4

Varices
19
Varices
Las varices son dilataciones, alargamientos y
tortuosidades permanentes del sistema veno-
so superficial, que se localizan sobre todo en
los miembros inferiores y aparecen en el con-
texto de una insuficiencia venosa crnica (IVC).
En la actualidad, constituyen un importante
problema de salud, ya que se calcula que afec-
tan al 20-30 % de la poblacin adulta y al 50
% de los mayores de 50 aos, con importan-
tes repercusiones sociosanitarias. Numerosos
autores coinciden en que son ms frecuentes
en mujeres, en una proporcin de 5:1.
Cabe destacar la edad, la multiparidad, la
bipedestacin prolongada, la herencia, el
gnero femenino, la exposicin al calor, el
estreimiento, las compresiones locales (por
prendas ajustadas, vendajes, medias, etc.),
el tratamiento hormonal, los anticoncepti-
vos, los traumatismos, las alteraciones de la
esttica plantar, etc. (tabla 1).
19
Factores de riesgo
Introduccin
Hombre Mujer
Vida sedentaria (33,7 %)
Sobrepeso (29,2 %)
Antecedentes familiares (28,5 %)
Profesin de riesgo (18,7 %)
Embarazo (67 %)
Vida sedentaria (50,4 %)
Antecedentes familiares (44,5 %)
Sobrepeso (42 %)
El 19 % no presenta ningn factor de riesgo
TABLA 1. Factores de riesgo de ICV en el estudio DTECT-IVC
La clasificacin ms completa y utilizada ac-
tualmente es la CEAP (Clnica, Anatmica,
Etiolgica y Fisiopatolgica) propuesta por
el International Consensus Committe on
Venous Disease para homogeneizar valora-
ciones y unificar criterios (tabla 2). El mdico
de atencin primaria debe conocerla y apli-
carla, aunque, por la disponibilidad de tiem-
po, en la prctica slo se utiliza la clasifica-
cin clnica (C).
Clasificacin
(C) Clnica: asintomtico (A) o sntomtico (S):
Clase 0: sin signos visibles ni palpables de en-
fermedad venosa
Clase 1: telangiectasias o venas reticulares
Clase 2: varices
Clase 3: edema
Clase 4: cambios cutneos propios de la IVC
(pigmentacin, lipodermatoesclerosis, eczema)
Clase 5: cambios cutneos con lcera activa
(E) Etiologa
Ec: congnita
Ep: primaria
Es: secundaria de etiologa conocida (secuela
postrombtica o postraumtica)
(A) Anatoma: muestra localizacin de la IVC y
sus correspondientes divisiones
As: venas del sistema superficial
Ad: venas del sistema profundo
Ap: venas perforantes
(P) Fisiopatologa
Pr: reflujo
Po: obstruccin
Pro: reflujo y obstruccin
1. Puntuacin clnica
Dolor: 0, ninguno: 1, moderado no necesita anal-
gesia; 2, grave, necesita analgesia
Edema: 0, no; 1, moderada; 2, grave
Claudicacin venosa: 0, no; 1, moderada; 2 grave
Hiperpigmentacin: 0, no; 1, localizada; 3, extensa
Lipodermatoesclerosis: 0, no; 1, localizada; 2,
extensa
Tamao de la lcera: 0, no; 1, < 2 cm de dime-
tro; 2, > 2 cm
Duracin de la lcera: 0, no; 1, < de 3 meses; 2,
> 3 meses
Recurrencia de la lcera: 0, no; 1, una vez; 2,
ms de una vez
Nmero de lceras: 0, ninguna; 1, una; 2, mlti-
ples
2. Puntuacin del grado de incapacidad
0: asintomtico
1: sintomtico, puede desarrollar su actividad
sin soporte elstico
2: puede trabajar 8 horas diarias sin soporte
elstico
3: no puede trabajar sin soporte elstico
TABLA 2. Clasificacin CEAP (resumida)
IVC: insuficiencia venosa crnica.
Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria 20
Las varices presuponen la existencia de una
IVC que se manifiesta con uno o varios de
los siguientes sntomas:
Pesadez de piernas, prurito, calambres
musculares, parestesias y edemas.
