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Psychiatrie

A 60

État d’agitation
Orientation diagnostique et conduite à tenir en situation d’urgence
avec la posologie médicamenteuse
Dr Emmanuel HAFFEN, Pr Daniel SECHTER
Service de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Saint-Jacques, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besançon cedex

Points Forts à comprendre exactes de survenue de l’agitation. Il recherche des facteurs


déclenchants d’ordre psychologique, l’existence d’une
intoxication médicamenteuse volontaire ou accidentelle, la
• L’état d’agitation est un trouble du consommation d’alcool ou d’autres toxiques, un trauma-
comportement fréquent, multiforme et non tisme physique, une pathologie organique sous-jacente
univoque, qui renvoie à de nombreuses maladies chronique ou aiguë. La recherche des antécédents psy-
psychiatriques et organiques, et qui constitue chiatriques et organiques mettra en lumière la notion de
une urgence. premier épisode ou de récurrence, d’affections prédispo-
• L’examen clinique, systématique quelle que soit santes à ce type de manifestation aiguë (psychose chro-
la forme de l’agitation, est complété, si besoin, par nique, alcoolo-dépendance…) ou de pathologies orga-
un bilan paraclinique biologique et radiologique, niques limitant ou contre-indiquant certaines mesures
orienté par les symptômes mis en évidence. thérapeutiques (injection intramusculaire contre-indiquée
• La conduite à tenir et l’orientation sont loin lors de troubles de la coagulation par exemple).
d’être univoques et seront élaborées en fonction • L’entretien clinique psychiatrique consiste à observer et
de l’évaluation clinique, de l’existence à écouter attentivement afin d’apprécier au mieux :
d’une comorbidité médico-chirurgicale, de l’effet
– les caractéristiques de l’agitation : intensité, permanence,
des premières interventions psychothérapiques
récurrence, qualité du contact ;
et médicamenteuses, de l’environnement
socio-culturel et familial. – l’état de la conscience : désorientation temporelle et spa-
tiale, obnubilation ;
– l’existence d’altération de l’humeur, l’orientation, la luci-
dité, l’attention, l’affectivité ;
– la présence de phénomènes hallucinatoires et délirants.
Diagnostic positif L’existence de symptômes psychiatriques orientera le dia-
gnostic étiologique. L’évaluation initiale permet de déter-
L’agitation correspond à un trouble du comportement psy-
miner le degré de l’urgence et l’existence de critères de gra-
chomoteur, caractérisé par une hyperactivité motrice asso-
vité sera systématiquement recherchée, déterminant la
ciée à une perte de contrôle des actes, de la parole et de la
conduite thérapeutique ultérieure.
pensée. L’agitation est symptomatique de nombreuses
affections organiques et psychiatriques. Elle se présente
sous des formes diverses, continue ou intermittente avec
apparition d’accès imprévisibles, peu violente ou furieuse, Diagnostic étiologique
incoercible ou fluctuante, dont l’évolution spontanée est
souvent en relation avec l’attitude de l’entourage.
• L’examen physique est systématique : il se situe de pré-
1. Agitations névrotiques
férence avant l’examen psychiatrique proprement dit, Brève et compréhensible en raison d’un contexte (familial
sachant que l’approche du malade est souvent possible ou conjugal) particulier, l’agitation met en avant l’expres-
qu’après un traitement médicamenteux sédatif. Il recherche sion du corps qui se substitue à la parole. Cette agitation
avant tout les éléments symptomatiques d’une cause orga- caractérielle est d’intensité parfois bruyante, associée à une
nique. Il est complété par des examens complémentaires, anxiété importante. Cet état, contrôlable par le sujet, est
biologiques et (ou) radiologiques orientés par la clinique, particulièrement sensible à l’approche relationnelle. L’ex-
dès qu’ils seront rendus possibles. En raison de la grande pression de l’agitation est symptomatique de l’organisa-
fréquence des intrications médico-psychiatriques, de la dif- tion sous-jacente de la personnalité. Les formes dégradées
ficulté contextuelle d’affirmer un diagnostic psychiatrique de la véritable attaque hystérique, telle qu’elle a été décrite
ou somatique, la prudence est de règle. par Charcot (crise pseudo-convulsive), se limite bien sou-
• L’interrogatoire de l’entourage, puis du patient, chaque vent à une classique crise de nerf. Le contexte émotionnel
fois que cela sera possible, renseigne sur les circonstances intense oriente le diagnostic.

