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Hépato-gastro-entérologie

A 75

Diarrhée chronique
de l’adulte
Orientation diagnostique
PR Philippe MARTEAU, DR Christophe CELLIER, PR Raymond JIAN
Service d’hépato-gastro-entérologie, hôpital Georges-Pompidou, AP-HP, Paris.

Points Forts à comprendre Définition

• Les causes de la diarrhée chronique Un sujet sain soumis à une alimentation de type occidental
sont nombreuses mais un abord clinique émet en moyenne 60 à 150 g de selles par jour en 1 à
méticuleux permet le plus souvent d’orienter 3 fois. Une diarrhée chronique se caractérise par une
les explorations paracliniques. augmentation du débit fécal (> 200 g/j) évoluant depuis
• En l’absence d’éléments d’orientation, plus d’un mois. En pratique clinique, on parle de diarrhée
l’exploration débute par des examens lorsque les selles sont trop nombreuses (> 3/j) et (ou)
endoscopiques avec biopsies étagées et (ou) liquides mais cette définition moins précise peut conduire
un examen coprologique avec dosage à des erreurs par excès ou par défaut. Dans les cas
des graisses fécales et mesure de la clairance douteux, il faut donc recourir à la mesure du débit fécal.
fécale de l’alpha-1-antitrypsine. La parasitologie Trois diagnostics doivent être éliminés (ce qui est facile) :
des selles est utile mais la coproculture ne l’est une fausse diarrhée de constipation, un syndrome rectal
pas (sauf chez l’immunodéprimé). et une incontinence anale. La fausse diarrhée de consti-
• Les diarrhées hydro-électrolytiques sont plus pation se caractérise par des selles certes souvent
fréquentes que les diarrhées par malabsorption liquides mais aussi souvent précédées par l’émission
[de nutriments et (ou) de vitamines]. d’un bouchon dur, et (ou) contenant des scybales
• Il faut systématiquement évoquer des causes (petites selles dures) et (ou) alternant avec des périodes
médicamenteuses et alimentaires et ne pas de constipation ; les fibres ou les mucilages la suppriment.
hésiter à arrêter les agents suspectés. Le syndrome rectal se caractérise souvent par un
• Certaines causes ne se rencontrent nombre accru d’émissions rectales ; il doit être évoqué si
pratiquement que chez des sujets immuno- chaque évacuation n’est que de faible abondance
déprimés, aussi la reconnaissance précoce (« crachat rectal ») et (ou) s’il existe des émissions de
d’une immunodépression (ou d’une sérologie sang ou de glaires et (ou) si le toucher rectal révèle une
positive par le virus de l’immunodéficience anomalie. Une incontinence fécale est parfois qualifiée
humaine) est-elle importante. à tort de diarrhée par le malade ; ce diagnostic est
éliminé par l’interrogatoire, l’examen anorecto-périnéal,
voire (ce qui est très rarement nécessaire) la mesure
du débit fécal.
Reconnaître l’existence d’une diarrhée chronique est en
général facile mais le diagnostic étiologique est parfois
difficile car les causes possibles sont nombreuses. Une
démarche mal maîtrisée risque de conduire à la prescrip- Orientation diagnostique
tion d’examens complémentaires inutiles, coûteux et
parfois dangereux. La meilleure démarche diagnostique
consiste à recueillir de façon très méthodique tous les Examen clinique
éléments d’orientation clinique et à choisir les examens
complémentaires à partir de ces données d’orientation Un interrogatoire et un examen clinique minutieux four-
(qui les limitent). En l’absence de toute orientation (ce nissent dans la majorité des cas les éléments clés d’un
qui est plus rare), les examens seront hiérarchisés suivant diagnostic étiologique précis ou, en tout cas d’une
des schémas validés, initialement établis à partir d’une orientation diagnostique fiable permettant de restreindre
logique d’économie et d’efficacité. Ce n’est qu’en cas les examens complémentaires. Les 3 groupes d’éléments
de suspicion sérieuse que les examens permettant un à analyser sont les caractères cliniques de la diarrhée, les
diagnostic très précis doivent être entrepris. signes associés et le contexte.

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DIARRHÉE CHRONIQUE DE L’ADULTE

