Psychiatrie
A 60
État d’agitation
Orientation diagnostique et conduite à tenir en situation d’urgence
avec la posologie médicamenteuse
Dr Emmanuel HAFFEN, Pr Daniel SECHTER
Service de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Saint-Jacques, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besançon cedex
Points Forts à comprendre
• L’état d’agitation est un trouble du
comportement fréquent, multiforme et non
univoque, qui renvoie à de nombreuses maladies
psychiatriques et organiques, et qui constitue
une urgence.
• L’examen clinique, systématique quelle que soit
la forme de l’agitation, est complété, si besoin, par
un bilan paraclinique biologique et radiologique,
orienté par les symptômes mis en évidence.
• La conduite à tenir et l’orientation sont loin
d’être univoques et seront élaborées en fonction
de l’évaluation clinique, de l’existence
d’une comorbidité médico-chirurgicale, de l’effet
des premières interventions psychothérapiques
et médicamenteuses, de l’environnement
socio-culturel et familial.
Diagnostic positif
L’agitation correspond à un trouble du comportement psy-
chomoteur, caractérisé par une hyperactivité motrice asso-
ciée à une perte de contrôle des actes, de la parole et de la
pensée. L’agitation est symptomatique de nombreuses
affections organiques et psychiatriques. Elle se présente
sous des formes diverses, continue ou intermittente avec
apparition d’accès imprévisibles, peu violente ou furieuse,
incoercible ou fluctuante, dont l’évolution spontanée est
souvent en relation avec l’attitude de l’entourage.
• L’examen physique est systématique : il se situe de pré-
férence avant l’examen psychiatrique proprement dit,
sachant que l’approche du malade est souvent possible
qu’après un traitement médicamenteux sédatif. Il recherche
avant tout les éléments symptomatiques d’une cause orga-
nique. Il est complété par des examens complémentaires,
biologiques et (ou) radiologiques orientés par la clinique,
dès qu’ils seront rendus possibles. En raison de la grande
fréquence des intrications médico-psychiatriques, de la dif-
ficulté contextuelle d’affirmer un diagnostic psychiatrique
ou somatique, la prudence est de règle.
• L’interrogatoire de l’entourage, puis du patient, chaque
fois que cela sera possible, renseigne sur les circonstances
exactes de survenue de l’agitation. Il recherche des facteurs
déclenchants d’ordre psychologique, l’existence d’une
intoxication médicamenteuse volontaire ou accidentelle, la
consommation d’alcool ou d’autres toxiques, un trauma-
tisme physique, une pathologie organique sous-jacente
chronique ou aiguë. La recherche des antécédents psy-
chiatriques et organiques mettra en lumière la notion de
premier épisode ou de récurrence, d’affections prédispo-
santes à ce type de manifestation aiguë (psychose chro-
nique, alcoolo-dépendance…) ou de pathologies orga-
niques limitant ou contre-indiquant certaines mesures
thérapeutiques (injection intramusculaire contre-indiquée
lors de troubles de la coagulation par exemple).
• L’entretien clinique psychiatrique consiste à observer et
à écouter attentivement afin d’apprécier au mieux :
– les caractéristiques de l’agitation : intensité, permanence,
récurrence, qualité du contact ;
– l’état de la conscience : désorientation temporelle et spa-
tiale, obnubilation ;
– l’existence d’altération de l’humeur, l’orientation, la luci-
dité, l’attention, l’affectivité ;
– la présence de phénomènes hallucinatoires et délirants.
L’existence de symptômes psychiatriques orientera le dia-
gnostic étiologique. L’évaluation initiale permet de déter-
