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CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL SUR LA PRISE EN CHARGE DES MEDICAMENTS DANS LES MAISONS DE RETRAITE MEDICALISEES

Fiches thmatiques - TOME I/II

Prsident : Pierre DELOMENIE, membre de lIGAS Rapporteure : Marie FONTANEL-LASSALLE, membre de lIGAS

Rapport n 2005 022 Mars 2005

SOMMAIRE
INTRODUCTION................................................................................................................................................. 2 FICHE SUR LA PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS EN EHPAD........................................................ 4 FICHE SUR LAPPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS DES EHPAD ........................................... 9 FICHE SUR LA DISPENSATION ET L'ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS EN EHPAD....... 12 FICHE SUR LES ELEMENTS D'UNE CONVENTION ENTRE OFFICINE ET EHPAD ....................... 16 FICHE SUR LES DEPENSES DE MEDICAMENTS EN EHPAD ............................................................... 19 FICHE SUR LA PRISE EN CHARGE FINANCIERE DES MEDICAMENTS EN EHPAD ..................... 26 FICHE SUR LA PRISE EN CHARGE FINANCIERE DES DISPOSITIFS MEDICAUX EN EHPAD.... 33

Annexes

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Conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises

Mars 2005

INTRODUCTION
Par lettre de mission en date du 23 aot 20041, le ministre de la sant et de la protection sociale et le ministre dlgu aux personnes ges ont souhait que soient tudies les solutions envisageables pour amliorer la prise en charge sanitaire et financire des mdicaments et des dispositifs mdicaux en EHPAD. Pour ce faire, a t confie un membre de lIGAS, Pierre Delomnie, la prsidence dun groupe de travail associant lensemble des acteurs concerns : reprsentants des personnes ges, des griatres, des pharmaciens dofficine, des tablissements, des caisses dassurance maladie notamment. Les fonctions de rapporteur du groupe de travail ont galement t assures par un membre de lIGAS (Ccile Courrges, puis Marie Fontanel-Lassalle). Le groupe de travail a finalement t compos de reprsentants des institutions suivantes2 : Etat : 4 directions dadministration centrales (DGAS, DHOS, DSS, DGS) ; services dconcentrs (confrences des DRASS/ DDASS et des PhIR) ; Caisses nationales de scurit sociale : CNAMTS, CANAM, MSA ; Ordre des pharmaciens ; Syndicats et association de pharmaciens dofficine : FSPF, UNPF, APR ; Fdrations dtablissements : FHF, SYNERPA, FEHAP, UNIOPSS ; Associations de directeurs dtablissements : CNDEHPAD, FNADEPA, ADHEPA ; Personnes ges : CNRPA, France-Alzheimer ; Personnalits qualifies : pharmaciens gestionnaires de PUI dEHPAD (2), mdecins coordonnateurs (2), experts en grontologie et griatrie (SFGG, SNGC).

LADF, invite, na pas particip aux travaux, de mme que la DREES. Le groupe de travail sest runi huit reprises entre octobre 2004 et fvrier 2005. Les runions dont les relevs de conclusions sont joints (cf. annexe 3) ont port sur les thmes suivants : 15 octobre : mise en place du groupe de travail ; 5 novembre : prescription et approvisionnement en mdicaments des EHPAD ; 17 novembre : dispensation et administration du mdicament ; connaissance des dpenses de mdicaments dans les EHPAD ; 1er dcembre : lments pour une convention-type entre officines et EHPAD ; prise en charge financire des dpenses de mdicaments ; 14 dcembre : examen des fiches sur lapprovisionnement et sur la dispensation du mdicament dans les EHPAD; prise en charge financire des dispositifs mdicaux ; 19 janvier : restitution des enqutes lances pour amliorer la connaissances des dpenses de mdicaments dans les EHPAD ; examen des propositions du groupe ad hoc sur la prescription ; 28 janvier : prise en charge financire des mdicaments et des dispositifs mdicaux ; validation de fiches thmatiques ;
Cf. annexe 1. La composition nominative du groupe de travail est prsente en annexe 2. Conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises Mars 2005

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3 11 fvrier : validation dfinitive des fiches thmatiques ; conclusion du groupe de travail.

Les discussions se sont concrtises par la rdaction de sept fiches de synthse sur les thmes suivants : prescription des mdicaments ; approvisionnement ; dispensation et administration ; lments pour une convention type organisant les relations entre EHPAD et officines ; dpenses de mdicaments ; prise en charge financire des dpenses de mdicaments ; prise en charge financire des dpenses de dispositifs mdicaux

Ces fiches, ci-jointes, prsentent succinctement les lments de contexte et les enjeux du dbat, puis les conclusions du groupe de travail. Les documents figurant en annexe comportent notamment les relevs de conclusions des huit runions du groupe de travail, les rsultats des enqutes effectues sur les dpenses de mdicaments et les positions de principe de certains membres du groupe.

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FICHE SUR LA PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS EN EHPAD 1) Contexte et enjeux lis la prescription de mdicaments aux personnes ges rsidant dans les EHPAD :
Un problme gnral La poly-pathologie, frquente chez les personnes ges, entrane une consommation importante de mdicaments (5 6 par jour en moyenne chez les personnes de plus de 75 ans). Les risques lis cette poly-mdication sont avrs : jusqu 20 % des hospitalisations des personnes de plus de 80 ans sont dues un accident iatrognique imputable aux mdicaments. En effet, aux risques classiques de la poly-mdication, peuvent sajouter des effets indsirables dus aux paramtres pharmacocintiques et la mauvaise connaissance de laction dun mdicament chez les personnes ges, du fait de la faiblesse de leur inclusion dans les essais cliniques pr et post AMM (autorisation de mise sur le march). Ces faits expliquent notamment la ralisation par lANDEM, agence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale, en 1995 dune tude sur La prescription plurimdicamenteuse chez la personne ge de plus de 70 ans , complte en 1996 par un guide Prescrire et dispenser un mdicament une personne ge , ralis par lANDEM et la DGS, direction gnrale de la sant. La spcificit des EHPAD La rforme de la tarification des EHPAD en 1999 vise en particulier amliorer la prise en charge, notamment sanitaire, des rsidents. Lintroduction du mdecin coordonnateur, comptent en grontologie, correspond cet objectif de sant publique, dans le contexte dune ncessaire matrise des dpenses de sant. La publication rcente, par la DGS et la DGAS, direction gnrale de laction sociale, de recommandations sur les bonnes pratiques de soins en EHPAD est illustrative de cette volution ; dans les quatre pages consacres la prescription mdicamenteuse, ce document reprend certaines des recommandations de 1996, en dveloppant la notion de liste indicative de mdicaments. La difficult dans les EHPAD tient notamment la multiplicit des mdecins libraux intervenant auprs de leurs patients.

2) Conclusions du groupe de travail :


Les rflexions du groupe de travail en matire de prescription mdicamenteuse ont essentiellement port sur la ncessit de : mieux connatre les effets des mdicaments chez la personne ge, laborer des rfrentiels dutilisation, disposer doutils pratiques daide la prescription, connatre et suivre les consommations de mdicaments, utiliser les outils conventionnels existants et faciliter le rle du mdecin coordonnateur.

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La connaissance des effets du mdicament chez la personne ge : Le groupe de travail ne peut que constater et regretter lapplication pratique trs insuffisante ses yeux des recommandations de la note dICH (1993) sur ltude des mdicaments dans les dossiers dAMM chez les sujets gs et dune faon plus gnrale dans un chantillon de population reprsentatif du futur march. Cette sous-information, ou cette absence dinformation, contribue labsence de consensus professionnel valid sur les schmas thrapeutiques optimaux, sur lefficacit et les risques des mdicaments nouveaux, souvent plus encore sur ceux des mdicaments anciens et de faon presque systmatique sur les associations mdicamenteuses. Il est donc demand de disposer, dans le cadre du dossier dAMM, des donnes pharmacocintiques et cliniques ncessaires une prescription claire chez la personne ge, voire trs ge, et de bien identifier la population ge dans le Risk Management Plan , avant et aprs AMM. En cohrence avec cette demande, les EHPAD devront se prparer participer lvaluation des mdicaments. Llaboration et la diffusion de rfrentiels, de bonnes pratiques et de recommandations relatives aux mdicaments chez les personnes ges : La mission du groupe de travail ne consistait pas dans llaboration de protocoles de bon usage. En revanche, il a t dcid la cration dun sous-groupe de travail sous la prsidence de M. le Professeur Piette afin de proposer des thmes sur lesquels de tels protocoles seraient particulirement utiles et dont llaboration pourrait tre confie la haute autorit de sant. En effet, le dialogue souhait entre mdecin coordonnateur et mdecin prescripteur est dautant plus difficile, voire improductif ou inexistant, quil existe peu de documents valids et jour sur le thme mdicament et personne ge, alors mme que la prescription est particulirement dlicate. La population vivant en EHPAD volue : les rsidents sont de plus en plus gs, de plus en plus dpendants et poly pathologiques. Les mdecins prescripteurs en EHPAD doivent, si ncessaire, accepter de laide de mdecins griatres, coordonateurs, pour choisir les prescriptions de mdicaments. Il nest pas vident que le SMR (service mdical rendu) soit toujours lindice le plus pertinent pour dterminer les mdicaments les plus appropris pour des personnes trs ges nayant plus que quelques annes vivre. Notamment, lorsque les patients ont une prise en charge visant prioritairement obtenir la meilleure qualit de vie possible, compte tenu des maladies chroniques quils prsentent, lutilit dentreprendre ou de poursuivre des thrapeutiques prventives dautres maladies napparat pas vidente dans la grande majorit des cas (ex. hypocholestrolmiants, anticoagulants, anti-hypertenseurs...). Le raisonnement peut tre tendu divers traitements curatifs (anti-cancreux, antibiotiques, etc) dans des situations de fin de vie. Lorsque la poursuite dun traitement ne peut tre justifie pour un patient donn, elle rentre dans le cadre de lacharnement. Laugmentation de la iatrognse mdicamenteuse avec lge dpend essentiellement (et pour certains auteurs exclusivement) de laugmentation du nombre de lignes de prescription (qui lui-mme dpend de la poly pathologie) et de la prescription de mdicaments inadapts la situation. La rduction de la polymdication, en sattaquant aux mdicaments les moins utiles ou les plus risqus, est donc un axe essentiel daction de prvention de la iatrognse.
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6 En consquence, il est propos que la haute autorit de sant examine en priorit les trois points suivants : a) La rduction de principe des mdicaments dont le rapport bnfice risque au long cours est trs contestable sauf dans des cas prcis avec accord consensuel du mdecin traitant, du mdecin coordinateur, du spcialiste concern et gnralement pas en premire intention. Exemples : . Molcules effet anti cholinergique par voie gnrale. . AINS par voie gnrale. . Neuroleptiques et anti-psychotiques dans les dmences. . Veinotoniques. . Produits vaso-actifs vise priphrique ou crbrale. . Anti-hypertenseurs alpha bloquants et centraux . Anti-arythmiques de classe I. . Drivs nitrs. . Laxatifs frquemment irritants. . Topiques frquemment allergisants. b) Les rgles trs rigoureuses de prescription et de surveillance ncessaires pour les mdicaments dont le risque iatrogne est majeur et grave, alors que lintrt thrapeutique est incontestable quand lindication est bonne. Exemples : . Anticoagulants. . Insuline et anti-diabtiques oraux. . Digitaliques. . Diurtiques. . IEC et antagonistes de langiotensine. . Bta bloquants. . Anti-arythmiques de classe III et IV (amiodarone et verapamil). . Corticothrapie par voie gnrale. . Morphiniques. . Traitements dopaminergiques. . Antipileptiques. c) la validation des mthodes thrapeutiques non mdicamenteuses (en plus de ladaptation architecturale) pouvant reprsenter des complments ou alternatives des prescriptions mdicamenteuses susceptibles damliorer la qualit de vie et requrant un personnel suffisant et comptent. Exemples : . Contention des membres infrieurs en cas dinsuffisance veineuse. . Protecteurs de hanches. . Collier et ceinture en cas dalgies rachidiennes. . Appareillage auditif en cas de surdit. . Correction optique. . Exercice physique (par exemple Ta Chi) pour le maintien ou la rcupration de lautonomie et la prvention des chutes.
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7 . Orthophonie dans les accidents vasculaires crbraux. . Massokinsithrapie dans les encombrements bronchiques et dans diverses maladies neurologiques, orthopdiques et rhumatologiques. . Appareillage dentaire. . Promotion dune alimentation quilibre et adapte au got des patients pour lutter contre la tendance la dnutrition. . Groupes danimation de relaxation, de psychothrapie pour les tats anxieux (comme relais ou alternative aux traitements tranquillisants) ou dpressifs. . Luminosit et sorties lextrieur dans la prvention du sundowning et de linsomnie des dmences comme relais ou alternative aux traitements hypnotiques. Pour assurer leur diffusion, ces rfrentiels et protocoles ainsi valids pourraient ensuite tre rassembls au sein dun guide des bonnes pratiques du mdecin en EHPAD. Llaboration et la mise disposition des mdecins doutils pratiques daide la prescription : Si lon souhaite que les rfrentiels viss ci-dessus soient concrtement pris en compte dans lexercice quotidien des mdecins, une solution de choix est leur intgration dans des logiciels daide la prescription (alerte/conseil), avec ventuellement des modules orients plus particulirement vers la personne ge. La bonne utilisation des mdicaments chez les personnes ges reprsente (cf. supra) un enjeu majeur de la qualit, et du cot, des soins. Cela justifie amplement que les pouvoirs publics, dans le cadre de leurs diffrents programmes de recherche et daide lamlioration de la qualit des soins, y consacrent des moyens pour susciter et orienter une vritable offre dans ce domaine, particulirement nglig. Linformatisation des parties mdicales et soins des EHPAD sera une des priorits des prochaines annes qui, dans le cadre des enveloppes existantes, devra tre favorise par les DDASS. Le dveloppement des outils prcits sinscrit donc dans cette perspective, de mme que linformatisation de la prescription, et sa transmission lectronique au pharmacien charg ensuite de dispenser le mdicament au sein de lEHPAD. La connaissance et le suivi de la consommation de mdicaments : Lamlioration de la prescription demande galement une meilleure connaissance de lexistant, et donc un vritable suivi, qualitatif et quantitatif, de la consommation de mdicaments. Cette action doit tre mene deux niveaux : celui de ltablissement : le pharmacien, quil soit grant de PUI ou officinal, doit fournir au mdecin prescripteur, au mdecin coordonnateur et au directeur de lEHPAD les lments de suivi utiles (individuels pour les mdecins, collectifs pour la direction). Ce suivi fait partie des lments retenus pour la convention type EHPAD - pharmacie dofficine ;

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au niveau national : deux voies principales sont recommandes pour cette approche. La premire est lidentification, dans les fichiers de lassurance maladie, des assurs rsidant en EHPAD : cette information doit tre actuellement transmise par les EHPAD leur caisse pivot, mais nest pas actuellement exploite en ce sens. La deuxime est le suivi dun chantillon reprsentatif dEHPAD, pour apprcier lvolution de leurs pratiques et de leurs cots. Lutilisation des outils conventionnels existants :

La ncessaire optimisation des dpenses de sant a amen les partenaires conventionnels dvelopper des outils de matrise mdicalise de ces dpenses. Pour chacun des thmes retenus, les engagements conventionnels peuvent rpondre notamment aux objectifs suivants : - rduire des carts de consommation de soins et de prestations non expliqus par ltat de sant des populations ; - optimiser des pratiques de diagnostic ou de soins, notamment par le respect de recommandations et/ou de stratgies moins onreuses efficacit comparable. Les constats oprs, notamment par les caisses dassurance maladie, montrent que lamlioration de la prescription des mdicaments chez les personnes ges entre parfaitement dans les objectifs prcits. Certains des rfrentiels voqus ci-dessus devraient tre utiliss pour tablir des rfrences mdicales oprationnelles, ou servir de base des accords de bon usage des soins. Pourraient galement tre utilises les dispositions de larticle L 183-1-1 du code de la scurit sociale, qui permet aux URCAM de passer des contrats avec des professionnels de sant conventionns, exerant titre libral dans une aire gographique donne. Cet outil pourrait tre utilis pour inciter les professionnels de sant amliorer leur prescription et coordonner leurs interventions auprs de leurs patients rsidents en EHPAD. Le rle du mdecin coordonnateur : Limportance du rle du mdecin coordonnateur est souligne par les 11 missions numres par le projet de dcret relatif aux conditions dexercice des professionnels de sant libraux et du mdecin coordonnateur dans les EHPAD. Plusieurs de ces missions sont en lien avec la prescription, et lune y est mme exclusivement consacre : llaboration dune liste des mdicaments utiliser prfrentiellement. Outre les rfrentiels dj cits, parmi les instruments qui structureront le dialogue entre mdecin prescripteur et mdecin coordonnateur figure le dossier mdical personnel. A ce titre notamment, il est instamment recommand que des EHPAD soient intgrs aux exprimentations prvues en 2005 (sites pilotes sur une base gographique) et en 2006 (ALD). La convention de prestations de soins signe entre les mdecins libraux et lEHPAD devrait mentionner lengagement de ces derniers se former et participer aux runions organises par le mdecin coordonnateur, notamment sur le mdicament.
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FICHE SUR LAPPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS DES EHPAD 1) Modalits dapprovisionnement en mdicaments des EHPAD :
Les tablissements hbergeant des personnes ges dpendantes (EHPAD) sont des tablissements mdico-sociaux. Ils peuvent donc tre approvisionns en mdicaments par des pharmacies dofficine (mdicaments destins des soins urgents) ou des pharmacies usage intrieur. Dans ce dernier cas, il existe plusieurs possibilits. En effet ltablissement peut tre approvisionn en mdicaments par : sa propre pharmacie usage intrieur (PUI), conformment larticle L.5126-1 du CSP ; la pharmacie usage intrieur dun tablissement de sant, pour les maisons de retraite rattaches cet tablissement de sant, ainsi que dans le cas des units de soins de longue dure (USLD) ; la pharmacie usage intrieur dun tablissement de sant pour les EHPAD appartenant au mme groupement de coopration sanitaire (GCS), conformment larticle L.6133-1 du CSP.

2) Enjeux de lapprovisionnement pour les EHPAD :


Lintervention des pharmacies dofficine pour fournir en mdicaments les EHPAD, dusage pourtant courant, na pas de fondement lgal au-del de lapprovisionnement individuel des rsidents prvu aux articles L.5125-25 et R.5126-115 du CSP et de la dotation pour soins urgents prvue aux articles L.5126-6 et R.5126-112 du CSP. Les enjeux portent galement pour les EHPAD sur la qualit et le cot de lapprovisionnement en mdicaments. Quel que soit le mode dapprovisionnement choisi, officine ou PUI, il convient dassurer une qualit quivalente de la prestation dapprovisionnement pour un cot comparable. Labsence de donnes prcises sur le cot du mdicament dans les EHPAD ne permet pas de dterminer si lune ou lautre des modalits dapprovisionnement est plus avantageuse pour ltablissement. En effet, les donnes existantes semblent montrer un surcot d1 par rsident et par jour dans les tablissements ne disposant pas de PUI, mais cette estimation se fonde sur des donnes anciennes (Ernest, 1999) et partielles puisquelles nintgrent pas le cot de fonctionnement de la PUI. La taille de ltablissement et lhistoire jouent indniablement un rle dans lexistence dune PUI : en pratique, sur lchantillon des tablissements conventionns, on remarque que le taux de PUI, toutes strates confondues, passe de 10% pour les tablissements de moins de 60 lits 90 % au-dessus de 400 lits. La corrlation est encore plus forte si on croise les donnes de taille et de statut : en effet, 80 % des EHPAD de moins de 60 lits disposant dune PUI sont en fait rattachs un tablissement de sant et sont desservis par la PUI de cet tablissement. Pour les maisons de retraite publiques autonomes, le taux de PUI passe de moins de 5 % en
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10 dessous de 100 places plus de 85 % au-dessus de 300 places. Quant aux tablissements but lucratifs, ils ne possdent quasiment jamais de PUI. Mais ces donnes ne permettent pas dvaluer le seuil de rentabilit conomique de cration dune PUI. Des membres du groupe de travail ont tent deffectuer des tudes empiriques au sein de leurs tablissements pour tenter de prciser ces diffrences de cot, mais ces informations demeurent trop ponctuelles pour fonder une apprciation. Une enqute de la FHF et de la CNEHPAD, ralise pour le groupe de travail, rvle quen moyenne, le cot du mdicament par rsident et par jour slve 3,20 en ville et 2,74 en PUI (ce cot se dcompose en 1,67 de dpense stricte de mdicament et 1,07 de cot de fonctionnement : personnel, amortissement, nettoyage, fluides), soit un cart de cot de 0,46 . Lenqute de la CNAMTS, dont la fiabilit reste incertaine, fait galement apparatre un cart de cot dun demi euro. Lenqute effectue auprs des DDASS dans le cadre du groupe de travail fait apparatre un cart de cot moyen journalier, de 0,87 en 2002 et de 1,12 en 2003 entre tablissements disposant ou non dune PUI. Cet cart est relativiser si lon intgre le cot de fonctionnement des PUI qui semble trs majoritairement compris entre 0,5 et 1,5 . Ds lors, il devient trs nettement infrieur leuro. Ainsi, il existe un cart dans le cot du mdicament entre approvisionnement par une PUI ou par une officine de ville mais il reste difficile interprter, compte tenu de la forte dispersion des cots de mdicaments quil y ait ou non une PUI et de la varit des prestations de service offertes (prparation des doses administrer par exemple).

3) Conclusions du groupe de travail :


Face la diversit des EHPAD, le groupe de travail souhaite laisser une grande libert de choix dans le mode dapprovisionnement en mdicaments, qui doit tre appropri la situation particulire de chaque tablissement. Cest pourquoi il a cherch dvelopper des solutions varies pour favoriser lensemble des modalits dapprovisionnement possibles, tout en visant une convergence de la qualit et du cot : Dans le cas dun approvisionnement par un pharmacien dofficine, lobjectif est de favoriser par convention une intervention lgale et de qualit du pharmacien dans ltablissement, un cot acceptable : Linstrument juridique propos pour pallier les inconvnients de la situation actuelle est une convention entre lEHPAD et le pharmacien dofficine quil aura choisi pour procder lapprovisionnement en mdicaments de ses rsidents. La dure de cette convention devrait tre annuelle. LAPR, le conseil central A et la FSPF demandent quun EHPAD puisse tre approvisionn par plusieurs pharmacies dofficine. Les lments de cette convention devront constituer la base du cahier des charges utilis par ltablissement au moment de procder au choix dune pharmacie dofficine, notamment par appel doffres. Les lments constitutifs de cette convention ont t tablis partir du projet de convention nationale largie entre les caisses nationales dassurance maladie et les pharmaciens dofficine
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11 et notamment son annexe 7 destine rgir les relations entre officines et EHPAD. Des lments complmentaires ont t ajouts par le groupe de travail pour enrichir le projet et aboutir au document annex la prsente fiche. Cette convention prvoit notamment une remise plafonne que le pharmacien dofficine consentirait sur le cot du mdicament, dont le montant serait ensuite partag entre lassurance maladie et ltablissement. Cette remise doit permettre de rapprocher le cot du mdicament dlivr par une officine du cot du mdicament fourni par une PUI. LAPR, le conseil central A et la FSPF sont opposs au principe mme de cette remise. Par ailleurs, la majorit du groupe de travail dont les reprsentants des tablissements (FEHAP, FHF, SYNERPA, UNIOPSS) et des pharmaciens sopposent au principe du partage de la remise entre ltablissement et lassurance maladie. Dans le cas dun approvisionnement par une pharmacie usage intrieur, plusieurs modalits alternatives ont t tudies par le groupe de travail : Lapprovisionnement par une PUI propre ltablissement : cette modalit ne pose aucun problme spcifique, hors lventuelle gestion par un pharmacien dofficine (cf. infra). Lutilisation mutualise dune PUI commune plusieurs tablissements dans le cadre dun groupement de coopration : soit dans le cadre dun groupement de coopration sanitaire tel quactuellement prvu larticle L.6133-1 du CSP, soit dans le cadre dun groupement de coopration mdico-sociale. Cette dernire formule telle que prvue par le projet de loi pour lgalit des droits et des chances et la participation la citoyennet des personnes handicapes adopt le 3 fvrier 2005 (article 44 septies modifiant larticle 312-7 CASF) permet aux seuls tablissements mdico-sociaux de se regrouper sans association dun tablissement de sant, et de mutualiser ainsi leurs moyens dans un cadre de proximit. Une modification lgislative devra nanmoins autoriser ces groupements de coopration mdico-sociaux grer une PUI commune linstar dun groupement de coopration sanitaire. Lapprovisionnement par une PUI hospitalire en dehors de tout cadre de groupement : la majorit du groupe de travail est favorable un largissement aux spcialits pharmaceutiques du champ de larticle 47 de la loi n 2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique, qui autorise les PUI hospitalires fournir dautres tablissements. Cependant cette possibilit sera conditionne la signature entre lEHPAD et ltablissement de sant dune convention identique celle de la conventiontype avec les pharmacies dofficine. La FSPF et lAPR sont opposes cette volution sur laquelle la DGS exprime des rserves. Le groupe de travail retient la possibilit dautoriser les pharmaciens dofficine assurer la grance dune PUI sous les conditions suivantes, proposes par le conseil national de lordre des pharmaciens, savoir une autorisation pralable par lautorit comptente, en tenant compte des trois critres suivants : compatibilit avec lobligation dexercice personnel du pharmacien ; proximit de la pharmacie dofficine et de ltablissement ; justification de la ncessit de ce recours une pharmacie dofficine par ltablissement. Il convient de noter que cette proposition revient conforter une solution drogatoire la gestion dune PUI, sans doute ncessaire en milieu rural en raison de la dmographie pharmaceutique, et quelle suscite des rserves de la DHOS.
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FICHE SUR LA DISPENSATION ET LADMINISTRATION DES MEDICAMENTS EN EHPAD 1) Contexte juridique organisant la dispensation et ladministration des mdicaments au sein des EHPAD :
Larticle R.4235-48 du code de la sant publique prcise : Le pharmacien doit assurer dans son intgrit lacte de dispensation du mdicament, associant sa dlivrance : 1 Lanalyse pharmaceutique de lordonnance mdicale si elle existe ; 2 La prparation ventuelle des doses administrer ; 3 La mise disposition des informations et les conseils ncessaires au bon usage du mdicament. Il a un devoir particulier de conseil lorsquil est amen dlivrer un mdicament qui ne requiert pas une prescription mdicale. Il doit, par des conseils appropris et dans le domaine de sa comptence, participer au soutien apport au malade. Le code de la sant publique confie la responsabilit de laide la prise des mdicaments aux infirmiers dans le cadre de leur rle propre (article R.4311-5.4), ladministration des mdicaments relevant des actes quils sont habilits pratiquer (article R.4311-7.6). Mais, en particulier dans un tablissement mdico-social, larticle R.4311-4 du mme code leur permet, sous leur responsabilit, dassurer ces tches avec la collaboration d aidessoignants, dauxiliaires de puriculture et daides mdico-psychologiques quil encadre . Larticle 8 de larrt du 31 mars 1999 sapplique, en cas dexistence dune pharmacie usage intrieur, aux mdicaments relevant du rgime des substances vnneuses : Avant toute administration des mdicaments au malade, le personnel infirmier vrifie lidentit du malade et les mdicaments, au regard de la prescription mdicale. Pour chaque mdicament, la dose administre et lheure dadministration sont enregistres sur un document conserv dans le dossier mdical. Ce document peut tre communiqu tout moment au pharmacien sa demande. Lorsque le mdicament na pas t administr, le prescripteur et le pharmacien en sont informs .

2) Enjeux de la dispensation et de ladministration des mdicaments pour les EHPAD :


Les enjeux lis la dispensation et ladministration des mdicaments dans les EHPAD concernent la qualit des soins et de la prise en charge des rsidents, et visent la lutte contre la iatrognie mdicamenteuse. Or, cette qualit relve de la responsabilit des professionnels de sant intervenant dans les EHPAD : mdecins prescripteur et coordonnateur, pharmacien, quil gre une PUI ou une officine, et le personnel soignant.
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Un premier sujet porte sur lintervention insuffisante du pharmacien dofficine au sein de ltablissement lorsquil nest pas dot dune pharmacie usage intrieur. En effet, le rle du pharmacien dofficine dans les EHPAD est trop souvent limit lapprovisionnement. Certes, il procde la validation de la prescription sur ordonnance mais nintervient que rarement en amont de la prescription et en aval de la livraison des mdicaments. Il convient donc de dvelopper lintervention du pharmacien dofficine au sein de ltablissement en coordination avec le mdecin coordonnateur et lquipe soignante. Un deuxime sujet porte sur la prparation des doses, puis de leur administration au sein de ltablissement. Ces phases du circuit du mdicament sont porteuses de risques pour la qualit de la prise en charge : erreurs dans la constitution des piluliers, risques lis la modification de la forme galnique des mdicaments pour faciliter leur absorption par les patients, risques de non observance par les rsidents de leur traitement, etc. Les pratiques des personnels responsables de ces actes doivent permettre de lutter contre la iatrognie mdicamenteuse et dassurer la qualit des soins.

3) Conclusions du groupe de travail :


Sur lintervention du pharmacien dofficine au sein de ltablissement : Llaboration dune convention-type organisant lintervention du pharmacien dofficine dans les EHPAD a t tudie par le groupe de travail. Les lments constitutifs de cette convention ont t tablis partir du projet de convention nationale largie entre les caisses nationales dassurance maladie et les pharmaciens dofficine et notamment son annexe 7 destine rgir les relations entre officines et EHPAD. Des lments complmentaires ont t ajouts par le groupe de travail pour enrichir le projet et aboutir au document annex la prsente fiche. Les lments de cette convention devront constituer la base du cahier des charges utilis par ltablissement au moment de procder au choix dune pharmacie dofficine, notamment par appel doffres. Plusieurs lments de cette convention visent renforcer la qualit de lutilisation du mdicament dans ltablissement, notamment par les obligations suivantes incombant au pharmacien : lutilisation dune logiciel daide la dispensation ; le contact individualis avec le malade (visite au rsident lors dune premire dispensation ou de substitution dun gnrique) ; la participation du pharmacien llaboration de la liste de mdicaments prfrentiels tablie par le mdecin coordonnateur ; la tenue dun dossier pharmaco-thrapeutique pour chaque rsident ; la remise dune fiche daccompagnement thrapeutique destine la bonne comprhension et lobservance du traitement soit directement au rsident soit lquipe soignante ; le suivi des consommations de produits de sant par les patients, etc.

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14 Sur la prparation des doses administrer : En pralable, le groupe de travail se prononce en faveur dune approche individualise et non systmatique de la prparation des doses aux rsidents. Il sagit bien de laisser les rsidents qui en sont capables prendre en charge leurs mdicaments, lapprciation du mdecin prescripteur en lien avec le mdecin coordonnateur. Sur la prparation des doses administrer et le rle possible du pharmacien dofficine, deux solutions sont envisages par le groupe de travail : 1) Soit la prparation des doses est effectue par le personnel infirmier au sein de ltablissement ; cest la solution de droit commun, qui a t prise en compte dans lallocation des moyens de soins ltablissement ; 2) Soit la prparation des doses est effectue par un pharmacien dofficine, titulaire ou adjoint, au sein de ltablissement dans le cadre de la convention prcite. Les reprsentants des pharmaciens dofficine refusent cette dernire solution. La DSS considre quil est prfrable que les doses administrer soient prpares par le personnel de lEHPAD compte tenu des responsabilits pouvant tre mises en jeu en cas de prparation par le pharmacien dofficine et afin dviter les demandes de rmunration spcifique pour cette prestation. La DGS et la DHOS ne sont pas opposes la prparation lEHPAD par un pharmacien, de mme que la DGAS qui souhaite nexclure aucune possibilit. Les reprsentants des EHPAD souhaitent que soit rajoute la possibilit de prparer les doses administrer lofficine, modalit laquelle les reprsentants des pharmaciens dofficine et les administrations centrales sont opposes. Quelle que soit la formule retenue, le groupe de travail recommande de prparer les doses et les mettre sous piluliers pour une dure maximale dune semaine et de prvoir une procdure spcifique pour grer les changements de traitement. Sur ladministration aux rsidents : Le code de la sant publique confie, dans les EHPAD comme dans les tablissements de sant, ladministration du mdicament au personnel infirmier mais lui permet, sous sa responsabilit, de dlguer cette fonction aux aides-soignants, auxiliaires de puriculture et aides mdico-psychologiques (cf. supra). Face la frquence des pratiques dadministration du mdicament par du personnel non soignant (veilleur de nuit, auxiliaire de vie, etc), le groupe de travail souhaite rappeler que ladministration du mdicament devrait pouvoir tre opre par le personnel soignant. Se pose galement la question de la modification de la forme galnique du mdicament pour faciliter son absorption par le patient (glules ouvertes, comprims broys) qui reste une pratique courante au sein des tablissements. Le groupe de travail souhaite que lindustrie pharmaceutique poursuive ses efforts pour mettre disposition des personnes ges des mdicaments avec une forme adapte. De plus, des informations prcises devraient tre communiques au personnel soignant, par le pharmacien dofficine conventionn ou de la PUI si ltablissement en dispose, sur les
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15 possibilits de modifications de forme galnique et les cas de contre-indications formelles. Ces informations seraient contenues dans des fiches gnrales portant sur les mdicaments figurant sur la liste des mdicaments prfrentiels, qui seraient labores au niveau national et ensuite relayes auprs du personnel soignant de ltablissement par le pharmacien.

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FICHE SUR LES ELEMENTS DUNE CONVENTION ENTRE OFFICINE ET EHPAD


Afin de lgaliser, damliorer et dharmoniser les conditions de lintervention des pharmaciens dofficine au sein des EHPAD, le groupe de travail propose que celles-ci soient dfinies par une convention signe entre ltablissement et lofficine quil aura choisie aprs mise en concurrence pour approvisionner et dispenser les mdicaments de ses rsidents. Le principe de cette convention sera inscrit dans le code de la sant publique par voie lgislative. Il sera prvu une convention type, dont le contenu sera dfini par voie rglementaire. Ses principaux lments tels que dfinis par le groupe de travail sont les suivants : Organisation de la coordination entre ltablissement et le pharmacien : respect de la libert de jugement du pharmacien dans lexercice de ses fonctions ; facilitation, dans lintrt du patient hberg, des relations entre le pharmacien signataire et le personnel mdical ; mise en place dun systme de communications personnalises pour un meilleur suivi des rsidents ; participation du pharmacien aux runions consacres la prescription et son valuation ; transmission au pharmacien, en accord avec le mdecin coordonnateur et les mdecins prescripteurs, et dans lintrt du patient sur sa stricte autorisation, des lments du dossier mdical ncessaire lexercice de son rle ; dfinition par le personnel soignant, sous lautorit du mdecin coordonnateur, dune procdure durgence (notion de gravit, de dlais dapprovisionnement) soumise au pharmacien dofficine pour accord ; signalement au pharmacien des modifications dans la liste des rsidents (entres et sorties) et transmission, en cas de compte dbiteur dun patient, de tous les lments lui permettant de recouvrer sa crance ; reconnaissance au pharmacien dofficine de la qualit dintervenant telle que dfinie dans le volet prescription mdicamenteuse, du bon usage des mdicaments dans les recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD (DGAS-DGS 2004) ; choix de systmes informatiques compatibles entre ltablissement et lofficine.

Organisation de la coordination entre le pharmacien et lquipe soignante de ltablissement


-

contact individualis avec le malade : visite du pharmacien dofficine au rsident notamment lors dune premire dispensation et ventuellement en cas de substitution dun gnrique ; suivi concert de ltat de sant des rsidents bnficiant de traitements dlivrs par le pharmacien ainsi que de lobservance ; participation du pharmacien llaboration en DCI de la liste par classe des mdicaments utiliser prfrentiellement (cette liste devrait tre rvise au minimum une fois par an) ainsi qu llaboration de la liste des mdicaments pour soins urgents et leur gestion ;

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-

contribution du pharmacien la bonne adaptation qualitative et quantitative du traitement aux besoins thrapeutiques du malade ; participation llaboration du circuit du mdicament et son ventuelle informatisation ; participation au contrle du stock par patient et au contrle des produits de sant prims ; rcupration des produits de sant non utiliss ; suivi des alertes, des retraits de lots et des dcisions de vigilance ; participation la lutte contre la iatrognie, notamment par lutilisation dun logiciel daide la dispensation, la formation du personnel et la remise de documentation ; dfinition avec le mdecin coordonnateur de la notion durgence pour la permanence des prestations pharmaceutiques.

Tenue dun dossier pharmacothrapeutique pour chaque rsident


-

identification de ltablissement ; identification du patient, y compris ge, sexe et, si ncessaire mdicalement, clairance de la cratinine ; historique de six mois minimum des dlivrances de produits de sant ; tout lment physiologique significatif ; toute information significative et juge utile par le mdecin coordonnateur ; situations particulires (analyse de la prescription, historique mdicamenteux) ; incidents ventuels constats dans le suivi des traitements ; accs scuris aux donnes ncessaires du DMP ; contacts avec le mdecin traitant et ventuels ajustements de traitement.

Remise dune fiche daccompagnement thrapeutique


-

destine la bonne comprhension et lobservance du traitement soit directement au rsident soit lquipe soignante ; sagissant des mdicaments : posologie, dure de traitement, prcautions demploi, informations ncessaires au bon usage du mdicament dlivr et en particulier en cas de prescription en DCI ou de substitution, ventuelles prcautions prendre, ainsi que tout renseignement utile la bonne comprhension du patient ; sagissant des dispositifs mdicaux : dure de traitement, conditions dutilisation et caractristiques du produit, modalits dentretien, prcautions particulires prendre.

Permanence des prestations pharmaceutiques


-

indication du remplaant pendant les priodes de congs ; communication du tableau des pharmacies de garde ; livraison immdiate (-dans un dlai fixer entre les parties) en cas durgence et sinon dans les 24h ; procdure spcifique en cas de modification de traitement.

Suivi de la consommation de produits de sant par les patients


-

mensuelle, trimestrielle et annuelle ; communication des consommations individuelles aux seuls mdecins (coordonnateur et prescripteur concern) mais communication de la consommation collective largie.
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18 Bonne adaptation du cot des produits dlivrs


-

gnriques ; dispositifs mdicaux et prestations associes remboursables les moins onreux parmi ceux adapts aux besoins du patient.

Non facturation des prestations servies en officine des rsidents lorsque le mdicament et les dispositifs mdicaux sont intgrs dans le forfait de soins de ltablissement

Prparation des doses administrer


-

sur prescription mdicale exclusivement ; dans le respect de lautonomie des personnes ; dans des conditions permettant dassurer la qualit et la traabilit (lieux et personnel notamment) : prparation dans lEHPAD par du personnel de ltablissement, ou par un pharmacien dofficine (titulaire ou adjoint) - cf. fiche sur la dispensation et ladministration des mdicaments.

Dure de la convention
-

1 an renouvelable

Remise sur les prix


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plafonne et partage entre lEHPAD et lassurance maladie cf. fiche sur lapprovisionnement.

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FICHE SUR LES DEPENSES DE MEDICAMENTS EN EHPAD


Du fait de leur poids dans les dpenses de sant (21 % de la consommation de soins et de biens mdicaux en 2003) et de leur taux annuel dvolution, les dpenses de mdicaments font lobjet dune attention particulire et sont au centre de nombre dtudes. La consommation de mdicaments par les personnes ges reste pour autant mal connue. En effet, cette consommation reste difficile cerner dans sa globalit pour diverses raisons : multiplicit des modes de prise en charge des mdicaments (en ville, dans le cadre de forfaits, au sein de la dotation hospitalire) difficults identifier lensemble de la population ge, disperse entre des prises en charge domicile, en maison de retraite, en tablissement de sant

De faon assez paradoxale, alors que la population en EHPAD devrait apparatre comme plus facile cerner (stabilit de rsidence et possibilit de dclaration par un tiers), cest sans doute la population ge pour laquelle les donnes globales (et encore plus pour les donnes individualises) sont les plus dficientes. La plupart des enqutes font appel, en effet, une exploitation des bases de remboursement des caisses dassurance maladie qui ne couvrent que les soins rembourss en ambulatoire, sans distinguer entre les personnes rsidant domicile et celles hberges en tablissement.

1) Labsence de donnes rcentes sur la consommation globale de mdicaments en EHPAD


Pour cerner la consommation de mdicaments dans les EHPAD, il est ncessaire de croiser plusieurs donnes, en raison de la coexistence de diffrents modes de prise en charge de ces dpenses : une grande part de ces dpenses sont prises en charge sur lenveloppe soins de ville de lONDAM. Il en est ainsi pour les rsidants dtablissements qui nont pas encore sign de conventions tripartites et qui ne sont pas mdicaliss ou qui sont partiellement mdicaliss, lorsque la personne ge ne relve pas de la section de cure mdicale ou de la section de soins courants. Pour les tablissements ayant sign une convention tripartite, tout dpend si la convention prvoit ou non lintgration des mdicaments dans les tarifs soins . Si cette intgration nest pas prvue, les mdicaments sont pris en charge en ambulatoire. Il est noter que cest aujourdhui la rgle gnrale, et ce depuis la loi du 4 mars 2002 qui a fait sortir les mdicaments des forfaits soins, lexception des tablissements disposant dune pharmacie usage intrieur ; les dpenses de mdicaments des sections de cure mdicale et des sections de soins courants sont prises en charge, dans le cadre de forfaits, sur lenveloppe mdico-sociale de lONDAM, et ce tant que ltablissement na pas sign de conventions tripartites. Il en est galement ainsi pour les tablissements qui ont sign une convention tripartite avant la loi du 4 mars 2002 (dans la mesure o aucun avenant na t ultrieurement sign) et ceux qui ont sign une convention aprs cette date mais qui disposent dune PUI ; les dpenses de mdicaments des units de soins de longue dure sont prises en charge sur lenveloppe hospitalire de lONDAM.
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Aucun rapprochement rcent na t effectu sur ces diffrentes donnes, dont certaines prsentent, de plus, des marges importantes dincertitudes (dpenses hospitalires). Ainsi, le montant souvent voqu dune dpense de mdicaments dans les EHPAD qui se situerait autour de 700 millions deuros repose sur des donnes dj anciennes. Ces estimations sont, en effet, issues des donnes remontes dans le cadre de lchantillon ERNEST3 et des enqutes EHPAD II et III, donnes qui datent, pour les plus rcentes, de lanne 2000. En ce qui concerne les dispositifs mdicaux, lindigence des donnes est encore plus patente, dans le mesure o labsence de codage de ces matriels ne permet pas de disposer de statistiques de remboursement par type de matriel pour ceux rembourss en ambulatoire.

2) Les enqutes exploites dans le cadre du groupe de travail :


Le groupe de travail a souhait disposer de donnes plus rcentes sur le mdicament dans les EHPAD. Cest pourquoi il a, dune part, demand acclrer lexploitation dune enqute pralablement lance par les caisses nationales dassurance maladie, et dautre part command deux enqutes propres, lune effectue par la DHOS auprs dun chantillon de DDASS, lautre ralise par la FHF et la CNDEHPAD. Premiers rsultats issus de lenqute pilote par la CNAMTS sur la prise en charge des mdicaments en EHPAD: Objet : obtenir des donnes actualises sur les dpenses de mdicaments et dispositifs mdicaux dans les EHPAD dans le cadre de lenqute plus vaste lance par les caisses nationales dassurance maladie pour valuer la rforme de la tarification. Objectifs : - obtenir le montant et lvolution des dpenses de mdicaments et dispositifs mdicaux dans les EHPAD ; - analyser limpact de la rforme de la tarification ; - mener des comparaisons entre lvolution constate dans les tablissements ayant sign une convention tripartite intgrant les mdicaments et dispositifs mdicaux et dans ceux qui nont pas sign de convention ou exclu les mdicaments et dispositifs mdicaux des forfaits soins. Champ de lenqute : La CNAMTS a dcid de lancer, avec lappui de la MSA et de la CANAM, une enqute visant valuer limpact pour lassurance maladie de la rforme de la tarification des EHPAD et analyser les objectifs qualitatifs inscrits dans les conventions tripartites. Lenqute porte sur les dpenses de soins du dernier trimestre 2002 dun chantillon de 223 tablissements conventionns et 149 non signataires prsents dans six rgions, que ces dpenses soient prises en charge en ville et/ou sur la dotation soins de ltablissement.

