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Maladies infectieuses

B 192

Infection par le VIH


Épidémiologie, dépistage, prévention, principales anomalies immunologiques, marqueurs
pronostiques biologiques, classification (stades évolutifs)
DR Valérie GARRAIT, PR Jean-Michel MOLINA
Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Saint-Louis, 75475 Paris Cedex 10.

Points Forts à comprendre déclarations, était de 7,7 millions (dont 77 % en Afrique).


En 1998, 1,8 million de décès ont été causés par cette
maladie en Afrique.
• L’infection par le virus de l’immunodéficience L’Europe compte 3 % de l’ensemble des cas mondiaux
humaine (VIH) est une pandémie mondiale de sida, soit 185 000 cas au 30 juin 1996. Le type de
dont la transmission se fait par voie sexuelle, transmission prédominant varie selon les régions du
par voie sanguine et par transmission materno- monde : transmission quasi exclusivement hétérosexuelle
fœtale. L’Afrique et l’Asie regroupent la majorité en Afrique, hétérosexuelle et par injection de drogues en
des cas mondiaux. La transmission hétéro- Asie et en Europe du Sud, majoritairement homosexuelle
sexuelle est le mode de transmission prédominant. aux États-Unis et en Europe du Nord. On assiste depuis
• Le VIH est un rétrovirus dont les cibles peu à une importante propagation dans les pays
sont les lymphocytes T CD4 et les monocytes- d’Europe centrale et orientale par le biais des toxico-
macrophages. manes et par voie hétérosexuelle.
• Après la contamination, il existe une phase
de dissémination du virus, parfois cliniquement 2. En France
apparente sous forme de primo-infection. Le sida est une maladie à déclaration anonyme obligatoire
Le virus réalise ensuite une infection chronique à la Direction départementale de l'action sanitaire et
avec réplication virale permanente. sociale (DDASS). La découverte d’une séropositivité au
Le déficit immunitaire qui en résulte est lié à VIH quel qu’en soit le stade va désormais également
des mécanismes complexes encore mal élucidés. donner lieu à une déclaration obligatoire (décret no 99-363
L’évolution de ce déficit conduit au sida. du 6 mai 1999 fixant la liste des maladies à déclaration
• Il existe 3 marqueurs pronostiques : obligatoire).
les manifestations cliniques, le nombre Le nombre total de cas de sida depuis le début de l’épi-
de lymphocytes CD4 et surtout la charge virale démie a été estimé à 49 000 au 30 juin 1998. Le nombre
plasmatique du VIH qui est également de nouveaux cas est en nette diminution depuis le
le principal marqueur d’efficacité thérapeutique. second semestre 1996, en raison de l’arrivée des tri-
thérapies comportant des antiprotéases.
La répartition des groupes à risques au 30 juin 1998 sur
l’ensemble des cas cumulés depuis 1978 est la suivante :
homo-bisexuels masculins : 45 % ; toxicomanes par
Épidémiologie voie intraveineuse : 24 % ; contamination hétérosexuelle :
19 %; transfusés : 3,7 % ; hémophiles : 1,2 %. Cette
répartition a évolué et, en 1998, les hétérosexuels sont la
Nombre de cas première population à risques avec 35 % des cas de sida.
Les homosexuels représentent 29 % des cas et les toxi-
1. Dans le monde comanes 21 %.
Le nombre de personnes vivant avec le VIH, au niveau Le nombre de nouvelles contaminations serait de
mondial, était estimé en juin 1996 à 22,6 millions (dont 4 000 à 6 000 par an.
800 000 enfants) répartis pour la plupart en Afrique Les régions les plus touchées sont l’Île-de-France, la
subsaharienne (60 %, 14 millions) et en Asie (22 %, région Provence-Côte d’Azur et la région Antilles-
5,2 millions). Il serait de 30 millions de personnes en Guyane. Le nombre total de personnes vivant avec le
1998. Le nombre de nouvelles contaminations est estimé à VIH en France est estimé à 110 000. Il est en augmen-
6 millions par an, essentiellement en Afrique et en Asie. tation en raison de la diminution du nombre annuel des
Au 30 juin 1996, le nombre total de cas de sida (maladie décès. Le nombre habituel de 3 000 à 5 000 décès
avérée) déclarés à l’Organisation mondiale de la santé annuels a diminué de près de 70 % entre 1996 et 1998
(OMS) depuis 1981 atteignait 1 400 000. Le nombre de et seulement 343 décès ont été déclarés au premier
cas réels estimé, en raison d’un important taux de sous- semestre 1998.