miner le degré de l’urgence et l’existence de critères de gra-
vité sera systématiquement recherchée, déterminant la
conduite thérapeutique ultérieure.
Diagnostic étiologique
1. Agitations névrotiques
Brève et compréhensible en raison d’un contexte (familial
ou conjugal) particulier, l’agitation met en avant l’expres-
sion du corps qui se substitue à la parole. Cette agitation
caractérielle est d’intensité parfois bruyante, associée à une
anxiété importante. Cet état, contrôlable par le sujet, est
particulièrement sensible à l’approche relationnelle. L’ex-
pression de l’agitation est symptomatique de l’organisa-
tion sous-jacente de la personnalité. Les formes dégradées
de la véritable attaque hystérique, telle qu’elle a été décrite
par Charcot (crise pseudo-convulsive), se limite bien sou-
vent à une classique crise de nerf. Le contexte émotionnel
intense oriente le diagnostic.
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 ÉTAT D’AGITATION
2. Agitation maniaque
L’exaltation euphorique de l’humeur ou hyperthymie
expansive, caractéristique de l’accès maniaque, s’accom-
pagne d’une excitation psychique et physique caractérisée
par une logorrhée avec tachypsychie, hyperactivité ludique
voire agitation désordonnée et stérile, ainsi qu’une désin-
hibition globale. L’humeur est souvent versatile, le contact
est faible, superficiel. Aux moments d’élation et d’opti-
misme général peuvent succéder irritation et colère asso-
ciées à une agitation marquée et difficilement contrôlable.
Dans les formes les plus sévères, les symptômes généraux
associent hyperthermie, déshydratation, amaigrissement
précoce et troubles neurovégétatifs. Les actes médico-
légaux sont symptomatiques du débordement pulsionnel.
La fureur maniaque met en avant les troubles moteurs avec
une agitation incoercible. Cette forme clinique suraiguë est
retenue après avoir éliminé le diagnostic d’épilepsie (fureur
épileptique), d’ivresse pathologique (fureur alcoolique) et
de schizophrénie (fureur catatonique). Cette évolution rend
nécessaire le recours à une thérapeutique sédative. A
minima, l’hypomanie se limite à une hyperactivité phy-
sique et (ou) intellectuelle associée à une subexcitation. Le
diagnostic d’accès maniaque repose sur les éléments sémio-
logiques précédemment décrits, la notion d’antécédents
d’épisodes maniaques ou mélancoliques. En l’absence
d’antécédent, le diagnostic est essentiellement fondé sur
des arguments évolutifs.
3. Agitation des syndromes dépressifs
Le ralentissement psychomoteur est inconstant au cours
des épisodes dépressifs. Il peut être remplacé par une agi-
tation motrice déclenchée par une angoisse importante.
L’aspect clinique des troubles moteurs est ainsi poly-
morphe, allant de l’inhibition à l’hyperactivité anxieuse et
à l’état d’agitation qui peuvent alimenter et précipiter le
passage à l’acte suicidaire. Les formes cliniques unipo-
laires de la maladie maniaco-dépressive s’accompagnant
plus volontiers d’une agitation anxieuse. Dans le cadre
nosographique des mélancolies, les états d’agitation sont
rares, associés généralement à une angoisse massive et à
un vécu délirant intense, pouvant évoluer vers une véri-
table fureur autodestructrice. Le suicide altruiste est redouté
dans ces formes cliniques.
4. Agitation des bouffées délirantes aiguës
Comme dans toutes les psychoses aiguës, l’agitation est
toujours retrouvée. Elle est secondaire à l’adhésion au
délire. Cette agitation est désordonnée, fluctuante et peu
prévisible. Le délire est mal systématisé, constamment
remanié par une instabilité intrinsèque et une fluctuation
des thèmes, le plus souvent polymorphes. L’angoisse psy-