Sur la base dun chantillon initial de 1 029 tablissements relevant des diffrentes strates dtablissement qui a t ensuite ramen 557 tablissements pour lesquels les donnes ont pu tre valides. IGAS Conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises Mars 2005

21 Le cadre denqute a t constitu des documents suivants : les conventions tripartites ; les donnes budgtaires des forfaits soins obtenues par les CRAM auprs des DDASS ; des requtes effectues auprs des caisses pour obtenir les montants de soins rembourss en ville. Principaux rsultats : Concernant la prise en charge des mdicaments, les premiers rsultats de lenqute exploits pour le groupe de travail permettent de comparer le cot du mdicament en fonction des diffrentes situations suivantes : existence ou non dune PUI :

Lanalyse des cots porte sur un faible chantillon de 62 des 223 tablissements signataires dune convention (11 avec PUI et 51 sans PUI). Le cot moyen par place et par jour slve 2,71 . Il semblerait que le cot moyen ne soit que trs lgrement plus lev en labsence de PUI (2,73 ) quen prsence dune PUI (2,64 ), mais la dispersion des rsultats est importante au sein des deux catgories. Ces rsultats ont dautant plus surpris le groupe de travail que cette comparaison nintgre pas le cot de fonctionnement des PUI qui viendrait sajouter au cot brut du seul mdicament. Cest pourquoi il a t demand la CNAMTS de vrifier ces donnes et de proposer une explication si ces rsultats sont confirms. Le correctif apport par la CNAMTS fait apparatre les rsultats suivants : sur le mme chantillon, le cot moyen par place et par jour slve 3,08 . Lenqute constate finalement un cot infrieur dun demi euro dans les structures disposant dune PUI (2,71 ) par rapport aux structures sans PUI (3,21 ). La dispersion des rsultats demeure trs importante dans chaque catgorie. signature ou non dune convention tripartite :

Le groupe de travail a galement t surpris de ces lments de comparaison puisque lenqute montre que le montant rembours des mdicaments est plus lev pour les tablissements qui ont sign une convention (2,75 ) que pour ceux qui nen ont pas signe (1,78 ), et que laugmentation du cot de prise en charge des mdicaments, comparativement aux enqutes prcdentes (1999-2000), a t beaucoup plus importante pour les structures signataires (+ 66 %) que pour les structures non signataires (+ 27 %). De mme, il a t demand la CNAMTS de vrifier la nature des places prises en compte pour le calcul, car les tablissements non conventionns restent sous le double rgime de places de cure mdicale prises en charge sur le forfait de soins et des places restantes prises en charge sur lenveloppe de soins de ville ; pour les tablissements signataires, des proratisations peuvent tre ncessaires, en fonction de la date deffet de la convention. Ces prcisions nont pas pu tre apportes avant la dernire runion du groupe de travail. exclusion ou inclusion du mdicament dans le forfait :

Enfin, lenqute fait apparatre un cot moyen journalier similaire que le mdicament soit inclus ou exclu du forfait soins (1,60 ).
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Cette comparaison porte sur un chantillon restreint (mdicament exclu du forfait pour 45 tablissements et inclus pour 118 tablissements) et sur les donnes anciennes issues de lenqute ERNEST (1999-2000). Le groupe de travail a demand des prcisions la CNAMTS sur la mthodologie employe pour effectuer cette comparaison mais ces prcisions nont pas pu tre apportes avant la dernire runion du groupe de travail. Par ailleurs, lenqute de la CNAMTS a permis de confirmer que la consommation des mdicaments nest pas lie ltat de dpendance du rsident. Enqute effectue auprs dun chantillon de DDASS sur lvolution des dpenses de mdicaments et dispositifs mdicaux dans les EHPAD: Objet : - obtenir des donnes sur lvolution des dpenses de mdicaments et dispositifs mdicaux pour des tablissements ayant eu grer ces dpenses dans le cadre des conventions tripartites quils ont signes ; - loccasion de cette enqute, interroger les DDASS sur leurs pratiques en ce qui concerne la prise en charge des dispositifs mdicaux, la suite de leur sortie du forfait de soins qui semble avoir pos des difficults de gestion importante au plan local. Objectifs : - tudier les conditions dvaluation initiale des budgets mdicaments et dispositifs mdicaux dans leur budget soins : sur la base de donnes relles, dclaratives, ou dERNEST, etc ; - analyser sur au moins deux ans aprs la signature des conventions tripartites lvolution des dpenses de mdicaments et dispositifs mdicaux ; - valuer lincidence de lexistence dune PUI sur les dpenses et leurs volutions. Champ de lenqute : Lenqute a port sur les tablissements ayant sign une convention tripartite entre le 4 mai 2001 et le 4 mars 2002 ainsi que les tablissements ayant sign une convention en 2003 et disposant dune PUI. 16 DDASS ont t retenues pour constituer lchantillon de lenqute. Rsultats : Lexploitation de lenqute a port sur les rponses de 13 DDASS reprsentant 166 tablissements et donne les rsultats suivants : Le nombre de mdecins prescripteurs est lev et trs dispers selon les tablissements :

Il est en moyenne plus lev dans les tablissements sans PUI (14 contre 8) et prsente une dispersion plus forte.

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Les modalits du calcul initial de la dotation de soins au moment du conventionnement nont pas t homognes :

Lenqute montre que lenveloppe a t initialement value laide de donnes dclaratives (1/3 des cas), des donnes ERNEST (1/3) ou des donnes de lassurance maladie (10 %). 25 % des DDASS nont pas renseign cette rubrique. Lenqute fait apparatre une dispersion trs forte des cots journaliers de mdicaments et dispositifs mdicaux entre tablissements, quils disposent ou non dune PUI, ce qui rend difficile linterprtation de lcart de cot selon le mode dapprovisionnement.

Ltude de cots a port sur 138 tablissements (112 sans PUI et 26 avec PUI). En Ensemble des tablissements (138) Etablissements sans PUI (112) Etablissements avec PUI (26) Cot moyen journalier en 2002 3,22 Mini Maxi 2,22 4,14 3,51 Mini Maxi 2,22 4,21 2,64 Mini Maxi 2,05 3,75 Cot moyen journalier en 2003 3,58 Mini Maxi 2,56 4,47 3,94 Mini Maxi 2,56 4,90 2,81 Mini Maxi 2,37 3,79 Evolution entre 2002 et 2003 + 11,11 % Mini Maxi - 7,8 % + 31,8 % + 12,2 % Mini Maxi - 7,8 % + 31,8 % + 6,6 % Mini Maxi - 10,8 % + 17,3 %

Compte tenu de la forte dispersion des cots entre tablissements, lcart de cot moyen journalier, de 0,87 en 2002 et de 1,12 en 2003 entre tablissements disposant ou non dune PUI, est relativiser. De plus, si on intgre le cot de fonctionnement des PUI qui semble trs majoritairement compris entre 0,5 et 1,5 , lcart de cot entre PUI et cot en ville devient trs nettement infrieur leuro. Un nombre important dtablissements conventionns avant le 4 mars 2002 a sign en 2003 un avenant pour exclure le mdicament du forfait soins (36 des 136 tablissements sans PUI soit 26 %). Par ailleurs, une deuxime partie de lenqute effectue auprs des DDASS portant sur la prise en charge des dispositifs mdicaux confirme lhypothse que leur sortie du forfait soins a donn lieu des traitements trs divergents selon les dpartements (prise en charge en ville ou sur le forfait soins de tout ou partie des dispositifs mdicaux ; pratiques homogne ou non des DDASS en fonction des tablissements). Enqute effectue par la FHF et la CNDEHPAD sur le cot des mdicaments en PUI et en officine : Objet : comparer le cot des mdicaments en PUI et en officine. Objectifs : - valuer le cot de fonctionnement dune PUI ; - comparer le cot des mdicaments en PUI et en officine.
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Champ de lenqute : Lenqute a t lance sur la base du volontariat auprs des tablissements publics (strates 1 et 2) du rseau de la FHF et de la CNDEHPAD. 91 tablissements ont rpondu au questionnaire, 49 disposant dune PUI et 42 sapprovisionnant auprs dune officine de ville. Afin dtablir le cot complet du mdicament lorsque ltablissement dispose dune PUI, les tablissements ont t interrogs sur : le cot annuel des mdicaments, de lamortissement du local de la PUI, de lamortissement du matriel de la PUI, du salaire du pharmacien et du prparateur. Rsultats : Il existe un lien entre la taille de ltablissement et lexistence dune PUI :

La plupart des tablissements avec PUI ont entre 70 et 300 lits. En revanche, la plupart des tablissements sans PUI ont une capacit comprise entre 40 et 100 lits. la dispersion des cots est trs forte entre tablissements, quils aient ou non une PUI.

Dans un tablissement sans PUI, les cots par jour et par place vont de 1,71 4,67 soit un cart de 2,7 . Dans un tablissement avec PUI, les cots vont de 1,2 3,8 environ, soit un cart de 2,6. lcart de cot selon le mode dapprovisionnement est moindre quattendu

En moyenne, le cot du mdicament slve 3,20 en ville et 2,74 en PUI (ce cot se dcompose en 1,67 de dpense stricte de mdicament et 1,07 de cot de fonctionnement : personnel, amortissement, nettoyage, fluides), soit un cart de cot de 0,46 . le cot des mdicaments nest pas li au GMP de ltablissement, quel que soit leur mode dapprovisionnement.

3) Les enqutes qui restent lancer lissue du groupe de travail.


Compte tenu de la faible reprsentativit des donnes exploites ci-dessus, le groupe de travail a souhait que soit lance une enqute plus fine sur la consommation de mdicaments par les rsidents en EHPAD. Cest pourquoi ce thme denqute a t inscrit au programme de travail de la Direction de la Scurit Sociale (DSS), en liaison avec la Direction de la Recherche, des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques (DREES) du Ministre en 2005. Le cahier des charges reste dfinir. Le groupe de travail propose que cette enqute permette notamment dobtenir les donnes suivantes : chantillon de lenqute : reprsentation de toutes les strates ERNEST ; identification de la situation des tablissements : rurale, priurbaine, urbaine ;
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25 pratiques de prescription et de consommation de mdicaments en EHPAD : liste des mdicaments les plus prescrits ; taux de polymdication ; consommation de mdicaments coteux en lien notamment avec les pathologies Alzheimer et associes. comparaison entre les modalits dapprovisionnement du mdicament : par une PUI ou une officine, en distinguant dans chaque cas si le mdicament est inclus ou non dans le forfait soins ; interventions des mdecins prescripteurs intervenant en EHPAD : nombre de rsidents suivis par mdecin ; suivi de la liste prfrentielle de mdicaments lorsquelle existe et influence sur la prescription ; connaissance de la couverture sociale des rsidents : nombre dALD, part des rsidents disposant dune couverture complmentaire sant, montant du reste charge pour le rsident ; etc.

4) Conclusions du groupe de travail.


Les enqutes ralises prsentent des limites mthodologiques communes qui ne permettent pas de gnraliser les rsultats obtenus. En effet, les chantillons sont de taille trs rduite et ne sont pas reprsentatifs de lensemble des EHPAD. De plus, les enqutes nont pas recueilli de donnes sur les rsidents concerns ou tabli de profils de consommation ; elles restent donc trs globales. Sous ces rserves, le groupe de travail retient les conclusions suivantes. Il nexiste aucune corrlation entre le cot du mdicament et le GMP, et donc ltat de dpendance des rsidents. Un nombre important dEHPAD a procd aprs le 4 mars 2002 la signature davenants la convention tripartite afin dexclure le mdicament et les dispositifs mdicaux du forfait soins : 26 % de lchantillon de lenqute DDASS et 21 % de lchantillon de lenqute CNAMTS. La forte dispersion des cots de mdicaments et dispositifs mdicaux entre tablissements, quil y ait ou non une PUI, est commune aux trois enqutes. Lcart de cot moyen du mdicament selon le mode dapprovisionnement (PUI ou officine) semble infrieur un demi euro si lon intgre le cot de fonctionnement de la PUI (charges de personnel, amortissement, nettoyage, etc).

Cet cart de cot reste difficile interprter dautant plus que le cot de fonctionnement des PUI recouvrent des prestations de service trs diffrentes : le cot de fonctionnement des PUI qui prparent les doses administrer (ce qui se traduit par un gain de temps infirmier pour ltablissement) est plus lev, mme sil apparat quune faible part des PUI sont concernes (20 % des PUI selon lenqute DDASS et 30 % selon lenqute FHF-CNDEHPAD prparent les doses administrer). Ces rsultats font clairement ressortir la ncessit dune meilleure connaissance des EHPAD, ce qui souligne lintrt et lurgence de lenqute inscrite au programme 2005 de la DSS.

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FICHE SUR LA PRISE EN CHARGE FINANCIERE DES MEDICAMENTS EN EHPAD 1) Rappel des volutions du rgime de prise en charge financire du mdicament dans les EHPAD :
Premire tape : lintgration du mdicament dans le forfait soins dans le cadre du tarif global

Le dcret n 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalits de tarification et de financement des tablissements hbergeant des personnes ges dpendantes prvoit la mise en place de trois tarifs journaliers dont un tarif affrent aux soins. Celui-ci recouvre, selon larticle 4 du dcret, les prestations mdicales et paramdicales ncessaires la prise en charge des affectations somatiques et psychiques des personnes rsidant dans ltablissement, ainsi que les prestations paramdicales correspondant aux soins lies ltat de dpendance des personnes accueillies . Le dcret ouvre aux tablissements un droit doption tarifaire (art.9) entre un tarif global et un tarif partiel. Lintgration des mdicaments dans les tarifs soins nest prvue que dans le cadre du tarif global (art. 10). Il est noter que la circulaire DGAS/Marthe/DHOS/DSS n 2000/475 du 15 septembre 2000 prvoit un dispositif particulier de prise en charge des mdicaments coteux pour les petits tablissements. Elle part en effet du principe que la prise en charge de ces mdicaments ne pose pas de problmes particuliers pour les tablissements importants qui ont la capacit financire suffisante pour moyenner (sic) ces surcots dans le cadre des allocations de ressources annuelles, mais que la situation est totalement diffrente dans les petits tablissements. Il est donc suggr pour ces derniers qui ne sont par ailleurs pas dfinisdallouer les ressources en prenant en compte la moyenne des dpenses constates sur les trois ou cinq dernires annes. Dans les annes de basses dpenses mdicamenteuses (sic), du fait de la prsence dun nombre plus faible de rsidents prsentant des pathologies lourdes, les tablissements sont invits virer ces conomies sur un compte de provisions pour risques dexploitation (sous-compte particulier) ou daffecter lexcdent dexploitation n de ces conomies au compte rserve de compensation . Ainsi, en priode de hautes dpenses mdicamenteuses (sic), des crdits pourront tre virs, soit du poste de provisions pour risques dexploitation , soit de la rserve de compensation. Il est, en consquence, demand aux DDASS de veiller ce que, pour les units potentiellement concernes, le compte de provision vis et la rserve de compensation soient compltes au niveau de lcart entre les dpenses moyennes constates et le niveau le plus lev des 3 ou 5 dernires annes. Une augmentation du budget soins est galement autorise pour les malades dont le cot annuel constat des mdicaments consomms dpasse 30 000 francs (environ 4 570 euros). Deuxime tape : lintgration du mdicament dans le forfait soins quel que soit le tarif retenu :

Le dcret n 2001-388 du 4 mai 2001 modifie cette situation, car les mdicaments font dsormais lobjet dun traitement indiffrenci selon loption tarifaire retenue. Selon ce dcret
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27 et larrt du 4 mai 2001, lintgration des mdicaments dans les tarifs soins est prvue aussi bien dans le cadre du tarif partiel que du tarif global. La circulaire DGAS/DHOS/MARTHE du 29 mai 2001 apporte quelques complments sur les conditions pratiques de cette prise en charge des mdicaments : elle encourage les tablissements dvelopper les procdures de mise en concurrence pour leur achat, ainsi que les formules de coopration et de groupements dachat. elle rappelle galement les rgles de lissage des dpenses lies aux mdicaments coteux pour les petites structures (cf. supra). Troisime tape : le rgime actuel de prise en charge du mdicament sur lenveloppe de soins de ville de lassurance maladie

Par amendement la loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant, il a t dcid de retirer les mdicaments de la liste des charges prises en compte et finances dans le cadre du tarif soins, aussi bien dans le cadre du tarif global que du tarif partiel. La seule exception admise concerne les tablissements disposant dune pharmacie usage intrieur et, de faon gnrale, lensemble des tablissements de sant. En effet, lamendement tel quil a t rdig concerne seulement les tablissements et service viss au 6 du I de larticle L312-1 du CASF , savoir les tablissements et services mdico-sociaux qui accueillent des personnes ges ou qui leur apportent domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide l'insertion sociale . Les USLD et maisons de retraite hospitalires, qui nont pas t transformes en tablissement mdico-social, continuent donc relever des anciennes rgles. Article 96 de la loi du 4 mars 2002 : L'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est complt par un alina ainsi rdig : Dans les tablissements et services viss au 6 du I de l'article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie usage intrieur, les prestations de soins mentionnes au 1 de l'article L. 3142 ne comprennent pas l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des mdicaments inscrits sur la liste des spcialits pharmaceutiques remboursables mentionne l'article L. 162-17 du code de la scurit sociale, ni ceux des produits et prestations mentionns l'article L. 165-1 du mme code. La circulaire DHOS/MARTHE/DGAS du 10 avril 2002 est venue prciser les rgles relatives la prise en charge des mdicaments, la suite de larticle 96 de la loi relative aux droits des malades. Elle indique notamment que les nouvelles rgles de prise en charge ne sappliquent quaux conventions tripartites signes partir du 5 mars 2002. Les conventions prcdemment signes ne sont pas modifies, et ce pour la dure de leur application, en labsence davenants. La circulaire invite, ce titre, les DDASS refuser la signature de tout avenant aux conventions qui prvoirait la sortie des mdicaments des tarifs soins. De plus, cette circulaire modifie les rgles de calcul de la dotation minimale de convergence en soins pour tenir compte de cette sortie des mdicaments et dispositifs mdicaux4.
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Elle retranche forfaitairement 180 points GIR du calcul du GMP soins. Celui-ci est dsormais gal GMP+120 hors USLD contre GMP+300 prcdemment. Conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises Mars 2005

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2) Consquences de la sortie du mdicament du forfait de soins :


La prise en charge du mdicament sur lenveloppe des soins de ville pose des questions majeures en termes de sant publique et de matrise des dpenses de sant. La sortie du mdicament de la dotation de soins de ltablissement est contradictoire avec lesprit de la rforme de la tarification visant accrotre la mdicalisation et amliorer la qualit de la prise en charge au sein des tablissements. En effet elle rduit le rle du mdecin coordonnateur ; en labsence dune gestion financire du mdicament, il lui est plus difficile de veiller loptimisation de la prescription mdicamenteuse, de lutter contre la iatrognie et dencourager la professionnalisation et lharmonisation des pratiques en cohrence avec le projet de soins de ltablissement. Cette prise en charge par lenveloppe de soins de ville est galement contradictoire avec les pratiques de dispensation et dadministration du mdicament au sein des tablissements. En effet, ltablissement gre de fait le mdicament (ltat de dpendance des patients les empche le plus souvent de se rendre la pharmacie dofficine ; ltablissement reoit donc les mdicaments des rsidents et charge son personnel soignant de leur administration au patient) sans en grer en amont lenveloppe financire. Labsence de gestion de lenveloppe emporte aussi des consquences conomiques. Lachat des mdicaments, sous le contrle mdicalis du mdecin coordonnateur (respect de la liste de mdicaments prfrentiels pr-tablie), permettrait de raliser des conomies au moment de lapprovisionnement. Ltablissement pourrait en effet obtenir des rabais auprs des pharmacies dofficine en procdant lui-mme lachat de mdicaments par appel doffre. Il existe par ailleurs un risque daugmentation du cot du mdicament pour les patients euxmmes qui ne seraient pas dots dune mutuelle et devraient alors sacquitter du paiement du ticket modrateur alors que le cot global du mdicament tait pralablement pris en charge dans lenveloppe de ltablissement et donc neutre pour le rsident. Il nexiste cependant pas de donnes prcises sur la couverture sociale complmentaire des patients rsidents en tablissements.

3) Conclusions du groupe de travail :


Le groupe de travail, lexception de la FSPF et de lAPR, propose de revenir au dispositif de 1999 qui prvoyait un droit doption lintgration du mdicament dans le forfait de soins. Cependant, pour ceux qui souhaiteraient opter pour la rintgration, lexprience acquise par les tablissements de la gestion du mdicaments dans le forfait soins, confirme en partie par les enqutes ralises, montre la ncessit daffiner les modalits de calcul et dvolution de la dotation de soins. Cest pourquoi, il est propos terme de fonder la tarification du mdicament dans la dotation de soins sur un outil mdicalis. De mme que la grille AGGIR permet dvaluer la dpendance des personnes ges et est utilis comme outil de tarification, un outil, PATHOS, pourrait permettre une approche mdicalise de la tarification dans le forfait soins des dpenses de mdicaments. Les circulaires budgtaires du 10 avril 2002 et du 30 aot 2004 permettent dailleurs dj pour
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29 affiner lvaluation des besoins en soins techniques dutiliser les rsultats dune coupe PATHOS. Pour permettre la rintgration du mdicament dans les dotations de soins en fondant lvaluation de cette dotation sur PATHOS, plusieurs pr-requis sont ncessaires : 1 validation de PATHOS comme outil de tarification ; 2 modalits dexclusion du forfait des traitements mdicamenteux rares et coteux ; 3 modalits de la rintgration. 1 Validation de PATHOS comme outil de tarification : Cet outil a t dvelopp en partenariat par le Syndicat National de Grontologie Clinique et le service mdical de la CNAMTS afin dvaluer partir des situations cliniques observes les soins mdico-techniques ncessaires pour assumer la prise en charge de lensemble des pathologies dune population de personnes ges. Pour chaque personne, les situations pathologiques sont repres sur un thsaurus de 50 tats pathologiques ; chaque tat est ensuite caractris par lun des 12 profils de stratgie thrapeutique, ou profils de soins. Les 240 couples tat pathologique profils de soins qui en dcoulent dterminent par patient les niveaux de soins ncessaires 8 niveaux : mdecin, psychiatre, infirmier, rducation, psychothrapie, biologie, imagerie et pharmacie. Cet outil dvaluation mdicale peut devenir un outil de tarification par lassociation de temps de professionnels de sant, dactes ou de prescriptions mdicamenteuses ncessaires pour chaque niveau de soin. Des concepteurs de loutil estiment aujourdhui quil permettrait de dfinir trois niveaux de forfait en fonction des populations accueillies, hors mdicaments rares et coteux (cf. note de la CNAMTS en annexe la prsente fiche). Loutil PATHOS, en tant quinstrument de tarification, doit cependant tre valid, en particulier parce quil na pas t conu dans cet objectif. A cet gard, le groupe de travail recommande de saisir la Haute Autorit de Sant dans le cadre de sa mission de formulation de recommandations sur les conditions de remboursement dun ensemble de soins ou catgories de produits et prestations et sur les protocoles de soins les associant (art. R.161-713,a) du code de la scurit sociale). Cette validation devrait notamment comporter : des simulations pratiques montrant de quelle manire PATHOS peut tre utilis comme outil de tarification pour le poste pharmacie ; des simulations comparant les consommations relles de mdicaments et les budgets sur ce poste qui dcouleraient de son application, pour mesurer limpact de cette rforme ; une valuation du cot pour les EHPAD en dpenses supplmentaires (matriel et personnel) pour lutiliser. 2 modalits dexclusion du forfait des traitements mdicamenteux rares et coteux Il est propos que le champ de la rintgration soit le plus large possible ; mais pour tenir compte des traitements la fois rares et coteux qui pourraient tre pris en charge sur lenveloppe de soins de ville, deux options sont possibles : 1) soit la dfinition dune liste positive de traitements exclus des forfaits soins. Cette option prsente lavantage de la simplicit pour les tablissements mais un double inconvnient : le cot de son actualisation et la gestion des exceptions face des traitements qui nauraient pas t prvus par la liste.
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2) soit un systme dautorisation administrative pralable : au dessus dun seuil conomique (calcul statistique du montant du dpassement), le traitement est pris en charge par la caisse pivot qui peut procder a posteriori des contrles de pertinence. Cette option peut tre source de lourdeurs administratives. 3 modalits de la rintgration des mdicaments dans le forfait soins Trois aspects de ces modalits ont t examines : le calibrage du forfait initial : la rintgration leuro nest pas satisfaisante, car elle aboutit consacrer les pratiques existantes et peut conduire avantager les tablissements dont les rsidents avaient une importante consommation mdicalement injustifie.

Elle nest donc possible que sous la condition dun processus de convergence rapide vers le forfait mdicalis et, bien entendu, lexclusion des mdicaments rares et coteux prcdemment dfinis. lactualisation du forfait : ce point conditionne bien entendu la viabilit conomique de la rintgration pour les EHPAD.

Deux actions devraient tre menes paralllement : . actualisation de PATHOS ; . suivi de lvolution des cots rels, sur un chantillon reprsentatif des tablissements. Une valuation de leffet structure pourrait tre confie au comit conomique des produits de sant. lidentification spcifique du poste mdicaments : cette distinction parat justifie, lvolution du poste mdicaments dpendant de facteurs diffrents de ceux qui rgissent les autres cots pris en charge. La dotation mdicament serait identifie et individualise dans la dotation soins, et la fongibilit assure au sein de cette dotation.

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Note lattention de : Monsieur Pierre DELOMENIE

Objet :

Avis de la CNAMTS en date du 09/02/05

LA PRISE EN CHARGE DES MEDICAMENTS DANS LES MAISONS DE RETRAITE MEDICALISEES L'objet du groupe, dfini par le ministre, est de proposer des mesures concrtes pour : permettre aux personnes ges rsidant dans les EHPAD de bnficier des mdicaments et des dispositifs mdicaux dont elles ont besoin, dterminer le niveau des crdits ncessaires l'intgration de ces dpenses dans l'enveloppe financire relative la mdicalisation de ces tablissements, proposer des solutions alternatives niveau de dpense quivalente, qui viteraient la polymdication des personnes ges et les accidents iatrognes conscutifs. Dans ce cadre et pour ce qui concerne les mdicaments, la CNAMTS propose : 1. d'intgrer les dpenses de mdicaments dans le forfait de soins avec possibilit d'exclure certains mdicaments coteux et rares correspondant une utilisation exceptionnelle pour des affections non couramment traites dans ces structures. 2. d'utiliser l'outil PATHOS pour tablir des niveaux de forfaits mdicaments dans les EHPAD. PATHOS permet de connatre les besoins requis en pharmacie en fonction de l'tat pathologique des patients. Il value les niveaux de soins mdico-techniques ncessaires pour prendre en charge la polypathologie des personnes ges. Pour chaque personne, les situations pathologiques sont repres sur un thsaurus de 50 tats pathologiques, chaque tat pathologique tant caractris par un profil de stratgie thrapeutique ou profil de soins, choisi parmi 12 profils possibles ; ce qui correspond 240 "couples tat pathologique- profil de soins". Les "couples tat pathologique- profil" prsents par un patient dterminent les niveaux de soins ncessaires dans huit postes de ressources : mdecin, psychiatre, infirmier, rducation, psychothrapie, biologie, imagerie et pharmacie. Huit indicateurs, spcifiques et indpendants, exprims en niveau moyen de soins ncessaire par individu, mesure les besoins en soins de sant d'une population dans chacun de ces postes. Les besoins en pharmacie ont t tablis partir de protocoles recommands pour chaque "couple tat pathologique- profil". Ces besoins exprims en points intgrent la thrapeutique la plus "cot/efficace" (par exemple, pour les antiagrgants plaquettaires, l'aspirine plutt que le PLAVIX).

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32 Les tudes du service mdical montrent que les besoins dans le poste de pharmacie exprims par loutil PATHOS sont homognes et peu levs dans les EHPAD. La distribution des niveaux de besoin pour le poste pharmacie (S8 de PATHOS) dans les EHPAD permet de dfinir des niveaux de forfait dont trois concernent prs de 98 % des maisons de retraite et foyers logements (Cf. prsentation faite par le Dr Patrice Prvost le 20/01/05 lIGAS). La cration de trois niveaux de forfait en fonction des besoins requis permettrait donc une tarification simple et oprationnelle. Les modalits de calcul de l'chelle tarifaire par PATHOS excluent par construction les mdicaments chers qui ne correspondent pas aux affections couramment traites dans ces tablissements. Pour rgler ce problme, l'Assurance Maladie n'entend pas dissocier les mdicaments coteux de ces forfaits en dterminant une liste de mdicaments financer en sus (par exemple : les anticancreux rcents et chers tels que GLIVEC) l'instar de ce qui a t fait pour la tarification l'activit. En effet, aller dans ce sens obligerait passer par la publication d'une liste limitative au Journal Officiel. L'volution constante et rapide des thrapeutiques mise disposition des prescripteurs et des patients ncessiterait des mises jour frquentes incompatibles avec ce mode d'agrment. Dterminer un seuil financier partir duquel il y aurait facturation individuelle en plus du forfait semble plus pertinent (cot par jour et par mdicament suprieur une certaine valeur fixer), ce qui permet de ne retenir que des mdicaments coteux et rares d'utilisation exceptionnelle pour des affections non couramment traites dans les EHPAD. Un contrle priodique des mdicaments bnficiant dune facturation individuelle sera ralis selon les procdures en vigueur avec les consquences telles que prvues dans la loi de rforme de l'Assurance Maladie du 13/08/2004 en cas de mauvais rsultats. Par ailleurs, il est indispensable de formaliser une contractualisation interne l'tablissement pour la mise en uvre du respect des bonnes pratiques. Le rsultat des contrles de l'Assurance Maladie sera transmis l'tablissement pour promouvoir les dmarches de qualit interne. Les tapes prvoir pour la mise en uvre de la proposition sont les suivantes : 1. saisine par la CNAMTS de la Haute Autorit de sant (HAS) pour valider le modle PATHOS, 2. test dans quelques tablissements afin de : - mesurer les carts entre les mdicaments prescrits dans les tablissements et ceux retenus dans les protocoles standard de PATHOS pour en apprcier les causes, - dterminer le seuil financier pour les mdicaments coteux et rares hors forfait. Le Mdecin Conseil National Adjoint La Directrice dlgue aux risques

Docteur Pierre FENDER

Sylvie LEPEU

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FICHE SUR LA PRISE EN CHARGE FINANCIERE DES DISPOSITIFS MEDICAUX EN EHPAD 1) Rappel des volutions du rgime de prise en charge financire des dispositifs mdicaux dans les EHPAD :
Premire tape : lintgration des dispositifs mdicaux dans le forfait de soins quel que soit le tarif retenu

Le dcret n 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalits de tarification et de financement des tablissements hbergeant des personnes ges dpendantes prvoit la mise en place de trois tarifs journaliers dont un tarif affrent aux soins. Celui-ci recouvre, selon larticle 4 du dcret, les prestations mdicales et paramdicales ncessaires la prise en charge des affectations somatiques et psychiques des personnes rsidant dans ltablissement, ainsi que les prestations paramdicales correspondant aux soins lies ltat de dpendance des personnes accueillies . Le dcret ouvre aux tablissements un droit doption tarifaire (art. 9) entre un tarif global et un tarif partiel mais lintgration des dispositifs mdicaux dans le forfait soins est prvue quel que soit le tarif choisi par ltablissement. En effet, le dcret davril 1999 prvoit une intgration dans le tarif soins, aussi bien pour le tarif partiel que pour le tarif global, dune liste de petit matriel mdical et fournitures mdicales fixe par arrt du ministre charg des personnes ges, ainsi que dune liste de matriel mdical amortissable, fixe elle aussi par arrt du ministre charg des personnes ges. Le dcret n 2001-388 du 4 mai 2001 et larrt du mme jour largissent la liste des petits matriels mdicaux (annexe I) et des matriels amortissables (annexe II) pris en compte dans les tarifs soins (cf. encadr ci-dessous).
ANNEXE I LISTE DU PETIT MATERIEL MEDICAL (en gras les complments apports la liste en 2001) Bandes Cerceau pour lit de malade Nutriments pour supplmentation Ouate Pansements Seringues et aiguilles lusage des professionnels de sant non rmunrs lacte Sparadrap Abaisse-langue Accessoires pour lectrocardiogramme Autopiqueurs et accessoires Compresses Crachoirs Dispositifs mdicaux pour stomiss Doigtier Etui pnien

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Fil sutures Gants striles Garrot Masque Orthses de srie Poche urine Ractifs (urine, sang) Seringue et stylo injecteur dinsuline Sonde nasogastrique Sonde pour rducation prinale et lectrodes cutanes Sonde urinaire ANNEXE II LISTE DU MATERIEL MEDICAL AMORTISSABLE Armoire de pharmacie Aspirateur mucosit Bquilles et cannes anglaises Bouteille doxygne et accessoires Chariot de soins et/ou de prparation de mdicaments Chaise perce avec accoudoirs Compresseur pour surmatelas pneumatique pression alterne Coussin daide la prvention descarres Dambulateur lectrocardiographe Fauteuil roulant manuel non affect un rsident particulier Lits mdicaliss Matelas daide la prvention descarres Matelas pour lits mdicaliss Matriels ncessaires pour sutures et pansements tels que pinces de Pan, pinces Kocher, ciseaux Matriel li au fonctionnement dune pharmacie usage intrieur, lorsquelle existe, ncessaire lexercice des missions dfinies larticle L. 595-2 du code de la sant publique Ngatoscope Otoscope Pied srum Sige pouvant tre adapt sur un chssis roulettes Soulve-malade mcanique ou lectrique et pse-personne Strilisateur Stthoscopes et tensiomtres Surmatelas daide la prvention descarres Table dexamen Thermomtres lectroniques Appareil arosol Appareil de mesure pour glycmie Appareil pour rducation sphinctrienne Containers pour stockage des dchets mdicaux Fauteuil roulant pousser non affect un rsident particulier Fauteuil roulant manuel non affect un rsident particulier Nutripompe Systme actif de perfusion Soulve-malade Verticalisateur

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35 La circulaire DGAS/DHOS/MARTHE du 29 mai 2001 appelle lattention des DDASS sur le problme des lits mdicaliss. Si ceux-ci font partie des dispositifs mdicaux pris en charge dans le cadre des tarifs soins, il est rappel que tous les lits nont pas vocation tre mdicaliss au regard de ltat de sant et de dpendance des rsidents et donc quune partie des lits doit continuer relever de la section hbergement . Deuxime tape : le rgime actuel de prise en charge des dispositifs mdicaux sur lenveloppe de soins de ville

Par amendement la loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant, il a t dcid de retirer les dispositifs mdicaux comme les mdicaments de la liste des charges prises en compte et finances dans le cadre du tarif soins. La seule exception admise concerne les tablissements disposant dune pharmacie usage intrieur et, de faon gnrale, lensemble des tablissements de sant. En effet, lamendement tel quil a t rdig concerne seulement les tablissements et service viss au 6 du I de larticle L.312-1 du CASF , savoir les tablissements et services mdico-sociaux qui accueillent des personnes ges ou qui leur apportent domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide l'insertion sociale . Les USLD et maisons de retraite hospitalires, qui nont pas t transformes en tablissement mdico-social, continuent donc relever des anciennes rgles. Article 96 de la loi du 4 mars 2002 : L'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est complt par un alina ainsi rdig : Dans les tablissements et services viss au 6 du I de l'article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie usage intrieur, les prestations de soins mentionnes au 1 de l'article L. 3142 ne comprennent pas l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des mdicaments inscrits sur la liste des spcialits pharmaceutiques remboursables mentionne l'article L. 162-17 du code de la scurit sociale, ni ceux des produits et prestations mentionns l'article L. 165-1 du mme code. Sont donc exclus les dispositifs mdicaux couverts par larticle L.165-1 du code de la scurit sociale, soit ceux qui sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables dite LPP tablie par arrt. Article L165-1 du Code de la scurit sociale : Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs mdicaux usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degr de transformation et de leurs drivs, des produits de sant autres que les mdicaments viss l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associes est subordonn leur inscription sur une liste tablie aprs avis d'une commission dont le secrtariat est assure par l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. L'inscription est effectue soit par la description gnrique de tout ou partie du produit concern, soit sous forme de marque ou de nom commercial.

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2) Consquences de la sortie des dispositifs mdicaux du forfait de soins :


La sortie des dispositifs mdicaux entrane des difficults dapplication de ce nouveau rgime de prise en charge ainsi quun risque de surcot important pour lassurance maladie. En effet, les organismes dassurance maladie, les DDASS ainsi que les tablissements sont confronts des difficults importantes dans lapplication du nouveau rgime de prise en charge des dpenses de dispositifs mdicaux par lassurance maladie. Larticle L.314-8 du CASF renvoie larticle L.165-1 du code de la scurit sociale et donc la LPP, liste des produits et prestations remboursables. Mais certains dispositifs mdicaux auparavant inclus dans le tarif de soins ne figurent pas la LPP et ne sont donc thoriquement pas pris en charge par lassurance maladie (larmoire pharmacie par exemple). De ce fait des pratiques divergentes pour autoriser la prise en charge sur le forfait de soins des dispositifs mdicaux exclus de la LPP ont t signales, ce que lenqute ralise auprs des DDASS a confirm. De plus, lexclusion des dispositifs mdicaux est gnratrice de surcots pour lassurance maladie dans la mesure o les tablissements doivent recourir des prescriptions individuelles pour des produits rutilisables (fauteuils roulants ou lits mdicaliss) ou pour des produits collectifs (appareils de relevage des personnes). Lexemple des lits mdicaliss est loquent : ils doivent dsormais tre rembourss titre individuel sur prescription mdicale puisquils sont inscrits la LPP, alors quavant la loi de mars 2002 ils faisaient partie de la dotation normale dquipement de ltablissement, les frais damortissement affrents leur achat tant pris en charge dans le cadre du tarif de soins. Or le cot pour lassurance maladie des lits mdicaliss est plus lev, puisque la location par lassur est plus coteuse long terme que lachat direct par les tablissements. Dans ce cas galement, des pratiques divergentes semblent exister. Enfin, cette sortie complique inutilement la gestion de certains dispositifs par les tablissements, en ncessitant le recours systmatique des prescriptions mdicales. Elle introduit une distinction, parfois artificielle et insatisfaisante, parmi les dispositifs et produits entre ceux inscrits la LPP et ceux qui ne le sont pas. Le tableau figurant en annexe 1 illustre la complexit de la situation. Il existe par ailleurs potentiellement un risque daugmentation du cot restant la charge des patients qui ne seraient pas dots dune assurance maladie complmentaire et devraient alors sacquitter du paiement du ticket modrateur alors que le cot global tait pralablement pris en charge 100 % dans la dotation de soins de ltablissement et donc neutre pour le rsident. Le problme se pose galement lorsque le prix de vente du produit est suprieur au tarif de prise en charge. Il convient cependant de rester prudent en labsence de donnes prcises sur la couverture sociale des patients rsidents en tablissements.

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3) Conclusions du groupe de travail :


Larticle L. 314-8 CASF nest pas satisfaisant en ltat, en particulier parce qu il ne prvoit pas la prise en charge des dispositifs mdicaux non inscrits sur la LPP, quil entrane la location de dispositifs qui devraient faire partie du matriel de base de ltablissement, et est lorigine de difficults administratives, pratiques, sociales et de matrise des dpenses. Le groupe de travail est donc favorable la rintgration dans le forfait soins dune partie des dispositifs mdicaux : seraient ainsi pris en charge sur la dotation de soins les matriels et produits correspondant lactivit de ltablissement, collectifs ou non individualisables, la diffrence de ceux qui sont spcifiques au traitement dune pathologie propre certains rsidents qui resteraient donc pris en charge sur lenveloppe de soins de ville ; en outre, il conviendrait dautoriser la prise en charge sur la dotation de soins de dispositifs mdicaux non inscrits sur la LPP et donc non pris en charge sur lenveloppe de soins de ville, mais qui sinscrivent dans la logique dfinie ci-dessus.

Le groupe de travail retient donc le principe dune liste positive prcisant les dispositifs mdicaux qui peuvent tre pris en charge sur le forfait soins de ltablissement. Sur la base du document fourni par la FSPF (cf. annexe 2), la CNAMTS et la MSA (cf. annexe 3), la DGS (cf. annexe 4) et la DSS (cf. annexe 5) estiment que, contrairement aux propositions dexclusion du forfait soins exprimes par la FSPF, cinq dispositifs et produits suivants devraient tre intgrs dans le forfait soins : les nutriments pour supplmentation ; les pansements et compresses onreux comme les hydrocollodes ; les petits matriels pour incontinents (tui pnien, poche sonde urinaire) ; les seringues et stylos injecteurs dinsuline utiliss par les personnels soignants ; les matriels daide la prvention des escarres.

La FSPF maintient sa proposition initiale dans laquelle les cinq catgories de dispositifs mdicaux prcits seraient prises en charge sur lenveloppe de soins de ville. Il est recommand de mettre en place un groupe de travail qui serait charg de dfinir cette liste sur le fondement des listes du petit matriel mdical et du matriel mdical amortissable annexes larrt du 4 mai 2001 actualises. Il est dj apparu en effet que certains matriels dusage courant pourraient tre ajouts. Ensuite, une mthode dvaluation des forfaits devra tre dfinie. Une tude pralable par chantillon sera ncessaire pour connatre le niveau actuel des dpenses de dispositifs mdicaux, mais difficile en labsence de codage des produits de sant. Un second groupe de travail ad hoc pourrait alors tre constitu pour procder cette valuation. Le SYNERPA et lUNIOPSS souhaitent que, dans le calibrage du forfait, soit laiss ouvert aux tablissements le choix entre la location ou lachat de lits mdicaliss.

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38 En tout tat de cause, il est propos de prvoir la rintgration des dispositifs mdicaux dans le forfait soins des EHPAD compter du 1er janvier 2006 si possible, et au 1er janvier 2007 au plus tard.

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39 Annexe 1 : Tableau illustrant, partir dun exemple significatif de chacun des cas rencontrs, la complexit de la situation actuelle

Exemple de DM

Situation au Situation au regard regard des de la LPP : figurent arrts de la LPP avec ou 1999 et 2001 : sans indication figurent sur restrictive ces listes particulire oui oui oui non oui Oui la location exclusivement Oui mais conditions particulires (petit conditionnement)

Armoire pharmacie Lits mdicaliss Aspirateur mucosits

Mode de prise en charge Exclu du Pris en forfait soins A maintenir charge et donc pris dans le forfait en charge titre soins individuel titre individuel oui oui Oui (achat)

Oui si achets Oui pour des pansements dans des spcifiques prescrits Pansements oui conditions individuellement selon la diffrentes que LPP celles de la LPP Oui si destins des rsidents dans des Oui dans les indications Oui pour certaines Nutriments pour indications autres oui listes la LPP indications supplmentation que celles de la LPP (Alzheimer par exemple) Oui (bouteilles et Oui (bouteilles Oui uniquement sous accessoires en Oui pour les forfaits de prise Oxygnothrapie et accessoires) forme de forfait cas de rseau en charge fixe) Appareil auditif non oui oui Source : direction de la scurit sociale.

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40 Annexe 2 : Proposition de la FSPF de rpartition des dispositifs mdicaux entre une prise en charge sur le forfait soins ou en ville sur la base des listes de 1999 et 2001

DM Bandes Cerceau pour lit de malade Nutriments pour supplmentation Ouate Pansements Seringues et aiguilles lusage des professionnels de sant non rmunrs lacte Sparadrap Abaisse langue Accessoires pour lectrocardiogramme Autopiqueurs et accessoires Compresses Crachoir Dispositifs mdicaux pour stomiss Doigtier Etui pnien Fil sutures Gants striles Garrot Masque Orthses de srie Poche urine Ractifs (urine, sang) Seringue et stylo injecteur dinsuline Sonde nasogastrique Sonde pour rducation prinale et lectrodes cutanes Sonde urinaire

dans forfait oui oui oui oui oui oui oui oui

hors forfait

oui oui

oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui

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41 LISTE DU MATERIEL MEDICAL AMORTISABLE (en gras les complments apports la liste) DM Armoire de pharmacie Aspirateur mucosit Bquilles et cannes anglaises Bouteille doxygne et accessoires Chariot de soins et/ou de prparation de mdicaments Chaise perce avec accoudoirs Compresseur pour surmatelas pneumatique pression alterne Coussin daide la prvention des escarres Dambulateur Electrocardiographe Fauteuil roulant manuel non affect un rsident particulier Lits mdicaliss Matelas daide la prvention des escarres Matelas pour lits mdicaliss Matriels ncessaires pour sutures et pansements tels que pinces de Pan, pinces Kocher, ciseaux Matriel li au fonctionnement dune pharmacie usage intrieur, lorsquelle existe, ncessaire lexercice des missions dfinies larticle L.595-2 du code la sant publique Ngatoscope Otoscope Pied srum Sige pouvant tre adapt sur un chssis roulettes Soulve malade mcanique ou lectrique et pse personne Strilisateur Stthoscopes et tensiomtres Surmatelas daide la prvention des escarres Table dexamen Thermomtres lectroniques Appareil arosol Appareil de mesure pour glycmie Appareil pour rducation sphinctrienne Containers pour stockage des dchets mdicaux Fauteuil roulant pousser non affect un rsident particulier Fauteuil roulant manuel non affect un rsident particulier Nutripompe Systme actif de perfusion Soulve malade Verticalisateur dans forfait oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui hors forfait

oui

oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui
Mars 2005

IGAS

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42 Annexe 3 : Projet de rintgration des dispositifs mdicaux dans les forfaits des EHPAD Analyse des services de la CNAMTS et de la CCMSA

Vous avez souhait connatre l'expertise en premire analyse de la CNAMTS sur les orientations que le groupe de travail que vous prsidez a examines s'agissant de la rintgration des produits de sant remboursables dans les forfaits finanant l'activit des EHPAD. Je vous confirme que la CNAMTS souhaite que la logique qui prsidait au financement de ces tablissements avant l'entre en application de l'article 96 de la loi du 4 mars 2002 soit rtablie, sous rserve d'amnagements et selon des modalits susceptibles de rendre le dispositif parfaitement adapt leur fonctionnement. En ce qui concerne les dispositifs mdicaux et prestations associes, le projet prsent par la Fdration des Syndicats Pharmaceutiques de France, distinguant une liste de produits rintgrs dans les forfaits et une liste de produits demeurant pris en charge individuellement en sus de ceux-ci, parat cohrent. Il rpond une logique consistant couvrir par les forfaits, d'une part, bien sr, tous les matriels qui ne sont pas inscrits la LPP et, d'autre part, tous les matriels d'un cot faible qui sont gnralement indispensables la bonne ralisation des missions de base des EHPAD. De fait, il est possible de considrer que la plupart des dispositifs mdicaux onreux ne font pas l'objet d'un usage gnralis de la part des rsidents et que, dans la perspective de leur forfaitisation, le calcul de leur impact sur les forfaits serait difficile tablir en l'absence d'instruments oprationnels en l'tat. Les lits mdicaux et les fauteuils roulants manuels, qui font partie de l'quipement de base des tablissements, constituent ainsi une exception notable dont le projet de la FSPF tient compte en les intgrant aux forfaits ; ce qui met en vidence le srieux du travail de ce syndicat. D'une manire gnrale, le schma propos se justifie et mrite donc d'tre retenu en raison de l'absence d'outil permettant de connatre le poids financier des dispositifs mdicaux et prestations onreux dans les cots des EHPAD. Toutefois, le projet prsent mrite d'tre amend sur diffrents points. Les nutriments pour supplmentation orale ne peuvent tre pris en charge que dans le cadre d'indications mdicales limitatives. Les contrles de l'Assurance Maladie rvlent que celles-ci ne sont respectes que dans moins de 40 % des cas. S'agissant de produits pouvant constituer un mode nutritif part entire, il est craindre que leur maintien hors forfait permette certains tablissements d'alimenter par ce moyen leurs rsidents les plus dpendants, afin d'conomiser les frais de personnels. Le placement hors forfait des pansements et compresses onreux, comme les hydrocollodes, risque de favoriser un dport des pratiques, injustifi mdicalement, vers ces produits dans certains tablissements. Les contrles de l'Assurance Maladie rvlent que l'utilisation inopportune des hydrocollodes n'est pas rare.