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INFECTION PAR LE VIH

Modes de transmission Dépistage


Les 3 modes de transmission du VIH sont la voie sexuelle,
la voie sanguine et la transmission maternofœtale.
Indications du dépistage
Le dépistage du VIH est obligatoire et légal lors des
1. Transmission sexuelle dons du sang, d’organe, de tissu, de cellules (sperme)
C’est le mode de contamination le plus fréquent : 80 % ainsi que lors d’accidents d’exposition au sang (AES)
des infections ont été acquises lors de rapports sexuels chez les professionnels de santé. Dans tous les autres
non protégés avec un(e) partenaire contaminé(e). Pour cas, il n’est pas obligatoire et ne doit être pratiqué
un rapport vaginal avec un des partenaires séropositif, le qu’avec l’accord préalable du patient.
risque de transmission est évalué à moins de 0,1 %. Il doit être systématiquement proposé lors de l’examen
Ce risque est augmenté par certains facteurs : partenaire prénuptial, lors d’une déclaration de grossesse, devant
avec une charge virale élevée et (ou) un sida déclaré, un facteur de risque de contamination (homo- et
partenaire en phase de primo-infection, présence de bisexualité masculine, toxicomanie intraveineuse,
lésions génitales, de maladie sexuellement transmissible rapports non protégés avec des partenaires multiples
(MST), rapport anal, rapport réceptif, nombre élevé de ou occasionnels, antécédents de transfusions de sang
partenaires. Toutefois, un seul contact sexuel, même ou de dérivés du sang, partenaire sexuel ayant un
sans aucun facteur de risque accru, peut être contami- facteur de risque, nouveau-nés de mères séropositives,
nant. La contamination dans le sens homme-femme en cas de maladie sexuellement transmissible), devant
serait plus importante que dans le sens femme-homme. des signes cliniques ou biologiques évocateurs de
Des cas de contamination après rapport oro-génital ont l’infection par le VIH : infection opportuniste, altération
été décrits. de l’état général, fièvre au long cours, polyadénopathie,
candidose orale, diarrhée chronique, zona, tuberculose,
2. Transmission sanguine syndrome inflammatoire inexpliqué, lymphopénie,
Elle concerne 4 groupes de populations : les toxico- thrombopénie, hypergammaglobulinémie polyclonale.
manes intraveineux, les hémophiles, les transfusés, les Le dépistage peut être réalisé à la demande du patient
professions médicales et paramédicales. soit dans un Centre de dépistage anonyme et gratuit,
La contamination par échange de seringues chez les soit dans un laboratoire d’analyses médicales sur
toxicomanes est le principal mode de transmission après prescription médicale.
la transmission sexuelle.
La transmission par transfusion sanguine et administra-
tion de dérivés sanguins est actuellement extrêmement
limitée par les mesures de sécurité transfusionnelle. Le Modalités de dépistage
dépistage des donneurs de sang est obligatoire en France
depuis juillet 1985 et a permis d’obtenir un risque rési-
1. Sérologie VIH
duel inférieur à 1 pour 600 000 unités de sang. Ce risque
est lié aux donneurs en phase de séroconversion, encore Les tests actuels, très sensibles et spécifiques, détectent
séronégatifs. On peut en rapprocher la transmission au des anticorps sériques dirigés contre les protéines
cours des dons d’organe ou de sperme qui donne lieu à constitutives du VIH-1 et du VIH-2. Les anticorps sont
un dépistage obligatoire. mis en évidence par une réaction avec des antigènes
La transmission accidentelle par inoculation chez le recombinants ou synthétiques visualisée par la tech-
personnel soignant en cas d’accident d’exposition au nique immuno-enzymatique ELISA. Le dépistage
sang est estimée à 0,3 %. On dénombre en France à ce comporte obligatoirement un double test ELISA avec
jour 13 contaminations professionnelles documentées et 2 méthodes distinctes (2 types d’antigènes différents).
29 présumées. Des cas exceptionnels de contamination Ces tests de dépistage comportent le risque de faux
de patients par des professionnels de santé porteurs du positifs. Si les 2 tests ELISA sont positifs ou dissociés,
VIH (chirurgien, dentiste) ont également été rapportés. on a recours au western blot comme test de confirmation
sur un 2e prélèvement. Les anticorps présents dans le
3. Transmission maternofœtale sérum du patient et dirigés contre les différentes
Le taux de transmission de la mère à l’enfant en l’absence protéines du virus sont visualisés par une réaction
de traitement est de 20 %. Il est de 5 % avec le traitement immuno-enzymatique avec des protéines virales. Un
par azidothymidine (AZT) en cours de grossesse. La western blot est considéré comme positif s’il y a présence
transmission a lieu essentiellement dans la période d’anticorps dirigés contre des protéines d’enveloppe
périnatale (1/3 des cas pendant le 3e trimestre, 2/3 des (gp 160, gp 120, gp 41) et au moins un anticorps contre
cas au cours de l’accouchement). Le risque de transmission une protéine interne du virus (p 24, p 55). Le VIH-2
par allaitement maternel est estimé à 10 %. Le risque de nécessite un western blot spécifique. Lorsqu’il est négatif
transmission maternofœtale augmente si la mère est à un ou qu’il met en évidence une réactivité incomplète
stade avancé de l’infection, si le taux de lymphocytes stable à plus de 3 mois d’intervalle, on peut considérer
CD4 est faible, si la charge virale plasmatique est élevée. le résultat comme négatif.