chotique constante, variable dans son intensité, vient modu-
ler le niveau d’agitation. La recherche d’une cause orga-
nique ou toxique est une priorité. Dans les formes
primitives, l’examen somatique est généralement négatif,
à l’exception d’une déshydratation et d’une hyperthermie.
Certaines bouffées délirantes aiguës sont secondaires, lors
de maladies infectieuses par atteinte du système nerveux
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central, lors de traumatismes crâniens, sachant que la
confusion mentale est plus fréquente, lors d’intoxications,
notamment au décours d’une toxicomanie (LSD, mesca-
line, psilocybine, haschich, plus rarement alcool). Les anté-
cédents rapportés par la famille orienteront le diagnostic
différentiel d’un moment fécond d’une psychose chro-
nique. Le niveau de vigilance n’est pas altéré et la déso-
rientation reste exceptionnelle, séparant cliniquement les
bouffées délirantes aiguës des confusions mentales. L’agi-
tation de la bouffée délirante aiguë se distingue de celle de
l’accès maniaque par une plus grande labilité de l’humeur
sans véritable euphorie, de fréquentes hallucinations et des
thèmes délirants variés et nombreux. Une sédation de l’agi-
tation s’impose.
5. Agitation des schizophrénies
Les crises clastiques catatoniques et états d’agitation
incompréhensibles peuvent émailler l’évolution d’une schi-
zophrénie. Les antécédents et les symptômes schizophré-
niques associés sont évocateurs du diagnostic. L’état d’agi-
tation au cours des schizophrénies dysthymiques (ou
troubles schizo-affectifs), affections qui associent des
symptômes du champ de la schizophrénie et de la maladie
maniaco-dépressive, n’est pas rare. L’héboïdophrénie asso-
cie aux symptômes fondamentaux des conduites anti-
sociales avec, de façon répétée et fréquente, agitation et
agressivité. Les états d’agitation atypiques associés à des
interprétations délirantes, un syndrome d’influence, un syn-
drome dissociatif, peuvent constituer un mode d’entrée
dans la schizophrénie. Ils se caractérisent par une excita-
tion psychomotrice d’allure maniaque sans euphorie, avec
tachypsychie, incohérence, agressivité, bizarrerie, négati-
visme voire indifférence. L’absence de syntonie, la froi-
deur, l’hermétisme, le retrait affectif et l’ambivalence orien-
tent le diagnostic. Parfois, il s’agit d’une agitation furieuse,
entrecoupée de phases de mutisme, avec impulsions agres-
sives et stéréotypies. Les impulsions meurtrières sont rares.
L’état de stupeur catatonique rencontré au cours de l’hé-
béphrénie notamment, peut être brusquement interrompu
par des accès d’agitation paroxystiques et intenses, consti-
tuant une véritable fureur catatonique, susceptible d’évo-
luer vers une extrême violence sans participation affective.
Il s’agit d’une forme clinique devenue rare. Difficilement
contrôlables par le sujet, ces états d’agitation requièrent au
même titre que les états d’agitation des autres troubles psy-
chotiques, une prise en charge thérapeutique appropriée.
6. Agitation des paranoïas
L’agitation paranoïaque, rare, est principalement induite par
la problématique délirante, sous la forme de passages à l’acte
hétéro-agressifs, le plus souvent médico-légaux. Le risque
apparaît majeur lorsqu’il existe un persécuteur désigné, typi-
quement lors d’épisodes féconds où le délire se systématise
et s’enrichit. L’agitation concerne autant les formes cliniques
des délires passionnels que d’interprétation.
7. Agitation et confusion mentale
La confusion mentale constitue un état pathologique de la
conscience caractérisé par une obnubilation et une déso-