Lesiones drmicas: dermatitis eccema-
tosa, dermatitis ocre, atrofia blanca, lipo-
edema.
La gravedad de estos sntomas no se re-
laciona con el tamao ni la extensin de
las varices, pudiendo aparecer con fre-
cuencia en sujetos sin patologa venosa.
Mejoran con el decbito y el fro, empeo-
ran con el ortostatismo prolongado y en
las pocas de intenso calor, y pueden in-
tensificarse en las mujeres por el embara-
zo, la menstruacin, los anticonceptivos
orales o el tratamiento hormonal sustituti-
vo (tabla 3).
Clnica
Hombre Mujer
Pesadez (29,1 %)
Calambres (22,54 %)
Varculas (21,6 %)
Parestesias (18,2 %)
Dolor (18,1 %)
Pesadez (59,8 %)
Varculas (58,2 %)
Calambres (40 %)
Edema vespertino (37,6 %)
Dolor (29,7 %)
El 68,6 % refiri algn signo o sntoma de IVC,
siendo ms frecuentes en mujeres (80,2 %)
A partir de los 45 aos, el ms frecuente fue
la pesadez de piernas en ambos sexos
Al aumentar la edad, se incrementa la clni-
ca de la IVC
TABLA 3. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia
venosa crnica en el estudio DETECT-IVC
Con la progresin de la enfermedad, pue-
den aparecer complicaciones, que indican
la existencia de un estadio avanzado del
proceso.
COMPLICACIONES CUTNEAS
Eccema varicoso. Se localiza con frecuen-
cia en los tercios inferiores de las piernas.
Hipodermitis. Localizada en las zonas
supramaleolares. Son zonas despigmen-
tadas propias de la atrofia del tejido con-
juntivo laxo.
Dermatitis ocre. Zonas hiperpigmenta-
das por depsitos de hemosiderina.
Celulitis. Suele asociarse a alteraciones
endocrinas.
lcera venosa. Se trata en otro captulo
especfico de esta monografa
COMPLICACIONES VASCULARES
Varicoflebitis y tromboflebitis superficial.
Inflamacin de una vena varicosa del sis-
tema venoso superficial, con trombo o
sin l, que se reconoce fcilmente por la
presencia de dolor intenso, enrojeci-
miento y endurecimiento local. La evolu-
cin suele ser benigna, excepto en los
casos en que se encuentra en los puntos
de unin del sistema venoso superficial
(SVS) con el sistema venoso profundo
(SVP) por el riesgo potencial de que se
produzca una trombosis venosa profun-
21
Varices
La anamnesis y la exploracin detalladas
son suficientes para establecer el diagnsti-
co del sndrome varicoso.
Se apoya en tres tcnicas bsicas:
Valorar la localizacin y extensin de las
varices (fig. 1).
Eco-Doppler: es la prueba de imagen
estndar que permite valorar dimetros,
permeabilidad, grosores, estado valvular
y presencia de trombos en la luz venosa.
ndice tobillo/brazo (ITB): est recomen-
dado para descartar afectacin arterial
(si su valor es inferior a 0,9 el tratamien-
to compresivo est contraindicado).
Diagnstico
FIGURA 1. Sistema venoso superficial de las ex-
tremidades inferiores.
Vena
femoral
Orificio
oval
Safena
interna
Malolo
interno
Aponeurosis
profunda
hueco poplteo
Safena
externa
Malolo
externo
Complicaciones
da (TVP). En estos casos, la realizacin
de un eco-Doppler es obligatoria.
Varicorragia. Rotura de una vena varico-
sa hacia el exterior de forma espont-
nea o tras un traumatismo. Cursa de
forma indolora y con frecuencia se
asienta sobre lesiones preulcerosas,
que se reconocen por su aspecto pun-
tiforme y azulado. La rotura puede ser
interna, bajo la piel, como consecuen-
cia de un traumatismo o de forma es-
pontnea.
Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria 22
Se realiza en funcin de las manifestaciones
ms frecuentes de las varices:
Dolor: hay que diferenciar entre el dolor
de origen venoso y el de otras etiologas,
sobre todo el osteomuscular (tabla 4).
Edema: puede ser debido a un proceso
local o sistmico; conviene investigar la
presencia de lesiones renales, cardiacas,
hepticas, desnutricin, etc. Como pro-
ceso local, debe hacerse el diagnstico
diferencial con el linfedema (tabla 5).
Varices: se plantear el diagnstico dife-
rencial con el sndrome postrombtico y
las angiodisplasias o fstulas arterioveno-
sas (tabla 6).
Tambin es importante diferenciar el proce-
so varicoso de otras enfermedades vascula-
res (tabla 7).
Diagnstico diferencial
Dolor venoso Dolor ortopdico
Difuso
Sordo
Variable en el tiempo
Aumenta durante el da
Aumenta en
bipedestacin
Aumenta al sentarse
Aumenta con el calor
Disminuye con el fro
Disminuye en la cama
Disminuye al elevar
las EE.II.
Disminuye al caminar
Localizado
Agudo
Constante
Aumenta durante el da
Aumenta en
bipedestacin
Mejora al sentarse
No vara con el calor
Empeora con el fro
No disminuye mucho
en la cama
No disminuye al elevar
las EE.II.
Empeora al caminar
TABLA 4. Caractersticas diferenciales entre el
dolor venoso y el dolor ortopdico
Caractersticas Intensidad Localizacin Inicio
Cardaco
Linftico
Inflamatorio
Nefrtico
Nefrtico
Venoso
Liso, blando, con fvea,
los crnicos
Blanco, duro, sin fvea
Eritema doloroso
Edema perifrico
Liso, blando, con fvea
Blando
Blando, azul
Segn gravedad
del fallo
Variable
Variable
Progresin rpida,
gran tamao
Pequeos
Segn compromiso
vascular
EE.II.
Efecto gravedad
Segn zona
afectada
Cualquiera
Tejido laxos y
cavidades
Tejidos laxos
Segn zona
afectada
Zonas distales
corazn
Distal a obstruccin
Alrededor del foco
inflamatorio
Prpados, malolos,
manos, pies
Prpados, malolos
Distales a la
obstruccin
TABLA 5. Caractersticas diferenciales de los edemas
Varices esenciales Varices posflebticas Fstula arteriovenosa
Uni o bilaterales
Aparecen tras la pubertad o
gestacin
Antecedentes familiares
Curso troncular
No tienden a ulceracin
Pruebas de colapso
demostrativas
Unilaterales
Aparecen tras una trombosis
Sin antecedentes familiares
Curso irregular
Tendencia a ulcerarse
Pruebas de colapso no
demostrativas
Unilaterales
Aparicin temprana en la infancia
Frecuentes antecedentes familiares
Curso irregular
lceras de evolucin trpida y
tendencia a varicorragia
Pruebas de colapso no
demostrativas
TABLA 6. Diagnstico diferencial de las varices
Varices
Enfermedad Dolor Edema Antecedentes
Explicacin
fsica
Explicacin
complementaria
Trombosis
venosa
profunda
IVC
Linfedema
primario
Linfedema
sencundario
Isquemia arterial
Dolor agudo,
empeora con
el movimiento
Pesadez
Aumenta en
bipedestacin
Parestesias
Calambres
Rizomilico
Rizomilico
Aumenta al
caminar
Cede al
detenerse
Unilateral
Edema en
pantorrilla o
muslo. Blando
al principio,
con fvea
Edema maleolar
No al levantarse
Uni o bilateral
Deja fvea
Mejora con
elevacin
No se reduce
en decbito
Presente al
levantarse
Unilateral
No se reduce
en decbito
Presente al
levantarse
Unilateral
Pantorrilla
Factor de riesgo
de ETV
Esencial
Familiar
Trombosis venosa
Congnitos
Esencial
Familiar
Congnito
Erisipela.
Infeccin
Ciruga.
Radiacin
Trauma, trayecto
linftico.