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43 Il s'agit l de deux dossiers sensibles, pendants la Commission d'Evaluation des Produits et Prestations, aux implications financires importantes pour l'Assurance Maladie. Les petits matriels pour incontinents (tui pnien, poche, sonde urinaire) mriteraient d'tre rintgrs aux forfaits. Leur impact financier est peu lev, mais la frquence de leur utilisation par les personnes ges dpendantes fait relever ces petits matriels des missions de base des EHPAD. Les seringues et stylos injecteurs d'insuline pour auto traitement n'ont pas tre forfaitiss ; en revanche, il ne parat pas cohrent que les seringues utilises par les personnels soignants pour l'administration de l'insuline aux rsidents chappent galement la forfaitisation. Le maintien hors forfait des coussins et matelas d'aide la prvention des escarres gnre un risque de dport des pratiques vers les produits les plus onreux ; d'autant plus que ceux-ci peuvent paratre, tort, un moyen de prvenir les escarres alors que la mobilisation des rsidents risques par du personnel en nombre suffisant est la premire et plus efficace mesure de prvention des escarres. Par ailleurs, il convient d'observer que les socits commerciales sont particulirement prsentes sur le march des dispositifs mdicaux et dominent mme largement certains champs d'activit comme les prestations de traitement domicile : la perfusion, l'oxygnothrapie et les autres traitements respiratoires n'apparaissant pas dans le tableau labor par la FSPF, sans doute prcisment car ils sont peu dlivrs par les pharmaciens officinaux, mais dont le cot est lev. Il serait trs aventureux de laisser ces dpenses hors forfait sans qu'elles soient canalises par un autre moyen. La convention type qui rgira les relations entre les EHPAD et les pharmaciens semble donc devoir tre tendue aux autres fournisseurs de produits inscrits la LPP, notamment les socits commerciales mais aussi les acteurs associatifs prsents dans ce secteur.

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44 Annexe 4 : Position de la DGS sur les modalits pratiques de rintgration des dispositifs mdicaux dans le tarif des EHPAD

Vous avez souhait connatre lavis de la DGS sur la prise en charge dune partie des produits inscrits sur la LPP dans les forfaits finanant lactivit des EHPAD. Cette position est de fait plus proche de celle de la CNAMTS et de la MSA que de celle de FSPF partir du principe suivant : remboursement par les forfaits des produits utiliss pour les soins qui correspondent la vocation de l'tablissement, c'est--dire ceux qui concernent la prise en charge de la personne ge et des soins habituels qui lui sont spcifiques : prvenir la dnutrition, l'escarre, suppler la dpendance, l'incontinence. Ces produits sont les nutriments, les matelas anti-escarres, le matriel d'incontinence, tous les pansements y compris ceux pour le traitement des escarres et ulcres : hydrocollodes, alginates, silicones... remboursement en sus des forfaits des produits qui relvent du traitement d'une pathologie particulire qui ne concerne que certains rsidents comme par exemple le diabte.

Du point de vue de la qualit des soins, cette situation aurait lavantage daccrotre le rle du mdecin coordonnateur pour tablir et coordonner lui-mme un projet de soins global pour lensemble de ltablissement et de ses rsidents, partir de protocoles de prvention et de traitement des pathologies propres aux personnes ges au lieu de laisser chaque mdecin traitant prescrire tel pansement ou tel matelas anti-escarre diffrents.

Par exemple pour la prvention de lescarre, comme lindique la CNAMTS, lutilisation de matriel (matelas, coussins) ne peut constituer quun des lments parmi un ensemble de mesures de nursing des rsidents par le personnel soignant. Le respect dun protocole tabli au sein de ltablissement et associant ces diffrentes mesures peut seul garantir lefficacit de cette prvention. Il reviendrait au mdecin traitant du rsident, gnraliste ou spcialiste, de traiter les pathologies particulires son malade pour lesquelles il tablira des prescriptions individuelles.

En suivant cette ligne directrice, des listes de produits ont t tablies dans le tableau suivant Pour faciliter la comprhension et assurer lexhaustivit des listes, les catgories de produits suivent le plan de la LPP en indiquant pour chacune notre avis sur le mode de remboursement : forfait petit matriel forfait matriel amortissable remboursement individuel maintenu par la LPP.

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45 LISTE DM inscrits sur la LPP

petit matriel matriel amortissable TITRE I Appareils arosols Oxygnothrapie A long terme et Appareils PPC Ventilation assiste Aspirateur mucosits Autres DM respiratoires x

LPP x x x x

Commentaires

1 bouteille doxygne gazeux doit nanmoins tre prvue dans ltablissement

Appareils perfusion

Sauf panier de perfusion et ses accessoires et pieds et potences srum x

Produits pour autocontrle du diabte DM pour incontinence urinaire et sondes vsicales DM pour stomiss Nutriments pour nutrition orale ou entrale Protecteurs de hanche Solution viscolastique pour gonarthrose Appareils pour traitement de la pseudarthrose Lits mdicaux et accessoires Matriel de prvention de lescarre : coussins, matelas, sumatelas compresseur et autres accessoires Cannes et bquilles Dambulateurs Siges pouvant tre adapts sur un chssis roulettes Soulve-malade Chaise perce Ouate, compresses, bandes sparadraps, pansements

x x x x x x x x x x x x x TITRE II On pourrait toutefois discuter linclusion des bas et collants pour varices dans le forfait petit matriel Ne concerne pas les EHPAD

Orthses TITRE III Dispositifs mdicaux implantables TITRE IV

Fauteuils roulants et adjonctions

Sauf les fauteuils roulants prescrits pour compenser un handicap autre que celui li la dpendance de la personne ge qui doivent pouvoir tre rembourss par la LPP

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46 Annexe 5 : Position de la DSS sur la rintgration dans le tarif soins des EHPAD des dispositifs mdicaux : principe et modalits

1. Le cadre initial de la rforme Avant la loi du 4 mars 2002, le tarif journalier affrent aux soins des tablissements hbergeant des personnes ges dpendantes (EHPAD) contenait, outre les mdicaments, du petit matriel mdical et du matriel mdical amortissable figurant sur des listes fixes par arrt du 26 avril 1999 modifi. Ni la loi ni le dcret ne prvoyait llaboration de ces listes partir de critres prcis1. Toutefois, les dispositifs mdicaux et produits figurant sur celles-ci et devant, par consquent, tre pris en charge par le tarif soins des EHPAD, taient ceux qui, au sein de ltablissement, taient dusage collectif ou peu personnalis (gants, compresses, sparadrap) ou ayant vocation tre rutiliss (fauteuils roulants, lits mdicaliss), quils figurent ou non sur la liste des produits et prestations remboursables (dite liste LPP), tablie par arrt. 2. La situation issue de la loi du 4 mars 2002 nest pas satisfaisante. Suite lintervention de la loi du 4 mars 2002, le tarif journalier affrents aux soins des EHPAD mdicaux sociaux ne disposant pas de pharmacie usage intrieur exclut dsormais les produits et prestations mentionns l'article L. 165-1 du code de la scurit sociale. En pratique, il sagit des dispositifs mdicaux et produits inscrits sur la LPP qui tre pris en charge par lassurance maladie titre individuel sur prescription mdicale. Lexclusion de tous ces lments du contenu du tarif soins des EHPAD prsente des inconvnients majeurs : les rsidents qui ne sont pas en ALD doivent sacquitter du ticket modrateur dont ils sont exonrs lorsque les dispositifs mdicaux sont intgrs dans la dotation soins des tablissements ; cela prsente peu de sens pour les produits standards, dusage trs peu personnalis (ouate, pansements, sparadrap, compresses) ainsi que pour le matriel mdical rutilisable par dautres rsidents (exemple des lits mdicaliss qui, auparavant, faisaient partie de la dotation normale dquipement de ltablissement, les frais damortissements affrents leur achat tant pris en charge dans le cadre du tarif journalier de soins). Cette situation gnre dailleurs des surcots importants pour

En effet, le dcret du 26 avril 1999 se contentait dindiquer son article 9 le contenu minimum du tarif partiel et du tarif global en renvoyant un arrt les prcisions ncessaires. Larrt du 26 avril 1999 intgre dans le tarif soins des EHPAD (art 1er, 5 et 6) le petit matriel mdical dont la liste figure en annexe I et les fournitures mdicales et lamortissement du matriel mdical dont la liste figure en annexe II. IGAS Conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises Mars 2005

47 lassurance maladie, la LPP permettant pour certaines affections la location du matriel mais non lachat, les tarifs de location tant trs onreux sur le long terme2. Par ailleurs, larrt fixant la liste initiale des dispositifs mdicaux inclus dans le tarif soins des EHPAD na pas t modifi et aucune instruction na t donne aux services dconcentrs compte tenu de certaines incertitudes juridiques subsistant notamment pour les dispositifs qui sont bien inscrits sur la LPP mais pour une utilisation restreinte (location exclusive, conditionnement prcis, indications particulires) et dans lattente des conclusions du groupe de travail. Dans ces conditions, les pratiques des DDASS ont t dapplication trs htrogne : certaines ont appliqu strictement la loi en excluant de la liste les seuls dispositifs mdicaux et produits inscrits la LPP, dautres ont continu les prendre en charge ou ont, au contraire, considr que tous les dispositifs mdicaux taient exclus du tarif soins des EHPAD en faisant porter sur le tarif hbergement certains dispositifs de la liste initiale non inscrits la LPP. Il en a donc rsult des difficults pour calibrer correctement et de faon homogne le forfait soin et pour prvoir explicitement ce qui relve du tarif soins et ne peut tre notamment exig des patients par un financement sur le tarif hbergement. 3. Les modalits de lintgration des dispositifs mdicaux dans le tarifs soins des EHPAD Dans le cas des EHPAD, la LPP ne parat pas tre le critre dterminant la fois de la prise en charge des dispositifs mdicaux par lassurance maladie, et de leur prise en charge par le tarif soins des tablissements car : certains dispositifs, bien quinscrits la LPP, nont pas tre pris en charge par les tablissements car dusage trs individualis (prothses dentaires, optique) ou hospitalier ; dautres dispositifs, ne figurant pas sur la LPP, doivent continuer tre pris en charge par le tarif soins des tablissements car relevant dune prise en charge plus mdicalise qu domicile (lments de fonctionnement de la PUI, aspirateurs mucosit).

Cest pourquoi la DSS a initialement propos de prvoir le principe, par dcret, dune prise en charge sur la dotation soins des tablissements du petit matriel mdical et du matriel amortissable dusage peu personnalis ou rutilisable (librement dtermin par les partenaires la convention selon les besoins de ltablissement) avec, en parallle, une liste positive des dispositifs mdicaux qui bien que figurant sur la LPP devaient tre pris en charge par les EHPAD (pour viter les risques de double financement). Les participants au groupe de travail ont souhait une liste complte des dispositifs mdicaux pris en charge par la dotation soins afin dviter les doubles prises en charge sagissant des dispositifs mdicaux figurant sur la LPP et, quen labsence de dfinition prcise des
2

Toutefois, la prise en charge par la LPP prvoit que le tarif de location comprend la maintenance sans frais supplmentaire (le lit tant toujours la proprit du fournisseur) ; en ce qui concerne lachat, la LPP prvoit la prise en charge de certaines rparations majeures. Lintgration des lits mdicaliss dans les forfaits de soins des EHPAD obligerait les tablissements conclure des contrats avec les fournisseurs que les lits soient lous ou achets. Conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises Mars 2005

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48 dispositifs pris en charge sur le soins, certains soient imputs sur le tarif hbergement la charge du rsident. Dans ces conditions, il pourrait tre prvu par dcret le principe dune prise en charge sur la dotation soins des tablissements du petit matriel mdical et du matriel amortissable standardiss, dusage peu personnalis ou rutilisable dont la liste positive serait tablie par arrt comme prcdemment, actualise selon les besoins. Cela suppose de supprimer le dernier alina de larticle L. 314-8 prcit qui, pour dterminer les dispositifs mdicaux pris en charge par les EHPAD, se rfre la LPP. Concernant le calibrage du cot financier des dispositifs mdicaux (r)intgrs, il devra tre tenu compte :

de leffet prix pour ceux qui peuvent tre achets en gros au mieux disant qui permet dobtenir un tarif ngoci infrieur au tarif de remboursement de la scurit sociale ; et du caractre rutilisable de certains dispositifs mdicaux.

En tout tat de cause, le calibrage ne devra pas laisser de cot pour lassurance maladie qui ne supporte pas aujourdhui de ticket modrateur pour les personnes qui nen sont pas exonres. 4. Ractions sur la liste tablie par la FSPF La FSPF est partie de la liste des dispositifs mdicaux pris en charge par la dotation soins des EHPAD avant lintervention de larticle 96 de la loi du 2 mars 2004 en excluant ceux qui sont dusage trs individualis, et dans ce cas pris en charge par lenveloppe de soins de ville. Vous trouverez ci-joint en annexe les remarques que cette liste appelle de notre part. Si globalement, les propositions faites dont une bonne base de discussion, des amnagements la marge paraissent souhaitables. Dune manire gnrale, la DSS considre que les propositions dexclusion du forfait soins des dispositifs mdicaux qui, bien que dusage individualis, sont largement standardiss et peuvent faire lobjet dun achat en gros ne peuvent tre retenues. En outre, la fourniture de certains dispositifs mdicaux figurant sur cette liste est comprise dans la rmunration lacte de certains des professionnel de sant libraux en application de la Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels3 (exemples : les seringues et aiguilles sont compris dans les actes infirmiers). Ds lors, si ces dispositifs mdicaux ne peuvent tre exclus de la liste dans la mesure o ils peuvent tre utiliss par les personnels soignants salaris par ltablissement, les instructions ministrielles devront rappeler aux tablissements quils nont pas les fournir (sauf sil sagit de matriel non portatif) car cela constituerait alors un double financement du professionnel (une liste tant dresse cet effet).

La NGAP tablit la liste, avec leur cotation, des actes effectus par les professionnels de sant.

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49
EHPAD Liste du petit matriel mdical (en gras les modifications apportes la liste) Compris dans lacte selon la NGAP (dispositif fourni par les professionnels libraux concerns)

Dispositifs mdicaux

Inscription la LPP

dans forfait

hors forfait

commentaires DSS

Bandes Cerceau pour lit de malade Nutriments pour supplmentation Ouate Pansements

oui oui oui4 oui oui

oui oui oui oui oui oui Tous dans les forfaits car mme si certains sont usage trs individualis (escarres), les indications sont semblables et lachat en gros est souhaitable pour des raisons dconomie dchelle. oui Afin dviter les dports sur lusager et/ou les utilisations non justifies

Seringues et aiguilles Sparadrap Abaisse langue

oui5 oui

oui (AIS)

oui oui

Oui (mdecins, IDE et AS)

oui

4 5

Inscription la LPP dans certaines indications. La maladie dAlzheimer ne fait pas partie des indications prises en charge. Ne sont inscrits sur la LPP que les aiguilles pour suture et les seringues hypodermique.

50
Compris dans lacte selon la NGAP (dispositif fourni par les professionnels libraux concerns) Oui (mdecins)

Dispositifs mdicaux

Inscription la LPP

dans forfait

hors forfait

commentaires DSS

Accessoires pour lectrocardiogramme Autopiqueurs, accessoires et stylo injecteur dinsuline Compresses Crachoir Dispositifs mdicaux pour stomiss Doigtier oui

oui

oui

Ok, indication individuelle

oui non oui

oui oui oui Ok, indication individuelle

Oui (mdecins, IDE et AS) oui Oui (mdecins) Oui (mdecins, IDE et AS) Oui (mdecins, IDE) Oui (mdecins, IDE et AS) oui

oui

Etui pnien Fil sutures Gants striles

oui oui oui

oui

Matriel standardis

Garrot Masque

oui oui

Orthses de srie

oui

Ok, indication individuelle

51
Compris dans lacte selon la NGAP (dispositif fourni par les professionnels libraux concerns)

Dispositifs mdicaux

Inscription la LPP

dans forfait

hors forfait

commentaires DSS

Poche urine Ractifs (urine, sang) Sonde nasogastrique Sonde pour rducation prinale et lectrodes cutanes Sonde urinaire

oui oui6 oui Oui (kin)

oui oui

oui

Matriel standardis

oui oui

Ok, indication individuelle Matriel compris kinsithrapeute Matriel standardis dans lacte du

oui

oui

oui

Seul les tests pour le contrle du diabte sont inscrits sur la LPP.

52
LISTE DU MATERIEL MEDICAL AMORTISABLE (en gras les complments apports la liste) Compris dans lacte selon la NGAP dispositif fourni par les professionnels libraux concerns)

Dispositifs mdicaux concerns

Inscription la LPP

dans forfait

hors forfait

Commentaires de la DSS

Armoire de pharmacie

oui

Aspirateur mucosit

oui

Bquilles et cannes anglaises

oui

oui

Bouteille doxygne dambulation

pour

oui7

oui oui

Ok, indication individuelle

Et ses accessoires (ex : masques)

oui

Matriel standardis

Chariot de soins et/ou de prparation de mdicaments Chaise perce avec accoudoirs

oui

oui

la bouteille doxygne est inclus dans la prestation doxygnothrapie

53
Compris dans lacte selon la NGAP dispositif fourni par les professionnels libraux concerns)

Dispositifs mdicaux concerns

Inscription la LPP

dans forfait

hors forfait

Commentaires de la DSS

Compresseur pour surmatelas pneumatique pression alterne Coussin daide la prvention des escarres pour risque faible ou modr Coussin daide la prvention des escarres pour risque lev 8 (Sur)Matelas daide la prvention des escarres pour risque faible ou modr (Sur)Matelas daide la prvention des escarres pour risque lev 1 Dambulateur

oui

oui

oui

oui

oui

oui

oui

Classification par risque en 2005

oui

oui

oui

oui

oui

Classification par risque en 2005

oui

oui

Electrocardiographe

oui

Fauteuil roulant manuel non affect un rsident particulier


8

oui9

oui

Pour le risque, selon classement la LPP.

54
Compris dans lacte selon la NGAP dispositif fourni par les professionnels libraux concerns)

Dispositifs mdicaux concerns

Inscription la LPP

dans forfait

hors forfait

Commentaires de la DSS

Lits mdicaliss

oui

oui

Matelas pour lits mdicaliss

oui

oui

Matriels ncessaires pour sutures et pansements tels que pinces de Pan, pinces Kocher, ciseaux Matriel li au fonctionnement dune pharmacie usage intrieur, lorsquelle existe, ncessaire lexercice des missions dfinies larticle L.595-2 du code la sant publique Ngatoscope

oui

oui

oui

Otoscope

oui

Le fauteuil roulant manuel est pris en charge au titre de la LPP uniquement en cas de prescription mdicale individuelle.

55
Compris dans lacte selon la NGAP dispositif fourni par les professionnels libraux concerns)

Dispositifs mdicaux concerns

Inscription la LPP

dans forfait

hors forfait

Commentaires de la DSS

Pied srum

oui

oui

Sige pouvant tre adapt sur un chssis roulettes Soulve malade mcanique ou lectrique et pse personne Strilisateur

oui

oui

oui10 et non

oui

oui

Stthoscopes et tensiomtres

oui

Table dexamen

oui

Thermomtres lectroniques

oui

Appareil arosol

oui

oui

Lecteur de glycmie

oui

oui

Ok, indication individuelle

10

le pse personne nest pas pris en charge au titre de la LPP

56
Compris dans lacte selon la NGAP dispositif fourni par les professionnels libraux concerns)

Dispositifs mdicaux concerns

Inscription la LPP

dans forfait

hors forfait

Commentaires de la DSS

Electrostimulateur neuromusculaire pour rducation sphinctrienne Containers pour stockage des dchets mdicaux Fauteuil roulant pousser ou manuel sauf fauteuil adapt aux mesures des patients Pompe standard, pompe pour perfusion, pompe pour nutrition entrale, systme actif de perfusion Soulve malade

oui

oui

Ok, indication individuelle

oui

oui

oui

oui

oui

oui

Matriel standardis

oui

oui Usage individuel

Verticalisateur

oui

Oui

CONCLUSIONS DU GROUPE DE TRAVAIL SUR LA PRISE EN CHARGE DES MEDICAMENTS DANS LES MAISONS DE RETRAITE MEDICALISEES
Annexes - TOME II/II

Prsident : Pierre DELOMENIE, membre de lIGAS Rapporteure : Marie FONTANEL-LASSELLE, membre de lIGAS

Rapport n 2005 022 Mars 2005

ANNEXES

LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 : Annexe 2 : Annexe 3 : Annexe 4 : Annexe 5 :

Lettre de mission Composition du groupe de travail Relevs de conclusions des runions du groupe de travail Rsultats de lenqute CNAMTS relatifs la prise en charge des mdicaments Enqute effectue auprs dun chantillon de DDASS sur lvolution des dpenses de mdicaments et dispositifs mdicaux dans les EHPAD Enqute de la FHF et de la CNDEHPAD sur le cot des mdicaments en PUI et en officine Conclusions du groupe de travail prsid par le Professeur PIETTE Simulations de la CNAMTS pour lutilisation de PATHOS comme outil de tarification Donnes de la CANAM sur les remboursements de mdicaments chez les assurs de 80 ans et plus pour lanne 2003 Mdicaments Soins palliatifs EHPAD

Annexe 6 :

Annexe 7 : Annexe 8 :

Annexe 9 :

Annexe 10 :

Annexe 11 : Prises de position de certains membres du groupe de travail Annexe 12 : Liste des sigles utiliss

ANNEXE N 1 : Lettre de mission

ANNEXE N 2 : Composition du groupe de travail

Composition NOM IGAS


Pierre DELOMENIE Ccile COURREGES Marie FONTANEL-LASSALLE

ORGANISME DORIGINE

Personnes ges
Lucien VASSEUR Dr. Jean PETITPRE CNRPA France Alzheimer

Fdrations dtablissements
Luc BROUSSY David CAUSSE (Murielle JAMOT) Isabelle DESGOUTE Alain VILLEZ SYNERPA FHF FEHAP UNIOPSS

Associations de directeurs dtablissements


Grard MIAUT Franoise TOURSIERE Marie-Thrse GOUGAUD CNDEHPAD publics FNADEPA ADHEPA

Syndicats de pharmaciens dofficine


Danile PAOLI (Jocelyne WITTEVRONGEL) Jean BIWER Yves TROUILLET FSPF UNPF APR

Ordre des pharmaciens


Pierre BEGUERIE

Pharmaciens gestionnaires de PUI


Alain DANOWICZ Martine ERNOULT

Experts grontologie et griatrie


Pr. Franois PIETTE Dr. Jean-Marie VETEL SFGG SNGC

Mdecins coordonnateurs
Dr Marie COULOMB Dr Dominique ROCHE

Caisses dassurance maladie


Claire MARTRAY (Frdric GIRAUDET) Philippe PEREZ Marine JEANTET CNAMTS CANAM MSA

Conseils gnraux
A dsigner ADF

DRASS/DDASS
Batrice MOTTET DDASS de la Creuse

Pharmaciens inspecteurs
Hlne DUPONT PhIR la DRASS de Champagne-Ardennes

Directions dadministration centrale


Florence de SAINT-MARTIN (Sylvie BURNEL) (Marc BOURQUIN) Fabienne DUBUISSON Marie-Laure GUILLO Cline LAMBERT DHOS

DGAS DGS DSS

ANNEXE N 3 : Relevs de conclusions des runions du groupe de travail

10

Groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises

Relev de conclusion de la runion du vendredi 15 octobre 2004

Liste des participants : Pierre Bgurie (CNOP), Jean Biwer (UNPF), Luc Broussy (SYNERPA), Sylvie Burnel (DHOS), Bernard Capdeville (FSPF), Marie-Christine Coulomb (Mdecin coordonnateur), Alain Danowicz (pharmacien grant de PUI), Isabelle Desgoute (FEHAP), Fabienne Dubuisson (DGAS), Hlne Dupont (PhIR), Marie-Thrse Gougaud (ADHEPA), MarieLaure Guillo (DGS), Murielle Jamot (FHF), Marine Jeantet (MSA), Cline Lambert (DSS), Claire Martray (CNAMTS), Grard Miaut (CNDEHPA), Jean Petitpr (France Alzheimer), Dominique Roche (mdecin coordonnateur), Florence de Saint-Martin (DHOS), Franoise Toursire (FNADEPA), Yves Trouillet (APR), Lucien Vasseur (CNRPA), Alain Villez (UNIOPSS). Excuss : Martine Ernoult (pharmacienne grante de PUI), Sylvie Legrain (SFGG), Batrice MOTTET ( DRASS/DDASS), Philippe Perez (CANAM), Jean-Marie Vetel (SNGC) et lADF. Pour lIGAS : Pierre Delomnie (Prsident), Ccile Courrges (rapporteur).

Aprs un tour de table de prsentation des membres du groupe de travail, les points suivants ont t successivement abords : 1) Les objectifs du groupe de travail tels quils ressortent de la lettre de mission A lissue des entretiens mens avec les cabinets des ministres signataires et avec les directions dadministration centrale concernes, deux modifications ont t apportes la lettre de mission initiale en date du 23 aot 2004 : la date dchance des travaux du groupe de travail a t repousse au dbut de lanne 2005 ; les fonctions de rapporteur du groupe de travail ont t confies un membre de lIGAS.

Aprs un rappel des principaux objectifs, mdicaux et financiers, assigns au groupe de travail qui figurent dans la lettre de mission (pralablement transmise aux membres du groupe), un dbat sest engag sur le contenu de celle-ci et notamment sur les points suivants :

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limportance des sujets relatifs la polymdication des personnes ges et la iatrognie mdicamenteuse ; les alas successifs qua connu ce dossier dans les dernires annes (et qui sont rappels dans une note pralablement transmise aux membres du groupe) ; la place accorder dans les dbats du groupe au sujet de la rintgration des mdicaments dans la dotations soins, ou llaboration de solutions alternatives ; lintrt pour le groupe de rflexions sur la coordination des soins, la formation et le rle des professionnels la ncessit dclaircir et de scuriser juridiquement les conditions actuelles dachat, de dispensation et de gestion des mdicaments ; le souci de prendre en compte la diversit du secteur mdico-social.

2) Mthode de travail Modalits retenues pour rendre compte des travaux du groupe Il est prcis que le produit final du groupe de travail ne prendra sans doute pas la forme dun rapport, mais plutt de fiches sur des points techniques cibls, transmises par une note du prsident aux ministres commanditaires. De mme, les runions du groupe de travail ne donneront pas lieu rdaction dun compte rendu dtaill. La formule dun relev de conclusions et dun rappel des principaux points de dbat est privilgie. Thmes de travail Les thmes suivants sont retenus pour les prochaines runions du groupe de travail : la prescription ; lapprovisionnement (y compris la question des PUI) ; la dispensation (qui sera notamment loccasion de traiter le sujet dconditionnement / reconditionnement) ; ladministration (cest--dire la distribution du mdicament au sein de ltablissement); lintgration dans le forfait des dispositifs mdicaux ; lintgration dans le forfait des mdicaments ; tudes et enqutes disponibles relatives aux dpenses de mdicaments et de dispositifs mdicaux dans les EHPAD.

La prochaine runion qui se tiendra le 5 novembre (cf. calendrier) sera consacr aux deux premiers thmes, savoir la prescription et lapprovisionnement. Le thme relatif la prescription sera notamment loccasion dvoquer les questions du libre-choix du mdecin et de la libert de prescription, ainsi que des rles du mdecin coordonnateur et du pharmacien. La sance suivante du 17 novembre portera, quant elle, sur la dispensation et sur les tudes et statistiques disponibles relatives aux dpenses de mdicaments et de dispositifs mdicaux.

3) Calendrier des prochaines runions Deux calendriers prvisionnels avaient t proposs aux membres du groupe de travail. Au final, cest le calendrier n1 qui est retenu, sous rserve toutefois de trois modifications :

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A la demande de nombreux participants, la deuxime runion du groupe du travail se tiendra le 5 novembre et non le 22 octobre comme initialement propos ; la runion du 17 dcembre est avance au 14 dcembre ; une runion est prvue pour le 28 janvier, pour compenser la suppression de celle du 22 octobre.

Les dates retenues pour les runions du groupe de travail sont donc les suivantes : Runions 1 2 3 4 5 6 7 8 Date Vendredi 15 octobre 2004 Vendredi 5 novembre 2004 Mercredi 17 novembre 2004 Mercredi 1er dcembre 2004 Mardi 14 dcembre 2004 Mercredi 5 janvier 2005 Mercredi 19 janvier 2005 Vendredi 28 janvier 2005 Heures 14h-17h 9h30-12h30 et 14h-17h 9h30-12h30 et 15h30-18h 9h30-12h30 et 14h-17h 9h30-12h30 et 14h-17h 9h30-12h30 et 14h-17h 9h30-12h30 et 14h-17h 9h30-12h30 et 14h-17h

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Groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises

Compte rendu des runions du vendredi 5 novembre 2004

Liste des participants : Pierre Bgurie (CNOP), Jean Biwer (UNPF), Luc Broussy (SYNERPA), Sylvie Burnel- puis Florence de Saint-Martin (DHOS), Bernard Capdeville puis Danile Paoli laprs-midi- (FSPF), Marie-Christine Coulomb (Mdecin coordonnateur), Alain Danowicz (pharmacien grant de PUI), Fabienne Dubuisson (DGAS), Hlne Dupont (PhIR), Martine Ernoult (pharmacienne grante de PUI), Frdric Giraudet (CNAMTS), Marie-Thrse Gougaud (ADHEPA), Vincent Houdry (DSS), Murielle Jamot (FHF), Marine Jeantet (MSA), Benot Lavallart puis Marie-Laure Guillo laprs-midi- (DGS), Grard Miaut (CNDEHPA), Philippe Perez (CANAM), Jean Petitpr (France Alzheimer), Franois Piette (SFGG), Dominique Roche (mdecin coordonnateur), Michel Salom (FEHAP), Franoise Toursire (FNADEPA), Yves Trouillet (APR), Lucien Vasseur (CNRPA), Jean-Marie Vetel (SNGC) et Alain Villez (UNIOPSS). Excuss : Batrice Mottet (DDASS/DRASS). Pour lIGAS : Pierre Delomnie (Prsident), Ccile Courrges (rapporteur) et Marie FontanelLassalle (rapporteur). Prsentation de la campagne nationale dinformation sur la iatrognse mdicamenteuse chez les personnes ges M. Bernard Capdeville, pour la FSPF, prsente la campagne nationale dinformation lance linitiative du groupe Sant en action regroupant professionnels de sant et entreprises de sant. Elle a pour but de sensibiliser lensemble des acteurs sur la iatrognie mdicamenteuse chez les personnes ges. Mene auprs des professionnels de sant et du grand public, elle devrait donner lieu ensuite dautres oprations plus cibles. 1) La prescription des mdicaments en EHPAD Pierre Delomnie rappelle les recommandations quavait labor un groupe de travail de lANDEM en 1995 sur la prescription plurimdicamenteuse chez la personne ge de plus de 70 ans . Elles avaient t reprises dans un guide DGS/ANDEM diffus en 1996 auprs des mdecins et pharmaciens dofficine : Prescrire et dispenser un mdicament une personne ge .

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Inclusion des personnes ges dans les essais cliniques pr et post AMM Plusieurs membres du groupe de travail soulignent la faiblesse des progrs constats dans ce domaine depuis cette date. La situation est, de plus, complique par le fait que de nombreux mdicaments font lobjet dune AMM europenne et que, dans ce cadre, il nexiste, pour linstant, aucune obligation de procder des tudes sur les personnes ges. De plus, si a contrario lICH a fait des recommandations, cellesci ne sont pas opposables. Enfin, il est soulign que, lorsque des personnes ges sont incluses dans les essais pr et post AMM, elles ne le sont pas hauteur de leur poids dans la population ou dans la consommation de mdicaments. Les plus de 70 ans reprsentent ainsi seulement 3% des personnes incluses dans les essais de pr-AMM, alors quelles consomment 30% des mdicaments. Pharmaco-vigilance et personnes ges Le bilan est jug moins ngatif sur la pharmaco-vigilance, mme si, du fait de la polymdication induite par la polypathologie des personnes ges, limputabilit est plus difficile tablir et que les tudes spcifiques restent l-aussi limites. Diffusion et impact des diffrentes recommandations relatives aux mdicaments chez les personnes ges En ce qui concerne les recommandations prcits de 1996 sur la prescription chez les personnes ges, la DGS souligne que la diffusion en a t large, mme si elle na pas le dtail de celle-ci. La DGS indique, de plus, quun logiciel expert qui sintgrerait dans les logiciels de prescription est en cours de dveloppement et de test dans le secteur hospitalier. Pierre Delomnie demande la DGS de lui transmettre une note sur ce projet. En ce qui concerne les recommandations rcentes de la DGS/DGAS sur les bonnes pratiques en soins en EHPAD qui comportent des prescriptions sur les mdicaments dans les EHPAD, la DGAS souligne que ce document a t mis en ligne. Elle sengage toutefois en transmettre un exemplaire tous les membres du groupe de travail. Elle indique quil est envisag de poursuivre ce travail de dfinition de recommandations adaptes aux EHPAD. Projet daccord de bon usage des soins relatif la polymdication des personnes ges Il est indiqu que ce projet est pour linstant suspendu, aprs une premire version qui comportait des indicateurs jugs trop quantitatifs et trop limitatifs par certains professionnels. Il avait galement t reproch ce projet de stigmatiser les personnes ges, face un problme plus gnral de sur-consommation des mdicaments en France. Il est toutefois soulign la prgnance particulire du problme de la polymdication chez les personnes ges. Pierre Delomnie prcise que, dans le cadre du groupe de travail, il nest pas envisageable dlaborer des protocoles de bon usage, mais quen revanche il revient ce groupe de proposer des points prcis sur lesquels des protocoles seraient utiles et dont llaboration pourrait tre confie la future Haute autorit en sant. Il demande au Professeur Franois Piette danimer un groupe de travail spcifique pour rflchir une liste de propositions de thmes prioritaires qui

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pourraient faire lobjet de protocoles/bonnes pratiques/recommandations. Ce groupe pourrait tendre ses rflexions lorganisation de la prescription. Pierre Delomnie sengage lui transmettre une lettre de mission qui prcise les objectifs de ce sous-groupe de travail. Les travaux de celui-ci feront lobjet dune discussion au sein du groupe plnier lors dune de ses runions du mois de janvier. Il est, par ailleurs, indiqu que la CNAMTS et la MSA ont mis en place un groupe dexperts pour laborer des recommandations de bonnes pratiques en griatrie. Des membres du groupe de travail expriment leur souhait que les recommandations issues de ce consensus dexperts soient publies au journal officiel en mme temps que le dcret sur le mdecin coordonnateur. Rle du mdecin coordonnateur et relations avec les mdecins prescripteurs Plusieurs membres du groupe de travail soulignent les difficults de relation avec les mdecins prescripteurs. Il est galement mis en avant le problme particulier pos par les prescriptions hospitalires et le fait que, parfois, le mdecin oppose au pharmacien quil sagit dune drogation hospitalire au RCP. En ce qui concerne plus spcifiquement le rle et le statut du mdecin coordonnateur, certains membres du groupe de travail plaident pour lexigence dune comptence systmatique en griatrie et estiment que cela faciliterait les relations avec les mdecins prescripteurs. Dautre part, certains sinterrogent sur la compatibilit de la fonction de mdecin coordonnateur avec, par ailleurs, le maintien dune activit de prescription titre libral au sein de ltablissement. Enfin, certains souhaiteraient, un renforcement des pouvoirs du mdecin coordonnateur au-del de ce que prvoit actuellement le projet de dcret sur les missions de celui-ci, allant ventuellement jusqu' la reconnaissance de quasi moyens hirarchiques pour quil puisse rellement peser sur la prescription. A ce titre, il est aussi soulign la ncessit de prvoir un temps dexercice suffisant pour le mdecin coordonnateur. Dautres estiment toutefois quavant de prvoir de telles dispositions il pourrait tre utile denvisager des dispositifs de concertation avec les mdecins prescripteurs autour de protocoles de soins ou dans le cadre dune consultation commune tous les six mois. Conditions dexercice des professionnels de sant libraux dans les EHPAD Le dcret sur le mdecin coordonnateur na toujours pas t publi. Or, au-del des missions du mdecin coordonnateur, il prvoit galement le dispositif de contractualisation qui doit encadrer les conditions dintervention des professionnels de sant libraux dans les EHPAD. Plusieurs membres du groupe de travail insistent sur limportance de ce dispositif de contractualisation, mais sinterrogent sur son statut juridique et sur les consquences tirer dun ventuel refus dun mdecin de signer le contrat prvu, au regard notamment du principe de libre choix de son mdecin par le rsidant. Certain membres du groupe estiment quau final le libre choix du mdecin sexercera lentre dans ltablissement lors de la signature du contrat de sjour, celuici prcisant les mdecins qui ont sign une convention avec ltablissement et qui sont donc autoriss y intervenir. Il est toutefois soulign que ce principe de consentement lentre par la signature du contrat de sjour est trs relatif pour les rsidants prsentant des dmences et qui sont de plus en plus nombreux dans les EHPAD.

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Des membres du groupe insistent galement sur limportance de la disposition du projet de dcret sur le mdecin coordonnateur qui prvoit ltablissement dune liste de mdicaments prfrentiellement utiliss. Celle-ci devrait aider lutter contre la iatrognie mdicamenteuse et choisir la meilleure molcule au meilleur prix . Certains membres sinterrogent, de plus, sur labsence de dispositions dans le projet de dcret sur larticulation pharmacien-mdecin coordonnateur, alors que le pharmacien a un rle aussi jouer, notamment du fait de son pouvoir de substitution et en matire de traitements anti-douleurs ou palliatifs. Il est, ce titre, soulign limportance du problme des fins de vie en EHPAD. Il est demand M. Vetel de transmettre au groupe de travail des propositions concrtes sur ces questions. Par ailleurs, plusieurs membres du groupe de travail plaident pour ltablissement dun contrat-type au plan national qui prcise les dispositions minimales introduire dans le contrat prvu avec les professionnels de sant libraux. Il est prcis dailleurs que le conseil national de lordre des mdecins avait commenc travailler sur un tel contrat-type (mais sous la forme dun contrat de travail). Le groupe de travail exprime ainsi son souhait quun travail soit rapidement engag au plan national pour prparer un projet de convention type entre EHPAD et mdecin libral qui pourrait tre publi la suite du dcret sur le mdecin coordonnateur. Cette convention-type, ainsi que les protocoles, recommandations et bonnes pratiques dj voqus, devraient permettre une meilleure articulation entre mdecin coordonnateurs et professionnels de sant libraux. Informatisation de la prescription et de la dispensation pharmaceutique Linformatisation de la prescription progressant en EHPAD, il est voqu lintrt dune transmission informatique des prescriptions au pharmacien charg de dispenser le mdicament en EHPAD. Le principe de rendre obligatoire pour ce dernier un module daide la dispensation est retenu.

2) Lapprovisionnement en mdicaments des EHPAD Les principales questions voques portent sur lapprovisionnement par une pharmacie dofficine dune part et par une pharmacie usage intrieur (PUI) dautre part. lapprovisionnement par une pharmacie dofficine : la question du choix de la pharmacie dofficine et de ses relations avec ltablissement Les pratiques constates pour lapprovisionnement auprs dune pharmacie dofficine sont soit le recours une procdure de mise en concurrence par appel doffres , soit une alternance mensuelle ou pluri-mensuelles entre les diffrentes pharmacies proches de ltablissement, soit un choix de gr gr, avec ngociation ventuelle d un rabais. Lintervention des pharmacies dofficine au sein des tablissements, dusage pourtant courant, na pas de fondement lgal au-del de lapprovisionnement individuel des rsidants. La dtention de mdicaments par un tablissement ne peut provenir que dune pharmacie usage intrieur, hormis la dtention de mdicaments destins des soins urgents (art.L 5126-6 CSP).

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Le dcret attendu sur le mdecin coordonnateur ne peut servir de fondement juridique pour reconnatre une forme dintervention des pharmacies dofficine en tablissement. Un nouveau dispositif juridique doit donc clarifier les relations entre les EHPAD et les pharmacies dofficine. Linstrument juridique propos au groupe de travail est celui dune convention entre la pharmacie dofficine et ltablissement . Cette convention-type devrait dterminer les conditions de lintervention du pharmacien dofficine dans ltablissement. A titre dinformation, il est indiqu que le projet de convention en cours de ngociation entre la CNAMTS, la CANAM et la MSA, et les syndicats de pharmaciens dofficine comporte une annexe Relations des pharmaciens avec les EHPAD comportant les chapitres suivants : coordination entre le pharmacien et lquipe soignante de ltablissement, tenue dun dossier pharmacothrapeutique, remise dune fiche daccompagnement thrapeutique, permanence des prestations pharmaceutiques dans les EHPAD, suivi de la consommation des produits de sant par les rsidants, bonne adaptation du cot des produits dlivrs.

Pierre Delomnie demande aux membres du groupe de travail deffectuer des propositions dici la prochaine runion le 17 novembre pour alimenter le contenu de cette convention type. Face ce projet de convention, les premires interrogations du groupe portent sur : la dure, annuelle, qui devrait permettre de concilier tant les intrts de la pharmacie dofficine (crainte dune surcharge de travail exagre pour une dure de convention annuelle) que la ncessit pour les tablissements dune remise en concurrence frquente. le cadre juridique de cette convention type et la conciliation avec le principe de libert de choix de son pharmacien par le rsident. Pierre Delomnie prcise que ces aspects seront tudis. la possibilit de prvoir des remises dans le cadre de cette convention : Pierre Delomnie demande la CNAMTS une note les dispositifs possibles de remise et sur les modalits de partage entre caisses et tablissements. les risques dune prminence des proccupations financires sur les objectifs de qualit de service, notamment dans le cas dune rintgration du mdicament dans les forfaits de soins. Lapprovisionnement par une PUI : Plusieurs pistes sont voques pour permettre un assouplissement des conditions douverture et de fonctionnement dune PUI : La possibilit dune PUI commune plusieurs EHPAD :

Aujourdhui, le Code de la sant publique rserve cette possibilit aux groupements de coopration sanitaire (GCS) qui doivent comporter un tablissement de sant. Il est propos, ce qui est retenu, que la rglementation volue pour permettre la constitution de groupements de coopration entre seuls tablissements mdico-sociaux, pouvant ouvrir une PUI pour leurs membres. Il est demand la DGAS de faire un point davancement des textes dans ce domaine. Les locaux dune PUI

Il est rappel quil nexiste aucune norme de superficie minimale pour une PUI contrairement lopinion courante dun critre de 1 m par lit. Une enqute ralise auprs des inspections rgionales de la pharmacie indique que sur les trois dernires annes le nombre de demande de cration de PUI est limit, et plus encore le nombre de refus (qui ne se rfrent pas une norme de surface). Certains expliquent ce nombre limit par lattitude dissuasive des DDASS vis vis de la

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cration de PUI dans les EHPAD. Pierre Delomnie demande la communication dlments prcis lappui de ces allgations. Le temps de prsence du pharmacien grant la PUI :

Le temps de prsence minimal prvu par le CSP, deux demi-journes par semaine, est en pratique compris comme un plafond par les tablissements ; or ce temps de prsence est jug insuffisant. Face ce consensus, Pierre Delomnie voque deux possibilits : adapter le temps de prsence la taille de ltablissement en proposant une fraction dETP en fonction du nombre de lits (sur le modle du temps de prsence du mdecin coordonnateur) ou augmenter le temps de prsence trois demi-journes (mais sur quelle base ?). Cette question nest pas tranche par le groupe. La possibilit de grance par une pharmacie dofficine :

Le groupe retient la proposition, faite en septembre 2003 par lOrdre des Pharmaciens, dautoriser les pharmaciens titulaires dofficine assurer la grance dune PUI sous les conditions suivantes : autorisation pralable par lautorit comptente, en tenant compte de trois critres : compatibilit avec lobligation dexercice personnel du pharmacien ; proximit de la pharmacie dofficine et de ltablissement ; justification de la ncessit de ce recours une pharmacie dofficine par ltablissement Cette proposition revient instaurer une solution drogatoire, sans doute ncessaire en milieu rural en raison de la dmographie pharmaceutique. La cration dune PUI :

Pour alimenter la rflexion sur lopportunit de crer une PUI, Pierre Delomnie demande aux participants qui en disposent des donnes chiffres sur le cot de fonctionnement dune PUI (cot complet) qui permettraient dapprocher le seuil de rentabilit en fonction de la taille de ltablissement. Lapprovisionnement dun EHPAD par la PUI dun tablissement de sant :

Pierre Delomnie demande la FHF de formaliser cette proposition pour tude par le groupe de travail.

