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LES AVIS DU CONSEIl CONOMIQUE SOCIAl ET ENVIRONNEMENTAl

La dpendance des personnes ges

Mme Monique Weber et M. Yves Vrollet, rapporteurs Juin 2011

Les ditions des JOURNAUX OFFICIELS

2011-03 NOR : CESL1100003X Lundi20juin2011

JOURNAL OFFICIEL DE LA RPUBLIQUE FRANAISE


Mandature 2010-2015 Sance des 14 et 15 juin 2011

LA DPENDANCE DES PERSONNES GES


Avis du Conseil conomique, social et environnemental prsent par Mme Monique Weber et M. Yves Vrollet, rapporteurs au nom de la commission temporaire

Question dont le Conseil conomique, social et environnemental a t saisi par lettre du Premier ministre en date du 19janvier2011. Le bureau a con la commission temporaire la prparation dun avis sur La dpendance des personnes ges. La commission temporaire, prside par M.David Gordon-Krief, a dsign MmeMonique Weber et M.Yves Vrollet comme rapporteurs.

Sommaire
Synthse de lavis_________________________________________4 Avis______________________________________

Dvelopper la prvention de la perte dautonomie 9 Adapter lhabitat et le cadre de vie aux volutions dmographiques 11 Dvelopper une ore dhbergement diversie en adquation avec les besoins des personnes en perte dautonomie 11 Soutenir les initiatives technologiques au service de lautonomie 12 Organiser un parcours de soins coordonn de prise en charge de la personne 13 Renforcer lattractivit de laide domicile 15 Soutenir et accompagner les aidants 17 Financer la perte dautonomie des personnes ges 18 Amliorer la gouvernance 20
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Dclarations des groupes___________________ Scrutin___________________________________ Annexes____________________________________


Annexe 1: les enjeux Annexe 2: contribution prsente au nom de la dlgation aux droits des Femmes et lgalit par MmeGenevive Bel, prsidente Annexe 3: contribution prsente au nom de la dlgation lOutre-mer parMGrard Grignon, rapporteur
2 AvIS dU CONSEIl cONOmIqUE, SOcIal ET ENvIRONNEmENTal

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Liste des personnalits entendues par la commission temporaire________ Liste des personnes rencontres________________ Table des sigles______________________________ Bibliographie________________________________

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LA DPENDANCE DES PERSONNES GES

Synthse de lavis1

a prise en charge de la dpendance est avant tout un d socital, mme si la question nancire ne doit pas tre sous-estime. Quelle place pour le grand ge? Le Conseil conomique, social et environnemental pense que les personnes ges sont une richesse pour notre socit. Le maintien de leur bonne sant physique et morale est un enjeu majeur. La place qui leur est rserve, le respect et le regard port sur elles sont essentiels. Quel regard port sur la dpendance? Le CESE prfre, cet gard, la notion de perte dautonomie celle de dpendance. Comment les politiques publiques peuvent-elles favoriser la construction de parcours de vie adapts aux besoins des individus? Rpondre ces questions pour les personnes dpendantes, cest mettre en uvre, au-del des seules personnes ges, des solidarits nouvelles, soutenables pour les familles comme pour les nances publiques dans le temps. Si la saisine porte sur les seules personnes de plus de 60ans en perte dautonomie, le Conseil conomique, social et environnemental considre que la socit doit apporter toute personne en manque dautonomie quel que soit son ge ou son handicap, une rponse adapte ses besoins. La dpendance en Outre-mer fait lobjet, compte tenu de sa spcicit, dune contribution de la Dlgation Outre-mer annexe au prsent avis.

Des volutions dmographiques aux consquences incertaines


Les projections dmographiques font tat dune augmentation de 25% des personnes ges de plus de 75ans dici 2025 (6,6millions). Limpact sur la dpendance est plus tardif (elle concerne 2,7% de la population ge de 60 79ans et 11,2% au-del de 82ans) et sa dure, de lordre de 4ans en moyenne pour le versement de lAllocation personnalise dautonomie (APA), reste stable. plus long terme, la progression de lesprance de vie en bonne sant est incertaine du fait de linteraction possible de facteurs ngatifs (progression des maladies chroniques invalidantes, dicults daccs accrues au systme de sant...) et positifs (progrs thrapeutiques notamment pour la maladie dAlzheimer...). Lvolution du nombre de personnes dpendantes lhorizon 2030 et au -del repose donc sur des hypothses soumises des incertitudes importantes.

Des volutions du nancement indispensables


En 2010, les dpenses lies la dpendance sont selon le primtre le plus large retenu denviron 34milliards deuros. Parmi ces dpenses, la partie consacre la perte dautonomie proprement dite slverait 8,5milliards deuros, 10milliards pour lhbergement, entre 10,3milliards deuros et 14,4milliards deuros pour la sant selon le primtre choisi. Lintervention publique est de lordre de 24milliards deuros. Les dpenses prives, sujettes des interprtations direntes sont donc de lordre de 10milliards deuros. (source groupe ministriel IV avant projet de rapportmai2011)
1 Lensemble du projet davis a t adopt au scrutin public par 156voix pour et 50abstentions (voir le rsultat du scrutin en annexe).
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Plus que son montant global, cest la dynamique et la qualit des nancements qui impose des ajustements. En eet les dpartements, surtout ceux comptant une population ge importante, connaissent des dicults de nancement de lAPA avec la dgradation du taux de prise en charge par la solidarit nationale (43% en 2002 28,5% en 2010). De mme, le reste charge des familles, domicile et en tablissement est trs lev (son montant global est de lordre de 7,4Md). En tablissement, cest pour les revenus intermdiaires (compris entre 1200 et 1800 mensuels) qui ne bncient ni de laide sociale, ni de rductions scales que laide publique est la plus faible.

Des volutions socitales avec le dsir souvent exprim de rester le plus longtemps possible au domicile
Les consquences dunmaintien plus tardif au domicile sont nombreuses. En termes daccompagnement, il est indispensable de valoriser le secteur de laide domicile pour le rendre plus attractif an de pouvoir procder aux recrutements ncessaires et soulager les aidants, de rendre les services nancirement accessibles et dadapter lore dtablissements un public plus g et plus lourdement dpendant.

Des volutions en termes de parcours de vie


La qualit de la prise en charge repose sur une coordination et une ractivit des acteurs qui se met diversement en place sur les territoires. Cest un enjeu stratgique. Orienter les personnes en fonction de leurs besoins, prvenir des hospitalisations en urgence... permettra de garantir lecience de la prise en charge. En cela, la dpendance suscite une dmarche innovante qui pourrait toucher demain dautres publics.

Les principales prconisations

Des politiques publiques qui interviennent en amont de la dpendance


Dvelopper la prvention de la perte dautonomie tout au long de la vie
Au-del de lincitation un suivi rgulier des assurs sociaux, et la ncessit de rompre lisolement par le maintien du lien social, lenjeu majeur est de mettre en place, le plus en amont possible, des politiques favorisant le vieillissement, en bonne sant de la population en: organisant des dpistages prcoces de certaines pathologies (hypertension, diabte, surdit, cancers...); mise en uvre dune surveillance et de traitements plus spciques pour les femmes; ciblant les actions de prvention de la perte dautonomie sur les populations vulnrables ou fragiles (par exemple en organisant le retour domicile aprs une hospitalisation);
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dveloppant, travers la ngociation notamment entre les partenaires sociaux et laction des organismes de protection sociale, la prvention en matire de sant pour les actifs; renforant les actions de prvention et dducation thrapeutique dveloppes par les caisses de retraite et les organismes complmentaires; maintenant la prise en charge des personnes en GIR4 par lAPA.

Adapter lhabitat et le cadre de vie aux volutions dmographiques


Ladaptation du logement au vieillissement de la population suppose: daccompagner les personnes ges dans la ralisation des travaux ncessaires (information, accompagnement, solvabilisation), et de dvelopper une ore de travaux labelliss; de tirer les conclusions aprs analyse du bilan de lapplication de la loi du 11fvrier2005 sur laccessibilit des logements neufs an de crer les conditions dune mise en uvre relle de son application; dintgrer la question de ladaptation du logement dans le cadre de la rexion sur la rforme en cours de la prise en charge de la perte dautonomie.

Soutenir les innovations technologiques au service de lautonomie


La recherche dans les domaines des maladies neurodgnratives, de la domotique et du dveloppement doutils numriques demaintien des capacits cognitives, pourrait tre soutenue notamment par la mobilisation des fonds du programme dinvestissement davenir, en renforant le rle de la CNSA. Ce secteur est crateur demplois qualis.

Un accompagnement qui permette de rpondre aux besoins de la personne et de son entourage


Une ore dhbergement accessible nancirement
Lorsque lemaintien domicile nest plus possible ou souhait, lore de structures doit tre varie (rsidences intergnrationnelles, petites units de vie...). Pour rendre lhbergement accessible nancirement, il importe: de dvelopper une ore dtablissements accessible tous en faisant jouer un rle moteur la caisse des dpts et consignations; laborer et mettre en place des rfrentiels de cots dhbergement, rchir la mise en place des prts locatifs aids (PLA) dautonomie, limage des PLA dinsertion; rserver un pourcentage de lits laide sociale lors de la cration dun nouvel tablissement priv lucratif et non lucratif.
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Soutenir et accompagner les aidants


Pour permettre aux aidants de sorganiser et prvenir leur puisement physique et psychique il faut: dvelopper une palette diversie de services: gardes itinrantes de jour ou de nuit, hbergement temporaire, accueil de nuit, etc., consultation mdicale annuelle; les aider dans leurs dmarches, par exemple en dveloppant et en prennisant des structures comme les Centre locaux dinformation et de coordination (CLIC) ou les Maisons pour lintgration et lautonomie des malades dAlzheimer (MAIA), ainsi quen proposant une plate-forme dinformation unique; inciter les entreprises intgrer la question de la dpendance dans leur rexion sur la conciliation vie professionnelle/vie familiale.

Lorganisation dun parcours de soins coordonn de prise en charge de la personne


Faciliter ce parcours suppose notamment: de mettre en place unguichet unique dinformation et dorientation pour apporter informations et conseils aux personnes et leurs familles; de crer un nouveau mtier de coordonnateur sanitaire et social; de transformer les Maisons dpartementales du handicap (MDPH) en Maisons dpartementales de lautonomie (MDA) avec un nancement prenne; de poursuivre le dveloppement de rseaux de sant grontologiques, de regroupements de professionnels; de dresser un bilan dici 2014 an de dcider dune forme dorganisation harmonise sur le territoire.

Renforcer lattractivit de laide domicile


Considrant que lemploi prestataire constitue pour les personnes relevant de lAPA, une rponse adapte, la recherche de qualit des services domicile doit se poursuivre travers lharmonisation des procdures dagrment- autorisation et la rforme de la tarication des services intervenant auprs des publics vulnrables Le dveloppement des lires en alternance et de la VAE, des mtiers de lencadrement, lharmonisation progressive des garanties collectives des salaris contribueront renforcer lattractivit du secteur. Pour lemploi direct, la reconnaissance des acquis dans un passeport professionnel, laccs une formation obligatoire (pour les GIR1, 2, 3) et le dveloppement de centres de ressource sont recommands.

La place prpondrante du nancement par la solidarit nationale


Le nancement de la dpendance ne saurait relever des seules personnes dpendantes. Pour rpondre aux besoins de nancement, le CESE prconise linstauration dune taxe sur lensemble des mutations titre gratuit, lalignement du taux plein de la CSG sur les pensions de retraite (6,6%) sur celui des actifs (7,5%), cette solution pouvant tre envisage au-dessus dun certain seuil.
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Dautres propositions prsentes comme alternatives lalignement de la CSG nont pas t retenues: une augmentation dun demi-point de la cotisation assurance vieillesse, un prlvement plus important sur les patrimoines les plus levs, lintroduction dune CSG progressive, une cotisation sur les lments de rmunrations non salariales non assujettis cotisation, lintroduction dune TVA sociale. Ds 2011, la modication des sectionstarifaires en tablissement et le relvement des plafonds des plans daide permettraient dallger les cots dhbergement et dapporter une aide plus importante aux grands dpendants. Lintervention des organismes complmentaires implique que plusieurs conditions soient remplies: labellisation des contrats, continuit et scurisation des droits, aide publique la souscription pour les revenus modestes...

Amliorer la gouvernance
Le CESE prconise dinscrire un nouveau droit universel de compensation de la perte dautonomie. Il conrme loption choisie depuis 2005 de concilier une gestion de proximit cone aux dpartements et un pilotage national des politiques daccompagnement de la perte dautonomie par la CNSA dont le CESE propose de revoir le fonctionnement, la composition et les prrogatives. Une autre solution propose, lintgration de la CNSA dans lassurance maladie na pas t retenue. Le CESE estime ncessaire de clarier larticulation entre lassurance maladie et la CNSA. Cette Caisse doit rester loprateur national des politiques daccompagnement de la perte dautonomie; lassurance maladie doit dnir et mettre en uvre la politique sanitaire en direction des personnes dpendantes. Au plan local, les ARS devraient jouer le rle de cette articulation du fait de leur double comptence sur lorganisation sanitaire et mdico-social.

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Il appartiendra aux pouvoirs publics dvaluer lorganisation mise en place et de formuler des propositions dharmonisation sur le territoire national, dici 2014, date laquelle la rforme territoriale devra sappliquer. Le CESE est prt prendre toute sa place dans ce processus dvaluation.

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Avis
Dvelopper la prvention de la perte dautonomie
Le Conseil conomique, social et environnemental estime que le dveloppement de la prvention est un enjeu majeur pour prserver lautonomie des personnes ges et faciliter lemaintien domicile. Une politique de prvention de la perte dautonomie doit avoir pour cible lensemble des vnements dont la survenue peut avoir, terme, une consquence sur lautonomie des personnes. Il convient pour cela de prendre en compte des facteurs environnementaux, sociaux et mdicaux. La prvention de la perte dautonomie ne se limite pas aux risques du grand ge. Les modes de vie, parfois les conditions dexercice de lactivit professionnelle ont une incidence terme sur le nombre de personnes concernes.

Agir, tout au long de la vie, sur les facteurs favorisant la perte dautonomie
yy Promouvoir ds lenfance, lducation sanitaire et alimentaire, la pratique dactivits physiques, fondements dune bonne hygine de vie. yy Mobiliser les entreprises, les partenaires sociaux, les organismes de protection sociale et le service de sant au travail sur la prvention en matire de sant des actifs pour supprimer ou rduire les risques professionnels. Le CESE recommande de dvelopper, par le dialogue et la ngociation, les mesures de prvention et de suivi mdical en entreprise, pour lensemble des salaris et notamment ceux plus particulirement exposs; il estime que de nombreuses actions peuvent tre menes en sappuyant sur les caisses de scurit sociale et les organismes complmentaires, sur les aspects lis la sant, la prvention ou la prparation la retraite. yy Inciter les assurs sociaux se faire suivre rgulirement. dpistage prcoce de certaines pathologies (hypertension, diabte, surdit, cancers...) et des maladies neurodgnratives; mise en uvre dune surveillance et de traitements plus spciques pour les femmes: dpistage systmatique de lostoporose au moment de la mnopause et rvision des conditions de prise en charge de lostodensitomtrie. yy Dvelopper la formation des mdecins gnralistes et des auxiliaires mdicaux au reprage prcoce des maladies neurodgnratives. Il parat souhaitable dorganiser des actions de formation pluridisciplinaires associant les professionnels de sant hospitaliers et de ville (salaris et libraux).
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Organiser et cibler les actions de prvention de la perte dautonomie sur les populations vulnrables ou fragiles
yy Dvelopper linformation auprs des personnes ges et des familles la dtection des signes des maladies dgnratives. yy Prvenir la dpendance chez les personnes hospitalises par la mise en place au sein de lhpital de protocoles ad hoc et former les personnels la problmatique du Grand ge. yy Organiser le retour domicile aprs une hospitalisation. yy Prvenir la iatrognie mdicamenteuse. Le CESE recommande une gnralisation du dossier pharmaceutique en attendant la mise en place du Dossier mdical personnel. yy Soutenir linitiative de la commission de scurit des consommateurs et de lAgence nationale des services la personne (ANSP) pour prvenir les chutes des personnes ges domicile. yy Favoriser toutes les initiatives (associatives ou autres) permettant de lutter contre lisolement des personnes ges. yy Prconiser un pilotage rgional renforc en fonction des priorits et des spcicits locales. ce propos, le CESE estime quil faut mener une rexion sur la manire dont sarticulent les soins qui relvent de lassurance maladie et la prise en charge de la perte dautonomie. Sil sagit de deux risques distincts ils ne peuvent pas, pour autant, tre traits sparment. En eet une rduction de la dure de sjour en hpital par lorganisation du retour avec les structures daide domicile, et/ou les familles engendrera une conomie sur les soins de sant. Mais elle provoquera des cots vraisemblablement moins levs la charge dautres nanceurs (dpartement via lAPA, familles...). Il conviendrait de faire de la prvention de la dpendance une des missions prioritaires cones aux jeunes dans le cadre du nouveau service civique. Le CESE est favorable la diusion des actions de prvention et dducation thrapeutique en direction des personnes en GIR5 et 6, dveloppes notamment par les caisses de retraite. Il convient aussi de sappuyer sur les rseaux daction sociale de proximit (conseils gnraux et centres communaux daction sociale, CCAS, associations...). Ces actions concernent galement les mutuelles, les organismes de prvoyance, les CLIC, les services daides et de soins domicile ou les centres ressources des particuliers employeurs et des emplois de la famille qui se dveloppent en partenariat avec lANSP. Notre assemble prconise lemaintien de la prise en charge dans le cadre de lAPA des personnes en GIR4. Une des conditions de russite de toutes ces actionscibles de dpistage de la fragilit des personnes ges est dtre troitement articule avec les solutions daccompagnement proposes aux personnes concernes, par exemple une meilleure socialisation, une adaptation de lhabitat, le dveloppement de la pratique dune activit physique rgulire, une stimulation intellectuelle ou la modication dhabitudes alimentaires.
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Adapter lhabitat et le cadre de vie aux volutions dmographiques


Pour le CESE, lemaintien domicile des personnes ges (qui comprend galement les foyers dhbergement quand les personnes y vivaient, du fait de leur handicap, avant 60ans) ne peut se raliser que si un certain nombre de mesures concernant le logement, les infrastructures et les services sont mises en uvre. Il est important: yy de tirer les conclusions aprs analyse du bilan de lObservatoire daccessibilit et de la conception universelle sur lapplication de la loi du 11fvrier2005 qui dispose que tous les logements neufs construits doivent tre accessibles aux personnes en situation de handicap an de crer les conditions dune mise en uvre relle de son application; yy de favoriser le dveloppement de rsidences intergnrationnelles en mobilisant des partenariats entre les communes, les oces publics de lhabitat, les services daides et de soins domicile; yy daccompagner les personnes ges dans la ralisation de travaux facilitant leurmaintien domicile: en soutenant les initiatives de la CNAV et de la MSA, en partenariat avec lAgence nationale de lhabitat (ANAH) et en dveloppant linformation en direction des publics cibls par cette initiative. Cette aide lamlioration de lhabitat est verse par la Caisse de retraite; en tudiant lopportunit de relever les plafonds daides en fonction des revenus. yy de recourir selon lampleur des travaux envisags aux conseils dautres professionnels (architectes, conomistes de la construction...); yy de dvelopper une ore de travaux labelliss permettant aux personnes ges didentier des professionnels du btiment disposant de comptences adaptes et orant des conseils personnaliss en matire dadaptabilit et daccessibilit du logement. Le CESE soutient les dmarches inities par la CAPEB, conjointement avec des acteurs partenaires reprsentant notamment des personnes ges retraites ou dpendantes et par la Fdration franaise du btiment; yy daccompagner le dmnagement des personnes ges isoles lorsque lemaintien dans leur domicile nest plus possible; yy plus gnralement le CESE estime quil faut intgrer de manire plus forte la question de ladaptation du logement dans le cadre de la rexion sur la rforme en cours de la prise en charge de la perte dautonomie; yy amnager lenvironnement par des infrastructures et des services adapts.

Dvelopper une ore dhbergement diversie en adquation avec les besoins des personnes en perte dautonomie
Il importe de dvelopper une ore adapte entre le domicile classique et les tablissements dhbergement, la seule rponse du logement foyer classique tant insusante. Des initiatives se dveloppent comme les familles daccueil, les petites units
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de vie (moins de 25rsidents) ou les Maisons daccueil rurales pour personnes ges (MARPA). Elles permettent aux personnes ges de rester dans leur environnement. Le CESE estime que ces structures, quelle que soit leur appellation et leur organisation, sont une des rponses la prise en charge en termes daides et de soins des personnes ges, notamment pour les personnes isoles. ce propos, il conviendrait dtre vigilant ce que la nouvelle procdure appel projets instaure par la loi HPST permette, voire renforce, lmergence de ce type de rponses. Le CESE souhaite que des initiatives soient prises, pour dvelopper une ore dtablissements accessible tous quel que soit le niveau de revenus. Cette ore doit tre dampleur susante pour, la fois rpondre aux besoins et jouer un rle de rgulation des prix. Pour le CESE, la Caisse des dpts et consignations (CDC) et les grands oprateurs de lconomie sociale devraient avoir un rle moteur dans une telle opration, sans exclure dautres partenariats locaux ou nationaux, privs ou non. Dans le cadre de cette rexion sur les moyens de disposer dune ore de qualit tarif socialement acceptable, dautres pistes peuvent tre utilement explores: laborer et mettre en place des rfrentiels de cots dhbergement et les rendre opposables, an de garantir que la diminution du reste charge bnciera bien aux personnes ges et leurs familles; mener un audit sur limpact nancier des normes (supercie des chambres et des services annexes). En eet, le CESE estime ncessaire de traiter ce sujet pour conrmer les textes rglementaires ou les faire voluer. Il importe, pour favoriser linvestissement dans le secteur public, dagir sur lensemble des leviers, condition de ne pas altrer la qualit des conditions dhbergement; rchir la mise en place des Prts locatifs aids autonomie (PLA), limage des PLA dinsertion; rserver un pourcentage de lits laide sociale lors de la cration dun nouvel tablissement priv but lucratif et non lucratif. Ces dispositifs doivent se faire paralllement laugmentation du ratio personnel/ rsidant dans les EHPAD (les ratios aujourdhui natteignent mme pas les engagements du plan Bien vieillir), ainsi qu la qualication des personnels.

Soutenir les initiatives technologiques au service de lautonomie


Prserver lautonomie de la personne est crateur demplois qualis dans les secteurs mdical, paramdical et technologique. Le Conseil conomique, social et environnemental estime quun soutien prenne la recherche pourrait sorganiser autour des axes suivants: dvelopper une politique globale de recherche sur les maladies neuro dgnratives; rchir, en partenariat avec des neuropsychologues, des psychomotriciens, des orthophonistes, des griatres, etc., lergonomie des outils numriques an de pallier les dicults sensomotrices et cognitives des personnes ges, non pour
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se substituer la prsence humaine, mais pour complter et faciliter laction des intervenants; investir dans la domotique pour faciliter les gestes de la vie quotidienne et la scurisation du domicile dans le respect de la vie prive des personnes; coordonner, accompagner et promouvoir toutes ces initiatives est indispensable. Le rle de la CNSA en matire de structuration de la recherche et de nancement de projets pourrait tre renforc, notamment par la mobilisation des fonds du programme dinvestissement davenir. Les Directions rgionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de lemploi (DIRECCTE) et OSEO, entreprise publique qui nance linnovation et les partenariats notamment pour les PME, pourraient contribuer soutenir les projets des petites et moyennes entreprises.