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ÉTAT D’AGITATION

2. Agitation maniaque central, lors de traumatismes crâniens, sachant que la


confusion mentale est plus fréquente, lors d’intoxications,
L’exaltation euphorique de l’humeur ou hyperthymie
notamment au décours d’une toxicomanie (LSD, mesca-
expansive, caractéristique de l’accès maniaque, s’accom-
line, psilocybine, haschich, plus rarement alcool). Les anté-
pagne d’une excitation psychique et physique caractérisée
cédents rapportés par la famille orienteront le diagnostic
par une logorrhée avec tachypsychie, hyperactivité ludique
différentiel d’un moment fécond d’une psychose chro-
voire agitation désordonnée et stérile, ainsi qu’une désin-
nique. Le niveau de vigilance n’est pas altéré et la déso-
hibition globale. L’humeur est souvent versatile, le contact
rientation reste exceptionnelle, séparant cliniquement les
est faible, superficiel. Aux moments d’élation et d’opti-
bouffées délirantes aiguës des confusions mentales. L’agi-
misme général peuvent succéder irritation et colère asso-
tation de la bouffée délirante aiguë se distingue de celle de
ciées à une agitation marquée et difficilement contrôlable.
l’accès maniaque par une plus grande labilité de l’humeur
Dans les formes les plus sévères, les symptômes généraux
sans véritable euphorie, de fréquentes hallucinations et des
associent hyperthermie, déshydratation, amaigrissement
thèmes délirants variés et nombreux. Une sédation de l’agi-
précoce et troubles neurovégétatifs. Les actes médico-
tation s’impose.
légaux sont symptomatiques du débordement pulsionnel.
La fureur maniaque met en avant les troubles moteurs avec 5. Agitation des schizophrénies
une agitation incoercible. Cette forme clinique suraiguë est
retenue après avoir éliminé le diagnostic d’épilepsie (fureur Les crises clastiques catatoniques et états d’agitation
épileptique), d’ivresse pathologique (fureur alcoolique) et incompréhensibles peuvent émailler l’évolution d’une schi-
de schizophrénie (fureur catatonique). Cette évolution rend zophrénie. Les antécédents et les symptômes schizophré-
nécessaire le recours à une thérapeutique sédative. A niques associés sont évocateurs du diagnostic. L’état d’agi-
minima, l’hypomanie se limite à une hyperactivité phy- tation au cours des schizophrénies dysthymiques (ou
sique et (ou) intellectuelle associée à une subexcitation. Le troubles schizo-affectifs), affections qui associent des
diagnostic d’accès maniaque repose sur les éléments sémio- symptômes du champ de la schizophrénie et de la maladie
logiques précédemment décrits, la notion d’antécédents maniaco-dépressive, n’est pas rare. L’héboïdophrénie asso-
d’épisodes maniaques ou mélancoliques. En l’absence cie aux symptômes fondamentaux des conduites anti-
d’antécédent, le diagnostic est essentiellement fondé sur sociales avec, de façon répétée et fréquente, agitation et
des arguments évolutifs. agressivité. Les états d’agitation atypiques associés à des
interprétations délirantes, un syndrome d’influence, un syn-
3. Agitation des syndromes dépressifs drome dissociatif, peuvent constituer un mode d’entrée
