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Gynécologie - Obstétrique

B 163

Immunisation sanguine
fœto-maternelle
Dépistage, prévention
DR Marie-Hélène POISSONNIER
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 75674 Paris Cedex 14.

Points Forts à comprendre Formation des complexes immuns

La fixation des anticorps sur le globule rouge constitue


• L’allo-immunisation fœto-maternelle une étape importante du processus hémolytique des
se manifeste par l’acquisition d’anticorps érythrocytes fœtaux. La densité des antigènes cibles sur
érythrocytaires qui, par un enchaînement, les hématies fœtales intervient ainsi que l’affinité de
peut entraîner une hémolyse fœtale. l’anticorps pathogène pour l’antigène. Il est certain que
• Le but de la prise en charge de ces grossesses ces éléments permettent d’expliquer la variabilité des
est, dans un premier temps, d’éviter l’apparition atteintes fœtales à taux d’anticorps équivalents.
de cette incompatibilité; si ce phénomène n’a
pu être évité, la compréhension du processus
immunologique permet une surveillance adaptée Hémolyse fœtale
ainsi que des décisions thérapeutiques opportunes. Ce sont les macrophages de la rate et du foie qui vont
prendre en charge l’hémolyse des érythrocytes. Ces
cellules effectrices captent les globules rouges par
l’intermédiaire de la partie Fc des anticorps fixés.
L’importance de cette lyse est dépendante de la concen-
Physiopathologie tration et de l’affinité des antigènes ainsi que de la
structure du fragment Fc de l’immunoglobuline fixée.
Acquisition des anticorps maternels En effet, le degré d’activation macrophagique est lié à
l’appartenance de l’anticorps à l’une des sous-classes
L’acquisition des anticorps maternels survient à la suite d’IgG (IgG1, par exemple), plus pathogène pour les
de l’introduction d’érythrocytes étrangers, chez la antigènes D.
patiente, dans différentes circonstances : transfusion,
grossesse, hétéro-hémothérapie, greffes, toxicomanies. Conséquences fœtales de l’hémolyse
Le risque d’immunisation est beaucoup plus important
après transfusion tout en étant très présent dans les L’anémie est la conséquence fœtale de l’hémolyse.
autres circonstances. Dans les cas les plus fréquents, on Bien que la tolérance fœtale de l’anémie soit remarqua-
retrouve une immunisation dans le système D, mais il blement bonne, notamment pendant la première moitié
est possible de découvrir des anticorps anti-c, anti-C, de la grossesse, cette anémie peut être à l’origine de
anti-Kell qui peuvent donner le même type de problème. complications sévères pouvant aller jusqu’à la mort in
utero dans un tableau d’anasarque si elle n’est pas corrigée.
Débit d’anticorps vers le fœtus Cette tolérance de l’anémie permet au fœtus de ne
développer aucun signe clinique ou échographique pour des
Pendant la grossesse, on peut concevoir qu’il existe un taux d’hémoglobine relativement bas comme 3 à 4 g/mL
enchaînement d’événements immunopathologiques qui d’hémoglobine au début du deuxième trimestre de la
risquent d’aboutir à l’hémolyse fœtale. grossesse, ce qui n’est pas le cas plus tard ; par contre les
Le débit d’anticorps vers le fœtus dépend de 2 éléments moindres signes échographiques ont leur importance car
principaux : la concentration maternelle en anticorps la décompensation de l’anémie peut être très rapide.
pathogènes qui peut entraîner, si elle est élevée, une Malgré les phénomènes d’adaptation, une augmentation
anémie importante chez le fœtus ; la cinétique du trans- du flux sanguin et une érythropoïèse compensatrice
fert transplacentaire de ces anticorps. La concentration s’installent pour lutter contre l’anémie fœtale.
en IgG augmente en cours de grossesse ; faible avant Si cette dernière n’est pas corrigée, on assiste à une
4 mois, elle dépasse le taux maternel en fin de grossesse décompensation de ce tableau avec une évolution vers
ce qui en confirme le caractère actif. l’anasarque.

