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État d’agitation
Orientation diagnostique et conduite à tenir en situation d’urgence
avec la posologie médicamenteuse
Dr Emmanuel HAFFEN, Pr Daniel SECHTER
Service de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Saint-Jacques, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besançon cedex
ment médicamenteux adapté est le premier geste à réali- dangerosité. Dans les formes cliniques mineures, le traite-
ser. Cette prescription va de pair avec certaines attitudes ment médicamenteux, qui prolonge l’approche relation-
permettant de rassurer le malade et de l’aider à surmonter nelle, se limiter à un anxiolytique sédatif administré par
de façon moins dramatique une phase pénible. Cela voie intramusculaire : Tranxène (clorazépam) : 10 à 50 mg,
implique de rassurer sans porter de jugement, de dédra- Valium (diazépam) : 10 mg.
matiser la situation, de démystifier l’angoisse tout en évi- Dans les formes sévères le traitement médicamenteux est
tant des réactions personnelles hostiles nuisibles à la prise une nécessité urgente. Les neuroleptiques sont préférés
en charge thérapeutique. dans ces indications en raison de leur propriété sédative
puissante et antiproductive (cf. tableau). L’action sédative
2. Contention physique est massive et le délai d’action des plus rapides. La voie
La contention physique est un acte médical à part entière, d’administration, choisie en fonction de l’état du sujet, est
qui répond à certaines règles précises lorsqu’il s’agit de la préférentiellement intramusculaire. Le choix portera sur un
mettre en place, sachant qu’elle ne peut être que provisoire. produit d’action rapide, puissante, de durée limitée dans le
L’indication est posée dans des circonstances précises. En temps, administré à une posologie adéquate en tenant
général, elle est évitée, sauf lors d’agitation très intense, compte des contre-indications et des précautions d’emploi.
de la nécessité d’un transport, d’effet retardé de la théra- La monothérapie est toujours préférée : Loxapac ou Bar-
peutique médicamenteuse entreprise. Lorsque la prescrip- nétil par exemple. Certains préconisent une association de
tion est décidée, la contention doit être appliquée sans dis- deux neuroleptiques, l’un à potentialité sédative, l’autre
cussion ni marchandage, tout en maintenant le dialogue antiproductif : Haldol et Nozinan ou Haldol et Tercian,
avec le patient. Elle oblige à une surveillance médicale notamment au cours des états d’agitation de l’accès
stricte et régulière qui porte sur l’état de conscience, les maniaque, des bouffées délirantes aiguës et des psychoses
constantes hémodynamiques et respiratoires, l’état circu- chroniques. Le recours aux neuroleptiques implique une
latoire sanguin périphérique. L’évolution sur le plan psy- surveillance particulière portant sur la vigilance, les
chiatrique, notamment la sédation de l’agitation et la cohé- constantes hémodynamiques, tension artérielle et fréquence
rence des propos du patient, l’efficacité des thérapeutiques cardiaque, la fréquence respiratoire. Les neuroleptiques
médicamenteuses, l’absence de risque de récurrence, per- doivent être utilisés avec précaution chez le sujet âgé en
mettront la levée de la contention. raison des risques de surdosage et des conséquences pou-
vant en résulter. Les neuroleptiques sédatifs et anxioly-
tiques d’action prolongée administrés par voie orale seront
Traitements médicamenteux préférés (Neuleptil, propériciazine : 5 à 30 mg, Melleril,
thioridazine : 10 à 40 mg ou Dipipéron, pipampérone :
Quelle que soit la forme clinique de l’agitation, un recours 10 à 20 mg).
médicamenteux est indispensable dans la plupart des cas, Le traitement en urgence des agitations confuses et
notamment lorsque celle-ci est incoercible ou préfigure une confuso-oniriques associe une hospitalisation en chambre
TABLEAU
Les neuroleptiques de l’urgence
Spécialités DCI Posologie Indications particulières Contre-indications particulières
Nozinan Lévomépromazine 25-100 mg Action très sédative lente et Glaucome et adénome prostatique
prolongée
calme, éclairée et sans contention, à une chimiothérapie sité pour le patient ou son entourage, nécessiteront le
utilisée avec une grande précaution, sachant que les psy- recours aux hospitalisations sous contrainte, hospitalisa-
chotropes sont confusogènes et altèrent la vigilance. On tion à la demande d’un tiers (HDT) ou hospitalisation d’of-
utilisera par voie intramusculaire une benzodiazépine fice (HO). ■
(Valium : 10 mg ; Tranxène : 50 mg ; Equanil (méproba-
mate) : 400 mg) ou un neuroleptique (Tiapridal : 100 à
200 mg). Le delirium tremens impose une sédation rapide
(Equanil : 400 à 800 mg toutes les 3 à 6 h) avec correction
des troubles hydroélectrolytiques et vitaminothérapie en
Points Forts à retenir
milieu médical spécialisé.
• Quelle que soit la forme clinique de l’agitation,
le recours médicamenteux est indispensable
Orientation dans la plupart des cas. L’existence de critères
de gravité sera systématiquement recherchée.
L’orientation est fonction de différents critères : origine, Ils déterminent la conduite thérapeutique
type, degré de l’agitation et efficacité du traitement pres- ultérieure.
crit. La suspicion d’une organicité impose une hospitali-
sation en milieu médical, notamment les agitations
confuses, certaines détériorations mentales et bouffées déli-
rantes aiguës. Lorsque la cause est purement psychiatrique,
l’hospitalisation est discutée pour les états d’agitation POUR EN SAVOIR PLUS
mineure qui cèdent rapidement. À l’inverse, les états d’agi-
Carré JB, Lhuillier JP, Duverger P, Bourrier P. Urgences psychia-
tation majeurs imposent une prise en charge en milieu spé- triques. In : Senon JL, Sechter D, Richards D (eds). Thérapeutique
cialisé. Certains cas, en particulier les états d’agitation des psychiatrique. Paris : Hermann 1995 : 919-53.
psychoses chroniques et aiguës où il existe une dangero-