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Maladies infectieuses

Les anticorps anti-VIH apparaissent 3 à 6 semaines Prévention


après la contamination. En cas de négativité des tests
sérologiques, ceux-ci doivent être répétés 3 mois après En l’absence de traitement curatif et de perspectives
la contamination présumée. Pendant cette phase sérolo- proches de vaccin, la prévention reste le seul moyen
giquement muette, seule la positivité de l’antigénémie d’éviter ou de limiter la propagation de cette infection.
p24 permet de dépister la primo-infection.

2. Autres tests pour le diagnostic biologique Contamination sexuelle


de l’infection par le VIH dans la population générale
La recherche de l’antigène p24 ne doit être pratiquée La prévention est basée sur des campagnes d’éducation
que pour le dépistage d’une primo-infection, avant sanitaire débutées dès l’école. Cette information doit
l’apparition des anticorps. être relayée par les professionnels de santé chaque fois
L’isolement du virus en culture cellulaire est une méthode que possible. Les recommandations doivent être person-
longue et coûteuse, non utilisée en routine sauf pour le nalisées et adaptées selon les cas. Il faut proposer le
diagnostic précoce de l’infection néonatale. dépistage du VIH dès que l’on constate un comporte-
La détection des acides nucléiques viraux (ARN viral ment à risque de façon à éviter de nouvelles contamina-
plasmatique, ADN proviral cellulaire) par amplification tions et à proposer une prise en charge précoce. Des
génique n’est pas une technique de dépistage sauf pour actions et campagnes de prévention spécifiques doivent
le diagnostic précoce de l’infection néonatale. être menées auprès des communautés homosexuelles.
La prévention de la contamination sexuelle passe essen-
3. En pratique tiellement par l’utilisation d’un préservatif pour tout
rapport sexuel vaginal, anal ou oro-génital.
Le dépistage s’effectue simplement par la prescription Depuis 1997, un traitement antirétroviral prophylactique
d’une sérologie VIH par 2 tests ELISA. En cas de peut être proposé après une exposition au risque de
contamination potentielle récente (inférieure à 1 mois) transmission du VIH (rupture de préservatif avec un par-
ou en présence de symptômes évocateurs de tenaire séropositif, échange de seringue, viol).
primo-infection, l’antigénémie p 24 est indiquée en
plus de la sérologie. Si ces tests sont négatifs, il faut
refaire un nouvelle sérologie 3 mois après la conta- Contamination chez les toxicomanes
mination potentielle, avec des conseils de prévention
pour éviter une contamination dans l’intervalle (préser- Des actions de prévention spécifique doivent être
vatifs) et interdiction des dons de sang avant le résultat menées auprès des toxicomanes. Afin de réduire le
du second test. risque lié à l’échange des seringues, la vente libre, la
Devant une suspicion de primo-infection clinique, il faut distribution ou les programmes d’échanges de seringues
pratiquer une antigénémie p 24 et répéter le test ELISA usagées ont été développés. Les traitements substitutifs
tous les mois pendant 3 mois. par la méthadone et la buprénorphine permettent égale-
Chez le nouveau-né de mère séropositive pour le VIH, ment de renforcer la prévention.
les anticorps maternels transmis passivement ne
permettent pas un dépistage sérologique et persistent
en moyenne 10 à 12 mois. Le dépistage de l’infection Risque transfusionnel
du nourrisson se fait donc à la naissance par culture
virale cellulaire et (ou) détection d’ADN viral par La prévention du risque transfusionnel repose sur l’exclusion
polymerase chain reaction (PCR), répétées à 1, 3, 6, 9 et des donneurs à risque d’infection par le VIH et le dépistage
12 mois. La culture cellulaire a une meilleure valeur obligatoire depuis juillet 1985 de tous les dons de sang.
prédictive que la PCR ADN. La mesure de l’ARN Les indications des transfusions sanguines doivent égale-
plasmatique est parfois négative en cas de traitement ment être limitées. Les facteurs de coagulation sont,
préventif chez l’enfant et ne permet pas d’affirmer quant à eux, soumis à des techniques d’inactivation virale.
l’absence d’infection. Les délais de positivité de ces
dépistages sont en moyenne de 90 % à 1 mois, de 99 %
à 3 mois. Ces délais peuvent être retardés d’environ Transmission maternofœtale
6 semaines si l’enfant reçoit un traitement préventif.
Dans ce cas, il faut confirmer la négativité de la culture Le dépistage du VIH doit être systématiquement proposé
cellulaire ou de la PCR ADN, 1 mois après l’arrêt du lors d’une déclaration de grossesse. Le traitement anti-
traitement antirétroviral. À partir de 9 mois, les résultats rétroviral par AZT administré en fin de grossesse, puis
de sérologie en ELISA et western blot deviennent lors de l’accouchement et au nouveau-né pendant les
interprétables. Si la sérologie est négative sur 2 prélève- premières semaines de vie permet de diminuer le risque
ments effectués à 12 mois, on peut conclure que l’enfant de transmission maternofœtale à environ 5 %. Des essais
n’a pas été contaminé. sont en cours avec d’autres molécules comme la lamivudine

