Aida Benlloch Beitia Residente de Anestesia y Reanimacin Hospital de Dnia

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Doble Neumonia

COREA: PULMN DE SHOCK

I Guerra Mundial: Colapso pulmonar postraumtico

Pulmn Da Nang
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II Guerra Mundial: Pulmn Hmedo

Acute Respiratory Distress Syndrome

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Enfermedad sistmica de comienzo agudo, dinmico y explosivo, como resultado de una reaccin inflamatoria difusa y severa del parnquima pulmonar a nivel de la membrana de la unidad alveolo-capilar, ante una agresin, con prdida de la compartimentizacin, ocasionando un incremento de la permeabilidad con la formacin de un edema exudativo rico en protenas. Causa de fallo respiratoria aguda muy grave

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Lesin Pulmonar Aguda Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo PaO2/FiO2 < 300 Infiltrados bilaterales en Rx trax PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presin en AI.

Sndrome de Distres Respiratorio Agudo Los mismos criterios a excepcin de PaO2/FiO2 < 200

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232
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Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition

NEW!

Tres categorias excluyentes:

1. 2. 3.

SDRA leve:200 mmHg<PaO2/FiO2 300 mmHg. SDRA moderado: 100 mmHg<PaO2/FiO2 200 mmHg. SDRA severo: PaO2/FiO2 100 mmHg.

JAMA, June 20, 2012Vol 307, No. 23

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Se elimina el concepto de lesin pulmonar aguda. Se incluye un mnimo nivel de PEEP. Se especifica que la aparicin del distres desde la lesin debe ser dentro de los primeros siete das. Se mantiene como criterio diagnstico las opacidades bilaterales en Rx de trax, que tambin pueden ser demostradas por TAC torcico. El criterio de POAP se retira de la definicin

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Lesin Directa

Lesin Indirecta

Comn Neumona Aspirativa Neumona Menos Comn Lesin por Inhalacin Contusiones Pulmonares Embolia Grasa Casi Ahogamiento Injuria por Reperfusin

Comn Sepsis Trauma Severo Shock Menos Comn Pancreatitis Aguda By pass Cardiopulmonar Relacionados a Transfusion- TRALI Coagulacin intravascular Diseminada Quemaduras TEC Sobre dosis de drogas

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1. Fase aguda exudativa. 2. Fase subaguda o de alveolitis fibrosante. 3. Fase crnica o de resolucin.

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 Incidencia:

75 por cada 100.000 personas por ao en 1977(ARDS Network). Recientes estudios informan incidencia de 64 por cada 100.000 personas por ao(ARDS Network).

Mortalidad desde un 40 al 60%. Mayor cantidad de muertes es por sepsis y FMO.

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 TERAPIA

ESTNDAR DE SOPORTE

Tto enfermedad de base. Fluidoterapia y manejo hemodinmico.

No se recomienda de forma rutinaria el catter de arteria pulmonar. (grado IA) Surviving Sepsis Campaign February 2013 Fluidoterapia guiada por objetivos Monitorizacin Gasto Cardiaco

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 VENTILACIN

MECNICA

Ventilacin de proteccin pulmonar. Objetivo Volumen Tidal de 6ml/Kg (grado 1A vs 12ml/Kg). Peso corporal calculado (PBW):

Hombres: 50 + 0.91 [(altura en cm)-152.4] Mujeres: 45.5 + 0.91 [(altura en cm)-152.4]

La presin Plateau alcanzada no debe superar los 30cm de H2O (grado 1B).

Si Pplat > 30cm H2O, disminuir Vt a 5 o 4ml/kg

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Se debe aplicar PEEP para evitar el colapso alveolar al final de la espiracin. (grado1B).

Mantener PaO2=55-80mmHg o SpO2=88%-95%

FiO2 PEEP

0.3 5

0.4 0.4 0.5 5 8 8

0.5 10

0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 10 10 12 14 14 14 16 18 2024

Utilizar niveles de PEEP elevados en SDRA moderado/severo secundario a sepsis (grado2C). Surviving Sepsis Campaign February 2013

FiO2 PEEP

0.3 12

0.3 14

0.4 14

0.4 16

0.5 16

0.5 18

0.5-0.8 20

0.8 0.9 22 22

1.0 22-24

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Realizar maniobras de reclutamiento en hipoxemia severa refractaria (grado 2C) como terapia de rescate. Respaldo de la cama a 30-45 para disminuir el riesgo de broncoaspiracin y prevenir el desarrollo de neumona asociada a la VM (grado 1B)

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Protocolo de destete: evaluar regularmente al paciente para valorar la discontinuidad de la VM

Despertable HD estable sin DVA. Soporte ventilatorio y PEEP bajos. FiO2 baja que permita el aporte de O2 a travs de GN o MF. Si la ventilacin espontnea es adecuada, la extubacin debe ser considerada (grado 1A)

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En ausencia de indicaciones especficas como el broncoespasmo, no utilizar B2-agonistas (grado 1B). Se recomienda un periodo corto, no mayor de 48h, de relajacin neuromuscular en SDRA precoz con PAFI <150mmHg (grado 2C)

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 VENTILACIN

MECNICA NO INVASIVA

Puede utilizarse en aquella minora de pacientes con SDRA en cuyo caso los beneficios han sido cuidadosamente considerados (grado 2b). El alto ndice de fracaso de la VMNI hace que debamos indicarla en pacientes con SDRA cuando: Inicio precoz (PAFI entre 200-300). Paciente adecuadamente monitorizado. Se proceda a IOT precoz en caso de fracaso de la VMNI Es til en paciente Inmunocomprometidos ya que la VMI aumenta el riesgo de complicaciones.

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 TTO

DE RESCATE

Posicin en prono

Pacientes con PAFI 100mmHg en unidades con experiencia (grado 2B).

xido ntrico o prostaciclina inhalada. Oxigenacin por membrana extracorporal Ventilacin con alta frecuencia

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 Terapia

farmacolgica, futuro?

Proteina C recombinante humana Factor VIIa recombinante inactivado HMG-CoA reductasa Activacin receptores peroxisoma.

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