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Groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises

Compte rendu des runions du mercredi 17 novembre 2004

Liste des participants : Mme Adenot puis Pierre Bgurie laprs-midi (CNOP), Jean Biwer (UNPF), Sylvie Burnel- puis Marc Bourquin laprs-midi (DHOS), Frdrique Chadel (DGAS), Ccile Chartreau (UNIOPSS), Alain Danowicz (pharmacien grant de PUI), Blandine Fain (pharmacienne grante de PUI), Marie-Thrse Gougaud (ADHEPA), Marie-Laure Guillo (DGS), Murielle Jamot (FHF), Marine Jeantet (MSA), Cline Lambert (DSS), Claire Martray puis Hlne Bnard laprs-midi (CNAMTS), Grard Miaut (CNDEHPA), Danile Paoli (FSPF), Philippe Perez (CANAM), Dominique Roche (mdecin coordonnateur), Georges Simon puis Luc Broussy laprs-midi (SYNERPA), Franoise Toursire (FNADEPA), Yves Trouillet (APR), Lucien Vasseur (CNRPA), Jean-Marie Vetel (SNGC) et Nadine Weissleib (PhIR) Excuss : Isabelle Desgoute (FEHAP), Batrice Mottet (DDASS/DRASS), Jean Petitpr (France Alzheimer) et Franois Piette (SFGG). Pour lIGAS : Pierre Delomnie (Prsident) et Marie Fontanel-Lassalle (rapporteure).

Pierre Delomnie rappelle les demandes faites lors de la dernire sance : - DGS : deux notes sur le logiciel Expert et sur lintervention des pharmacies dofficine dans les EHPAD ( la signature) - DGAS : une note sur les groupements de coopration mdico-sociaux (le service juridique de la direction est saisi) - CNAMTS : une note sur les remises et les modalits de leur partage - FHF : la formalisation de sa proposition dapprovisionner les EHPAD par la PUI dun tablissement de sant - Groupe de travail : propositions pour le contenu de la convention-type entre officines et EHPAD et lments sur le cot complet de fonctionnement dune PUI. 1) Dispensation et administration du mdicament Pierre Delomnie rappelle larticle R.4235-48 du CSP et propose de discuter des thmes relatifs la dispensation dans lordre o ils y sont numrs:

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Analyse pharmaceutique de lordonnance : Le sujet du circuit informatis de la prescription (prescription mdicale informatise transmission directe lofficine ou la PUI utilisation par le pharmacien dun logiciel daide la dispensation) a t voqu lors de la runion prcdente. Loutil informatique daide la validation pharmaceutique (alerte des risques dinteractions mdicamenteuses, adaptation de la posologie) est apprci et parat ncessaire une dispensation de qualit. Lordre des pharmaciens rappelle que la totalit des pharmacies dofficine sont informatises pour la tltransmission des ordonnances. Un cahier des charges national de dossier de suivi pharmacothrapeutique est disponible depuis fin 2003 et a t diffus ; larticulation avec le futur dossier mdical personnel est importante, car permettant un accs automatique aux donnes biologiques du patient. Pierre Delomnie demande le cahier des charges de ce dossier de suivi. Un projet dinterconnection des 23 000 officines est en cours de rflexion. Linformatisation des EHPAD et notamment des tablissements publics est trs ingale. La question du financement de cette informatisation, sur le modle des aides linformatisation des libraux par lassurance maladie, est pose. La priodicit de la rvision de la prescription est variable (entre un et trois mois le plus souvent). Le groupe propose de recommander comme bonne pratique une visite mdicale mensuelle pour le renouvellement des ordonnances. Le rle du pharmacien dofficine au sein des EHPAD se limite trop souvent lapprovisionnement. Il procde la validation de la prescription sur ordonnance mais nintervient pas pour les contrles en aval (stocks, mdicaments prims). Il convient donc de dvelopper lintervention du pharmacien dofficine dans ltablissement (information du patient et de lquipe soignante, distribution de fiches daccompagnement thrapeutique, tenue du dossier pharmacothrapeutiques) en coordination avec le mdecin coordonnateur (la compatibilit des logiciels de lofficine et de ltablissement est alors un atout). Prparation des doses administrer : Pierre Delomnie rappelle les deux approches constates de la prparation des doses administrer: - lapproche systmatique qui consiste effectuer la prparation des doses pour lensemble des rsidents. Le souci de scurit justifie cette approche : sassurer de lobservance par le rsident de son traitement et viter les changes de mdicaments entre rsidents ; - lapproche individualise qui consiste adapter cette prparation en fonction de ltat du rsident et laisser ceux qui en sont capables prendre en charge leurs mdicaments. Le mdecin prescripteur fait ce choix en lien avec le mdecin coordonnateur. Le groupe fait le choix de cette dernire approche pour adapter au rsident selon son tat la prparation des doses administrer. Selon linterprtation de larticle R.4235-48, la prparation des doses administrer se limite ladaptation de la posologie ou stend au dconditionnement et la mise en pilulier. La possibilit de dconditionner prsente des limites lies la conservation du mdicament, aux formes galniques, ladaptation de la posologie en fonction de ltat de la personne (antalgiques par exemple), aux changements de traitements ou labsence de traabilit du mdicament. Dans tous les cas, il ne parat pas souhaitable de prparer les doses au-del dune semaine.

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Se pose galement la question de la modification de la forme galnique du mdicament pour faciliter son absorption par le patient (glules ouvertes, comprims broys) qui reste une pratique courante au sein des tablissements. Le groupe souhaite que lindustrie pharmaceutique poursuive ses efforts pour mettre disposition des personnes ges des mdicaments avec une forme adapte. Des informations prcises devraient tre communiques au personnel soignant sur les cas de mdicaments dont la forme galnique ne peut en aucun cas tre modifie. Sur la responsabilit de la prparation des doses administrer et le rle possible du pharmacien dofficine, trois solutions sont envisageables au cas par cas : 1) la prparation des doses est effectue par le personnel infirmier au sein de ltablissement ; 2) dans le cadre dune convention avec ltablissement, le pharmacien dofficine met disposition un pharmacien, ou un prparateur sous la responsabilit et le contrle dun pharmacien, qui effectue la prparation dans ltablissement ; 3) dans le cadre dune convention avec ltablissement, la prparation des doses a lieu lofficine. Cette dernire hypothse ncessite toutefois dtre encadre par des bonnes pratiques, voire soumise autorisation spcifique. Informations et conseils sur le bon usage du mdicament : Dans le projet de convention entre les caisses nationales et les pharmaciens dofficine, le contrat de bonne pratique envisage les obligations suivantes la charge du pharmacien : - un contact individualis avec le patient lorsque son tat le permet, notamment lors de la premire dispensation dun mdicament - la remise dune fiche daccompagnement thrapeutique Le groupe distingue deux types de fiches : 1) une fiche individuelle daccompagnement thrapeutique qui explicite lordonnance (posologie, moments de prise dans la journe) destination du patient ou des soignants ; 2) une fiche gnrale lie la spcialit pharmaceutique (qui peut contenir des recommandations sur les modifications de la forme galnique), en relation avec la liste de mdicaments . Pierre Delomnie demande la communication des fiches qui existent dj sur ce dernier modle (telles que pharma-fiches). Administration des mdicaments : Pierre Delomnie rappelle que le code de la sant publique confie la responsabilit de ladministration du mdicament au personnel infirmier (article R.4311-5) mais lui permet, sous sa responsabilit, de dlguer cette fonction aux aides-soignants, auxiliaires de puriculture et aides mdico-psychologiques (article R.4311-4 CSP). En ralit les pratiques dadministration du mdicament par du personnel non soignant (veilleur de nuit, auxiliaire de vie, etc.) sont courantes ; le groupe rappelle quil est souhaitable que le personnel soignant en soit lauteur. 2) Connaissance des dpenses de mdicament dans les EHPAD Pierre Delomnie rappelle labsence de donnes rcentes sur ce sujet. A titre dexemple, le rapport rcent du CNIS sur la connaissance statistique du mdicament est rvlateur puisquil nvoque aucun moment le cas des EHPAD.

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Le groupe valide ce constat tabli dans le document pralablement transmis. Les donnes issues dErnest sont en effet trop anciennes (1999) et leur reprsentativit reste conteste. Loutil SAISEHPAD permet davoir des informations sur le cot pour lassurance maladie du conventionnement (prs de 2500 tablissements), et donc le montant des dpenses de mdicament et de dispositifs mdicaux au moment du conventionnement. En revanche il ne permet pas dobtenir le cot rel du mdicament, et na pas t fait pour cela. De plus, il a t diversement exploit dans les dpartements. Les requtes statistiques de lassurance maladie sont complexes car le systme dinformation ne permet pas de distinguer les personnes ges domicile ou en tablissement. Les pharmacies dofficine sont en revanche capables de restituer le montant annuel des mdicaments fournis, plus ou moins aisment en fonction de la programmation de leur outil informatique. Pierre Delomnie prsente les enqutes qui ont t lances dans le cadre du groupe de travail. Lenqute 1 porte sur lvolution des dpenses dans les seuls tablissements ayant sign une convention intgrant le mdicament dans leur dotation de soins avant la loi du 4 mars 2002 (environ 500 tablissements concerns). Lobjectif est de connatre les volutions en 2002 et 2003 des dotations en fonction des modalits de calcul de la dotation initiale et les difficults auxquelles les DDASS ont pu tre confrontes dans lallocation de ces budgets. Lenqute devrait galement permettre de connatre le nombre dtablissements qui ont, par avenant, exclu le mdicament aprs la loi du 4 mars 2002. Lenqute a t lance auprs de 16 DDASS choisies car leur dpartement comportait plus de 10 tablissements conventionns avant la loi du 4 mars 2002. Lchantillon porte donc sur prs de 250 tablissements. Lenqute 2 a t lance auprs des mmes DDASS. Elle porte sur les modalits qualitatives de prise en charge des dispositifs mdicaux. Lexploitation des ces deux enqutes courant dcembre devrait permettre une restitution des premires donnes lors de la runion du groupe de travail du 5 janvier 2005. Lenqute 3 est porte par les caisses dassurance maladie. Dans le cadre dune enqute destine valuer limpact pour lassurance maladie de la rforme de la tarification des EHPAD, des donnes pourront tre fournies sur les dpenses globales de mdicaments et de dispositifs mdicaux. Lance dans six rgions, lenqute porte sur un chantillon de 223 tablissements ayant sign une convention tripartite et 149 tablissements non signataires. Lenqute prsentera un volet financier par la comparaison avant et aprs la rforme de la tarification et un volet qualitatif par lanalyse des objectifs de qualit inscrits dans les conventions tripartites. La CNAMTS prvoit de restituer les donnes au groupe dans le courant du mois de janvier. De son ct, la FHF a dcid de lancer auprs de ses tablissements une enqute sur le cot des produits pharmaceutiques dans les EHPAD. Lobjectif est dobtenir les cots complets des mdicaments et dispositifs mdicaux avec ou sans PUI. Cette enqute devrait donc permettre dapprocher le seuil de rentabilit dune PUI en fonction du nombre de lits. La FHF prsentera les rsultas lors de la runion du 5 janvier 2005.

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Le groupe relve que la plus grande limite de ces enqutes porte sur labsence de corrlation entre le chiffre de dpenses de mdicament obtenu et ltat de sant des patients. Pierre Delomnie voque alors lenqute 4 dont lobjet est prcisment dobtenir des donnes sur les pratiques de prescription et de consommation de mdicaments dans les EHPAD et en ville. Mais cette enqute est trop lourde pour pouvoir tre ralise dans les dlais impartis au groupe de travail. Le groupe pourrait dfinir une mthodologie, laborer le cahier des charges et proposer le pilote de cette enqute. Pierre Delomnie demande aux membres du groupe de faire parvenir des propositions sur le contenu et la mthode de lenqute 4 et ceux qui le souhaitent de se porter volontaires pour participer un sous-groupe de travail spcifique qui sera charg de rdiger le cahier des charges.

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Groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises Compte rendu des runions du mercredi 1er dcembre 2004
Liste des participants : Pierre Bgurie (CNOP), Jean-Marcel Bertrand (DDASS), Jean Biwer (UNPF), Marc Bourquin et Sylvie Burnel laprs-midi (DHOS), Marie-Christine Coulomb (Mdecin coordonnateur), Fabienne Dubuisson (DGAS), Hlne Dupont (PhIR), Blandine Fain laprs-midi (pharmacienne PUI), Marie-Thrse Gougaud (ADHEPA), Marie-Laure Guillo (DGS), Vincent Houdry et Jean-Luc Vieilleribire laprs-midi (DSS), Murielle Jamot (FHF), Marine Jeantet le matin (MSA), Claire Martray (CNAMTS), Grard Miaut (CNDEHPA), Stphanie Mouret (France Alzheimer), Danile Paoli (FSPF), Philippe Perez (CANAM), Franois Piette laprs-midi (SFGG), Dominique Roche (mdecin coordonnateur), Michel Salom (FEHAP), Georges Simon et Luc Broussy laprs-midi (SYNERPA), Franoise Toursire (FNADEPA), Yves Trouillet (APR), Lucien Vasseur (CNRPA), Jean-Marie Vetel (SNGC) et Alain Villez et Ccile Chartreau laprsmidi (UNIOPSS). Pour lIGAS : Pierre Delomnie (Prsident) et Marie Fontanel-Lassalle (rapporteure).

Pierre Delomnie informe le groupe de travail quil devrait soutenir lors du comit de programmation de la DREES, Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques du Ministre, la proposition de la DSS dinscrire une tude sur la consommation de mdicaments dans les EHPAD. Si cette proposition tait retenue, la constitution dun groupe de travail spcifique pour laborer le cahier des charges de lenqute 4 sur le mme thme ne serait plus dactualit. Pierre Delomnie rappelle la demande faite aux caisses dassurance maladie et la DSS dlments sur linformatisation des EHPAD et les possibilits daides financires.

1) Elments pour une convention-type entre EHPAD et officine :


Le document prsent au groupe de travail reprend dans une premire partie lannexe 7 du projet de convention nationale largie entre les caisses nationales et les pharmacies dofficine relative une proposition de contrat de bonnes pratiques sur les relations des pharmaciens avec les EHPAD. Ce projet porte essentiellement sur la constitution dun dossier pharmacothrapeutique pour chaque rsident et sur lorganisation des relations entre ltablissement et lofficine afin de favoriser la prsence du pharmacien au sein de lEHPAD.

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Une deuxime partie prsente les lments qui pourraient y tre ajouts pour complter une convention-type entre EHPAD et officine. Les membres du groupe de travail ont valid les lments constitutifs dune convention-type conformment au nouveau document annex en pice jointe. Par ailleurs, la discussion a port principalement sur les lments suivants : la qualification juridique de cette convention et sa force contraignante : Pierre Delomnie rappelle que les difficults juridiques seront tudies avant de proposer les modifications lgislatives ncessaires (art.L.5126-6 CSP par exemple). la liste des mdicaments prfrentiels : le principe dune rvision annuelle et ltablissement en dnomination commune internationale, DCI, sont retenus. le contact individualis avec le malade : le pharmacien dofficine se dplace dans ltablissement pour rencontrer le rsident lorsque son tat le permet lors dune premire dispensation de mdicaments et en cas de substitution dun gnrique notamment. la fiche daccompagnement thrapeutique : le groupe rappelle avoir distingu lors de sa runion du 17 novembre deux types de fiches, savoir une fiche individuelle qui explicite lordonnance et une fiche par spcialit pharmaceutique sur le modle des pharma-fiches qui devront tre labores au niveau national. la permanence des prestations pharmaceutiques : la convention nest pas applicable au pharmacien qui assure la permanence pendant les congs du pharmacien signataire de la convention. Le critre de la permanence tout au long de lanne devrait dans tous les cas tre un critre du cahier des charges labor par ltablissement pour le choix de lofficine. Pour favoriser la permanence, le recours simultan plusieurs pharmacies par un EHPAD ne serait pas exclu, mme sil nest pas favorable une prestation de qualit. La dure de la convention : elle serait annuelle. la prparation des doses administrer : Pierre Delomnie demande aux membres du groupe de travail qui ont cherch estimer le temps de prparation (entre un quart ou un tiers temps homme selon les sources) de nous communiquer une note crite. La DHOS communique les chiffres suivants sur les crations de postes effectues dans le cadre du conventionnement : en moyenne 7 ETP de personnels soignants par convention signe reprsentant environ daides-soignants et de personnels infirmiers (on compte environ 2600 conventions ce jour).La sous-traitance de cette activit aux pharmacies dofficine pose des problmes budgtaires (la dotation soins tient compte de cette activit), techniques et juridiques pour lofficine. Les remises : le dispositif envisag est celui dun partage entre lassurance maladie et ltablissement des gains tirs des remises, qui seraient plafonnes, effectues par lofficine. Il est rappel que les conditions juridiques pralables qui permettraient ltablissement dtre acheteur pour le compte des rsidents restent prciser. La FSPF sengage communiquer au groupe de travail les rsultats de sa dernire enqute sur lconomie des pharmacies dofficine. Plusieurs questions restent en suspens quant au partage de ces gains : la lisibilit de ces gains en labsence de systmes dinformation ; la prise en compte des gains gnrs par une plus grande qualit de la prise en charge ; etc.

Si la convention-type concerne uniquement les relations entre lEHPAD et lofficine, le groupe de travail rappelle que lobjectif est dassurer une qualit de service quivalente pour un cot dachat comparable quel que soit le mode dapprovisionnement (officine ou PUI).

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2) Prise en charge financire des dpenses de mdicaments :


Le groupe de travail choisit de procder directement la discussion sur les pistes dvolution envisageables, notamment celles voques dans la note communique au pralable. Amliorer la qualit de la prescription mdicale: Pierre Delomnie rappelle que le dcret sur le mdecin coordonnateur a t examin rcemment en runion interministrielle et devrait prochainement tre soumis au Conseil dEtat. Sur la proposition dlaborer des documents destins faciliter le dialogue entre le coordonnateur et les prescripteurs, le sous-groupe de travail prside par Franois Piette pourra contribuer cette rflexion en suggrant les thmes prioritaires pour lesquels il faudrait laborer des rfrentiels. Favoriser lapprovisionnement de lEHPAD en mdicaments: Lapprovisionnement par une pharmacie dofficine serait dsormais organis dans le cadre de la convention-type entre EHPAD et officine. Pour lapprovisionnement par une PUI, les trois modalits alternatives suivantes sont retenues par le groupe de travail : la cration dune PUI dans les tablissements de taille critique ; la mutualisation dune PUI dans le cadre de groupements dtablissements : soit dans le cadre dun groupement de coopration sanitaire tel quactuellement prvu par les textes (Pierre Delomnie informe le groupe de travail quil se rendra Belfort o le premier groupement de coopration sanitaire est en cours de constitution), soit dans le cadre dun groupement de coopration mdico-social (dans ce dernier cadre, il est souhait par les EHPAD de pouvoir disposer de lquivalent juridique du groupement de coopration sanitaire, ce qui ncessite une modification de larticle L 312-7 du CASF). lapprovisionnement par une PUI hospitalire en dehors de tout cadre de groupement : la FHF propose en effet dlargir aux spcialits pharmaceutiques le champ de larticle 47 de la loi du 9 aot 2004 qui autorise les PUI hospitalires fournir dautres tablissements en prparations magistrales, hospitalires et spcialits pharmaceutiques reconstitues. La majorit du groupe de travail retient cette hypothse, la condition quelle soit encadre par une convention entre lEHPAD et ltablissement de sant qui comprendrait les mmes lments que le projet de convention-type avec les pharmacies dofficine. Les reprsentants des pharmaciens dofficine font part de leur opposition cette solution.

amliorer la programmation financire de la dotation de mdicaments: Sur lopportunit de la prise en charge du mdicament dans le forfait de soins, plusieurs membres du groupe de travail contestent lorientation qui prvoit la rintgration systmatique du mdicament dans les forfaits soins. Il serait prfrable douvrir un droit doption aux tablissements qui seraient libres, comme lorigine en 1999, de choisir entre une prise en charge sur lenveloppe de soins de ville ou sur le forfait soins. Sur les modalits de prise en charge financire des mdicament, les options suivantes sont discutes :

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la compensation du transfert de lenveloppe de soins de ville lenveloppe mdico-sociale leuro, leuro au niveau de ltablissement : ce systme de compensation prsente le risque de rcompenser les gros consommateurs de mdicaments et pnaliser ceux qui auraient t limit cette consommation. Mais, pour viter de figer la situation, il pourrait tre coupl avec un instrument dvaluation de la dotation qui soit mdicalis (PATHOS par exemple, cf. infra). Il est souhait que cette compensation prenne en compte lintgralit du cot du mdicament et pas seulement la part rembourse par lassurance maladie (donc y compris le ticket modrateur). la revalorisation annuelle des dotations reste un sujet dinquitude pour de nombreux membres du groupe de travail. lutilisation de loutil PATHOS pour fonder la tarification : PATHOS a t conu comme un outil dvaluation des pathologies des rsidents en tablissement. Loutil est communment apprci. Il devrait tre valid avant dtre utilis comme outil de tarification : linstance de validation pourrait tre la socit franaise de grontologie et de griatrie ou la haute autorit de sant. la possibilit de distinguer dans la dotation de soins une sous-enveloppe spcifique pour le mdicament est voque. la gestion des mdicaments coteux : pour grer les cas de maladies coteuses et rares, un systme dentente pralable pourrait tre envisag pour sortir leur prise en charge du forfait de soins de ltablissement.

Dans le cas o les mdicaments ne seraient pas systmatiquement rintgrs dans la dotation pour soins, le contrle de lvolution des dpenses de mdicaments serait effectuer par les caisses dassurance maladie, et un bilan ralis dici trois quatre ans.

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Groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises Compte rendu des runions du mardi 14 dcembre 2004
Liste des participants : Pierre Bgurie (CNOP), Jean Biwer (UNPF), Frdrique Chadel (DGAS), Ccile Chartreau laprs-midi (UNIOPSS), Alain Danowicz (pharmacien de PUI), Isabelle Desgoute (FEHAP), Hlne Dupont (PhIR), Frdric Giraudet (CNAMTS), Marie-Thrse Gougaud (ADHEPA), Marie-Laure Guillo (DGS), Vincent Houdry puis Cline Lambert laprsmidi (DSS), Marine Jeantet (MSA), Grard Miaut (CNDEHPA), Stphanie Mouret puis Jean Petitpr laprs-midi (France Alzheimer), Dominique Roche (mdecin coordonnateur), Florence de Saint-Martin le matin (DHOS), Franoise Toursire (FNADEPA), Yves Trouillet (APR), Lucien Vasseur (CNRPA), Jean-Marie Vetel (SNGC) et Jocelyne Wittevrongel (FSPF). Pour lIGAS : Pierre Delomnie (Prsident) et Marie Fontanel-Lassalle (rapporteure).

Pierre Delomnie voque le calendrier de runions du mois de janvier et propose de supprimer la runion prvue le 5 janvier pour la restitution des diffrentes enqutes qui ne pourra pas tre effective cette date. Les runions ultrieures sont maintenues avec les ordres du jour prvisionnels suivants : les enqutes de la CNAMTS, auprs des DDASS, de la FHF et de la CNDEHPAD, ainsi que les conclusions du groupe de travail prsid par le Pr Piette le 19 janvier ; la rintgration des mdicaments et dispositifs mdicaux dans le forfait soins ainsi la validation de diffrentes fiches le 28 janvier. Une runion supplmentaire ventuelle est prvue pour clore le groupe de travail ; parmi les dates proposes, la date du vendredi 11 fvrier (matin et aprs-midi) est retenue.

1) Examen des fiches sur lapprovisionnement et sur la dispensation du mdicament dans les EHPAD :
Les fiches sur lapprovisionnement et sur la dispensation du mdicament dans les EHPAD ainsi que le projet dlments pour une convention-type entre EHPAD et officine sont soumis pour avis au groupe de travail. Approvisionnement en mdicaments des EHPAD: La fiche est valide sous rserve des modifications apportes par le groupe de travail conformment la nouvelle version ci-jointe.

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En rponse une question, il est rappel quen dehors de larticle L.5126-6 du CSP qui prvoit la dotation pour soins urgents, le fondement lgislatif qui organise lintervention du pharmacien dofficine auprs des rsidents en EHPAD est larticle L.5125-25 du CSP qui prvoit la livraison domicile pour les patients dont la situation le requiert. Mais cet article ne peut en aucun cas fonder une intervention directe de lofficine auprs de ltablissement lui-mme pour les soins courants. Cette intervention ne connat donc actuellement pas de base lgale. Sur lanalyse des propositions du groupe de travail, Pierre Delomnie rappelle que lobjectif densemble est dassurer une qualit quivalente de lapprovisionnement en mdicaments pour un cot comparable quel que soit le mode dapprovisionnement choisi par ltablissement, pharmacie dofficine ou pharmacie usage intrieur. sur lorganisation de lapprovisionnement par une officine dans le cadre dune convention avec ltablissement : les reprsentants des syndicats de pharmaciens titulaires dofficine ont des positions divergentes sur le principe des remises dans le cadre de la convention-type, lun lacceptant, lautre le refusant. sur lorganisation de lapprovisionnement par une PUI : Pierre Delomnie demande la DGAS une note sur les groupements de coopration mdico-sociaux et la ncessit de modifier larticle L.312-7 du CASF pour autoriser la constitution dun groupement de mme nature que le GCS, et la DHOS une note sur les modalits de gestion dune PUI par un pharmacien dofficine (grance ou vacations) et sur lamendement larticle L.5125-17 du CSP ltude actuellement.

De manire gnrale, Pierre Delomnie prcise que les propositions du groupe de travail contenues dans cette fiche pourraient ncessiter cinq modifications lgislatives pour : - inscrire la base lgale de la convention entre officine et EHPAD, - organiser le dispositif de remise de lofficine, - permettre la constitution de groupements de coopration sociaux analogues aux GCS, - permettre lapprovisionnement par une PUI hospitalire, - permettre la grance dune PUI par un pharmacien dofficine. La question de laugmentation du temps de prsence du pharmacien de PUI (deux demi-journes hebdomadaires minimum) est aborde sans consensus sur lopportunit de supprimer cette norme minimale linstar du dcret organisant les missions du mdecin coordonnateur ou de dfinir un temps de prsence par tranche de cent lits. Dispensation et administration des mdicaments en EHPAD: La fiche est valide sous rserve des modifications apportes par le groupe de travail conformment la nouvelle version ci-jointe. Sur les propositions initiales du groupe de travail quant la prparation des doses administrer : - la premire possibilit, la prparation des doses administrer par le personnel infirmier au sein de ltablissement, est celle de droit commun : elle se justifie notamment par le souci de ne pas scinder les deux squences que sont la prparation puis ladministration des doses, facteur de qualit et de scurit ; - quant la deuxime possibilit, la prparation ltablissement par du personnel de lofficine conventionne : il ressort des consultations juridiques menes par Pierre Delomnie que la mise disposition par le pharmacien dofficine dun prparateur nest pas envisageable car elle ne permet pas dassurer le contrle effectif du pharmacien, formalit substantielle prvue par larticle L.4241-1 du CSP. Seul un pharmacien (titulaire ou adjoint) peut donc lgalement

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intervenir dans ltablissement pour la prparation des doses. LOrdre des pharmaciens rappelle quil nest pas favorable cette solution ; quant la troisime solution envisage dune prparation des doses lofficine : lOrdre rappelle que la prparation des doses par lofficine est envisageable pour rpondre un besoin spcifique du patient mais quelle ne peut donc pas tre systmatique. Les directions dadministration centrale (DGS, DHOS, DSS) sont galement dfavorables au dconditionnement systmatique par lofficine et ce transfert de ltablissement lofficine de la prparation des doses administrer pour des raisons juridiques, conomiques et de scurit sanitaire. Le groupe de travail propose en consquence de supprimer cette troisime solution. Elments pour une convention-type entre officine et EHPAD:

Le projet est valid par le groupe de travail sous rserve des modifications qui y sont apportes conformment la nouvelle version ci-jointe. En complment, lOrdre des pharmaciens transmet au groupe une proposition dlments relatifs aux engagements de ltablissement qui devraient galement figurer dans la convention-type. Ces lments, qui figurent en pice jointe, seront discuts lors dune prochaine runion du groupe.

2) Prise en charge financire des dpenses de dispositifs mdicaux dans les EHPAD :
Le groupe de travail procde lexamen des pistes dvolution envisageables pour faciliter la prise en charge financire des dispositifs mdicaux par ltablissement. Le principe dune liste positive de dispositifs mdicaux inclure dans le forfait de soins est retenu. Cette liste serait actualise chaque anne, voire tous les deux ans sauf innovation majeure. La mthode dvaluation des forfaits devra tre dfinie. Une tude pralable par chantillon sera ncessaire pour connatre le niveau actuel des dpenses de dispositifs mdicaux, mais difficile compte en labsence de codage de ces produits de sant. De manire gnrale, si le principe de rintgration des dispositifs mdicaux dans le forfait soins tait dfinitivement retenu, il serait recommand de mettre en place de deux groupes de travail prparatoires : lun sur les aspects techniques de dfinition dune liste positive de dispositifs mdicaux inclus dans le forfait et lautre sur les aspects conomiques dvaluation des dpenses de dispositifs mdicaux dans le forfait soins. Sur le primtre de cette liste, la discussion sengage sur la proposition de la FSPF pralablement transmise. La FSPF distingue ce qui est spcifique la personne ge, et dans ce cas pris en charge par lenveloppe de soins de ville, de ce qui est spcifique ltablissement, collectif ou non individualisable, et dans ce cas pris en charge par le forfait soins. Dun premier change, il ressort dune part que si lon accepte lapproche de la FSPF, les propositions faites sont cohrentes, et dautre part que les listes de larrt de 2001 restent largement valables. Dautres matriels pourraient tre intgrs cette liste comme les matriels de prparation des doses administrer type Medissimo ou Manrex, ainsi que certains produits dusage courant (M. MIAUT fera des propositions en ce sens). Pierre Delomnie demande aux membres du groupe de rflchir des propositions dactualisation de ces listes. Par ailleurs, Pierre Delomnie demande : - la DSS de faire le point sur les modifications en cours de la LPP pour les dispositifs figurant sur les listes de 2001 ;

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aux caisses nationales et aux quatre directions dadministration centrale de faire parvenir leurs positions sur la prise en charge des dispositifs mdicaux dans le forfait soins et les propositions de la FSPF avant le 15 janvier.

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Groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises Compte rendu de la runion du mercredi 19 janvier 2005
Liste des participants : Pierre Bgurie (CNOP), Hlne Bnard (CNAMTS), Jean Biwer (UNPF), Marc Bourquin (DHOS), Nadine Colinot (CNAMTS), Alain Danowicz (pharmacien de PUI), Fabienne Dubuisson (DGAS), Blandine Fain (pharmacienne de PUI), Marie-Thrse Gougaud (ADHEPA), Marie-Laure Guillo (DGS), Housseyni Holla (DHOS) pour la prsentation de lenqute DDASS, Murielle Jamot (FHF), Cline Lambert (DSS), Grard Miaut (CNDEHPA), Dominique Roche (mdecin coordonnateur), Michel Salom (FEHAP), Georges Simon (SYNERPA), Yves Trouillet (APR), Lucien Vasseur (CNRPA), Alain Villez (UNIOPSS) et Jocelyne Wittevrongel (FSPF). Excuss : Marie-Christine Coulomb (Mdecin coordonnateur), Hlne Dupont (PhIR), Marine Jeantet (MSA), Batrice Mottet (DDASS), Jean Petitpr (France Alzheimer), Franois Piette (SFGG), Franoise Toursire (FNADEPA) et Jean-Marie Vetel (SNGC). Pour lIGAS : Pierre Delomnie (Prsident) et Marie Fontanel-Lassalle (rapporteure).

Compte tenu des diffrents mouvements de grve de ce jour, il est propos dexaminer les diffrents points lordre du jour des deux runions en une sance unique. Les membres du groupe de travail ont t destinataires en amont de la runion de documents prsentant les rsultats des enqutes lances pour amliorer la connaissance des dpenses de mdicaments et dispositifs mdicaux en EHPAD, ainsi que des conclusions du groupe de travail prsid par le professeur PIETTE, et dun document propos par le docteur VETEL.

1) Restitution des premiers rsultats issus de lenqute de la CNAMTS relatifs la prise en charge des mdicaments en EHPAD :
Les caisses dassurance maladie ont lanc une tude pour valuer limpact de la rforme de la tarification et analyser les objectifs qualitatifs inscrits dans les conventions tripartites. Son exploitation a pu tre acclre afin que le groupe de travail dispose dlments spcifiques sur le cot du mdicament.

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La mthodologie de ltude est rappele brivement ; elle a t ralise auprs dun chantillon de 223 tablissements conventionns et 149 tablissements non conventionns prsents dans six rgions et porte sur le dernier trimestre 2002. Les outils suivants ont constitu le cadre denqute : le contenu des conventions tripartites ; les donnes budgtaires des forfaits soins obtenues par les CRAM auprs des DDASS ; des requtes effectues auprs des caisses pour obtenir les montants des mdicaments rembourss en ville. A lissue de la prsentation des rsultats par la CNAMTS, la discussion a port sur les points suivants : Les membres du groupe de travail nont pas t surpris de la confirmation de labsence de corrlation entre le GMP et les dpenses de mdicament. En revanche, les rsultats issus de la comparaison du cot du mdicament en prsence ou en labsence dune PUI sont extrmement surprenants :

La comparaison porte sur les tablissements conventionns ayant intgr le mdicament dans le forfait soins et se fonde donc sur les comptes administratifs des tablissements. Lenqute conclut un cot moyen du mdicament par place et par jour trs lgrement plus lev en labsence de PUI (2,73) quen prsence dune PUI (2,64). Cette comparaison nintgre par ailleurs pas le cot de fonctionnement des PUI qui viendrait donc sajouter au cot du seul mdicament. La faible taille de lchantillon est releve puisque la CNAMTS prcise que lanalyse sur le cot des mdicaments na pu tre effectue que sur 62 tablissements dont 11 disposant dune PUI. Il est demand la CNAMTS de vrifier ces donnes, et de proposer une explication si ces rsultats paradoxaux sont confirms. De mme les membres du groupe de travail sont surpris des rsultats tirs de la comparaison du cot du mdicament en ville selon que les tablissements ont sign ou non une convention.

Lenqute montre que le montant rembours des mdicaments est plus lev pour les tablissements qui ont sign une convention (2,75) que pour ceux qui nen ont pas signe (1,78), et que laugmentation du cot de prise en charge des mdicaments, comparativement aux enqutes prcdentes (1999-2000), a t beaucoup plus importante pour les structures signataires (+ 66%) que pour les structures non signataires ( + 27%). Il est demand la CNAMTS de vrifier la nature des places prises en compte pour le calcul, car les tablissements non conventionns restent sous le double rgime de places de cure mdicale prises en charge sur le forfait de soins et des places restantes prises en charge sur lenveloppe de soins de ville ; pour les tablissements signataires, des proratisations peuvent tre ncessaires, en fonction de la date deffet de la convention. Enfin le groupe de travail demande des prcisions sur la mthodologie employe pour comparer le cot du mdicament selon quil est inclus ou exclu du forfait de soins.

En effet, lenqute fait apparatre un cot moyen journalier similaire que le mdicament soit inclus ou exclu du forfait soins (1,60).

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Cette comparaison porte sur un chantillon restreint (mdicament exclu du forfait pour 45 tablissements et inclus pour 118 tablissements) et sur les donnes anciennes issues de lenqute ERNEST (1999-2000).

2) Restitution de lenqute effectue auprs dun chantillon de DDASS sur lvolution des dpenses de mdicaments et dispositifs mdicaux dans les EHPAD :
La DHOS rappelle que lchantillon de lenqute est restreint et orient (16 DDASS dont 13 ont rpondu aux questionnaires reprsentant 166 tablissements parmi des tablissements ayant sign une convention tripartite entre le 4 mai 2001 et le 4 mars 2002 ou des tablissements de strate 2 et 3 conventionns en 2003 et disposant dune PUI) au vu dun objectif cibl : connatre les volutions de dpenses entre 2002 et 2003 dans des tablissements grant le mdicament dans leur forfait soins et valuer lincidence de lexistence dune PUI. A lissue de la prsentation de lenqute, la discussion a port sur les lments suivants : Le nombre de mdecins prescripteurs par tablissement :

Il est en moyenne plus lev dans les tablissements sans PUI (14 contre 8), et avec une dispersion plus forte. Les membres du groupe de travail indiquent quil aurait t intressant de corrler la donne du nombre de prescripteurs avec dune part la localisation de ltablissement (rurale ou urbaine) et dautre part du nombre de patients suivis par prescripteur (afin de vrifier lhypothse dune majorit des rsidents suivis par une minorit des mdecins). Enfin il serait galement intressant de connatre lvolution du nombre de prescripteurs sur les dernires annes. Les modalits du calcul initial de la dotation de soins au moment du conventionnement :

Lenqute montre que lenveloppe a t initialement value laide de donnes dclaratives (1/3 des cas), des donnes ERNEST (1/3) ou des donnes de lassurance maladie (10%). Il aurait t intressant de corrler ces donnes avec lvolution de la dotation et des dpenses entre 2002 et 2003 par tablissement. le cot des mdicaments et dispositifs mdicaux en fonction de lexistence ou non dune PUI et le cot de fonctionnement des PUI :

Lenqute fait apparatre une dispersion trs forte des cots journaliers entre tablissements, quils disposent ou non dune PUI. Lcart de cot moyen journalier, de 0,87 en 2002 et de 1,12 en 2003 entre tablissements disposant ou non dune PUI, est donc relativiser. De plus, si on intgre le cot de fonctionnement des PUI qui semble trs majoritairement compris entre 0,5 et 1,5 (le cot moyen nest pas donn du fait de limportance de la dispersion), lcart de cot entre PUI et cot en ville est moindre que celui que lon annonce communment (1 en moyenne). Ds lors, il semble difficile de faire reposer la dcision de crer une PUI sur de seuls arguments conomiques.

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Par ailleurs, une deuxime partie de lenqute effectue auprs des DDASS portant sur la prise en charge des dispositifs mdicaux confirme lhypothse que leur sortie du forfait soins a donn lieu des traitements trs divergents selon les dpartements (prise en charge en ville ou sur le forfait soins de tout ou partie des dispositifs mdicaux ; pratiques homogne ou non des DDASS en fonction des tablissements).

3) Restitution de lenqute effectue par la FHF et la CNDEHPAD sur le cot des mdicaments en PUI et en officine :
Lenqute a t lance la demande du groupe de travail aux tablissements publics (strates 1 et 2) du rseau de la FHF et de la CNEDHPAD. 91 tablissements y ont rpondu, 49 disposant dune PUI et 42 sapprovisionnant auprs dune officine de ville. A linstar des rsultats des deux tudes prcdentes, lenqute relve une forte dispersion des cots entre tablissements, quils aient ou non une PUI. En moyenne, le cot du mdicament slve 3,20 en ville et 2,74 en PUI (ce cot se dcompose en 1,67 de dpense stricte de mdicament et 1,07 de cot de fonctionnement : personnel, amortissement, nettoyage, fluides), soit un cart de cot de 0,46. Il est prcis que 15, soit 30%des 49 PUI, prparent les doses administrer. Ce pourcentage est de 20% dans lenqute DDASS. Le groupe de travail souhaiterait distinguer le cot de fonctionnement de la PUI selon quelle prpare ou non les doses.

4) Prsentation des conclusions du groupe de travail prsid par le Pr. Piette :


Il est rappel que lobjet de ce groupe tel que prvu lors de la runion du 5 novembre 2004 tait dtablir une liste de propositions de thmes prioritaires qui pourraient faire lobjet de protocoles, bonnes pratiques ou recommandations et dont llaboration pourrait ensuite tre confie la future Haute autorit de sant. Le groupe devait tendre ses rflexions lorganisation de la prescription, lobjectif final tant de disposer doutils permettant une articulation constructive entre mdecin coordonnateur et intervenants libraux. A lissue de la prsentation par le Dr Salom en remplacement du Pr Piette, absent pour cause de grve administrative, des conclusions du groupe pralablement distribu, le groupe de travail retient les propositions suivantes qui pourraient tre soumises la Haute Autorit de Sant : Recommander la mise en place dtudes cliniques dans le cadre du dossier dAMM chez les personnes ges, quand ncessaire ; . Valider les recommandations de bonnes pratiques suivantes :

a) recommandations de limitation de lusage de certaines classes de mdicaments en premire intention (Cf.liste indicative dans le document) b) protocoles dutilisation chez la personne ge de certains mdicaments dont lintrt thrapeutique est incontestable mais dont lemploi peut se relever dangereux et prsente un risque de iatrognie (Cf. liste) c) validation, puis promotion, de mthodes thrapeutiques non mdicamenteuses pouvant prsenter des complments ou alternatives des prescriptions mdicamenteuses (Cf. liste)

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En revanche le groupe de travail reste rserv sur la proposition de protocoliser des procdures de conciliation entre les acteurs (personne ge, famille, mdecin coordonnateur, prescripteur) qui prsente le risque de rendre les relations encore plus rigides. Ensuite sont voqus les outils informatiques daide la prescription qui pourraient servir de base la diffusion des bonnes pratiques de prescription chez la personne ge , et dont il est souhaitable de favoriser llaboration et la diffusion.

5) Prsentation du document propos par le Dr. Vetel sur le thme Mdicaments / soins palliatifs / EHPAD :
Ce document, prsent par le Dr Roche, aborde la question de la fin de vie en EHPAD, solution privilgie par les rsidents et les familles par rapport la fin de vie lhpital, ce qui prsente notamment deux difficults : la prise en charge de la douleur et laccompagnement des mourants en EHPAD. Un lment de ce sujet entre dans le champ de comptences du groupe de travail relativement la prescription de mdicaments contre la douleur en EHPAD. En effet, les prescripteurs libraux sont rticents prescrire ces mdicaments (opiacs par exemple) ce qui suppose une surveillance accrue du patient. Le mdecin coordonnateur pallie ces rticences en prescrivant lui-mme, sous couvert durgence, les mdicaments contre la douleur. Des recommandations de bonnes pratiques pourraient savrer utiles pour favoriser et encadrer la prescription de mdicaments anti-douleur en EHPAD.

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Groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises Compte rendu des runions du vendredi 28 janvier 2005
Liste des participants : Pierre Bgurie (CNOP), Jean Biwer (UNPF), Marc Bourquin (DHOS), Luc Broussy (SYNERPA), Alain Danowicz (pharmacien de PUI), Isabelle Desgoute (FEHAP), Fabienne Dubuisson (DGAS), Hlne Dupont (PhIR), Frdric Giraudet (CNAMTS), MarieThrse Gougaud (ADHEPA), Marie-Laure Guillo (DGS), Murielle Jamot (FHF), Cline Lambert (DSS), Grard Miaut (CNDEHPAD), Batrice Mottet (DDASS), Danile Paoli (FSPF), Jean Petitpr (France Alzheimer), Laure Prestat (DGS), Dominique Roche (mdecin coordonnateur), Franoise Toursire (FNADEPA), Yves Trouillet (APR), Lucien Vasseur (CNRPA), Jean-Marie Vetel (SNGC) et Alain Villez (UNIOPSS). Excuss : Martine Ernoult (pharmacienne de PUI), Marine Jeantet (MSA) et Franois Piette (SFGG). Pour lIGAS : Pierre Delomnie (Prsident) et Marie Fontanel-Lassalle (rapporteure).

1) La prescription des mdicaments :


La fiche sur la prescription du mdicament dans les EHPAD est soumise pour avis au groupe de travail. Elle sera modifie suite aux remarques portant sur : - lutilisation du terme de mdicament de confort (2 item des propositions, 3 paragraphe) ; le texte prcisera quil sagit de mdicament au service mdical rendu insuffisant. - le suivi individuel des consommations de mdicaments (4 item des propositions, 1er paragraphe) : il sera prcis quil relve exclusivement des professionnels de sant dans le cadre de la convention-type prvue entre EHPAD et officine. Par ailleurs, Pierre Delomnie propose daborder dans la note de transmission aux ministres la question des soins de fin de vie, et notamment le souhait des rsidents de rester dans lEHPAD et dviter lhospitalisation, qui faisait lobjet de la note prsente par le Dr Vetel lors de la prcdente runion. Enfin, le groupe de travail souscrit la proposition de la CNDEHPAD dun guide de bonnes pratiques du mdecin en EHPAD qui rassemblerait les protocoles et rfrentiels existants en matire

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de prescription la personne ge. Ce guide pourrait faire lobjet dune publication officielle pour une meilleure diffusion auprs des professionnels. Pour autant, le groupe rappelle que leffectivit des recommandations de bonnes pratiques dpend plutt de leur intgration dans les outils informatiques daide la prescription.

2) Les dpenses de mdicaments :


La fiche sur les dpenses de mdicaments dans les EHPAD est soumise pour avis au groupe de travail. Elle reprend les rsultats des enqutes prsentes lors de la runion du groupe de travail du 19 janvier. La CNAMTS sengage fournir les explications mthodologiques attendues lors de la sance finale du 11 fvrier. Concernant lenqute qui sera lance dans le cadre du programme annuel de la DSS, cette dernire prcise quelle se rapprochera de la DRESS lissue des runions du groupe de travail. Le calendrier initialement prvu pourrait tre dcal. Les propositions de la CNDEHPAD relatives au champ de cette enqute sont valides par le groupe de travail, soit les lments inclure suivants : - la reprsentation de toutes les strates ERNEST ; - la connaissance de la situation gographique des tablissements : rurale, priurbaine, urbaine ; - la comparaison entre les trois formes possibles dapprovisionnement du mdicament : par une PUI ; par une officine dans le cadre dun march avec ltablissement ; par le rsident lui-mme qui sadresse lofficine de son choix. - la consommation de mdicaments coteux en lien notamment avec les pathologies Alzheimer et associes.

3) Examen de la proposition du CNOP sur les complments apporter la convention-type entre officine et EHPAD :
La discussion ne porte pas sur lexamen de lensemble de la convention-type mais uniquement sur la proposition du CNOP dajouter des lments relatifs aux obligations de ltablissement. Les lments proposs sont valids sous rserve des modifications et ajouts apports par le groupe de travail qui seront inscrits dans la nouvelle version. Par ailleurs, il est demand de prciser en introduction que le principe de cette convention sera introduit par voie lgislative, et quune convention type sera dfinie par voie rglementaire.