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INFECTION PAR LE VIH

(3TC) mais le risque toxique sur le fœtus semble majoré. il continue à se répliquer de manière chronique. Les
La césarienne programmée avant le début du travail lymphocytes T, les macrophages et les cellules présenta-
diminue également le risque de transmission de la mère trices d’antigène telles que les cellules dendritiques
à l’enfant. L’allaitement doit être évité. constituent les réservoirs du virus.

Risque de transmission professionnelle Troubles quantitatifs : lymphopénie CD4


Le risque de transmission du VIH est de 0,3 % pour 1. Destruction des cellules infectées
une blessure percutanée avec du sang contaminé. Il est
beaucoup plus faible en cas de simple contact avec la • Par effet cytopathogène direct du virus mais le
peau ou les muqueuses. Les mesures générales de pré- nombre de lymphocytes T CD4 infectés par le VIH est
vention (précautions universelles) restent primordiales faible même à la phase symptomatique (< 10 %).
pour diminuer le nombre d’accidents dus à une exposi- • Par la destruction des cellules infectées par les lym-
tion au sang ou à tout liquide biologique. Elles doivent phocytes T cytotoxiques anti-VIH.
être appliquées à tous les patients connus ou pas comme
infectés par le VIH : port de gants pour tout contact avec 2. Destruction des cellules non infectées
un liquide biologique ou du matériel souillé en cas de • Par apoptose (mort cellulaire programmée) consécu-
lésions cutanées ; lavage des mains systématique ; inter- tive à une activation chronique.
diction de recapuchonner les aiguilles ; matériel conta- • Par déficit central de production des lymphocytes T
miné jeté dans un conteneur spécial. En cas d’accident, par la moelle osseuse et le thymus.
le risque de transmission du VIH doit être évalué immé- • Par la formation de syncytium entre les cellules
diatement par un médecin référent qui peut prescrire un infectées et les cellules non infectées.
traitement antirétroviral prophylactique. Le risque est
important en cas de blessure profonde, de sang visible 3. Au total
sur le matériel, d’aiguille creuse et de sida chez le L’action combinée des défenses immunes détruisant les
patient-source. Il a été montré qu’un traitement par AZT cellules infectées par le VIH, la surmortalité des cellules
avait permis de diminuer de 80 % le risque de transmis- CD4 non infectées mais stimulées en permanence et le
sion du VIH après accident dû à une exposition au sang. déficit de régénération des lymphocytes CD4 expliquent
Le traitement recommandé est une trithérapie débutée le déficit quantitatif en lymphocytes CD4.
dans les 4 heures suivant l’accident et poursuivie
pendant 1 mois. La désinfection locale, la déclaration
d’accident de travail et le suivi sérologique doivent Anomalies qualitatives
également être assurés.
Elles apparaissent précocement au cours de l’infection,
indépendamment du déficit quantitatif et leurs méca-
Principales anomalies nismes ne sont pas parfaitement compris.
immunologiques • L’anergie concerne les lymphocytes T, les lympho-
cytes B et les cellules présentatrices d’antigène. La perte
des capacités fonctionnelles des cellules T se traduit par
Pathogenèse de l’infection un déficit de production d’interleukine 2 (IL2) d’abord
en présence d’antigènes mémoires, puis d’allo-antigènes
L’infection par le VIH est une infection virale chronique et, enfin, de mitogènes.
avec production constante de virus. Le virus échappe au • Déplétion sélective des lymphocytes T mémoires.
système immunitaire par ses capacités de variation • Déséquilibre des populations lymphocytaires CD4
génétique et son intégration au génome des cellules Th1 et Th2 avec un déficit fonctionnel Th1 et une
infectées. diminution de la production d’IL2.
La molécule CD4 fonctionne comme un récepteur de la • Déficit de régénération centrale dans le thymus et