Neoplasias
Tabaco
HTA
Diabetes
Edema
Dolor palpacin
Empastamiento
muscular
Hipertermia
cutnea
Edema blando
Varices,
dermatitis
lceras
Consistencia
dura
Piel de naranja
Consistencia
dura
Piel de naranja
Ausencia de
pulsos
Lesiones
trficas
Frialdad
Eco-Doppler
Dmero
Eco-Doppler
Linfografa
Linfografa
Doppler
TABLA 7. Diagnstico diferencial entre procesos vasculares
23
TRATAMIENTO GENERAL
Medidas higinico-dietticas
Evitar la obesidad.
No permanecer en bipedestacin o se-
destacin prolongadas.
Corregir el estreimiento.
Llevar un calzado adaptado a la estruc-
tura y dinmica del pie.
Elevar los pies situndolos por encima
del nivel del corazn aproximadamente
durante unos 15-30 minutos varias ve-
ces al da.
Evitar la exposicin al calor. Utilizar du-
chas fras en la extremidad.
Vestir con holgura, evitar las compresiones.
Andar como mnimo 30 minutos todos
los das.
Practicar deportes como la bicicleta, la
natacin o la marcha.
Ejercicios antiestasis (fig. 2).
Mantener la piel hidratada.
Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria 24
Tratamiento
FIGURA 2. Ejercicios antiestasis.
Proceso Recomendacin
Prevencin TVP en ciruga ortopdica
Alteraciones drmicas en la secuela postrombtica
Embarazo
Posoperatorio fleboextraccin
Posesclerosis varices
Proteccin profesional en trabajos bipedestacin
Viajes de largo recorrido
IVC CEAP (C2)
IVC CEAP (C3)
IVC CEAP (C4-C5)
IVC CEAP (C6)
Medias grado 18-21 mmHg hasta deambulacin
Media elstica grado 30-40 mmHg
Medias grado 22-29 mmHg
Medias o vendas elsticas grado 30-40 mmHg
Medias o vendas elsticas 18-21 mmHg en 48 h
posterior
Medias de compressin grado 22-29 mmHg
Calcetines de compresin 22-29 mmHg
Media elstica grado 18-21 mmHg
Medias o vendaje elstico grado 22-29 mmHg
Medias o vendaje elstico grado 30-40 mmHg
Medias elsticas, vendaje multicapas o inelstico
tipo bota de Unna, grado 30-40 mmHg
Medidas de compresin externa
Tienen como objetivo reducir el reflujo y fa-
cilitar el retorno venoso.
Su utilizacin mejora la sintomatologa.
Estn contraindicadas en pacientes con ITB
< 0,9.
Medias de compresin elstica. Ejercen
una compresin decreciente desde el
tobillo hasta la rodilla o la ingle. En fun-
cin de la gravedad de la sintomatolo-
ga, se indican distintos grados de com-
presin. Es importante que la talla se
ajuste a cada paciente, para evitar que
acten como un torniquete. El paciente
debe colocrselas antes de levantarse
de la cama, momento en que las venas
estn menos repletas. Existen varios
modelos: hasta la rodilla (A-D), muslo
(A-F), ingle (A-G), tipo panty (Et), panty
con abertura para hombres y panty pa-
ra embarazadas. En la tabla 8 se resu-
me la aplicacin de este tratamiento se-
gn las situaciones del sndrome vari-
coso. Las contraindicaciones se mues-
tran en la tabla 9.
Compresin inelstica (vendajes). Se uti-
liza un envoltorio rgido que ejerce pre-
sin en la pierna durante la contraccin
muscular pero no en reposo, lo que favo-
rece el retorno venoso.
Absolutas
Isquemia arterial de extremidades objetiva-
da por un ndice tobillo/brazo 0,6
Dermatitis (alrgica, sptica)
Artritis reumatoide en fase aguda
Hipersensibilidad o alergia al tejido
Relativas (no existe un criterio unvoco)
ndice tobillo/brazo = 0,6-0,8
Insuficiencia cardaca inestable
Hipertensin arterial
TABLA 9. Contraindicaciones de las medias
elsticas
TABLA 8. Recomendaciones de la terapia comprensiva
Normal: 22-29 mmHg. Fuerte: 30-40 mmHG. Extrafuerte: > 40 mmHg. TVP: trombosis venosa profunda. IVC: insufi-
ciencia venosa crnica.