1. Caractères de la diarrhée À l’issue de cet examen clinique complet, une cause (ou
un groupe de causes) est souvent fortement suspectée
Il faut préciser : le nombre, l’horaire (diurne ou nocturne, qui doit être confirmée par des examens complémentaires
post-prandial…), l’abondance et le caractère impérieux appropriés. Les 7 principales causes sont lésionnelles,
des émissions ; l’aspect des selles (selles grasses, « huilant »
motrices, osmotiques, sécrétoires, les malabsorptions,
le papier, flottant dans la cuvette, selles fécales ou
les entéropathies exsudatives et d’exceptionnelles
hydriques, mousseuses, décolorées) ; la présence d’élé-
diarrhées volumogéniques. Plus rarement, aucune
ments anormaux (pus, glaires, sang, aliments non digérés
orientation diagnostique ne s’impose et des examens
ingérés avant la selle) ; les facteurs aggravants et calmants
complémentaires non orientés doivent être prescrits. Ces
(repas, médicaments, stress).
derniers sont choisis sur leur bon rapport efficacité-coût-
La présence de selles émises pendant la nuit évoque très
risque.
fortement une cause organique (c’est-à-dire différente
de l’intestin irritable) de même que l’abondance de la
diarrhée. Un aspect graisseux des matières avec un
surnageant huileux fait évoquer une stéatorrhée et donc
Examens complémentaires
une malabsorption des graisses (par maldigestion ou En l’absence d’éléments cliniques décisifs, certains
malabsorption). La présence de pus, de sang ou de examens complémentaires simples doivent être entrepris
glaires témoigne de la présence de lésions dans le tube afin de classer la diarrhée dans l’un des 7 groupes de
digestif. L’élimination de selles au décours immédiat causes déjà cités.
des repas et surtout d’aliments non digérés peu de temps
après leur ingestion suggère une diarrhée motrice 1. Examens biologiques
(accélération du transit). Une disparition de la diarrhée Les examens biologiques de « débrouillage » incluent :
pendant les périodes de repos (vacances, week-ends), ionogramme sanguin, numération formule sanguine
l’aggravation pendant les périodes de stress et (ou) l’ef- (NFS), vitesse de sédimentation (VS), taux de pro-
ficacité de doses faibles de médicaments ralentisseurs thrombine (TP), calcémie, glycémie, électrophorèse des
du transit évoquent une origine fonctionnelle mais protides, cholestérol, sérologie VIH (si besoin) et TSH
n’écartent pas une cause organique. (thyroid stimulating hormone).
2. Signes associés fonctionnels, généraux 2. Examens morphologiques
et physiques Bien qu’assez coûteux et parfois dangereux, ils dominent
La diarrhée est rarement un signe isolé et les signes désormais la démarche diagnostique des diarrhées chro-
associés ont souvent une grande valeur d’orientation. Il niques du fait de leur rentabilité diagnostique élevée
faut rechercher par l’interrogatoire et l’examen physique (diarrhées lésionnelles, malabsorption d’origine intestinale,
d’autres symptômes digestifs ou extradigestifs et (ou) certaines diarrhées sécrétoires et entéropathies exsuda-
généraux : coliques abdominales, douleur ulcéreuse ou tives). L’endoscopie haute et basse est souvent réalisée
pancréatique, syndrome occlusif, syndrome rectal, syn- au cours de la même séance sous anesthésie. Des biopsies
drome dysentérique, hépatomégalie tumorale, amaigris- doivent être réalisées sur toute lésion mais aussi de
sement, fièvre, anorexie ou conservation de l’appétit. manière systématique, même en l’absence d’anomalie
Les principaux signes extradigestifs à rechercher sont macroscopique, aux niveaux duodénal, iléal et colique.
les aphtes, les arthralgies, les lésions cutanées, les Le transit baryté de l’intestin grêle et une échographie
flushs, un ictère, les signes de carence vitaminique, les abdominale (examinant le pancréas) complètent au
atteintes oculaires, une tachycardie, un goitre, l’existence besoin ce bilan morphologique.
d’une neuropathie centrale ou périphérique, d’une hypo-
tension orthostatique et d’infections à répétition ORL ou 3. Examens des selles
bronchiques. Un examen parasitologique des selles doit être réalisé
sur des selles émises au laboratoire et au besoin répété
3. Antécédents personnels, familiaux en cas de sujet à risque (voyageur). La coproculture
et habitudes est en revanche sans intérêt en l’absence d’un déficit
Il faut rechercher toutes les prises médicamenteuses immunitaire acquis ou congénital ou d’une prise
(y compris les laxatifs, le magnésium et les pansements récente d’antibiotiques (rechercher alors Clostridium
gastriques) et leur chronologie par rapport à l’apparition difficile). Un fécalogramme peut être réalisé d’emblée
de la diarrhée ; le suivi de régimes atypiques (excès de ou en fonction des résultats des examens morpho-
lait, miel, sucreries) ; les antécédents personnels médicaux logiques. Le sujet rajoute à son alimentation habituelle
(diabète, radiothérapie…) ou chirurgicaux digestifs ; les 60 g de beurre par jour et ses selles sont recueillies
antécédents familiaux de polypes ou cancer colique, de sur 3 jours pour mesurer le débit fécal, les graisses
maladies inflammatoires de l’intestin, de maladies fécales et la clairance de l’alpha-1-antitrypsine. Une
neuro-endocrines… ; un alcoolisme chronique ; des recherche de laxatifs anthraquinoniques peut être
facteurs de risque pour le virus de l’immunodéficience demandée en cas de doute ainsi qu’un ionogramme
humaine (VIH). fécal si les selles sont très liquides.