rientation temporelle et spatiale, fluctuantes dans le temps.
Le diagnostic de confusion mentale oriente immédiatement
vers une pathologie organique sous-jacente. L’agitation
peut inaugurer le tableau clinique. Elle est marquée au
cours des syndromes confusionnels suraigus. La sympto-
matologie associe aux troubles du sommeil et à l’obnubi-
lation, une agitation anxieuse désordonnée secondaire à
l’onirisme intense et à l’anxiété. Le patient est rarement
violent et agressif. Les signes généraux sont présents, dont
la nature et l’intensité dépendent de la cause. Quelques
symptômes sont toujours observés : déshydratation,
troubles neurovégétatifs, hyperthermie, insomnie.
La première cause reste l’alcoolisme (voir délire alcoolique
subaigu et delirium tremens). Les états confusionnels et
confuso-oniriques soudains, avec une importante fluctua-
tion du niveau de conscience, une agitation allant jusqu’à
l’accès de fureur et une amnésie partielle ou totale orien-
tent vers le diagnostic d’épilepsie, une véritable crise comi-
tiale pouvant terminer l’épisode. Les tumeurs cérébrales,
les traumatismes crâniens, les atteintes vasculaires céré-
brales (accidents vasculaires, cérébraux, hémorragies
méningées, hématomes sous-duraux), les encéphalites,
constituent les autres causes neurologiques les plus fré-
quentes. Parfois la confusion accompagne une pathologie
générale : maladies infectieuses, encéphalopathies méta-
boliques (insuffisance rénale, insuffisance surrénale, hypo-
glycémies, porphyries aiguës intermittentes, hyperpara-
thyroïdies, anémies importantes, certaines avitaminoses),
intoxications médicamenteuses (polyintoxications lors de
gestes suicidaires), intoxications alimentaires et profes-
sionnelles (oxyde de carbone, chlorure et méthyle de
vinyle, arsenic, plomb…). La prise en charge thérapeutique
est spécifique, d’abord symptomatique puis étiologique.
8. Agitation et démence
L’agitation illustre parfois les prémices d’une détérioration
mentale, en lien avec une anxiété massive du fait de la prise
de conscience des troubles. L’agitation peut émailler l’évo-
lution d’une démence constituée. La symptomatologie est
souvent polymorphe, associée à des modifications du carac-
tère, des épisodes de turbulence nocturne, des troubles de
la conscience d’aspect oniroïde, et peut être ponctuée d’un
acte agressif dont les motivations paraissent obscures. Il
est impératif d’éliminer une étiologie organique pouvant
être à l’origine ou associée à l’état d’agitation.
9. Agitation et alcoolisme
Les états d’agitation liés à l’alcoolisme constituent une
urgence très fréquente. L’ivresse aiguë, indépendamment
de la quantité d’alcool ingérée, est caractérisée par une exci-
tation psychomotrice qui peut aboutir au déchaînement bru-
tal d’une agressivité aussi imprévue que redoutable,
accompagnée d’une violence verbale et comportementale,
constituant parfois un véritable raptus impulsif avec pas-
sage à l’acte agressif. L’accès de fureur paroxystique est
symptomatique de l’ivresse pathologique de type excito-
moteur. Les bouffées confuso-aniriques ou confuso-déli-
rantes ne sont pas exceptionnelles. En dehors des intoxi-
cations aiguës, les accidents de l’alcoolisme chronique, liés
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Critères de gravité
– Contact impossible à établir
– Agressivité majeure
– Violence incoercible
– Agitation extrême, fureur
– Intoxication associée, alcoolique ou autre
– Vécu délirant intense, associé ou non à des hallucinations
– Angoisse massive psychotique ou non
à un accès éthylique massif ou au contraire une suspension
brutale de l’intoxication constituent une cause fréquente
d’agitation confuse. Le délire alcoolique aigu ou delirium
tremens est actuellement moins fréquent que la forme sub-
aiguë, en raison notamment du diagnostic et des traitements
précoces. L’agitation et l’onirisme sont associés à des
signes neurologiques et à une altération de l’état général.
Le diagnostic est généralement facile. Il faudra rechercher
les autres causes d’agitation confuso-onirique, notamment
les encéphalopathies alcooliques (syndrome de Korsakoff,
encéphalopathie de Gayet-Wernicke).
10. Agitation et toxicomanie
La consommation de toxiques, drogues et médicaments, peut
être à l’origine d’un état d’agitation secondaire à une décom-
pensation psychiatrique aiguë : délire, confusion, angoisse
massive. Le syndrome de sevrage, psychique et (ou) phy-
sique en fonction des toxiques régulièrement consommés,
constitue également un risque de survenue d’une agitation,
selon des modalités comparables à celles de l’intoxication
aiguë. L’interrogatoire et l’examen clinique orienteront le
diagnostic. Une complication organique n’est pas exclue et
sera systématiquement recherchée.
11. Agitation et troubles de la personnalité
L’organisation de la personnalité sur un mode antisocial
(personnalité dite psychopathique) expose au risque d’agi-
tation « caractérielle » en raison de l’incapacité à mentali-
ser les conflits et de l’intolérance à la frustration. L’im-
pulsivité est à l’origine des troubles comportementaux
conduisant à des passages à l’acte médico-légal. L’absence
d’anxiété et d’anticipation à l’égard des conséquences de
leurs actes est classique chez ces personnalités.
Conduite à tenir
1. Approche relationnelle du patient agité
Cette approche vise à assurer une écoute et à rétablir le
contact et le dialogue, ce qui favorise souvent l’apaisement
émotionnel. Cette action thérapeutique s’exerce dans le
calme, sans précipitation ni hésitation, afin de permettre
les investigations médicales et psychiatriques et d’engager
les soins nécessaires. Il importe de percevoir les limites de
cette approche simple, notamment lors des états d’agita-
tion incoercibles et dangereux où la sédation par un traite-
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 ÉTAT D’AGITATION