4) Prise en charge financire des dispositifs mdicaux :


La fiche sur la prise en charge des dpenses de dispositifs mdicaux dans les EHPAD est soumise pour avis au groupe de travail. Le groupe de travail rappelle son accord sur le principe dune rintgration de certains dispositifs mdicaux dans le forfait soins selon une liste positive qui reste tablir conformment lapproche de la FSPF qui consiste distinguer ce qui relve du collectif et est mutualisable au sein de ltablissement de ce qui est spcifique la personne ges et resterait pris en charge sur lenveloppe de soins de ville. La CNAMTS prsente sa rponse la proposition de liste de la FSPF. Tout en adhrant la logique de la FSPF, elle en diffre sur cinq points et considre que devraient tre intgrs dans le forfait : les nutriments pour supplmentation, les pansements et compresses onreux comme les hydrocollodes,

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les petits matriels pour incontinents (tui pnien, poche sonde urinaire), les seringues et stylos injecteurs dinsuline utiliss par les personnels soignants ainsi que les matriels daide prvention des escarres. La position de la DGS prsente en sance se rapproche de celle de la CNAMTS. Ce qui a trait une pathologie spcifique qui ne concerne que certains rsidents serait rembours en ville (comme le diabte). En revanche, lensemble des soins qui correspondent la vocation de ltablissement comme la prvention de la dnutrition, des escarres, de lincontinence seraient pris en charge sur le forfait soins. La DSS attire lattention sur les dispositifs mdicaux qui devraient tre fournis par les professionnels de sant libraux car ils sont financs par la rmunration lacte et rappelle aux tablissements quils nont les fournir qu leur personnel salari. Par ailleurs, sur la base de la liste propose par la FSPF, elle considre que ne doivent pas tre exclus du forfait les dispositifs mdicaux qui, bien que dusage individualis, sont largement standardiss. La FSPF maintient sa proposition initiale dans laquelle les cinq catgories de dispositifs mdicaux prcits seraient prises en charge sur lenveloppe de soins de ville. Le SYNERPA et lUNIOPSS souhaitent que, dans le calibrage du forfait, soit laiss ouvert aux tablissements le choix entre la location ou lachat de lits mdicaliss.

5) Prise en charge financire des mdicaments :


La proposition dun scnario moyen terme de rintgration du mdicament dans le forfait soins sur la base dun outil mdicalis de tarification, du type de PATHOS sil tait valid, est soumise au groupe de travail. Sopposent ce scnario sur une base automatique mais souhaitent laisser ouvert aux tablissements un droit doption la rintgration du mdicament dans leur forfait soins sur une base mdicalise les membres du groupe de travail suivants : lUNIOPSS, la CNDEHPAD, le SYNERPA, la FHF, la FNADEPA, la FEHAP, lADHEPA. LADHEPA prcise quelle conditionne son choix en faveur dun droit doption la rintgration la publication du dcret sur le mdecin coordonnateur. Le CNRPA appelle lattention du groupe de travail sur les petites units de vie dont le GMP est infrieur 300. Elles ne sont a priori pas concernes par la prise en charge du mdicament sur le forfait soins.

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Groupe de travail sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises Compte rendu de la runion du vendredi 11 fvrier 2005
Liste des participants : Pierre Bgurie (CNOP), Jean Biwer (UNPF), Luc Broussy (SYNERPA), Sylvie Burnel (DHOS), David Causse (FHF), Isabelle Desgoute (FEHAP), Fabienne Dubuisson (DGAS), Martine Ernoult (pharmacienne de PUI), Frdric Giraudet (CNAMTS), Marie-Thrse Gougaud (ADHEPA), Marie-Laure Guillo (DGS), Marine Jeantet (MSA), Cline Lambert (DSS), Grard Miaut (CNDEHPAD), Danile Paoli (FSPF), Jean Petitpr (France Alzheimer), Franois Piette (SFGG), Dominique Roche (mdecin coordonnateur), Yves Trouillet (APR), Lucien Vasseur (CNRPA), Jean-Marie Vetel (SNGC), Alain Villez (UNIOPSS) et Nadine Weissleib (PhIR). Pour lIGAS : Pierre Delomnie (Prsident) et Marie Fontanel-Lassalle (rapporteure).

La dernire runion est consacre lexamen final des 7 fiches de synthse des propositions du groupe de travail qui seront adresses aux ministres.

1) La prescription des mdicaments :


La fiche est valide sous rserve des modifications apportes par le groupe de travail conformment la dernire version ci-jointe. La FHF souhaite que lACOSS dfinisse des orientations destination du rseau des URSSAF sur la prsomption de non-salariat qui devrait caractriser la convention de prestations de soins entre EHPAD et mdecins libraux. Sur la base des instructions gnrales de lACOSS qui seront transmises par la DSS, Pierre Delomnie sengage aborder ce sujet, si ncessaire, dans sa note de transmission aux ministres.

2) Lapprovisionnement :
La fiche est valide sous rserve des modifications apportes par le groupe de travail conformment la dernire version ci-jointe. La discussion a notamment port sur les points suivants : - La possibilit pour un tablissement de signer une convention avec plusieurs officines : il est donc ajout que les pharmaciens dofficine (la FSPF, lAPR et le conseil central A) souhaitent quun EHPAD puisse signer une convention avec plusieurs pharmaciens dofficine. Plusieurs

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membres du groupe de travail considrent que cette possibilit vide de sa substance la rationalisation que propose la convention officine-EHPAD. Le principe et les modalits de remise : lensemble des pharmaciens dofficine hormis lUNPF sont opposs au principe mme de cette remise. LUNPF y est favorable en dehors de la fourniture de mdicaments en urgence. Par ailleurs, la majorit du groupe de travail dont les reprsentants des tablissements (FEHAP, FHF, SYNERPA, UNIOPSS) et des pharmaciens dofficine sopposent au principe du partage de la remise entre ltablissement et lassurance maladie, et souhaitent que seul ltablissement en bnficie. Les modalits dapprovisionnement par une PUI : La DGS est rserve lgard de lapprovisionnement par une PUI hospitalire en raison de linadquation entre lactivit thrapeutique dun tablissement hospitalier et dun EHPAD. La FSPF et lAPR sy opposent. LUNPF y est favorable si cette modalit est encadre par la signature dune convention identique la convention entre EHPAD et officine, proposition qui reoit laccord de la FHF. Par ailleurs le projet de loi pour lgalit des droits et des chances et la participation la citoyennet des personnes handicapes adopt le 3 fvrier 2005 (article 44 septies modifiant larticle 312-7 CASF) permet la constitution dun groupement de coopration mdicosociale en labsence dun tablissement de sant. Une modification lgislative devra nanmoins autoriser ces groupements de coopration mdico-sociaux grer une PUI commune linstar dun groupement de coopration sanitaire.

3) La dispensation et ladministration :
La fiche est valide sous rserve des modifications apportes par le groupe de travail conformment la dernire version ci-jointe. La discussion a notamment port sur les points suivants : La possibilit de sous-traitance par lEHPAD de la prparation des doses administrer la pharmacie dofficine conventionne.

Les reprsentants des pharmaciens dofficine refusent la solution dune prparation lEHPAD par un pharmacien. La DSS considre quil est prfrable que les doses administrer soient prpares par le personnel de lEHPAD compte tenu des responsabilits pouvant tre mises en jeu en cas de prparation par le pharmacien dofficine et afin dviter les demandes de rmunration spcifique pour cette prestation. La DGS et la DHOS ne sont pas opposes la prparation lEHPAD par un pharmacien, de mme que la DGAS qui souhaite nexclure aucune possibilit. Les reprsentants des EHPAD souhaitent que soit rajoute la possibilit de prparer les doses administrer lofficine, modalit laquelle les reprsentants des pharmaciens dofficine et les administrations centrales sont opposs. - Ladministration aux rsidents : les reprsentants des EHPAD et les griatres soulignent la difficult de respecter les dispositions du code de la sant publique en raison des effectifs en personnel sanitaire des EHPAD.

4) Elments pour une convention officine-EHPAD :


La fiche est valide sous rserve des modifications apportes par le groupe de travail conformment la dernire version ci-jointe. La position de la DSS sur la prparation des doses administrer est inscrite dans la fiche sur la dispensation et ladministration du mdicament.

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5) Les dpenses de mdicaments :


La fiche est valide sous rserve des modifications apportes par le groupe de travail conformment la dernire version ci-jointe. La CNAMTS expose les lments dexplication quelle devait apporter au groupe de travail pour prciser les rsultats de son enqute. Elle confirme que des complments ont t demands aux CRAM, ce qui a permis dobtenir des rsultats plus cohrents avec les autres enqutes, mais dont la fiabilit demeure cependant incertaine. Lanalyse du cot des mdicaments dans les structures ayant ou non une PUI a pu tre prcise (il ressort un cart de cot dun demi euro). En revanche les prcisions attendues sur les autres points nont pas pu tre fournies. Par ailleurs, la demande de la FHF, la CNAMTS sengage envoyer aux tablissements qui constituaient le sous-chantillon PATHOS dERNEST les conclusions de lenqute les concernant. La FHF demande galement que lalgorithme permettant le calcul du PMP (Pathos Moyen Pondr) soit rendu public.

6) La prise en charge financire des dispositifs mdicaux :


La fiche est valide sous rserve des modifications de forme apportes par la DSS et valides par le groupe de travail conformment la dernire version ci-jointe. La FSPF maintient sa proposition initiale de rpartition des dispositifs mdicaux dans le forfait soins et sur lenveloppe de ville. La CNAMTS rappelle son souhait que la convention entre officine et EHPAD soit tendue aux autres fournisseurs de produits prescrits la LPP, notamment les socits commerciales mais aussi les acteurs associatifs prsents dans ce secteur.

7) La prise en charge financire des mdicaments :


La fiche est valide sous rserve des modifications apportes par le groupe de travail conformment la dernire version ci-jointe. Par ailleurs y est annexe la note de la CNAMTS sur lutilisation de PATHOS comme outil de tarification. *** Pierre Delomnie conclut les travaux du groupe de travail, en remerciant les membres de leur participation active et assidue. Concernant la forme du rapport qui sera envoy aux ministres pour la fin du mois de fvrier, il comprendra les lments suivants : les 7 fiches de synthse modifies conformment la runion de ce jour et compltes par les commentaires du prsident ; une note de synthse qui replacera ces fiches dans leur contexte ; des annexes constitues : des relevs de conclusions des 8 runions du groupe de travail ; des rsultats des enqutes de la CNAMTS, de la FHF et de la DHOS ; des conclusions du groupe de travail prsid par le Pr Piette ; des positions que les membres du groupe de travail souhaiteraient communiquer lissue de cette dernire runion et en tout tat de cause avant le 21 fvrier.

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ANNEXE N 4 : Rsultats de lenqute CNAMTS relatifs la prise en charge des mdicaments

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ENQUETE SUR L'IMPACT, POUR L'ASSURANCE MALADIE, DE LA REFORME DES ETABLISSEMENTS HEBERGEANT DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES (EHPAD 4).

Volet n2 Analyse des objectifs qualit inscrits dans les conventions : Synthse de l'tude.

La CNAMTS a mis en place, avec la collaboration de cinq rgions CRAM, une enqute visant valuer l'impact rel, pour l'Assurance Maladie, de l'application de la rforme de la tarification des Etablissements Hbergeant des Personnes Ages Dpendantes. De ce fait, l'enqute EHPAD 4 est compose de deux volets : La mise en uvre d'un suivi et d'une valuation de l'impact de la rforme de la tarification des Etablissements Hbergeant des Personnes Ages Dpendantes sur les consommateurs et sur les producteurs de soins ainsi que sur le cot global de leur prise en charge (via des donnes budgtaires, et la ralisation de requtes rsultant d'informations transmises par les tablissements) ; L'analyse des objectifs qualit inclus dans les conventions tripartites ( partir d'une grille labore en collaboration avec les URCAM et les CRAM des rgions participant l'enqute). Ce document prsente les rsultats du second volet, savoir l'analyse des objectifs qualit inscrits dans les conventions tripartites. Il convient de souligner que cette enqute a t ralise partir d'un chantillon de 223 tablissements implants dans les six rgions suivantes : Auvergne, Bretagne, Bourgogne, Franche Comt, RhneAlpes, Midi-Pyrnes.

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Il est noter que les donnes relatives l'analyse des objectifs qualit inscrits dans les conventions ont pu tre exploites pour 218 structures sur les 223 participant l'enqute.

1. Rpartition des GIR Moyen Pondr. Le GIR Moyen Pondr (GMP) de l'ensemble des structures considres est, dans la grande partie des cas (89.91%), compris entre 300 et 8001.

Effectifs GMP infrieur 300 GMP compris entre 300 et 800 GMP suprieur 800 Donnes non renseignes Total 1 196 11 10 218

% 0.46% 89.91% 5.05% 4.58% 100%

La rpartition des GMP compris entre 300 et 800, c'est dire correspondant aux tablissements les plus courants, est la suivante :

Effectifs GMP compris entre 300 et 400 GMP compris entre 400 et 500 GMP compris entre 500 et 600 GMP compris entre 600 et 700 GMP compris entre 700 et 800 Total 5 22 52 66 51 196

% 2.55% 11.23% 26.53% 33.67% 26.02% 100%

Ainsi, sur l'chantillon retenu : plus de 85% des structures (86.2%) ont un GMP compris entre 500 et 800 ; environ 60% des structures (60.2%) ont un GMP compris entre 500 et 700.

1 Lorsque, pour une mme structure, deux GMP sont mentionns nous avons retenu la moyenne des deux chiffres, dfaut de renseignements complmentaires.

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2. Date de signature des conventions.

Compte tenu du nombre relativement faible d'tablissements signataires au moment du lancement de l'enqute, toutes les structures qui avaient, a priori, sign une convention au 1er juillet 2002 ( l'exception de celles qui n'avaient pas t cibles lors des prcdentes enqutes nationales - ERNEST, EHPAD 2, EHPAD 3 - et des units de soins de longue dure) ont t retenues dans le cadre de cette tude. Toutefois, il s'avre que parmi les tablissements retenus certains (soit environ 3% des structures participant l'tude) ont sign une convention entre les mois de juillet et dcembre 2002. Ainsi, on note notamment, que sur l'chantillon considr : Le nombre de conventions conclues a t plus important sur 2001 que sur 2002. Il convient de souligner que cette rpartition ne se vrifie, bien videmment, pas au niveau national, puisque sur l'exercice 2002, environ 2.5 fois plus de conventions ont t signes qu'en 2001 (cf. Bilan des conventions signes au 31 dcembre 2003 - LR /DRM/107-2004). La majeure partie (73.8%) des tablissements ont sign une convention avant le 5 mars 2002. Aussi, sauf conclusion d'un avenant ou existence d'une pharmacie usage intrieur, les mdicaments et le petit matriel mdical sont inclus dans le tarif journalier de ces tablissements (cf. article 96 de la loi n2002-03 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant). Les dates de signature n'ont pas t renseignes pour 6 structures.

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3. Socle qualit minimal requis avant signature de la convention. La grande majorit (68.35%) des conventions a t signe en requirant l'existence d'un socle minimal de qualit. Toutefois, 30% des conventions environ ont t signes sans que l'tablissement respecte un niveau de qualit minimal.

Effectifs Socle qualit minimal requis Socle qualit minimal non requis Donnes non renseignes Total 149 67 2 218

% 68.35% 30.73% 0.92% 100%

4. Objectifs qualit inscrits dans convention. L'annexe I de l'arrt du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle indique qu'elle doit dfinir "les conditions de fonctionnement de l'tablissement tant au plan financier qu' celui de la qualit de la prise en charge des personnes et des soins qui sont prodigus ces dernires, en accordant une attention particulire au niveau de formation du personnel d'accueil". Or, il s'avre que 2% (environ) des structures enqutes (pour lesquelles les rsultats sont disponibles) ne semblent pas avoir inscrit d'objectifs qualit dans leur convention.

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5. Dfinition d'un projet de soins.


Effectifs Projet de soins dfini Projet de soins non dfini Donnes non renseignes Total 199 10 9 218 199 19 % 91.28% 8.71% 100%

Mme si la grande majorit des tablissements ont dfini un projet de soins, il est noter que prs de 9% des structures semblent avoir sign leur convention sans que leur projet de soins soit dfini. 6. Type de prise en charge. Dans le cadre de cette tude, nous avons galement chercher savoir si les conventions intgraient des engagements sur des prises en charge spcifiques pour leurs rsidents. Ainsi, douze types de prise en charge ont t recenses : Prise en charge des rsidents prsentant des dtriorations intellectuelles (A), Prise en charge des rsidents incontinents (B), Prise en charge de la douleur (C), Prise en charge des rsidents prsentant une perte de mobilit (D), Prise en charge de la prvention des escarres (E), Prise en charge du dpistage de la dpression (F), Prise en charge des rsidents en fin de vie (G), Prise en charge de la nutrition des rsidents (H), Prise en charge de l'hygine (I), Prise en charge de la manutention des rsidents (J), Prise en charge de la maladie d'Alzheimer (K), Prise en charge des familles (L).

Au regard des donnes renseignes par les 218 structures participant l'enqute pour lesquelles les donnes sont renseignes, il s'avre que:

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Plus de la moiti des structures (54.13%) ont, au moins, intgr six de ces douze types de prise en charge dans leur convention ;

Prs de 10% (9.17% prcisment) des tablissements ont retenu ces douze items lors de la signature de leur convention ;

Prs de 15% (14.22% exactement) des tablissements n'ont mentionn aucun de ces douze types de prise en charge dans leur convention.

En outre, si on considre, individuellement, chacune de ces prises en charge, la rpartition est la suivante : En effectif :
A B 137 127 Oui 81 91 Non * 218 218 Total * Non inscrit dans la convention ou C
131 87 218

D
101 117 218

E
115 103 218

F
51 167 218

G
131 87 218

H
126 92 218

I
103 115 218

J
67 151 218

K
100 118 218

L
89 129 218

non renseign.

En pourcentage :
A B C D E F G H I J K L 62.84% 58.26% 60.09% 46.33% 52.75% 23.40% 60.09% 57.80% 47.25% 30.73% 45.87% 40.83% Oui 37.16% 41.74% 39.91% 53.67% 47.25% 76.60% 39.91% 42.20% 52.75% 69.27% 54.13% 59.17% Non* 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Total * Non inscrit dans la convention ou non renseign.

Ainsi, on constate que les tablissements ont tendance concentrer leurs efforts sur certains types de prise en charge et plus particulirement sur : Les dtriorations intellectuelles (A), La douleur (C), La fin de vie (G), L'incontinence (B), La nutrition (H), La prvention des escarres (E).

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7. Inscription dans un rseau. a) Dans un rseau grontologique. L'annexe I de l'arrt du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle propose des recommandations relatives l'inscription de l'tablissement dans un rseau grontologique comportant des soins coordonns de manire dvelopper les complmentarits entre la structure et les autres acteurs du rseau local (concernant le soutien domicile, la collaboration inter

tablissements, l'intervention d'quipes psychiatriques au sein de la structure, l'accessibilit de l'tablissement). Ainsi, ce texte indique que les Etablissements Hbergeant des Personnes Ages Dpendantes devraient passer une convention avec au moins un tablissement de sant public ou priv, dispensant des soins en mdecine, chirurgie et disposant d'un service ou d'une unit soit de ranimation, soit de soins intensifs, en privilgiant les services les plus orients vers la grontologie.

Or, on constate que moins de la moiti (44.5%) des tablissements participant l'enqute sont inscrits dans un rseau grontologique.

Effectifs Participation un rseau grontologique Absence de participation un rseau grontologique Donnes non renseignes Total 97 104 17 218 44.49% 47.71% 7.80% 100%

% 44.49%

55.51% 100%

b) Dans un rseau de soins palliatifs. Comparativement la participation dans un rseau de soins grontologique, on constate qu'une proportion semblable d'tablissements (mme si elle est lgrement plus faible) a intgr un rseau de soins palliatifs. Ainsi, moins de la moiti (41.74%) des tablissements concerns par l'enqute sont inscrits dans un rseau de soins palliatifs.

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Effectifs Participation un rseau de soins palliatifs Absence de participation un rseau de soins palliatifs Donnes non renseignes Total 91 102 25 218 % 41.74% 46.79% 11.47% 100% 100% 58.26%

c) Dans un rseau grontologique et dans un rseau de soins palliatifs. Un quart des structures sont inscrites dans un rseau grontologique et dans un rseau de soins palliatifs. En effet, 50 tablissements (soit un peu plus d'un quart des structures pour lesquelles les donnes sont parfaitement renseignes - 26.46%) sont inscrits la fois dans un rseau grontologique et dans un rseau de soins palliatifs.

Un tiers des structures ne sont pas inscrites dans un rseau. A contrario, 62 tablissements (soit prs d'un tiers des structures pour lesquelles les donnes sont parfaitement renseignes - 32.80%) ne sont inscrites ni dans un rseau de soins palliatifs ni dans un rseau grontologique.

Effectifs Participation un rseau grontologique et un rseau de soins palliatifs Absence de participation un rseau (grontologique + soins palliatifs)

50

50

22.94%

26.46%

62

62

28.44%

32.80%

Participation un rseau grontologique uniquement

39

39

17.89%

20.63%

Participation un rseau de soins palliatifs uniquement

38

38

17.43%

20.11%

Donnes non renseignes ou incompltes

29

13.30%

Total

218

189

100%

100%

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8. Nature des objectifs qualit indiqus. L'annexe I de l'arrt du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle fixe des recommandations visant a garantir la qualit de la prise en charge des personnes ges dpendantes. Ainsi, elle indique qu'il est impratif que les partenaires conventionnels s'engagent dans une dmarche d'"assurance qualit" garantissant toute personne accueillie en tablissement les meilleures conditions de vie, d'accompagnement et de soins. Or, la qualit de la prise en charge est tout la fois fonction de la nature du cadre de vie, du professionnalisme et de l'organisation des intervenants qui assurent la prise en charge dans le respect de la personne et de ses choix. Ainsi, dans le cadre de cette tude, trois items ont t retenus pour valuer la dmarche qualit retenue par les structures conventionnes : La qualit de vie des rsidents, La qualit des relations avec les familles et les proches, La qualification des personnels.

Ainsi, il s'avre que 98% des tablissements pour lesquels les donnes sont exploitables ont retenu, au moins, un objectif qualit lors de la signature de leur convention.
Effectifs Au moins un objectifs retenu. Aucun objectif retenu. Total 214 4 218 % 98.16% 1.84% 100%

Par ailleurs, sur les tablissements ayant inscrit des objectifs qualit dans leur convention, il convient de souligner, que la grande majorit d'entre elles (86%) a retenu les trois objectifs.
Effectifs Trois objectifs retenus. Deux objectifs retenus sur les trois. Un objectif retenu sur les trois. Total 184 24 6 214 % 85.98% 11.22% 2.80% 100%

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En outre, il est noter que sur les 214 tablissements qui ont inscrits des objectifs qualit dans leur convention, 100% d'entre eux ont retenu l'objectif relatif la qualit de vie des rsidents.
Effectifs Qualit de vie des rsidents. Qualit des relations avec les familles et les proches. Qualification des personnels. Total 214 193 199 214 % 100% 90.19% 92.99%

9. Les moyens en personnel mis en uvre pour rpondre aux objectifs qualit. a) Le mdecin coordonnateur. L'existence d'un mdecin coordonnateur comptent en grontologie rpond un objectif de sant publique, garantissant une meilleure qualit de prise en charge grontologique et une matrise adapte des dpenses de sant. En collaboration avec l'quipe soignante, il est notamment charg de dfinir les priorits de soins et de faciliter la coordination avec les autres prestataires de soins externes l'institution.

Selon les donnes recueillies dans le cadre de cette enqute, prs de 63% des tablissements ont prvu le recrutement d'un mdecin coordonnateur lors de la signature de leur convention.

Effectifs Prvision d'un mdecin coordonnateur la signature de la convention. Pas de mdecin coordonnateur prvu lors de la signature de la convention. Donnes non renseignes. Total 137 69 12 218

% 62.84% 31.65% 5.51% 100%

Nanmoins, dans la mesure o la prsence d'un mdecin coordonnateur est obligatoire dans chaque structure, il convient de souligner que l'absence de prvision de recrutement ne signifie pas, ipso facto, une absence de mdecin coordonnateur. En

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effet, certains tablissements pouvaient, avant la signature de leur convention, tre d'ores et dj dots d'un mdecin comptent pour exercer ces fonctions. Si la rglementation est respecte, cela signifierait donc que 37% des tablissements avaient, avant la signature de leur convention, un mdecin pouvant assumer le rle de mdecin coordonnateur.

b) L'infirmire rfrente. Dans certains tablissements dont l'tat de sant des rsidents ncessite une prsence paramdicale permanente, il peut tre utile qu'une infirmire constitue la personne ressource pour le personnel soignant de l'tablissement. Elle assure, alors, un bon suivi des prescriptions mdicales, dans le respect de soins et aides grontologiques de qualit.

Selon les donnes recueillies dans le cadre de cette enqute, prs de 68% des tablissements ont prvu le recrutement d'un poste d'infirmire rfrente lors de la signature de leur convention.

Effectifs Prvision d'un poste d'infirmire rfrente lors de la signature de la convention. Pas de poste d'infirmire rfrente prvu lors de la signature de la convention. Donnes non renseignes. Total 148 34 36 218

% 67.89% 15.60% 16.51% 100%

En outre, on note que environ la moiti des structures (pour lesquelles ces informations sont correctement renseignes) envisagent, au moment de la signature de la convention, recruter un mdecin coordonnateur et une infirmire rfrente.

55
Effectifs Prvision d'un mdecin coordonnateur et d'un poste d'infirmire rfrente lors de la signature de la convention. Pas de mdecin coordonnateur ni de poste d'infirmire rfrente prvu lors de la signature de la convention. Prvision d'un poste d'infirmire rfrente lors de la signature de la convention, mais pas d'embauche de mdecin coordonnateur prvue. Prvision d'un mdecin coordonnateur mais pas de poste d'infirmire rfrente lors de la signature de la convention. Donnes non renseignes ou incompltes. Total 90 90 41.29% % 50.28%

2.75%

3.35%

55

55

25.23%

30.73%

28

28

12.84%

15.64%

39 218 179

17.89% 100% 100%

c) Les autres membres de l'quipe soignante. La perte d'autonomie des rsidents est compense au quotidien dans ses deux dimensions soins et dpendance. Ce sont essentiellement les infirmiers (salaris et libraux) qui assurent la composante soins de la prise en charge en collaboration avec les aides-soignants, les aides mdico-psychologiques et les autres personnels psychoducatifs.

Prsence d'une infirmire ou d'aides soignants en continu.

Plus des trois quart des tablissements ont une infirmire ou des aides soignants en continu.
Effectifs Prsence d'une infirmire ou d'aides soignants en continu. Absence d'infirmire ou d'aides soignants en continu. Donnes non renseignes ou incompltes. Total 171 17 30 218 % 78.44% 7.80% 13.76% 100%

Prsence d'infirmire en continu Effectifs Oui Non Donnes non renseignes Total 113 70 35 218 % 51.83% 32.11% 16.06% 100%

Prsence d'aides soignants en continu Effectifs 66 20 29 115


(1)

% 57.39% 17.39% 25.22% 100%

(1) Les donnes ne sont renseignes que pour 115 structures dans la mesure o seuls les tablissements n'ayant pas d'infirmires en continu devait fournir cette information.

56

10.

Le mdicament.

a) Pharmacie usage intrieur. 11% des structures de l'chantillon slectionn bnficie d'une pharmacie usage intrieur. Pour ces tablissements, les mdicaments et le petit matriel mdical sont systmatiquement intgrs dans le tarif journalier de soins.

Effectif Avec PUI Sans PUI Non renseign 24 191 3

% 11.01% 87.61% 1.38%

Total

218

100%

En outre, parmi les 191 tablissements n'ayant pas de pharmacie usage intrieur, 73% des structures ont sign une convention avant le 5 mars 2002. Pour ces structures la prise en charge des mdicaments est donc incluse dans le tarif journalier de soins, except lorsqu'un avenant a t conclu.

Effectif Signature avant le 5 mars 2002 Signature aprs le 5 mars 2002 Non renseign 140 48 3

% 73.30% 25.13% 1.57%

Total

191

100%

Par ailleurs, on note que la grande majorit (70,83%) des tablissements bnficiant d'une pharmacie usage intrieur ont choisi le tarif global et que la trs grande partie (89.4%) des tablissements n'ayant pas de pharmacie usage intrieur ont opt pour le tarif partiel.

57
Avec PUI Option tarifaire partielle Option tarifaire globale 7 17 Sans PUI 169 20 Total

176 37 213

Total

24

189

Remarque : L'cart entre le nombre d'tablissements (218) pour lequel les donnes ont t exploites et le nombre total mentionn dans ce tableau (213) est li l'incompltude des informations transmises.

b) Mdicaments et tarif journalier de soins. Sachant que les mdicaments sont inclus dans le tarif journalier de soins pour tous les tablissements ayant une pharmacie usage intrieur, il convient d'observer uniquement ce qu'il advient des structures qui n'en bnficient pas. Ainsi, sur les 189 structures concernes, la rpartition est la suivante :
Effectif Mdicaments inclus dans le tarif journalier Convention avant le 05/03/02 Convention aprs le 05/03/02 Donnes non renseignes Convention avant le 05/03/02 Convention aprs le 05/03/02 Donnes non renseignes 116 13 1 26 30 2 1 189 130

Mdicaments exclus du tarif journalier Donnes non renseignes Total

58 1

Sur ces 189 structures, les donnes sont renseignes pour 185 d'entre elles. On constate donc que : Pour 62.7% des structures, les mdicaments sont inclus dans le tarif journalier de soins, tant donne la date de signature de la convention (c'est dire avant le 5 mars 2002). Pour 21.1% des tablissements, les mdicaments sont exclus du tarif journalier de soins suite la signature d'un avenant. Il convient de souligner que cette information a t remonte diffremment selon les caisses, certaines mentionnant la situation initiale (avant la signature de l'avenant, soit 13 tablissements), d'autres la situation rsultant de la parution de l'article 96 (aprs la signature de l'avenant, soit 26 structures). Pour 16.2% des tablissements, les mdicaments sont exclus du tarif journalier de soins compte tenu de la date de signature de la convention.

58

c) Analyse budgtaire. Compte tenu des difficults rencontres par les CRAM pour obtenir les informations auprs des DDASS de leur circonscription, les donnes budgtaires n'ont pu tre exploites que pour 99 tablissements sur les 223 ayant particip l'enqute (soit 44.4%). En effet, ds lors que les structures ne relvent pas de l'autorit tarifaire de la CRAM, seules les DDASS taient susceptibles de fournir les renseignements ncessaires au traitement des donnes requises pour cette enqute. De plus, il convient de mettre en exergue deux situations particulires : Un montant relatif la pharmacie est renseign dans le budget de 14 structures ayant sign une convention aprs le 5 mars 2002 et n'ayant pas de pharmacie usage intrieur (situation dans laquelle les dpenses de pharmacie sont thoriquement exclues du budget de l'tablissement). Pour deux structures ayant une Pharmacie Usage Intrieur, les mdicaments semblent exclus du tarif soins (situation, a priori, anormale). Pour les autres structures, la rpartition est la suivante :
Date de signature PUI Non Avant le 5 mars 2002 Oui Aprs le 5 mars 2002 Non Prise en charge des dpenses de pharmacie. Inclues dans le tarif soins Exclues du tarif soins (Avenant) Inclues dans le tarif soins Exclues du tarif soins Total Effectif 22 51 11 15 99 % 22.22% 51.52% 11.11% 15.15% 100%

d) Analyse de cots.

L'analyse sur le cot des mdicaments n'a pu tre effectue que sur 62 des 223 structures participant l'enqute, c'est dire sur un peu plus d'un quart (27.8%) de l'chantillon initial. Sur ces 62 tablissements, 51 (82.26%) n'ont pas de Pharmacie Usage Intrieur et 11 (17.74%) en ont une.

59

Au regard des rsultats de cette enqute, il semblerait que le cot moyen par place et par jour soit trs lgrement plus lev dans les tablissements qui n'ont pas de pharmacie usage intrieur. Mais cette information doit tre trs fortement nuance car elle ne rsulte pas d'une analyse GMP identique.
Sans PUI Cot minimum Cot maximum Cot moyen Cot mdian Ecart type 0,20 5,94 2,73 2,50 1,20 Avec PUI 1,24 4,23 2,64 2,57 1,04 Total 0,20 5,94 2,71 2,51 1,17

Afin de limiter les effets qui pourraient s'expliquer par la variation de l'tat de dpendance des personnes qui sont accueillies dans les structures, considrons uniquement les GMP compris entre 600 et 800 (GMP pour lesquels le nombre de structures reste le plus important). Dans ce cas, on recense 29 structures : 22 (75.86%) sans PUI et 7 (24.14%) avec PUI. On constate alors, sur un chantillon extrmement restreint, que le cot moyen par place et par jour en mdicaments est sensiblement identique dans les tablissements qui bnficient d'une Pharmacie Usage Intrieur (2.38 ) que dans ceux qui n'en ont pas (2.37) :
Sans PUI Cot minimum Cot maximum Cot moyen Cot mdian Ecart type 0,20 5,17 2,38 2,46 1,34 Avec PUI 1,24 4,23 2,37 2,36 0,98

Par ailleurs, on note que l'cart entre le cot minimum et le cot maximum des mdicaments dans les EHPAD est plus important dans les structures qui n'ont pas de pharmacie usage intrieur la fois parce que le cot minimum est plus faible et parce que le cot maximum est plus fort.

En outre, selon les rsultats manant de cette enqute (qui doivent toutefois tre considrs avec prudence tant donn le nombre limit d'tablissements pour lesquels

60

ces donnes sont disponibles), il n'y aurait pas de corrlation entre le cot en mdicaments par jour et le GMP de l'tablissement. En d'autres termes, ce n'est pas parce que le niveau moyen de dpendance des personnes accueillies dans un tablissement est lev (GMP lev), que la consommation moyenne de mdicaments par place est forte : les personnes les plus dpendantes ne seraient donc pas forcment les plus consommatrices de mdicaments.

Corrlation entre le cot des mdicaments par place et le GMP de l'tablissement.

2 200 2 000

Cot des mdicaments par place

1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 300 400 500 600 700 800 900 1000

GMP

Le cot moyen des mdicaments ne serait donc pas li au niveau de dpendance des rsidents accueillis dans la structure (GMP) ni l'existence, ou non, d'une Pharmacie Usage Intrieur.

61

En conclusion.

Au regard des donnes disponibles issues de l'chantillon de structures participant l'enqute, il s'avre que : Un socle minimal de qualit est respect par la majorit des tablissements lors de ma signature de la convention ; La quasi totalit des tablissements ont inscrit, au moins un objectif qualit, dans leur convention : la qualit de vie des rsidents. Les deux tiers des tablissements signataires sont inscrits dans un rseau (rseau de soins palliatifs ou rseau grontologique) ; 11% des structures de l'chantillon bnficie d'une pharmacie usage intrieur ; Le cot moyen des mdicaments n'est pas corrl avec le niveau de dpendance des rsidents. Le cot moyen des mdicaments ne semble, a priori, pas li l'existence d'une pharmacie usage intrieur.

62

Prsentation des premiers rsultats relatifs la prise en charge des mdicaments, issus de l'enqute CNAMTS (EHPAD 4).
I. LES OBJECTIFS.

Compte tenu de la mise en uvre de la rforme de la tarification des Etablissements Hbergeant des Personnes Ages Dpendantes, la CNAMTS a jug utile de mener une tude visant : Crer une valuation de l'impact de la rforme de la tarification des Etablissements Hbergeant des Personnes Ages Dpendantes sur les

consommateurs et sur les producteurs de soins ainsi que sur le cot global de leur prise en charge ; Analyser les objectifs qualit inclus dans les conventions tripartites.

II.

RAPPEL METHODOLOGIQUE.

1. La priode enqute. La priode enqute est le dernier trimestre 2002.

2. Un chantillon d'tablissements. Cette enqute a t ralise partir d'un chantillon d'tablissements situs dans six rgions uniquement (Auvergne, Bourgogne, Bretagne, Franche Comt, MidiPyrnes, Rhne-Alpes). Seuls les maisons de retraite et les logements foyers sont retenus dans le champ de l'enqute. Compte tenu de leur situation particulire (secteur sanitaire, non application de l'article 96), il nous avait, en effet, paru prfrable d'exclure les Units de Soins de Longue Dure.

63

Afin de limiter la charge de travail des Caisses d'Assurance Maladie, il a t dcid de ne prendre en considration qu'une partie des structures de chacune des rgions en distinguant :

Les structures ayant sign une convention. Compte tenu du nombre relativement faible d'tablissements qui ont sign une convention et tant donn la rpartition des structures par rgion et par dpartement, l'ensemble des structures signataires au 1er juillet 2002 - l'exception de celles qui n'avaient pas t cibles lors des prcdentes enqutes nationales (ERNEST, EHPAD 2, EHPAD 3) et des units de soins de longue dure a, en fait, t retenu.

Les structures non signataires. Seuls les tablissements ayant particip l'enqute "ERNEST" (constituant l'origine un chantillon reprsentatif de l'ensemble tablissements hbergeant des personnes ges) ont t slectionns dans le cadre de cette enqute.

3. Organisation de l'enqute. Trois sources de donnes : Les grilles d'analyse budgtaire ; Les Budgets Soins (montant et composition) ; Les montants rembourss au titre des actes effectus par des professionnels libraux et des mdicaments.

III. LES PREMIERS RESULTATS CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DES MEDICAMENTS.

1. Donnes issues des informations budgtaires et des grilles d'analyse des objectifs qualit. Ces donnes ont pu tre exploites pour 218 structures sur les 223 tablissements signataires ayant particip l'enqute.

64

a) Pharmacie usage intrieur. 11% des structures de l'chantillon slectionn (soit 24 tablissements) bnficient d'une pharmacie usage intrieur. Pour ces tablissements, les

mdicaments et le petit matriel mdical sont systmatiquement intgrs dans le tarif de soins. Parmi les 191 tablissements n'ayant pas de pharmacie usage intrieur : 73% des structures ont sign une convention avant le 5 mars 2002. Pour ces structures la prise en charge des mdicaments est donc incluse dans le tarif de soins, except lorsqu'un avenant a t conclu. 25% des structures ont sign une convention aprs le 5 mars 2002. Dans ce cas, les mdicaments sont systmatiquement rembourss en sus du forfait. Prs de 2% n'ont pas renseign cette information.

La grande majorit (71%) des tablissements bnficiant d'une pharmacie usage intrieur ont choisi le tarif global alors que la trs grande partie (89%) des tablissements n'ayant pas de pharmacie usage intrieur ont opt pour le tarif partiel.

b) Mdicaments et tarif de soins. Sachant que les mdicaments sont inclus dans le tarif de soins pour tous les tablissements ayant une pharmacie usage intrieur, il convient d'observer uniquement ce qu'il advient des structures qui n'en bnficient pas.

Sur les 185 structures, pour lesquelles les donnes sont renseignes, on constate donc que : Pour 63% des structures, les mdicaments sont inclus dans le tarif de soins, tant donne la date de signature de la convention (c'est dire avant le 5 mars 2002). Pour 21% des tablissements, les mdicaments sont exclus du tarif de soins suite la signature d'un avenant.

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Pour 16% des tablissements, les mdicaments sont exclus du tarif de soins compte tenu de la date de signature de la convention.

c) Analyse budgtaire. Compte tenu des difficults rencontres par les CRAM pour obtenir les informations auprs des DDASS de leur circonscription, les donnes budgtaires n'ont pu tre exploites que pour 99 tablissements sur les 223 ayant particip l'enqute (soit 44%).

Date de signature

PUI Non

Prise en charge des dpenses de pharmacie. Inclues dans le tarif soins Exclues du tarif soins (Avenant)

Effectif 22 51 11 15

% 22% 52% 11% 15% 100%

Avant le 5 mars 2002 Oui Aprs le 5 mars 2002 Non

Inclues dans le tarif soins Exclues du tarif soins Total

99

d) Analyse de cots. L'analyse sur le cot des mdicaments n'a pu tre effectue que sur 62 des 223 structures participant l'enqute, c'est dire sur un peu plus d'un quart (28%) de l'chantillon initial. Le cot moyen des mdicaments par place et par jour s'lve 2.71. Au regard des rsultats de cette enqute, il semblerait que le cot moyen par place et par jour soit trs lgrement plus lev dans les tablissements qui n'ont pas de pharmacie usage intrieur (2.73) que dans les tablissements ayant une pharmacie usage intrieur (2.64). Toutefois, si on ne considre que les GMP compris entre 600 et 800 (afin de limiter les effets qui pourraient s'expliquer par la variation de l'tat de dpendance des personnes qui sont accueillies dans les structures), on constate alors, que le cot moyen par place et par jour en mdicaments est quasiment identique dans les tablissements qui bnficient d'une Pharmacie Usage Intrieur (2.38) que dans ceux qui n'en ont pas (2.37).

66

Ces donnes doivent imprativement tre interprtes avec prudence dans la mesure o elles rsultent du traitement d'un chantillon trs restreint (29 structures). La dispersion (cart entre le cot minimum et le cot maximum des mdicaments dans les EHPAD) est plus importante dans les structures qui n'ont pas de pharmacie usage intrieur la fois parce que le cot minimum est plus faible et parce que le cot maximum est plus fort. Il n'y a pas de corrlation entre le cot en mdicaments par jour et le GMP de l'tablissement. En d'autres termes, ce n'est pas parce que le niveau moyen de dpendance des personnes accueillies dans un tablissement est lev (GMP lev), que la consommation moyenne de mdicaments par place est forte : les personnes les plus dpendantes ne seraient donc pas forcment les plus consommatrices de mdicaments.

2. Remboursements en sus du tarif de soins. Afin de connatre les montants des prestations effectues en libral et rembourses pour des rsidents d'tablissements pour personnes ges, il a t ncessaire de procder par requte. Concernant les mdicaments, ces donnes ont pu tre exploites pour 269 structures sur les 372 participant l'enqute (soit pour 72% de l'chantillon). Il s'avre que : Cet chantillon est compos de 106 structures non signataires (39%) et de 163 structures signataires (61%). Le montant rembours au titre des mdicaments est plus lev pour les tablissements qui ont sign une convention (2.75) que pour ceux qui n'en ont pas sign (1.78). On note que les 2.75 sont uniquement calculs sur les structures dans lesquelles les mdicaments sont rembourss en sus du tarif.

67

Comparativement aux enqutes prcdentes (1999-2000), l'augmentation du cot de la prise en charge des mdicaments a t beaucoup importante pour les structures signataires (+66%) que pour les structures non signataires (+27%).

En conclusion. Le cot moyen des mdicaments ne serait donc pas li au niveau de dpendance des rsidents accueillis dans la structure (GMP) ni l'existence, ou non, d'une Pharmacie Usage Intrieur. Le cot moyen par place et par jour semble trs lgrement plus lev lorsque les mdicaments sont pris en charge en sus du forfait (2.75 contre 2.71). Toutefois, compte tenu du nombre de structures considres, cette diffrence ne peut tre considre comme significative. A GMP similaire, le cot moyen par place et par jour en mdicaments est quasiment identique dans les tablissements qui bnficient d'une Pharmacie Usage Intrieur (2.38) et dans ceux qui n'en ont pas (2.37). La croissance du cot de la prise en charge des mdicaments a t beaucoup importante signataires. pour les structures signataires que pour les structures non

68

PRISE EN CHARGE DES MEDICAMENTS DANS LES EHPAD. Analyse des donnes budgtaires. Introduction. Les donnes prsentes par la CNAMTS le 19 janvier dernier allaient l'encontre des rsultats d'enqutes prsents par d'autres organismes et plus particulirement pas la DHOS et la FHF. Compte tenu des dlais impartis, la CNAMTS n'avait pas peu prendre toutes les prcautions ncessaires pour effectuer une validation suffisante des informations transmises par les organismes rgionaux. Aprs vrification, il s'avre que : - Certaines caisses ont indiqu que les mdicaments taient exclus du forfait parce qu'un avenant avait t sign. Toutefois, aprs un travail de validation, il apparat que de nombreux avenants ont t sign en 2003 ce qui signifie que sur l'exercice 2002 (sur lequel porte l'enqute), les mdicaments taient inclus dans le budget. - Les montants budgtaires relatifs aux mdicaments taient parfois errons. Rsultats. Absence de corrlation entre le cot moyen des mdicaments et le GMP de
Corrlation entre le cot des mdicaments (par place et par jour) et le GMP de l'tablissement.
7 Cot des mdicaments 6 5 4 3 2 1 0 300 400 500 600 GMP 700 800 900 1000

69

l'tablissement.

Le cot moyen des mdicaments n'est pas li au niveau de dpendance des rsidents accueillis dans la structure (GMP). Analyse du cot des mdicaments inclus dans le forfait.

L'analyse du cot moyen des mdicaments inclus dans le forfait a t effectue sur 61 des 223 structures signataires, c'est dire sur environ un quart (27.3%) de l'chantillon initial. Le cot moyen de l'ensemble de l'chantillon. Pour ces 61 structures : - Le cot moyen des mdicaments par rsident et par jour s'lve 3.08, - Le cot mdian est gal 2.96, - L'cart type est de 1.37. Le cot moyen des structures ayant une PUI. Sur les 61 structures, 10 ont une pharmacie usage intrieur soit 16.4% de l'chantillon. Pour les structures bnficiant d'une pharmacie usage intrieur : - Le cot moyen des mdicaments par rsident et par jour s'lve 2.71, - Le cot mdian est gal 2.62, - L'cart type est de 1.35. Le cot moyen des tablissements sans PUI. Sur les 61 structures, 51 n'ont pas de pharmacie usage intrieur soit 83.6% de l'chantillon. Pour les structures n'ayant pas de pharmacie usage intrieur : - Le cot moyen des mdicaments par rsident et par jour s'lve 3.21, - Le cot mdian est gal 3.07, - L'cart type est de 1.38. On constate que le cot du mdicament par jour et par rsident est infrieur dans les structures qui ont une Pharmacie Usage Intrieur. Analyse du cot des mdicaments rembourss en dehors du forfait.