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Hépato-gastro-entérologie

Interrogatoire Examen physique Biologie


Numération formule sanguine, calcémie, taux de prothrombine,
électrophorèse protides, sérologie VIH

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
+ –

Coprologie Débit fécal, parasitologie, laxatifs, graisses fécales,


clairance α-1-antitrypsine

Morphologie Endoscopie haute et basse avec iléoscopie et biopsies étagées,


transit du grêle et éventuellement entéroscopie, échographie
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
+ –

Tests dynamiques d’absorption/exsudation


D-xylose, Schilling, graisses fécales et clairance α-1-antitrypsine
+ –

Malabsorption/exsudation Diarrhée hydrique

Diarrhée sécrétoire Ionogramme fécal


Diarrhée osmotique Trou osmotique
Diarrhée motrice Épreuve de jeûne

ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE POUR DIAGNOSTIC PRÉCIS*

L’enquête étiologique est déclenchée après avoir recueilli suffisamment d’éléments d’orientation sur la clinique ou des examens d’orientation
sur la clinique ou des examens simples pour la limiter.

1 Stratégie diagnostique d’une diarrhée chronique.

Diagnostic étiologique 1. Causes


• Lésions tumorales : il s’agit, pour l’essentiel, des
Diarrhées lésionnelles adénocarcinomes rectocoliques, des tumeurs villeuses,
et plus rarement de lymphomes.
Beaucoup de diarrhées chroniques sont dues (liées) à la • Lésions inflammatoires : il s’agit, pour l’essentiel,
présence de lésions dans le côlon ou l’intestin grêle des maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’in-
distal et (ou) proximal (tableau I). L’analyse morpho- testin (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique),
logique macroscopique et microscopique (analyse histo- des colites ischémiques, des entérocolites radiques,
logique de biopsies) de ces lésions permet un diagnostic médicamenteuses [antibiotiques, anti-inflammatoires
précis très efficace. Cela justifie d’isoler ce groupe de non stéroïdiens (AINS), sels d’or, etc.] et infectieuses
diarrhées même si les mécanismes de la diarrhée sont (amibes, tuberculose ou Yersinia, les autres germes
parfois hétérogènes (sécrétoires, exsudatifs ou par bactériens viraux ou parasitaires se rencontrant essen-
malabsorption). tiellement chez l’immunodéprimé).

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DIARRHÉE CHRONIQUE DE L’ADULTE

TABLEAU I
Principales causes de diarrhées lésionnelles et principaux moyens
diagnostiques spécifiques

Causes Moyens diagnostiques

Lésions tumorales Endoscopies, biopsies des lésions


❑ Adénocarcinomes, tumeurs villeuses coliques
Lésions inflammatoires idem
❑ Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, entéro-
colites infectieuses, médicamenteuses, radiques…

2. Orientation périnéales ou entérovésicales ou génitales ou cutanées


Ces causes étant fréquentes, il faut y penser systéma- abdominales. Des aphtes buccaux, un érythème noueux,
tiquement. On est parfois cependant très orienté par des arthralgies périphériques ou axiales, des signes ocu-
la clinique : présence de sang, pus, glaires dans les laires (notamment uvéite) sont présents chez 10 % des
selles, douleurs abdominales, signes généraux, signes malades. Un syndrome inflammatoire biologique est
extradigestifs de maladies inflammatoires de l’intestin fréquent mais non constant. D’autres cas familiaux sont
(aphtes, érythème noueux, arthrites, atteintes oculaires, notés chez 10 % des patients. Les lésions élémentaires
cholangite sclérosante…), antécédents familiaux de sont au mieux visualisées en endoscopie et consistent en
tumeurs ou de maladies inflammatoires de l’intestin, œdèmes, érythèmes, ulcérations plus ou moins profondes,
lésion au toucher rectal, masse abdominale. Les examens fistules (très évocatrices), sténoses ou pseudo-polypes.
biologiques peuvent orienter en cas de syndrome L’analyse histologique des lésions montre un infiltrat
inflammatoire. inflammatoire contenant dans 30 % des cas des
granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse, très
3. Diagnostic évocateurs. Le transit du grêle est utile au diagnostic
Le diagnostic est en général aisé, reposant sur l’iléo- des formes inaccessibles à l’endoscopie ; il montre des
coloscopie avec biopsie des lésions et, en cas de négati- ulcérations, des sténoses et un épaississement de la paroi
vité, sur le transit du grêle parfois complété par une intestinale écartant les anses les unes des autres.
entéroscopie.
• Les tumeurs se manifestent parfois par une masse
perceptible à la palpation abdominale ou au toucher
rectal ; on les visualise au cours de la coloscopie.
• Le diagnostic de rectocolite hémorragique repose sur
la mise en évidence de lésions continues de la muqueuse
rectocolique sans intervalle sain consistant en une
simple fragilité ou des ulcérations plus ou moins
profondes. Il n’existe pas de lésions de l’intestin grêle
ni de l’anus. La présence de rectorragies, d’émissions
glaireuses et d’un ténesme est très fréquente. Il faut
éliminer une colite infectieuse parasitaire (amibes
surtout) ou bactérienne (examen parasitologique des
selles et coproculture) ; les biopsies coliques montrent
un infiltrat de la muqueuse à polynucléaires, des abcès
cryptiques, un œdème, une congestion vasculaire, et une
altération de la mucosécrétion.
• La maladie de Crohn peut atteindre n’importe quel
étage du tube digestif avec une prédilection pour le
côlon et l’iléon. La présence de lésions anales est
fréquente. Les signes cliniques associés à la diarrhée
sont très souvent une perte de poids, des douleurs
abdominales (parfois très évocatrices d’une sténose
quand il s’agit d’un syndrome de König) et plus rare- 2 Ulcérations coliques dues à une maladie de Crohn et
ment une fièvre, une masse abdominale, des fistules visualisées lors d’une coloscopie.