molécule gp 120 du VIH en association avec des coré- perte du répertoire.
cepteurs. Elle est exprimée par les lymphocytes T CD4 • Perturbation des mécanismes de présentation de
et par les cellules présentatrices d’antigène. Le VIH l’antigène.
infecte ainsi les cellules régulatrices de la réponse • Altération précoce des réponses prolifératives des
immunitaire. Après la contamination, il existe une lymphocytes T en présence d’antigènes de rappel.
multiplication virale très importante avec une virémie
massive qui se manifeste parfois par une primo- Marqueurs pronostiques biologiques
infection symptomatique. L’apparition d’anticorps anti-
VIH et une forte réponse des lymphocytes cytotoxiques L’évaluation du pronostic de l’infection repose sur la
permet de contrôler progressivement cette virémie. Le mesure du nombre de lymphocytes CD4 et du taux
VIH reste alors présent dans les organes lymphoïdes où d’ARN VIH plasmatique.

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Maladies infectieuses

Évaluation de l’atteinte du système infection virale (grippe, herpès, zona), vaccinations, etc.
immunitaire : typage de la sous-population La mesure de la charge virale plasmatique est également
lymphocytaire T CD4 le principal outil de suivi de l’efficacité thérapeutique
sous traitement antirétroviral.
Les lymphocytes T CD4 sont la cible principale du VIH.
Leur valeur normale varie de 600 à 1 200/mm3 (30 à
50 % des lymphocytes circulants). La survenue des Autres marqueurs
manifestations cliniques est directement liée à la baisse
du nombre des lymphocytes CD4. C’est le marqueur du Ils n’ont plus d’intérêt dans le suivi en routine.
niveau d’immunodépression ainsi que du risque de • La mesure des lymphocytes CD8 et le rapport
survenue d’infections opportunistes et de mortalité, CD4/CD8 n’ont pas de valeur pronostique.
indépendamment de la charge virale. Leur décroissance • La bêta-2-microglobulinémie n’a pas d’intérêt.
en l’absence de traitement est de 50 à 70/mm3 par an. • L’hypergammaglobulinémie polyclonale est très fré-
quente.
• L’évolution des capacités de prolifération des lym-
Évaluation du taux de réplication virale : phocytes in vitro lors de stimulations par des antigènes
la charge virale plasmatique VIH ou des mitogènes peut être étudiée ponctuellement.
• L’évaluation de l’anergie cutanée (tuberculine) est
Il a été démontré que la quantification de l’ARN plas- faite dans le bilan initial ou en cas de suspicion de
matique du virus permet de prédire la progression de la tuberculose.
maladie indépendamment du taux de lymphocytes CD4. • La mesure de l’antigénémie p24, peu sensible, est
Plus la charge virale plasmatique est élevée, plus le abandonnée.
risque d’évolution vers le sida est important. Il n’existe • Les autres techniques de quantification du virus,
pas de valeur de charge virale plasmatique en dessous de faisant appel à la culture (virémie cellulaire, virémie
laquelle il n’y a pas de risque de progression. plasmatique) ne sont pas utilisées en routine du fait de
La charge virale plasmatique mesure le nombre de parti- leur lourdeur et de leur coût.
cules d’ARN viral circulantes. La quantification de la
charge virale plasmatique (mesurée en copies/mL ou en
log d’ARN/mL) fait appel à 3 techniques : PCR, ADN Suivi des patients
branché, NASBA. Les seuils actuels de détection de ces
techniques varient de 20 à 50 copies/mL en dessous des- À côté de la surveillance clinique, le suivi des patients
quels la charge virale est dite indétectable. Dans cer- repose sur l’évaluation régulière des marqueurs pronos-
taines circonstances, la mesure de la charge virale n’est tiques biologiques. Le bilan initial et le suivi actuelle-
pas souhaitable car elle peut augmenter transitoirement : ment recommandés en France sont les suivants (tableau I).