Organiser un parcours de soins coordonn de prise en charge de la personne


La coordination entre le secteur mdico-social et le secteur sanitaire est un enjeu majeur pour garantir la continuit dune prise en charge de qualit. Des coordinations dominante sanitaire (rseaux) ou sociales (CLIC ou autres formes dorganisation inities par les conseils gnraux), existent sur les mmes territoires sans toujours se rencontrer. Le Conseil conomique, social et environnemental prconise damliorer le systme en prenant appui sur les structures existantes, sans ajouter de nouveaux dispositifs. Une valuation indpendante et volutive Une valuation au plus prs des besoins de la personne est dterminante pour organiser le parcours daide et de soins de la personne. Elle doit tre: pluridisciplinaire (mdicale, mdico-sociale et sociale); commune lensemble des acteurs; volutive en fonction de la situation de la personne. Le CESE souhaite quune rexion soit mene sur la mise en place dune valuation indpendante. La CNSA pourrait en avoir la responsabilit. La grille dvaluation actuelle (AGGIRqui dtermine entre autres laccs lAPA) nest manifestement pas totalement satisfaisante. Elle devra tre revue. Unguichet unique dinformation et dorientation Pour le CESE, la coordination grontologique dpartementale est lune des clefs de vote dune meilleure prise en charge des personnes ges en perte dautonomie. Ces personnes ou leurs familles doivent pouvoir bncier facilement, y compris sous forme dmatrialise ( lexemple du site Ameli du rgime gnral de lassurance maladie) ou par lintermdiaire des services municipaux ou du conseil gnral, dinformations et de conseils dont ils ont besoin et de rponses en termes de services mdicaux, paramdicaux, sociaux ou dhbergement. An que ce guichet soit facilement identi, les oprateurs locaux doivent assurer une information rgulire sur son existence. Lensemble des intervenants doivent adapter leurs organisations pour relever le d de la mise en place de ce premier niveau de rponse. Ce dploiement pourrait requrir des moyens nanciers quil conviendra didentier.
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Une coordination qui rpond aux besoins des usagers yy Les structures existantes doivent tremaintenues et les expriences poursuivies Le CESE estime que pour un pilotage dpartemental, la transformation des MDPH en MDA exprimente par certains dpartements apparat comme la formule la plus naturelle. Elle permettrait, sur le plan infra dpartemental, de fdrer dans desmaisons locales de lautonomie, laction de lensemble des intervenants: collectivits locales, services sanitaires, sociaux ou mdico-sociaux et les autres acteurs de terrain. Loption dune coordination dpartementale sappuyant sur les seules structures en direction des personnes ges peut aussi tre retenue, partir des Centres locaux dinformations et de coordination (CLIC). De mme, le CESE recommande le dveloppement et la normalisation de lexprience des Maisons pour lintgration et lautonomie des malades dAlzheimer (MAIA) dont le concept de dpart tait de coordonner lintervention en direction des personnes sourant de la maladie dAlzheimer ou de maladies apparentes. Larticle78 de la loi 2010-1594 du 20dcembre2010 de nancement de la scurit sociale pour 2011, largit leur comptence toutes les personnes ges en perte dautonomie fonctionnelle. yy Une organisation et une coordination autour du patient dpendant domicile Selon les textes en vigueur, le mdecin traitant est au cur du dispositif, il doit sassurer de leectivit de la coordination. Celle-ci est eectue par un intervenant du secteur social ou par un professionnel de sant si la personne ncessite des soins rguliers domicile. Pour intervenir auprs des cas complexes, le CESE soutient la cration dune nouvelle fonction de coordination qui selon les besoins des personnes pourra tre un professionnel de sant au plus prs de la personne dpendante ou du secteur social. Dans les MAIA cette fonction sintitule gestionnairede cas. yy Une organisation et un dveloppement dune lire griatrique qui garantisse la personne ge daccder une prise en charge sans rupture (valuation griatrique des besoins et des pathologies, orientation rapide, mdicalisation adapte la pathologie et accompagnement social). yy Une mise en cohrence des dispositifs existants et le dveloppement dinitiatives Le CESE recommande dintgrer dans les schmas grontologiques dpartementaux la question dune mise en cohrence des dispositifs existants en lien avec les ARS. Il conviendra dtablir un bilan dici 2014 pour dcider dune organisation harmonise sur le territoire national. Le CESE prconise de soutenir les initiatives permettant lamlioration de la prise en charge des personnes dpendantes: lorganisation de rseaux de sant grontologiquesautour de la personne dpendante; le regroupement de professionnels, par exemple en dveloppant la coordination de professionnels de sant au sein de structures ad hoc, comme lesmaisons et ples de sant pluridisciplinaires (MSP et PSP), lesmaisons de sant rurales (MSR); lexprimentation et lextension des Nouveaux modes de rmunration (NMR, dni par la LFSS 2008); la formule des groupements de coopration sociale et mdico-sociale (ArticleL.312-7 du Code de laction sociale et des familles (CASF) pour permettre le regroupement de structures sanitaires, mdico sociales et sociales;
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le dveloppement dune prise en charge des soins palliatifs en milieu hospitalier et hors du milieu hospitalier pour les personnes et les familles qui le souhaitent; le retour domicile organis aprs hospitalisation; la gnralisation de laide au retour domicile aprs hospitalisation (ARDH) mise en place par les caisses de retraites.

Renforcer lattractivit de laide domicile


Le dveloppement de tous les services daide domicile sest acclr ces dernires annes. La professionnalisation et la qualit des services et des emplois proposs par lensemble des intervenants ont beaucoup progress. De nombreuses conventions ont t passes par la CNSA directement avec les fdrations daide domicile (prestataires et particuliers employeurs) et aussi par le relais des conseils gnraux. Le CESE se flicite de cette volution quil avait prconise dans plusieurs rapports. La vision passiste, induisant quil sagit de mtiers dqualis, eectus par des personnes non formes, doit tre combattue. La qualit des services domicile est une condition ncessaire pour que la personne ge en perte dautonomie puisse dcider de son choix de vie: rester domicile ou rejoindre une structure dhbergement. La qualication des intervenants et ladaptation de leur rmunration doit tre recherche, voire exige, quil sagisse dune aide domicile fournie par des prestataires de services ou quelle soit dispense dans le cadre de lemploi direct. Le CESE propose dagir sur plusieurs leviers. Harmoniser les systmes dagrment qualit et dautorisation Notre assemble plaide pour que les pouvoirs publics, en concertation avec les organisations professionnelles, parviennent mettre en place une procdure unique pour les services intervenant en direction des publics vulnrables. Cette harmonisation doit tre eectue en ayant le souci de prserver des exigences importantes en matire de contrle et dvaluation de la qualit des services. Garantir lquilibre nancier, la transparence et lamaitrise des cots des services daide domicile Quelles que soient les volutions denveloppes et compte tenu de la fragilit nancire dun certain nombre dassociations, quil faut rgler le plus rapidement possible, le CESE recommande dtudier et de mettre en uvre dans des dlais rapides une rforme de la tarication. Lharmonisation des procdures dagrment-autorisation placera tous les organismes sur un pied dgalit. Le CESE soutient lide de passer dune rgulation tutlaire annuelle lourde et bureaucratique comme larme lAssemble des dpartements de France (ADF) une rgulation contractualise pluriannuelle entre les organismes qui auront satisfait au cahier des charges de la nouvelle procdure et les conseils gnraux. Pour cela, notre assemble soutient la proposition de lIGAS dlaborer, sous lgide de la CNSA, un rfrentiel commun danalyse de lactivit et des cots sur la base des donnes des conseils gnraux, de lADF et des oprateurs.
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Maintenir les GIR5 et 6 dans la scurit sociale an de dvelopper les actions de prvention et dducation thrapeutique du patient que mettent en place les caisses de retraite. Le CESE souhaite cependant une concertation renforce entre dune part, les Caisses dassurance retraite, les organismes complmentaires de la sant au travail (Carsat), les caisses de MSA, les caisses du RSI, et dautre part les conseils gnraux. Le CESE, dans loptique dacclrer les procdures, prconise la reconnaissance mutuelle du classement dans un Groupe iso-ressource (Gir) entre les dpartements et les services sociaux de lassurance retraite et de rendre opposable ce classement. Renforcer la qualit des services et lattractivit des mtiers Le maintien domicile suppose la mise en place et lanimation dunmaillage complexe dintervenants, la fois en termes dassistance la vie quotidiennemais galement de soins. An de permettre un choix clair, le CESE recommande la mise en place dune information sur les dirents types de services (emplois directs ou prestataires). Le CESE considre que lemploi prestataire constitue, pour les personnes relevant de lAPA, une rponse adapte. Pour cela il doit rpondre aux exigences de qualit, de scurit et de stabilit. Cependant lore prestataire est loin de couvrir aujourdhui lensemble des besoins. En outre, le droit des personnes aprs une information complte de lore de services, de leurs droits et devoirs de choisir en toute connaissance de causes le type dintervenant doit tre conserv. Dans le cadre de la concertation en cours, le CESE recommande dtudier les moyens mettre en uvre pour que les salaris en emploi direct puissent accder une formation obligatoire leur permettant dintervenir auprs des publics vulnrables (GIR1, 2 et 3). Dans cette optique il pourrait tre mis en place une procdure de reconnaissance des capacits professionnelles de ces salaris par le biais dun passeport professionnel du secteur avec inscription des comptences acquises ncessaires pour exercer une activit auprs de personnes en perte dautonomie. Pour rduire lisolement des salaris en emploi direct, le CESE recommande en outre daccompagner le dveloppement, comme le rclame la profession, des centres de ressources des particuliers employeurs et des emplois de la famille au sein desquels les salaris devront trouver, selon notre assemble, aides et conseils, accomplir des formalits, mutualiser des expriences, accder des informations professionnelles, aux formations et la mdecine du travail. Ces centres de ressources pourraient galement tre mis disposition des salaris qui nont pas accs ce type de service (hors mdecine du travail) dans leurs associations et par la voix du lgislateur permettre lensemble de ces salaris de bncier de la mdecine du travail. Dans la poursuite des prconisations de plusieurs rapports, le Conseil conomique, social et environnemental ritre sa volont: de renforcer les lires de formation des mtiers lis la perte dautonomie, en dveloppant lalternance; le CESE souhaite que les discussions en cours soutenue par lAgence nationale des services la personne (ANSP) (ministres du Travail, des Solidarits, de la fonction publique, de lducation nationale, commission nationale de la certication professionnelle) dbouchent sur une harmonisation des accs aux mtiers de la dpendance grce un dispositif de passerelles entre certications enregistres au Rpertoire national des certications professionnelles (RNCP);
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de reconnatre des qualications acquises par la formation et les expriences auprs des personnes ges, en continuant promouvoir la VAE qui se dveloppe de manire importante dans ces secteurs; de valoriser les rmunrations arentes ces qualications; de favoriser une approche des mtiers par activit et comptences, avec pour consquence sur ce plan une attnuation des dirences domicile-tablissement; de lutter contre les strotypes qui font des mtiers de laide aux personnes un secteur fminin et de dvelopper une relle mixit de ces mtiers; de dvelopper les mtiers dencadrement et de direction dans les services daide domicile; dharmoniser progressivement les garanties collectives des salaris pour des mtiers similaires ou proches quel que soit le statut juridique de lemployeur (mandataire, prestataire, particulier-employeur). Prvenir les maltraitances physique, psychique et nancire An de mieux connatre ces phnomnes et dy apporter des rponses ecaces, le Conseil conomique, social et environnemental prconise que soit nomm un Dfenseur du grand ge linstar du Dfenseur des enfants, dans le cadre des prrogatives du nouveau Dfenseur des droits.

Soutenir et accompagner les aidants


Laidant familial est llment capital pour rendre ralisable le principe de libre choix. Les politiques publiques en direction du Grand ge doivent prvoir un accompagnement pour rompre lisolement des aidants dont 75% sont des femmes. Rendre leur place aux aidants, larticulation entre solidarits collectives et individuelles Pour notre assemble, an de prserver la dignit de la relation aidant/aid, certains soins notamment dhygine ne devraient pas tre accomplis par laidantmais par un professionnel extrieur. Il importe, par des campagnes dinformation cibles, par exemple linitiative des mutuelles ou des organismes complmentaires, de lutter contre les strotypes de genre et le sentiment de culpabilit des personnes. Rompre lisolement et accompagner les aidants Pour 75% des aidants, cette tche est lourde, voire excessive, et a un retentissement important sur leur sant physique ou psychique (dpression, puisement, risque de maladie cardiovasculaire et retard au dpistage, notamment de cancers...). La mise en place de lAPA na pas modi lintensit de leur intervention. Aussi le Conseil conomique, social et environnemental en sappuyant en particulier sur les travaux de la dlgation aux droits des femmes et lgalit, souhaite: yy prvenir lpuisement physique et psychique des aidants en dveloppant une palette diversie de structures de rpit accessibles gographiquement et nancirement en les intgrant au plan daide de lAPA (gardes itinrantes de jour ou de nuit, hbergement temporaire, accueil de nuit, etc.); yy inciter les entreprises intgrer la question de la dpendance dans leur rexion sur la conciliation vie professionnelle/vie familiale. Plusieurs pistes peuvent tre explores:
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ngocier la diusion auprs des salaris de chques emploi service universel prnancs qui peuvent dsormais servir pour nancer des services et donc des emplois domicile pour leurs proches dpendants; faciliter lemaintien de lactivit professionnelle des aidants grce des solutions damnagement du temps de travail notamment ngoci ou par lamnagement de la lgislation sur le cong de soutien familial; en faciliter laccs en crant une plate-forme dinformation unique; yy dvelopper des plateformes dcoute et laccs des groupes de parole et dchange permettant de se ressourcer hors du domicile; yy assurer un suivi personnalis sous forme dune consultation annuelle avec leur mdecin traitant; yy diuser des systmes dalerte et de surveillance (bip, camras...) pour prendre le relais des aidants et crer des systmes de surveillance dans le domicile, dans le respect de la vie prive; yy favoriser leur accs une information personnalise et les aider dans leurs dmarches par exemple en dveloppant et en prennisant des structures comme les CLIC ou les MAIA.

Financer la perte dautonomie des personnes ges


Pour le Conseil conomique, social et environnemental, lamlioration de la prise en charge de la dpendance passe par la mise en uvre de trois priorits: la rduction du reste charge tant domicile quen tablissement pour les familles; un systme daides plus redistributif; une augmentation de laide pour les personnes les plus dpendantes an de permettre un libre choix entre lemaintien domicile et lhbergement en institution. Pour partie, ces objectifs peuvent tre atteints au travers dun ramnagement de lensemble des dispositifs scaux et sociaux existants, par la mise en place dune chelle dgressive de lAPA en tablissement, en fonction des revenus ou encore une meilleure organisation du systme de soins. Mais il ne fait pas de doute pour le CESE que des nancements complmentaires sont ncessaires pour les atteindre, amliorer la prise en charge des plans daccompagnement individualiss mis en uvre par lAPA, et rpondre aux besoins rsultant des volutions dmographiques. Le Conseil, considrant que la perte dautonomie constitue un risque encouru par chacun, estime que son nancement doit continuer reposer sur un socle essentiellement public et quil revient principalement la solidarit nationale de lassumer. Cela exclut tout la fois, la piste dune rcupration sur succession qui ne concernerait que les seules personnes dpendantes et leur famille, et plus particulirement les plus modestes dentre elles, et celle dune seconde journe de solidarit dont le mcanisme ignore une partie des revenus.
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Le Conseil conomique, social et environnemental recommande majoritairement au gouvernement deux dispositions principales: yy Linstauration dune taxe sur lensemble des mutations titre gratuit (successions et donations hors transmissions dentreprises et outil professionnel). Au taux de 1% son rendement peut tre valu 1,5milliards deuros. yy Lalignement du taux plein de la CSG sur les pensions de retraite (6,6%) sur celui des actifs (7,5%), cette solution pouvant tre envisage au-dessus dun certain seuil. Le rendement de cette mesure est estim 1,7milliards deuros. Des voies alternatives de nancement qui nont pas recueilli lapprobation de la Commission ont t proposes: yy une augmentation dun demi-point de la cotisation assurance vieillesse; yy un prlvement suprieur sur les patrimoines les plus levs (dans le cadre de la proposition de taxes sur les mutations titre gratuit); yy lintroduction dune CSG progressive; une augmentation de la CSG suprieure pour les revenus du patrimoine; yy une cotisation sur les lments de salaires qui ne sont pas assujettis cotisation (type stock option...); yy lintroduction dune part de TVA sociale. Laectation de ces ressources la CNSA permettrait court terme de progresser vers lobjectif dun nancement galement partag entre les deux principaux nanceurs que sont la CNSA et les dpartements. En complment du socle de solidarit nationale, le CESE constate que lintervention dorganismes complmentaires est une ralit depuis un certain nombre dannes. Notre Conseil estime que cette situation implique que plusieurs conditions soient remplies: crer un label public accord aux contrats respectant un cahier des charges; dnir par une autorit publique indpendante un rfrentiel commun opposable la partie publique et la partie prive an dvaluer le degr de perte dautonomie; organiser une continuit et une scurisation des droits; rendre cette couverture accessible via une aide publique la souscription pour les revenus modestes. Par ailleurs, ds 2011, le CESE met quatre prconisations: Pour rduire le reste charge en tablissement des personnes et des familles, le CESE estime quune modication des cls de rpartition des dpenses entre les trois sectionstarifaires (hbergement, soins et dpendance) est indispensable. Certaines dpenses ne doivent plus tre incluses dans le prix de lhbergement. Pour renforcer laide pour les personnes les plus dpendantes, le CESE prconisede relever le plafond des plans daide de ces personnes et dtudier le rapprochement des taux deort en fonction des niveaux de dpendance. Pour limiter le champ de lobligation alimentaire, le CESE proposede modier les dispositions du code de laction sociale et des familles, en faisant porter cette obligation sur les dpenses strictement limites aux moyens de subsistance (nourriture, hbergement), et en excluant les petits-enfants. En tout tat de cause, un rfrentiel national doit tre cr pour viter les disparits territoriales.
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Enn, notre assemble conrme la prconisation faite dans son avis de suite sur les services la personne, en 2008, le CESE indiquait lutilit de dresser un bilan exhaustif de lensemble des dispositifs scaux et sociaux existants. Cette tude permettra den dresser une valuation globale et dclairer trs prcisment le lgislateur sur les ventuels eets antiredistributifs et les niveaux ingaux de reste charge que relvent plusieurs rapports.

Amliorer la gouvernance
Consolider lexistence dun nouveau champ de protection sociale: le droit universel la compensation de la perte dautonomie Lobjectif est de complter luvre lgislative commence en 2001 (loi crant lAPA), poursuivie en 2005 (loi relative la citoyennet et la participation sociale des personnes handicapes), en achevant de crer un nouveau droit universel la compensation de la perte dautonomie nanc essentiellement par la solidarit nationale. Ce droit universel bncierait toute personne, assure sociale, quel que soit son ge et lorigine de son besoin daide. Les travaux du CESE portent sur la perte dautonomie des personnes de plus de 60ans mais le Conseil estime quil ne sagit que dune premire tape. Clarier la gouvernance Un pilotage national Pour le Conseil conomique, social et environnemental: la Caisse nationale solidarit autonomie (CNSA) doit demeurer, loprateur national des politiques daccompagnement de la perte dautonomie en assurant notamment la rpartition des dotations nationales aux dpartements et aux tablissements mdico-sociaux; lAssurance maladie doit dnir les actions de prvention, dducation thrapeutique, daccompagnement, de gestion du risque et la politique conventionnelle avec les professionnels de sant et en assurer la mise en uvre. Une gestion de proximit de la perte dautonomie Notre conseil ne remet pas en cause loption choisie en 2001 qui cone aux dpartements la responsabilit de conduire localement la politique publique en faveur de laide lautonomie. Si la responsabilit de la gestion est clairement donne aux conseils gnraux, il rappelle limportance dassocier des reprsentants des usagers, des professionnels reprsentatifs de toutes les fdrations nationales et des partenaires sociaux la gouvernance dcentralise. Une garantie dgalit dinformation et de traitement sur tout le territoire Lgalit de traitement est un lment fondamental dun droit universel de compensation pour lautonomie. Lun des leviers majeurs pour garantir de manire dynamique une galit de traitement consiste notamment veiller lhomognit des mthodes dvaluation de la situation de manque ou de perte dautonomie, ou encore la pertinence des indicateurs de rsultat dont ont besoin tous les acteurs et en particulier les conseils gnraux. Si, la dcentralisation investit le prsident du conseil gnral de la responsabilit de mettre en uvre des prestations nationales (APA et PCH en loccurrence), le CESE estime
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que cela oblige lchelon national apporter aux dpartements les moyens nanciers de prquation, les moyens techniques dappui, et toute linformation comparative dont ils ont besoin. Notre Conseil est oppos la construction dune branche de la Scurit sociale spciquement destine aux personnes ges. Clarier le rle de chacun des oprateurs nationaux

La place de la CNSA
yy Revoir le schma de gouvernance interne de la CNSA en sattachant notamment garantir la reprsentation des nanceurs et acteurs de la dpendance; yy Rquilibrer eectif constant la composition du Conseil, la rpartition des responsabilits et la pondration des voix; yy Permettre la CNSA de renforcer ses prrogatives en termes: de rpartition, entre les dpartements, du concours national destin couvrir les dpenses lAPA; de xation des dotations rgionales aux tablissements; dlaboration dun rfrentiel commun danalyse de lactivit et des cots des services daide domicile, sur la base des donnes des conseils gnraux, de lADF et des oprateurs; de programmation budgtaire en inscrivant dans la loi de nancement de la scurit sociale tous les moyens nationaux consacrs la compensation de la perte dautonomie.

La place de lUnion nationale des caisses nationales dassurance maladie (UNCAM)


En tant que principal nanceur des soins ambulatoires et hospitaliers, et signataire des conventions et accords avec les professionnels de sant, le CESE estime que lUNCAM doit jouer un rle central: dans la conception des programmes de prvention; dans la coordination des soins, la mise en place des dlgations de tches et des transferts de comptence; par la mise en action du rseau dexperts mdicaux sur le territoire au plus prs des patients.

LUNCAM et la CNSA membres du Comit national de pilotage des ARS


LAssurance maladie participe au pilotage des ARS et en particulier llaboration de leur programme de gestion du risque. Dans ce cadre elle peut tre promoteur de programmes en direction des personnes ges dpendantes notamment pour celles hberges en EHPAD. Dans le cadre de cette rexion, le CESE prconise de consolider le nancement des plans daide linvestissement dans les tablissements mdico sociaux. Ces plans taient nancs par des crdits non consomms de la CNSAmais ces derniers sont en voie de rsorption. La loi de nancement de la scurit sociale pour 2011 a prvu un nancement hauteur de 92millions deurosmais sans visibilit plus long terme.
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La CNSA participe au dialogue de gestion, avec chaque ARS, sur les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens et contribue, avec la Direction gnrale de la cohsion sociale (DGCS), la conception des outils mthodologiques pour la gestion du secteur mdicosocial. Le CESE considre que ce mode de gouvernance mrite dtre clari: dans la nouvelle Convention dobjectifs et de gestion (COG); au regard des aspects daccompagnement social qui ne sont pas dans le champ de comptence des ARS; notamment le secteur de laide domicile; dans larticulation avec les conseils gnraux, notamment en assurant le fonctionnement eectif des commissions de coordination.

La place des Agences rgionales de sant (ARS)


Les personnes ges, du fait notamment des polypathologies dont elles peuvent sourir, ont un besoin accru de coordination entre les dirents acteurs de soins et avec le secteur mdico-social. Les ARS peuvent jouer ce rle du fait de leur double comptence sur lorganisation sanitaire et mdico-social en laborant les programmes rgionaux de sant. En outre, en troite relation avec les conseils gnraux et les autres acteurs, le Conseil conomique, social et environnemental estime que les ARS doivent contribuer la mise en cohrence des dirents dispositifs de proximit. Le CESE prconise dlargir la rexion de la place et du rle que peuvent avoir les ARS sur le volet social.

* **
Il appartiendra aux pouvoirs publics dvaluer lorganisation mise en place et de formuler des propositions dharmonisation sur le territoire national, dici 2014, date laquelle la rforme territoriale devra sappliquer. Le Conseil conomique, social et environnemental est prt prendre toute sa place dans ce processus dvaluation.