dans la schizophrénie. Ils se caractérisent par une excita-
Le ralentissement psychomoteur est inconstant au cours tion psychomotrice d’allure maniaque sans euphorie, avec
des épisodes dépressifs. Il peut être remplacé par une agi- tachypsychie, incohérence, agressivité, bizarrerie, négati-
tation motrice déclenchée par une angoisse importante. visme voire indifférence. L’absence de syntonie, la froi-
L’aspect clinique des troubles moteurs est ainsi poly- deur, l’hermétisme, le retrait affectif et l’ambivalence orien-
morphe, allant de l’inhibition à l’hyperactivité anxieuse et tent le diagnostic. Parfois, il s’agit d’une agitation furieuse,
à l’état d’agitation qui peuvent alimenter et précipiter le entrecoupée de phases de mutisme, avec impulsions agres-
passage à l’acte suicidaire. Les formes cliniques unipo- sives et stéréotypies. Les impulsions meurtrières sont rares.
laires de la maladie maniaco-dépressive s’accompagnant L’état de stupeur catatonique rencontré au cours de l’hé-
plus volontiers d’une agitation anxieuse. Dans le cadre béphrénie notamment, peut être brusquement interrompu
nosographique des mélancolies, les états d’agitation sont par des accès d’agitation paroxystiques et intenses, consti-
rares, associés généralement à une angoisse massive et à tuant une véritable fureur catatonique, susceptible d’évo-
un vécu délirant intense, pouvant évoluer vers une véri- luer vers une extrême violence sans participation affective.
table fureur autodestructrice. Le suicide altruiste est redouté Il s’agit d’une forme clinique devenue rare. Difficilement
dans ces formes cliniques. contrôlables par le sujet, ces états d’agitation requièrent au
même titre que les états d’agitation des autres troubles psy-
4. Agitation des bouffées délirantes aiguës chotiques, une prise en charge thérapeutique appropriée.
Comme dans toutes les psychoses aiguës, l’agitation est
toujours retrouvée. Elle est secondaire à l’adhésion au 6. Agitation des paranoïas
délire. Cette agitation est désordonnée, fluctuante et peu L’agitation paranoïaque, rare, est principalement induite par
prévisible. Le délire est mal systématisé, constamment la problématique délirante, sous la forme de passages à l’acte
remanié par une instabilité intrinsèque et une fluctuation hétéro-agressifs, le plus souvent médico-légaux. Le risque
des thèmes, le plus souvent polymorphes. L’angoisse psy- apparaît majeur lorsqu’il existe un persécuteur désigné, typi-
chotique constante, variable dans son intensité, vient modu- quement lors d’épisodes féconds où le délire se systématise
ler le niveau d’agitation. La recherche d’une cause orga- et s’enrichit. L’agitation concerne autant les formes cliniques
nique ou toxique est une priorité. Dans les formes des délires passionnels que d’interprétation.
primitives, l’examen somatique est généralement négatif,
à l’exception d’une déshydratation et d’une hyperthermie. 7. Agitation et confusion mentale
Certaines bouffées délirantes aiguës sont secondaires, lors La confusion mentale constitue un état pathologique de la
de maladies infectieuses par atteinte du système nerveux conscience caractérisé par une obnubilation et une déso-