ment médicamenteux adapté est le premier geste à réali-
ser. Cette prescription va de pair avec certaines attitudes
permettant de rassurer le malade et de l’aider à surmonter
de façon moins dramatique une phase pénible. Cela
implique de rassurer sans porter de jugement, de dédra-
matiser la situation, de démystifier l’angoisse tout en évi-
tant des réactions personnelles hostiles nuisibles à la prise
en charge thérapeutique.
2. Contention physique
La contention physique est un acte médical à part entière,
qui répond à certaines règles précises lorsqu’il s’agit de la
mettre en place, sachant qu’elle ne peut être que provisoire.
L’indication est posée dans des circonstances précises. En
général, elle est évitée, sauf lors d’agitation très intense,
de la nécessité d’un transport, d’effet retardé de la théra-
peutique médicamenteuse entreprise. Lorsque la prescrip-
tion est décidée, la contention doit être appliquée sans dis-
cussion ni marchandage, tout en maintenant le dialogue
avec le patient. Elle oblige à une surveillance médicale
stricte et régulière qui porte sur l’état de conscience, les
constantes hémodynamiques et respiratoires, l’état circu-
latoire sanguin périphérique. L’évolution sur le plan psy-
chiatrique, notamment la sédation de l’agitation et la cohé-
rence des propos du patient, l’efficacité des thérapeutiques
médicamenteuses, l’absence de risque de récurrence, per-
mettront la levée de la contention.
Traitements médicamenteux
Quelle que soit la forme clinique de l’agitation, un recours
médicamenteux est indispensable dans la plupart des cas,
notamment lorsque celle-ci est incoercible ou préfigure une
dangerosité. Dans les formes cliniques mineures, le traite-
ment médicamenteux, qui prolonge l’approche relation-
nelle, se limiter à un anxiolytique sédatif administré par
voie intramusculaire : Tranxène (clorazépam) : 10 à 50 mg,
Valium (diazépam) : 10 mg.
Dans les formes sévères le traitement médicamenteux est
une nécessité urgente. Les neuroleptiques sont préférés
dans ces indications en raison de leur propriété sédative
puissante et antiproductive (cf. tableau). L’action sédative
est massive et le délai d’action des plus rapides. La voie
d’administration, choisie en fonction de l’état du sujet, est
préférentiellement intramusculaire. Le choix portera sur un
produit d’action rapide, puissante, de durée limitée dans le
temps, administré à une posologie adéquate en tenant
compte des contre-indications et des précautions d’emploi.
La monothérapie est toujours préférée : Loxapac ou Bar-
nétil par exemple. Certains préconisent une association de
deux neuroleptiques, l’un à potentialité sédative, l’autre
antiproductif : Haldol et Nozinan ou Haldol et Tercian,
notamment au cours des états d’agitation de l’accès
maniaque, des bouffées délirantes aiguës et des psychoses
chroniques. Le recours aux neuroleptiques implique une
surveillance particulière portant sur la vigilance, les
constantes hémodynamiques, tension artérielle et fréquence
cardiaque, la fréquence respiratoire. Les neuroleptiques
doivent être utilisés avec précaution chez le sujet âgé en
raison des risques de surdosage et des conséquences pou-
vant en résulter. Les neuroleptiques sédatifs et anxioly-
tiques d’action prolongée administrés par voie orale seront
préférés (Neuleptil, propériciazine : 5 à 30 mg, Melleril,
thioridazine : 10 à 40 mg ou Dipipéron, pipampérone :
10 à 20 mg).
Le traitement en urgence des agitations confuses et
confuso-oniriques associe une hospitalisation en chambre