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Hépato-gastro-entérologie

Diarrhées 2. Quand y penser ?


motrices
La diarrhée motrice est de type hydro-électrolytique ; les
Fréquentes, elles sont selles ne contiennent jamais de sang, de pus ou de
dues à une accéléra- glaires ; leur aspect n’est jamais huileux ; la présence
tion du transit entre la d’une stéatorrhée modérée (inférieure à 14 g/j) ou
bouche et l’anus (sur- d’une discrète augmentation de la clairance fécale de
tout dans le côlon). l’alpha-1-antitrypsine ne l’écarte pas. Le caractère
Le délai habituel moteur de la diarrhée doit être évoqué en cas de selles
d’élimination fécale fréquentes mais de faible volume, impérieuses, mati-
d’un colorant ingéré nales et post-prandiales, en cas de présence dans les
dépasse 24 h ; au-des- selles d’aliments non digérés, ingérés lors du repas
sous de 6 h, il est tou- précédent, et en cas de régression spectaculaire de la
jours pathologique. diarrhée sous l’effet de ralentisseurs du transit (lopé-
ramide par exemple).
1. Causes
3 On les classe en 4 3. Diagnostic
Cliché de transit du grêle
montrant un aspect de sténose groupes (tableau II). • Le caractère moteur d’une diarrhée est confirmé par
ulcérée de l’iléon terminal due à La plus fréquente est le test au carmin (temps d’apparition < 6 h, temps
une maladie de Crohn. le syndrome de l’in- d’élimination < 24 h). Le test consiste à demander au
testin irritable. Les sujet d’ingérer 2 gélules de rouge carmin (disponibles
causes « anatomiques » correspondent à un « court-circuit » dans les pharmacies hospitalières) et à noter le délai
ou à une résection d’une partie du tube digestif. Les entre cette prise et l’apparition du colorant dans les
sécrétions excessives d’hormones thyroïdiennes (hyper- selles. La spécificité de la valeur seuil de 6 h est proche
thyroïdie), de thyrocalcitonine (cancer médullaire de la de 100 % mais sa sensibilité n’est pas parfaite. Le doute
thyroïde), ou de dérivés de la sérotonine par une tumeur existant parfois avec une diarrhée sécrétoire peut être
carcinoïde constituent les 3 causes hormonales à rechercher. levé par une épreuve de jeûne lors d’une hospitalisation
Une neuropathie végétative, associée ou non à une neuro- (la diarrhée motrice disparaît à jeun), mais cette épreuve
pathie périphérique, peut être en cause. n’est qu’exceptionnellement nécessaire.

TABLEAU II
Principales causes de diarrhées motrices et principaux moyens
diagnostiques spécifiques

Causes Moyens diagnostiques

Endocriniennes
❑ Hyperthyroïdie TSH (thyroid stimulating hormone)
❑ Cancer médullaire de la thyroïde Thyrocalcitonine, échographie thyroïdienne
❑ Syndrome carcinoïde 5HIAA urinaire, sérotoninémie, échographie hépatique

Neurologiques
❑ Vagotomie, sympathectomie Anamnèse
❑ Neuropathies viscérales et dysautonomies Anamnèse, hypotension orthostatique, examen neurolo-
(diabète, amylose) gique, glycémie…

Anatomiques
❑ Grêle court, fistule gastro-colique Anamnèse, examens morphologiques

Diarrhée motrice idiopathique


(plus de 80 % des cas) Contexte de troubles fonctionnels digestifs,
élimination des autres causes

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DIARRHÉE CHRONIQUE DE L’ADULTE