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IMMUNISATION SANGUINE FŒTO-MATERNELLE

Il est possible de distinguer 2 stades sur le plan physio- Bilan initial de gravité
pathologique ; la frontière entre les 2 est souvent difficile
à cerner. Il tient compte d’un certain nombre d’éléments.
• Le stade précoce ou stade fonctionnel se caractérise
par un tableau d’anasarque débutant avec un ou plu- 1. Détermination du phénotype paternel
sieurs des signes suivants, dépistés à l’échographie de Si le père est homozygote, le risque d’avoir un enfant
surveillance : épanchement au niveau des séreuses (péri- atteint est évalué à plus de 98 % ; s’il est hétérozygote,
carde, plèvre, abdomen), œdème cutané généralisé, il est de 50 %.
hépatosplénomégalie, diminution de la vitalité fœtale, Dans ce dernier cas, il est possible de déterminer le
polyhydramnios, augmentation de l’épaisseur placentaire. groupe sanguin du fœtus dès 10 semaines d’aménorrhée
Sur le plan biologique, ce tableau se traduit par une (SA) par biopsie de trophoblaste. Cette exploration est
anémie le plus souvent comprise entre 3 et 6 g/dL, un réservée aux patientes présentant un taux d’agglutinines
taux modérément élevé des érythroblastes circulants, irrégulières particulièrement élevé ou avec des antécé-
l’absence de thrombopénie, une gazométrie normale et dents sévères. En effet, ce geste diagnostique, comme
l’absence de perturbation de paramètres biochimiques, tout geste in utero, présente un risque important de
excepté une hypoalbuminémie modérée de dilution. La réactivation du taux des anticorps ; il ne doit donc être
régression in utero du syndrome d’anasarque est généra- préconisé que s’il se solde par une interruption médicale
lement obtenue rapidement, en quelques jours après de grossesse en cas de grossesse incompatible.
correction transfusionnelle in utero de cette anémie.
• Le stade tardif ou lésionnel est constitué par un 2. Antécédents de la patiente
tableau d’anasarque fœto-placentaire confirmé avec ascite, Il est intéressant de connaître le mode d’immunisation
hépatomégalie, œdème cutané, polyhydramnios et de cette patiente; il peut s’agir d’une transfusion hétéro-
hypertrophie placentaire. groupe ou de motifs obstétricaux.
Il se caractérise par une anémie en moyenne plus Sur le plan obstétrical, on peut retrouver une absence de
marquée, le taux d’hémoglobine étant fréquemment prévention ou une prévention insuffisante dans des
inférieur à 3 g/dL, mais surtout une série plus ou moins situations à risque d’hémorragie fœto-maternelle : faus-
complète d’anomalies apparaît (thrombopénie, éléva- se couche spontanée, interruption volontaire ou médica-
tion des transaminases sériques, érythroblastose péri- le de grossesse, métrorragie, grossesse extra-utérine,
phérique et diminution de la pression veineuse ombili- cerclage, choriocentèse, amniocentèse, cordocentèse,
cale en oxygène) qui témoigne de lésions cellulaires hématome rétroplacentaire, choc sur l’abdomen, version
variées, d’un état de coagulopathie et de perturbations par manœuvre externe, placenta prævia, mort in utero et
graves des échanges gazeux transplacentaires. surtout lors de l’accouchement.
La régression de l’anasarque peut être obtenue in utero Si la patiente présente des antécédents obstétricaux avec
par correction transfusionnelle, mais de façon moins allo-immunisation fœto-maternelle, il est intéressant
régulière et moins rapide que pour le stade précoce de d’en connaître la sévérité (ictère post-natal, mort in
ces anasarques. La présence de thrombopénie et l’absence utero, anasarque ) et le terme, pour orienter le schéma de
de normalisation de la pression veineuse ombilicale en surveillance et la fréquence des contrôles biologiques et
oxygène constituent des éléments de mauvais pronostic. échographiques.
3. Taux des agglutinines irrégulières
Dépistage Il est évalué avec un dosage pondéral et, si possible,
comparé aux résultats des grossesses antérieures.
On peut être amené à envisager ce problème d’aggluti-
nines irrégulières positives en cours de grossesse ou en
dehors de toute grossesse, la patiente venant consulter Surveillance de la grossesse
pour avis avant d’entreprendre une nouvelle grossesse.
1. Clinique
Agglutinines irrégulières dépistées La surveillance est rigoureuse comme pour toute
grossesse. Il faut être particulièrement vigilant sur le
À la suite d’études, grâce à un panel d’antigènes, il est dépistage de signes évoquant une diminution de la
possible de définir le ou les types d’anticorps. Une étude vitalité fœtale ou un début de décompensation (appari-
faite en 1987 par le centre d’hémobiologie périnatale de tion de polyhydramnios ou de syndrome toxémique ).
Paris, chez 675 femmes enceintes, a permis d’évaluer
que : l’anti-D accompagné ou non d’autres anticorps 2. Échographie
(anti-C et anti E), représente près de 50 % des anticorps. Elle est importante pour la surveillance de ces gros-
Un tiers des anticorps recouvre les spécificités anti-E sesses. Elle permet de préciser le terme et de dépister
(isolé), anti-Kell ou anti-c. L’anti-M vient largement en des signes d’hémolyse ou d’anémie fœtale en faisant des
tête du groupe des autres anticorps, qui représente 13 % examens comparatifs tous les 15 jours voire toutes les
des anticorps identifiés. semaines dans les cas particulièrement à risque. Cette