TABLEAU
Les neuroleptiques de l’urgence
Spécialités DCI Posologie Indications particulières Contre-indications particulières

Barnétil Sultopride 200-600 mg Action rapide et sédative Troubles du rythme cardiaque

et intoxication éthylique aiguë

Clopixol Zuclopenthixol 50-200 mg Action rapide et prolongée Glaucome et adénome prostatique

(72 h : action semi-prolongée)

Haldol Halopéridol 5-10 mg Action rapide, sédative et Affections cardiaques graves,

anti-hallucinatoire sujets très âgés

Largactil Chlorpromaxine 25-100 mg Action sédative prolongée Glaucome et adénome prostatique

Loxapac Loxapine 50-100 mg Action rapide, respectant la Coma éthylique

vigilance

Nozinan Lévomépromazine 25-100 mg Action très sédative lente et Glaucome et adénome prostatique
prolongée

Tercian Cyamémazine 25-100 mg Action modérément sédative Glaucome et adénome prostatique

Tiapridal Tiapride 100-300 mg Action rapide et de courte durée Phéocromocytome

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calme, éclairée et sans contention, à une chimiothérapie sité pour le patient ou son entourage, nécessiteront le
utilisée avec une grande précaution, sachant que les psy- recours aux hospitalisations sous contrainte, hospitalisa-
chotropes sont confusogènes et altèrent la vigilance. On tion à la demande d’un tiers (HDT) ou hospitalisation d’of-
utilisera par voie intramusculaire une benzodiazépine fice (HO). ■
(Valium : 10 mg ; Tranxène : 50 mg ; Equanil (méproba-
mate) : 400 mg) ou un neuroleptique (Tiapridal : 100 à
200 mg). Le delirium tremens impose une sédation rapide
(Equanil : 400 à 800 mg toutes les 3 à 6 h) avec correction
des troubles hydroélectrolytiques et vitaminothérapie en
Points Forts à retenir
milieu médical spécialisé.
• Quelle que soit la forme clinique de l’agitation,
le recours médicamenteux est indispensable
Orientation dans la plupart des cas. L’existence de critères
de gravité sera systématiquement recherchée.
L’orientation est fonction de différents critères : origine, Ils déterminent la conduite thérapeutique
type, degré de l’agitation et efficacité du traitement pres- ultérieure.
crit. La suspicion d’une organicité impose une hospitali-
sation en milieu médical, notamment les agitations
confuses, certaines détériorations mentales et bouffées déli-
rantes aiguës. Lorsque la cause est purement psychiatrique,
l’hospitalisation est discutée pour les états d’agitation POUR EN SAVOIR PLUS
mineure qui cèdent rapidement. À l’inverse, les états d’agi-
Carré JB, Lhuillier JP, Duverger P, Bourrier P. Urgences psychia-
tation majeurs imposent une prise en charge en milieu spé- triques. In : Senon JL, Sechter D, Richards D (eds). Thérapeutique
cialisé. Certains cas, en particulier les états d’agitation des psychiatrique. Paris : Hermann 1995 : 919-53.
psychoses chroniques et aiguës où il existe une dangero-

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