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Dclarations des groupes


agriculture
Le CESE a su se saisir, en un temps record, dun vritable sujet de socit. Le groupe de lagriculture a t particulirement satisfait de participer aux travaux de la commission temporaire car cest un domaine qui concerne dsormais, et de plus en plus, les agriculteurs en particulier et le milieu rural dune faon gnrale. Pour le groupe de lagriculture, le risque dpendance requiert un haut niveau de couverture reposant sur un socle fort de solidarit. Par ailleurs, il est trs justement relev dans lavis, le nouveau rle que peuvent jouer dsormais les organismes complmentaires dans la prise en charge de la perte dautonomie. Ce sont des acteurs aujourdhui essentiels dans ce domaine; certains possdent une expertise dj ancienne de la couverture de ce risque, notamment dans le milieu agricole. Nous insistons tout particulirement sur la construction dune importante politique de prvention et de prservation de lautonomie. Nous soutenons tout fait les propositions visant agir sur les facteurs de risque, permettant laccompagnement des personnes ges ou encore consolidant le rle des aidants. Nous soutenons galement tout fait lemaintien de la prise en charge dans le cadre de lAPA des personnes en GIR4. Il faut, en eet, souligner limportance de garantir une continuit entre une politique de prvention et une politique de prise en charge de la dpendance. Pour le court terme, nous aurions souhait que soit mise en avant lamlioration de la prise en charge de situations et de publics prioritaires, notamment les retraits agricoles dont la pension moyenne slve 680euros par mois. Nous pensons en particulier aux malades dAlzheimermais aussi la ncessaire rduction du reste charge en EPHAD. Enn, sur la question du nancement, le groupe approuve la proposition daligner le taux plein de la CSG sur les pensions de retraite (6,6%) sur celui des actifs (7,5%). Toutefois, nous voulons attirer lattention, particulirement dans ce contexte de concurrence europenne forte, sur limportance de ne pas alourdir le cot du travail. Le groupe de lagriculture est donc, dans sa grande majorit, favorable cet avis.

artisanat
La dpendance des personnes ges est un sujet de proccupation pour toute la population. Assurer sa prise en charge, pour ceux qui sont concerns aujourdhui et le seront demain, requiert des rponses la fois varies et coordonnes. Pour le groupe de lartisanat, il faut utiliser pleinement le levier de la prvention. Il importe en eet de mobiliser tous les moyens permettant de vieillir en bonne sant et de rester autonome le plus longtemps possible. Lavis le souligne juste titre. Il invite aussi les caisses de retraites des salaris et des travailleurs indpendants accrotre leurs dispositifs en faveur des personnes ges, an de limiter lvolution de leur perte dautonomie.
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Concernant laccompagnement de la dpendance, le groupe de lartisanat estime quil est essentiel, comme le prcise lavis, que les personnes ges et leurs familles obtiennent des rponses toutes leurs interrogations lorsque survient une perte dautonomie. Laccs ces informations suppose de pouvoir identier facilement le point de contact o sadresser. Or, des progrs restent faire pour que toutes les personnes ges et leurs familles disposent dun lieu daccueil, proche de leur domicile, pour les informer sur les structures, sur les dispositifs daccompagnement et sur les aides auxquelles elles peuvent prtendre. Concernant lemaintien domicile, qui correspond au souhait de la grande majorit des personnes ges et de leurs familles, le groupe de lartisanat approuve les propositions de lavis de mieux intgrer la question du logement dans la prise en charge de la perte dautonomie. Les aides la ralisation des travaux dadaptation du logement sont fondamentales, tout comme le dveloppement dune ore de travaux labelliss, permettant des professionnels du btiment de rpondre aux besoins des personnes ges. Bien sr, lemaintien domicile ne saurait sentendre sans lappui indispensable des services daide domicile. ce titre, le groupe de lartisanat se rjouit, tant au nom du libre choix, quau regard de limportance des besoins en la matire, que lavis reconnaisse le besoin dune ore reposant la fois sur lemploi prestataire et sur lemploi direct, et quil encourage une plus grande professionnalisation de ces emplois. Il considre galement quil tait aussi souhaitable, comme le fait lavis, daccorder une attention particulire au rle des aidants familiaux et la ncessit de mieux les accompagner et de les soutenir. Concernant le nancement de la dpendance, la proposition de lavis dune taxe sur toutes les successions et donations, hors transmission dentreprise, est de nature rpondre lobjectif dune couverture de base universelle pour tous, soutenu par le groupe de lartisanat. En revanche, le groupe de lartisanat met de fortes rserves sur la proposition dun rexamen des incitations scales sur les emplois domicile. Il voit l deux risquesmajeurs: un accroissement du reste charge pour les classes moyennes et un dveloppement du travail au noir. Sagissant dun deuxime tage de nancement, via un systme dassurance dpendance, le groupe de lartisanat dplore que lavis ne propose pas une incitation la souscription, alors que le dveloppement de cette couverture complmentaire permettrait de rduire le reste charge des familles. Enn, concernant la gouvernance de la dpendance, le groupe de lartisanat regrette que lavis ne se soit pas orient vers une intgration de la CNSA lassurance maladie. Cela aurait pourtant non seulement rpondu une logique de cohrence, compte-tenu du poids majoritaire des dpenses de sant dans la dpendance, mais aussi favoris une meilleure optimisation des nancements consacrs la perte dautonomie. Malgr ces rserves, le groupe de lartisanat a vot lavis, considrant que ses propositions vont globalement dans le bon sens.

associations
Le groupe des associations tient remercier lensemble des membres de la commission et le personnel pour lesprit constructif qui a prsid aux dbats et la production de lavis. Il dplore cependant les contraintes calendaires et les modications mthodologiques incessantes qui ont pu nuire sa rdaction.
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Lavis souligne les dirents ds auxquels notre socit doit faire face pour ses ans en perte dautonomie. Force est de constater, cependant, que les propositions de la commission sont construites principalement dans une logique de nancement. Le groupe des associations pense que lapproche socitale aurait d davantage guider ses propositions. En eet, cette nouvelle donne pouvait permettre de repenser globalement le systme face au d de laccroissement de la population en perte dautonomie. Cest ce titre quil rappelle son attachement la convergence des dispositifs de laide lautonomie et quil insiste pour que le libre choix de la personne soit respect dans la mesure o sa qualit de vie peut tre prserve. Le groupe des associations considre que laccompagnement des personnes en perte dautonomie, avant dtre un cot, est un facteur de dynamisme conomique et social pour notre pays et crateur demplois non dlocalisables. Sagissant de la prvention, nous tenons rarmer notre attachement garantir laccessibilit la socit pour tous comme le prvoit la loi du 11fvrier2005. quoi bon adapter un logement si une personne est condamne y vivre recluse au motif que le cheminement pour aller faire ses courses ou les moyens de transports ne sont pas accessibles? Lambition de la conception universelle doit tre galement un objectif atteindre. Le groupe des associations tient rappeler la place du secteur associatif dans la prvention de la perte dautonomie, grce ses bnvoles et volontaires notamment, mais aussi dans sa prise en charge par des professionnels. Le secteur associatif de lconomie sociale et solidaire, porteur dune exprience et dun savoir-faire la hauteur des besoins des personnes qui y recourent, est souvent mis mal, voire victime dune concurrence dloyale. Le groupe considre que le systme dit dautorisation est une garantie pour une personne en perte dautonomie quand celle-ci atteint un niveau de dpendance qui la classe dans les Groupes iso-ressources de niveau 1 ou 2. Par ailleurs, concernant la gouvernance, le groupe des associations salue le travail men par la Caisse nationale de solidarit pour lautonomie et appelle aumaintien de la reprsentativit associative au sein de ses instances. Le courant de pense qui consacre les vertus du dcideur-payeur conduit, nos yeux, construire le projet de vie de la personne en perte dautonomie en fonction des moyens. Le vrai choix de socit ne serait-il pas de reconnatre les besoins de la personne dans leur intgralit et de rechercher les nancements ncessaires leur satisfaction? Cest en tout cas le point de vue du groupe des associations. Enn, nous saluons les propositions concernant les aidants familiaux, mme si nous estimons quelles auraient pu aller plus loin. La prise en charge de la perte dautonomie repose en grande partie aujourdhui sur la solidarit familiale, et en particulier sur les femmes. Cet engagement amne trop souvent les aidants sacrier leur carrire et par consquent leur future retraite. Cest pourquoi nous insistons sur la ncessit dune prise en charge solide par des professionnels qui permette aux aidants de trouver la place quils souhaitent, auprs dun parent ou dun proche dpendant. Le groupe des associations a vot lavis.
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CFDT
Pour la CFDT, les solutions proposes en matire de nancement ne sont quune des composantes des propositions faites dans cet avis. De surcrot, les prconisations sont conformes notre volont de voir la prise en charge de la dpendance reposer sur un socle essentiellement public, mettant contribution la solidarit nationale. Solliciter un peu lensemble des hritages et les donations plutt que ponctionner les seules personnes dpendantes et leur famille, solliciter un peu les retraits au-dessus dun certain seuil de revenus, admettre que les organismes complmentaires puissent, sous des conditions strictes, participer la prise en charge de ce risque: cet ensemble est quilibr et cohrent, tout fait en adquation avec la nature du risque couvert. Sans doute le rendement attendu de ces nouveaux nancements, environ 3milliards deuros sera-t-il jug insusant par ceux qui dramatisent lenvie un besoin de nancement supplmentaire, lequel slve, dans les hypothses les plus extrmes, deux ou trois diximes de pourcentage du PIB quand lensemble des prestations de protection sociale en reprsente 30%. Outre le nancement, la CFDT accorde autant dimportance aux autres dispositions de lavis: non seulement parce quelles sont susceptibles de rduire le besoin de nancement, mais aussi et surtout, parce quelles rpondent lobjet mme de cette prise en charge qui est bien damliorer les conditions de vie des personnes dpendantes. La prvention de la dpendance est, cet gard, un enjeu fondamental et la CFDT apprcie quil lui ait t donne une large place dans lavis. Cest un atout essentiel pour favoriser le recul dans lge de la perte dautonomie et donc den rduire la dure, voire dviter que les personnes ne basculent dans la dpendance lourde. Le maintien de la prise en charge dans le cadre de lAPA des personnes en GIR4 est important de ce point de vue. Lorganisation, la coordination, le pilotage et larticulation entre le secteur mdicosocial, le secteur sanitaire et le secteur social constituent galement un enjeu majeur. Ce sont autant dlments qui conditionnent et peuvent garantir une prise en charge de qualit et une continuit dans le parcours de soins et daccompagnement des personnes ges en perte dautonomie. Mais le succs de ce dispositif dpend troitement du sort qui sera rserv aux recommandations de lavis visant renforcer lattractivit des mtiers daccompagnement et de soins auprs de lensemble des personnes ges vivant tant domicile quen structure dhbergement. Le dveloppement de la formation et des qualications, des conditions dexercice et des rmunrations des professionnels en sont des conditions primordiales. Dans cette approche, si la CFDT partage le souci que soient recherchs et dvelopps les modes de soutien aux aidants familiaux, elle nenvisage pas que ce mode daccompagnement puisse se substituer au dveloppement de laide professionnalise. Sur un sujet dicile, qui recouvre des enjeux de toutes natures, socitaux, conomiques, qui vont de lorganisation mme de la cit lorganisation du systme de soins ou la place des personnes ges dans notre socit, le CESE a une fois encore, comme sur bien dautres sujets auparavant, montr sa capacit surmonter les postures et les polmiques qui alimentent le dbat public depuis de trop nombreuses annes sur ce thme de la perte dautonomie.
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Sans chercher dissimuler derrire un consensus de faade des divergences ponctuelles quil reviendra au gouvernement darbitrer, cet avis forme un tout cohrent. Inscrit dans une perspective solidaire et de rsorption des ingalits de traitement subies par les personnes concernes et leurs familles selon leurs revenus et leur dpartement de rsidence, il nomet aucune des dimensions concourant lamlioration de la prise en charge de la perte dautonomie. Pour la CFDT, le temps du dbat et des atermoiements doit prendre n. Celui de la dcision politique doit venir et cet avis en fournit un excellent support. La CFDT la vot.

CFE-CGC
Pour la CFE-CGC, le sujet de la dpendance est stratgique. Il y a urgence agir et trouver des solutions an de crer ou de recrer les conditions dun mieux vivre tant pour la personne dpendante que pour son entourage familial, que ce soit dans le cadre dunmaintien domicile ou dans un tablissement. Nous saluons le fait que la personne dpendante soit enn remise au cur de tout le dispositif. La mise en place et le dveloppement dune vritable politique de prvention est vitale. Le maintien le plus longtemps possible de la personne dpendante son domicile est aussi un gage de longvit pour nos ans. Cela passe par ladaptation du logement, le dveloppement des services la personne ainsi que laide aux aidants familiaux qui, pour bon nombre dentre eux, sont salaris dentreprise ou agents des trois fonctions publiques. Pour la confdration CFE CGC, il est primordial dimaginer pour ces derniers de nouvelles formes de contrats de travail an de permettre des passages temps partiels temporaires, voire des retraits ponctuels de la vie professionnelle, le temps daccompagner ses proches. Cela relve pleinement de la responsabilit sociale des entreprises et de ltat. Cet axe mrite dtre travaill rapidement en concertation avec lensemble des partenaires sociaux. Lorganisation dun parcours de soins coordonn, la mise en place dun guichet unique et la prquation sur lensemble du territoire franais, que ce soit en matire daccs ou de tarif, sont aussi des propositions que nous soutenons pleinement. Pour la CFE-CGC, la russite et la concrtisation de toutes ces suggestions passe par lemaintien des services publics dans toutes les rgions de France y compris dans les zones rurales. La CFE-CGC propose que le nancement repose pour la partie la plus importante sur un socle de nancement public. Dans cet esprit, nous demandons une augmentation signicative de lenveloppe de nancement et plus particulirement de celle de lAPA. Pour la CFE-CGC, lAPA doit tre attribue sans condition de ressources an de permettre lencadrement et la classe moyenne den bncier galement an quils ne soient pas uniquement des contributeurs. En ce qui concerne les sources de nancement complmentaires, nous aurions prfr que leort repose la fois sur les actifs et les retraits an demaintenir une solidarit intergnrationnelle par lintermdiaire dune augmentation modre de la CSG, laquelle ne saurait tre progressive.
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Pour la CFE-CGC, il est important de veiller ce que les dpenses de soins lies la dpendance soient bien prises en charge par lassurance maladie. La CFE-CGC tient saluer le travail qui a t eectu dans un temps contraint au sein de la commission temporaire. Nous tenons souligner limplication particulire de notre rapporteur, Monique Weber. La CFE-CGC a vot lavis.

CFTC
Un autre regard, cest bien ce que mrite la dignit des personnes dpendantes, comme celle de toutes les personnes fragiles du fait de lge, du handicap. Sans se borner aux problmes nanciers ou dmographiques, lavis le dit avec force, le groupe de la CFTC ne peut quen tre satisfait. Dans le prambule et dans les propositions, le texte rarme les priorits de la solidarit et du vivre ensemble dans lapproche de la dpendance. Or celles ci ne sont pas favorises par les volutions de notre socit. La cration dune branche de Scurit sociale qui engloberait la gestion de la dpendance et les dpenses de sant, ne serait-ce que par la mise en exergue des cots de la sant des personnes ges, irait dans le mauvais sens. La CFTC approuve donc totalement la proposition de conserver la maladie dans la branche maladie et de coner les aspects spciques de la dpendance la CNSA, le gestionnaire de la dpendance et de son nancement. Si notre groupe nen fait pas une aaire idologique, il estime que lavis a raison dtre restrictif sur le rle des assurances prives, but lucratif, dans le nancement. Mais il aurait pu ltre plus en proposant, par exemple, linterdiction du questionnaire mdical pralable et de la discrimination sur lge ou les antcdents pour viter la slection des clients rentables, les plus coteux restant la charge de la solidarit ou payant un prix prohibitif. Il nexiste aucune grille commune des critres dentre et de tarication. Plus grave, des clauses quasi lonines permettent daugmenter les cotisations (plafonnes 5% pour certains assureurs, illimites par dautres) si le rgime est dcitaire et de revoir unilatralement des clauses du contrat pour les sorties en capital. De plus, les fonds pargns ne sont pas scuriss et rien nest prvu par rapport lination, ne va-t-on pas vers un scandale de certains de ces contrats? Le nancement de la dpendance doit donc tre solidaire, quitable et reposer, au mme niveau, sur lensemble des revenus, en particulier les revenus mobiliers, les revenus des plus-values, des jeux ou les stocks options... Le groupe de la CFTC, en accord avec lavis, est totalement oppos la cration dun deuxime jour de solidarit ne serait-ce qu cause du fonctionnement calamiteux et injuste du premier. La gestion dcentralise conduit des dirences de traitement dans les territoires. La cration propose dun rfrentiel national reprsente donc une proposition incontournable pour assurer lquit territoriale. Le groupe de la CFTC la soutient donc totalement. Lavis le dveloppe peu, mais la prvention ds le plus jeune ge est aussi un lment essentiel du bien vieillir. En eet, par exemple, la nourriture du nourrisson ou de lenfant est dterminante pour la sant ultrieure. Lusage excessif dcouteurs trop puissants conduira
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la mal-entendance ou la surdit de milliers de jeunes. Nest-il pas vital de progresser encore dans la prvention, ne serait-ce que par lducation? Une meilleure formation des mdecins la griatrie est ncessaire. Notre assemble le proposait dj dans les prcdents avis: le dveloppement dune vritable lire griatrique est essentielle la fois pour lecacit des soins et pour viter aux personnes une acclration de lvolution vers la dpendance par une mauvaise prise en charge. Quel que soit le mode dassistance aux personnes dpendantes, donc fragiles, il est important de rappeler limportance de la formation des intervenants ne serait-ce quen prvention de problmes comme la maltraitance, le dtournement de biens ou la captation dhritages... Mais galement la formation/ information, voire laccompagnement des personnes qui jouent le rle demployeurs au regard de la particularit de ce type demplois (multi salariat, temps partiel, horaires atypiques...). Il ne faut pas faire danglisme sur les dicults que cela reprsente. Comme le souligne lavis, les besoins sont multiformes et lourds. Il est essentiel daider les familles, cest--dire les aidants. Le monde associatif fait un important travail. Mais avec les nombreuses dicults quil traverse (nancements publics ou privs, dicults administratives, crise du bnvolat...), ltat providence et les collectivits locales peinent assurer cette aide aux aidants. Cela doit pourtant gurer dans leurs priorits. Ces prcisions tant apportes, le groupe de la CFTC a vot cet avis.

CGT
Le travail de la commission, des rapporteurs et du personnel administratif a permis de rendre un avis intressant et a su dgager des propositions pour que les personnes ges en perte dautonomie restent des citoyens part entire et non entirement part. Ainsi lavis prconise le concept daide lautonomie plutt que celui de dpendance qui suggre lassujettissement. Il prconise, quel que soit le handicap et sans distinction dge, la cration dun nouveau droit universel de compensation de la perte dautonomie. La prvention tout au long de la vie, notamment lcole et au travail, an de rduire les ingalits face ce risque, lorganisation du parcours de soins et daccompagnement, la professionnalisation et laugmentation des personnels, le soutien aux aidants, sont des points essentiels de lavis. Le groupe de la CGT apprcie la volont de redonner la branche maladie de la Scurit sociale un rle plus important dans la gouvernance de ce nouveau droit. Cest pourquoi il aurait souhait que la CNSA soit intgre dans la Scurit sociale, car si laide lautonomie ne relve pas directement de la maladie, elle relve, en revanche, de la sant. Un grand service public daide lautonomie devrait donc faire partie des rexions mener. La CGT nest pas oppose une taxe sur les successions que nous aurions prfr voir inscrite dans la prconisation dune rforme de limpt sur la succession. En revanche, nous napprouvons pas la proposition daligner la CSG des retraits sur celle des actifs. Elle sappliquerait sur des pensions de mille euros. Cest une mesure injuste qui ne tient pas compte du fait que les retraits perdent en moyenne 25% de leur pouvoir dachat lors du passage la retraite.
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Par ailleurs, lindexation des retraites sur les prix et non sur les salaires induit un cart entre salaires et pensions qui sagrandit tout au long de la retraite. Lavis le reconnat dune certaine manire. Il cherche en attnuer la porte en suggrant de nappliquer cette hausse qu partir du niveau plus lev des pensions. Dune faon gnrale, les prconisations ne garantissent pas un nancement susant et nachent pas assez lambition de relever le d de la solidarit par une rpartition des richesses plus quitable. Par ailleurs, elles donnent la mauvaise image de ne solliciter, avec les hritiers, que les retraits. Enn, un nancement ambitieux aurait un eet positif sur la place des femmes dans la socit. Elles sont les plus nombreuses parmi les personnes en perte dautonomie, les aidants familiaux et le personnel. Plusieurs autres propositions auraient pu tre reprises comme laugmentation de la CSG sur les revenus du capital et du patrimoine. Le groupe de la CGT sest abstenu.

CGT-FO
La place des personnes ges dans la socit fait, apparemment du moins, lobjet dun large consensus. Les travaux du CESE font cho ceux des parlementaires ainsi qu ceux des groupes de travail initis par le gouvernement. De ces travaux, on retire le sentiment que la dramatisation des chirages a masqu les vrais enjeux. Il y a donc surtout un problme immdiat de prise en charge des restes charge et dorganisation du secteur mdico-social reprsent par laide lautonomie. Du fait du dsengagement de ltat, les dpenses des Conseils gnraux ont explos, compromettant lquilibre de leurs budgets. Or il convient de partir de lintrt et des souhaits des personnes concernes, aussi est-ce juste titre que les rapporteurs prconisent de mettre laccent sur la prvention de la perte dautonomie et sur ladaptation de lhabitat la situation des personnes ges. Le groupe FO regrette dailleurs que la saisine gouvernementale ait laiss de ct les personnes handicapes dont les problmes sont, sur bien des points, similaires ceux des personnes ges en matire dautonomie. Mais cest videmment sur la question du nancement que le travail du Conseil est attendu car cest le volet prise en charge des cots qui conditionne toute lapproche. Pour Force ouvrire, il serait ncessaire dappuyer le renforcement de la prise en charge de la dpendance sur lassurance maladie. Dabord parce que celle-ci est lgitime pour tout ce qui concerne la sant des assurs et on sait quune aide lautonomie mal gre a forcment des rpercussions sur la sant. Cette prise en charge, sous la forme dun 5erisque (et non dune 5ecaisse qui isolerait les bnciaires) aurait le mrite de la simplicit, en prolongeant la prise en charge de lassurance maladie de la Scurit sociale de 1945. Ce risque pourrait parfaitement tre gr en coordination avec la CNSA sous rserve dun fonctionnement comparable celui de la commission accident du travail au sein de la CNAMTS. Cette prise en charge largie aurait aussi pour mrite de soulager la charge de lAPA pour les Conseils gnraux. Elle pourrait tre utilement coordonne au niveau des CARSAT, anciennement Caisses rgionales dassurance maladie, sous rserve de renforcer leurs quipes.
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Or, mme sil est rserv dans le texte de lavis une place lassurance maladie dans des actions innovantes de prvention, lhypothse du rapprochement avec la CNSA est carte, ce que nous dplorons. En consquence, est carte galement lhypothse dun nancement collectif et universel travers unehausse de la cotisation maladie. Celle-ci, mme limite, surait pourtant nancer une grande partie des besoins, pourvu quelle soit che, cest--dire que les sommes leves soient exclusivement destines la prise en charge des personnes ges dpendantes. quoi pourrait sajouter un recours limpt pour les revenus non soumis cotisation. Ds lors, lavis recommande un nancement par lalignement du taux plein de la CSG sur les pensions de retraite sur le taux des actifs. Cela reprsente 1,7milliards deuros qui seraient donc ponctionns sur le montant des retraites. On ne peut sempcher de faire le rapprochement avec les rsultats dun groupe de travail ministriel qui chire les dpenses prives restant la charge des particuliers, 1,5milliard deuros pour les dpenses de dpendance. On peut donc considrer que, dans ce schma, les restes charge seraient nancs par les personnes ges elles-mmes, ce qui remet en cause le principe duniversalit du nancement auquel il estfait rfrence plusieurs reprises et qui risque dtre le principal message entendu par le grand public. Donc, sur la seule question du nancement et de la place de lassurance maladie, le groupe FO serait port acter ce dsaccord en votant contre lavis. En eet, la logique de la solidarit ncessite un renforcement de la Scurit sociale, tant dans ses missions que dans ses modalits de nancement. Pour autant, le groupe FO noublie pas que lavis rfute lhypothse de la mise en place dune assurance obligatoire par capitalisation, comme dailleurs lhypothse dune journe de solidarit supplmentaire qui pserait exclusivement sur les salaris linstar de la premire, ni enn quil carte toute suggestion de rcupration sur les successions des bnciaires de lAPA. Dans ces conditions et tout en saluant le travail eectu dans des dlais trs serrs, le groupe Force ouvrire sest abstenu sur le texte prsent.