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surveillance permet d’indiquer des explorations plus Après resuspension des hématies, on observe si celles-ci
invasives, en cas d’aggravation, mais également, dans sont agglutinées. Le titre correspond à la plus forte dilu-
un bon nombre de cas, de temporiser. tion de sérum capable d’entraîner une agglutination.
Lorsque débute la décompensation de ce tableau d’allo- Le titre d’un anticorps dépend de la concentration de
immunisation, les « petits » signes échographiques l’anticorps et de son affinité physiologique pour l’antigène.
précédant l’anasarque ont une valeur primordiale. • Le dosage pondéral permet de déterminer la concen-
On peut définir schématiquement 3 stades échogra- tration en anticorps anti-D des gammaglobulines RhD.
phiques. Elles sont également utilisées pour d’autres anticorps
• Le premier stade est celui où l’échographie ne révèle comme les anti-c.
aucun signe de décompensation, mais ne permet pas La méthode la plus utilisée est celle de dosage comparatif
d’exclure l’anémie fœtale. Ce sont les autres éléments des complexes immuns, en faisant intervenir une
de surveillance qui permettent d’orienter le diagnostic. gamme-étalon de concentration connue en anticorps.
• Le deuxième stade ou anasarque débutante corres- Les résultats sont donnés en 2 temps : le premier temps,
pond généralement à l’anasarque fonctionnelle. l’utilisation des hématies faiblement traitées par une
Elle peut se manifester, chez le fœtus, par un épanche- solution de broméline introduite dans le circuit d’agglu-
ment péricardique, une hépatomégalie, des anses intesti- tination permet d’obtenir la destruction des anticorps
nales trop bien vues, une ascite débutante, un œdème IgG3 anti-D ; le second temps utilise des hématies
cutané, enfin une diminution de la vitalité ; au niveau fortement bromélinées.
des annexes, un polyhydramnios et une augmentation de Le taux nécessitant une surveillance plus stricte est
l’épaisseur placentaire. en moyenne 1 µg soit 250 unités CHP en T1 et T2 pour
• Le troisième stade ou anasarque confirmée se mani- l’allo-immunisation anti-D.
feste par une aggravation des signes précédemment La fréquence des recherches est fonction du taux initial
décrits. Il peut correspondre au stade fonctionnel ou au et à intervalle maximal de 1 à 4 semaines.
stade lésionnel de la forme hydropique, et même à l’as- 6. Amniocentèse
sociation des deux; c’est la biologie qui permet de faire
C’est en 1961 que Liley établit son fameux diagramme
la différence et de donner ainsi une évaluation pronos-
en reliant bilirubinamnie et devenir fœtal. Il le fit selon
tique.
la seule méthode praticable à cette époque, c’est-à-dire
L’examen échographique a donc un énorme intérêt dans