• Le diagnostic du syndrome de l’intestin irritable ne • Les neuropathies végétatives sont évoquées en cas
peut être porté qu’en l’absence de signes généraux ou d’affection favorisante (tout particulièrement diabète ou
d’organes associés et en l’absence d’anomalies sur les amylose), de présence d’une hypotension orthostatique
examens biologiques de première ligne ; la diarrhée est ou d’une neuropathie périphérique.
en général peu abondante et favorisée par le stress ; les • Une pullulation bactérienne de l’intestin grêle doit
ralentisseurs du transit sont en général très efficaces. toujours être recherchée quand une neuropathie ou une
• Les causes anatomiques sont suspectées sur l’anamnèse myopathie sont présentes ou suspectées. Cela peut être
et la clinique et confirmées par des examens morpho- fait par un test respiratoire au glucose (avec mesure de
logiques du tube digestif, notamment le transit du grêle. l’hydrogène expiré) ou un test thérapeutique antibiotique.
• L’hyperthyroïdie est une cause fréquente. Son dia-
gnostic peut être fortement suspecté en présence d’une
tachycardie (quasi constante), d’un amaigrissement, Diarrhées par malabsorption
d’une exophtalmie ou d’un goitre ou nodule thyroïdien ;
il est établi par la mesure de la TSH hypersensible Les malabsorptions sont des causes assez rares de diarrhée
(abaissée au-dessous de la normale). chronique mais souvent sévères.
• Le cancer médullaire de la thyroïde est assez rare ; on
doit y penser dans le contexte d’une néoplasie endocrine 1. Causes
multiple chez le sujet ou dans sa famille et (ou) en Toutes les causes de malabsorption peuvent entraîner
présence d’un nodule thyroïdien et (ou) d’adénopathies une diarrhée. Les principales affections responsables
cervicales ; le diagnostic repose sur le dosage de la thy- sont indiquées sur le tableau III. Elles peuvent être
rocalcitonine (élevée) et les examens morphologiques situées dans la paroi de l’intestin grêle (malabsorptions
thyroïdiens (échographie). dites entérocytaires), dans le pancréas, le foie ou la
• Une tumeur carcinoïde responsable de diarrhée doit lumière digestive (la malabsorption étant alors due à une
déverser ses sécrétions dans la circulation générale maldigestion par cholestase ou insuffisance pancréa-
(foie, poumons, ovaires) ; les tumeurs carcinoïdes diges- tique exocrine ou pullulation bactérienne ; on parle de
tives non métastasées au foie ne donnent pas de diarrhée malabsorption pré-entérocytaire), ou en aval de l’entéro-
car le foie métabolise les dérivés de la sérotonine dès cyte (obstacle lymphatique).
leur 1er passage ; le diagnostic doit être évoqué en présence
de flushs (fréquemment présents) ou d’une hépatomégalie 2. Orientation
tumorale, et (moins souvent) d’une insuffisance tricuspide; Une diarrhée par malabsorption sous-entend une malab-
il repose sur les dosages de sérotonine plasmatique et de sorption des nutriments et (ou) des vitamines. Elle est
l’acide 5-hydroxy-indolacétique (5HIAA) dans les urines. évoquée devant des selles grasses, une stéatorrhée

TABLEAU III
Principales causes des diarrhées par malabsorption et principaux moyens
diagnostiques spécifiques

Causes Moyens diagnostiques

Pré-entérocytaires (luminales)
❑ Pancréatites chroniques, cancer du pancréas Abdomen sans préparation, échographie
ou tomodensitométrie abdominale
❑ Cholestase Biologie et échographie hépatiques
❑ Pullulation bactérienne du grêle Test respiratoire au glucose, transit du grêle

Entérocytaires
❑ Maladie cœliaque Biopsies duodénales et anticorps anti-endomysium
❑ Déficit immunitaire en immunoglobulines Biopsies duodénales, dosage des immunoglobulines
❑ Lambliase Biopsies duodénales et parasitologie des selles
❑ Maladie de Whipple Biopsies duodénales avec PCR (polymerase chain reaction)
❑ Maladie de Crohn, grêle radique, lymphome Transit du grêle, endoscopie avec biopsies

Post-entérocytaires
❑ Lymphangiectasies primitives ou secondaires voir entéropathies exsudatives

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Hépato-gastro-entérologie

supérieure à 7 g/j, un amaigrissement avec conservation de réaliser un tubage duodénal avec repas de Lundt
de l’appétit, des signes cliniques morphologiques ou exceptionnelle). Le test au D-xylose et le test de Schilling
biologiques de carences vitaminiques et nutritionnelles permettent d’explorer des fonctions d’absorption entéro-
(anémie, perlèche, glossite, douleurs osseuses, œdèmes, cytaires respectivement du jéjunum et de l’iléon.
ecchymoses), de cholestase (ictère, prurit) ou de maladie • Les causes les plus fréquentes d’insuffisance pancréa-
du pancréas (douleurs pancréatiques). Les principaux tique exocrine sont les pancréatites chroniques (dont la
éléments biologiques simples orientant vers une malab- principale cause est l’alcool) chez l’adulte et la muco-
sorption sont indiqués sur le tableau IV. Le terrain est viscidose chez les sujets plus jeunes (ce diagnostic
souvent évocateur : la maladie cœliaque et la muco- nécessite un test de la sueur montrant une sécrétion
viscidose sont le plus souvent diagnostiquées précocement excessive de chlore) ; d’autres causes, notamment tumo-
dans la vie (même si un diagnostic est possible chez rales, sont néanmoins possibles.
l’adulte). Les manifestations bronchiques et (ou) sinu- • La maladie cœliaque est la cause la plus fréquente
siennes sont très fréquentes en cas de mucoviscidose des malabsorptions entérocytaires. Elle est liée à une
avec diarrhée. Une consommation excessive d’alcool et intolérance digestive à des fragments protéiques (gliadine)
(ou) des douleurs épigastriques à irradiation postérieure contenus dans le gluten de certaines céréales (blé,
évoquent en premier lieu une pancréatite chronique. seigle, orge). Le diagnostic doit donc être évoqué devant
des signes rarement majeurs mais beaucoup plus souvent
3. Diagnostic mineurs et dissociés de malabsorption [anémie micro-
La confirmation de la malabsorption nécessite des cytaire hyposidérémique et (ou) macrocytaire, ostéoma-
examens complémentaires dont les principaux sont lacie], associés à une diarrhée chronique, parfois discrète.
regroupés sur les tableaux III et IV. Une stéatorrhée de Des manifestations extradigestives peuvent accompa-
plus de 30 g/j témoigne toujours d’une insuffisance gner ou révéler la maladie digestive : dermatite herpé-
pancréatique exocrine ou d’une atteinte très étendue de tiforme, arthralgies, manifestations auto-immunes.
l’intestin grêle. Les examens morphologiques choisis en L’endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales
fonction des signes cliniques et biologiques d’orientation et le dosage des anticorps anti-endomysium (présents
sont l’endoscopie haute avec biopsies duodénales, le dans 90 % des cas et très spécifiques) permettent le
transit du grêle, l’iléocoloscopie avec biopsies iléales, diagnostic. L’atrophie villositaire totale duodénale avec
échographie ou tomodensitométrie pour étude des voies augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux est
biliaires et du pancréas. S’ils ne permettent pas de déceler quasiment pathognomonique. Le transit du grêle est
la cause, un test au pancrélauryl ou un dosage de l’élastase surtout important pour dépister des complications
fécale peuvent être réalisés pour mettre en évidence une (lymphome et ulcérations). D’autres causes et moyens
insuffisance pancréatique (ces tests rendent la nécessité diagnostiques plus rares sont indiqués sur le tableau III.

