Catalina de la Maza Vera.

Neutropenias
Dra. Ana Mara Pea.

CLASIFICACIN
Primero vamos a ver la clasificacin de neutropenias. Como siempre cuando se trata de baja de clulas sanguneas habr una causa central y otra perifrica. Ahora en general, de la neutropenia me interesa que sepan las principales. Generalmente se encuentran en el contexto de otras enfermedades y es lo ms frecuente que van a ver. En pediatra se ven mucho porque hay muchas neutropenias congnitas? , que las detectan los pediatras y son enfermedades raras y muy severas. En general en el adulto estn asociadas a otras enfermedades. Generalmente las enfermedades inmunolgicas dan mucha neutropenia. Qu enfermedades en reumato dan neutropenia? El lupus es una de las principales, tambin a veces las AR. En relacin a frmacos, por RAM, hay uno que se usa mucho en el hipertiroidismo que es el PTU (propiltiouracilo) y tambin frmacos antipsicticos, los ms nuevos. La dipirona es uno de los frmacos que ms neutropenia produce, pero extraamente en Latinoamrica no produce ningn problema. Produce neutropenias severas y est prohibida en Europa y EEUU. Dentro de las otras causas estn las de sangre perifrica. Por ejemplo, qu infecciones recuerdan que cursan con neutropenia? Aparte de las sepsis que tienen una baja de todo, las infecciones virales como las hepatitis y la mononucleosis infecciosa. Otra que da harta neutropenia es la TBC. Ahora no se ve mucho, pero una de las caractersticas de la fiebre tifoidea era la leucopenia severa. La anemia megaloblstica debuta con pancitopenia y tambin puede dar neutropenia, una de las caractersticas es la inmadurez celular por alteracin del DNA, a veces se puede presentar con neutropenia y anemias muy leves. Entonces lo que ms van a ver son enfermedades virales, bacterianas e inmunolgicas. Hay otras enfermedades, las vasculticas, enfermedades pulmn-rin, granulomatosis renales que tambin dan una neutropenia bien importante. Hay autoanticuerpos que atacan a los neutrfilos, los ANCA, que se miden con exmenes especficos. Ahora, en relacin a frmacos el ms severo como les deca es la dipirona, pero en Latinoamrica no se ha encontrado que produzca algn problema, pero en el resto del mundo produce agranulocitosis severa, barre con todos los glbulos blancos. Se piensa que el que los frmacos acten provocando estas reacciones puede ser parte del paciente, que por alguna alteracin enzimtica en relacin a la degradacin de frmacos; hay gente que podra tener muchos acetiladores

Catalina de la Maza Vera. lentos a nivel del hgado y hacer mucho ms lenta la degradacin heptica, entonces se acumulara ms y habra una alteracin txica. Clasificaciones hay muchas; las congnitas que se ven en los nios, las adquiridas e idiopticas son las que ya nombr. Hay una muy especial que veremos despus, que es la neutropenia que afecta a pacientes con leucemias y linfomas o pacientes con patologa oncolgica sometidos a quimioterapia. Es una patologa que tienen que tener en cuenta, son neutropenias febriles severas y que tienen alta letalidad. Habamos visto ya las adquiridas, por frmacos, infecciosas, trastornos inmunolgicos (tener siempre presente el lupus) y lo otro es el hiperesplenismo. En que patologa se ve esto, que es sper comn en Chile? Si ven un hemograma de esos pacientes se ve todo bajo, generalmente tienen ms anemia pero tambin afecta mucho los neutrfilos (neutropenia leve a severa). En los alcohlicos, el cuadro es ascitis, hemorragia digestiva, ictericia, ellos tienen un hiperesplenismo, un hgado grande por el dao heptico directo, vrices esofgicas. Los sd. linfoproliferativos tambin, en general las leucemias y los linfomas cursan solamente con baja de neutrfilos. Ahora, marginacin de neutrfilos, recordemos que la vida media es de 10 horas, y generalmente la gran masa est en la mdula no circulando, y la que est circulando est muy adherida al endotelio, osea es muy poco lo que circula. A veces uno puede tomar un hemograma y tener neutropenia baja pero pueden estar los neutrfilos adheridos a las paredes endoteliales y ser inmunolgicamente activos igual. Eso es lo que tienen que ver en cuenta cuando vean un hemograma y la parte de neutrfilos est baja, esas son las causas ms frecuentes. Obvio que el tratamiento es tratar la enfermedad de base.