Les rsultats ne nous ont pas t communiqus par le service statistique de la CNAMTS. Pour tous renseignements sur ce point, vous pouvez joindre Monsieur LENORMAND, responsable de la Direction des Etudes et des Statistiques au 01.72.60.19.71.

70

ANNEXE N 5 : Enqute effectue auprs dun chantillon de DDASS sur lvolution des dpenses de mdicaments et dispositifs mdicaux dans les EHPAD

71

Cadre denqute sur lvolution des dpenses de mdicaments dans les EHPAD

Enqute sur l'volution des dpenses de mdicaments dans les EHPAD ayant sign leur convention avant la loi du 4 mars 2002
Nom de l'EHPAD N Finess Strate avant signature de la convention Date d'effet de la JJ/MM/AAAA convention Nombre de places retenues dans la convention Existence ou non d'une PUI au moment de la signature de la convention tripartite Montant initial de l'enveloppe "mdicaments et dispositifs mdicaux" arrt lors de la signature de la convention tripartite Moyens d'valuation initiale de cette enveloppe (*) Nombre de places dans l'unit d'Alzheimer au 1/12/2004 Nombre de places en accueil de jour au 1/12/2004

Qualit du mdecin coordonnateur (*) Nombre de mdecins prescripteurs

Dispositif de gestion en 2004

Livret du mdicament (*) Groupement d'achat (*) Si autres, prciser

Charges d'exploitation caractre mdical

72

Crdits allous Crdits non Crdits allous Crdits non au BP 2002 reconductibles au BP 2003 reconductibles allous en allous en 2002 ou DM 2003 ou DM autorises en autorises en 2002 2003 Compte 6021 Compte 6022 Compte 60321 Compte 60322 Compte 6066 Compte 611 Compte 61357 Compte 61551 Compte 615611 Compte 61562 Compte 67282 Total dotation Comptes administratifs 2002 Compte 6021 Compte 6022 Compte 60321 Compte 60322 Compte 6066 Compte 611 Compte 61357 Compte 61551 Compte 615611 Compte 61562 Compte 67282 Dpenses totales constates Dotations aux amortissements des dispositifs mdicaux, compte 68 Comptes administratifs 2002 Imputes sur la section tarifaire "soins" Imputes sur la section tarifaire "dpendance" Imputes sur la section tarifaire "hbergement" Comptes administratifs 2003

Comptes administratifs 2003

2002

2003

73

Si PUI dans l'tablissement Cot annuel de fonctionnement Nombre d'ETP de pharmaciens Nombre d'ETP de prparateurs en pharmacie Nombre d'ETP d'autres personnels employs par la PUI 2002 GMP Nombre de journes ralises dans l'anne 2003

(*) Menu droulant, se positionner sur la cellule, cliquer sur la flche pour faire apparatre les rponses proposes et slectionner votre rponse

74

Dpartement :
Nombre de conventions signes aprs la loi du 4 mars 2002 pour des tablissements ne disposant pas de PUI :

Indiquer le nombre d'tablissements selon les modalits de prise en charge du petit matriel mdical (cf.annexe I de l'arrt du 26 avril 1999 modifi par l'arrt du 6 mai 2001) : OUI Prescription mdicale individuelle avec remboursement en ville Prise en charge sur la dotation soins de tout le petit matriel mdical Prise en charge sur la dotation soins d'une partie seulement du matriel mdical (1) Autre mode de financement (7)

NON

Indiquer le nombre d'tablissements pour lesquels la modalit de prise en charge du matriel amortissable (cf.annexe II de l'arrt du 26 avril 1999 modifi par l'arrt du 6 mai 2001) se fait par : OUI NON Prescription mdicale individuelle avec remboursement en ville Achat et amortissement sur la dotation soins de tout le matriel amortissable Achat et amortissement sur la dotation soins d'une partie seulement du matriel amortissable (2) Achat d'une partie du matriel amortissable sur la dotation hbergement (3) Location d'une partie du matriel amortissable sur la dotation hbergement (4) Achat d'une partie du matriel amortissable sur la dotation dpendance (5)

75 Location d'une partie du matriel amortissable sur la dotation dpendance (6) Autre mode de financement (8)

(1), (2), (3), (4), (5), (6) : prciser dans chacun des cas le matriel pris en charge, achet ou lou (1) : (2) : (3) : (4) : (5) : (6) : (7), (8) : prciser dans chacun des cas le mode financement retenu (7) : (8) :

76

Note pour M. le prsident du groupe de travail sur les mdicaments en EHPAD


Objet : Rsultats de lexploitation de lenqute effectue auprs dun chantillon de DDASS sur les mdicaments et dispositifs mdicaux dans les EHPAD

I / Prsentation de lchantillon

Seize DDASS ont t interroges reprsentant 209 EHPAD ayant sign une convention tripartite entre le 4 mai 2001 et le 4 mars 2002. Afin de disposer dun chantillon plus significatif dEHPAD disposant dune PUI, les seize DDASS slectionnes ont galement interrog des tablissements de strates 2 et 3 ayant conventionn en 2003. Au moment de lexploitation de lenqute, 13 DDASS ont rpondu pour 166 EHPAD. 1/ Rpartition selon les dpartements Rpartition des EHPAD selon les dpartements : Dpartement Nombre dEHPAD Places retenues dans les conventions 07 Ardche 11 773 15 Cantal 14 1 113 23 Creuse 12 1 070 24 Dordogne 15 1 056 42 Loire 14 788 48 - Lozre 12 1 322 59 Nord 11 917 79 Deux-Svres 21 1 845 80 Somme 16 1 208 85 Vende 6 371 87 Haute-Vienne 12 1 682 89 Yonne 11 1 105 90 Territoire de Belfort 11 1 107 TOTAL 166 14 357 80 % des EHPAD navaient pas de PUI au moment de la signature de la convention tripartite.

2 / Strates reprsentes dans lchantillon 70 EHPAD soit 42 % des 166 EHPAD appartenaient la strate 2 (MR et LF publics autonomes avec SCM) avant signature de la convention et 40 soit 24 % la strate 3 (MR et LF privs avec SCM). La strate nest pas renseigne pour 21 tablissements (dans 17 cas il sagit en fait de conventions qui aboutissent une fusion entre plusieurs strates (le plus souvent 1 et 8).

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Strate 1 2 3 4 5 6 7 8 Maisons de retraites rattaches un hpital public avec SCM Maisons de retraite publiques non rattaches un hpital, avec SCM Maison de retraite avec SCM prives Maisons de retraite sans SCM, publiques et prives but non lucratif Maison de retraite sans SCM, prives caractre commercial Logements foyers habilits l'aide sociale Logements foyers non habilits l'aide sociale Services de soins de longue dure Ensemble Ernest 973 1 310 1 212 1 343 1 351 1 580 1 394 1 118 10 281 9% 13% 12% 13% 13% 15% 14% 11% 100% Echantillon 7 70 40 13 10 1 1 3 145 5% 48% 28% 9% 7% 1% 1% 2% 100%

Il convient de noter que la forte sur reprsentation des strate 2 et 3 par rapport lchantillon ERNEST ( qui est reprsentatif de la totalit des EHPAD) est due la fois au fait que les EHPAD de strate 2 et 3 ont sign plus tt et plus massivement des conventions que les autres strates, et au choix dintgrer galement des EHPAD avec PUI de strate 2 et 3, afin de mieux valuer le cot des mdicaments et dispositifs mdicaux dans les EHPAD avec PUI. 3 / Mdecins coordonnateurs et prescripteurs 144 EHPAD ont rpondu cette question. Lorsquil y a un mdecin coordonnateur, il lest dans 84 % des cas en qualit de libral, sinon il est hospitalier. Il y a en moyenne 12 mdecins prescripteurs par tablissement. Dpartements Nombre d'EHPAD pour lesquels le nombre de mdecins prescripteurs est renseign 144 11 14 11 10 9 9 11 16 15 6 12 9 11 1er quartile Mediane 3me Moyenne quartile

Total 15 23 24 42 48 59 07 79 80 85 87 89 90

4 4 7 6 4 2 4 4 6 4 8 6,5 2 4

7 5 9 20 12 3 7 9 7,5 7 10 9,5 4 11

14,5 35 11 31 26 3 19 13 13,5 10 17 28 6 22

12 13 9 20 15 3 21 10 12 9 13 17 4 15

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Pour 140 EHPAD il est possible de savoir si ces tablissements ont ou pas une PUI. Lorsquil y a une PUI au moment de la signature de la convention tripartite, ce nombre atteint 8 contre 14 lorsquil ny en a pas, alors que les tablissements avec PUI sont nettement plus grands en moyenne. Dans tous les dpartements, il y a en moyenne moins de mdecins prescripteurs lorsquil y a une PUI que lorsquil ny en a pas au moment de la signature (sauf en Dordogne). A noter que dans lYonne et la Lozre il existe une structure avec un seul prescripteur. Etablissements ayant une PUI Dpartements Nombre d'EHPAD pour 1er lesquels le nombre de quartile mdecins prescripteurs est renseign Total 28 4 23 2 4 24 2 5 48 2 2 59 1 7 07 1 3 79 9 6 87 5 3 89 2 4 90 4 3

Mediane

3me quartile

Moyenne

6 6 33 2 7 3 6 7 6 4

8 8 60 2 7 3 8 16 7 6

8 6 33 2 7 3 7 9 6 5

Etablissements n'ayant pas de PUI Dpartements Nombre d'EHPAD pour 1er Mediane 3me Moyenne lesquels le nombre de quartile quartile mdecins prescripteurs est renseign Total 112 5 8,5 17 14 15 11 4 5 35 13 23 12 7 10 11 9 24 9 6 20 27 18 42 10 4 12 26 15 48 7 2 3 3 3 59 7 4 5 22 23 07 10 7 9,5 13 11 79 7 7 14 34 18 80 15 4 7 10 9 85 6 8 10 17 13 87 7 7 10 39 22 89 4 5 6 6 6 90 7 11 21 30 21 4/ Accueil alternatif Les capacits en places dans les units dAlzheimer reprsentent globalement 2,5% des capacits totales et celles daccueil de jour 0,9%. Les proportions maximales atteignent respectivement 6,3% dans le Nord et 12,4% en Vende.

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II / Exploitation de lenqute 1 sur lvolution des dpenses de mdicaments et dispositifs mdicaux.


1/ Dispositifs de gestion du mdicament Les dispositifs de gestion du mdicament se rduisent au livret du mdicament pour 20 tablissements, au groupement dachat pour 21 dentre eux (dans la plupart des cas ce sont les mmes tablissements qui cumulent ces deux dispositifs de gestion) et des accords avec des officines de ville ou pharmacies locales pour une cinquantaine dEHPAD. A noter quaucun EHPAD sans PUI de lchantillon na mis en place de dispositif de gestion. Lorsque ltablissement dispose dune PUI, il a dans la plupart des cas un dispositif de gestion tel que le livret du mdicament, un groupement dachat, une centrale de rfrencement (1 rponse) ou une procdure adapte (3 rponses).

2/ Lenveloppe mdicaments et dispositifs mdicaux


Lors du conventionnement, cette enveloppe a t value dans un tiers des cas laide de donnes dclaratives et pour un autre tiers des cas grce lenqute Ernest. Dans un peu plus de 10% des cas, les donnes de lassurance maladie ont t utilises. Dans 25% des cas les DDASS nont pas prcis les modalits dvaluation initiale.

3/ Les montants financiers Pour les EHPAD ayant sign une convention tripartite aprs le 1er janvier 2002, les capacits ont t corriges en proratisant selon la date de signature les places en section de cure mdicale avant la signature et la capacit totale aprs la signature. De plus, seuls les EHPAD ayant des BP 2002 et 2003 et des CA 2002 et 2003 non nuls ont t retenus cest--dire 138 EHPAD. A/ Dpenses journalires de mdicaments et dispositifs mdicaux pour lensemble de lchantillon pris en compte

En 2002, le niveau moyen de dpenses journalires est de 3.22. Il varie de 2,22 par jour dans lArdche 4,14 par jour en Vende.

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Cot journalier au CA de lensemble des EHPAD en 2002 Dpartement Total 15 23 24 42 48 59 07 79 80 85 87 89 90 1er quartile 2,49 3,20 3,16 3,21 2,62 2,78 3,09 1,57 1,66 2,18 3,57 2,49 1,75 2,98 moyenne 3,22 3,89 3,66 3,64 3,04 3,25 3,67 2,22 2,79 2,78 4,14 3,01 3,14 3,95 mdiane 3,27 3,91 3,57 3,75 2,87 3,20 3,75 2,31 2,67 2,67 4,22 2,49 2,90 4,21 3me quartile 3,96 4,79 4,09 3,93 3,82 3,41 3,87 3,20 3,67 3,40 4,59 3,73 3,27 4,24

Le cot moyen constat en 2003 est de 3,58 soit une hausse de 11,1%. Laugmentation est donc beaucoup plus forte que celle de la moyenne des dpenses de soins des EHPAD qui stablit moins de 3% en 2003. Cot journalier au CA de lensemble des EHPAD en 2003 Dpartement Total 15 23 24 42 48 59 07 79 80 85 87 89 90 1er quartile moyenne mdiane 3me quartile 2,67 3,58 3,73 4,50 4,24 4,30 4,98 4,47 3,63 3,99 3,98 4,12 3,37 4,07 4,04 4,65 3,02 3,53 3,74 3,91 3,13 3,83 3,88 4,66 2,37 3,77 4,12 4,61 2,31 2,93 2,80 4,43 1,96 3,13 2,82 4,59 1,78 2,31 3,45 2,56 3,89 4,23 4,43 4,73 2,67 3,50 3,00 4,33 2,73 3,59 3,26 4,18 3,31 4,09 3,86 4,70

Le cot moyen journalier varie de 2,56 dans la Somme 4,47 dans le Cantal.. Lvolution globale de 11,1% cache dimportantes disparits dans lvolution des cots entre les dpartements : une augmentation de 31,8% dans lArdche contre une baisse de 7,8% dans la Somme.

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Dpartement Total 15 23 24 42 48 59 07 79 80 85 87 89 90

2002 3,22 3,89 3,66 3,64 3,04 3,25 3,67 2,22 2,79 2,78 4,14 3,01 3,14 3,95

2003 3,58 4,47 3,99 4,07 3,53 3,83 3,77 2,93 3,13 2,56 4,23 3,50 3,59 4,09

Evolution 2002 / 2003 11,1% 15,0% 9,1% 11,6% 16,1% 18,0% 2,6% 31,8% 12,1% -7,8% 2,2% 16,3% 14,3% 3,7%

B/ Dpenses journalires de mdicaments et dispositifs mdicaux dans les EHPAD ne disposant pas dune PUI (chantillon : 112 EHPAD ; 13 dpartements )

En 2002, le niveau moyen de dpenses journalires est de 3.51 pour les EHPAD sans PUI. Il varie de 2,22 dans lArdche 4,21 dans le Territoire de Belfort.

Cot journalier au CA des EHPAD sans PUI en 2002 Dpartement Total 15 23 24 42 48 59 07 79 80 85 87 89 90 1er quartile moyenne mdiane 3me quartile 2,98 3,51 3,69 4,17 3,20 3,89 3,91 4,79 3,26 3,83 3,69 4,22 3,21 3,60 3,64 4,06 2,62 3,04 2,87 3,82 3,00 3,39 3,27 3,57 3,75 4,04 3,87 3,96 1,57 2,31 3,20 2,22 3,67 4,03 4,08 4,98 2,18 2,78 2,67 3,40 3,57 4,14 4,22 4,59 3,73 3,89 3,95 4,45 3,79 4,22 3,37 3,42 4,09 4,21 4,67 4,21

Le cot moyen constat en 2003 est de 3,94 soit une hausse de 12,2% par rapport lanne 2002. Laugmentation est donc encore plus forte que dans la moyenne des EHPAD. Ce cot moyen journalier varie de 2,56 dans la Somme 4,90 dans la Haute-Vienne.

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Cot journalier au CA des EHPAD sans PUI en 2003 Dpartement Total 15 23 24 42 48 59 07 79 80 85 87 89 90 1er quartile moyenne Mdiane 3em quartile 3,40 3,94 4,14 4,66 4,24 4,47 4,30 4,98 3,65 4,06 3,98 4,50 3,72 4,33 4,56 4,90 3,02 3,53 3,74 3,91 3,64 4,23 4,19 4,66 3,53 4,01 4,12 4,61 2,31 2,93 2,80 4,43 4,12 4,37 5,07 5,23 1,78 2,31 3,45 2,56 3,89 4,23 4,43 4,73 4,33 4,45 5,71 4,90 3,84 4,43 4,08 5,33 4,61 4,70 4,69 5,35

Evolution du cot journalier moyen 2002/2003 dans les EHPAD sans PUI dpartement Total 15 23 24 42 48 59 07 79 80 85 87 89 90 2002 sans PUI 2003 sans PUI Evolution 2002 / 2003 3,51 3,94 12,2% 3,89 4,47 15,0% 3,83 4,06 6,2% 3,60 4,33 20,0% 3,04 3,53 16,1% 3,39 4,23 24,6% 4,04 4,01 -0,8% 2,22 2,93 31,8% 4,03 4,37 8,5% 2,78 2,56 -7,8% 4,14 4,23 2,2% 3,89 4,90 26,1% 3,79 4,43 16,8% 4,21 4,70 11,7%

La disparit dans lvolution des cots est galement trs forte entre les dpartements: une augmentation de 31,8% en Ardche contre une baisse de 7,8% dans l la Somme. Il faut noter que dans la grande majorit des cas, largument avanc pour justifier cette hausse des cots est le dveloppement des mdicaments lis la prise en charge de la maladie dAlzheimer et des troubles apparents. Un autre indice de cette volution est le nombre trs important des EHPAD conventionns avant le 4 mars 2002 ayant depuis lors sign un avenant pour exclure les mdicaments du forfait soins (36 des 136 tablissements sans PUI, soit 26%, ont sign un avenant en 2003). Il semble que le processus ce poursuive, mais un rythme plus lent.

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C / Dpenses journalires de mdicaments et dispositifs mdicaux dans les EHPAD disposant dune PUI (chantillon : 26 EHPAD ; 8 dpartements) En 2002, le niveau moyen de dpenses journalires est de 2,64 pour les EHPAD disposant dune PUI. Il varie de 2,05 dans les Deux-Svres 3,75 en Dordogne. Ces carts importants peuvent sexpliquer par le nombre trs faible dtablissements avec PUI pour chaque dpartement. Cot journalier au CA des EHPAD avec PUI en 2002 Dpartement Total 15 23 24 42 48 59 07 79 80 85 87 89 90 1er quartile moyenne mdiane 3me quartile 2,09 2,64 2,59 2,98 3,00 3,75 2,78 2,09 1,40 3,23 3,75 2,74 2,09 2,05 3,00 3,75 2,78 2,09 1,66 3,57 3,75 2,78 2,09 2,59

2,49 1,75 2,98

2,54 2,58 3,59

2,49 2,90 4,24

2,49 2,90 4,24

Le cot moyen constat en 2003 est de 2,81 (il varie de 2,37 dans le Nord 3,79 dans la Creuse) soit une hausse de 6,6%. Celle-ci reste plus de deux fois suprieure lvolution moyenne des dpenses de soins de EHPAD en 2003. En revanche lvolution des cots est beaucoup moins forte en 2003 dans les EHPAD disposant dune PUI que dans les EHPAD sans PUI (6,6 % contre 12,2%).

Cot journalier au CA des EHPAD avec PUI en 2003 Dpartement Total 15 23 24 42 48 59 07 79 80 85 87 89 90 1er quartile moyenne mdiane 3me quartile 2,30 2,81 2,67 3,33 3,33 3,37 2,30 2,37 1,88 3,79 3,37 2,44 2,37 2,39 4,12 3,37 2,30 2,37 2,02 4,12 3,37 2,30 2,37 2,82

2,67 1,82 2,63

2,75 2,85 3,26

2,67 3,26 3,73

3,00 3,26 3,73

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Dans cet chantillon galement la variation du cot entre 2002 et 2003 est forte (dune augmentation de 17,3% dans la Creuse une baisse de 10,8% en Lozre), mme si le cot moyen baisse dans 3 dpartements sur 8. Les services dconcentrs expliquent cette rduction par un effet masse de la PUI qui couvre en 2003 toutes les places de lEHPAD et notamment les places de soins courants qui concerns des rsidents moins lourdement dpendants. Evolution du cot journalier moyen 2002/2003 dans les EHPAD avec PUI Dpartement Total 15 23 24 42 48 59 07 79 80 85 87 89 90 2002 avec PUI 2003 avec PUI Evolution 2002 / 2003 2,64 2,81 6,6% 3,23 3,75 2,74 2,09 2,05 3,79 3,37 2,44 2,37 2,39 17,3% -10,3% -10,8% 13,1% 16,5%

2,54 2,58 3,59

2,75 2,85 3,26

8,5% 10,5% -9,2%

Globalement, lcart de cot entre tablissements sans PUI et avec PUI est de 0,87 par jour en 2002 et 1,12 en 2003.

5 0 ,0 % 4 0 ,0 % 3 0 ,0 % 2 0 ,0 % 1 0 ,0 % 0 ,0 % - 1 0 ,0 % - 2 0 ,0 %

Ev o lu tio n d u c o t jo u r n a lie r e n tr e le CA 2 0 0 2 e t le CA 2 0 0 3 e t c o mp a r a is o n e n tr e EHPA D a v e c p u i e t s a n s p u i

Ev o l 2 0 0 2 / 2003 Sans pui A v ec pui

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D / cot de fonctionnement des PUI Il a t possible dtudier le cot de fonctionnement de 26 PUI de lchantillon, du moins pour le poste budgtaire personnel . Les chiffres transmis par les DDASS prsentent une extrme variabilit. Il est donc difficile de tirer une moyenne de cot fiable. Le cot de fonctionnement des PUI est trs majoritairement compris entre 0,5 et 1,5 /jour. Il est exceptionnellement infrieur 0,5 /jour. Lorsquil dpasse 2 /jour, la pharmacie prpare les doses administrer.

***

III/ Exploitation de lenqute 2 sur les modalits de prise en charge des dispositifs mdicaux
12 DDASS ont rpondu lenqute 2. Pour neuf dentre elles (Ardche, Cantal, Creuse, Dordogne, Loire, Lozre, Deux-Svres, Vende, Haute-Vienne), les rsultats sont homognes. Dans les dpartements du Nord, de la Somme et de lYonne, toutes les situations sont possibles.

Modalits de prise en charge du matriel mdical (annexe I de larrt du 26 avril 1999 modifi par larrt du 6 mai 2001) : Dans sept dpartements (Ardche, Cantal, Creuse, Loire, Lozre, Vende, Haute-Vienne), les modalits de prise en charge du petit matriel mdical sont le remboursement en ville sur prescription mdicale individuelle et/ou la prise en charge sur la dotation soins dune partie seulement du matriel mdical. Dans deux dpartements (Dordogne, Deux-Svres), le matriel mdical est entirement pris en charge sur la dotation soins. En revanche, dans les dpartements du Nord, de lYonne et de la Somme, la situation est htrogne et varie selon les tablissements.

Modalits de prise en charge du matriel amortissable (annexe II de larrt du 26 avril 1999 modifi par larrt du 6 mai 2001) : Dans quatre dpartements (Ardche, Loire, Deux-Svres, Vende), les modalits de prise en charge du matriel amortissable sont le remboursement en ville sur prescription mdicale individuelle et/ou lachat et lamortissement sur la dotation soins dune partie seulement du matriel amortissable. Dans deux dpartements (Creuse, Haute-Vienne), les modalits de prise en charge du matriel amortissable sont le remboursement en ville sur prescription mdicale individuelle et/ou lachat et lamortissement sur la dotation soins de tout le matriel amortissable.

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Dans deux dpartements (Dordogne, Lozre), le matriel amortissable est intgralement achet ou amorti sur la dotation soins. Dans un dpartement (Cantal), une partie seulement du matriel amortissable est achet ou amorti sur la dotation soins. Enfin, on retrouve pour les matriels amortissables la mme htrognit des pratiques en fonction des tablissements dans les dpartements du Nord, de lYonne et de la Somme que pour la prise en charge du petit matriel mdical.

***

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ANNEXE N 6 : Enqute de la FHF et de la CNDEHPAD sur le cot des mdicaments en PUI et en officine

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1- Nature de ltablissement CHU CH HL MR 2 - Ltablissement a-t-il sign une convention tripartite ? OUI NON

3 - Nombre de lits dhbergement pour personnes ges

4 - Ltablissement dispose-t-il dune Pharmacie Usage Intrieur ? OUI NON

5 - Ltablissement dispose dune PUI

Mode dapprovisionnement : Groupement dachat Rpartiteur Centrale de rfrencement

Cot annuel des produits pharmaceutiques tenant compte de : mdicaments amortissement du local de la PUI amortissement du matriel de la PUI salaire du pharmacien salaire du prparateur nettoyage : salaire, produits fluides

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Nombre de rsidents desservis par la PUI

Le pharmacien / le prparateur, prpare-t-il les piluliers ? OUI NON

6 - Ltablissement ne dispose pas de PUI : Mode dapprovisionnement : Collectif Individuel Cot annuel des produits pharmaceutiques

Nombre de rsidents desservis

Qui prpare les piluliers ?

Ltablissement dispose-t-il dun mdecin coordonnateur ? OUI NON

7 - Les mdecins intervenant auprs des personnes ges sont : mdecins libraux praticiens hospitaliers mdecins contractuels

8 - GMP de ltablissement GMP

90

C
.

ette enqute a t adresse en novembre 2004 aux tablissements publics pour personnes ges du rseau de la Fdration Hospitalire de France et de la Confrence nationale des directeurs dEHPAD.

91 tablissements y ont rpondu : 49 disposant dune PUI et 42 sapprovisionnant auprs dune officine de ville. Cet chantillon ne peut pas tre considr comme reprsentatif, mais a le mrite de prsenter quelques repres.

1 - Typologie des tablissements


Statut juridique des tablissements disposant dune PUI : 19 maisons de retraite, 13 hpitaux locaux et 17 centres hospitaliers. 25 tablissements ont sign leur convention tripartite, 16 pas encore. En moyenne ces tablissements accueillent 193 rsidents. Statut juridique des tablissements sapprovisionnant en mdicaments auprs dune pharmacie dofficine : 40 maisons de retraite, 1 hpital local, 1 centre hospitalier. 19 structures ont sign leur convention, 22 pas encore et un tablissement na pas rpondu. En moyenne les tablissements accueillent 67 rsidents. La rpartition des tablissements en fonction de leur taille seffectue de la manire suivante :

Rpartition des tablissements selon leur taille


20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 infrieur 49 lits 50 et 99 lits 100 199 200 299 300 399 400 499 500 599 lits lits lits lits lits plus de 600 lits
Nbre d'tablissements avec PUI Nbre d'tablissements sans PUI

La plupart des tablissements avec PUI ont entre 70 et 300 lits. En revanche, la plupart des tablissements sans PUI ont une capacit comprise entre 40 et 100 lits.

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2 - Organisation mdicale
Dans les tablissements sans PUI, 26 ont un mdecin coordonnateur pour 12 qui nen ont pas et 4 sans rponse. Tous ces tablissements assurent eux-mmes la prparation des mdicaments. Il ny pas de corrlation entre le cot moyen des mdicaments et le fait de disposer ou non dun mdecin coordonnateur. En effet, le cot moyen des mdicaments par jour et par rsident stablit 3,22 avec un mdecin coordonnateur contre 3,06 sans mdecin coordonnateur et un cot moyen total 3,20 . Pour les tablissements disposant dune PUI, plus de la moiti dentre eux sapprovisionnent auprs dun grossiste rpartiteur, 12 auprs dune centrale dachat et un auprs dun laboratoire mais le cot ne semble pas li au mode dapprovisionnement. 15 PUI prparent les mdicaments.

3 - Cot des mdicaments : essai de comparaison avec et sans PUI


Le cot total des mdicaments par jour et par personne dans un tablissement sans PUI schelonne de 1,71 4,66 avec un cot moyen 3,20 et une mdiane 3,15, sachant que comme le montre le graphique ci-aprs, il nexiste pas de corrlation entre le cot et la taille de ltablissement. Nanmoins, les conomies dchelle pourraient tre dfavorables aux PUI, sil tait prouv que la consommation par personne tait infrieure dans les tablissements en disposant, du fait de la lutte contre la iatrognie mdicamenteuse.

Cot par personne et par jour selon la taille de la structure


5,00 4,50 4,00 3,50 cot en 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
COUT PAR PERSONNE ET PAR JOUR

Nbre tablissements

Par exemple, pour un tablissement sans PUI de 85 lits, le cot des mdicaments par rsident et par jour schelonne de 1,83 4,26 soit un cart de 2,3.

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Le cot total des mdicaments par jour et par personne dans un tablissement avec PUI, comprenant les cots de mdicaments, les salaires, le nettoyage, lamortissement et les fluides schelonne de 1,21 3,66 avec un cot moyen 2,63 et une mdiane 2,65, sachant que comme le montre le graphique ciaprs, il nexiste pas plus de corrlation entre le cot et la taille de ltablissement que dans une structure sans PUI :

Cot total par jour par rsident selon la taille de l'tablissement, avec PUI
4,5

NOMBRE DE RESIDENTS DESSERVIS


4 3,5 3 Cot en 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 100 200 300 400 Nbre de rsidents 500 600 700 800

Par exemple, pour un tablissement entre 130 et 160 lits, le cot des mdicaments par jour par personne schelonne de 1,33 3,82 , soit un cart de 2,87. A partir de ces deux analyses, il est possible de dire, quen moyenne, le cot total dachat du mdicament par une PUI est 57 cts deuros moins cher quen officine, soit une conomie annuelle de 208 par personne/an. Mais en ralit, si lon tient compte plus prcisment des rponses exhaustives au questionnaire, on obtient le dtail suivant : Dtails des cots moyens en PUI :
Fluides (eau, lectricit, gaz) : 0,05 /jour/pers ou 2 781 /an . Ce poste de dpenses a t valoris directement par les auteurs de lenqute sans tenir compte des rsultats de cette dernire car les tablissements nont pas toujours compris la mme chose la question fluides , certains ayant considr quil sagissait de loxygne et non des fluides nergtiques comme demand. Nous navons pas retenu par consquent le chiffrage donn car les tablissements qui nont pas de PUI nont pas valoris loxygne car le plus souvent ils sapprovisionnent auprs dune socit diffrente de la pharmacie dofficine. Salaires : 0,79 /jour/pers ou 58 290 /an Amortissements : 0,05 /jour/pers ou 2 781 /an Nettoyage : 0,18 /jour/pers ou 8 514,5 /an Mdicaments : 1,67 /jour/pers ou 111 568 /an

Soit un cot moyen total de 2,74 /jour/pers, soit une diffrence de 46 cts deuros par rapport lofficine, laquelle sajoute le fait quune partie des PUI de notre tude assure la prparation des mdicaments. Lconomie ralise est de 16.790 /an pour un tablissement de 100 lits, ce qui reprsente 40 % dun temps plein dinfirmier (poste charg 42.000 /an). On peut considrer quen de dun gain reprsentant un quart temps infirmier, soit 10.500 /an, la ralisation dune PUI nest plus rentable, ce qui correspond un tablissement de 63 places.

4 - Cot des mdicaments et GMP


Le GMP moyen est de 672 dans un tablissement sans PUI et de 663 avec PUI.

Cot par personne par jour en fonction du GMP tablissement sans PUI
5,00 4,50 4,00 3,50 cout en 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

COUT PAR PERSONNE ET PAR JOUR

GMP

Cot par personne et par jour en fonction du GMP Etablissement avec PUI
4,5 4 3,5 3 cot en 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 GMP COUT PAR PERSONNE ET PAR JOUR

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Le cot des mdicaments nest pas li au GMP des tablissements, quel que soit leur mode dapprovisionnement. Une tude sur le rapport PMP et consommation mdicamenteuse serait plus parlant. Dans un tablissement sans PUI, les cots vont de 1,71 /jour/pers 4,67 /jour/pers, soit un cart de 2,7. Dans un tablissement avec PUI, lcart est plus resserr mais reste important. Par exemple pour un GMP 690 le cot journalier des mdicaments par personne schelonne de 1,54 3,78 , soit un cart de presque 2,5.

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ANNEXE N 7 : Conclusions du groupe de travail prsid par le Pr PIETTE

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RECOMMANDATIONS POUR LES REFLEXIONS DE LA HAUTE AUTORITE SUR LA RATIONALISATION DES PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES ET LA PREVENTION DE LA IATROGENESE MEDICAMENTEUSE EN EHPAD JANVIER 2005

Prambule
Les EHPAD sont dans un quilibre budgtaire trs fragile, comme en atteste, entre autres, le drame de la mortalit li la canicule en aot 2003. Les mesures envisager ne doivent en aucun cas fragiliser encore cet quilibre, ni risquer de priver les rsidents des thrapeutiques adaptes leur tat. On ne peut que constater et regretter labsence dapplication pratique des recommandations de lICH (1993) sur ltude des mdicaments dans les dossiers dAMM chez les sujets gs et dune faon plus gnrale dans un chantillon de population reprsentatif du futur march. Cette sous-information, ou cette absence dinformation, contribue labsence de consensus professionnel valid sur les schmas thrapeutiques optimaux, sur lefficacit et les risques des mdicaments nouveaux, souvent plus encore sur ceux des mdicaments anciens et de faon presque systmatique sur les associations mdicamenteuses. Si un jour la situation volue, les EHPAD eux-mmes devront se prparer participer lvaluation des mdicaments. Le calcul de lesprance moyenne de vie doit intgrer bien sr lge mais aussi les niveaux de dpendance et de comorbidit. La population vivant en EHPAD volue : les rsidents sont de plus en plus gs, de plus en plus dpendants et polypathologiques. Les mdecins prescripteurs en EHPAD doivent si ncessaire accepter de laide de mdecins griatres, coordinateurs, pour choisir les prescriptions de mdicaments ce qui implique que le mdecin coordonnateur dispose dun temps suffisant. Il nest pas vident que le SMR (Service Mdical Rendu)soit toujours lindice le plus pertinent pour dterminer les mdicaments les plus appropris pour des personnes trs ges nayant plus que quelques annes vivre. Notamment, lorsque les patients ont une prise en charge visant prioritairement obtenir la meilleure qualit de vie possible, compte tenu des maladies chroniques quils prsentent, lutilit dentreprendre ou de poursuivre des thrapeutiques prventives dautres maladies napparat pas vidente dans la grande majorit des cas (ex. hypocholestrolmiants, anticoagulants, anti-hypertenseurs...). Il nest pas vident que lASMR soit toujours loutil le plus appropri pour dterminer les mdicaments les plus appropris pour des personnes trs ges nayant plus que quelques annes vivre. Lutilit pour le patient de la poursuite dun certain nombre de traitements prventifs (antihypertenseurs et hypocholestrolmiants par exemple) lorsquil bnficie dune prise en charge prolonge axe principalement sur le confort nest justifiable que dans des cas individuels. Le raisonnement peut tre tendu divers traitements curatifs (anti-cancreux, antibiotiques, etc...) dans des situations de fin de vie. Lorsque la poursuite dun traitement ne peut tre justifie pour un patient donn, elle rentre dans le cadre de lacharnement. Laugmentation de la iatrognse mdicamenteuse avec lge dpend essentiellement (et pour certains auteurs exclusivement) de laugmentation du nombre de lignes de prescription (qui lui-mme dpend de la polypathologie) et de la prescription de mdicaments inadapts la

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situation. La rduction de la polymdication, en sattaquant aux mdicaments les moins utiles ou les plus riqus, est donc un axe essentiel daction de prvention de la iatrognse.

Propositions
La Haute Autorit devra se pencher en priorit sur les points suivants : a) La rduction de principe des mdicaments dont le rapport bnfice-risque au long cours est trs contestable sauf dans des cas prcis avec accord consensuel du mdecin traitant, du mdecin coordinateur, du spcialiste concern et gnralement pas en premire intention. Exemples : . Molcules effet anticholinergique par voie gnrale. . AINS par voie gnrale. . Neuroleptiques et anti-psychotiques dans les dmences. . Veinotoniques. . Produits vaso-actifs vise priphrique ou crbrale. . Anti-hypertenseurs alpha-bloquants et centraux . Anti-arythmiques de classe I. . Drivs nitrs. . Laxatifs frquemment irritants. . Topiques frquemment allergisants. b) Le respect des rgles trs rigoureuses de prescription et de surveillance pour les mdicaments dont le risque iatrogne est majeur et grave, alors que lintrt thrapeutique est incontestable quand lindication est bonne. Exemples : . Anticoagulants. . Insuline et anti-diabtiques oraux. . Digitaliques. . Diurtiques. . IEC et antagonistes de langiotensine. . Beta-bloquants. . Anti-arythmiques de classe III et IV (amiodarone et verapamil). . Corticothrapie par voie gnrale. . Morphiniques. . Traitements dopaminergiques. . Anti-pileptiques. c) la promotion des mthodes thrapeutiques non mdicamenteuses (en plus de ladaptation architecturale) pouvant reprsenter des complments ou alternatives des prescriptions mdicamenteuses susceptibles damliorer la qualit de vie et requrant un personnel suffisant et comptent. Exemples : . Contention des membres infrieurs en cas dinsuffisance veineuse. . Protecteurs de hanches. . Collier et ceinture en cas dalgies rachidiennes. . Appareillage auditif en cas de surdit. . Correction optique.

98

. Exercice physique (par exemple Ta Chi) pour le maintien ou la rcupration de lautonomie et la prvention des chutes. . Orthophonie dans les accidents vasculaires crbraux. . Massokinsithrapie dans les encombrements bronchiques et dans diverses maladies neurologiques, orthopdiques et rhumatologiques. . Appareillage dentaire. . Promotion dune alimentation quilibre et adapte au got des patients pour lutter contre la tendance la dnutrition. . Groupes danimation de relaxation, de psychothrapie pour les tats anxieux (comme relais ou alternative aux traitements tranquillisants) ou dpressifs. . Luminosit et sorties lextrieur dans la prvention du sundowning et de linsomnie des dmences comme relais ou alternative aux traitements hypnotiques. d) Les procdures de conciliation entre les acteurs (malade g lui-mme, famille, mdecin prescripteur, mdecin coordinateur) devront tre prcises notamment en cas darrt ou de substitution de traitement. Le cadre gnral doit tre celui dune convention liant lEHPAD et le mdecin traitant prvoyant une rvaluation rgulire de lutilit des traitements au long cours avec le concours du mdecin coordinateur. Les hpitaux, quand ils en ont la comptence (par exemple prsence dun griatre + dun thrapeute ou dun pharmacologue + dun spcialiste de lorgane considr) doivent pouvoir tre sollicits pour cet arbitrage dans les cas plus complexes. Les hpitaux de jour griatriques et dans lavenir la tlmdecine paraissent des outils appropris pour que ces hpitaux, notamment les CHU, jouent ce rle de recours en matire de thrapeutique et de prvention de la iatrognse. e) Les dispositions financires permettant aux EHPAD de garantir linitiation et la poursuite des thrapeutiques nouvelles et/ou coteuses (mdicaments anti-Alzheimer, facteurs de croissance, traitement de fond de diverses maladies inflammatoires, oncologiques ou virales chroniques, etc...) pour autant que les prescriptions et les renouvellements correspondent aux bonnes pratiques, que celles-ci soient valides dans les mmes populations ou fassent lobjet dun consensus professionnel.

Le groupe de travail prsid par le Pr PIETTE tait compos de : Pr. J. DOUCET (Rouen), Dr. JL. LE QUINTREC (Paris), Pr. F. PAILLE (Nancy), Dr JM. VETEL (Le Mans), Dr ANKRI (Paris) et Dr. DEGUINES (AFSSAPS).

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ANNEXE N 8 : Simulations de la CNAMTS sur lutilisation de PATHOS comme outil de tarification

Document de travail

Le modle PATHOS et les besoins en pharmacie et petit matriel dans les EHPA

Les donnes analyses sont celles de ltude Pathos nationale sur lchantillon Ernest ralise en 2001 par le service mdical CNAMTS 1 (cf.document antrieur). La distribution du niveau de besoins pour le poste S8 (pharmacie) permet de dfinir des niveaux de forfaits dont trois concernent prs de 98 % des maisons de retraite et foyers logements. Une simulation des cots au niveau national peut est faite partir de ces Ces cots estims seront compars aux dpenses de pharmacie en ambulatoire engages par lAssurance Maladie en 1999 dans les tablissements de lchantillon Ernest (tude sur les dpenses, ralises par la CNAMTS la demande de la mission Marthe en 1999 2), en sachant quil sagit des montants rembourss (une partie des personnes ges hberges ne bnficie pas de lexonration du ticket modrateur et, pour les personnes exonres au titre dune ALD, seuls les mdicaments en rapport avec cette ALD sont rembourss intgralement). En sachant galement quen SCM et SLD une partie de la pharmacie est incluse dans les forfaits.
Dr P.Prvost CNAMTS DRSM Rennes 19 janvier 2005

1. P.Prvost, C.Vuillemin, P.Fender : Etude Pathos sur lchantillon Ernest. Les soins de sant en maisons de retraite, foyers logements et services de soins de longue dure au niveau national. CNAMTS fvrier 2003. 2. Circulaire CNAMTS 123/2000 du 10/10/2002 : Bilan des rsultats de lenqute Ernest sur les dpenses de soins ambulatoires rembourss aux personnes ges hberges en tablissement. Une tude de la CNAMTS sur les dpenses lacte dans les tablissements dhbergement pour personnes ges. Hospitalisation nouvelle N256..