Varices
25
Venofrmacos
El objetivo del tratamiento est encaminado
a disminuir la tensin venosa, disminuir el
edema y aliviar la sintomatologa.
Las propiedades hemorreolgicas, sobre el
endotelio vascular, la pared venosa, la sin-
tomatologa clnica y la calidad de vida de
estos frmacos tienen una base bibliogrfi-
ca ampliamente sustentada. La Agencia
Espaola del Medicamento, en su nota in-
formativa de septiembre de 2002, conclu-
ye, entre otras consideraciones, que los
flebotnicos por va oral estn indicados
en el alivio, a corto plazo (2 a 3 meses) del
edema y los sntomas relacionados con la
insuficiencia venosa crnica. Las Guideli-
nes for the diagnosis and therapy of disea-
ses of the veins and lymphatic vessels re-
comiendan el tratamiento con frmacos
flebotnicos cuando la ciruga no est indi-
cada no es posible, o bien como trata-
miento coadyuvante, para la mejora de los
sntomas subjetivos y funcionales de la IVC
(fatiga, calambres nocturnos, pesadez,
piernas inquietas, tensin y edema). Esta
recomendacin presenta un grado de evi-
dencia A (tabla 10).
Otros medicamentos
Pentoxifilina: es una metilxantina que,
asociada con tcnicas de compresin,
mejora la cicatrizacin de las lceras.
Su eficacia en la curacin de lceras
venosas ha sido objeto de varios ensa-
yos clnicos, que han sido recopilados
en un metaanlisis efectuado por Jull
et al. (revisin Cochrane).
Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria 26
Hidrosmina
P: 600 mg/24 h
IA: toxicidad potenciada por ACO y AINE
EA: dispepsia, nuseas, erupciones (< 1 %)
CI: embarazo (1.
er
trimestre)
Diosmina
P: 600 mg/24 h
IA: toxicidad potenciada por ACO y AINE
EA: dispepsia, nuseas, erupciones (< 1 %)
CI: embarazo (1.
er
trimestre)
Troxerutina
P: 1 g/24 h
IA: toxicidad potenciada por ACO y AINE
EA: dispepsia, nuseas, cefalalgia, erupciones (< 1 %)
CI: embarazo, lactancia, < 18 aos
Controles analticos en pacientes con trombocito-
penia
Hesperidina
P: 800-1.200 mg/24 h (equival. a 300-450 de ruscus
y hesperidina, y 200-300 mg de cido ascrbico)
IA: no descritas
EA: dispepsia, nuseas (< 1 %)
CI: insuficiencia renal grave
Dobesilato
P: 1 g/24 h
IA: no descritas
EA: dispesia, nuseas y erupciones (< 1 %)
CI: embarazo (1.
er
trimestre)
Escina
P: 100 mg/24 h
IA: no descritas
EA: dispepsia, nuseas, erupciones (1 %)
CI: embarazo (1.
er
trimestre)
Cumarina
P: 10-15 ml/24 h (equival. a 10-15 mg
de cumarina y 1-1,5 de grutsido)
IA: no descritas
EA: no descritas
CI: embarazo (1.
er
trimestre)
TABLA 10. Flash farmacolgico de los flebotnicos financiados por el SNS
P: posologa. IA: interacciones. EA: efectos adversos. CI: contraindicaciones. ACO: anticoagulantes orales.
Diurticos: resultan eficaces, en dosis ba-
jas y de forma transitoria, en el tratamien-
to del edema.
Escleroterapia
Consiste en la inyeccin de un lquido esclero-
sante en la luz venosa, de manera que se pro-
duce una flebitis qumica y la vena se transfor-
ma en un cordn fibroso. Se utiliza en varculas
y telangiectasias o pequeas varices posqui-
rrgicas. Est contraindicada en varices tron-
culares (contraindicacin relativa), insuficiencia
de la safena interna o externa, venas del pie,
por el riesgo de inyeccin intraarterial, y en
personas muy obesas, por la dificultad del
vendaje compresivo.