TABLEAU I
Suivi clinique et biologique d’un patient séropositif pour le VIH

Pas de traitement Traitement


Examens recommandés ARN VIH < 20 000 ARN VIH > 20 000 antirétroviral
et CD4 > 500 ou CD4 350-500
Bilan initial Bilan tous les 6 mois Bilan tous les 3 mois Bilan tous les 3 mois

Sérologie VIH (western blot) +


Numération formule sanguine, plaquettes + + + +
Lymphocytes CD4 + + + +
Transminases, gamma-GT + +
Glycémie, triglycérides, cholestérol + +
Sérologies syphilis, hépatites B et C, + Selon le résultat du bilan initial
toxoplasmose*, cytomégalovirus**
Intradermo-réaction à la tuberculine (10 U) +
Radiographie du thorax +
Charge virale + + + +
Examen gynécologique chez la femme +
* Si elle est négative, il faut éviter une contamination par des mesures de prévention hygiénodiététiques et effectuer un contrôle annuel.
** Une sérologie négative justifie des précautions transfusionnelles.

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Bilan initial TABLEAU II


La séropositivité au VIH doit toujours être confirmée sur Indications du traitement
2 prélèvements et par un western blot. antirétroviral anti-VIH

Bilan de surveillance ❑ Primo-infection


❑ Présence de manifestations cliniques du groupe B
1. En l’absence de traitement ou du groupe C (voir : Pour approfondir)
❑ Lymphocytes CD4 < 350/mm3
Un bilan comportant une numération formule sanguine
(NFS), plaquettes, un typage lymphocytaire CD4/CD8 ❑ Lymphocytes CD4 < 500/mm3 avec diminution rapide
et une charge virale plasmatique est réalisé tous ❑ ARN VIH > 30 000 à 50 000 copies/mL en dehors
les 6 mois si les CD4 sont supérieurs à 500/mm3, et d’une infection intercurrente
tous les 3 mois s’ils sont compris entre 350 et 500/mm3
ou si la charge virale plasmatique est élevée (supérieure
à 20 000 copies/mL).
2. Sous traitement antirétroviral TABLEAU III
La surveillance de la tolérance et de l’efficacité du Antirétroviraux disponibles
traitement se fait tous les 2 à 3 mois en moyenne. La pour le traitement de l’infection
tolérance biologique est surveillée sur la NFS-plaquettes, par le VIH*
les transaminases, la glycémie, la cholestérolémie, la
triglycéridémie. En fonction des traitements, une
surveillance de l’amylasémie et (ou) de la créatininémie DCI Nom commercial
peut être indiquée. L’efficacité est évaluée par le nombre
de lymphocytes CD4 et la charge virale du VIH 3 à Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase
4 fois par an avec une mesure précoce éventuelle 1 mois inverse**
après une modification de traitement.
❑ AZT(zidovudine) Retrovir
3. Détection des infections opportunistes ❑ ddI (didanosine) Videx
Concernant le cytomégalovirus, une antigénémie pp65 ❑ ddC (zalcitabine) Hivid
ou une virémie positive est prédictive du risque de loca- ❑ 3 TC (lamivudine) Epivir
lisation viscérale, surtout rétinienne. Aucune recom- ❑ D4T (stavudine) Zerit
mandation préventive n’existe mais la surveillance régu- ❑ AZT+3TC Combivir
lière du fond d’œil (tous les 2 à 3 mois) doit être ❑ abacavir Ziagen
systématique chez les patients ayant moins de 100 CD4/mm3
et une sérologie positive au cytomégalovirus. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
Un contrôle annuel de la sérologie de la toxoplasmose inverse**
est souhaitable si elle est négative.
❑ Névirapine Viramune
4. Évaluation de la résistance du VIH ❑ Delavirdine Rescriptor
aux antirétroviraux ❑ Efavirenz Sustiva
Il s’agit de tests de résistance génotypique par séquençage
des gènes de la transcriptase inverse et de la protéase. Inhibiteurs de protéase (IP)**
On recherche ainsi des mutations de résistance aux anti- ❑ Indinavir Crixivan
rétroviarux. Ces tests étaient jusque-là effectués dans les ❑ Nelfinavir Viracept
essais thérapeutiques mais leur pratique devrait se ❑ Ritonavir Norvir
généraliser surtout en cas d’échappement thérapeutique. ❑ Saquinavir-hgc Invirase
5. Indication d’un traitement antirétroviral ❑ Saquinavir-sgc Fortovase
❑ Amprénavir Agénérase
Une indication de mise en route d’un traitement doit
intégrer les données cliniques, le taux et l’évolution des *Le traitement fait appel, en première intention, à une trithérapie
lymphocytes CD4, le niveau et l’évolution de la charge associant 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et
virale (tableau II). Le traitement fait appel, en première 1 inhibiteur de protéase ou un inhibiteur non nucléosidique.
intention, à une trithérapie associant 2 inhibiteurs
nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibi- ** Les cibles des médicaments anti-VIH actuellement disponibles sont
teur de protéase ou un inhibiteur non nucléosidique 2 enzymes spécifiques du VIH : la transcriptase inverse et la protéase.
(tableau III).