101

Simulation du cot de la pharmacie en EHPAD (valeurs 1997 en francs)

Ensemble des structures d'hbergement : SLD, MR et FL


Tranche S8 structure 0 9,9 10 19,9 20 29,9 30 39,9 40 49,9 50 59,9 60 69,9 70 79,9 80 et plus Total Nombre de structure Effectif Moyenne Moyenne Cout total Forfait journalier Population Points S8 Cot s8 frs thorique frs Francs Euros 10 1,52 2145 141928 7,98 10,12 1437006 18 2,74 4948 337389 14,30 18,14 6120500 30 4,57 2064 135941 23,86 30,27 4115328 251 19096 33,61 42,65 814482 42 6,40 153 12509 45,00 57,10 714291 55 8,38 77 3802 56,41 71,59 272166 70 10,67 55 2147 67,16 85,23 183014 85 12,96 11 1665 72,29 91,73 152769 90 13,72 11 1457 105,96 134,47 195941 130 19,82 9715 655935 14005496 Cout total par jour frs 1419285 6073002 4078240 802014 687986 266127 182531 149881 189433 13848499 Cout total annuel en francs 518039007 2216645867 1488557430 292735103 251114719 97136389 66623806 54706702 69143193 5054702215

en Euros 78 974 537 337 925 484 226 929 117 44 627 179 38 282 192 14 808 347 10 156 734 8 339 983 10 540 812
770 584 385

Maisons de retraites et Foyers logements seuls (sans SLD)


Tranche S8 structure 0 9,9 10 19,9 20 29,9 30 39,9 40 49,9 50 59,9 60 69,9 70 79,9 80 et plus Total Nombre de structure Effectif Moyenne Moyenne Cout total Forfait journalier Cout total Population Points S8 Cot s8 frs thorique frs Francs Euros par jour frs 10 1,52 2057 138696 7,99 10,14 1406112 1386964 18 2,74 4532 313592 14,20 18,02 5651441 5644657 30 4,57 1703 106666 23,58 29,93 3192306 3199987 109 5817 33,14 42,06 244640 42 6,40 244297 87 8039 44,73 56,76 456245 55 8,38 442127 0 0 0 0 0 0 0 0 Cot journalier moyen par personne 19,06 2,91 8488 572810 15,17 10950745 10918033 Cout du point S8 : 0,191 Cout total annuel en francs 506241874 2060299871 1167995350 89168585 161376532

en Euros 77 176 076 314 090 690 178 059 743 13 593 663 24 601 694

3985082211

607 521 867 163 062 518

Cot annuel en SLD

102

2
Ensemble des structures d'hbergement : SLD, MR et FL
Tranche S8 structure 0 9,9 10 19,9 20 29,9 30 39,9 40 49,9 50 59,9 60 69,9 70 79,9 80 et plus Total Cout total Nombre Effectif Budget annuel Cout par personne annuel en Euros de structure % Population par structure par an par jour 78 974 537 2145 22,08 141928 36 818 556 337 925 484 4948 50,93 337389 68 290 1 002 226 929 117 2064 21,25 135941 109 933 1 669 44 627 179 251 2,59 19096 177 493 2 337 38 282 192 153 1,57 12509 250 341 3 060 14 808 347 77 0,79 3802 193 018 3 895 10 156 734 55 0,56 2147 185 342 4 730 8 339 983 11 0,11 1665 760 947 5 008 10 540 812 11 0,11 1457 961 753 7 234 770 584 385 9715 100,00 655935 79 315 1 175 3,22 Patients SMTI Nombre 4963 26254 24050 6792 5458 1709 1326 931 866 72349 PMP % 3,50 7,78 17,69 35,57 43,63 44,95 61,75 55,90 59,43 11,03 73,98 114,87 183,61 278,17 330,49 332,09 467,85 422,83 497,30 133,18 16,03 Part de S8 dans le PMP %

Maisons de retraites et Foyers logements seuls (sans SLD)


Tranche S8 structure 0 9,9 10 19,9 20 29,9 30 39,9 40 49,9 50 59,9 60 69,9 70 79,9 80 et plus Total SLD Cout total Nombre Effectif Budget annuel Cout par personne en Euros de structure % Population par structure par an par jour 24,24 77 176 076 2057 138696 37 513 556 53,39 314 090 690 4532 313592 69 306 1 002 20,06 178 059 743 1703 106666 104 583 1 669 13 593 663 109 1,28 5817 124 770 2 337 24 601 694 87 1,03 8039 282 259 3 060 0 0 0 0 0 0 0 0 607 521 867 163 062 518 8488 1228 100,00 572810 83125 71 575 132 839 1 061 1 962 2,91 5,37 Patients SMTI Nombre 4821 23011 17674 2048 3464 PMP % 3,48 7,34 16,57 35,21 43,09 73,60 111,78 177,65 261,56 314,80 Part de S8 dans le PMP %

51018 21331

8,91 25,66

119,17 229,68

16,04 16,00

103

3
Tranche S8 structure 0 9,9 10 19,9 20 29,9 30 39,9 40 49,9 50 59,9 60 69,9 70 79,9 80 et plus Total Tranche S8 structure 0 9,9 10 19,9 20 29,9 30 39,9 40 49,9 50 59,9 60 69,9 70 79,9 80 et plus Total A Moyenne B Thorique

Simulation du cot selon les strates de l'chanillon Ernest en francs


Population dans les strates de l'chantillon Ernest par tranches de S8
1 26883 61063 14901 2026 3224 2 27667 88491 20129 1830 3 8692 54746 22025 2592 2985 4 5926 22896 7777 5 9455 17079 14443 1198 6 37557 44699 10755 7 22517 24618 16636 8 3232 23797 29275 13279 4470 3802 2147 1665 1457 83124

108097 Forfait jour Francs 10 18 30 42 55 70 85 90 130

138117

91040

36599

42175

93011

63771

Cout journalier de la pharmacie dans les strates


1 268830 1099134 447030 85092 177320 0 0 0 0 2077406 19,22 19,06 2 276670 1592838 603870 0 100650 0 0 0 0 2574028 18,64 18,17 3 86920 985428 660750 108864 164175 0 0 0 0 2006137 22,04 22,84 4 59260 412128 233310 0 0 0 0 0 0 704698 19,25 18,34 5 94550 307422 433290 50316 0 0 0 0 0 885578 21,00 20,60 6 375570 804582 322650 0 0 0 0 0 0 1502802 16,16 16,56 14,28 FL 7 225170 443124 499080 0 0 0 0 0 0 1167374 18,31 19,13 16,34 FL 8 32320 428346 878250 557718 245850 266140 182495 149850 189410 2930379 35,25 36,75 4,10 SLD

Dpense totale annuelle

Selon les forfaits Thorique Pathos CNAM 1999

5 054 702 215 5 112 006 164 2 682 668 996

C Etude CNAM 1999

4,28 10,03 11,10 15,23 20,37 SCM SCM SCM Montant rembours au titre des soins ambulatoires hors forfaits

104

Correctif apporter au "cout CNAM" reprsentant des remboursements


1/ Correctif apporter en fonction de l'EXO du TM (donnes CNAM Ernest 1999)
EXO TM 70,00 1 28227 115409 46938 8935 18619 0 0 0 0 218128 2,02 6,30 218128 70,00 2 29050 167248 63406 0 10568 0 0 0 0 270273 1,96 11,99 270273 66,00 3 10343 117266 78629 12955 19537 0 0 0 0 238730 2,62 13,72 238730 66,00 4 7052 49043 27764 0 0 0 0 0 0 83859 2,29 17,52 83859 81,00 5 6288 20444 28814 3346 0 0 0 0 0 58891 1,40 21,77 58891 70,00 6 39435 84481 33878 0 0 0 0 0 0 157794 1,70 15,98 157794 81,00 7 14974 29468 33189 0 0 0 0 0 0 77630 1,22 17,56 77630 90,00 8 1131 14992 30739 19520 8605 9315 6387 5245 6629 102563 1,23 5,33 102563 Total annuel EXO 440 872 082 Cout CNAM Ernest (rappel) 2 682 668 996

0 9,9 10 19,9 20 29,9 30 39,9 40 49,9 50 59,9 60 69,9 70 79,9 80 et plus Total Moyenne par jour D Cout CNAM corrig Supplment total / jour

2/ Correctif apporter li aux forfaits


SCM Diffrence (A - D) * Supplment total / jour 12,92 1396623 SCM 6,65 918442 SCM 8,31 756863 SLD 29,92 2487007 Total annuel forfaits Cout corrig CNAM Pratique Pathos Thorique Pathos 2 029 011 199 5 152 552 277 5 054 702 215 5 112 006 164

Le calcul du correctif li l'exo TM est fait sur la base d'un remboursement 65 % des mdicaments chez les personnes non exonres. Cette estimation ne tient pas compte des mdicaments "hors ALD" pour les prescriptions concernant les personnes exonres du TM

* Dans l'tude CNAM le cout moyen en structure non mdicalise est de 14,83 frs et en structure avec SCM 2,03 frs, soit une diffrence de 12,80 frs

ANNEXE N 9 : Donnes de la CANAM sur les remboursements de mdicaments chez les assurs de 80 ans et plus pour lanne 2003

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CANAM
Service Mdical National

DONNEES SUR LES REMBOURSEMENTS DE MEDICAMENTS CHEZ LES ASSURES DE 80 ANS ET PLUS POUR LANNEE 2003
Dr Philippe PEREZ

CANAM Centre Paris Pleyel 93521 Saint Denis Cedex

107

1/ Introduction

Ltude a t mene la demande de lIGAS dans le cadre dune mission sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises. (lettre de mission du 23 aot 2004). La population ge de plus de 80 ans, couverte par le rgime dAssurance Maladie des Professions Indpendantes comptait en 2003 environ 220000 personnes soit 7 % de la population totale assure. Le rgime AMPI a rembours ses assurs sociaux un montant de 780.6 millions deuros au titre de la pharmacie code en 2003. (Source MEDI-CANAM 2003). Le taux de codage moyen tait de 95.01 %. Lobjectif de la prsente tude tait de dresser un tat descriptif de la consommation de mdicaments remboursables par les assurs gs de plus de 80 ans, en visant plus particulirement les mdicaments onreux. Nous navons pas retrouv de dfinition lgale permettant de circonscrire les mdicaments onreux.

1/ Matriel et mthode Priode denqute : anne 2003 en dates de remboursement. La population de lenqute tait constitue de lensemble de la population couverte par le rgime AMPI ge de 80 ans et plus en 2003. Le statut dhbergement na pu tre pris en compte faute de disponibilit dun codage de cette variable. Les donnes ne portent que sur les mdicaments remboursables par lassurance maladie. Les classifications ATC pour la Dnomination Commune et EPHMRA pour les classes, ont t utilises. Les donnes ont t recueillies partir de requtes sur le systme informationnel du rgime (OCAPI). Les requtes ont port sur les donnes des 31 caisses rgionales.

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II/ Rsultats Tableau n1 : les 50 premires molcules - classement par montant rembours. Ran g Libell Dnomination Commune Montant % (sur Nombre Cot rembours total bnficiair moyen rembours es par ) bnficiai re
7 234 070 7 209 504 3 638 922 3 587 546 3 374 945 3 184 493 2 960 655 2 706 388 2 291 979 2 249 106 2 247 922 2 147 153 2 112 088 1 992 548 1 982 688 1 845 757 1 618 525 1 582 513 1 497 021 1 455 199 1 407 846 1 345 601 1 342 067 1 336 011 1 309 305 1 224 207 1 191 810 1 149 103 1 144 833 1 027 858 1 015 930 1 003 546 988 810 965 873 948 221 945 952 893 373 891 045 865 271 856 414 852 821 803 209 729 475 652 143 646 756 588 996 587 807 8,48% 8,45% 4,27% 4,21% 3,96% 3,73% 3,47% 3,17% 2,69% 2,64% 2,64% 2,52% 2,48% 2,34% 2,32% 2,16% 1,90% 1,86% 1,76% 1,71% 1,65% 1,58% 1,57% 1,57% 1,54% 1,44% 1,40% 1,35% 1,34% 1,21% 1,19% 1,18% 1,16% 1,13% 1,11% 1,11% 1,05% 1,04% 1,01% 1,00% 1,00% 0,94% 0,86% 0,76% 0,76% 0,69% 0,69% 38006 15820 5148 14573 34088 118778 37434 17230 12766 19398 10621 59129 1798 26519 6840 8230 18804 9482 1552 12780 7985 9285 6599 48932 1123 15659 529 6345 12201 5829 12908 52236 5690 7565 5695 9805 13946 6946 5919 1187 1376 8974 6262 7613 4230 16330 5525 190 456 707 246 99 27 79 157 180 116 212 36 1 175 75 290 224 86 167 965 114 176 145 203 27 1 166 78 2 253 181 94 176 79 19 174 128 167 96 64 128 146 721 620 90 116 86 153 36 106

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

OMEPRAZOLE CLOPIDOGREL DONEPEZIL PRAVASTATINE NITROGLYCERINE PARACETAMOL TRIMETAZIDINE AMLODIPINE RAMIPRIL LANSOPRAZOLE SIMVASTATINE DEXTROPROPOXYPHENE EN ASSOCIATION LEUPRORELINE GINKGO BILOBA SALMETEROL ET AUTRES ATORVASTATINE AMIODARONE DILTIAZEM BICALUTAMIDE PAROXETINE PERINDOPRIL ENOXAPARINE ORNITHINE OXOGLUTARATE FUROSEMIDE TRIPTORELINE ROFECOXIB VERTEPORFIN LOSARTAN PANTOPRAZOLE IRBESARTAN CELECOXIB ACETYLSALICYLIQUE ACIDE ALENDRONIQUE ACIDE RILMENIDINE VALSARTAN NAFTIDROFURYL FENOFIBRATE ESOMEPRAZOLE GLICLAZIDE RIVASTIGMINE GALANTAMINE CEFTRIAXONE BISOPROLOL TRAMADOL NICORANDIL CALCIUM EN ASSOCIATION RABEPRAZOLE

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48 GOSERELINE 49 MOLSIDOMINE 50 CITALOPRAM Total 583 890 556 580 511 004 85 284 779 0,68% 0,65% 0,60% 100,00% 409 5155 4270 765524 1 428 108 120 111

Le nombre total de bnficiaires est suprieur celui du nombre dassurs de 80 ans et plus couverts par le rgime AMPI, du fait quun assur peut bnficier de la prescription de plusieurs molcules. Tableau n2 : les 50 premires molcules classement par cot moyen par bnficiaire pour lanne 2003.
Rang

Libell Dnomination Commune


OCTREOTIDE IMATINIB LANREOTIDE VERTEPORFIN LETROZOLE PERGOLIDE GOSERELINE ANASTROZOLE CLODRONIQUE ACIDE ROPINIROLE LEUPRORELINE TRIPTORELINE NILUTAMIDE BICALUTAMIDE RIVASTIGMINE CYPROTERONE DONEPEZIL GALANTAMINE CLOPIDOGREL GABAPENTINE SALMETEROL ET AUTRES FENTANYL PRAVASTATINE ATORVASTATINE BUDESONIDE ATENOLOL ET AUTRES ANTIHYPERTENSEURS IRBESARTAN ET DIURETIQUES INSULINE HUMAINE SIMVASTATINE FORMOTEROL MONTELUKAST FORMOTEROL ET AUTRES MEDICAMENTS ORNITHINE OXOGLUTARATE TINZAPARINE LOSARTAN ET DIURETIQUES OMEPRAZOLE ACARBOSE LOSARTAN RAMIPRIL BECLOMETASONE

Montant rembours 76 009 30 069 20 268 1 191 810 2 015 3 399 583 890 90 614 7 457 2 410 2 112 088 1 309 305 62 508 1 497 021 856 414 169 954 3 638 922 852 821 7 209 504 57 614 1 982 688 398 092 3 587 546 1 845 757 30 584 640 192 428 116 076 2 247 922 28 955 3 968 26 896 1 342 067 52 263 423 256 7 234 070 7 209 1 149 103 2 291 979 896

%(sur total rembours) 0,16% 0,06% 0,04% 2,47% 0,00% 0,01% 1,21% 0,19% 0,02% 0,00% 4,37% 2,71% 0,13% 3,10% 1,77% 0,35% 7,53% 1,76% 14,91% 0,12% 4,10% 0,82% 7,42% 3,82% 0,06% 0,00% 0,40% 0,24% 4,65% 0,06% 0,01% 0,06% 2,78% 0,11% 0,88% 14,96% 0,01% 2,38% 4,74% 0,00%

Nombre bnficiaires 5 2 2 529 1 2 409 68 6 2 1 798 1 123 56 1 552 1 187 237 5 148 1 376 15 820 164 6 840 1 392 14 573 8 230 140 3 906 548 10 621 137 19 132 6 599 267 2 212 38 006 38 6 345 12 766 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Cot moyen par bnficiaire 15 202 15 035 10 134 2 253 2 015 1 700 1 428 1 333 1 243 1 205 1 175 1 166 1 116 965 721 717 707 620 456 351 290 286 246 224 218 213 212 212 212 211 209 204 203 196 191 190 190 181 180 179

110
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 RISEDRONIQUE ACIDE RISPERIDONE IRBESARTAN PERINDOPRIL ALENDRONIQUE ACIDE NIFEDIPINE BRIMONIDINE NADROPARINE DILTIAZEM VALSARTAN ET DIURETIQUES Total 325 015 1 071 1 027 858 1 407 846 988 810 3 435 5 111 237 759 1 582 513 26 498 48 342 403 0,67% 0,00% 2,13% 2,91% 2,05% 0,01% 0,01% 0,49% 3,27% 0,05% 100,00% 1 820 6 5 829 7 985 5 690 20 30 1 407 9 482 159 171 694 179 179 176 176 174 172 170 169 167 167 282

En dehors du Verteporfin (Visudyne ) utilis dans le traitement des DMLA, les autres traitements dont le cot moyen annuel dpasse 1000 euros, sont pour lessentiel utiliss dans le traitement des cancers (prostate, sein, leucmie).

Tableau n3: Rpartition des 50 premires molcules par classe EPHMRA en fonction des montants rembourss.
Rang Classe EPHMRA
C A N B L M R V S J

Libell classe EPHMRA

Montant rembours
34 815 826 13 561 128 13 298 149 9 558 651 5 502 304 3 228 947 1 982 688 1 342 067 1 191 810 803 209 85 284 779

Nombre Cot moyen bnfici par aires bnficiaire


311496 104325 210281 77341 4882 34257 6840 6599 529 8974 765524 112 130 63 124 1 127 94 290 203 2 253 90 111

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Appareil cardio vasculaire Appareil digestif mtabolisme Systme nerveux central Sang organes hmatopotiques Anti noplasiques immuno modulateurs Appareil loco moteur Appareil respiratoire Divers Organes des sens Anti infectieux Total

40,8% 15,9% 15,6% 11,2% 6,5% 3,8% 2,3% 1,6% 1,4% 0,9% 100,0%

Le classement des 3 premires qui reprsentent plus de 70 % des dpenses, ntait pas diffrent de celui retrouv dans la population gnrale couverta par notre rgime. Seule la classe C tait plus fortement reprsente (40.8 % vs 29.9 %).

111

Tableau n 4 : Rpartition des 50 premires molcules par classe EPHMRA en fonction du cot moyen par bnficiaire.

Rang

Classe EPHMRA
H S L N B R V C A M

Libell classe EPHMRA

Montant rembours
96 277 1 196 921 5 857 464

Nombre Cot moyen bnfici par aires bnficiaire


7 559 5246 9277 17494 7273 6599 79131 38592 7516 171694 13 754 2 141 1 117 626 429 285 203 200 191 176 282

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hormones Organes des sens Anti noplasiques immuno modulateurs Systme nerveux central Sang organes hmatopotiques Appareil respiratoire Divers Appareil cardio vasculaire Appareil digestif mtabolisme Appareil loco moteur Total

0,2% 2,5% 12,1%

5 810 743 12,0% 7 499 526 15,5% 2 073 987 4,3% 1 342 067 2,8% 15 786 781 32,7% 7 357 355 15,2% 1 321 282 2,7% 48 342 403 100,0%

La classe H (hormones utilises pour des pathologies cancreuses) reprsentait le cot moyen par bnficiaire le plus lev, pour un nombre de bnficiaires limit. La classe S tait essentiellement constitue par la Visudyne. La classe L des anti-noplasiques concernait 2.4 % de la population tudie.

112

ANNEXE N 10 : Mdicaments soins palliatifs EHPAD

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Mdicaments/soins palliatifs/EHPAD
Dr Vetel, Dr Roche, Dr Jouanneau (quipe mobile de Soins palliatifs), Dr Leprovost, Dr Lussier.

Mdicaments/EHPAD On ne peut ne peut limiter aux simples problmes de cot et dapprovisionnement les problmes poss par le mdicament en lEHPAD. La dispensation et les surveillances font partie intgrante de la rflexion du groupe de travail et des recommandations et consquences qui en dcouleront. La Douleur en gnral et lAccompagnement des mourants en particulier sont 2 domaines majeurs quil faut imprativement prendre en compte en EHPAD Une demande ubiquitaire Les personnes ges rsident plusieurs annes en EHPAD et nouent des relations troites avec le personnel soignant. Pensionnaires, familles et soignants souhaitent frquemment laccompagnement sur place .

Lhpital fait peur aux personnes ges La mdiatisation du fonctionnement des urgences effraie Les personnes ges redoutent daller lhopital pour y mourir Pourtant 70% des personnes ges meurent aujourdhui lhopital hormis les trop rares hpitaux dots d'une filire griatrique complte et consquente, l'hpital n'est malheureusement pas le lieu le plus adapt pour une prise en charge optimale des personnes ges, plus particulirement en fin de vie T2A obligecest un fait dsolant certes mais cest ainsi. Il faut donc favoriser la mort soit domicile soit en EHPAD La mort en EHPAD Il faut distinguer en dehors du dcs brutal, 2 types de fin de vie: Les tats crpusculaires faon de mourir lente et progressive entre autre des dmences qui sombrent dans une perte progressive de conscience Les fins de vie difficiles avec douleurs difficilement contrlables , lucidit et angoisse majeure qui sont du ressort hospitalier avec une prise en charge en soins palliatifs (quipe mobile ou service spcialis) Les tats crpusculaires Cest cette prise en charge qui devrait pouvoir tre effectue en EHPAD Cette situation doit tre ponctuelle (cest dire quun tablissement peut tre confront ce problme une 2 fois par mois). Elle implique outre un nursing lourd et frquent (pour viter les escarres, la soif etc) du matriel (matelas spciaux, seringues lectriques), une formation thique et technique des mdecins gnralistes , du personnel soignant et une surveillance troite.

114

Le mdicament A ici pour objectif le seul confort du patient Ne rsume pas le soin(association nursing lourd), et implique en aval les problmes de dispensation , de surveillance et dadaptation quotidienne. Lescalade antalgique peut conduire aux morphiniques (oraux ou sous cutans la seringue lectrique dbit constant) La prescription adquate require lemploi doutils dvaluation de la douleur Les ajustements de dose doivent tre quotidiennement discuts et en cas dutilisation des morphiniques les ordonnances spcifiques jour. (problme de prescriptions par le mdecin gnraliste anticipe et personnalise , des stocks dans ltablissement). Lintervention de lHAD en EHPAD Pendant ces priodes daccompagnement, lintervention de lHospitalisation A Domicile en renfort technique serait minemment souhaitable mais est juridiquement interdite(car si convention tripartite lAssurance Maladie allgue quelle paye dj du soin)il faut donc modifier le texte. Le rseau de soins palliatifs Si il existe, l intervention de lquipe de coordination dpartementale des soins palliatifs est minemment souhaitable par les conseils quelle peut prodiguer au mdecin, au personnel, et laide psychologique quelle peut dispenser au malade et la famille. La prsence soignante Qui dit accompagnement de mourant dit prsence dau moins une aide soignante 24/24 dans ltablissement et lorganisation dune garde infirmire car des gestes mdicaux durgence peuvent tre requis (repose de la perfusion de morphiniques sous cutan, rglage de la seringue dbit constant, aspiration bronchique)

EN CONCLUSION La possibilit de faire ponctuellement pour les patients et les familles qui le souhaitent, de laccompagnement des tats crpusculaires parat souhaitable et souhait face linadaptation hospitalire. Une organisation stricte doit tre mise en oeuvre autour des mdicaments ex tableau B, de leur approvisionnement, de leur dispensation (ventuellement par voie sous cutane), de leur stockage pour dventuelles adaptations thrapeutiques protocolises la demande et bien sr des prescriptions qui devraient pouvoir tre ajustes (au besoin par le mdecin coordonnateur alors quon est pas dans lurgence). Le niveau et la permanence des soins requis est lautre volet incontournable si lon veut rendre possible cette prestation.

115

ANNEXE N 11 : Prises de position de certains membres du groupe de travail

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Liste des contributions annexes :

1) Contribution de lADHEPA date du 21 fvrier 2005 2) Contribution de la CNDEHPAD date du 21 janvier 2005 3) Contributions de la FHF dates du 6 septembre 2004 et du 26 janvier 2005 4) Contribution de la FEHAP date du 1er mars 2005 5) Contribution de la FNADEPA date du 8 dcembre 2004 6) Contribution de la FSPF date du 10 fvrier 2005 7) Contribution de lOrdre des Pharmaciens date du 21 fvrier 2005 8) Contribution du SYNERPA date du 21 fvrier 2005 9) Contributions de lUNIOPSS dates du 8 dcembre 2004 et du 25 fvrier 2005

117

ADEHPA Conclusions finales LADEHPA reste attache la position qui a toujours t la sienne, de refuser la rintgration des mdicaments dans le forfait soins, la seule alternative quelle pourrait accepter serait un droit doption. Elle tient prciser quelques remarques sur les sujets abords : 1/ la dispensation : LADEHPA avait demande plutt quune remise, la possibilit de bnficier de temps de prparateur pour la prparation des piluliers, avec en consquence la mise disposition des personnes ges du temps infirmier ainsi libr. Lobjection tient au fait quil faut que se soit celui qui prpare le pilulier qui administre le traitement. Dans les tablissements, en fonction des roulements du personnel soignant, cest rarement celui qui a prpar qui administre le risque derreurs peut donc intervenir l aussi. 2/ La remise : lADEHPA pense quil ny a pas lieu de partager la remise puisquelle est dj totalement bnficiaire lassurance maladie. En effet, les crdits ne pourront tre utiliss que pour des dpenses du budget soins -budget allou par lassurance maladie pour des dpenses de soins. Ltanchit des sections tarifaires nautorisera lutilisation des recettes lies des remises que pour des dpenses de la section soins donc directement profitables lassurance maladie pourquoi devrions nous encore rendre une partie de cette recette qui est dj un profit pour lassurance maladie. Au pire, cette recette pourrait servir compenser le drapage des dpenses mdicamenteuses lies : 1/ soit aux augmentation autorises aux laboratoires pharmaceutiques et qui ne seraient pas prvues dans notre enveloppe 2/ soit une augmentation du ticket modrateur par rduction de la prise en charge de certains mdicaments.

118

Et pour lesquels ltanchit des sections tarifaires ne permettra plus au directeur de puiser dans ses dpenses htelires pour financer du mdicament, comme ctait le cas avec les sections de cure. 3/ la rintgration lEURO / lEURO : Le groupe na pas dfini quels seraient les moyens donns aux tablissements pour le paiement de la part non couverte par lAssurance Maladie et qui sera pourtant rgle par ltablissement au pharmacien quil soit dofficine ou de PUI. 4/ les dispositifs mdicaux. LADEHPA est perplexe devant lalina 3 page 12 du rapport sur la prise en charge des dispositifs mdicaux qui dit : Le maintien hors forfait des coussins et matelas daide la prvention des escarres gnre un risque de dport des pratiques vers les produits les plus onreux ; dautant plus que ceux-ci peuvent apparatre, tort, un moyen de prvenir les escarres alors que la mobilisation des rsidents risques par du personnel en nombre suffisant est la premire et plus efficace mesure de prvention des escarres . lADEHPA veut bien entendre que les tablissements auront enfin du personnel en nombre suffisant, et que sa demande se situe au minimum 0.8 agents/ lits. Si la rintroduction des dispositifs mdicaux devait conduire une meilleure prise en charge de la personne ge par une augmentation du nombre des professionnels, nous pourrions revoir notre position.

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CONTRIBUTION DE LA CNDEHPAD AUX DEBATS


A ce stade des dbats, juste avant leur conclusion qui devrait avoir lieu soit lors de la prochaine sance, soit loccasion dune runion balai en fvrier, le reprsentant de la CNDEHPAD souhaite faire le point sur les propositions quil compte faire. En outre, il se flicite de la manire dont se sont drouls les dbats dans cette commission et surtout la comptence et de la connaissance des dossiers dont a su faire preuve leur animateur, Monsieur DELOMENIE. Les thmes choisis ont t pertinents, et les rsultats des dbats la hauteur des esprances. Nanmoins, quelques questions fondamentales demeurent en suspens auxquelles des rponses devront tre apportes, elles seront voques au cours de cette note. Bien que les dbats et les enqutes menes aient permis de faire voluer a et l les positions de chacun, il apparat que sur la question de fond qui est la rintgration des mdicaments dans le primtre du forfait soins , les positions naient pas volu sensiblement. Sans doute les intrts de chacun taient-ils par trop divergents pour quils fussent concilis par le seul truchement du dbat. Mais, lobjet dune telle mission ntait pas forcment de concilier linconciliable ! Lensemble des thmes abords au cours des dbats seront repris dans cette note, afin que la conclusion prenne en compte tous les paramtres sans privilgier un aspect plutt quun autre.

I La prescription :

Ce thme a t certainement le plus important abord dans les dbats et paradoxalement, celui sur lequel les conclusions de la mission pseront le moins, tant les habitudes en ce domaine sont fortement ancres. La sacro-sainte libert de prescription ne saurait donc tre remise en question mme si lensemble des socits savantes saccordent pour dire que beaucoup trop de mdicaments sont prescrits nos ans. On peut toutefois esprer que les recommandations de la mission pourront tre entendues voire reprises par la Haute Autorit en Sant ( ?). Sur le plan iatrognique, les recommandations du groupe de travail anim par le Professeur Piette devront tre prises en compte aux plans qualitatif et quantitatif. Cest sur ce dernier point et sur les propositions dalternatives la mdication que le confort des rsidents dEHPAD se trouvera renforc. En outre, il apparat vident que les conomies que pourrait engendrer la diminution de la polymdication sont sans commune mesure avec le choix dune officine de ville ou dune PUI pour la dlivrance des produits pharmaceutiques. De plus, comme il est indiqu supra, chacun saccorde dsormais sur le fait que des ordonnances comprenant plus de trois , voire cinq mdicaments diffrents produisent des

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effets indsirables difficilement contrlables qui se traduisent par de chutes, des tats somnolents et, en tout tat de cause un inconfort pour leur destinataire Sur le plan qualitatif, lobservation du SNCG concernant les prescriptions dantalgiques doit tre prise en compte. Si lon souhaite que les personnes ges hberges en EHPAD puissent finir leurs jours sans transferts traumatisants vers des centres hospitaliers, il est ncessaire dorganiser la prise en charge de la douleur dans ces tablissements. Il nest certes pas du ressort de la mission de prconiser une rorganisation du systme de soins palliatifs franais. Elle peut nanmoins en souligner les carences sur le plan purement pharmacologique et suggrer la Haute Autorit en Sant des prconisations destination des mdecins gnralistes intervenant en EHPAD. Les prescriptions de prothses recommandes par le groupe de travail sont galement un bon moyen pour sortir de lisolement sensoriel bon nombre de personnes pour lesquelles daucuns se demandent sil est encore utile de prescrire de tels appareillages nanmoins l se pose la question de savoir qui paie pour des personnes dont les revenus, largement amputs par le paiement des prix de journe des tablissements, se rduisent 71 Euros par mois (montant de largent de poche des assists ). Au final, il serait bon de se rallier la proposition dun guide de bonnes pratiques du mdecin en EHPAD qui au del du mdecin coordonnateur pourrait concerner tous les mdecins intervenant en EHPAD et, partant, la plupart des mdecins gnralistes. Ainsi, par ricochet, la population des personnes ges vivant domicile serait touche par cette mesure.

II Lapprovisionnement :

Les diverses enqutes menes dans le cadre de la mission ont dmontr que ce ne saurait tre le point majeur des dbats. Bien quelles naient pas t, de laveu mme de leurs auteurs, totalement exhaustives, un faisceau dlments de convergence entre notamment lenqute ralise par les D.D.A.S.S et celle de la F.H.F et C.N.D.E.H.P.A.D tendent montrer que lapprovisionnement par les P.U.I est plus conomique que par les officines de villes. Mme si, lvidence, les chiffres annoncs avant la ralisation de ces enqutes doivent tre revus la baisse, les conomies que semblent rvler les deux enqutes voques supra ne sauraient passer par pertes et profits au motifs quelles ne seraient la hauteur des annonces. Proches de 17%, eu gard aux masses en question, elles sont quon le veuille ou non significatives. En outre, si de telles conomies se traduisaient par la cration de 0,4 postes dIDE par tranche de 100 lits, on peut penser que quelques tablissements pourraient tre intresss. Cependant, les tudes ralises dans le cadre de la mission ont montr leurs limites et il serait souhaitable de faire raliser une nouvelle enqute par des statisticiens ayant accs un panel dtablissements reprsentatif et aux donnes dtenues par les pharmaciens dofficines. Pour ce faire, un large consensus simpose dans le groupe de travail, afin que chaque fdration dtablissements, chaque syndicat de pharmaciens sollicite ses adhrents pour quils jouent le jeu de la transparence.

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Outre les donnes contenues dans les enqutes prcites, il conviendrait dinclure les lments suivants : a) Toutes les strates ERNEST devront tre concernes, proportionnellement leur reprsentativit. Il sera ncessaire de connatre la situation gographique des tablissements : milieu rural, priurbain, urbain. Ces donnes pourront tre croises avec celles concernant les P.U.I afin de savoir si la quantit de mdecins intervenant dans les tablissements est dpendante dun critre ou de lautre La comparaison entre trois formes dapprovisionnement sera ncessaire : ltablissement dispose dune P.U.I. et sapprovisionne auprs dun groupement dachat, dune centrale dachat, dun rpartiteur. ltablissement sapprovisionne auprs dune officine dans le cadre dun march (formalis ou non). les rsidents paient directement leurs mdicaments dans lofficine de leur choix. Si les enqutes ont renseign la diffrence entre les deux premiers cas de figure, elles ne lont pas fait entre les deux derniers. Or cest justement lobjet de la mission que de proposer ou de ne pas proposer la rintgration des produits pharmaceutiques dans le primtre du forfait soins. d) Il pourrait tre intressant de connatre la consommation en produits pharmaceutiques au regard du nombre de personnes dsorientes.

b)

c)

III La prparation des mdicaments :

Il sagit dun thme important, qui na pas fait lunanimit, loin sen fait chez les participants aux dbats. Bien que ce fut pour certains pharmaciens un argument de vente, quelques marchs ont t passs a et l entre des tablissements et des pharmaciens qui incluaient ces prestations, les reprsentants des pharmaciens dofficine ne sont pas unanimes sur le fait de proposer ce service. Le lieu semble poser problme. Les pharmaciens ne pourraient pas prparer les mdicaments dans leur officine au prtexte quils risqueraient dtre drangs dans leur travail. Cest mal connatre le travail des infirmires que de penser quelles ne sont jamais dranges lorsquelles prparent les piluliers. Dans les petits tablissements elles doivent rpondre au tlphone, elles sont sollicites par le personnel, par les sonnettes des rsidents, voire par la visite impromptue dun mdecin qui souhaite des renseignements sur tel ou tel patient toutes affaires cessantes. Il nous apparat au contraire que la prparation des piluliers par un pharmacien ou un

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prparateur est au contraire plus scurisante, eu gard aux conditions dexercice professionnel des infirmires. La prparation peut donc, notre sens tre ralise en officine, au mme titre quelle lest dans certaines PUI (30% de lchantillon de lenqute FHF CNDEHPAD). Elle peut ltre galement par le pharmacien dans ltablissement, le problme qui se pose dans ce cas concerne le prparateur qui ne saurait exercer hors la prsence du pharmacien. En tout tat de cause, nous considrons que cet aspect du service peut tre retenu dans un cahier des charges lappui duquel serait pass le march entre les officines et les tablissements.

IV La dispensation

La question de savoir si les mdicaments peuvent tre administrs par un autre professionnel de sant que les infirmire a (enfin !) t tranch par voie rglementaire. Les aide soignantes peuvent sacquitter de cette tche par dlgation des infirmires. La question pose par la dispensation des mdicaments se pose donc sur un plan qualitatif et concerne la forme galnique du produit : telle glule perdra de son efficacit si elle est ouverte pour permettre une meilleure absorption du produit par le patient. L encore nous sommes dans le domaine des bonnes pratiques et seuls lducation du personnel para mdical et ladaptation par les mdecins de la forme du traitement aux capacits dabsorption du patient pourront remdier de manire efficace ces difficults.

V Les conventions :

Lide dinscrire dans une convention les obligations de chacun dans les rapports qui lient un pharmacien dofficine et un tablissement est approuve par la CNDEHPAD. Cette convention pourra notamment prciser le rle du pharmacien dans la lutte contre la iatrognie mdicamenteuse, sa participation au comit du mdicament de ltablissement, elle pourra galement inclure des prestations telles que la prparation des mdicaments et/ou les ristournes que lofficine pourrait faire ltablissement dans le cadre dun march. En ltat actuel des choses, pour les tablissements publics, il apparat clair que cette convention pourrait difficilement se situer hors du cadre dun march. Comment en effet considrer la relation qui lierait un tablissement un fournisseur qui ne fournirait rien (dans lhypothse o les mdicaments ne seraient pas inclus dans le primtre des forfaits soins). Comment obliger les rsidents-acheteurs dudit tablissement se servir chez tel pharmacien au prtexte quune convention le lierait ltablissement. De fortes prsomptions de dtournement de clientle pseraient alors sur la convention, mme sil est dmontr quun service est rendu par le pharmacien.

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Ce service fait en outre, si lon exclut la prparation et la participation au comit du mdicament, partie intgrante du mtier de pharmacien. Ainsi, la pharmaco vigilance ne saurait tre considre comme un service rendu en plus aux tablissement clients. Le Conseil dEtat devait tre consult sur cette question, sans rponse cet aspect des conventions, il sera difficile de se positionner clairement. En tout tat de cause, il conviendra de modifier larticle 96 de la loi du 4 mars 2003 afin que les tablissements puissent dtenir les traitements individuels, en lieu et place de la plupart des rsidents. Lobservation concernant la facult qui pourrait tre laisse aux rsidents qui en ont la capacit de grer eux-mmes leur traitement est tout fait recevable, mme si elle ne concerne quune petite partie des usagers des EHPAD. Enfin, si lon souhaite donner un peu de solennit ces conventions, il serait intressant quun modle type soit publi au Journal Officiel.

CONCLUSION

Fidle son engagement du dpart, la CNDEHPAD reste favorable la rintroduction des mdicaments et dispositifs mdicaux dans le primtre du forfait soins pour les tablissements qui le souhaitent. Un droit doption doit tre dfini par la rglementation. La CNDEHPAD attire toutefois lattention de la mission sur les points suivants : Le niveau de financement des produits pharmaceutiques et des dispositifs mdicaux devra tre calcul sur les besoins des rsidents. A ce titre, loutil Pathos apparat adapt ces besoins. Au mme titre que dans les tablissements de sant, une liste de mdicaments coteux devra tre tablie, ceux-ci seront pris en charge par lassurance maladie. Hors PUI, les responsabilits devront tre clairement tablies. A ce titre, la question des pharmacies occultes devra tre srieusement traite. Un stock minimum pourrait tre admis dans les tablissements, comprenant des mdicaments urgents, des soluts et autre pansements. Un seuil de rentabilit minimum des PUI devra tre dfini par une enqute ad hoc. Les tablissements volontaires pour ouvrir des PUI pourraient, ds lors que la rentabilit de la dmarche sera dmontre, tre incits dans leur dmarches par les mesures suivantes : Une simplification des dossiers douverture de PUI Un redploiement des conomies ralises sous la forme dquivalents temps plein de personnel de soins Une rglementation facilitante en terme de coopration (Groupements de Coopration Mdico-sociale)

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Le dcret sur le mdecin coordonnateur devra tre promulgu, accompagn du guide des bonnes pratiques, celui-ci devra faire lobjet dune publicit importante auprs des mdecins ayant une clientle de personnes ges. Ds lors quil sera constat dans un tablissement que la consommation en produits pharmaceutiques est en diminution notable, du fait dune meilleure application des recommandations des socits savantes et de la Haute Autorit, les conomies ralises pourront tre pour partie rattribues ltablissement sous la forme de moyens nouveaux. Hormis les observations concernant les PUI et le calcul des niveaux de forfaits soins, tout ce qui prcde est valable pour les tablissements ayant choisi de ne pas inclure les produits pharmaceutiques dans leur forfait.

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Contributions de la FHF *** Note lattention de Grard Vincent : Objet : Rencontre du Lundi 6 septembre avec Mr Delomnie, IGAS, Mission sur les conditions dintgration des mdicaments dans les forfaits soins des maisons de retraite

1. Historique du dossier : La rforme de la tarification des EHPAD comportait (dcret du 4 mai 2001) le principe de lintgration des mdicaments dans les forfaits soins, de mme que celui de la possibilit pour les EHPAD de sapprovisionner dans les PUI hospitalires (amendement Huriet dans la Loi de modernisation sociale), ce qui leur apportait la taille critique ncessaire. Les intrts de sant publique et dconomies sur les cots dachat de mdicaments convergeaient en ce sens. Mais le retour en arrire du gouvernement prcdent sur lamendement Huriet pourtant vot par le Snat, dans la Loi de modernisation sociale, puis lamendement larticle 96 de la Loi Droits des malades ont dstabilis cet quilibre densemble. Depuis, les tablissements qui ne comportent pas de PUI, lorsquils signent leur convention tripartite, voient retirs la totalit de leurs crdits pour acqurir les mdicaments et sapprovisionnent auprs des officines tandis que les assurs sociaux acquittent leurs ordonnances et sont rembourss comme les autres assurs sociaux. Du coup, les tablissements ne disposent plus ensuite de crdits sur ce poste, ce qui conduit effectuer des prescriptions pour des choses aussi simples et alors devenant coteuses que des crachoirs, abaisse-langue, seringues, pansements, etcLa FHF avait propos de laisser un crdit minimal de 2.000 pour grer cela, au titre dune armoire pharmacie de base , mais na pas t entendue par la DGAS et la DSS. Lors du dbat parlementaire loccasion du PLSS 2003, la Direction de la Scurit Sociale a rouvert le dossier de lintgration des mdicaments dans les forfaits soins, et la FHF a mis une position commune avec celle de la Mutualit Franaise, du Synerpa et du Syndicat National de Grontologie Clinique, qui tait celle dune adhsion conditionnelle (confer les diffrents points infra). Les conditions ntant manifestement pas remplies, la Commission des Affaires Sociales a t sensible aux arguments prsents et a vot lunanimit contre lamendement suggr par la DSS . La position de la FHF demeure fidle aux grandes lignes traces lpoque, qui tait de considrer avec intrt les enjeux qualitatifs et de sant publique, la condition que la facult de matrise conomique soit relle. Lintervention de faits nouveaux sur lenveloppe des soins de ville et la dcentralisation mdico-sociale, accentue ce positionnement (confer infra). Le plan Vieillissement et Solidarits prsent par le 1er Ministre le 6 novembre dernier, a manifest nouveau lintrt dune intgration dans les budgets, mais la FHF a fait savoir votre rendez-vous avec Christian Charpy- que les conditions ntaient pas runies.

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2. Quels sont les pralables poss lors du dbat parlementaire doctobre 2002, et quelles ont t les volutions depuis ? 5 conditions taient poses lpoque et force est de constater que seule la dernire a un peu avanc. a) compenser financirement lintgration des mdicaments dans lenveloppe mdico-sociale, moyennant des transferts leuro, leuro des lenveloppe des soins de ville qui en supporte aujourdhui la charge : Le financement des personnels soignants dans les EHPAD, sujet minemment polmique depuis la canicule, est trop limit pour imaginer que ce poste de dpenses entre en conflit avec le financement des mdicaments, eux-mme objet de progression en volume et en innovation thrapeutique (thrapies Alzheimer, anti-infectieux, toxine botulique demain, etc). Le prcdent sur les transferts de soins de ville est mme plutt ngatif, car les pouvoirs publics ont manqu leurs engagements formels sur ce mme sujet dans le pass, savoir que les financements correspondant aux actes des personnels libraux dans les EHPAD, soient transfrs lenveloppe mdico-sociale au rythme de signature des conventions. Force est de dire que le comportement de la DSS sur diffrents sujets relatifs aux EHPAD, dont aussi rcemment sur les prts sans intrt des CRAM, ninspire pas une grande confiance, en termes de fiabilit et dquit. La FHF avait demand que cette question-cl de lvaluation et des modalits des transferts de lenveloppe des soins de ville fasse explicitement partie de la lettre de mission de Mr Delomnie (dans mes contacts davant lt avec le Cabinet de Mr Falco): est-ce vritablement le cas ?

b) donner un vritable statut aux mdecins coordonnateurs, pour leur permettre dintervenir efficacement vis vis des prescripteurs libraux au sein de lEHPAD : Ce dcret est toujours bloqu, en attente de parution, car la DSS et Bercy estiment que 2 demi-journes hebdomadaires de coordination mdicale pour 60 rsidents sont beaucoup trop. Sans mdecins coordonnateurs dans les tablissements, lintgration des mdicaments dans les forfaits soins qui participe dune dmarche dharmonisation et de professionnalisation des prescriptions, dynamique ngocier avec des praticiens libraux, relve dune mission impossible. Il rsulte de ce constat que la

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question de la gnralit dune mesure dintgration est demble pose, pour envisager un dispositif progressif quintgrent seulement les tablissements qui le souhaitent parce quils le peuvent. c) assouplir les conditions dacquisition des mdicaments par les EHPAD : Les ordres de grandeur des budgets mdicaments par jour et par rsident, dans un chantillonnage non reprsentatif dEHPAD publics sans PUI schelonnent entre 3,15 par jour 5,68 . La question des conditions permettant latteinte dune taille critique suffisante pour les achats de mdicaments intervient aussi Deux assouplissements sont ncessaires : les conditions de coopration mdico-sociale permettant de porter des PUI de groupe : mais le texte mis en concertation fin aot 2004 par la DGAS est trs dcevant, ne faisant que citer les formules du GIP ou du GIE, sans vritable novation juridique, alors que le FHF souhaite une structure juridique sui generis de type GCS, qui pourrait tre constitue sans exiger la participation dun tablissement de sant (condition sine qua non du GCS) ; la possibilit pour les EHPAD dacqurir des mdicaments auprs de PUI hospitalires qui ont souvent, seules, la taille critique pour bien acheter : la loi de sant publique prvoit cette possibilit pour les prparations magistrales2 mais pas pour les mdicaments et dispositifs mdicaux. d) dfinir une liste des mdicaments lis notamment au traitement des pathologies lourdes, des pathologies infectieuses ou de la maladie dAlzheimer, afin de les exclure du primtre des tarifs soins : Il nest pas envisageable que des budgets forfaitaires pour les mdicaments puissent supporter les lments objectifs de progression en volume et en cot des nouveaux traitements (Alzheimer, anti-infectieux), sauf installer le risque de pertes de chances ce titre. Par ailleurs, la gnralisation de mdecins coordonnateurs qualifis en griatrie permettra sans doute dobserver aussi dans beaucoup dtablissements mdicoLa loi n 2004-806 du 9 oat 2004 relative la politique de sant publique prvoit au II de larticle 47 que les pharmacies usage intrieur peuvent dlivrer dautres tablissements mentionns larticle L 5126- , ainsi qu des professionnels de sant libraux participant un rseau de sant mentionn au troisime alina de larticle L 6321-1 des prparations magistrales, des prparations hospitalires ainsi que des spcialits paharmaceutiques reconstitues . Les tablissements mentionns larticle L 5126-1 du CSP sont : les tablissements de sant et les tablissements mdico-sociaux dans lesquels sont traits des malades, les syndicats interhospitaliers, les groupements de coopration sanitaire, les installations de chirurgie esthtiques, les organismes but non lucratif dont l'objet est de grer un service de dialyse domicile, les tablissements pnitentiaires, et les services dpartementaux d'incendie et de secours. Par consquent, les tablissements mdicaliss pour personnes ges pourraient acheter leur mdicament directement auprs dune PUI dun autre tablissement, si la formulation tait tendue aux spcialits pharmaceutiques et aux dispositifs mdicaux. Enfin, cette possibilit ne pourrait tre mise en uvre quaprs la parution, prvue par le mme article 47 II de la loi relative la politique de sant publique, dun arrt du Ministre charg de la sant fixant les modalits de facturations des prparations et spcialits hospitalires. 2

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sociaux, notamment autour du diagnostic et du traitement de la maladie dAlzheimer, des situations de sous-mdicalisation et de perte de chance quil y aura lieu de reprendre. Il sagit dun effet inverse lautre effet souhaitable dharmonisation des prescriptions, qui est assez classique en mdecine (do limportance du point e) suivant). Cette liste est donc un pralable sine qua non lmergence, paralllement dun financement des mdicaments par forfaits : cest la mme logique que pour la T2A (facturation en sus). e) Etablir et valider une liste de rfrence-conseil en matire de prescriptions dans les EHPAD, afin dasseoir la rgulation des prescriptions par les mdecins coordonnateurs : Le SNGC a ralis des travaux sur ce plan. Mais il demeure indispensable den engager la validation avec les partenaires libraux (CSMF, MG France, AGHL) et de lassurance-maladie pour la rendre oprante.