coopration
La saisine du Premier ministre invitait en pralable notre assemble sexprimer sur la place des personnes ges dans notre socit et le regard port sur la dpendance. La question du regard est pour nous essentielle. En eet, la France et la plupart des pays occidentaux ont une vision de la vieillesse souvent assimile davantage un naufrage physique qu la sagesse propre aux orientaux. Do des rexions sur le vieillissement et la dpendance souvent abordes exclusivement sous langle des cots. Aujourdhui, lallongement de la dure de vie, aboutissement de lamlioration continue des conditions de vie dans notre pays, constitue aussi un atout tant conomique que social dun pays. Le maintien en pleine possession de leurs moyens dun grand nombre dans est donc une priorit et lavis met avec justesse laccent sur la ncessit de dvelopper la prvention de la perte dautonomie tout au long de la vie, alors que notre pays a surtout tendance agir de faon curative en matire de sant publique. La prvention et lemaintien domicile que
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souhaitent une majorit de personnes ges devront tre facilits par une meilleure prise en compte des besoins des personnes ges en matire durbanisme et de logement. Lallongement de la vie va contribuer dvelopper le volume et la diversit des changes intergnrationnels, avec une inversion des mcanismes de solidarit au moment o les personnes, souvent les plus ges, commencent sourir de relles incapacits. Il est donc ncessaire que ces solidarits soient reconnues, prises en compte et aides. Lavis souligne ainsi le rle irremplaable des aidants qui relvent le plus souvent de la sphre familiale. Leur rle ne doit pas sopposer laide formelle et institutionnelle, mais sarticuler avec elle. Pour remplir cette mission essentielle aumaintien du lien humain et durer, il importe quils ne soient pas isols. Ainsi, laide et la prsence familiale, majoritairement assures par les femmes, doivent tre accompagnes rellement, en renforant linformation des familles via les centres locaux dinformation et de coordination grontologique, en mettant en place des groupes de parole, en dveloppant de nouvelles structures daccueil temporaire de jour comme de nuit. Une palette de moyens doit tre dploye pour ne plus laisser les familles dmunies face au choix parfois cornlien, ou au non choix, dumaintien domicile ou de laccueil en institution. La dpendance est rvlatrice de disparits ou de dysfonctionnements des services sur le territoire. Au fur et mesure que les personnes avancent en ge, elles ne peuvent semaintenir dans leur environnement quotidien sans lexistence dun certain nombre de services devenus indispensables la vie moderne (aide mnagre, soins, portage des repas). La professionnalisation de laide domicile et le dveloppement de plates-formes de service doivent tre encourags. Le vieillissement de la population et les progrs de la mdecine rendent inluctable la progression des dpenses lies la dpendance. La question du reste charge pour les familles, source de fortes ingalits, est cruciale. Le groupe de la coopration est fortement attach aux principes de mutualisation, de solidarit nationale et de justice sociale, qui constituent le socle des propositions du CESE en matire de nancement. En ne faisant pas reposer cette solidarit que sur les seuls actifs, notre assemble prend galement en compte le d de lamlioration de la comptitivit de nos entreprises, confrontes des concurrents dont les cots de production sont moindres, puisque dans notre pays le nancement de la protection sociale repose encore trs largement sur le travail. Il conviendra galement de veiller une rpartition quilibre et plus quitable des aides et des services aux personnes ges, dans le respect de leur choix de vie, en milieu rural ou urbain, et de leur gale dignit. Le groupe de la coopration soutient lensemble des mesures prconises an dassurer tous le droit la sant, le droit la parole et le droit la dignit, an que lallongement de la dure de la vie soit aussi une esprance. Le groupe de la coopration a vot en faveur de lavis.

entreprises
La question de la dpendance des personnes ges est au cur des proccupations dun nombre grandissant de nos concitoyens qui vivent eux mmes cette situation ou accompagnent parents, amis, patients dans cette preuve.
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Beaucoup des prconisations de lavis sont partages par notre groupe, nous en citerons quelques-unes: dveloppement de la prvention; meilleure coordination du parcours de soins; libre choix des prestataires, notamment privs; axe fort sur lamlioration de laide aux aidants; meilleure attractivit de laide domicile; socle de nancement dominant par la solidarit nationale; pas de cotisation supplmentaire pour les entreprises, ni de nouvelle journe de solidarit; exclusion des entreprises de la proposition de taxe de 1% sur les successions et donations; reconnaissance des assurances prives comme acteurs du nancement de la dpendance avec proposition dune aide la souscription pour les revenus modestes. Lavis propose des ressources nouvelles faisant appel la solidarit nationale. Il nous semble que, pour faire face laugmentation annonce de personnes en perte dautonomie, et limportance des restes charge, cest une politique plus innovante en matire de nancement quil faudrait mettre en uvre. Un nancement mixte comprenant un socle de solidarit et un complment assurantiel universel dans le cadre dune large mutualisation serait, pour le groupe des entreprises, une rponse responsable et durable ce d socital quest le cot de la dpendance. Aussi au-del des pistes de rgulation proposes dans lavis, cest vers un vritable partenariat entre les pouvoirs publics et lensemble des organismes dassurance complmentaires quil faut sorienter. Le groupe des entreprises a vot lavis.

Environnement et nature
Pour le groupe environnement et nature, cet avis porte les questions du vieillissement et de la perte dautonomie, deux ds auxquels toute socit est confronte et particulirement la France, au regard des volutions dmographiques que nous connaissons. Le groupe juge dterminante lune des composantes de cet avis et la soutient pleinement, savoir la ncessit de dvelopper la prvention de la perte dautonomie, encore largement insusante et dont les actions, condition quelles soient organises et cibles, ont pour eet signicatif de retarder le plus possible la survenance de la perte dautonomie. Dans la prise en charge proprement parler, trois points paraissent primordiaux au groupe: yy Le parcours de soins: une prise en charge de qualit est conditionne par la coordination entre le secteur mdico-social et le secteur sanitaire et, cet gard, le groupe soutient la prconisation visant conrmer un guichet unique dinformation et dorientation, dont la clef de vote est la coordination grontologique.
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yy Laccompagnement de laidant familial, qui assure souvent et ce, dans une relative solitude, laccompagnement dun proche en perte dautonomie, dont lintensit de lintervention na pas t diminue par la mise en place de lAPA. Il sagit de prvenir lpuisement physique et psychique de laidant, lavis prconise cet gard des dispositions que le groupe soutient, avec la mise en place de structures de rpit quil conviendrait de prciser et de complter, autour des aides pour les transports ou encore, dans un autre registre, la mise en place de structures de dialogue et dchange. yy Limportance de lamnagement du cadre de vie: cet avis fait largement tat de mesures prises en faveur de ladaptation de lhabitatmais en matire damnagement du cadre de vie, le groupe environnement et nature trouve que lavis ne va pas assez loin et aurait souhait la dnition dactions concrtes en matire denvironnement de la personne, dinfrastructures, lobjectif tant de limiter les consquences des incapacits motrices ou sensorielles. Par ailleurs, nous considrons que la dimension cadre de vie devrait tre inscrite dans cet avis comme partie intgrante de la prvention, comme enjeu contribuant rompre lisolement social de la personne ge et maintenir son autonomie. Concernant le nancement, il y a consensus sur le fait que la perte dautonomie constitue un risque encouru par chacun et que par consquent, son nancement doit continuer sappuyer sur un socle de solidarit nationale. Le consensus porte galement sur la ncessaire recherche dautres sources de nancement et le groupe soutient les deux prconisations faites par le CESE:linstauration dune taxe sur lensemble des mutations titre gratuit et lalignement du rgime de la CSG des pensions de retraite sur celui des actifs. Le groupe souhaite cependant que cette question soit intgre une refonte profonde de la scalit. Le groupe environnement et nature souhaite par ailleurs insister sur la place de la personne ge dans la socit, en perte dautonomie ou non, et regrette que celle-ci ne soit formalise que dans un paragraphe en annexe alors quelle aurait d sous-tendre lavis. En eet, cet avis, bien que de qualit, nous semble trop tourn vers une vision mdicale de la question alors quil conviendrait de poser dautres interrogations: comment permettre aux personnes ges, en perte dautonomie ou non, de continuer simpliquer dans leur environnement, commentmaintenir autour de ces personnes les liens sociaux et favoriser les solidarits entre les gnrations? Comment accompagner les situations dincapacit? Au-del de la stricte prise en charge mdicale des personnes ges, cest plus largement leur statut dans la socit et leur reconnaissance sociale que nous aurions voulu voir soulever. Un renforcement du tissu associatif en la matire pourrait tre un levier intressant de cette dmarche. Le bien vieillir nest pas une question techniquemais une question de vie. Le groupe environnement et nature voudrait enn souligner limportance du regard port sur les personnes ges et dpendantes daujourdhui par ceux et celles qui seront les personnes ges et dpendantes de demain, question insusamment traite par cet avis. Une sensibilisation en direction des publics les plus jeunes semble indispensable: combler le foss des gnrations suppose une meilleure connaissance rciproque qui sacquiert par le dialogue et le contact, que ce soit dans un contexte scolaire, priscolaire ou dans une dmarche de bnvolat et de volontariat. cet gard, le groupe environnement trouve judicieuse la contribution de la dlgation des femmes qui souligne lintrt dune mixit intergnrationnelle dans les lieux de viemais aussi dans les quartiers, en mettant en avant des expriences de terrain concluantes cet gard, linstar de Chambry ou de Longwy par exemple.
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Cest avec ces rserves exprimes, que le groupe environnement et nature a majoritairement vot lavis.

Mutualit
La commission prconise dinscrire un nouveau droit universel de compensation de la perte dautonomie. La Mutualit franaise sen flicite, qui a pris trs tt position pour un tel droit intgrant les dimensions de prvention et daccompagnement et dont le nancement serait fond sur une large solidarit nationale. Au sein de la commission, ce grand dbat de socit na pas t conn des avis dexperts ou dactuaires. Les acteurs de terrain ont t entendus. On doit continuer ainsi. Il sagit bien dun large d socital. La perte dautonomie ne se rduit pas aux enjeux nanciers: elle ncessite lorganisation dune rponse coordonne, fonde sur une approche globale des besoins et des situations des personnes. Le groupe de la mutualit a insist sur trois points qui lui apparaissent essentiels. Il sagit premirement dune politique dtermine en matire de prvention. Pour la Mutualit franaise, une politique de prvention doit non seulement contribuer lamlioration de la qualit de vie des personnesmais aussi une rduction des ingalits de sant, ingalits qui se construisent tous les moments de la vie. Lavis met en vidence limportance des politiques publiques qui interviennent en amont de la dpendance et celle du soutien aux innovations appropries. Il sagit deuximement darticuler au mieux les soins et laccompagnement. La mutualit dfend un schma de prise en charge de la perte dautonomie qui apporte une rponse densemble, selon un modle neuf dingnierie sociale visant mieux coordonner lensemble des interventions. La mutualit, qui regroupe prs de 400 tablissements et services pour personnes ges, sassocie pleinement la commission lorsquelle voque le fait que les ratios personnel/ rsident dans les EHPAD natteignent pas les engagements du plan Solidarit grand ge. Renforcer lattractivit des mtiers daide domicile et de soins en tablissement est ncessaire. Le choix dumaintien domicile implique de rompre lisolement des aidants et donc de les accompagner. Sagissant troisimement de la ncessit dune consolidation du socle public, la mutualit sassocie pleinement ce choix fondamental: socle essentiellement public, solidarit nationale. La mutualit soutient la commission lorsquelle prconise linstauration dune taxe sur lensemble des mutations titre gratuit dont le taux pourrait tre suprieur 1% et lalignement du taux plein de la CSG sur les pensions de retraite (6,6%) sur celui des actifs (7,5%). Lintervention dorganismes complmentaires, ncessaire, doit tre soumise des conditions: label public, rfrentiel public, aide publique.
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Si le terme de partenariat a un sens pour la mutualit, ce ne doit tre ni celui dun conancement qui volue vers un recul du nancement public, ni celui dune gouvernance dsquilibre qui conduirait des logiques de gestion du risque amenant un dlitement progressif des principes de solidarit. Ceci tant dit, lintervention dorganismes complmentaires ne peut tre conne la seule dimension nancire. Elle peut aussi porter sur lorganisation mme des dispositifs de prise en charge de la dpendance et des services quil est ncessaire dorir. Les proccupations et propositions de lavis rejoignent celles du groupe de la mutualit qui la vot.

organisations tudiantes et mouvements de jeunesse


La prise en charge de la perte dautonomie des personnes ges reprsente un enjeu de socit majeur. Comme le prcise juste titre lavis, le dbat ne saurait se rduire des enjeux nanciers: la question pose est celle de lorganisation sociale de la n de vie pour toutes celles et tous ceux dentre nous, aujourdhui ou demain, qui ne pourront malheureusement pas nir leurs jours de manire autonome. La prise en charge de la dpendance soulve la question des solidarits ncessaires au sein de notre socit, celle de lorganisation de tout un secteur dactivit amen massivement se dvelopper, mais aussi celle de lgalit entre les hommes et les femmes, qui subissent diremment les consquences des insusances de notre systme national de prise en charge. Le groupe des organisations tudiantes et mouvements de jeunesse se flicite que lavis du Conseil conomique, social et environnemental sur la dpendance des personnes ges pose clairement le principe dune prise en charge de la dpendance par la solidarit nationale. Cependant, nous regrettons que le niveau de cette prise en charge nait pas t prcis, la proposition dune aide publique la souscription de contrats dassurance pour les plus modestes semblant mme suggrer que le CESE considre que de fait, la solidarit nationale ne devra ou ne pourra prendre en charge la totalit des besoins, sans plus de prcisions. Nous nous flicitons du choix dcarter le recours sur la succession des seules personnes dpendantes, ainsi que celui fait de ne pas imposer aux seuls salaris, par une nouvelle journe de solidarit, la prise en charge de la dpendance de nos personnes ges. De mme, notre groupe adhre lensemble des mesures envisages en matire de prvention, et se joint lensemble des recommandations faites en matire damlioration de la prise en charge des personnes et de coordination des acteurs du systme. Il apprcie que lavis suggre de faire de la prvention de la dpendance, notamment par des actions visant rompre lisolement et favoriser la mobilit des personnes ges, lune des missions prioritaires du nouveau service civique. Enn, nous apprcions que lavis propose de sortir du catastrophisme en rappelant que si la gnration du baby-boom arrivera lge de la dpendance en 2025, lesprance de vie en bonne sant volue galement, rendant de fait dicile une valuation prcise des besoins en matire de prise en charge de la dpendance. Cependant, il nous semble que des projections nancires plus prcises auraient pu utilement complter la position du CESE.
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Par ailleurs, notre groupe regrette en particulier le manque dapprofondissement de certains points. yy En matire de nancement, notre groupe tait favorable une refonte plus globale de la CSG, indpendante de lge, mais progressive selon le revenu, qui permettrait de dgager les ressources ncessaires en prenant en compte les ingalits de revenus et enmaintenant lindispensable solidarit entre les gnrations. Nous regrettons que lavis exclue cette option. yy Notre groupe regrette quune place insusante ait t laisse la ncessit de repenser totalement lorganisation de notre socit pour intgrer les enjeux poss par lvolution de sa dmographie: repenser la ville et le cadre de vie pour que les services publics, les transports, les loisirs, les lieux de vie collective, soient accessibles aux personnes ges en perte dautonomie; dvelopper le soutien au rseau associatif et aux acteurs locaux de solidarit veillant dvelopper les liens intergnrationnels et permettre celles et ceux qui vieillissent, quels que soient leurs milieux, de garder un rle social et une implication citoyenne. yy Par ailleurs, la ncessit de crer une vritable lire professionnelle de laide domicile a, nous semble t-il, t insusamment prise en compte, alors quil sagit dun enjeu majeur non seulement pour garantir la qualit de notre systme de prise en charge et scuriser le cadre de travail des professionnels du secteur, mais aussi pour assurer le renouvellement des professionnels dun secteur amen tre en trs forte tension dans les annes venir. De plus, comme nous lavions signal, il existe un problme de contenu des formations des professionnels de sant (mdecins, kinsithrapeutes, ergothrapeutes, inrmiers...), qui ne prennent que trop peu en compte la prise en charge psycho-sociale et les spcicits lies la dpendance et aux maladies dgnratives. yy Pour nir, lavis ne revient sans doute pas assez sur laspect ingalitaire de la solidarit familiale en matire de prise en charge de la perte dautonomie. La ncessit de rendre rellement accessible une alternative laide familiale, aurait pu tre approfondie. Comme le rappelle la contribution de la dlgation pour le droit des femmes et lgalit, ce sont essentiellement les membres fminins de la famille qui assurent cette prise en charge familiale, au dtriment parfois de leurs parcours professionnels. En conclusion, cet avis nous semble apporter une contribution trs utile dans le dbat actuel, notamment en ce quil rarme le principe de la solidarit nationale dans la prise en charge de la dpendance, mais nous semble insusamment abouti en matire de nancement et sur la place des personnes ges dans notre socit. En consquence, notre groupe a dcid de sabstenir.

Outre-mer
Le groupe remercie les rapporteurs pour le travail de qualit ralis dans des conditions parfois diciles. Devenue un phnomne de socit majeur qui concerne lensemble de la population, la dpendance cristallise les inquitudes. Ce constat est prgnant dans les collectivits dOutre-mer avec des enjeux trs spciques.
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lhorizon 2040, la population des personnes ges de 80ans et plus sera multiplie par 3,7 en Guadeloupe; 3,5 en Martinique; 4,8 La Runion et 7,7en Guyane contre 2,3 pour la mtropole. Ces progressions, plus fortes quen mtropole, poseront de faon aige la question de la prise en charge des ces seniors. Le groupe estime que le CESE aurait pu orienter davantage sa rexion sur le regard que nous portons sur la personne ge en perte dautonomie, laquelle ne doit pas tre marginalise, mais au contraire respecte et pleinement intgre notre vie sociale. Il partage le choix du CESE denvisager la perte dautonomie en tant que phnomne social dans son ensemble, abordant, au-del du problme du nancement, les questions de la prvention et des consquences sociales de la dpendance, notamment pour les aidants. Le vieillissement dmographique nimplique pas ncessairement une forte augmentation du nombre de personnes dpendantes, cest dailleurs tout lenjeu de la prvention. Le groupe partage le souci de lavis de rappeler que cet enjeu est crucial et soutient les propositions en la matire. Concernant lore de service, le groupe partage la mise en avant dune diversication des modes dhbergement autour dune ore adapte entre ledomicile classique et les tablissements dhbergement. Prenant en compte les volutions socitales et le dsir exprim de rester le plus longtemps possible au domicile, lavis souligne limportance du rle et de la place des aidants. Concernant le recrutement des aides domicile, le doublement des besoins en la matire, dici 2025, constitue un d majeur dont le CESE a pris la mesure. Pour autant, les prconisations formules en matire de formation des personnels ne semblent pas prendre susamment en compte limage parfois ngative dont sourent encore ces mtiers, lesquels exigent pourtant passion et dvouement. Le nancement et la gouvernance constituent deux des principaux enjeux de lavis. Sur le nancement, le groupe prend acte des deux dispositions principales formules: linstauration dune taxe sur lensemble des mutations titre gratuit; lalignement du taux de la CSG sur les pensions de retraite (6,6%) sur celui des actifs (7,5%) la condition que ce taux ne soit instaur quau-del dun certain seuil de revenus. Le groupe adhre totalement la volont de considrer la compensation de la perte dautonomie comme un droit universel nanc essentiellement par la solidarit nationale. Aussi, il regrette que dautres types de revenus naient pas t retenus dans ce cadre. Concernant la gouvernance, lavis insiste sur la ncessit de concilier une gestion de proximit cone aux dpartements et un pilotage national des politiques daccompagnement de la perte dautonomie par la CNSA. Le groupe approuve cela et a vot lavis.

Personnalits qualies
MmeLevaux: Ma nomination en tant que personnalit qualie tient pour lessentiel ma fonction de Prsidente de la Fdration des particuliers employeurs de France. Cest donc ce titre que je madresse vous.
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En France, 3,6millions de particuliers emploient domicile prs de 1,7million de salaris, plus de 10milliards deuros et 6milliards de cotisations sociales sont verss chaque anne par des particuliers-employeurs, dont la moiti est ge de plus de 60ans et en perte dautonomie avre ou potentielle. Bien que trop peu visible, aujourdhui encore, le secteur des emplois de la famille a doubl en 10ans, et reprsente 520millions dheures dclares annuellement. Cette situation spcique qui consiste assumer un rle demployeur, responsable et citoyen, pour rpondre des besoins daccompagnement dus une perte dautonomie, concerne des centaines de milliers de personnes qui dsirent rester domicile et conserver leur libert de choix. tre particulier-employeur et en perte dautonomie savre une ralit loin de ntre quune variable dajustement, un lowcost ou une situation subie. Respecter et soutenir nos concitoyens, cest aussi les accompagner sans exclusion ni discrimination. Nos concitoyens, dans la grande majorit de la classe moyenne, sont en mesure dassumer une partie de la rponse leurs besoins, ils nattendent pas des pouvoirs publics quils se substituent eux. Au regard du contexte socital et conomique de notre pays, ils savent quun juste quilibre entre laccompagnement des pouvoirs publics et la responsabilit individuelle est ncessaire. Ainsi, sil est vident que ltat ne peut rpondre tous les besoins, ce dernier ne peut davantage imposer des modles daccompagnement obligatoires. Cest pourquoi la FEPEM demande que les cots pesant sur les familles directement concernes par un accompagnement domicile, dont le reste charge est trs souvent suprieur la moyenne des retraites, soient ajusts et que soit supprime toute discrimination dans lattribution des aides du socle de nancement public, lie lexercice du libre choix dintervention, pour la personne dpendante, autre que prestataire, notamment la majoration de 10% du ticket modrateur en cas de recours lemploi direct par un particulier employeur en perte dautonomie. La FEPEM a remis Mmela ministre, Roselyne Bachelot-Narquin, ses 18 contributions, que nous mettons la disposition de tous, pour faire de la rforme de la dpendance une opportunit sociale et conomique pour la France et accompagner une gestion quitable, innovante et citoyenne de la dpendance. Libert de choix pour les citoyens, reconnaissance des valeurs de responsabilit, du rle capital des aidants familiaux et propositions de nouvelles formes de nancement qui privilgient une approche patrimoniale choisie en sont les principaux leviers. Si, court terme, la rforme de la dpendance est incontestablement une question de solidarit, long terme, il sagit dune aaire de prvoyance, de responsabilit et dorganisation de son patrimoine qui permettra de faire face ce nouveau risque. Jai particip avec beaucoup dintrt aux travaux de la commission temporaire, jy ai mesur le chemin quil nous faut encore parcourir pour placer le rle de la socit civile, dans sa diversit, au cur de la rexion publique. Je tiens rendre hommage la qualit de la prsidence, des rapporteurs, et des collaborateurs. Leurs missions taient trs diciles, ils nous prsentent un avis de grande qualit, fruit dun compromis, mais qui, mon sens, manque daudace. Cest la raison pour laquelle je mabstiendrai. M.Khalfa: Membre de la commission temporaire charge dlaborer ce projet davis, je voudrais dabord rendre hommage son prsident, M.DavidGordon-Krief, qui, avec les
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deux rapporteurs MmeMonique Weber et M.Yves Vrollet, a permis que les dbats qui sy sont drouls soient productifs et aboutissent un projet davis, qui sil nest pas totalement satisfaisant, reprsente un point dquilibre. Dans le peu de temps qui mest imparti, je me contenterai dexpliciter ce qui me pose nanmoins problme. Ce texte est marqu par une srie de contradictions qui risquent den obrer srieusement la porte. Dune part, il prconise dinscrire un nouveau droit universel de compensation de la perte dautonomie, ce qui est videmment trs positif. Mais dautre part, il nen dnit jamais les contours. Ainsi un amendement que javais propos qui visait dcliner ce droit en un certain nombre de principes a t refus. Cet amendement demandait que le systme mis en place soit obligatoire, universel et solidaire, cest--dire quil relve de la Scurit sociale. Il devrait sappliquer sans condition dge ni de ressources. Les prestations fournies devraient tre dconnectes de la contribution nancire et tre, pour une perte dautonomie donne, les mmes sur tout le territoire national. Le refus de donner un contenu prcis ce nouveau droit universel sexplique par le fait que le projet davis, tout en faisant rfrence la solidarit nationale laisse la porte largement ouverte lintervention des assurances prives et des mutuelles. Or, comme le montre la situation en matire de couverture sant, cette intervention est porteuse dun dveloppement important des ingalits dans la prise en charge du risque, les complmentaires norant une couverture de qualit qu celles et ceux qui auront les moyens de payer des primes importantes. Dans ce cadre, la proposition dune aide publique la souscription de contrats pour les revenus modestes pose un double problme. Si nancement par ltat il doit y avoir, pourquoi ce nancement se fait-il au prot dorganismes privs et non pas de la Scurit sociale? De plus, le problme nest pas seulement la possibilit de souscrire un contrat, mais la nature de la couverture qui y est attache. De ce point de vue, il est absolument vident que les contrats ainsi nancs pour les personnes modestes seront a minima. Ainsi donc, on le voit, le nouveau droit universel de compensation de la perte dautonomie risque fort, dans ces conditions, de rester lettre morte. De plus le montant du nancement prvu, la hauteur de 3,2milliards deuros, nest pas la hauteur de lambition ache et ne permettra pas de rduire signicativement le reste charge pour les familles, de dcharger les aidants, trs majoritairement des femmes et de professionnaliser un secteur encore largement marqu par la prcarit du travail et la sous-rmunration. Ce nancement sappuie en partie sur lalignement de la CSG des retraits sur celle des actifs, mesure particulirement injuste alors que lon assiste actuellement une baisse du niveau des pensions. Cest pour ces raisons, mes chers collgues, que, au nom de lUnion syndicale solidaires, que je reprsente ici, je mabstiendrai sur ce projet davis.