TABLEAU IV

Éléments du diagnostic biologique d’une malabsorption

Examens simples de première intention Examens de deuxième intention

❑ Anémie microcytaire, macrocytaire ou mixte À demander en fonction du contexte


❑ Carences en fer, folates ou vitamine B12 ❑ Mesure de stéatorrhée après surcharge en beurre :
graisses fécales > 6 g/24 h
❑ Hypocalcémie (carence en vitamine D)
❑ Test au Pancrélauryl ou mesure de l’élastase fécale
❑ Baisse taux de prothrombine (carence en vitamine K)
pour affirmer une insuffisance pancréatique
❑ Hypoalbuminémie
❑ Test au D-xylose : xylosémie < 250 mg/L
❑ Hypocholestérolémie (explore le jéjunum)
❑ Test de Schilling avec facteur intrinsèque < 10 %
(malabsorption iléale de la vitamine B12)
❑ Test respiratoire au glucose
(avec mesure de l’hydrogène) pour recherche
d’une pullulation bactérienne de grêle

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DIARRHÉE CHRONIQUE DE L’ADULTE

5 Aspect histologique de la muqueuse de l’intestin grêle


normal (partie de gauche) avec villosités en doigt de gants et
d’une muqueuse de maladie cœliaque : atrophie totale des
villosités, augmentation du nombre des lymphocytes intra-
épithéliaux et hyperplasie des cryptes (clichés de madame le
Pr N. Brousse, service d’anatomie pathologique, hôpital
Necker, Paris).
4 Aspect atrophique de la muqueuse jéjunale (dit en
mosaïque) au cours d’une maladie cœliaque et visualisé lors
d’une entéroscopie. 2. Orientation
Les selles ne contiennent jamais de sang, de pus ou de
glaires ; leur aspect n’est jamais huileux. La diarrhée
Diarrhées osmotiques osmotique est de type hydro-électrolytique, cesse à jeun
(tout comme les diarrhées motrices et à la différence des
Elles sont dues à l’ingestion de substances osmotique- diarrhées sécrétoires et lésionnelles) et est parfois mani-
ment actives peu ou pas absorbables, entraînant un appel festement déclenchée par l’ingestion d’un aliment ou
d’eau et d’électrolytes dans l’intestin grêle puis dans le d’un médicament.
côlon (tableau V).
3. Diagnostic
1. Causes Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et, dans les cas
Les substances osmotiquement actives ingérées sont difficiles, sur l’ionogramme fécal qui met en évidence
soit des médicaments soit des aliments. Les médicaments un trou osmotique : l’osmolarité calculée [(Na + K) x 2]
les plus fréquents sont le magnésium et les laxatifs est inférieure à l’osmolarité théorique (290 mOsm/L)
osmotiques (polyéthylène glycol, sulfates de sodium ou d’au moins 50 mOsm/L.
de magnésium, lactulose, lactitol, sorbitol, etc.). Les • Le diagnostic de prise de laxatifs osmotiques est très
aliments osmotiquement actifs malabsorbés sont simple si cette consommation est reconnue et (ou) en
essentiellement des petits sucres ; leur malabsorption présence d’un aspect de pseudo-mélanose par dépôts de
est soit physiologique (lactulose, lactose chez les lipofuschines de la muqueuse colique. Cependant,
sujets hypolactasiques, sorbitol…), soit (plus rarement) certains malades (dans un contexte psychologique
pathologique. particulier) cachent la prise de laxatifs et le diagnostic