Ciruga
Es el tratamiento de eleccin en procesos
varicosos desarrollados. Bsicamente, esta-
ra indicada en situaciones en que el sndro-
me varicoso produzca incapacidad o altera-
ciones que disminuyan la calidad de vida de
forma importante.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Varicoflebitis
Inmovilizacin relativa.
Compresas templadas de agua de Burrow
durante 20-30 minutos, 2 veces al da.
Vendaje elstico de presin decreciente.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
por va oral.
Heparina de bajo peso molecular en do-
sis teraputicas en situaciones de riesgo
de TVP: varicoflebitis de la safena interna
por encima de la rodilla o de la safena
externa cercana a la rodilla o en sus ca-
yados, en venas perforantes y flebitis en
venas no varicosas, en pacientes con
factores de riesgo de TVP.
Antibiticos, si existen signos de infeccin.
Derivar a hospital si no hay mejora o an-
te la sospecha de complicacin trombo-
emblica.
Varicorragia
Tranquilizar al paciente.
Elevar la extremidad como mnimo 24 ho-
ras.
Aplicar un vendaje compresivo de pre-
sin decreciente, que se mantendr 48-
72 horas.
Derivar al hospital si existe repercusin
hemodinmica.
Complicaciones cutneas
Evitar la utilizacin de frmacos tpicos
(flebotnicos, antibiticos o antihistam-
nicos) que con frecuencia producen sen-
sibilizacin.
Aplicar compresas hmedas y corticoi-
des tpicos de potencia moderada (me-
tilprednisolona al 0,1 %) durante el epi-
sodio agudo.
Las medidas de compresin gradual
presentan una alta eficacia.
Tratar la lcera.
Valorar la necesidad de ciruga en com-
plicaciones importantes.
CRITERIOS DE DERIVACIN
A CIRUGA VASCULAR
Paciente con sntomas de consideracin
que no responde al tratamiento conser-
vador.
Pacientes que cumplen criterios de ci-
ruga.
Pacientes que hayan presentado trom-
boflebitis superficial complicada o trom-
bosis venosa profunda, varicorragia, l-
ceras venosas de evolucin trpida o
sndrome posflebtico.
Necesidades estticas (individualizar).
En la pgina siguiente se muestra un algo-
ritmo de actuacin en atencin primaria.
Cada centro de salud debera elaborar el
suyo propio de acuerdo con los recursos
de la zona de salud.
Varices
27
Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria 28
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL SNDROME VARICOSO DE LAS EE.II.
Sndrome varicoso
Valoracin global
Anamnesis + factores riesgo
Exploracin fsica
VARICES
Clasificacin (CEAP)
Localizacin
Extensin
Complicaciones drmicas
Otro diagnstico
Varicosidades
(CEAP 0-1)
V. tronculares
(CEAP 2)
Edema
(CEAP 3)
lcera activa
(CEAP 6)
Cambios drmicos
(CEAP 4-5)
Asintomticas:
MHDP
MCG en situaciones
de riesgo (embarazo,
bipedestacin
prolongada)
Asintomticas:
MHDP
MCG
18-21 mmHg
MHDP
Frmaco
MCG 22-30
Otros
MHDP
Frmaco en
periodos
agudos
MCG 30-40
MHDP
Pentoxifilina
MCG 30-40
Tratamiento
local
Sin mejora. Incapacidad. Peor calidad de vida
Sintomticas:
MHDP
Frmacos en periodos
agudos
MCG en situaciones
de riesgo
Eco-Doppler Ciruga
Necesidades
cosmticas
Asintomticas
Sintomticas
Frmacos en periodos agudos + esclerosis, lser, etc.
Eco-Doppler Insuficiencia de ejes No
S Ciruga
MHDP: medidas higinico-dietticas y posturales. MCG: medias de compresin gradual.
Bonet Monn S. Evidencias en la efectividad
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Bibliografa recomendada
Varices
29