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rientation temporelle et spatiale, fluctuantes dans le temps.


Le diagnostic de confusion mentale oriente immédiatement Critères de gravité
vers une pathologie organique sous-jacente. L’agitation
– Contact impossible à établir
peut inaugurer le tableau clinique. Elle est marquée au – Agressivité majeure
cours des syndromes confusionnels suraigus. La sympto- – Violence incoercible
matologie associe aux troubles du sommeil et à l’obnubi- – Agitation extrême, fureur
lation, une agitation anxieuse désordonnée secondaire à – Intoxication associée, alcoolique ou autre
l’onirisme intense et à l’anxiété. Le patient est rarement – Vécu délirant intense, associé ou non à des hallucinations
– Angoisse massive psychotique ou non
violent et agressif. Les signes généraux sont présents, dont
la nature et l’intensité dépendent de la cause. Quelques
symptômes sont toujours observés : déshydratation,
troubles neurovégétatifs, hyperthermie, insomnie.
La première cause reste l’alcoolisme (voir délire alcoolique
subaigu et delirium tremens). Les états confusionnels et à un accès éthylique massif ou au contraire une suspension
confuso-oniriques soudains, avec une importante fluctua- brutale de l’intoxication constituent une cause fréquente
tion du niveau de conscience, une agitation allant jusqu’à d’agitation confuse. Le délire alcoolique aigu ou delirium
l’accès de fureur et une amnésie partielle ou totale orien- tremens est actuellement moins fréquent que la forme sub-
tent vers le diagnostic d’épilepsie, une véritable crise comi- aiguë, en raison notamment du diagnostic et des traitements
tiale pouvant terminer l’épisode. Les tumeurs cérébrales, précoces. L’agitation et l’onirisme sont associés à des
les traumatismes crâniens, les atteintes vasculaires céré- signes neurologiques et à une altération de l’état général.
brales (accidents vasculaires, cérébraux, hémorragies Le diagnostic est généralement facile. Il faudra rechercher
méningées, hématomes sous-duraux), les encéphalites, les autres causes d’agitation confuso-onirique, notamment
constituent les autres causes neurologiques les plus fré- les encéphalopathies alcooliques (syndrome de Korsakoff,
quentes. Parfois la confusion accompagne une pathologie encéphalopathie de Gayet-Wernicke).
générale : maladies infectieuses, encéphalopathies méta-
boliques (insuffisance rénale, insuffisance surrénale, hypo- 10. Agitation et toxicomanie
glycémies, porphyries aiguës intermittentes, hyperpara- La consommation de toxiques, drogues et médicaments, peut
thyroïdies, anémies importantes, certaines avitaminoses), être à l’origine d’un état d’agitation secondaire à une décom-
intoxications médicamenteuses (polyintoxications lors de pensation psychiatrique aiguë : délire, confusion, angoisse
gestes suicidaires), intoxications alimentaires et profes- massive. Le syndrome de sevrage, psychique et (ou) phy-
sionnelles (oxyde de carbone, chlorure et méthyle de sique en fonction des toxiques régulièrement consommés,
vinyle, arsenic, plomb…). La prise en charge thérapeutique constitue également un risque de survenue d’une agitation,
est spécifique, d’abord symptomatique puis étiologique. selon des modalités comparables à celles de l’intoxication
aiguë. L’interrogatoire et l’examen clinique orienteront le
8. Agitation et démence diagnostic. Une complication organique n’est pas exclue et
L’agitation illustre parfois les prémices d’une détérioration sera systématiquement recherchée.
mentale, en lien avec une anxiété massive du fait de la prise
de conscience des troubles. L’agitation peut émailler l’évo- 11. Agitation et troubles de la personnalité
lution d’une démence constituée. La symptomatologie est L’organisation de la personnalité sur un mode antisocial
souvent polymorphe, associée à des modifications du carac- (personnalité dite psychopathique) expose au risque d’agi-
tère, des épisodes de turbulence nocturne, des troubles de tation « caractérielle » en raison de l’incapacité à mentali-
la conscience d’aspect oniroïde, et peut être ponctuée d’un ser les conflits et de l’intolérance à la frustration. L’im-
acte agressif dont les motivations paraissent obscures. Il pulsivité est à l’origine des troubles comportementaux
est impératif d’éliminer une étiologie organique pouvant conduisant à des passages à l’acte médico-légal. L’absence
être à l’origine ou associée à l’état d’agitation. d’anxiété et d’anticipation à l’égard des conséquences de
leurs actes est classique chez ces personnalités.
9. Agitation et alcoolisme
Les états d’agitation liés à l’alcoolisme constituent une
urgence très fréquente. L’ivresse aiguë, indépendamment Conduite à tenir
de la quantité d’alcool ingérée, est caractérisée par une exci-
tation psychomotrice qui peut aboutir au déchaînement bru- 1. Approche relationnelle du patient agité
tal d’une agressivité aussi imprévue que redoutable, Cette approche vise à assurer une écoute et à rétablir le
accompagnée d’une violence verbale et comportementale, contact et le dialogue, ce qui favorise souvent l’apaisement
constituant parfois un véritable raptus impulsif avec pas- émotionnel. Cette action thérapeutique s’exerce dans le
sage à l’acte agressif. L’accès de fureur paroxystique est calme, sans précipitation ni hésitation, afin de permettre
symptomatique de l’ivresse pathologique de type excito- les investigations médicales et psychiatriques et d’engager
moteur. Les bouffées confuso-aniriques ou confuso-déli- les soins nécessaires. Il importe de percevoir les limites de
rantes ne sont pas exceptionnelles. En dehors des intoxi- cette approche simple, notamment lors des états d’agita-
cations aiguës, les accidents de l’alcoolisme chronique, liés tion incoercibles et dangereux où la sédation par un traite-