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Maladies infectieuses

Classification Points Forts à retenir


Depuis 1981, plusieurs classifications de l’infection par
• Le virus de l’immunodéficience humaine
le VIH ont été utilisées, basées essentiellement sur des
critères cliniques. La classification actuellement utilisée se transmet par voie sexuelle, par voie sanguine
a été proposée par les CDC (Centers for Disease et par transmission maternofœtale.
Control) d’Atlanta (États-Unis) en 1993 pour les adultes La contamination sexuelle est la plus importante
et adolescents et en 1994 pour les enfants de moins de et, en France, les hétérosexuels représentent
13 ans (voir : Pour approfondir). Cette classification est actuellement le principal groupe à risque
double, à la fois clinique et biologique. L’infection devant les homosexuels et les toxicomanes
par le VIH est donc classée en 3 catégories de manifes- intraveineux.
tations cliniques A, B, C subdivisées en 3 catégories • Cette infection représente un problème
selon le nombre de lymphocytes CD4. La catégorie C de santé publique majeur surtout dans les pays
définit le sida quel que soit le chiffre des lymphocytes d’Afrique et d’Asie où plusieurs millions
CD4. Par exemple, un patient asymptomatique avec de personnes sont infectées.
150 CD4/mm3 est classé A3, un patient avec un Kaposi • La survenue des manifestations définissant
et 250 CD4/mm3 est classé C2. La charge virale du le sida est corrélée au déficit immunitaire
VIH n’est pas prise en compte dans cette classification reflété par le taux de lymphocytes T CD4.
qui a un intérêt essentiellement épidémiologique. ■ • Le suivi régulier d’un patient séropositif,
clinique et biologique, permet d’apprécier
le stade évolutif et de décider de la mise
en route d’un traitement antirétroviral.
La mesure de la charge virale plasmatique
POUR EN SAVOIR PLUS est le principal marqueur pronostique et permet
également un suivi précis de l’efficacité
Girard PM, Katlama C, Pialoux G. Sida. Paris : Doin, 1998.
thérapeutique.
Dormont J. Prise en charge des personnes atteintes par le VIH. • L’évolution de l’infection par le virus
Rapport au ministre, juin 1996. Paris : Médecine-Science,
Flammarion, 1996.
de l’immunodéficience humaine a été
bouleversée par l’arrivée des trithérapies
Stratégies d’utilisation des antirétroviraux dans l’infection par le VIH. avec antiprotéases en 1996 et le panel
Recommandations du groupe d’experts cliniciens et virologues,
sous la direction du Pr J. Dormont. Rapport 1998. Paris : des traitements s’est considérablement élargi.
Médecine-Science, Flammarion, 1998. Malheureusement, ces progrès thérapeutiques
Surveillance du sida en France. Situation au 30 juin 1998. Réseau restent inaccessibles à la majorité des patients
national de santé publique. Bull Epidemiol Hebd 1998 ; nO 37. dans le monde pour des raisons économiques.