Professions librales
En saisissant le CESE sur la dpendance, le Premier ministre a engag notre institution dans un grand d, celui dmettre un avis dans un temps restreint sur un problme qui demande une rexion et des actions qui sinscrivent dans le temps. Notre assemble a naturellement toute sa place dans ce vaste dbat, tant la perte dautonomie touche nombre de nos concitoyens de toutes les couches de la socit.
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Grande cause nationale, la dpendance des personnes ges est aussi un vritable d socital. Nous devons repenser la place de nos ans dans une socit, o la solidarit intergnrationnelle nest plus systmatique, du fait de lclatement et de lloignement des familles. La dpendance est dabord un problme de famille, avant dtre une question dargent. Nous constatons tous les jours combien les aidants familiaux ont un rle dterminant dans lemaintien domicile des personnes en perte dautonomie, et combien toutes les aides publiques ne sauraient compenser lindispensable prsence du premier cercle, que reprsente la famille. Les professionnels libraux qui apportent quotidiennement 5millions de nos concitoyens, soins et conseils, sont naturellement confronts ces douloureuses situations et entendent prendre toute leur part, dans les dispositifs qui viseront rendre plus ecace, laide apporte aux personnes dpendantes et aux aidants. Cela fait partie intgrante des missions quils ont acceptes en choisissant leur mtier. Si lesprance de vie augmente chaque anne dun trimestre, les progrs de la mdecine ne permettent pas - eux seuls - dassurer ce trimestre supplmentaire en bonne forme. Do lurgence de trouver des rponses, de se donner les moyens de nancer la monte en charge des besoins (curatif et dhbergement) et de retarder larrive de la dpendance, par une politique de prvention active. grande cause nationale, rponse solidaire et quitable. ce titre, les rponses apportes doivent respecter trois principes: tous nos concitoyens doivent pouvoir prtendre une couverture de base, quels que soient leurs revenus ou patrimoine. La prestation doit tre universelle; chaque famille ou chaque personne dpendante ne doit pas assumer seule, les frais de cette perte dautonomie, il faut donc mutualiser la dpense, de faon la plus large possible; il faut mieux dnir les critres de la dpendance donc revoir la grille AGGIRpour une harmonisation opposable tous les acteurs donnant une rponse quitable pour chaque individu en tout point du territoire. 1 - Si le groupe des professions librales est favorable une couverture dpendance universelle, il juge indispensable de faire appel la solidarit nationale intergnrationnelle pour la nancer. Pour cette raison, nous soutenons lavis qui carte demble lide dune augmentation de la contribution des salaris et des entreprises pour supporter les dpenses supplmentaires. La rponse scale nous parat la plus adapte, la condition quelle soit quitable mme si elle est impopulaire. La commission a fait le choix de nancements avec la notion de justice sociale; cela nous convientmais nous aurions souhait ce sujet que la TVA sociale soit retenue comme un apport au nancement. Objectif: alimenter la CNSA pour lui permettre de rquilibrer sa part dans le nancement de lAPA. 2 - La couverture de base obligatoire ne saurait faire oublier le reste charge qui pse sur la personne et sa famille. Le groupe des professions librales juge indispensable de faire appel au principe de mutualisation, dans un partenariat public/priv assorti dun cahier des charges prcis sur les garanties. Lavis na pas fait le choix explicite des supports, ce que nous avons regrett. En revanche, il a bien recommand la dnition de critres de labellisation an de garantir entre autres, la scurit des contrats et la portabilit des droits. Il faut donc prvoir ct dune couverture de base une couverture assurantielle non obligatoire, individuelle ou collective, an de bncier de garanties plus larges et de rduire ce reste charge nal de la personne et des familles.
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3 - Toute cette rexion doit saccompagner bien videmment dune rforme de la gouvernance. Pour nous, professionnels libraux, une telle rforme doit avoir comme objectif principal, lecacit de la dpense, mais aussi la prise en compte des particularits individuelles et territoriales des populations. De faon gnrale, notre groupe rappelle limportance dvaluer les outils mis en place, au regard du service rendu. Lavis fait le choix de grer le risque dpendance distinctement du risque maladie. Nous lapprouvons. La CNSA a produit des outils pertinents. Il faut conforter son architecture actuelle de pilotage de ce dossier. Toutefois, le groupe des professions librales souligne la ncessit de bien clarier le rle des acteurs intervenant dans la gestion de la dpendance. Les professionnels libraux, acteurs de proximit rappellent lgitimement quils y ont toute leur place, regrettant que leur reprsentation ne soit pas eective au sein de la CNSA. Notre groupe a dpos deux amendements visant redonner toute sa place aux concepteurs de projets damlioration de lhabitat. La dpendance est un problme humain. Les rapporteurs et la Commission toute entire ont su garder cette dimension humaine comme l rouge tout au long des dbats pour apporter des rponses qui replace la personne en perte dautonomie au cur du systme. La commission ayant accept les amendements dposs par le groupe, il a vot lavis.

UNAF
Pour Raymond Radiguet, Tout ge porte ses fruits, il faut savoir les cueillir. Le prsent avis, par ses apports, vise assurer une meilleure rcolte au bnce des personnes ges en perte dautonomie. Les prconisations explorent toutes les pistes: la prvention en amont, lamnagement du logement et de la Cit, les potentialits des technologies, le respect du libre choix entre le soutien domicile de qualit ou laccueil en tablissement accessible. Aprs avoir trac les voies dune amlioration de la prise en charge, sont introduites les questions des moyens et de la gouvernance. Le groupe de lUNAF se retrouve pleinement dans cette approche de la rforme axe, en priorit, sur lvaluation des besoins des personnes ges dpendantes et de leurs familles. Le groupe de lUNAF partage les propositions du prsent avis dans son ensemble et retient particulirement que: yy laide domicile est centrale et ce dautant plus que nombre denqutes montrent un attachement des personnes ges rester leur domicile le plus longtemps possible. Pour ce faire, le groupe de lUNAF souligne limportance dune revalorisation des forfaits pour les degrs levs de dpendance. Les deux prconisations, relever le plafond des plans daide de ces personnes et tudier le rapprochement des taux deort en fonction des niveaux de dpendance, vont dans ce sens. Dans ce cadre, lemploi prestataire constitue, pour les personnes relevant de lAPA en GIR1et2, la rponse la plus adapte. Lenjeu, ds lors, est de mieux prendre en compte, dans les nancements publics, les actions de qualication engages pour leurs intervenants par les organismes gestionnaires daide domicile. yy Sagissant de laccueil en tablissement, la question du reste charge est premire et en lien direct avec le niveau des retraites.
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Le groupe de lUNAF est satisfait des deux options prises dans le projet davis: la ncessaire modication des cls de rpartition des dpenses entre les trois sectionstarifaires de lhbergement, des soins et de la dpendance, en excluant certaines dpenses du prix dhbergement; la limitation du jeu de lobligation alimentaire rduite aux seuls moyens de subsistance et, an dviter les disparits territoriales, en excluant les petits enfants et en sappuyant sur un rfrentiel national. yy Enn laccompagnement et le soutien des aidants familiaux sont bien pris en compte dans lavis en prcisant: Laidant familial est llment capital pour rendre ralisable le principe du librechoix. Il ny a pas de substitution de laide collective laide familiale. Le soutien professionnel apparat ds lors comme une condition pour consolider laide informelle, pour situer laide globale un niveau qui permette dviter des situations critiques pour les personnes ges ou pour leurs aidants. Il sagit dempcher des solutions peu ecientes comme un placement en tablissement par dfaut ou une hospitalisation prolonge faute de solutions lextrieur. Le groupe de lUNAF soutient les propositions concrtes et oprationnelles de soutien et daccompagnement des aidants. La dimension familiale de la prise en charge de la dpendance nest plus dmontrer: cest pourquoi la reprsentation familiale ne doit pas tre carte des instances de pilotage nationales et locales et intgrer la CNSA. Le groupe de lUNAF a vot lavis.

UNSA
Pour lUNSA, la perte dautonomie constitue un risque clairement identi qui doit tre trait selon la mme logique que les autres risques de protection sociale. Cela signie quil ne doit pas tre du ressort des seules victimes et de leur famillemais que sa prise en charge doit au contraire tre socialise. Il sagit donc bien de btir un droit universel la compensation de la perte dautonomie, avec un nancement conu cet eet. Le nancement doit tre tendu toutes les gnrations et tous les revenus donc y compris ceux du capital. LUNSA partage les prconisations faites dans le rapport concernant linstauration dune taxe sur lensemble des mutations titre gratuit, lalignement du taux plein de la CSG des pensions de retraite les plus leves sur celui des actifs ainsi que le relvement des plafonds des plans daide an de rendre supportable le reste charge pour une majorit des famille lors du placement en tablissement. Ces mesures ne suront pas pour satisfaire totalement aux besoins de nancement correspondant la monte en charge de la dpendance dans les dixans venir pour lesquels lavis prconise de solliciter principalement la solidarit nationale. Un recours modr la CSG serait de nature rpondre cette problmatique dans un esprit de justice et dquit, sans menacer lactivit conomique. La perte dautonomie peut survenir chaque instant quel que soit lge, le sexe ou la classe sociale. Aussi, il faut lintgrer dans le quotidien en renforant linformation, les mesures et les actions de prvention tous les niveaux. Cet investissement sur le secteur de la prvention aura des consquences positives en termes de rentabilit et sur le bien tre des personnes.
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La perte dautonomie survient de faon rampante ou parfois soudainement. En plus dun sentiment dimpuissance, cest aussi le point de dpart dun long parcours du combattant pour trouver la rponse adapte ses besoins. Il y a donc une ncessit donner toutes les informations sur les aides, les ores de services, dhbergement an de permettre la personne avec sa famille dtre acteur de ses choix et de son parcours de vie dans une situation nouvelle. La premire demande est lemaintien domicile. Cela implique un certain nombre damnagement tant en matire daccessibilit, de scurisation et de modication des locaux. Cet environnement adapt est primordial pour les personnes en perte dautonomiemais on ne peut oublier quil facilite aussi le quotidien de chacun dentre nous. Cela ncessite aussi des personnels forms et reconnus pour raliser les soins, les tches mnagres et lemaintien de la vie citoyenne. Les professionnels du mdico social, les aides domicile et les aidants familiaux doivent intervenir chacun leurs niveaux. Leurs rles ne sont pas substituables les uns aux autres. En ce qui concerne les professionnels, les mtiers doivent tre valoriss, mieux rmunrs an de les rendre attrayants. Cela passe par la mise en place de formations conduisant une relle qualication pour la reconnaissance de vritables mtiers du service aux personnes en perte dautonomie. Il merge aussi la ncessit de dcloisonner les champs du sanitaire et du mdico-social an damliorer lapproche globale de la situation. Cela ne pourra se faire que par des coordonnateurs, correspondants uniques, interlocuteurs directs de la personne. Ces dispositions auront un cot, mais elles sont indispensables notre cohsion sociale. Les aidants requirent une attention particulire des pouvoirs publics. Actuellement un travailleur sur deux de plus de 50ans connat la situation daidant familial et, pour un quart des cas, il a des enfants charge. Certes, il y a une diversit des aidants et des situationsmais il est reconnu que cette charge daidant a des eets ngatifs sur la sant et la vie quotidienne. Ceux en situation demploi cherchent adapter leur vie professionnelle. Parfois, ils prfrent amnager par eux-mmes leur temps de travail, au risque dtre pnaliss dans leur volution de carrire. Nous souhaitons que lincitation mentionne dans lavis aille plus loin et que des ngociations avec les employeurs sengagent sur ce sujet. Quant la gouvernance, trs tt lUNSA a considr la CNSA comme un acteur incontournable sur le sujet. Nous souhaitons que cette caisse soit la garante de la politique en matire de perte dautonomie sur tout le territoire national, des partenariats complmentaires tant construire avec les autres interlocuteurs institutionnels (assurance maladie, ARS, conseils gnraux). En conclusion, si lavis ne reprend pas toutes ses proccupations, lUNSA constate quil place bien la personne ge au centre, ce qui est fondamental. Lavis arme aussi le principe de la construction dun droit universel et se situe bien dans la prise en compte des besoins lis la dmographie. Pour ces raisons, lUNSA a donc vot cet avis.

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Scrutin
Scrutin sur lensemble du projet davis Nombre de votants Ont vot pour Se sont abstenus 206 156 50

Le CESE a adopt.

Ont vot pour: 156


Agriculture
M.Bastian, MmesBernard, Bonneau, Dor, Dutoit, MM.Giroud, Gremillet, MmeHenry, MM.Lefebvre, Lemtayer, Pelhate, Pinta, Roustan, Schaeer, MmeSinay, M.Vasseur. MmeAmoros-Schwartz, M.Crouzet, MmesFoucher, Gaultier, MM.Griset, Lardin, Le Lann, Libus, Martin, MmeSassano. MmeArnoult-Brill, MM.Charhon, Da Costa, MmeGratacos, MM.Leclercq, Pascal, MmePrado, M.Roirant. M.Blanc, MmesBoutrand, Briand, Hnon, M.Honor, MmeHoubairi, MM.Jamme, Le Clzio, Legrain, Malterre, MmeNathan, M.Nau, MmesNicolle, Pichenot, Prvost, MM.Vandeweeghe, Vrollet. M.Artero, MmesCouturier, Couvert, MM.Delage, Dos Santos, Lamy, MmeWeber. M.Coquillion, MmeCourtoux, MM.Ibal, Louis, MmesParle, Simon. Mmede LEstoile, M.Lenancker, MlleRafael, MM.Verdier, Zehr. M.Bailly, MmeBel, M.Bernardin, MmesCastera, Colloch, Ducottet, Duhamel, Duprez, Frisch, Ingelaere, MM.Jamet, Lebrun, Lejeune, Marcon, Mariotti, Mongereau, Placet, Pottier, MmePrvost Madre, MM.Ridoret, Roger-Vasselin, Roubaud, MmeRoy, M.Schilansky, MmesTissot-Colle, Vilain. MM.Beall, Bougrain-Dubourg, Mmesde Bethencourt, DenierPasquier, MM.Genest, Genty, Guerin, MmedeThiersant, M.Louchard, MmesMesquida, Vincent-Sweet, M.Virlouvet. MM.Andreck, Beaudet, Davant. MM.Budoc, Galenon, Grignon, Omarjee, Osnat. MmeBallaloud, MM.Baudin, Bernasconi, MmesBrishoual, Brunet, Chabaud, MM.Charon, Corne, MmeElOkki, M.Etienne, MmeFontenoy, M.Gall, MmesGibault, Grard, Graz, M.Guikinger, MmeHezard, M.Jouzel, MmesMeyer, de Menthon, dOrmesson, du Roscot, MM.Soubie, Urieta. M.Capdeville, MmeGondard-Argenti, M.Gordon-Krief, MmeRiquierSauvage. MmeBasset, MM.Damien, Farriol, Feretti, Fondard, Joyeux, MmesKon, LHour, Therry, M.de Viguerie. MmeDupuis, MM.Grosset-Brauer, Rougier.

Artisanat Associations CFDT

CFE-CGC CFTC Coopration Entreprises

Environnement et nature

Mutualit Outre-mer Personnalits qualies

Professions librales UNAF UNSA

La dpENdaNcE dES pERSONNES gES 45

Se sont abstenus: 50
Agriculture CGT
MmeBeliard. MmesCrosemarie, Cru, M.Delmas, MmesDoneddu, Dumas, M.Durand, MmesGeng, Kotlicki, MM.Lepaon, Mansouri-Guilani, Michel, Minder, Prada, Rozet, Teskouk, MmeVagner. MmeBaltazar, MM.Bellanca, Bernus, MmeBoutaric, M.Chorin, MmeFauvel, MM.Hotte, Lardy, MmesMedeuf-Andrieu, Millan, M.Nedzynski, MmeNicoletta, MM.Peres, Porte, MmeThomas. MmeLienemann. MmeDucroux, Laplante. M.Dulin, MlleGuichet, M.Prvost, MmeTrellu-Kane. MM.Aschieri, Geveaux, Hochart, Khalfa, Mmede Kerviler, M.Le Bris, MmeLevaux, MM.Lucas, Martin, Obadia, Terzian.

CGT-FO

Coopration Environnement et nature Organisations tudiantes et mouvements de jeunesse Personnalits qualies

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Annexes
Annexe 1: les enjeux
LES ENJEuX DmOGRAPhiQuES
Le vieillissement de la population franaise
Les projections dmographiques et pidmiologiques de la dpendance font tat dune augmentation de lordre de 25% des personnes ges de plus de 75ans dici 2025; au-del de cette date, la progression devient plus forte avec larrive lge de la dpendance des gnrations du baby boom. Les plus de 75ans reprsenteraient alors 15,6% de la population contre 8% aujourdhui. La population ge de plus de 75ans passerait de 5,5millions en 2010, 6,61millions en 2025 et 11,9millions en 2060. Les consquences de cet allongement de lesprance de vie sont encore diciles mesurer. En eet, si la dpendance augmente fortement avec lge2 (2% entre 60 et 69ans, 10,5% 80ans, 30% 90ans), lge dentre en dpendance recule (lge moyen des personnes dpendantes passerait, entre 2000 et 2040, de 78 82ans pour les hommes et de 83 88ans pour les femmes) et le temps de dpendance reste stable3 (4ans en moyenne)4. Les projections moyen/long termes demeurent incertaines. Plusieurs facteurs contradictoires interagissent. La diusion de facteurs de risque et la progression des maladies chroniques5 psent sur la morbidit. Dores et dj en France, le taux dincapacit des quinquagnaires progresse. Dans le mme temps, la recherche mdicale pourrait avoir un impact considrable sur ces donnes (en 2007, la France comptait 850000malades dAlzheimer, 70% dentre eux vivaient en institution et 72% bnciaient de lallocation personnalise dautonomie (APA)6.

La population des personnes ges en perte dautonomie aujourdhui


La perte dautonomie concerne 2,7% de la population ge de 60 79ans. Au-del de 82ans, ce taux est de 11,2%7 (277000 personnes). Prs de 6 personnes sur 10 ges de 80ans et plus vivent domicile. 25%dentre elles sourent dune perte dautonomie modre et 2,5%, dune dpendance forte. Au 31dcembre2007, parmi les 657000 personnes accueillies en tablissements: 75% sont des femmes; lge dentre est plus tardive (83,5ans soit 3 mois de plus quen 2003); la part des personnes trs ges saccrot (en 2007, 74% ont plus de 80ans et 10% plus de 95ans).
2 La Cour des Comptes (2005). 3 DREES. 4 Dure moyenne de versement de lAPA. 5 tude OCDE de 2007. 6 Professeur Franoise Forette. 7 Enqute handicap-sant en mnages ordinaires HSM. DREES-INSEE 2008.
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La place des personnes ges dans la socit


Le regard que la socit porte sur les personnes ges quelles soient ou non dpendantes doit tre transform. Cette reconnaissance sociale impose le dveloppement dactions pour rapprocher les gnrations et pour permettre aux personnes ges de garder toute leur place au sein de la socit. Parmi ces actions, il faut: multiplier la mixit intergnrationnelle, les lieux de vie et les activits; adapter lenvironnement aux besoins des personnes fragilises par le Grand ge.

LES ENJEuX fiNANCiERS


Le nancement de la dpendance
En 2010, les dpenses lies la dpendance sont selon le primtre le plus large retenu denviron 34milliards deuros. Parmi ces dpenses, la partie consacre la perte dautonomie proprement dite slverait 8,5milliards deuros, 10milliards pour lhbergement, entre 10,3milliards deuros et 14,4milliards deuros pour la sant selon le primtre choisi. Lintervention publique est de lordre de 24milliards deuros. Les dpenses prives, sujettes des interprtations direntes sont donc de lordre de 10milliards deuros. (Source groupe ministriel IV avant projet de rapportmai2011). En 2010, le reste charge des personnes dpendantes et de leurs familles est de lordre de 10milliards deuros (un peu plus de 1,5milliards deuros domicile, et de 8,1milliards deuros en tablissement dont environ 7,3 pour lhbergement). Selon les projections de lINSEE, le nombre de personnes dpendantes est estim en 2030 entre 1,4million (hypothse basse), 1,55million (hypothse intermdiaire) et 1,7millions (hypothse haute)8. La progression devrait ensuite sacclrer avec larrive au grand ge des baby-boomers. La monte en puissance du dispositif est devenue insupportable pour certains dpartements. Les dpartements sont confronts un eet ciseau proccupant entre dune part, la progression des dpenses, sur la priode 2002 2010, le taux de croissance annuel moyen de lAPA a t de +12,8%9 et dautre part, la dgradation du taux de couverture de ces dpenses par le versement de la CNSA (de 43% en 2002, il est valu 28,5% pour lanne 2010). Ces chires sont des moyennes et les personnes ges sont diversement rparties dans les dirents dpartements. Certains dentre eux ne peuvent faire face cette monte en charge. La crise immobilire a obr les recettes scales et la suppression de la taxe professionnelle en 2010 est dsormais compense par une dotation de ltat dont la rvaluation pourrait ne pas suivre la hausse des dpenses sociales10. Certes des mcanismes de compensation existent, comme la contribution de la CNSA de 1,48milliards deuros ce nancement11, mais ils sont complexes et ne prennent quimparfaitement en compte les caractristiques des dpartements. In ne le taux de couverture de la prise en charge par la CNSA varie de 7% 50% selon les dpartements.
8 Groupe de travail Perspectives dmographiques et nancires de la dpendance mai 2011. 9 Groupe ministriel Stratgie pour la couverture de la dpendance des personnes ges lments nanciers globaux. 10 En 2011, ltat verse des dotations de compensation de la TP et rpartira les gains dus la rforme via un fonds ad hoc, mais ces compensations et rpartitions seront ensuite ges dans leur montant (rapport de M. Jamet sur les nances dpartementales - avril 2010). 11 En 2010 le concours de la CNSA la prise en charge de la dpendance sest lev 2,9milliards deuros.
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Avec le vieillissement de la population, le nombre de bnciaires, 1,185millions pour lAPA et 115684 pour lASH devrait saccroitre sans que les dpartements dj en dicult disposent des moyens pour y faire face.