En conclusion : Peu probable que les pralables aient avanc suffisamment pour le PLFSS 2005 ; la question semble se situer beaucoup plus pour 2006 Le dbat sur les soins de ville soit tre rattach celui de la dcentralisation mdicosociale sur laquelle le gouvernement doit prendre position dici un mois environ : si lenveloppe mdico-sociale ne relevait plus des arbitrages de rpartition de lONDAM, qui comporte aussi les soins de ville, lhypothse de lintgration des mdicaments et des transferts financiers correspondants devient infaisable, Enfin, et sous la condition de satisfaire aux points prcdents, pour que les solutions soient vritablement quilibres, il serait bon que lintgration des mdicaments dans les forfaits soins soit valorise comme une OPTION de gestion de ltablissement, et non amene comme une obligation valant erga omnes. Ltablissement qui estime en avoir les moyens (prsence dun mdecin coordinateur, bonnes conditions dachat group), et qui fait son calcul en fonction de la budgtisation des mdicaments qui lui est propose, pourrait alors se dfinir positivement par rapport cet intrt par ailleurs de sant publique. Cela lui vite de se dfinir dans la crainte dun diktat irraliste de son autorit tarifaire sur son budget mdicament, comme cela a pu malheureusement tre observ dans certaines signatures davant larticle 96 de la Loi droits des malades3. A linstar de loption du tarif global qui porte sur les mdecins traitants, il pourrait tre envisag de crer un tarif mdicaments : lavantage du dispositif est que le plus ou moins grand ralisme dudit tarif rencontrerait ladhsion ou non des tablissements qui avanceraient leur rythme.

Nous avons mme des cas o des DDASS, contrairement aux recommandations de la Marthe, ont refus de signer avec des maisons de retraite adhrentes la FHF des avenants pour les conventions sans PUI davant la Loi droits des malades, pour en retirer les mdicaments. Ceci a mcaniquement amen des dpassements budgtaires sur les mdicaments de 40%, privant ltablissement de ce fait de temps paramdicaux par ailleurs bien ncessaires. Puis les tablissements voulant ragir la situation, ont dpos un dossier de cration de PUI qui, en dpit dun avis favorable de la DDASS, ont t refus par le Prfet

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Note lattention de la mission Delomnie et des membres du groupe de travail

A lissue des runions du groupe de travail coordonn par Monsieur Delomnie, la Fdration Hospitalire de France tient rappeler ses positions sur les diffrents thmes abords au cours de ces derniers mois.

1. La prescription des mdicaments en EHPAD

La FHF est favorable ce que soient reprises les prconisations du groupe anim par le Pr Piette qui souhaite que la Haute autorit en sant recommande des essais cliniques avant mise sur le march et procde la diffusion de bonnes pratiques sur la prescription en griatrie, tant sur le plan de la lutte contre la iatrognie mdicamenteuse que sur le plan de la lutte contre la douleur. Elle regrette quaucun syndicat de mdecins gnraliste nait particip au groupe de travail mme sil est permis desprer que la diffusion des bonnes pratiques amliore la prescription en tablissement mais galement domicile. Cette diffusion permettra sans doute au mdecin coordonnateur de sappuyer sur des recommandations scientifiques pour travailler avec ses confrres libraux. Cela implique que les bonnes pratiques soient publies sous forme de guide. 2. Lapprovisionnement et la convention Les diffrentes enqutes menes sur les cots entre PUI et non PUI montrent que la PUI revient un peu moins cher que lapprovisionnement auprs de pharmacie dofficine, au moins pour les tablissements dune certaine taille (environ 70 lits dans lenqute FHF et CNDEHPAD), sans vrai chantillon et sans tude qualitative des prescriptions. La FHF est favorable ce que les tablissements aient le choix de sapprovisionner librement, en faisant jouer la concurrence en terme de cots et de qualit dapprovisionnement du mdicament, et en fonction de leur projet dtablissement et notamment de leur projet de soins. Ce choix doit pouvoir soprer simplement, soit port directement par le seul tablissement, soit dans le cadre dun regroupement dtablissements, soit encore par simple convention auprs dun tablissement sanitaire grant une PUI4. La FHF est favorable ce que ce choix se fasse sur appel
La loi n 2004-806 du 9 oat 2004 relative la politique de sant publique prvoit au II de larticle 47 que les pharmacies usage intrieur peuvent dlivrer dautres tablissements mentionns larticle L 5126- , ainsi qu des professionnels de sant libraux participant un rseau de sant mentionn au troisime alina de larticle L 6321-1 des prparations magistrales, des prparations hospitalires ainsi que des spcialits paharmaceutiques reconstitues . Les tablissements mentionns larticle L 5126-1 du CSP sont : les tablissements de sant et les tablissements mdico-sociaux dans lesquels sont traits des malades, les syndicats interhospitaliers, les groupements de coopration sanitaire, les installations de chirurgie esthtiques, les organismes but non lucratif dont l'objet est de grer un service de dialyse domicile, les tablissements pnitentiaires, et les services dpartementaux d'incendie et de secours. Par consquent, les tablissements mdicaliss pour personnes ges pourraient acheter leur mdicament directement auprs dune PUI dun autre tablissement, si la formulation tait tendue aux spcialits pharmaceutiques et aux dispositifs mdicaux. Enfin, cette possibilit ne pourrait tre mise en uvre quaprs la parution, prvue par le mme article 47 II de la loi relative la politique de sant publique, dun arrt du Ministre charg de la sant fixant les modalits de facturations des prparations et spcialits hospitalires. 4

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doffres et entrane la signature dune convention entre ltablissement et la pharmacie, convention qui reprendrait les grandes lignes discutes par le groupe de travail sur la base du projet transmis par la CNAM. La FHF propose que cette convention soit obligatoire et fasse lobjet dune publication au JO sous la forme dun arrt linstar du cahier des charges pour la convention tripartite dans les EHPAD. Cette convention suppose que les tablissements puissent agir pour le compte des rsidents quils hbergent, ce qui nest pas le cas en ltat actuel de la rdaction de larticle 96 de la loi relative aux droits des malades et la qualit du systme de soins qui demanderait tre modifie pour assurer la scurit juridique des personnels. Par ailleurs, les diffrentes enqutes ont montr galement quen cette matire, il manquait srieusement de chiffres statistiquement fiables. Une vritable enqute pourrait tre lance, confie par exemple la Drees. Elle devrait porter sur un chantillon dtablissements reprsentatifs, distinguant les modes dapprovisionnement, limplantation gographique de la structure et ses modalits dorganisation mdicale et les principales spcialits prescrites. Elle devrait porter sur le cot total des mdicaments et par consquent devrait sappuyer sur des chiffres transmis par les pharmacies elles-mmes. Il serait galement intressant que cette enqute identifie les traitements les plus coteux et valident loutil PATHOS sur son volet mdicaments . 3. la gestion du mdicament Les positions des diffrents acteurs ont semblent-ils peu avanc sur ce thme. Celle de la FHF est la mme que celle exprime en dbut du travail de concertation savoir que pour des raisons de sant publique, elle nest pas oppose la rintgration des mdicaments dans les forfaits soins des tablissements mais sous 5 conditions cumulatives et inconditionnelles : a) compenser financirement lintgration des mdicaments dans lenveloppe mdico-sociale, moyennant des transferts leuro, leuro partir de lenveloppe des soins de ville qui en supporte aujourdhui la charge ainsi que des rgimes complmentaires et de la part laisse la charge de lassur social : Le financement des personnels soignants dans les EHPAD, sujet minemment polmique depuis la canicule, est trop limit pour imaginer que ce poste de dpenses entre en conflit avec le financement des mdicaments, eux-mme objet de progression en volume et en innovation thrapeutique (thrapies Alzheimer, anti-infectieux, toxine botulique demain, etc). Le prcdent sur les transferts de soins de ville est mme plutt ngatif, car les pouvoirs publics ont manqu leurs engagements formels sur ce mme sujet dans le pass, savoir que les financements correspondant aux actes des personnels libraux dans les EHPAD, soient transfrs lenveloppe mdico-sociale au rythme de signature des conventions. b) donner un vritable statut aux mdecins coordonnateurs, pour leur permettre dintervenir efficacement vis vis des prescripteurs libraux au sein de lEHPAD :

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Le dcret relatif au mdecin coordonateur et aux professionnels de sant dans les EHAPD nest toujours pas paru. Or une bonne gestion des mdicaments, suppose un mdecin coordonnateur au statut juridique suffisament affirm pour travailler en bonne intelligence avec ses confrres libraux. c) assouplir les conditions dacquisition des mdicaments par les EHPAD : Cette condition reprend les arguments du paragraphe relatif approvisionnement et convention. Depuis le dbut des travaux un assouplissement a t acquis : les conditions de coopration mdico-sociale permettant de porter des PUI de groupe ont t nettement amliores par le projet de loi relatif lgalit des droits et des chances et la citoyennet des personnes handicapes : dsormais, les groupements de coopration sociale et mdico-sociale pourront dtenir des autorisations et recruter du personnel. Reste ce que le dcret dapplication paraisse vite.

Un autre assouplissement cependant est encore ncessaire : la possibilit pour les EHPAD dacqurir des mdicaments auprs de PUI hospitalires qui ont souvent, seules, la taille critique pour bien acheter : la loi de sant publique prvoit cette possibilit pour les prparations magistrales5 mais pas pour les mdicaments et dispositifs mdicaux. d) dfinir une liste des mdicaments coteux lis notamment au traitement des pathologies lourdes, des pathologies infectieuses ou de la maladie dAlzheimer, afin de les exclure du primtre des tarifs soins : Il nest pas envisageable que des budgets forfaitaires pour les mdicaments puissent supporter les lments objectifs de progression en volume et en cot des nouveaux traitements (Alzheimer, anti-infectieux), sauf installer le risque de pertes de chances ce titre. Par ailleurs, la gnralisation de mdecins coordonnateurs qualifis en griatrie permettra sans doute dobserver aussi dans beaucoup dtablissements mdicosociaux, notamment autour du diagnostic et du traitement de la maladie dAlzheimer, des situations de sous-mdicalisation et de perte de chance quil y aura lieu de reprendre. Il sagit dun effet inverse lautre effet souhaitable dharmonisation des prescriptions, qui est assez classique en mdecine (do limportance du point e) suivant). Cette liste est donc un pralable sine qua non lmergence, paralllement dun financement des mdicaments par forfaits : cest la mme logique que pour la T2A
5 Cf note 1.

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(facturation en sus). Une enqute statistiquement fiable aiderait dterminer cette liste. e) Etablir et valider une liste de bonnes pratiques en matire de prescriptions dans les EHPAD, afin dasseoir la rgulation des prescriptions librales par les mdecins coordonnateurs : Les travaux de la Haute autorit en sant (confer paragraphe 1) sont trs attendus. La rintgration des mdicaments dans les tarifs soins devrait pourvoir se faire sous forme doption tarifaire afin que le libre choix de leur organisation soit laiss aux tablissements, en fonction des ralits locales trs diverses. Enfin, quil y ait rintgration ou non des mdicaments dans les forfaits soins des tablissements, sous la forme dune option tarifaire, il est absolument ncessaire que tous les tablissements puissent grer un budget mdicaments et petit matriel mdical pour leur permettre dacheter du coton, des seringues, quelques mdicaments (doliprane, dsinfectant,), IV. la gestion des dispositifs mdicaux La FHF est favorable la rintgration des dispositifs mdicaux dans les budgets soins des EHPAD mais sous conditions cumulatives : a) la dfinition d'une liste limitative des dispositifs mdicaux concerns : en effet, on ne peut pas imaginer que tous les dispositifs mdicaux puissent tre concerns tant leur dfinition (art L5211-1 du code de la sant publique) est vaste. Cette liste ne saurait comprendre de notre point de vue ni les prothses ni les orthses par exemple, ni sans doute ce qui est li un soin individuel peu courant (sonde nasogastrique, par exemple) ou (trs) coteux (nutriments pour supplmentation par exemple). La liste du petit matriel mdical discute en groupe de travail pourrait servir de base de travail en y ajoutant le matriel de kinsithrapie qui n'y figure pas. Il nous semble que si la rintgration des dipositifs mdicaux dans les budgets soins tait ralise, elle devrait porter sur ceux qui sont ncessaires au fonctionnement de l'EHPAD. Le fait qu'ils soient ou non inscrits sur la LPP n'ayant pas beaucoup de pertinence pour le fonctionnement de la structure. La liste des dispositifs mdicaux concerns devrait prciser galement le degr d'exigence en termes de qualit et de cot. Par exemple, si on considre les matelas anti escarres, il ne faudrait pas qu'en raison des financements allous, les tablissements soient obligs de recourir au bas de gamme. Cet exemple vaut pour de nombreux autres dispositifs mdicaux. b) le transfert l'euro l'euro au niveau de chaque tablissement des cot supports avant par l'assurance maladie et/ou la personne et/ou les mutuelles et/ou financs par les sites pour la vie autonome par exemple. Un engagement de niveau lgislatif dans le cadre du PLFSS est semble absolument ncessaire pour garantir les modalits de ce transfert. c) la ncessit de prvoir dans le financement l'amortissement li l'achat des dispositifs mdicaux avec des dures d'amortissement ralistes (courtes) et en cas de non amortissement, la possibilit d'effectuer des provisions pour assurer leur renouvellement.

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d) la libert pour les tablissements de s'approvisionner auprs du fournisseur de leur choix dans le cadre d'un march. V. dispensation et administration des mdicaments Sur la dispensation des mdicaments, la FHFsouhaite que les mdicaments puissent tre prpars , pour les tablissements qui le soushaitent, par la pharmacie, de prfrence en mettant disposition du temps de prparateur qui se rend dans l'tablissement. Cette modalit devrait galement figurer dans le march. En effet, certains tablissements peuvent faire ce choix pour librer du temps dinfirmier rare (temps financ + difficults de recrutement) pour dautres tches, plus directement en contact avec les rsidents. Sur l'administration des mdicaments, il parait ncessaire de dvelopper les connaissances des personnels soignants ce sujet avec des outils type "pharmafiches", dvelopp par le SNGC.

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POSITION DE LA FEHAP SUR LA REINTEGRATION DES MEDICAMENTS DANS LES EHPAD

La FEHAP qui tait oppose la rintgration des mdicaments dans les forfaits soins demande une relle transparence en amont de la mise en place dun nouveau dispositif. Il est donc ncessaire de procder une valuation prcise de la consommation actuelle des mdicaments dans les EHPAD pour un calibrage au plus proche de la ralit du forfait initial. La rintroduction ne pourra senvisager que si lestimation de lenveloppe sappuie sur une mthode et des chiffres fiables. La deuxime tape concerne le suivi rel de lvolution du cot qui induit ncessairement une actualisation du forfait due concurrence. La FEHAP sinterroge par ailleurs sur la matrise des prescriptions faites par les mdecins traitants des rsidents. Loutil PATHOS modifi apportera-t-il rellement une rponse et un cadrage cette libert de prescription ? Elle est favorable lexclusion des mdicaments rares et coteux, lidentification spcifique du poste mdicaments et la signature dune convention entre les pharmacies et les EHPAD. Cependant leffort de gestion rclam aux tablissements et qui se solderait par une remise consentie par les pharmaciens doit tre restitue ltablissement et donc aux assurs sociaux de lEHPAD et non lassurance maladie. Enfin la FEHAP demande que soit maintenu un droit doption comme le prvoyait les dcret davril 99 afin que chaque EHPAD puisse dcider de la rintgration ou non des mdicaments dans le forfait soins.

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Position de la FNADEPA
Monsieur, Lors de la dernire runion, vous avez demand aux diffrents reprsentants des institutions de vous confirmer leur position par crit. La FNADEPA reste oppose la rintgration systmatique et obligatoire des mdicaments et matriels mdicaux dans les forfaits soins. Si cette rintgration tait propose mais non impose, il faudrait a minima que les forfaits soient adapts aux besoins des personnes ges dpendantes. Si certains (une minorit) dsiraient un forfait global incluant les mdicaments, il faut l'obtiennent, avec le moindre prjudice pour les rsidents. Les adhrents de la Fdration doutent de la parole de l'Etat. Echauds par les promesses non tenues en terme de moyens financiers lors de la signature des conventions tripartites, ils estiment insuffisante et injuste une compensation par les soins de ville mme l'euro, l'euro (dont vous connaissez les effets pervers plus ou moins long terme). Il n'est pas concevable que les personnes ges soient divises en deux groupes d'assures sociaux : les unes domicile, rembourses par la scurit sociale sur prescriptions illimites, les autres en tablissement avec des prescriptions restreintes par une enveloppe contrainte ne permettant pas la dlivrance des produits onreux. Les directeurs refusent de jouer un rle qui devrait revenir l'assurance maladie savoir la modration des prescriptions faites aux personnes ges. Cependant, ils sont conscients d'une ncessaire matrise des dpenses de sant et sont prts dans le cadre du prochain dcret sur l'intervention des libraux leur faire signer une convention. Prts galement signer des conventions avec une ou plusieurs officines pharmaceutiques. La FNADEPA n'acceptera pas non plus que le report de charges ventuellement fait sur les pharmaciens qui acceptent de prparer les mdicaments entrane une diminution du forfait soins. La signature des conventions devait entraner un plus qualit pour les rsidents .... Si l'infirmire gagne quelques heures en ne prparant plus les mdicaments, que ces heures soient mises au profit des personnes ges et non celui de la scurit sociale. En conjuguant le rle du mdecin coordonateur et celui de l'infirmire rfrente, l'acceptation des projets de soins par les mdecins libraux, la signature de convention avec les pharmaciens et le recours plus systmatique aux gnriques la matrise des dpenses devrait tre en bonne voie. Si en plus, la scurit sociale joue son rle de vigilance auprs des prescripteurs, le secteur des personnes ges devrait rapidement voir la rcession de la iatrognie, objectif premier de cette commission de concertation.

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Position de la FSPF

PRISE EN CHARGE DES MEDICAMENTS DANS LES ETABLISSEMENTS HEBERGEANT DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES
POSITION DE LA FEDERATION DES SYNDICATS PHARMACEUTIQUES DE FRANCE

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Le groupe de travail cr linitiative du Ministre de la sant et de la protection sociale et du Ministre dlgu aux personnes ges, prsid par Monsieur Pierre DELOMENIE, Inspecteur Gnral des Affaires Sociales, clt ses dbats lors de la runion du 11 fvrier 2005. La mission de ses participants porte sur lanalyse des modalits actuelles de prise en charge des personnes ges dpendantes aux fins dadopter toutes mesures ncessaires lamlioration de leurs conditions de vie notamment en introduisant une dmarche de qualit et en perfectionnant la mdicalisation au sein des EHPAD. Parmi les divers participants, deux reprsentants de la Fdration des Syndicats Pharmaceutiques de France6, intervenus alternativement aux dbats, ont pu vous prciser la position de la FSPF sur les diffrentes modifications envisages et plus particulirement sur la place des mdicaments et dispositifs mdicaux au sein de la dotation financire globalise envisage par le Gouvernement pour les EHPAD. DISPOSITIFS MEDICAUX La Fdration des Syndicats Pharmaceutiques de France rappelle son attachement la logique de linclusion partielle des dispositifs mdicaux dans le forfait de soins. La FSPF est en effet favorable la rintroduction partielle desdits dispositifs, en fonction de leur destination propre, dans le forfait de soins. Ainsi, une rpartition pourrait-elle tre opre en fonction de leur destination individuelle ou collective.
6

Mesdames Danile PAOLI et Jocelyne WITTEVRONGEL.

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Dans cette optique, seuls les dispositifs mdicaux usage multiple et donc non spcifiques un rsident pourraient tre intgrs au forfait de soins. Il semble en effet peu souhaitable dintgrer au forfait les dispositifs spcifiques dont lusage doit demeurer unique ainsi que ceux qui sont plus particulirement adapts la pathologie de chaque patient. La CNAM-TS et la DHOS ont mis des rserves sagissant de lexclusion du forfait de dispositifs usage unique comme la nutrition, les coussins antiescarres et les surmatelas, craignant une drive des prescriptions. Pourtant, une exclusion du forfait de ces produits parat plus mme de permettre un contrle des mdecins conseils de la CNAM, toute drive pouvant tre plus aisment constate la lecture des relevs des prestations rembourses que dans le cadre dune gestion globalise qui place de facto les directeurs dEHPAD en position de contrleurs des prescripteurs. En outre, rappelons que lengagement du pharmacien dans le cadre de la conclusion de la convention EHPAD Officine a notamment pour but dviter la survenance de telles drives. Linstauration du dialogue entre les membres de lquipe soignante dont la matrise des dpenses mdicalises constitue lune des cls de vote permettra en effet non seulement de coordonner les soins mais galement de les adapter chaque cas despce aboutissant ainsi une rduction du cot des soins. Enfin, la rintgration dans le forfait - souhaite par la CNAM-TS et la DHOS de certains dispositifs mdicaux usage unique que constituent par exemple les coussins anti-escarres et surmatelas parat peu conforme aux rgles de sant publique et la volont de lEtat de rduire la multiplication des maladies nosocomiales. De fait, rintgrer divers dispositifs mdicaux usage unique dans une gestion financire globale des soins risque de provoquer des utilisations partages et de constituer terme la source de problmes dhygine allant lencontre de toute considration de respect de la sant publique. MEDICAMENTS La FSPF raffirme sa position consistant facturer le mdicament directement lAssurance maladie pour les raisons ci-aprs exposes. Il est essentiel que les soins dispenss aux patients soient qualitativement et quantitativement identiques pour ceux qui choisissent dtre soigns leur domicile ou au sein dun EHPAD. Or, il est avr que le cot de certains

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traitements, tels que ceux prescrits dans le cadre de maladies rares ou extrmement onreuses, ne permet pas de les rintgrer dans un forfait. A ce jour, la grille PATHOS qui contiendrait les lments chiffrables de rfrence par pathologie ne constitue quun projet non encore valid. Sa mise en application nest ds lors pas fixe et il est fort probable quelle ne pourra tre effective que dans plusieurs mois. Quoi quil en soit, dans la mesure o le champ dapplication de cette liste sera rduit aux pathologies couramment constates chez les patients rsidant au sein des EHPAD, o certains traitements coteux en seront exclus, il nest pas vident que ce projet puisse constituer une base de facturation simple et fiable. La complexit dun tel systme engendrera non seulement une grande confusion dans son application pratique mais galement une diffrence dans la prise en charge des patients en termes de soins, situation extrmement discriminatoire. PREPARATION DES DOSES A ADMINISTRER La FSPF raffirme son opposition la prparation des doses administrer par le pharmacien ou lquipe officinale dans lofficine. Cette position englobe galement le cas du pharmacien intervenant au sein de lEHPAD. CONVENTION EHPAD OFFICINE La FSPF approuve le projet de convention rsultant des ngociations menes au sein du groupe de travail et relve avec satisfaction le rle de dispensateur de qualit reconnu au pharmacien. COUT DE LA COORDINATION POUR LES OFFICINES Les deux lments fondamentaux de la convention sont la ralisation de la coordination au sein de lEHPAD ainsi que le suivi de chaque rsident. La coordination peut tre dfinie comme la dmarche mene par le pharmacien pour notamment grer la liste des mdicaments, le circuit du mdicament, le suivi du stock et la rcupration des mdicaments non utiliss. Le suivi du patient rside dans le contact individualis, le suivi des traitements, la coordination avec les autres professionnels de sant, la lutte contre la iatrognie et loptimisation des traitements.

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Ces prestations reprsentent une charge conomique pour la pharmacie de ville, prestataire de lEHPAD, cot quil est intressant dexpliciter et danalyser. Aprs avoir dfini les notions de coordination et de suivi du patient il faut aussi prciser que les calculs de cots ci-aprs mentionns ont t effectus sur la base de chiffres produits par la FHF dune part et la DHOS dautre part.

Il rsulte danalyses effectues par la FSPF que toute coordination de qualit ncessite environ 4 heures dactivit mensuelle pour un pharmacien dofficine servant un EHPAD qui comporterait 45 lits et environ une heure par patient et par mois pour le suivi patient. Partant du postulat de base que le cot horaire moyen dun pharmacien dofficine, charges comprises, slve environ 27 par heure, les cots de coordination et de suivi patient slvent respectivement 0.08 et 0.45 par jour et par patient7. Les donnes produites par la DHOS et la FHF tablissent que le montant du cot du mdicament factur par les officines aux EHPAD slve respectivement pour la FHF 3.20 par jour et par patient et pour la DHOS 3.94 par jour et par patient. Le cot de coordination et du suivi patient valu 0,53 reprsentent donc 13,45 % du cot total du mdicament suivant les sources DHOS et 16,56 % du cot total du mdicament, sources FHF. * FHF : * DHOS : 16.56 % 13.45 % (0.53 / 3.20 x 100) (0.53 / 3.94 x 100)

Coordination :

4 h x 27 = 108 / mois / EHPAD 45 lits 108 / 45 lits = 2.40 / mois / patient 2.40 / 30 jours = 0.08 / patient / jour h x 27 = 13.50 / patient / mois 13.50 / 30 jours = 0.45 / patient / jour

Suivi patient :

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COMPARAISON ENTRE LE COUT DU MEDICAMENT DISPENSE DANS UNE PUI ET LE COUT DU MEDICAMENT DISPENSE PAR LOFFICINE A ce jour, les tudes ralises par la DHOS et la FHF ne semblent pas tenir compte du fait que les PUI ne sont pas en mesure de raliser le suivi patient tel quil est prvu aux termes de la convention EHPAD/officine . Il est donc ncessaire dans le cadre du prsent raisonnement et dans un souci dquit des prestations servies dajouter le cot du suivi patient au cot du mdicament actuellement dispens par les PUI soit 0.45 . Donnes FHF :

Cot du mdicament dans une PUI + suivi patient Soit Cot du mdicament fourni par lofficine

2.74 / jour / patient 0.45 / jour patient 3.19 / jour / patient 3.20 / jour / patient

Donnes DHOS :

Cot du mdicament dans une PUI + suivi patient Soit + frais PUI8 Soit Cot du mdicament fourni par lofficine

2.81 / jour / patient 0.45 / jour / patient 3.26 / jour / patient 1.00 / jour / patient 4.26 / jour / patient 3.94 / jour / patient

Pour cette tude DHOS il faut rajouter le cot de fonctionnement de la PUI en moyenne de 1 par jour par patient (page 11 donnes DHOS).

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Il convient de relever que dans le cadre de lapplication de la convention envisage, et au regard des chiffres ainsi prsents, le cot du mdicament est sensiblement identique quil soit fourni par la PUI dun EHPAD ou par une officine de pharmacie si lon se base sur les donnes FHF et quil est moins onreux lorsquil est dlivr par lofficine si lon se rfre aux chiffres de la DHOS.

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Les tudes ainsi soumises la rflexion du groupe de travail permettent de conclure que le choix de cration dune PUI nest pas bas sur des considrations dordre conomique mais plutt sur un projet dtablissement. Ces mmes tudes produites par la DHOS et la FHF dmontrent elles-mmes, sil en tait besoin, que lcart du cot du mdicament fourni par une PUI et une officine est moins important que cela a t exprim. Ainsi donc, dans le cadre de lapplication des nouvelles dispositions envisages et pour tre en conformit avec les critres de qualit requis, il savre alors quil ny a plus dcart entre le cot des mdicaments fournis par les PUI et celui des mdicaments fournis par les pharmaciens dofficine.

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Paris, le 21 fvrier 2005

A lattention de M. Pierre DELOMENIE Prsident du groupe de travail

Objet : Point de vue du SYNERPA

Monsieur lInspecteur Gnral,

Avant tout autre commentaire sur le fond, nous souhaitions vous dire quel point nous avons apprci la faon dont vous avez prsid les travaux de cette commission durant 4 mois. Rarement au cours des dernires annes, il nous aura t donn de voir des travaux aussi mthodiquement organiss, des comptes-rendus aussi rapides et claires et une ambiance aussi studieuse que conviviale. Soyez en vivement remerci et permettez nous de vous demander de transmettre galement ces remerciements Mmes Ccile COURREGES et Marie FONTANEL-LASSALE qui se sont rvles tre des plumes qui ont fait honneur lInspection Gnrale des Affaires Sociales. LIGAS constitue dailleurs un tel trsor au sein de ce Ministre quon ne peut que regretter que ses membres nirriguent pas plus frquemment les rangs des DDASS ou des directions dadministration centrale. Mais tel nest peut-tre pas le sujet sur lequel vous attendez les commentaires du SYNERPA

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Sur le fond donc, les travaux de la commission auront permis davancer sur de nombreux points fort utiles. Nous ne reprendrons pas ici tous les lments contenus dans les fiches que vous venez de nous transmettre sachant que nous en approuvons lessentiel. Mais nous voudrions tout de mme mettre laccent sur quelques sujets particuliers :

1. OUI une convention EHPAD / pharmacie dofficine

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Ce point pourrait se rvler lavenir une des principales avances quaura consign le groupe de travail. En effet, le SYNERPA a toujours considr que, les Pharmacies Usage Intrieur nayant pas vocation se multiplier du fait de la taille moyenne des EHPAD aujourdhui, il convenait en revanche damliorer les relations entre EHPAD et pharmacies dofficine. Il est arriv que les pharmaciens aient parfois le mauvais rle au sein de cette commission. Nous voulons au contraire rendre hommage non seulement cette profession mais galement leurs reprsentants au sein de cette commission. Il est rare quune profession se prte avec autant de bonnes grces un exercice qui a tout de mme comme objectif premier la matrise de ses revenus. Cette profession a fait le pari de lintelligence. Il convenait que cela soit soulign. Ainsi, la volont des pharmaciens dofficine daccepter une contractualisation de leurs relations avec les EHPAD est, notre sens, trs prometteur. Mieux parfois que la Loi, le Contrat peut encourager les comportements vertueux. Le SYNERPA souhaitait donc confirmer ici sa volont quun contrat-type puisse tre publi prochainement par arrt tant nous croyons que cela permettra la fois : dencourager les comportements vertueux aux pharmaciens dofficine qui le souhaitent de mieux simpliquer dans la gestion du mdicament en EHPAD de rpartir de manire plus claire les responsabilits respectives de lEHPAD et de la pharmacie damliorer la collaboration entre pharmacien et mdecin coordonnateur

Cette convention prvoit notamment que le pharmacien dofficine pourrait consentir une remise sur le cot du mdicament. Si nous en acceptons volontiers laugure, le SYNERPA ne peut en revanche approuver lide selon laquelle cette remise bnficierait la fois lEHPAD et lassurance maladie. Le niveau actuel des moyens des tablissements pour personnes ges (compars notamment ceux des tablissements pour adultes handicaps) milite plutt pour que la rcompense de ces comportements vertueux aillent entirement aux tablissements et donc, au final, la qualit des soins prodigus aux assurs sociaux que nous hbergeons. Rcompenser la vertu nest pas contre-indique.

2. NON une rintgration obligatoire des mdicaments dans les tarifs soins
A linstar de lUNIOPSS, de lADEHPA et dautres encore, le SYNERPA sest prononc de manire claire et nette contre la rintgration des mdicaments dans le primtre des tarifs soins. Pour aujourdhui comme pour demain. Cette position serait-elle dicte par un excs de corporatisme oublieux des intrts de sant publique de nos rsidents ? Non, videmment. Cette position est dabord et avant tout dicte par notre connaissance du fonctionnement de ladministration centrale et des DDASS, notamment en matire tarifaire. Une fois encadres par une enveloppe limitative rgule ensuite chaque anne par un taux directeur, la matrise comptable lemportera sur une logique mdicalise. Nous avons si peu de doutes sur cette issue que nous avons prfr de pas la tester. En revanche, nous approuvons totalement votre proposition dtudier les conditions qui pourraient faire de PATHOS un outil futur de tarification. Pour autant accepter cette proposition ne signifie en rien pour nous quelle soit le prlude une rintgration future des mdicaments.

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Mais notre position est galement motive par un souci plus global. Que lhbergement en tablissement conduise imaginer une tarification diffrente de celle en vigueur domicile, soit. A ce titre, les EHPAD, en signant une convention tripartite, ont dj trs largement apport leur tribut la matrise des dpenses de sant. Mais que la personne ge-assur social , sous prtexte quelle vit en tablissement, ait un accs aux soins radicalement diffrent de lassur social vivant domicile ne nous parat pas totalement sain. Cependant, le fait que nous soyons opposs la rintgration des mdicaments dans le primtre du tarif soins nempche pas que nous respections ceux qui pensent le contraire. Ds lors, la position du groupe nous parat quilibre : ceux qui souhaitent grer les mdicaments pourront le faire. Ceux qui sy refusent auront la possibilit de conserver le mode de gestion actuel. Un point particulier doit tre fait sur la rintgration des dispositifs mdicaux dans le primtre des tarifs soins. Le SYNERPA approuve la rintgration dune partie de ces dispositifs notamment de ceux qui ne sont pas aujourdhui inscrits sur la LPP. Toutefois, nous devrons regarder ce problme, produit par produit et prestations et prestations. Cette responsabilit reviendra un groupe de travail qui se runira ultrieurement. Nous aurons alors prendre position ce moment-l.

3. OUI une liste positive de mdicaments gre par le mdecin coordonnateur


L encore, dans le cadre de la rationalisation des prescriptions et de la lutte contre la iatrognie, la dfinition par le mdecin coordonnateur dune liste de rfrence des principaux mdicaments utiliss (et utiles) constituerait un grand pas en avant. Cependant, cette mesure ncessite un pralable essentiel : que le dcret relatif au mdecin coordonnateur, lequel porte galement sur les conventions conclues entre lEHPAD et les intervenants libraux, sorte dsormais rapidement. Sa sortie est en effet repousse de mois en mois depuisle 26 avril 1999 ! Or, sans cet instrument, le mdecin coordonnateur na aucun pouvoir de contrainte sur les prescriptions des mdecins traitants. Pour tre efficace, le systme ne peut fonctionner sans cette pice essentielle.

4. NON un systme trop rigide de prparation des mdicaments


Un dbat a galement port sur les conditions de prparation des doses. Et l, oserions nous avouer qu nouveau le SYNERPA recense deux points de dsaccord avec les conclusions du groupe de travail ? Nous pensons en effet que la solution de la prparation par le pharmacien au sein de son officine doit tre possible. Nous voyons mal ce qui permet de conclure que la prparation des piluliers dans lofficine prsente moins de garanties que cette mme prparation dans ltablissement mme. Dans le mme esprit, la limite maximale dune semaine pour prparer les mdicaments lavance ne nous semble pas justifie. Un nombre croissant dtablissement fait appel aujourdhui aux mthodes MANREX et MEDISSIMO. Ces solutions nous semblent compatibles avec une indispensable scurit. Or, ces mthodes sont souvent utilises en officine pour une dure pouvant aller jusqu un mois.

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5. OUI la distribution par du personnel qualifi


On le sait. Tout le monde le sait. Dans certains tablissements, la distribution est parfois opre par du personnel non diplm. Ce qui ne pose aucun problme lgal pour les centaines de milliers de personnes ges vivant domicile en pose un en tablissement. Le groupe de travail sest donc, sur ce point, content de rappeler la lgislation actuellement en vigueur. Le SYNERPA ainsi que ses adhrents sauront videmment rappeler toutes les DDASS les conclusions du groupe de travail en la matire lorsquils auront ngocier ou rengocier leurs tarifs soins. Une DDASS qui nattribuerait pas un budget soins permettant ltablissement dtre dot dun personnel soignant diplm suffisant pour assumer les tches de distribution de mdicaments se mettrait en effet en contradiction avec les prconisations du groupe de travail.

Voil, Monsieur lInspecteur Gnral, les quelques remarques que nous souhaitions annexer vos excellentes fiches. Elles apportent quelques prcisions ou rappellent quelques unes de nos positions. Soyez, une fois encore, remercis de votre travail.

Cordialement,

Luc BROUSSY Dlgu gnral

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Les mdicaments et la dotation soins des EHPAD Intgration ou exclusion ? Position de lUniopss

Monsieur le Prsident, Suite la runion du groupe de travail mdicaments en EHPAD du 1er dcembre dernier, il me semble ncessaire de vous prciser la position de notre Union. Javais dj eu loccasion de vous la notifier lors de notre entretien et de la premire runion du groupe de travail, mais la rception de votre note prparatoire au dbat du 1er dcembre mincite vous la rexposer. LUniopss, consciente du caractre insatisfaisant de la situation actuelle dune part et de la diversit des pratiques dveloppes par les tablissements dautre part, prconise de revenir au rgime de loption tarifaire instaur par larticle 9 du dcret n 99-316 du 26 avril 1999. Ce texte permet de tenir compte des diverses sensibilits tout en offrant un cadre homogne auquel tout le monde aspire. Notre prfrence dans le cadre de ce droit doption se porte sur le tarif dit partiel excluant a minima les mdicaments et les actes mdicaux effectus par des libraux. Trois raisons essentielles fondent notre position : La premire est lie aux caractristiques des tablissements que nous regroupons. Il sagit de structures dune capacit moyenne avoisinant les 65 places, dont une part importante est constitue dentits de plus petite taille. Dans ces conditions, vous comprendrez quil est particulirement dlicat pour ces tablissements de parvenir crter les incontournables variations de niveau de consommation de mdicaments. Cette difficult structurelle lisser les dpenses de mdicaments na jamais pu tre matrise et le dispositif esquiss par la circulaire du 15 septembre 2000 auquel vous faites rfrence dans votre note na jamais pu fonctionner, tant sa complexit a rebut autant les tablissements que les tarificateurs . La seconde raison se fonde sur la tradition de prise en charge mdicale reposant dans nos tablissements sur lintervention des mdecins libraux. Ces praticiens ne prsentant aucun lien de subordination par rapport ltablissement, il nous semble trs alatoire dimaginer quils pourraient engager le budget soins de ltablissement par leur prescription. Certes le projet de la convention ngocier entre ces mmes praticiens et lEHPAD, dans le cadre du dcret mdecin coordonnateur, ouvre de nouvelles perspectives, notamment en matire de respect de la liste des mdicaments de rfrence, mais il ne nous parait pas suffisant pour surmonter largument juridique soulev. Dautant que se posera inexorablement la question de savoir qui sera habilit pour demander ces praticiens libraux de modrer leurs ardeurs de prescription en cas de dpassement du poste budgtaire en cours dexercice. Le mdecin coordonnateur sy refusera pour des raisons dontologiques et de confraternit, le directeur sera immdiatement disqualifi dans ses dmarches ntant pas un homme de lArt . La logique de lintgration des mdicaments dans les dotations soins est en fait incompatible avec le libre choix du mdecin. Il sagit dun modle inspir de lhpital dans lequel ne veulent pas sinscrire les EHPAD associatifs. Si pourtant tel

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tait lobjectif des pouvoirs publics, il leur faudrait tre cohrent jusquau bout de la logique et avoir le courage de dnoncer lintervention des mdecins libraux en EHPAD renonant ainsi officiellement au principe du libre choix du praticien par les rsidents. Notre position ne se fonde pas, vous lavez compris, sur une quelconque volont de mnager les intrts des praticiens libraux, il sagit pour nous de respecter, avant tout, la volont et le dsir exprim par les rsidents de conserver leur mdecin traitant. Nos tablissements fondant leur recrutement sur la logique de proximit, compte tenu de leur taille, il est assez cohrent de constater que ces mdecins seraient en mesure de continuer de prendre en charge leur patient. La troisime raison repose sur notre refus de lassujettissement des EHPAD au principe de la matrise comptable des dpenses de mdicaments. Ce prcdent contribuerait faire des rsidents des EHPAD des assurs sociaux part, ce que nous ne pouvons accepter pour des raisons thiques. La lutte conter la iatrognie mdicamenteuse nous mobilise autant que vous, mais il ne nous semble pas pour autant judicieux dinstaurer des systmes de contingentement des dpenses de mdicaments dans des budgets qui ne tarderaient pas dvelopper des phnomnes dtranglement les apparentant progressivement des dispositifs de forfaitisation.

En conclusion, nous rappelons notre attachement la diversit des solutions susceptibles dtre retenues. Que ceux qui se sentent plus laise dans un systme dintgration des mdicaments puissent le faire, trs bien, mais sous rserve que des allgements substantielles puissent tre apports pour la structuration des PUI. Mais il nous parat tout aussi lgitime que dautres qui se sentent plus laise dans lexclusion des mdicaments puissent galement le faire. La ncessaire lutte contre les prescriptions excessives doit sexercer avant tout sur un dispositif conventionnel intressant tout la fois les mdecins et les pharmacies dofficine. En cas dchec patent de ce processus, il serait toujours temps de revenir une systmatisation de lintgration des mdicaments dans les dotations soins des EHPAD.

Je reste votre disposition pour tout complment dinformations que vous jugeriez utile. Bien cordialement Alain Villez Conseiller technique Personnes Ages Uniopss

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Contribution de lUNIOPSS date du 25 fvrier 2004

A l'issue des travaux de notre groupe de travail et au vu de la version finale des fiches de synthse, je vous prie de trouver ci joint la raction de l'Uniopss. D'une manire gnrale l'Uniopss considre positivement les conclusions du rapport et considre la rdaction finale des fiches de synthse comme conforme aux dbats qui se sont dvelopps tout au long des travaux du groupe. Toutefois dans la fiche prescription nous aurions aim qu' l'appui de nos propositions sur le rle du mdecin coordonnateur soit rappel avec plus de fermet l'attachement de l'ensemble du groupe de travail ce que le dcret rgissant les missions du mdecin coordonnateur soit publi le plus rapidement possible. Ce point nous semblait faire suffisamment consensus pour que les conclusions soient plus marques ce sujet. Concernant la prparation des doses administrer nous saluons le fait qu'ait t reprise la possibilit d'une prparation par les pharmaciens d'officine leur officine et sommes tout fait d'accord pour que les modalits pratiques de cette prparation soient explicitement fixes par la convention entre le pharmacien et l'EHPAD et que la dure maximale soit dans ce cas arrt une semaine. Enfin concernant la prise en charge des mdicaments nous confirmons notre proposition de rtablir le droit d'option tarifaire introduit par le dcret d'avril 1999, et souhaiterions que soit plus explicitement dveloppe dans le texte l'option consistant maintenir l'exclusion des dpenses de mdicaments des dotations soins. La rdaction des conclusions du groupe dans ce domaine laisse de notre point de vue trop de place la l'option consistant rintgrer les dpenses de mdicaments. Dans ce cadre il serait utile de rappeler qu'il n'y a pas d'incompatibilit entre la conclusion d'une convention avec les pharmaciens d'officine pour l'approvisionnement en mdicament et le maintien des dpenses de mdicaments en dehors des dotations soins. Nous vous invitons vous reporter la note que nous vous avions fait parvenir pour une argumentation plus dveloppe de notre position et souhaiterions qu'elle puisse tre intgre au rapport final. L'Uniopss tient saluer la qualit et la prcision des dbats qui ont maill les travaux de ce groupe et remercier trs sincrement Mr Delomnie de la rigueur dont il a fait preuve dans la conduite de ce groupe de travail. bien cordialement Alain Villez

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ANNEXE N 12 : Liste des sigles utiliss

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Liste des sigles utiliss :

ACOSS : ADF : ADHEPA : AFSSAPS : AGGIR : ALD : AMM : ANDEM : APA : APR : CANAM : CASF : CNAMTS : CNDEHPAD : CNRPA : CPAM : CRAM : CSP : DCI : DDASS : DGAS : DGCCRF : DGS : DHOS : DMP : DOMINIC : DREES : DSS : EHPAD : ERNEST : FEHAP : FHF : FNADEPA : FSPF : GMP : GIR : GCMS : GCS : ICH : IGA : IGAS : IGF :

agence centrale des organismes de scurit sociale association des dpartements de France association des directeurs dhbergement pour personnes ges agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant autonomie grontologique groupes iso-ressources affection de longue dure autorisation de mise sur le march association nationale de dveloppement de lvaluation mdicale allocation personnalise pour lautonomie association des pharmacies rurales caisse nationale dassurance maladie des professions indpendantes code de laction sociale et des familles caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris confrence nationale des directeurs dEHPAD publics comit national des retraits et des personnes ges caisse primaire dassurance maladie caisse rgionale dassurance maladie code de la sant publique dnomination commune internationale direction dpartementale de laction sanitaire et sociale direction gnrale de laction sociale direction gnrale de la consommation, de la concurrence et de la rpression des fraudes direction gnrale de la sant direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins dossier mdical personnel dotation minimale de convergence direction de la recherche, de lvaluation et des tudes statistiques direction de la scurit sociale tablissement hbergeant des personnes ges dpendantes chantillon reprsentatif national dtablissements pour simuler la rforme fdration des tablissements hospitaliers et dassistance prives fdration hospitalire de France fdration nationale des associations de directeurs dtablissements et de services pour personnes ges fdration des syndicats pharmaceutiques de France GIR moyen pondr groupes iso-ressources groupement de coopration mdico-sociale groupement de coopration sanitaire international conference on harmonization inspection gnrale de ladministration inspection gnrale des affaires sociales inspection gnrale des finances

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LPP : MARTHE : MSA : ONDAM : PhIR : PUI : SFGG : SMR : SNGC : SYNALAM : SYNERPA : UNCAM : UNIOPSS : UNPDM : UNPF : USLD : USPO :

liste des produits et prestations mission dappui la rforme de la tarification de lhbergement des personnes ges mutualit sociale agricole objectif national de dpenses dassurance maladie pharmacien inspecteur rgional pharmacie usage intrieur socit franaise de griatrie et de grontologie service mdical rendu syndicat national de grontologie clinique syndicat des services et technologies de sant au domicile syndicat national des tablissements et rsidences prives pour personnes ges union nationale des caisses dassurance maladie union nationale interfdrale des uvres et organismes privs sanitaires et sociaux union nationale des prestataires de dispositifs mdicaux union nationale des pharmacies de France unit de soins de longue dure union des syndicats de pharmaciens dofficine