POUR APPROFONDIR

Classification de l’infection C: sida.


par le VIH chez les adultes et chez
les adolescents (1993) Définition des différentes catégories
de manifestations cliniques au cours
Catégories cliniques de l’infection par le VIH
Nombre de lymphocytes CD4 A B C Catégorie A
500/mm 3 A1 B1 C1 Infection asymptomatique, lymphadénopathie persistante généralisée
200 à 499/mm3 A2 B2 C2 (LPG), primo-infection symptomatique, absence de critères B ou C.
< 200/mm3 A3 B3 C3
Catégorie B
Manifestations cliniques ne faisant pas partie de la catégorie C : angio-
A : infection asymptomatique, lymphadénopathie persistante générali-
matose bacillaire, candidose oropharyngée, candidose vaginale persis-
sée (LPG), primo-infection symptomatique, absence de critères B ou
tante, dysplasie du col modérée ou grave ou carcinome in situ, syndro-
C.
me constitutionnel pendant plus de 1 mois : fièvre > 38,5 ˚C ou
B : manifestations cliniques sans critères C.

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1009


INFECTION PAR LE VIH

POUR APPROFONDIR (SUITE)

diarrhée, leucoplasie chevelue de la langue, zona récurrent ou envahis- La classification clinique (N, A, B, C) est croisée avec une classification bio-
sant plus d’un dermatome, purpura thrombocytopénique idiopathique, logique du nombre et du pourcentage des CD4 en fonction de l’âge (1, 2,
salpingite compliquée d’abcès tubo-ovariens, neuropathie périphérique. 3).
Catégorie C*
Classification clinique
Pneumonie à Pneumocystis carinii, toxoplasmose cérébrale, crypto-
sporidiose intestinale > 1 mois, rétinite et infection viscérale à cyto- • Catégorie N : asymptomatique
mégalovirus (autre que foie, rate ou ganglions), infection herpétique • Catégorie A : symptômes mineurs : lymphadénopathie, hépato-
cutanée ou muqueuse > 1 mois, ou bronchique, pulmonaire ou œso- splénomégalie, dermatose, parotidite, infection ORL ou bron-
phagienne, candidose œsophagienne ou plus rarement bronchique, tra- chique récidivante
chéale ou pulmonaire, cryptococcose extrapulmonaire, infection à • Catégorie B : symptômes modérés : infection bactérienne,
Mycobacterium avium ou kansasii disséminée ou extrapulmonaire, pneumopathie lymphoïde interstitielle, thrombopénie, anémie,
infection à Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extrapulmonai- neutropénie, zona, candidose ou herpès buccal récidivant, néphro-
re, infection à mycobactérie identifiée ou non disséminée ou extra- pathie, cardiopathie, léiomyosarcome
pulmonaire, pneumopathie bactérienne récurrente, leuco-encéphalo- • Catégorie C : symptômes sévères : infection opportuniste,
pathie multifocale progressive, septicémie à Salmonella non typhi infections bactériennes sévères répétées, encéphalopathie,
récurrente, coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire, his- lymphome ou cancer, cachexie
toplasmose disséminée ou extrapulmonaire, isosporidiose intestinale Nombre de lymphocytes CD4
chronique > 1 mois, encéphalopathie due au VIH, maladie de Kaposi, < 12selon
moisl’âge 1-5 ans 6 -12 ans
Classification biologique
cancer invasif du col, lymphome de Burkitt ou immunoblastique, lym-
phome cérébral primitif, syndrome cachectique dû au VIH. 1. Absence de déficit 1 500/mm 3 > 1 000/mm 3 > 500/mm3
immunitaire
* Lorsqu’un sujet a présenté une des affections de cette liste, il est classé CD4 > 25 %
définitivement dans la catégorie C.
2. Déficit modéré 750-1499/mm3 500-999/mm3 200-499/mm3
CD4 15-24 %

Classification de l’infection par le VIH 3. Déficit sévère < 750/mm3 < 500/mm3 < 200/mm3
en pédiatrie (CDC 1994)

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