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ment médicamenteux adapté est le premier geste à réali- dangerosité. Dans les formes cliniques mineures, le traite-
ser. Cette prescription va de pair avec certaines attitudes ment médicamenteux, qui prolonge l’approche relation-
permettant de rassurer le malade et de l’aider à surmonter nelle, se limiter à un anxiolytique sédatif administré par
de façon moins dramatique une phase pénible. Cela voie intramusculaire : Tranxène (clorazépam) : 10 à 50 mg,
implique de rassurer sans porter de jugement, de dédra- Valium (diazépam) : 10 mg.
matiser la situation, de démystifier l’angoisse tout en évi- Dans les formes sévères le traitement médicamenteux est
tant des réactions personnelles hostiles nuisibles à la prise une nécessité urgente. Les neuroleptiques sont préférés
en charge thérapeutique. dans ces indications en raison de leur propriété sédative
puissante et antiproductive (cf. tableau). L’action sédative
2. Contention physique est massive et le délai d’action des plus rapides. La voie
La contention physique est un acte médical à part entière, d’administration, choisie en fonction de l’état du sujet, est
qui répond à certaines règles précises lorsqu’il s’agit de la préférentiellement intramusculaire. Le choix portera sur un
mettre en place, sachant qu’elle ne peut être que provisoire. produit d’action rapide, puissante, de durée limitée dans le
L’indication est posée dans des circonstances précises. En temps, administré à une posologie adéquate en tenant
général, elle est évitée, sauf lors d’agitation très intense, compte des contre-indications et des précautions d’emploi.
de la nécessité d’un transport, d’effet retardé de la théra- La monothérapie est toujours préférée : Loxapac ou Bar-
peutique médicamenteuse entreprise. Lorsque la prescrip- nétil par exemple. Certains préconisent une association de
tion est décidée, la contention doit être appliquée sans dis- deux neuroleptiques, l’un à potentialité sédative, l’autre
cussion ni marchandage, tout en maintenant le dialogue antiproductif : Haldol et Nozinan ou Haldol et Tercian,
avec le patient. Elle oblige à une surveillance médicale notamment au cours des états d’agitation de l’accès
stricte et régulière qui porte sur l’état de conscience, les maniaque, des bouffées délirantes aiguës et des psychoses
constantes hémodynamiques et respiratoires, l’état circu- chroniques. Le recours aux neuroleptiques implique une
latoire sanguin périphérique. L’évolution sur le plan psy- surveillance particulière portant sur la vigilance, les
chiatrique, notamment la sédation de l’agitation et la cohé- constantes hémodynamiques, tension artérielle et fréquence
rence des propos du patient, l’efficacité des thérapeutiques cardiaque, la fréquence respiratoire. Les neuroleptiques
médicamenteuses, l’absence de risque de récurrence, per- doivent être utilisés avec précaution chez le sujet âgé en
mettront la levée de la contention. raison des risques de surdosage et des conséquences pou-
vant en résulter. Les neuroleptiques sédatifs et anxioly-
tiques d’action prolongée administrés par voie orale seront
Traitements médicamenteux préférés (Neuleptil, propériciazine : 5 à 30 mg, Melleril,
thioridazine : 10 à 40 mg ou Dipipéron, pipampérone :
Quelle que soit la forme clinique de l’agitation, un recours 10 à 20 mg).
médicamenteux est indispensable dans la plupart des cas, Le traitement en urgence des agitations confuses et
notamment lorsque celle-ci est incoercible ou préfigure une confuso-oniriques associe une hospitalisation en chambre