en reliant la valeur de l’indice optique 450 (qui est
le dépistage de l’anémie fœtale sans avoir de contre-
l’équivalent spectrophotométrique de la bilirubinamnie)
indications. De plus, il permet l’évaluation du « bien-
à l’atteinte hémolytique.
être » fœtal par l’étude des paramètres suivants : volume Par définition même, la bilirubinamnie est plus directe-
du liquide amniotique, mouvements respiratoires, mou- ment liée à l’intensité de l’hémolyse qu’à l’anémie
vements et tonus fœtaux (score de Manning). proprement dite.
Enfin, l’échographie permet, si nécessaire, la réalisation Mais la tendance actuelle vise cependant à étendre la
de gestes thérapeutiques in utero. corrélation décrite par Liley à l’évaluation de l’anémie
3. Doppler fœtale par l’indice optique 450.
Ce diagramme a été construit à partir de 28 semaines
L’étude du flux sanguin ombilical par vélocimétrie doppler d’aménorrhée et définit 3 zones : la zone inférieure
révèle que, dans les formes sévères, les résistances correspondant à une atteinte de faible gravité, la zone
placentaires sont diminuées et le débit sanguin dans la intermédiaire évoquant une gravité moyenne et la zone
veine ombilicale accru, témoignant d’une augmentation supérieure ou gravité extrême nécessitant une décision
du travail myocardique, source de défaillance cardiaque thérapeutique.
in utero et néonatale. L’avènement de la cordocentèse a permis de prolonger
4. Cardiotocographie le diagramme en deçà de 28 semaines d’aménorrhée et à
partir de 22 semaines d’aménorrhée en confrontant le
L’apparition d’un rythme d’aspect sinusoïdal signe une taux d’hémoglobine fœtale et la bilirubinamnie.
anémie fœtale, nécessitant une prise en charge rapide. Il est important de tenir également compte que l’amniocen-
5. Agglutinines irrégulières tèse, comme tout acte diagnostique invasif, comporte le
risque non négligeable de réactivation du taux des anticorps.
Nous avons actuellement à notre disposition 2 techniques.
D’autres sont en cours d’évaluation. 7. Cordocentèse
• Le titre en Coombs indirect ou titrage par technique Si cette exploration permet de donner la valeur exacte de
indirecte à l’antiglobuline consiste à mettre en présence l’anémie, elle ne doit être pratiquée qu’après réflexion ;
des dilutions en progression géométrique du sérum à en effet, ce geste n’est pas dénué de risque ; de plus, il
titrer et des hématies à la température de 37 ˚C et à force risque de réactiver le taux des anticorps de façon encore
ionique physiologique. plus importante que l’amniocentèse.
Les hématies sont secondairement lavées et enfin centri- La cordocentèse doit se pratiquer sous échoguidage
fugées dans une solution d’anti-IgG humaine (anti- permanent avec du sang préparé et rendu compatible
globuline). pour un éventuel traitement.