CUADRO CLNICO
A qu vamos a llamar neutropenia? Cuando el recuento es menor a 1000. No hay que contar solo neutrfilos sino tambin otras clulas inmaduras que pudieran aparecer, sobre todo en las leucemias, e informarlas en el hemograma; baciliformes, clulas inmaduras. Ahora, se clasifican en leve (500-1000) , moderada (499-100) y severa (<100). Cmo es la clnica? Depende de qu nivel sea, pero por ejemplo, pacientes que hacen infecciones no severas a repeticin, como furunculosis, onicomicosis infectadas, cuadros as. Ahora, las severas obvio que son cuadros spticos graves con gran compromiso del paciente. En los casos severos, ustedes saben que los leucocitos tienen que ver con todo lo que es shock pero la produccin de empiema, de pus hay muy poco, entonces por ejemplo las neumonas no van a ser las tpicas en que vemos la condensacin en la radiografa, es ms una sospecha. En general de neutropenia moderada a severa vamos a tener muchas heridas en la boca, eso es lo que llamamos mucositis; estomatitis, gingivitis. De hecho se van a quejar mucho que les duele al tragar. Tambin debutan mucho con heridas a nivel de mucosa anal y vaginal las mujeres, hacen heridas bastante importantes. Hay que tener cuidado, estos pacientes no pueden tener ningn tratamiento o exmenes invasivos; no se les puede tomar

Catalina de la Maza Vera. temperatura rectal, endoscopas, colonoscopas, extracciones dentarias, nada que implique una ruptura de estas barreras que ya estn daadas, a menos que sea absolutamente necesario para un diagnstico pero hoy en da no es necesario por la calidad de los exmenes de imagen. Generalmente van a hacer focos de infecciones bucales, abscesos perirrectales, fisuras anales, cuadros de neumonas atpicas. En general lo que va a valer es el estado, que est en muy malas condiciones, spticos, no hacen fiebre, a veces pueden hacer hipotermia. Despus vamos a ver que de 37,5 hacia arriba ya uno lo considera que puede estar haciendo una nautropenia febril porque sus mecanismos de defensa ya no son los de una persona que tiene todos sus neutrfilos. Es importante el mielograma, es una tcnica diagnstica que tiene que hacerse en general a todos los pacientes con neutropenia cuando no se sabe el diagnstico. La determinacin de los ANCA. Lo otro que hay que tener en cuenta es una buena anamnesis, pedir hemograma antiguo si es que tiene, revisar si es algo de ahora o lleva mucho tiempo, si hay algn familiar que tiene lo mismo, eso ayuda un poco porque hay patologas que no se manifiestan en la infancia si no en la edad adulta. Uso de medicamentos es importante, a veces como no los toman habitualmente hay gente que los incorporan como algo natural y no lo dicen en la anmnesis. Los frmacos que ms hemos visto es el propiltiouracilo que va a ser claro si tiene alguna patologa tiroidea y los antipsicticos nuevos. De los antiinflamatorios, no s si han escuchado la Fenilbutazona, es un AINE que se usaba mucho hace como 10-15 aos y se sac por todos los problemas que produca a nivel de mdula sea. Lo otro claro, ver signos al examen fsico que puedan ser orientadores a una leucemia, linfoma, como las adenopatas y..?

TRATAMIENTO
Los tratamientos como deca es tratar la enfermedad de base, retiro del frmaco si es que se sospecha como causa y evaluar. En pacientes que estn muy complicados, con o sin fiebre, recuentos menores a 500, hay que cultivar todo lo que se pueda; deposiciones si hay diarrea, orina, sangre, secreciones, desgarro, todo lo que est a mano, porque se trata de infecciones atpicas y severas con alta mortalidad. Lo que se usa mucho para ayudar a estos pacientes son los factores de crecimiento, que son frmacos inyectables que ayudan mucho a aumentar la produccin de granulocitos en la mdula sea y a liberarlos ms temprano a la sangre perifrica y sacarlos ms luego de..? Se usa mucho en pacientes con leucemia ya que debutan con pancitopenias y neutropenias severas.