Un reste charge inquitable et souvent dicile assumer pour les personnes ges et leurs familles
Le dispositif de prise en charge de la dpendance, a priori redistributif, pnalise en fait les personnes les plus dpendantes et celles disposant de revenus moyens. En eet, toute personne dont le taux de dpendance physique et psychique, valu sur la base de la grille nationale AGGIR (Autonomie, Grontologie, Groupes Iso Ressources), est de 1 4, peut bncier dun plan daide. Ce plan est partiellement solvabilis par une allocation personnalise dautonomie (APA) dont le montant varie avec le niveau de dpendance et les revenus. Par exemple, le montant mensuel de lAPA, pour une personne en GIR3 est, domicile de 584 (477 pris en charge par le conseil gnral et 107 la charge du bnciaire). En tablissement, ces chires sont respectivement de 367 pour lAPA (212 la charge du conseil gnral et 155 pour le bnciaire)12. lAPA sajoutent plusieurs mcanismes de rduction dimpts et de charge et, pour les personnes vivant en tablissement et disposant de faibles ressources, une prise en charge par laide sociale. yy Le reste charge est suprieur au montant moyen des retraites13, qui ne peut tre nanc sur les seules ressources de nombreux bnciaires. En 2008, en tablissement, le reste charge est en moyenne de 1600 mensuel (dont 500 lis la dpendance et 1100 lhbergement). Il est de 1380 dans un tablissement public, de 1500 dans un tablissement priv non lucratif et enn de 2000 dans un tablissement priv lucratif. De nombreux facteurs: le statut de ltablissement, son implantation gographique, sa date de construction... inuent sur le prix. Ds lors, il est trs dicile pour les familles dtablir un lien rationnel entre le cot et la qualit des prestations14. cette date, domicile, le reste charge est de 90 par mois avec un plan daide15 dun montant moyen de 504 mensuel. Ce montant ne reprsente quune partie du reste charge car il ne tient pas compte des dpenses qui ne sont pas prises en compte dans le plan daide de lAPA et celles supportes par des personnes ges dpendantes qui ont dcid de ne pas recourir lAPA ou de nutiliser quune partie du plan daide. Les plafonds sont souvent atteints pour les personnes lourdement dpendantes: 1200 en GIR1; 1000 en GIR2; 790 en GIR3. Une analyse des plans daide montre que 26% des bnciaires de lAPA ont un plan daide satur, cest--dire gal au plafond de lallocation: le besoin daide valu par le conseil gnral excde alors le montant maximal de la prise en charge. LAPA est gale au plan daide noti par le conseil gnral diminu de la participation nancire de la personne (jusqu 90% du plan daide pour les revenus les plus levs). Cette participation peut tre nulle quand les revenus de lallocataire sont trop faibles. Dans ce cas, la prise en charge publique nexcde pas le montant du plafond national applicable, mme si les besoins de la personne valus par lquipe mdico-sociale ncessitent des dpenses plus leves.
12 Rapport Rosso-Debord page 39. 13 Soit 1400euros pour les hommes et 800euros pour les femmes. 14 CESR Auvergne 2010. 15 Le plan daide est dni par lquipe mdico-sociale du conseil gnral qui dtermine un montant de lAPA modul dans la limite des plafonds nationaux du niveau de dpendance.
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Les allocataires en GIR1 sont 44% avoir un plan daide satur contre 21% des allocataires en GIR4. La saturation des plans daide et par consquent laugmentation du reste charge des familles montrent que les plans daide ne sont pas toujours susants pour couvrir les charges lies la perte dautonomie. En dpit des ingalits de pension de retraite et notamment entre les femmes et les hommes, la capacit de nancement moyenne reste stable. Cependant la forte dispersion du patrimoine risque de renforcer, les ingalits entre les mnages. plus long terme, les volutions pourraient tre moins favorables pour les jeunes gnrations. domicile le montant du ticket modrateur augmente mcaniquement avec le niveau de dpendance. En eet, revenus donns, lAPA couvre le mme pourcentage du plan daide, quel que soit le niveau de dpendance. En institution, la situation est encore plus proccupante puisque la plupart des pensionnaires bncient du mme montant daide quel que soit leur revenu. yy Le reste charge est inquitable Les aides scales bncient aux personnes imposables, laide sociale aux plus dmunis (avec rcupration sur succession) et cest pour les revenus intermdiaires, compris entre 1200 et 1800euros, que laide publique est la plus faible16. Le niveau de prise en charge peut varier avec le dpartement de rsidence (selon les dpartements, les dpenses par bnciaire vont du simple au triple17) voire avec les dirences dinterprtation de la grille AGGIR sur le territoire. (en fonction notamment de la qualication des quipes, mdico-sociale ou mdicales charges de son apprciation. Les modalits de contribution des obligs alimentaires, aux frais dhbergement en tablissement, sont variables selon les dpartements. En eet, les dpartements doivent procder lvaluation de leurs capacits contributives an de dterminer le montant de laide sociale. Or tous ne le font pas, certains excluent les petits enfants18.

LES ENJEuX Du liBRE ChOiX


Une ore qui sadapte encore insusamment la demande
Le maintien domicile: un dice fragile
Le maintien domicile des personnes ges appelle une rponse globale et interroge les formes mme dorganisation sociale. En eet, vivre chez soi suppose un logement adapt, une ore de services de proximit, voire un tissu de solidarit (associations, familles, voisins...). Le domicile ne peut, et ne doit, pas tre un lieu disolement social. Il convient de souligner la spcicit des personnes handicapes en foyer quelles doivent quitter aprs 60ans pour intgrer unemaison de retraite o elles ctoient des personnes trs ges. Dans cette perspective, laccessibilit, du logement, des services publics, etc., est un vritable enjeu au regard du Vivre ensemble dans un territoire. La structuration de laide pour lemaintien domicile est galement essentielle (en 2009,
16 Direction gnrale du Trsor et de la Politique conomique (rapport Gisserot). 17 Enqutes de la DREES. 18 Avis du CES Lobligation alimentaire - MmeChristiane Basset - n 15 - mai 2008.
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750875personnes ont bnci dune aide du dpartement cet eet). Or, les dispositifs mis en place sourent de plusieurs faiblesses: lemaintien domicile suppose la mise en place et lanimation dunmaillage complexe dintervenants, la fois en termes dassistance la vie quotidiennemais galement de soins; or la qualit de cette coordination dpend des contextes locaux19 (prise en charge de la coordination par des structures associatives, dpartementales...); les plans daide nancent essentiellement des heures de travail, faute dune rvaluation nancire susante, lemaintien du volume dheures, voire son augmentation si ncessaire, nest pas garanti; le tarif consenti, de 18 25euros de lheure selon le type de structure semble insusant pour garantir la prennit du secteur20.

Une volution encore insusante de laccueil en tablissement Transformation des structures an daugmenter lore de places mdicalises
Depuis 2002, certains tablissements pour personnes ges ont sign des conventions tripartites avec le conseil gnral et lassurance maladie pour devenir des EHPAD. Ce conventionnement et la rforme de la tarication en 2002 ont favoris la mdicalisation des structures et lamlioration de la qualit grce un taux dencadrement et la professionnalisation des personnels. En 2010, 54% de la capacit daccueil est publique, 28%, est prive but non lucratif (associations) et 18% est prive but lucratif.

Une augmentation de lore moins rapide que celle de la population de plus de 75ans
Des places en EPHAD ont certes t cres, dans le cadre du Plan solidarit grand ge (2008-2012), mais laugmentation de la population ge de 75ans (+14% de 2004 2008) sest traduite par une dgradation continue du taux dquipement global pour cette population. Il est ainsi pass, pour 1000personnes, de 166 places en 1996, 140 en 2003 et enn 122 en 2010. Ces volutions sont mettre en regard du recul de lge lentre en dpendance, et du dveloppement de laccompagnement domicile21.

Une ore mal connue et mal rpartie sur le territoire


Disposer dune vision, jour, des places rellement installes est malaise. En eet, si le chier national des tablissements sanitaires et sociaux gr par le ministre de la Sant (FINESS) et aliment par les ARS comptabilise au l de leau les places existantes, hors USLD; il faut attendre lenqute annuelle de la CNSA22, voire quadriennale de la DREES23 pour disposer dun suivi n des places en tablissement.

Rpondre aux besoins, un gisement en termes demplois mais un vrai d en termes dattractivit du secteur
Les personnels des tablissements mdico-sociaux: un eort rel a t consenti en termes de taux dencadrement des personnes ges. Il a progress de 6 points entre 2003
19 En 2010, le rapport de la Cour des Comptes soulignait le besoin de coordination entre la prise en charge des soins mdicaux et lassistance lie la perte dautonomie. 20 Le tarif est x par le conseil gnral pour les services bnciant dune autorisation (gnralement 18,20euros soit le tarif CNAV), il est libre pour les services titulaires de lagrment qualit). 21 Rapports de la Cour des Comptes de 2005 et de 2009. 22 Enqute SELIA de la CNSA produit chaque anne un rapport de suivi de la ralisation des places nouvelles en EHPAD, en accueil de jour, hbergement temporaire et en SSIAD. 23 Enqute quadriennale EPHA de la DREES (la dernire date de 2007 et la prochaine EPHAD 2011 est en
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(43,7%) et 2007 (49,7%), grce lembauche dinrmiers et daides-soignants. Durant cette priode, le nombre dquivalents temps plein (ETP) a ainsi progress de 45000 dont environ 30000 ETP en personnel mdical. Les aides soignants forment la majorit du personnel soignant et, toutes professions confondues, les femmes reprsentent 88% du personnel des tablissements24. Les personnes employes domicile25auprs des personnes fragilises: en 2008, ce secteur employait 515000personnes, soit 84% des emplois domicile, intervenant selon direntes modalits: salariat dorganismes prestataires, mode mandataire, emploi direct ou sous plusieurs de ces modes la fois. Laugmentation de la demande corrle une moyenne dge relativement leve des salaris (elle est de 45ans voire 47ans pour les emplois directs, dont 50% entre 41 et 55ans) en font un secteur trs porteur en termes demploi. Cependant ce secteur demeure trs peu attractif en raison de la prcarit des conditions de travail: temps partiel avec de multiples employeurs, faibles salaires... Pour rpondre aux besoins dune population ge estime26 1,06million lhorizon 2025, ce sont 342000 360000 postes qui devront dores et dj tre pourvus entre 2005 et 2015. La croissance des besoins en personnel est, terme, beaucoup plus forte domicile quen tablissement. Selon une tude de la Drees, le salaire moyen mensuel dune aide domicile est de 832; 1190 pour un temps plein et 717 pour un temps partiel. Le salaire mdian temps plein varie selon le mode dexercice: 1197 pour les salaries dorganismes prestataires, 1167 pour les salaries en emploi direct, 1200pour les salaries en mode mandataire ou mixte (ie relevant au moins de lemploi prestataire, de lemploi mandataire ou de lemploi direct).

Les aidants familiaux: des acteurs incontournables


La solidarit familiale joue un rle important dans lemaintien domicile des personnes ges dpendantes. Cette prise en charge est le plus souvent assume par le conjoint et dans une moindre mesure par les enfants27. La France comptait, en 2009, environ 8millions daidants familiaux28 ou plutt daidantes car les trois quarts sont des femmes. Lge moyen des aidants est de 52ans, mais le groupe dge pivot, celui des 45-64ans est le plus sollicit (ils assurent le soutien aux parents et aux enfants)29. Prs de la moiti des aidants occupent un emploi, 7% sont au chmage et 33% sont retraits. 8% des aidants dclarent ne pas occuper demploi en raison de leur prsence auprs dun ainmais 15%dentre eux ont rorganis leur vie professionnelle (changement ou rduction des heures de travail, changement de nature de travail...). Dirents congs existent (cong de soutien familial, cong de solidarit familiale, cong de prsence parentale)mais seuls 20% des aidants connaissent au moins lun de ces dispositifs. An de rompre leur isolement et de les soulager dans leurs tches, il convient de dvelopper des structures de rpit.

cours de prparation). 24 Dernire enqute EPHAD 2007. 25 DREESn 741 octobre 2010, n 728 juin 2010 et CAS juillet 2006; Avis sur Les services la personne prsent au nom de la section des aaires sociales du CES en 2007 et 2008. 26 En 2025, la population serait inscrite dans une fourchette de 1055000personnes 1072500(contre 610000personnes, estimation 2005). 27 Michel Due et Cyril Rebillard (2006). 28 Enqute handicap sant auprs des aidants informels. 29 Selon le centre danalyse stratgique (juillet 2010).
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Des facteurs comme, lloignement gographique des enfants d une plus grande mobilit, la sparation des couples, lemploi des femmes... inuent sur la baisse du nombre daidants familiaux potentiels dici 204030.

La question de la maltraitance
La maltraitance envers les personnes ges est dicile apprhender. Dans sa nature tout dabord, les violences sont dordre physique, psychologique ou nanciremais rsulte galement de la simple omission. La victime hsite souvent dnoncer les faits lorsque lauteur est un proche ou une personne dont elle estime dpendre. Les personnes ges sont en outre plus exposes la maltraitance nancire (vols, escroqueries, abus de faiblesse, pratiques abusives de lentourage - abus de procuration, dtournement des aides sociales, de la pension...). La faiblesse des plans daide et le manque de personnel contribuent expliquer cette situation.

LORGANiSATiON Du PARCOuRS DE lA PERSONNE GE DPENDANTE: uNE COORDiNATiON DiffiCilE DES ACTEuRS


La timidit des rponses apportes en termes de prvention, labsence de transversalit, sont des points de fragilit fondamentaux de notre approche de la prise en charge des personnes ges. yy La prvention, une dimension dvelopper La prvention de la perte dautonomie demeure insusante. Si lobjectif principal dune politique dans ce domaine est la qualit de vie de la population, des travaux rcents de lOCDE sur le vieillissement en bonne sant valuent ainsi que la progression des dpenses publiques serait infrieure dun demi-point de PIB si la moiti des gains desprance de vie prenait la forme de gains desprance de vie en bonne sant. Il apparat trs important de mobiliser les personnes travers des activits sociales et citoyennes. Rompre lisolement social de la personne ge et dvelopper la mobilit par le bnvolat et le service civique notamment, sont des enjeux dans la prvention de la perte dautonomie. yy Une articulation exigeante Les besoins dune personne ge sont volutifs. Bien grer, souvent dans lurgence, une brusque dgradation, an de prserver toutes les chances de rcupration, est un enjeu majeur. Ainsi, pour 40% des personnes ges, la sortie de lhospitalisation se traduit par une entre dans la dpendance. La frquence dun recours inadapt aux urgences est emblmatique du cot humain et nancier. Or, organiser une chane uide des parcours de prise en charge des personnes ges est un d pour une organisation en tuyau dorgue o chaque acteur a sa propre logique dintervention. Ainsi, une prise en charge domicile mobilise souvent des interventions combines: aide pour les actes de la vie quotidienne, soins dhygine et soins mdicaux. La sortie de lhpital est encore mal prpare. Les intervenants se croisent sans toujours coordonner leurs actions. yy Une articulation en construction? Orir, dans un lieu unique, une orientation et un suivi aux personnes ges et leur famille, cette ide de dispositif intgratif, mme si cest encore insusant se dveloppe
30 Ce nombre devrait passer, pour les hommes de 2,8 en 2000 2,3 en 2040 et pour les femmes de 2,2 en 2000 2 en 2040.
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en Franceavec les Centres locaux dinformation et de coordination (CLIC), structures dpartementales dorientation et de suivi ou plus rcemment les Maisons pour lIntgration et lautonomie des malades dAlzheimer (Maia), mis en place pour les malades dAlzheimer. La mise en place dun coordonnateur constitue une avance. Cependant, les CLIC sont dvelopps de faon ingale sur le territoire et nont dintrt que lorsquils proposent les trois niveaux dintervention (prvention, coordination, valuation et tablissement des plans daide). En termes de structuration de lore et de programmation des crdits les Agences rgionales de sant (ARS) devraient contribuer une meilleure coordination entre la partie sanitaire (tablissement de soins, hospitalisations domicile...) et la partie sociale (tablissements mdico-sociaux). Il est encore trop tt pour dresser un bilanmais nul doute que la construction de relations troites avec les conseils gnraux est certainement lune des clefs du succs. Dune faon gnrale, laction de lensemble des acteurs intervenant dans la prise en charge des personnes ges dpendantes ncessite dtre mieux coordonne dans les territoires, avec le double souci de simplier et doptimiser lorientation et le suivi de la personne qui doit tre place au centre dun vritable parcours coordonn. Cela suppose galement un mode de gouvernance clair de la gestion de la dpendance des personnes ges.

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Annexe 2: contribution prsente au nom de la dlgation aux droits des Femmes et lgalit par MmeGenevive Bel, prsidente
Pour son information, la dlgation a entendu: Mesdames Anne-Sophie Bouttier-Ory, directrice des relations institutionnelles et mutualistes, Catherine Touvrey, directrice gnrale, et M.Alain Petitjean, vice-prsident, de Macif Mutualit; le professeur Alain Franco, prsident du Centre national de rfrence Sant domicile et autonomie. La prsidente et lensemble des membres de la dlgation remercient vivement toutes ces personnes pour leur prcieux concours31.

* **

PROPOS limiNAiRES
Quelles soient confrontes la dpendance des autres en qualit de personnes aidantes, tant salaries que dans lenvironnement familial, ou leur propre dpendance, contrepartie de leur plus grande longvit, les femmes sont tout particulirement concernes sous de multiples aspects par la problmatique de la dpendance des personnes ges. Cette question sinscrit galement dans une approche systmique de lgalit entre femmes et hommes. Retards ou interruptions dans les parcours professionnels de celles-ci (lis le plus souvent la maternit et lducation des enfants) et/ou prcarit des emplois se rpercutent sur le niveau de leurs retraites que beaucoup seront dsormais contraintes de liquider encore plus tard (67ans) pour bncier dun taux plein. De plus, cest avec un montant moyen de retraite gal 62% de celui des hommes, cet cart restant dsesprment stable dans toutes les projections statistiques sur vingt ans, que les femmes devront aronter, seules pour la majorit dentre elles, leur propre dpendance. Par ailleurs, savoir qui incombe la charge des parents vieillissants illustre aussi les reprsentations des rles des femmes et des hommes dans la socit. Conjointes, lles, belles-lles ou parentes proches constituent aujourdhui plus de 75% des aidants familiaux, mais les mentalits pourraient voluer puisquune rcente tude de lINSEE32 rvle que huit personnes sur dix pensent que ce nest pas plus la lle quau ls de soccuper des parents gs. Paralllement, la surreprsentation des femmes dans le secteur des services la personne (98% de femmes dans les mtiers daide domicile et daides mnagres, 91% dans ceux daides soignants) saccompagne dune dvalorisation de ces emplois, par ailleurs
31 Cette contribution a t adopte le 13 avril 2011 lunanimit par 16 voix reprsentant 11groupes (voir le rsultat des votes ci-aprs). 32 Couple, famille, parentalit: travail des femmes les modles voluent avec les gnrations. INSEE Premire n 1339, mars 2011.
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porteurs de prcarit. Les deux tiers des aidants professionnels sont en eet employs temps partiel, avec un salaire mdian de 840euros par mois. Ainsi, conomiquement et socialement, la structure par sexe des emplois, laugmentation du travail temps partiel fminin et lvolution plus discontinue des carrires professionnelles des femmes ont un impact important sur les ingalits persistantes de salaire et de retraite, avec un risque fort de basculement dans la pauvret dune partie de la population fminine au grand ge. La dlgation aux droits des Femmes et lgalit se flicite cet gard de lengagement pris par la ministre des Solidarits et de la cohsion sociale, lors du 15eanniversaire de lObservatoire de la Parit le 13dcembre2010, dorganiser en 2011 une table ronde tripartite sur le temps partiel et daborder plus largement la question du partage des responsabilits familiales entre les femmes et les hommes dans le cadre du grand dbat national sur la dpendance. En tout tat de cause, pour la dlgation aux droits des Femmes et lgalit, rendre enn eectives les dispositions relatives lgalit professionnelle et salariale sinscrit pleinement dans ce dbat et le bilan de lapplication des dispositifs en la matire constitue dailleurs son prochain thme dtude. Dans limmdiat, sur le fondement de ltude rapporte enseptembre2010 par MmeDominique Hnon sur La sant des femmes en France, la dlgation aux droits des Femmes et lgalit souhaite mettre en exergue plusieurs conditions et recommandations pour favoriser un vieillissement en bonne sant et rpondre aux besoins du grand ge des femmes, plus spciquement concernes par certaines dentre elles, mais aussi des hommes.

UNE PRVENTiON ORGANiSE ET CiBlE EST iNDiSPENSABlE POuR RDuiRE lES RiSQuES DE DPENDANCE
Il convient tout dabord de ddramatiser la question. Ainsi que le souligne la professeure de griatrie Franoise Forette, le taux global de dpendance demeure peu lev: 7% de la population totale de plus de 60ans est dpendante donc, a contrario, 93% est autonome. En revanche, plusieurs pathologies bien identies auxquelles les femmes sont particulirement exposes induisent des risques de dpendance: maladies cardiovasculaires, augmentant notamment lincidence des accidents vasculaires crbraux, ostoporose, maladie dAlzheimer et formes apparentes. La prvalence de la maladie dAlzheimer, cause la plus frquente de dpendance, augmente nettement aprs 85ans et touche davantage les femmes que les hommes. 30% de la population masculine de plus de 90ans est dpendante pour peu prs 50% des femmes de cette tranche dge.

Mieux prvenir la perte dautonomie


Concernant les maladies de lappareil circulatoire, le dpistage et le traitement de lhypertension devraient encore tre amliors pour les deux sexes. Quant linsusance cardiaque, plus frquente chez la femme aprs 75ans, elle est moins diagnostique dans la population fminine du fait dune symptomatologie dirente. Il importe donc de: yy Mettre en uvre une surveillance et des traitements plus spciques des pathologies cardiovasculaires chez les femmes en sensibilisant les mdecins aner leur diagnostic et la prise en charge correspondante.
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Autre prvention largement perfectible, celle de lostoporose dont le diagnostic est souvent fait lors de la survenue de fractures, en particulier du col du fmur, consquence la plus grave et source majeure de handicap et dincapacits. Outre une prvention trs en amont grce des comportements hygino-dittiques (voir ci-dessous), la dlgation aux droits des Femmes et lgalit recommande de: yy Mettre en uvre une politique systmatique de dpistage de lostoporose au moment de la mnopause. Il est en particulier indispensable de rvaluer les conditions de prise en charge de lostodensitomtrie et de rembourser les mdicaments reconnus ecaces dans la prvention, avant toute fracture. Il convient galement de mieux dceler les tats de fragilit qui aecteraient au moins 25% des personnes ges de plus de 85ans. Les mdecins traitants et les auxiliaires mdicaux doivent tre sensibiliss au reprage des signes vocateurs: anorexie, perte musculaire, peur de tomber, fatigue chronique, qui sont rversibles grce une prise en charge approprie. cet gard, il conviendrait de: yy Dvelopper la recherche en physiothrapie en y associant les professionnels concerns. Enn, facteur majeur de dpendance, la maladie dAlzheimer et formes apparentes sont trop tardivement prises en charge. Daprs la Professeure Franoise Forette, 850000personnes, majoritairement des femmes, sont aujourdhui atteintes, dont une moiti des cas nest pas diagnostique et seulement 17% sont traits. Or, si lecacit des traitements proposs est modre, elle est nanmoins signicative sur les fonctions cognitives et les activits de la vie quotidienne. La dlgation aux droits des Femmes et lgalit recommande de: yy Former les mdecins gnralistes et les auxiliaires mdicaux (formation initiale et continue) la dtection des premiers symptmes des maladies neurodgnratives. yy Dvelopper et encourager le recours aux consultations mmoire prvues dans le Plan Alzheimer 2008-2012 an de prendre en charge prcocement les dcits dcels. Il est galement indispensable damplier la recherche fondamentale et clinique sur la maladie dAlzheimer, ainsi que de recenser et valuer les thrapies proposes y compris non mdicamenteuses.