TABLEAU V
Principales causes de diarrhées osmotiques et principaux moyens
diagnostiques spécifiques

Causes Moyens diagnostiques

❑ Médicament osmotique (laxatifs, magnésium, autres) Enquête médicamenteuse


❑ Aliment osmotique malabsorbé physiologiquement ou de Enquête alimentaire, tests respiratoires
manière pathologique (lactose, sorbitol, autres sucres)

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Hépato-gastro-entérologie

nécessite alors la mise en évidence d’un trou osmotique 1. Causes


sur l’ionogramme fécal, ou la mise en évidence (incons- La cause de l’hypersécrétion peut être une tumeur
tante) de laxatifs ou métabolites dans les selles et urines, (en particulier villeuse) ou une maladie inflammatoire
et parfois la « visite de la table de nuit ». intestinale (maladie de Crohn, colite microscopique
• La prise de magnésium dans des suppléments alimen- lymphocytaire ou collagène, infection chronique) ;
taires ou des médicaments doit être recherchée avec certains médicaments ou une tumeur endocrine
soin. L’enquête alimentaire est indispensable. sécrétant du VIP (vasoactive intestinal peptide).
• L’intolérance au lactose est assez fréquente chez
l’adulte ; elle survient exclusivement chez les sujets 2. Orientation
malabsorbant le lactose (ce qui est dû au déclin physio- La diarrhée sécrétoire est de type hydro-électrolytique,
logique de l’activité du lactose et se rencontre chez 50 % assez souvent abondante (> 500 g/24 h) et persiste à jeun.
des adultes en France) ; la diarrhée n’apparaît qu’après Lorsque les débits fécaux sont importants, une hypokalié-
consommation de lactose et s’associe volontiers à des mie (évocatrice) et une insuffisance rénale fonctionnelle
borborygmes, gaz en excès et douleurs abdominales. Le peuvent s’observer. Il n’existe pas de trou osmotique.
lactose est présent dans les produits dérivés du lait, Toute prise médicamenteuse doit être recherchée et
cependant c’est le plus souvent celui provenant du seul l’imputabilité discutée (notamment sur la chronologie).
lait (liquide) qui est malabsorbé. Le diagnostic de
malabsorption du lactose peut nécessiter un test respi- 3. Diagnostic
ratoire au lactose avec mesure de l’hydrogène expiré, • Les causes médicamenteuses sont fréquentes et les
celui d’intolérance nécessite en outre la démonstration médicaments potentiellement responsables nombreux (on
de la rétrocession des signes lors d’une période d’exclu- peut citer : anti-inflammatoires non stéroïdiens, bigua-
sion du lactose de l’alimentation. nides, glycosides cardiotoniques, acides biliaires, ticlopi-
• La prise de sorbitol doit être recherchée dans des dine, olsalazine et mésalazine, lithium…). L’imputabilité
médicaments ou des aliments ; ce sucre-alcool physiolo- est établie à partir des critères usuels, tout particulièrement
giquement et partiellement malabsorbé est présent en chronologiques (épreuve d’arrêt du médicament). La
grande quantité dans le cidre, le miel et les poires. coloscopie avec biopsies peut déceler une colite micro-
• Les prunes et la rhubarbe ont des effets laxatifs bien scopique (dont certaines sont d’origine médicamenteuse).
connus de mécanisme sécrétoire. Dans de nombreux • Les causes parasitaires sont recherchées par un
cas, c’est la suppression des facteurs suspectés dans les examen parasitologique de selles.
médicaments ou l’alimentation qui permet le diagnostic • Les tumeurs pancréatiques sécrétant du VIP sont
de certitude. exceptionnelles mais méritent d’être recherchées (par
dosage premier du VIP puis enquête morphologique).
Diarrhées sécrétoires
Entéropathies exsudatives
Elles sont dues à une hypersécrétion dans la lumière
digestive et (ou) à un défaut de réabsorption hydro- Elles correspondent à une exsudation de plasma ou de
électrolytique. L’organe en cause est soit la totalité de lymphe dans la lumière intestinale ; la diarrhée peut
l’intestin, soit le côlon seul, soit l’intestin grêle seul, n’être que minime voire absente. Elles peuvent être dues
mais cela est plus rare car dans ce cas, le côlon réabsorbe à n’importe quelle lésion ulcérée de la muqueuse intestinale
en grande partie l’excès de sécrétion du grêle (tableau VI). ou à des lymphangiectasies de la paroi (ces dernières
Elles s’associent parfois à des lésions digestives étant soit secondaires à un obstacle lymphatique ou veineux
(v. diarrhées lésionnelles). d’aval soit apparemment primitives – maladie de

TABLEAU VI
Principales causes de diarrhées sécrétoires et principaux moyens
diagnostiques spécifiques

Causes Moyens diagnostiques

❑ Laxatifs irritants, biguanides, colchicine Interrogatoire, dosage dans les selles et urines
❑ Lambliase, cryptosporidiose et microsporidiose Parasitologie des selles, biopsies intestinales,
(immunodéprimé) sérologie VIH
❑ Adénome villeux, colites microscopiques Coloscopie avec biopsies étagées
❑ Vipome (tumeur pancréatique endocrine) VIPémie, échographie ou tomodensitométrie abdominale