TABLEAU
Les neuroleptiques de l’urgence
Spécialités DCI Posologie Indications particulières Contre-indications particulières

Barnétil Sultopride 200-600 mg Action rapide et sédative Troubles du rythme cardiaque


et intoxication éthylique aiguë

Clopixol Zuclopenthixol 50-200 mg Action rapide et prolongée Glaucome et adénome prostatique


(72 h : action semi-prolongée)

Haldol Halopéridol 5-10 mg Action rapide, sédative et Affections cardiaques graves,


anti-hallucinatoire sujets très âgés

Largactil Chlorpromaxine 25-100 mg Action sédative prolongée Glaucome et adénome prostatique

Loxapac Loxapine 50-100 mg Action rapide, respectant la Coma éthylique


vigilance

Nozinan Lévomépromazine 25-100 mg Action très sédative lente et Glaucome et adénome prostatique
prolongée

Tercian Cyamémazine 25-100 mg Action modérément sédative Glaucome et adénome prostatique

Tiapridal Tiapride 100-300 mg Action rapide et de courte durée Phéocromocytome

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calme, éclairée et sans contention, à une chimiothérapie sité pour le patient ou son entourage, nécessiteront le
utilisée avec une grande précaution, sachant que les psy- recours aux hospitalisations sous contrainte, hospitalisa-
chotropes sont confusogènes et altèrent la vigilance. On tion à la demande d’un tiers (HDT) ou hospitalisation d’of-
utilisera par voie intramusculaire une benzodiazépine fice (HO). ■
(Valium : 10 mg ; Tranxène : 50 mg ; Equanil (méproba-
mate) : 400 mg) ou un neuroleptique (Tiapridal : 100 à
200 mg). Le delirium tremens impose une sédation rapide
(Equanil : 400 à 800 mg toutes les 3 à 6 h) avec correction
des troubles hydroélectrolytiques et vitaminothérapie en
Points Forts à retenir
milieu médical spécialisé.
• Quelle que soit la forme clinique de l’agitation,
le recours médicamenteux est indispensable
Orientation dans la plupart des cas. L’existence de critères
de gravité sera systématiquement recherchée.
L’orientation est fonction de différents critères : origine, Ils déterminent la conduite thérapeutique
type, degré de l’agitation et efficacité du traitement pres- ultérieure.
crit. La suspicion d’une organicité impose une hospitali-
sation en milieu médical, notamment les agitations
confuses, certaines détériorations mentales et bouffées déli-
rantes aiguës. Lorsque la cause est purement psychiatrique,
l’hospitalisation est discutée pour les états d’agitation POUR EN SAVOIR PLUS
mineure qui cèdent rapidement. À l’inverse, les états d’agi-
Carré JB, Lhuillier JP, Duverger P, Bourrier P. Urgences psychia-
tation majeurs imposent une prise en charge en milieu spé- triques. In : Senon JL, Sechter D, Richards D (eds). Thérapeutique
cialisé. Certains cas, en particulier les états d’agitation des psychiatrique. Paris : Hermann 1995 : 919-53.
psychoses chroniques et aiguës où il existe une dangero-

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