Lutter contre les ingalits et promouvoir les conditions dun vieillissement en bonne sant
Le niveau dducation est le premier facteur de protection contre le vieillissement cognitif, en lien direct avec lemaintien prolong dune activit intellectuelle. Laccs la culture pour tous doit donc tre encourag, de mme que toutes les initiatives confortant le lien social, telles les universits du 3ege. La dlgation aux droits des Femmes et lgalit souligne galement limpact des atteintes la sant au travail sur le dclin des capacits physiques et cognitives. Ltude rapporte par Dominique Hnon enseptembre2010 sur La sant des femmes en France souligne que prs dune femme sur trois est expose des tensions au travail ( peine un homme sur cinq), quelles soient psychiques ou physiques. Les femmes sont davantage
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concernes par les troubles musculosquelettiques, en particulier dans lindustrie agroalimentaire, le commerce et les services aux personnes. Elles sont aussi plus exposes des contraintes fortes dans lorganisation du travail: emplois prcaires, temps partiel subi, horaires clats... Pour la dlgation aux droits des Femmes et lgalit, une prvention plus cible implique de: yy Prendre en compte le genre dans la dnition des normes ergonomiques. yy Dvelopper les outils encore exprimentaux impliquant les intresses dans le recensement des situations risques pour la sant tout au long de leur parcours professionnel. Enn, la promotion inlassable dune bonne hygine de vie constitue un lment essentiel permettant dassocier longvit et autonomie. La dlgation aux droits des Femmes et lgalit recommande cet gard que des campagnes dinformation relayes par les professionnels de la sant mettent rgulirement laccent sur la contribution dune alimentation quilibre et stimulante physiquement et psychiquement au bien-tre et lentretien des capacits cognitives au grand ge. Lamlioration des stratgies prventives passe aussi par lemaintien dune activit physique quotidienne. Il convient en outre de: yy Dlivrer des conseils nutritionnels scientiquement avrs pour prvenir lostoporose. Il importe aussi, au fur et mesure du vieillissement, de lutter activement contre la dshydratation, source dinammations multiplesmais aussi de perte de mmoire. Sur tous ces aspects, la dlgation aux droits des Femmes et lgalit ritre sa recommandation de: yy Mettre en place une consultation mdicale de longvit propose ds 55ans et organise soit dans le cadre de la mdecine du travail soit, pour les personnes qui nen relvent pas, assure par le mdecin traitant et prise en charge par lassurance maladie.

LA QuAliT DE lENViRONNEmENT mATRiEl ET humAiN EST uNE CONDiTiON imPRATiVE DE lA PRiSE EN ChARGE DOmiCilE DES PERSONNES GES EN PERTE DAuTONOmiE
Le maintien le plus longtemps possible dans leur cadre de vie habituel rpond aux souhaits des intress(e)s. De fait, prs de 95% des 80-85ans et plus de 70% des plus de 90ans vivent leur domicile. Toutefois, vieillir chez soi en tant trs g ncessite un environnement appropri en termes dhabitat et de logement, daccs des services daide et de soins domicile et de professionnalisation des personnels dintervention, mais aussi de soutien des aidants familiaux, rouage essentiel de la prise en charge domicile des personnes ges dpendantes.

Promouvoir un habitat adapt favorisant la solidarit intergnrationnelle


Anticiper la restriction de mobilit devrait en amont tre pris en compte dans le cadre du logement et de la conception des btiments dans une politique daccessibilit et de conception universelle (loi du 11fvrier2005). Certaines municipalits proposent leurs
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rsidents gs des expertises domicile dbouchant sur un meilleur amnagement du logement, an de rduire en particulier les risques de chutes. Trois rapports rcents33 ont mis en relief des propositions pragmatiques sur le thme autonomie et habitat. Parmi celles-ci, la dlgation aux droits des Femmes et lgalit recommande en particulier de: yy Mettre en uvre un diagnostic Vivre chez soi en utilisant un outil commun construit partir de dispositifs existants (valuateur conseil de la CNAV, grille de reprage des risques daccidents domestiques de lAgence nationale des services la personne, interventions des associations PACT de lutte contre le mal-logement, etc.). yy Encourager le dploiement dune ore de travaux labelliss permettant aux personnes ges didentier des professionnels du btiment disposant de comptences techniques et orant des conseils sur mesure en matire dadaptabilit et daccessibilit du logement. ce titre, les dmarches inities dune part, par la CAPEB (Confdration de lartisanat et des petites entreprises du btiment), conjointement avec des acteurs partenaires reprsentant notamment les personnes ges retraites ou dpendantes travers la marque Handibat , et dautre part, par la FFB (Fdration franaise du btiment) sous la dnomination Les pros de laccessibilit, mritent dtre soulignes. Ces rfrences correspondent un label accord des artisans du btiment volontaires ayant suivi une formation spcique et stant engags proposer une ore technique adapte aux besoins de chaque personne ge, assortie de garanties en termes de qualit et de respect des dlais et des cots. Cette dmarche est en cours de dploiement sur tout le territoire. Selon lAgence nationale pour lhabitat, reporter dune anne lentre en institution permet de raliser une conomie de plus de 22000euros, alors que le cot moyen de la rnovation des logements slve 5000euros. yy Soutenir la recherche et le dveloppement des grontechnologies Diverses technologies dj existantes sont dun apport considrable pour apporter une aide lautonomie et prvenir la dpendance: visiophonie pourmaintenir le contact avec les proches ou lquipe mdicale, dtecteurs de chute, dispositifs de tlsurveillance, dambulateurs munis de capteurs pour viter les obstacles... Certains de ces quipements font lobjet dune prise en charge par quelques municipalits ou mutuelles. La dlgation aux droits des Femmes et lgalit recommande de soutenir les entreprises innovantes dans ce secteur, de recenser les outils technologiques, de diuser leurs apports et dencourager leurs prises en charge an de les rendre accessibles au plus grand nombre. yy Favoriser la mixit intergnrationnelle dans les quartiers Lutte contre la solitude et lisolement, maintien dun lien social contribuent de manire essentielle la prvention de la dpendance. La dlgation aux droits des Femmes et lgalit souligne tout particulirement lintrt des quartiers intergnrationnels qui intgrent des logements sociaux au bnce de familles avec de jeunes enfants, des logements pour retraits autonomes, des structures dhbergement et de soins pour les personnes dpendantes et des espaces communs de convivialit, tous les rsidents sengageant respecter une charte dentraide.
33 Ladaptation de lhabitat au d de lvolution dmographique: un chantier davenir (7octobre2009) et Bien vieillir domicile (2 juin 2010). Rapports et propositions remis au Secrtaire dtat au logement et lurbanisme par Muriel Boulmier. Vivre chez soi (juin 2010). Rapport de la mission maintien domicile coordonne par le Professeur Alain Franco remis la Secrtaire dtat en charge des Ans.
La dpENdaNcE dES pERSONNES gES 59

linstar de la municipalit dAlicante en Espagne qui a ralis plus de 500 logements rpondant cet objectif o des jeunes (clibataires ou en couple) sengagent par contrat rendre des services leurs voisins gs en change dun loyer minor, la loi du 25mars2009 a ouvert cette possibilit dhabitat intergnrationnel amnag aux bailleurs sociaux. Les premires expriences:Chambry, Longwy, Saint Apollinaire prs de Dijon, sont trs concluantes. Elles mritent dtre encourages et soutenues.

Professionnaliser et rendre attractifs les mtiers daide et de soins domicile


une crasante majorit (98%) compose de femmes, la population des intervenants domicile34 est galement constitue pour prs des deux tiers par des personnes sans qualication. Ce secteur est en pleine expansion (selon une tude du Centre danalyse stratgique:Les mtiers en 2015, publie en 2007, il reprsenterait un quart des crations demplois dici 2015), mais la qualit et la continuit des services domicile ne sont pas toujours garanties. Ces mtiers o les conditions de travail et de rmunration sont peu attractives, sourent en eet dun dcit de structuration, de reconnaissance et dun manque de professionnalisation. laborer des rfrentiels mtiers, comptences, formations, favoriser le travail en commun des dirents intervenants ds le dbut de la perte dautonomie et coordonner les aides apportes permettraient de valoriser le secteur des services la personne pour le plus grand bnce des personnes aides. La dlgation aux droits des Femmes et lgalit recommande de: yy Mettre au regard de la polyvalence des besoins des certications susamment ouvertes et relies entre elles, permettant de construire des parcours professionnels diversis et volutifs. yy Renforcer lencadrement intermdiaire: mise en cohrence et suivi des interventions, accompagnement et soutien des intervenants, fonctions ncessaires qui contribueront la valorisation de la lire des mtiers de laide. yy Assurer la coordination des intervenants en dveloppant les expriences en cours dans le cadre du projet Prisma (programme de recherche sur lintgration des services demaintien de lautonomie). Il sagit dune rponse individualise et multidimensionnelle aux besoins de la personne organise par un coordinateur de projet de vie. Celui-ci est un professionnel issu des direntes structures sanitaires et sociales impliques dans la prise en charge, qui assure le rle de personne ressource coordinatrice pour la personne en perte dautonomie et son entourage familial. Une meilleure structuration de laide professionnelle domicile apparat aussi comme un lment essentiel du ncessaire soutien aux aidants familiaux.

Rpondre aux besoins des aidants familiaux


Selon lenqute nationale Macif/LH2 ralise enjuin2009, la population des aidants familiaux avoisine les 3millions et est constitue plus de 70% de femmes ayant une moyenne dge de 57ans (contre 62ans pour les hommes), ce qui signie que beaucoup dentre elles cumulent aide au parent g et n de vie professionnelle. Lenqute a rvl par
34 Lore de services est essentiellement associative: les associations reprsentent 75% des structures intervenant au domicile des personnes ges, les entreprises but lucratif en constituent 5%, les 20% restants sont des tablissements publics essentiellement des CCAS.
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ailleurs que dans 47% des cas, le revenu dclar par les aidants est infrieur 2000euros par mois et par foyer, moindre donc que le revenu mdian des Franais (2260euros). Ainsi, la prise en charge de la dpendance par les proches rvle et renforce les ingalits entre femmes et hommes avec, la cl pour celles-ci, une fragilisation conomique et des droits sociaux. La charge est ressentie comme lourde, voire excessive, par 75% des aidants et a des retentissements importants sur leur sant physique ou psychique (dpression, puisement, risque cardiovasculaire et retard au dpistage, notamment de cancers...). Deux besoins fondamentaux ressortent: le besoin de rpit et dvasion dun huis clos touant dont ptit aussi la personne aide, exprim par 65% des aidants, ainsi que le besoin de repres, dinformation et de soutien. Dans le double souci de prserver la dignit de la relation aidant/aid et de prvenir la marginalisation des aidant(e)s, la dlgation aux droits des Femmes et lgalit prconise de: yy Dvelopper une palette diversie de structures de rpit (gardes itinrantes de jour ou de nuit, hbergement temporaire, etc.) et en faciliter laccs en crant une plate-forme dinformation unique. yy Faciliter lemaintien de lactivit professionnelle des aidants grce des solutions damnagement du temps de travail, dans la mesure du possible. yy Prvenir lpuisement physique et psychique des aidants familiaux en dveloppant des groupes de soutien leur permettant de se ressourcer hors du domicile et en leur assurant un suivi personnalis sous forme dune consultation annuelle avec leur mdecin traitant. yy Mettre en place, en cas dinterruption partielle ou totale dactivit professionnelle, une compensation nancire couvrant lemaintien taux plein des droits protection sociale (assurance maladie et retraite).

* **
En agissant simultanment sur la prvention et la qualit de lenvironnement matriel et humain, il apparat possible de rduire les risques et dhumaniser laccompagnement de la perte dautonomie, mais aussi doptimiser les moyens qui y sont consacrs an que la longvit soit davantage perue comme une chance plutt quune charge.

La dpENdaNcE dES pERSONNES gES 61

Rsultat des votes par groupe en runion de dlgation le mercredi 13avril2011 Groupes
Agriculture Artisanat Associations CFDT CFE-CGC CFTC CGT CGT-FO Coopration Entreprises

Noms
MmeKaren Serres M.Philippe Pinta MmeCatherine Foucher MmeMonique Amoros-Schwartz MmeChristel Prado M.Andr Leclercq MmeDominique Hnon MmeAdria Houbairi MmeIsabelle Couturier MmeGabrielle Simon MmeMarie-Josphe Parle MmeMaryse Dumas M.Alain Delmas MmeFranoise Nicoletta MmeBrigitte Perrot MmeAmlie Rafael MmeGenevive Bel MmeDominique Castera MmeEveline Duhamel

Pour
X X X

X X

X X

X X X

Environnement et nature Mutualit Organisations tudiantes Outre-Mer Personnalits qualies Professions librales UNAF

MmeAnne-Marie Ducroux M.Sbastien Genest MmePascale Vion Melle Claire Guichet MmeDaourina Romouli MmeSylvie Brunet MmeSylvia Graz MmeMarie-Claude Tjibaou MmeDominique Riquier-Sauvage MmeFrancine LHour M.Henri Joyeux X X X X X X

La contribution a t adopte lunanimit par 16 voix, reprsentant 11groupes

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Annexe 3: contribution prsente au nom de la dlgation lOutre-mer parMGrard Grignon, rapporteur


Par lettre du 17mars2011, M.David Gordon-Krief, prsident de la commission temporaire charge dlaborer, la demande du gouvernement, un avis sur La dpendance des personnes ges, a sollicit de la dlgation lOutre-mer une contribution intitule La dpendance des personnes ges de 60ans et plus dans les dpartements et collectivits dOutre-mer: un d majeur. La dlgation lOutre-mer a dsign M.Grard Grignon pour en tre le rapporteur. An de parfaire leur information, les membres de la dlgation ont entendu: M.Claude-Valentin Marie, chercheur lInstitut national des tudes dmo graphiques (INED); M.Didier Breton, matre de confrences luniversit de Strasbourg; M.Vincent Bouvier, dlgu gnral lOutre-mer; M.Marc Del Grande, directeur du service des politiques publiques la Dlgation gnrale lOutre-mer (DGOM); MmeVronique Derasnes, chef du dpartement de la cohsion sociale, de la sant, de lenseignement et de la culture la DGOM. La dlgation a galement reu en audition M.Yves Vrollet, co rapporteur avec MmeMonique Weber, du projet davis sur La dpendance des personnes ges, au nom de la commission temporaire. Le prsident et lensemble des conseillers de la dlgation lOutre-mer remercient vivement toutes ces personnes pour leur prcieux concours35.

* **

PROPOS limiNAiRES
Limage collective que nous avions des territoires ultramarins tait celle de socits trs jeunes caractrises par une dmographie dynamique. De fait, la question des jeunes en Outre-mer continue dtre aujourdhui un sujet majeur de proccupation pour lavenir et le dveloppement conomique, social et environnemental de lensemble des dpartements et des collectivits dOutre mer. Mais cette proccupation lgitime et fondamentale ne doit pas masquer les enjeux poss par la rexion nationale conduite par les pouvoirs publics sur la question de la dpendance des personnes ges. La problmatique des jeunes en Outre-mer est lie celle du vieillissement rapide de la population dans les territoires dOutre-mer. Certes le vieillissement est une chance pour une socit notamment lorsquil se traduit par une longvit accrue en bonne sant au bnce du plus grand nombre de personnes. Mais la violence de la transition dmographique dans certains territoires dOutre-mer, lallongement
35 Cette contribution a t adopte le 26 avril 2011 par 12 voix, reprsentant 9 groupes (voir le rsultat des votes ci-aprs).
La dpENdaNcE dES pERSONNES gES 63

de la dure de vie notamment font que le d majeur du vieillissement acclr de la population ultramarine se prole et risque de surprendre lensemble des dcideurs locaux et nationaux. Les dpartements et collectivits dOutre-mer prsentent de nombreuses spcicits par rapport la mtropole: loignement gographique, insularit, conditions climatiques, etc. Mais ces territoires prsentent aussi entre eux dimportantes dirences sur les plans culturel, dmographique, institutionnel entre autres. Ce double constat doit permettre de mettre en lumire les spcicits de la problmatique de la prise en charge des personnes ges dpendantes dans les territoires ultramarins, ce jour non abordes par les pouvoirs publics. Lobjectif de cette contribution de la dlgation lOutre-mer lavis rendu par la commission temporaire du Conseil conomique, social et environnemental (CESE) sur la dpendance des personnes ges nest pas de faire une synthse exhaustive de la situation des personnes ges dans les territoires ultramarins ni de produire une srie de propositions ou prconisations formelles et dnitives car chaque territoire mriterait une tude particulire. De plus, le format de cette contribution ne permet pas la ralisation dun tel travail. Il faut surtout souligner la carence de vritables valuations de politiques publiques en Outre-mer. Dans ce contexte, lenjeu pour la dlgation lOutre-mer consiste donc plutt dresser une premire approche de la situation en mettant en exergue les principaux enjeux sur ce sujet majeur et desquisser des pistes de rexion pour lavenir. Il sagit in ne dalerter les pouvoirs publics sur lurgence dengager un vritable travail en profondeur autour de cette problmatique essentielle pour le dveloppement conomique, social et environnemental de territoires aux nombreux atouts, mais encore trs fragiles.

DES ENJEuX PROPRES ET DES CARACTRiSTiQuES TRS fORTES DANS lES TERRiTOiRES ulTRAmARiNS
Une population encore jeune aujourdhui mais qui connat un vieillissement acclr lhorizon 2040
2,7millions dhabitants dans les collectivits dOutre-mer au1erjanvier2011
Au1erjanvier2011, la population franaise dpasse pour la premire fois les 65millions dhabitants: 63,1millions de personnes vivent en mtropole et 1,9million dans les dpartements dOutre-mer (DOM). Avec les 795000habitants des collectivits dOutre-mer (Polynsie franaise, NouvelleCaldonie, Mayotte, Saint-Pierre et Miquelon, Wallis-et-Futuna, Saint Martin et Saint-Barthlemy), la population de lensemble des territoires franais atteint 65,8millions. Pour disposer de donnes dtailles pour lensemble des territoires, il faut se reporter des estimations eectues avant 2011 ou aux donnes des derniers recensements pour les collectivits dOutre-mer. La Runion est de loin le territoire ultramarin le plus peupl (prs de 833 000 habitants en 2010), viennent ensuite la Guadeloupe et la Martinique (prs de 400 000 habitants en 2010). Puis un troisime groupe est constitu de la Polynsie franaise, de la Nouvelle-Caldonie, de la Guyane et de Mayotte (entre 186000 et 260000 habitants). Enn les autres territoires ont des populations moins nombreuses (Moins de 40000 habitants).

64 AvIS dU CONSEIl cONOmIqUE, SOcIal ET ENvIRONNEmENTal

Cette grande disparit en termes de taille de population rend ncessaire dadapter chaque territoire les politiques publiques en faveur des personnes ges. Concernant la part des plus de 60ans dans les populations ultramarines, lexception de la Martinique, de la Guadeloupe et de Saint-Pierre et Miquelon, les personnes ges de 60ans et plus sont notablement moins nombreuses dans les territoires dOutre-mer quen mtropole en 2008. Mayotte, Saint-Martin et la Guyane sont parmi les territoires les plus jeunes. Les autres territoires sont dans une situation intermdiaire. Ces importantes disparits, en termes de taille de population et de structure de population, montrent dores et dj toute la dicult et la complexit denvisager des politiques publiques globales en faveur des personnes ges, non adaptes aux contextes locaux.

Population de plus de 60ans dans les territoires dOutre-mer et en mtropole Population de plus de 60 ans (estimation 2008)
Guadeloupe Guyane La Runion Martinique Mayotte Nouvelle-Caldonie Polynsie franaise Saint-Barthlemy Saint-Martin Saint-Pierre-et-Miquelon Wallis et Futuna Mtropole 17,8% 6,0% 11,3% 19,1% 3,7%

Dpartements dOutre-mer

9,4%
8,7% 12,8% 5,8% 17,8% 8,9% 21,1% Source: Insee IEOM

Collectivits dOutre-mer

lhorizon 2040, un vieillissement acclr singulirement pour la Guadeloupe et la Martinique


Si les tendances dmographiques rcentes perdurent36, la France sera peuple de 73millions dhabitants au1erjanvier2040, dont prs de 71millions en France mtropolitaine. La France comptera alors 15% dhabitants de plus quen 2007. Dans les rgions doutre-mer, la croissance dmographique devrait tre trs forte en Guyane et La Runion, plus modre en Guadeloupe et la Martinique. En Guadeloupe et en Martinique, le vieillissement de la population sannonce rapide et brutal lhorizon 2040 car en eet, les tudes dmographiques montrent que les quatre grandes sries de cause qui concourent au vieillissement dune population se vrient en Guadeloupe et surtout en Martinique. Dune part, ces dpartements connaissent une diminution des naissances avec un indice de fcondit qui est proche de celui de la mtropole et les eets du baby-boom avec larrive aux grands ges des gnrations les plus nombreuses aujourdhui. Dautre part, lamlioration des conditions de vie favorise un

36 Toutes les donnes des projections dmographiques utilises dans cette contribution reposent sur les hypothses du scnario central mis au point par lINSEE, lexception de celles utilises pour la Polynsie franaise.
La dpENdaNcE dES pERSONNES gES 65

vieillissement par le haut et le dsir de nombreux retraits ou de personnes en n de vie active de sinstaller dans ces les provoquerait un vieillissement plus rapide de la rgion. Par ailleurs, le dpart des jeunes adultes pour se former ou trouver un emploi continuerait. Ainsi en 2040 prs de 4habitants sur 10 auraient 60ans ou plus. Ces deux rgions seraient alors parmi les trois rgions les plus ges de France derrire la Corse. La prise en compte de la brutalit de la transition dmographique en Guadeloupe et en Martinique et son impact sur les socits concernes est essentielle dans la dnition des enjeux propres lOutre-mer et des politiques publiques qui devront tre mise en uvre dans le cadre de la prise en charge des personnes en perte dautonomie. lhorizon 2040, la structure de la population runionnaise se modie, ampliant le vieillissement de la population. Le nombre de personnes ges de plus de 60ans devrait augmenter de 185 000personnes, et elles seraient trois fois plus nombreuses quaujourdhui. Comme les plus jeunes, elles reprsenteraient plus dun quart de la population, contre 11% aujourdhui. En 2040, La Runion, demeurant un des plus jeunes dpartements de France avec la Guyane et Mayotte, devra relever deux ds: la prise en charge la fois de ses jeunes et de ses personnes ges. En 2040, la Guyane demeurerait la rgion franaise la plus jeune avec un ge moyen de 30ans, 10ans de moins que la seconde rgion la plus jeune (LaRunion) et 13ans de moins quau niveau national. Le poids des personnes ges serait deux fois plus important en 2040 quen 2007. Mais 12% de la population rgionale, il serait prs de trois fois moindre que celui de la population de la France. En 2027, la Polynsie franaise comptera 320000 habitants, soit 60000personnes de plus quen 2007. Elle sera passe rapidement dune population jeune o la moiti des habitants avait moins de 20ans en 1988 une population o les seniors prennent et prendront de plus en plus dimportance:17% des habitants auront plus de 60ans en 2027. Jusqu la n des annes 80, la proportion de personnes ges dans la population a faiblement augment, restant en-dessous de 5%. Au dbut des annes 90, le vieillissement samorce et va en sacclrant. Au nal, entre 1988 et 2027, le nombre de personnes ges sera multipli par 5,6 et celui de la population par 1,7. lhorizon 2040, la population des personnes ges de 80ans et plus, population la plus concerne par la dpendance, sera multiplie par 3,7 en Guadeloupe; 3,5 en Martinique; 4,8 La Runion et 7,7 en Guyane contre 2,3pour la mtropole. Ces progressions plus fortes quen mtropole poseront de faon aige la question de la prise en charge de ces seniors. Ces volutions dmographiques brosses de manire succinctes - dont ltude complte pour lensemble des territoires ultramarins reste raliserdoivent inciter llaboration dune politique vigoureuse en faveur des personnes ges. Il faudrait par ailleurs noter le rle cl des diverses migrations dans ces volutions dmographiques notamment aux Antilles, La Runion, en Guyane et Mayotte.

66 AvIS dU CONSEIl cONOmIqUE, SOcIal ET ENvIRONNEmENTal

Projection de population en 2030 et 2040


2007 Eectif En % de la population totale Eectif 2030 En % de la population totale Eectif 2040 En % de la population totale Variation de population entre 2007 et 2040

Personnes de 60ans et plus Guadeloupe Martinique Runion Guyane France mtropolitaine Personnes de 80 ans et plus Guadeloupe Martinique Runion Guyane France mtropolitaine Population totale Guadeloupe Martinique Runion Guyane France mtropolitaine
400 588 397 733 794 100 213 033 61 795 238 410 000 423 000 997 059 442 000 68 531 811 404 000 423 000 1 060 835 574 000 70 734 048 1,0 1,1 1,3 2,7 1,1 13 514 14 673 13 200 1 811 3 002 726 3,4 3,7 1,7 0,9 4,9 34 000 35 000 36 798 7 000 5 161 721 8,3 8,3 3,7 1,6 7,5 50 000 52 000 62 824 14 000 6 868 935 12,4 12,3 5,9 2,4 9,7 3,7 3,5 4,8 7,7 2,3 68 770 74 151 89 200 12 623 13 260 161 17,2 18,6 11,2 5,9 21,5 145 000 153 000 225 619 47 000 20 177 739 35,4 36,2 22,6 10,6 29,4 163 000 169 000 273 724 71 000 21 930 724 40,3 40,0 25,8 12,4 31,0 2,4 2,3 3,1 5,6 1,7

Source: Insee, Omphale 2010 (scnario central)

Apparition dincapacits en Outre-mer plus prcoce quen mtropole


Lors de son audition, M.Didier Breton37, matre de confrences luniversit de Strasbourg, a indiqu que lenqute Handicaps incapacits dpendance (HID) avait permis de mesurer qu LaRunion, ds 50-59ans, les niveaux de dpendance seraient quivalents ceux observs 70 79ans en mtropole. Cette apparition dincapacits un ge plus prcoce quen mtropole serait galement conrme par une enqute mene par lInstitut national des tudes dmographiques en Guadeloupe, Martinique, Guyane et Runion et actuellement en cours dexploitation38. La prcarit des conditions de vie et de travail (y compris informel) peut crer une logique de prcarisation de la sant de certaines populations des territoires ultramarins. En consquence, la prise en charge des personnes ges les plus dpendantes devrait tre envisage dans ces territoires un ge plus prcoce quen mtropole. Une politique forte de prvention de lapparition de ces incapacits devrait galement tre mise en uvre, cible par domaines (alimentation, sant, etc.) et par publics (populations fragiles, vulnrables, etc.).