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TABLEAU VII
Principales causes des entéropathies exsudatives et principaux moyens
diagnostiques spécifiques

Causes Moyens diagnostiques

❑ Lésions muqueuses digestives (maladie de Crohn…) Endoscopie et biopsies, scanner abdominal et thoracique,
❑ Lymphangiectasies primitives ou secondaires lymphographie, échocardiographie
à un obstacle lymphatique, ou du canal thoracique
ou cardiaque droit Endoscopie et biopsies

Waldmann) (tableau VII). Les formes les plus sévères se moins invasifs. Des examens répétés de selles (copro-
caractérisent par une hypoalbuminémie, des œdèmes, et culture et parasitologie) et du produit d’écouvillonnage
parfois une anasarque. Lorsqu’il s’agit d’une fuite lym- rectal doivent être prescrits en 1re intention avec
phatique, il existe une lymphopénie, une hypo- recherches orientées. Ils permettent d’identifier un agent
cholestérolémie, une stéatorrhée et une hypocalcémie. pathogène dans plus de 50 % des cas (Cryptosporidium,
Microsporidium, Isospora belli, Clostridium difficile,
Diarrhée volumogénique salmonelles…). Lorsque ces recherches sont négatives
ou si le traitement spécifique d’un agent pathogène isolé
Exceptionnelle, elle est due à « l’inondation » de l’intestin a été inefficace, on peut procéder à une endoscopie
par les sécrétions digestives hautes (estomac et sécrétion digestive haute et (ou) basse (selon les symptômes) avec
pancréatique réactionnelle) au cours du syndrome de prélèvements multiples pour études histologiques, bacté-
Zollinger et Ellison (tumeur duodénale ou pancréatique riologiques, virologiques et parasitologiques. Ces exa-
sécrétant de la gastrine). La diarrhée, peu abondante, mens permettent le diagnostic d’autres causes infectieuses
s’accompagne souvent d’une stéatorrhée modérée par (ou non) de diarrhée au cours de cette affection (cytomé-
inactivation des enzymes pancréatiques. Le contexte galovirus, adénovirus, mycobactéries atypiques, syndrome
(néoplasie endocrine multiple familiale de type 1, douleurs de Kaposi, lymphome, colites inflammatoires…). ■
ulcéreuses, ulcères duodénaux ou jéjunaux, œsophagite)
permet d’évoquer le diagnostic, qui est confirmé par
mesure de la gastrinémie.
Points Forts à retenir
Diarrhée et syndrome
de l’immunodéficience acquise (sida) • Les diarrhées lésionnelles sont liées
à la présence de lésions macroscopiques
1. Causes ou microscopiques dans le côlon ou l’intestin
Une diarrhée chronique est fréquente au cours du sida grêle (la diarrhée est sanglante ou glaireuse
avéré. Elle est le plus souvent d’origine infectieuse, ou parfois seulement liquide).
mais peut également correspondre à un lymphome, une • Les diarrhées motrices sont dues
colite inflammatoire ou un syndrome de Kaposi. Les à une accélération du transit intestinal
infections opportunistes sont d’autant plus fréquemment dans l’intestin grêle et le côlon responsable
la cause de la diarrhée que le déficit immunitaire est d’une malabsorption hydro-électrolytique.
profond (lymphocytes T CD4 < 200/mm3). Les méca- • Les diarrhées par malabsorption sont liées
nismes de la diarrhée (variables en fonction des causes) à des anomalies pariétales de l’intestin grêle
sont tantôt lésionnels, tantôt une malabsorption, tantôt (atrophies villositaires, infiltrations
une sécrétion ou une entéropathie exsudative. et inflammations) ou endoluminales
(maldigestions et pullulations microbiennes).
2. Orientation • Les diarrhées sécrétoires sont dues
Le diagnostic doit être recherché en présence de facteurs à une hypersécrétion hydroélectrolytique
de risque (homosexualité, utilisation de drogues par voie du grêle ou colique.
parentérale notamment) et (ou) d’une infection opportu- • Les diarrhées osmotiques sont dues à l’effet
niste (candidose buccale, infection pulmonaire…) et (ou) osmotique d’aliments ou de médicaments non
d’un amaigrissement important. absorbables.
• Les entéropathies exsudatives correspondent
3. Diagnostic à une exsudation de plasma ou de lymphe
Le diagnostic d’infection par le VIH repose sur la dans la lumière intestinale.
sérologie ; celui du stade sur la charge virale, le compte • L’exceptionnelle diarrhée volumogénique est
lymphocytaire CD4 et la mise en évidence d’infections due à une inondation du grêle par les sécrétions
opportunistes et (ou) de tumeurs. Les explorations étio- gastriques et pancréatico-duodénales induites
logiques de la diarrhée doivent être menées par étapes, par une hypersécrétion tumorale de gastrine.
en commençant par les examens les plus simples et les

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