NEUTROPENIA FEBRIL
Esta es una de las neutropenias ms importantes que tiene 100% de mortalidad si no se trata, se ve en pacientes oncolgicos, en los inicios de las leucemias cuando tienen estos tratamientos tan quimioablativos? que dejan con cero clulas, ya que llegan con pancitopenia y adems se les da un tratamiento agresivo. Casi todos estos pacientes van a hacer fiebre. Entonces es muy frecuente en hemato-oncologa, es un riesgo que tienen todas las leucemias al tratarse pero que hay que correrlo porque implica

Catalina de la Maza Vera. sanar a un paciente pero que tiene medidas y tratamiento con bastante buen rendimiento si se hace a tiempo. Estos pacientes se van a infectar por su propia flora, ya que no van a tener buenas las barreras, habiendo focos bucales, a nivel digestivo, por eso es bueno tenerlos con laxantes suaves, que no acumulen deposiciones. No se les puede tomar la T rectal, hacerles tacto rectal o vaginales, nada invasivo. El tratamiento ATB se parte sin saber el foco, estos son esquemas de tratamiento internacionales que estn reglados cuando los pacientes llegan sin foco. Generalmente se empieza con cefalosporinas, aminoglucsidos, todo lo que tenga que ver con tratamiento de G(-).

AGENTES INFECCIOSOS EN NEUTROPENIA

En cuanto a las infecciones, qu agentes van a estar siempre presentes en la neutropenia? Hubo tanto cuidado en preocuparse de cubrir las septicemias por Gram que son muy severas, y se dej mucho de lado los Gram + y empez a haber un alza y ahora son las ms frecuentes, ya que estos pacientes son muy invadidos con las punciones, catteres etc, y aument mucho la invasin por Strepto y Staphylococcus, sobre todo Streptos que hay en la boca como S. viridans, que es parte de la flora comensal y en ellos provoca una sepsis realmente grave. Los Staphylococcus de la piel, al usar mucho catter o por las punciones tambin les puede provocar infecciones graves. De los Gram los que provocan infecciones graves tenemos Escherichia coli, Klebsiella, son las ms frecuentes. Entonces generalmente estos esquemas parten con cefalosporinas y aminoglucsidos y ah estaran cubiertas. Despus en el curso de los das se van cambiando los esquemas con los resultados de los cultivos. Las infecciones por hongos tambin son frecuentes pero no se ..? como infecciones, generalmente despus de una semana si estos pacientes no responden a los esquemas se piensa que puede haber una infeccin de hongos y se cubre con esto. Lo ms frecuente es la Candida y despus Aspergillus. Virus en realidad no se infectan mucho, es el 1 y el 2 en la mucosa oral y genital y el Herpes zoster es menos frecuente. Generalmente la cobertura ATB para Gram es con la que se parte, despus empiezan a salir cultivos positivos para Gram + y se cambian los esquemas. Pero partir con lo que ya vimos (Cefalosporinas y AG) quedan bien tratados. Mycobacterium TBC en realidad no se ve mucho que afecte a estos pacientes, a lo mejor en el curso de un mes a veces se ve. El Pneumocystis carinii es el ms frecuente y todos estos pacientes usan cotrimoxazol forte como prevencin. Con todos estos esquemas nuevos la mortalidad baja bastante, a menos del 10% que es lo que se espera a nivel internacional. Las neutropenias de bajo riesgo, uno puede hacer un tratamiento ambulatorio, generalmente quedan con ciprofloxacino o ampicilina/sulbactam y quedan bastante bien.

Catalina de la Maza Vera.

NF DE ALTO RIESGO
Ahora la definicin de neutropenia febril de alto riesgo corresponde a todo esto, est en general en el contexto que tiene un cncer, leucemia aguda es la ms severa, en general los tumores slidos y linfomas salen muy rpido de las neutropenias febriles. Otra cosa que define que sea de alto riesgo es que se instale rpidamente despus de un ciclo de quimioterapia, que tenga <100 y que dure ms de 7 das a pesar de todo lo que uno haga, y que se asocie a una mucositis intensa. Son pacientes que por supuesto estn aislados con medidas estrictas, es muy importante el lavado de manos, adems tambin hay que darles comida muy blanda y todo cocido. La temperatura bucal es la ms significativa. Con un recuento < 500 y con temperatura de 37,5 ya es un paciente de riesgo y se clasifica como neutropenia febril. Si no tiene fiebre porque los leucocitos estn muy bajos, pero tienen clnica, tambin hay que iniciar tratamiento. Que est shockeado, afebril o con hipotermia son otras cosas que nos llevan a iniciar tratamiento ya que son todos signos de mal pronstico. En general bastan los sntomas para inicar tto. ATB. Los antibiticos son endovenosos y en general no en una dosis, sino que son cada 12-24 horas y el tratamiento tiene que ser precoz.