Une proportion de familles monoparentales plus importante en Outre-mer quen mtropole


La solidarit intergnrationnelle repose en partie sur les structures familiales. Au1erjanvier2007, selon le recensement, les mnages39 mtropolitains sont constitus de
37 Audition de MM. Claude-Valentin Marie (INED) et Didier Breton (Universit de Strasbourg), devant les membres de la dlgation lOutre-mer, le 8 mars 2011. 38 Enqute Migration, Famille et Vieillissement, conduite lInstitut national des tudes dmographiques (INED), sous la responsabilit scientique de M. Claude-Valentin Marie. 39 De manire gnrale, un mnage, au sens statistique du terme, dsigne lensemble des occupants dun mme logement sans que ces personnes soient ncessairement unies par des liens de parent. Un mnage peut tre compos dune seule personne.
La dpENdaNcE dES pERSONNES gES 67

personnes seules (33%), de couples sans enfants (27%), de couples avec enfants (29%) et plus rarement de familles monoparentales (8%). Dans les dpartements dOutre-mer, mme si des nuances existent entre les territoires, les mnages sont composs de couples avec enfants, de familles monoparentales dans une proportion plus importante quen mtropole (au moins 20% de lensemble des mnages) et de couples sans enfant, dans une proportion moindre que dans lHexagone. Dans les territoires ultramarins, on pourrait considrer que cest lenfant qui fait la famille plus que le couple. Ces dirences de schmas familiaux doivent tre prises en compte dans les dynamiques dentraide qui peuvent se mettre en uvre entre les direntes gnrations, notamment aux ges avancs.

Faiblesse des taux dquipement en tablissement et service


Le taux dquipement en tablissement pour personnes ges
Les taux dquipements en tablissements pour personnes ges dans les collectivits dOutre-mer sont notablement infrieurs aux taux de la mtropole. Cest le mme constat pour les taux dquipement en lits mdicaliss destins aux personnes ges dpendantes. Au1erjanvier2010, ce dernier taux est gal 101,3 lits pour 1000 habitants en mtropole gs de 75ans et plus contre 19,3pour La Runion, 21,7 pour la Guadeloupe, 23,9 pour la Martinique et 52,7pour la Guyane. Saint-Barthlemy, lhpital est le seul tablissement sanitaire de lle et il est dot dun service de soins de suite dans lequel sont hberges des personnes ges trs dpendantes. Un tablissement pour personnes ges dpendantes devrait ouvrir en 2013 ou 2014. Saint-Martin, lore sanitaire et mdico sociale pour les personnes ges est en sous-capacit. Saint-Pierre et Miquelon, la prise en charge en tablissement des personnes ges dpendantes devrait sordonner aujourdhui autour du schma grontologique 2011-2015 labor par le conseil territorial. Les objectifs sont de rassembler lensemble des acteurs locaux pour la mise en place dactions coordonnes axes sur le bien vieillir Saint-Pierre et Miquelon ainsi que lamlioration de la qualit daccueil en institution SaintPierre et lorganisation de la prise en charge des personnes dpendantes sur la commune de Miquelon. La ralisation de ce plan ambitieux risque cependant dtre ralentie par les capacits budgtaires de la collectivit territoriale. Actuellement, 25 lits mdicaliss sont disponibles. Wallis-et-Futuna, aucun tablissement pour personnes ges na t cr ce jour. La Nouvelle-Caldonie et la Polynsie franaise, dont les gouvernements disposent de la comptence en matire de prise en charge des personnes ges prsentent un paysage trs contrast. En Nouvelle-Caldonie, le taux dquipement serait satisfaisant. En Polynsie franaise la prise en charge des personnes ges nest pas coordonne par les services publics et relve dentreprises prives. Ces lments mriteraient dtre prciss grce un tat des lieux prcis et complet des structures qui restent raliser. De toute vidence, les donnes disponibles montrent la ncessit denvisager un plan de rattrapage pour la plupart des collectivits dOutre-mer tant donn lcart entre le taux dquipement en mtropole et ceux constats dans les territoires ultramarins.

Le taux dquipement en services de soins inrmiers domicile


Les services de soins inrmiers domicile assurent, sur prescription mdicale, aux personnes ges de 60ans ou plus, malades ou dpendantes, des soins inrmiers et dhygine gnrale et apportent galement des aides laccomplissement des actes
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essentiels de la vie quotidienne. Ils ont pour mission de contribuer au soutien domicile des personnes en prvenant ou en dirant lentre en institution. Au1erjanvier2010, les taux dquipement en services de soins inrmiers domicile dans les dpartements dOutre-mer sont htrognes: la Guyane et la Guadeloupe ont des taux dquipement suprieurs celui de la mtropole, celui de La Runion est un peu infrieur tandis que celui de la Martinique est le plus faible. Il ny a pas de service de soins inrmiers domicile Saint-Barthlemy.

tablissements et services pour laccueil des personnes ges Taux dquipements au 1erjanvier2010 pour 1000 habitants de 75ans et plus
Guadeloupe Martinique Taux dquipement en structures dhbergement complet pour personnes ges (lits maison de retraite, logements de logementsfoyers, et lits hbergement temporaire) Taux dquipement en places de services de soins domicile Taux dquipement en lits mdicaliss (lits dEHPAD, lits de soins de longue dure) Guyane Runion France mtropolitaine

15,9

46,9

85,1

43,0

121,7

25,7

13,8

26,3

17,6

19,1

21,7

23,9

52,7

19,3

101,3

Source: DREES - ARS - FINESS/STATISS 2010

Une faible densit mdicale


Les dpartements et collectivits dOutre-mer prsentent en gnral une faible densit mdicale par rapport la mtropole. Le CESE a abord en partie ce sujet dans lavis intitul Lore de sant dans les collectivits ultramarines, adopt le 24juin200940. La Guyane est dans une situation particulirement dfavorise. Pour remdier ce constat, une rexion devrait se poursuivre notamment sur le numerus clausus en Antilles-Guyane, sur la formation des internes, sur les critres dattractivit de ces territoires pour linstallation.

Densit mdicale au 1erjanvier2008 pour 100 000 habitants


Guadeloupe Guyane 38 22 73 18 24 Martinique 83 48 224 38 69 Runion 107 53 148 54 99 France mtropolitaine 111 85 110 61 80

Mdecins gnralistes Mdecins spcialistes Inrmiers diplms dEtat Chirurgiens-dentistes Masseurs kinsithrapeutes

82 60 191 42 68

Source: STATISS 2009 Antilles-Guyane et Runion 40 Lore de sant dans les collectivits ultramarines, avis du CESE sur le rapport prsent par Mme Jacqueline Andr-Cormier au nom de la section des aaires sociales, adopt le 24 juin 2009.
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Une prise en charge des personnes ges traditionnellement assure par lentourage familial mais ces solidarits seritent
Comme la soulign Claude-Valentin Marie41, conseiller pour lOutre-mer auprs de la direction de lINED, dans les trois rgions insulaires (Martinique, Guadeloupe et Runion), peu de personnes ges vivent en institution. Limmense majorit vit avec son (ou ses) enfant(s) ou dans son propre logement, signe dumaintien des solidarits familiales compensant le manque de structures dhbergement dcrit ci-dessus. Nanmoins, cette situation pourrat-elle durer compte tenu du vieillissement croissant, de lindividualisation rapide des modes de vie, du recul des cohabitations familiales intergnrationnelles et du risque demaintien de la prcarit sociale aussi bien des enfants ou aidants potentiels que des personnes ges elles-mmes? titre dexemple, la proportion dallocataires du minimum vieillesse dans la population des 60ans et plus est de 4% en 2006 en mtropole contre 32% La Runion, 31% en Guadeloupe, 27% la Martinique et 20% en Guyane42. Sattacher comprendre et analyser le vieillissement de la population en Outre-mer doit se faire lobservation de cette problmatique de la solidarit intergnrationnelle au sein des familles. La dimension sociale et culturelle des schmas de penses traditionnels vis--vis de la solidarit entre gnrations, encore trs prsents dans certains territoires ultramarins, constitue un lment essentiel pour envisager le vieillissement de la population et la prise en charge de la dpendance de manire pertinente.

Les freins au dveloppement dune politique en faveur des personnes ges


Comme la soulign lors de son audition, M.Vincent Bouvier43, dlgu gnral lOutre-mer, la mise en place dune vritable politique en faveur des personnes ges dans chacun des territoires dOutre-mer permettrait de crer des emploismais elle est confronte certains obstacles.

Des freins socio-conomiques


Les grandes dicults conomiques et sociales auxquelles sont confronts les dpartements et collectivits dOutre-mer fragilisent notamment la situation nancire des collectivits locales. Ces dernires ne disposent donc pas ncessairement des moyens pour mettre en uvre des politiques fortes lattention des personnes ges. En outre, la situation des jeunes en Outre-mer marque par un chmage important et une prcarit proccupante ne favorise pas la prise en charge de personnes ges qui ont elles-mmes connue des trajectoires professionnelles discontinues. Les forts taux dinactivit coupls des niveaux de pauvret importants chez les jeunes adultes, notamment dans les dpartements dOutre-mer constituent un vrai frein pour lavenir. En eet, ces populations, en situation de prcarit durant leur vie active lie au manque demploi et parfois au travail

41 Audition de MM.Claude-Valentin Marie (INED) et Didier Breton (Universit de Strasbourg), devant les membres de la dlgation lOutre-mer, le 8 mars 2011. 42 Didier Breton, Stphanie Condon, Claude-Valentin Marie, Franck Temporal, Les dpartements dOutre-mer face aux ds du vieillissement dmographique et des migrations, in Population et Socits n460 (octobre 2009). 43 Audition de M.Vincent Bouvier, Dlgu gnral lOutre-mer, de M. Marc Del Grande et de MmeVronique Derasnes devant les membres de la dlgation lOutre-mer, le 22 mars 2011.
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illgal, constituent potentiellement autant de personnes ligibles le jour venu au minimum vieillesse. Cette question de lorganisation dune socit dans laquelle les personnes vont vivre plus longtemps avec des jeunes actifs majoritairement inoccups constitue en enjeu fondamental.

Des freins spciques


Il ny a pas susamment en Outre-mer les capacits dingnierie des porteurs de projet que lon peut trouver en mtropole. Il manque galement doprateurs susceptibles de prendre le risque de crer des tablissements, leur rentabilit tant incertaine. Sur ces sujets, laction des Agences rgionales de sant (ARS) et limplication des oprateurs associatifs devraient tre examines. Enn des dicults pour rcuprer le foncier disponible demeurent. Les causes sont multiples: cot lev du foncier lorsquil est rare, problmes juridiques lis au reprage compliqu des propritaires, absence de cadastre dans certains territoires notamment. Tous ces facteurs sont de nature retarder, voire compromettre le dveloppement de projets.

QuEllES PiSTES DACTiONS POuR lAVENiR?


Les Outre-mer, cest: une jeunesse majoritairement en situation de prcarit; un vieillissement acclr, lhorizon 2040, de la population de certains territoires; une apparition singulirement plus prcoce dincapacits par rapport la mtropole; une situation matrielle prcaire des personnes ges rsultant de parcours professionnels discontinus; un sous-quipement en termes dtablissements, de services sanitaires et mdicosociaux et de personnels mdicaux. Sans entrer dans une liste exhaustive de prconisations ou de solutions, ce qui naurait pas de sens compte tenu du format adopt pour cette contribution, quelques pistes dactions peuvent nanmoins tre avances. Nous prconisons: des mesures actives et innovantes pour garantir lemaintien domicile des personnes ges le plus longtemps possible en renforant les liens intergnrationnels car ce mode de prise en charge rpond la fois leurs aspirations et au contexte culturel des territoires ultramarins; une politique forte de prvention du vieillissement et de la dpendance pour tenir compte de la pyramide des ges et de ltat de sant des populations, dpendantes bien plus prcocement quen mtropole; un plan prioritaire de rattrapage pour renforcer les quipements sanitaires et mdico-sociaux dans les territoires dOutre-mer en privilgiant les projets innovants qui favorisent lemaintien et le dveloppement du lien social; la mise en uvre dun cursus spcique pour favoriser linstallation dun nombre plus importants de jeunes mdecins (revoir le numerus clausus pour les AntillesGuyane, la formation des internes, les mesures dattractivit pour linstallation...); un renforcement de la professionnalisation des personnels des tablissements et services;
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une amlioration de laccompagnement des personnes ges dans leurs dmarches (administratives, etc.) et des aidants (familiaux, voisinage, etc.) dont lapport dans certains territoires ultramarins est dterminant; la cration dun Observatoire du vieillissement et de la dpendance pour collecter et raliser toutes les tudes et statistiques ncessaires, laborer des plans dactions spciques et assurer leur suivi et leur valuation dans le temps. La question du nancement de la dpendance, au regard des volutions dmographiques brutales succinctement dresses, de son poids futur pour les budgets des collectivits territoriales notamment, devra faire lobjet de toute lattention des pouvoirs publics, tant les enveloppes ncessaires risquent dtre hors de porte des possibilits budgtaires des collectivits locales. Cette situation est aggrave par la grande prcarit et le chmage qui touchent lensemble des territoires. Le traitement de la dpendance Outre-mer exigera donc des nancements supplmentaires qui devront reposer sur une matrise douvrage publique prenant appui sur une solidarit large assure par tous les revenus et un rquilibrage de la part nationale de la Caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) et celle des collectivits territoriales. Les lments avancs ci-dessus montrent que la question de la dpendance des personnes ges dans les territoires ultramarins exige un traitement particulier et approfondi de la part des pouvoirs publics. Il sagit dun d majeur pour lavenir de nos socits en Outre-mer.

* **

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Rsultats des votes par groupe en runion de dlgation le mardi 26avril2011 Groupe
Agriculture

Nom
M.Jean-Michel LEMTAYER MmeFranoise HENRY

Pour
X

Artisanat CFE-CGC CGT CGT-FO Coopration Entreprises Environnement et nature

M.Pierre MARTIN M.Jean-Claude DELAGE MmeFranoise GENG MmePierrette CROSEMARIE M.Didier BERNUS MmeMarie-Alice MEDEUF-ANDRIEU MmeMarie de LESTOILE MmeJolle PRVOT-MADRE M.Jacques BEALL MmeMarie-Paule JEANNEL DABRY de THIERSANT X X X X X

Outre-mer

M.Grard GRIGNON M.Ren ARNELL M.Rmy-Louis BUDOC M.Eustase JANKY M.Marcel OSENAT

X X X X X X

Personnalits qualies UNAF

M.Jean-Pierre FRMONT MmeLaura FLESSEL-COLOVIC MmeChristiane THERRY MmeChristiane BASSET

La contribution a t adopte lunanimit par 12 voix, reprsentant 9 groupes sur 11 au sein de la dlgation

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Liste des personnalits entendues par la commission temporaire


An de parfaire son information, la Commission a auditionn: 33Anne-Marie Brocas Directrice de la Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (Drees) 33Florence Leduc Prsidente de lAssociation franaise des AIDANTS 33Dominique Lery Prsidente Rseau Adhap Services 33Marie-Batrice Levaux Prsidente de la Fdration des particuliers-employeurs (Fepem) 33Aude Muscatelli Adjointe au sous-directeur charge des personnes ges, sous-direction de lautonomie des personnes handicapes et des personnes ges 33Etienne Caniard Prsident de la Fdration nationale de la mutualit franaise (FNMF) 33Bernard Devy Prsident de lOrganisme commun des institutions de rente et de prvoyance (OCIRP) accompagn de M.Kupiec et de M.Keller; 33Denis Piveteau Prsident du Haut Conseil de lavenir de lassurance maladie (Hcaam) 33Bernard Spitz Prsident de la Fdration franaise des socits dassurances (FFSA) 33Emmanuel Verny Directeur de lUnion nationale de laide, des soins et des services aux domiciles (UNA) 33Laurent Vachey Directeur de la Caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) Assemble des dpartements de France: 33Jean Marie Rolland Dput et prsident du Conseil gnral de lYonne 33Luc Broussy Conseiller gnral du Val dOise, vice-prsident de la Commission Politiques familiales de lAssemble des dpartements de France (ADF)

74 AvIS dU CONSEIl cONOmIqUE, SOcIal ET ENvIRONNEmENTal

Liste des personnes rencontres


33M.Pierre Mayeur Directeur de la Caisse nationale dassurance vieillesse (CNAV) 33M.Gilles Duthil conomiste, prsident de lInstitut Silverlife 33Docteur J.P. Aquino, griatre - Sant publique Mdecin-chef dtablissement, clinique mdicale de La Porte verte 33M.Henri de Castries Prsident directeur gnral dAXA 33M.Claude Le Pen conomiste de la sant 33M.Grard Pelhate Prsident de la Mutuelle sociale agricole 33MmeLydia Brovelli, MmeMarie-Thrse Andreux, Jacques Duron Membres du Conseil dadministration de lAmicale du Conseil conomique, social et environnemental Par ailleurs, linitiative du Prsident du Conseil conomique, social et environnemental, MmeMonique Weber et M.Yves Vrollet, rapporteurs, ont rencontr les responsables des groupe de travail ministriels, Annick Morel, pour socit et vieillissement, MmeEvelyne Ratte, pour accueil et accompagnement des personnes ges, M.Bertrand Fragonard, pour stratgie pour la couverture de la dpendance des personnes ges; Jean-Michel Charpin, pour enjeux dmographiques et nanciers de la dpendance.

* **
Les rapporteurs souhaitent exprimer leurs remerciements aux membres de la Commission temporaire, aux personnalits rencontres pour leur concours et aux Conseils conomiques, sociaux et environnementaux rgionaux pour la qualit de leur contribution.

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Table des sigles


AAH ACOSS ADEHPA Allocation adultes handicaps Agence centrale des organismes de scurit sociale Association des directeurs dtablissements dhbergement pour personnes ges ADF Assemble des dpartements de France ADMR Aide domicile en milieu rural ANAH Agence nationale de lhabitat ANGELE Application nationale pour guide Lvaluation des conventions AGGIR Autonomie grontologique des groupes Iso Ressources AGIRC Association gnrale des institutions de retraite des cadres ALD Aection de longue dure ANSP Agence nationale des services la personne APA Allocation personnalise dautonomie ARDH Aide au retour domicile aprs hospitalisation ARS Agence rgionale de sant ASH Agent de service hospitalier ou aide sociale dpartementale lhbergement CCAS Centres communaux daction sociale CDC Caisse des dpts et consignations CLEIRPPA Centre de liaison, dtude, dinformation et de recherche sur les personnes ges CLIC Centre local dinformation et de coordination CNAMTS Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris CNAVTS Caisse nationale dassurance vieillesse des travailleurs salaris CNP Assurance maladie au comit national de pilotage CNSA Caisse nationale de solidarit pour lautonomie COG Convention dobjectifs et de gestion CSA Contribution de solidarit pour lautonomie CSG Contribution sociale gnralise DIRECCTE Directions rgionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de lemploi EHPAD tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes FEPEM Fdration nationale des particuliers-employeurs FESP Fdration des entreprises de services la personne FIQCS Fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins HCAAM Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie HID Handicaps-Incapacits-Dpendance HPST Hpital, patient, sant et territoires
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IDAP Institut de dveloppement des services la Personne INED Institut national dtudes dmographiques MAIA Maisons pour lintgration et lautonomie des malades dAlzheimer MARPA Maisons daccueil rurales pour personnes ges MDA Maisons dpartementales de lautonomie MDPH Maisons dpartementales du handicap MSA Mutualit sociale agricole MSP Maisons de sant pluridisciplinaires ONDAM Objectif national de dpenses dassurance maladie PACT Protections amlioration, conservation et transformation de lhabitat PRIAC Programme rgional et interdpartemental daction sociale PSP Ples de sant pluridisciplinaires SESSAD Service dducation et de soins spcialiss domicile SROS Schmas rgionaux dorientation sanitaires SSIAD Services de soins inrmiers domicile UNA Union nationale des associations de services domicile UNADMR Union nationale des associations daide domicile en milieu rural USLD Unit de soins longue dure

La dpENdaNcE dES pERSONNES gES 77

Bibliographie
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78 AvIS dU CONSEIl cONOmIqUE, SOcIal ET ENvIRONNEmENTal

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La dpENdaNcE dES pERSONNES gES 79

Snat, Dpendance des personnes ges: le snat prpare le dbat, Mission commune dinformation sur la prise en charge de la dpendance et la cration du cinquime risque, Alain Vasselle, rapporteur, n263, janvier2011. Rapport de la mission sur la maltraitance nancire lgard des personnes ges dans les tablissements sanitaires, sociaux et mdico-sociaux pour Jean-Paul Delevoye, Mdiateur de la Rpublique rapport tabli par AlainKoskas, grontologue, prsident du Conseil scientique, VroniqueDesjardins, directrice dhpital lAP-HP, Jean-Pierre Mdioni, directeur dEHPAS, fvrier2011. Rapport M.le Premier ministre sur Les nances dpartementales, PierreJamet, rapporteur, directeur gnral des services du dpartement du Rhne, avril2010. INSEE, Les revenus et le patrimoine des mnages, Collection INSEE Rfrences, Edition 2011. Population et Socits, Comment les personnes dpendantes seront-elles entoures en2030?, Jolle Gaymu et lquipe de Future Elderly Living Conditions in Europe (Flicie), n444, avril2008.

UE

MENTAL

LES AVIS DU CONSEIL CONOMIQUE SOCIAL ET ENVIRONNEMENTAL

Dernire publication du CESE

La future PAC aprs 2013


et aussi Le programme national de rforme 2011-2013

la forte volatilit des prix agricoles qui compromet laccs ersonnes, doit relever des ds majeurs : puisement des ls et des ressources naturelles, changement climatique

enne, la PAC sera rforme en 2014. Pour le CESE, il ne profonde mutation de lagriculture communautaire, au es 1960. Ses prconisations visent notamment assurer on europenne (UE), endiguer la volatilit des prix pour opper lemploi, concilier environnement et productivit en e sauvegarder lagriculture dans tous les territoires ruraux

La future PAC aprs 2013

M. Rgis Hochart, rapporteur 2011

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Les ditions des JOURNAUX OFFICIELS
26/05/2011 10:26:35

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oo de desrie: srie:411110003-000611 411110030-000611 Dpt Dpt lgal: lgal: mois juin 2011 2011 N N

Crdit photo: direction de la communication du Conseil conomique, social et environnemental

LES AVIS DU CONSEIl CONOMIQUE SOCIAl ET ENVIRONNEMENTAl

Laugmentation du nombre de personnes ges de plus de 75ans, 25% dici 2025, appelle certes des rponses nancires, 34milliards deuros ont t consacrs la dpendance en 2010 mais surtout socitales. Pour le CESE, les politiques publiques doivent favoriser la construction de parcours de vie rpondant aux besoins des personnes ges. En amont de la survenue de la dpendance, en dveloppant la prvention, en adaptant lhabitat et en soutenant toutes les initiatives technologiques au service de lautonomie. Puis par la meilleure coordination du parcours de soins, le renforcement de laide domicile et le soutien aux aidants. Linstauration dune taxe sur les successions et les donations et lvolution des taux de CSG des retraits orent des pistes de nancement.

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