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IMMUNISATION SANGUINE FŒTO-MATERNELLE

ÉCHOGRAPHIE

Stratégie de prise en charge normale pathologique


Lorsqu’on diagnostique une allo-immunisation érythro-
cytaire, il est important d’établir un bilan initial de
gravité soit avant, soit en début de grossesse. ANTÉCÉDENTS
La stratégie de prise en charge de ces grossesses (figure) Mort in utero
doit être très rigoureuse en évitant les investigations Grossesses
in utero abusives qui risquent de réactiver le taux des peu sévères graves avec traitement
in utero
anticorps. Il est également important de souligner que
les actes transfusionnels s’ils sont nécessaires ne
doivent jamais être réalisés en préventif, car il est AGGLUTININES IRRÉGULIÈRES
toujours souhaitable de les économiser.
Étant donné ces diverses possibilités de prise en charge
diagnostique et thérapeutique, on peut rassurer les basses élevées basses élevées
(< 1 µg/mL) (> 1 µg/mL)
patientes sur le pronostic de leur grossesse. Les théra-
peutiques in utero doivent être conduites par des équipes
entraînées qui ont l’habitude de travailler ensemble (voir AMNIOCENTÈSE
: Pour approfondir).
Enfin, on peut souligner qu’il ne faut bien sûr pas relâcher SURVEILLANCE CORDOCENTÈSE
la surveillance et la réalisation de la prévention pour
éviter l’acquisition de ces allo-immunisations érythro-
cytaires. TC ETIU

ACCOUCHEMENT
Prévention
Stratégie de prise en charge (TC : transfusion ; ETIU :
La prophylaxie n’est possible que pour la seule allo- exsanguino-transfusion in utero).
immunisation anti-D. Elle consiste à injecter par voie
intraveineuse une dose de gammaglobulines anti-D pour
neutraliser les globules rouges Rhésus positifs étrangers respondent environ à un passage de 5 mL de sang fœtal.
qui seraient passés dans l’organisme maternel avant Il suffit de 100 mg d’anti-D pour les neutraliser.
toute mise en route du processus d’immunisation. Si le passage est plus important, il faut augmenter la
prévention de 10 mg/mL de sang supplémentaire.
• Le test de Coombs après la prévention : s’il est positif,
Circonstances de l’allo-immunisation
cela donne l’assurance de l’efficacité puisqu’il existe
Pendant la grossesse, un certain nombre de circons- des globulines en excès.
tances peuvent favoriser le passage d’hématies fœtales
dans la circulation maternelle, risquant ainsi d’induire Moyens de prévention en cours d’évaluation
une immunisation si le fœtus est Rhésus positif et la
mère Rhésus négatif. Le renforcement de la prévention chez la femme primi-
Ces circonstances constituent les indications de l’immuno- geste peut se faire en injectant une dose de gammaglo-
prophylaxie : bulines anti-D à 28 et 34 semaines d’aménorrhée. Cette
– au cours du 1er trimestre de la grossesse, lors des attitude est préconisée au Canada pour diminuer le
biopsie de trophoblaste, métrorragie, fausse couche, risque d’immunisation primaire sérologiquement déce-
grossesse extra-utérine, interruption volontaire de lable en cours de 1re grossesse.
grossesse, amniocentèse ou cerclage ; Ce risque est évalué à 1 ou 1,5 % chez les femmes
– au cours du 2e trimestre de la grossesse, lors d’amnio- enceintes Rhésus négatif avec un fœtus Rhésus positif.
centèse, de cordocentèse, de réduction embryonnaire, La prévention en cours de grossesse est renouvelée toute
de fausse couche, d’interruption médicale de grossesse les 6 semaines jusqu’à l’accouchement en cas de 1re injec-
ou toute intervention pelvienne ; tion de gammaglobuline anti-D. Cette attitude serait
– au cours du 3e trimestre, en cas de placenta prævia, de justifiée par le phénomène paradoxal de facilitation de
mort in utero, d’amniocentèse ou cordocentèse ; l’immunisation à la suite de l’injection de quantités
– à l’accouchement, si l’enfant est Rhésus positif. minimes d’IgG anti-D; mais cette attitude comporte ses
écueils, notamment celui de masquer une immunisation
débutante. Donc, cela nécessite une évaluation plus poussée.
Quantification la prévention
Dans les circonstances décrites, si la prévention était tou-
Il est possible de quantifier la dose de gammaglobulines jours appliquée avec des doses efficaces, l’allo-immunisa-
anti-D à injecter de 2 façons. tion fœto-maternelle ne devrait pratiquement plus se ren-
• Le test de Kleihauer permet d’évaluer le passage contrer et pourtant elle est toujours présente, concernant
d’hématies fœtales dans la circulation maternelle : 10 environ 1 à 2 patientes pour 2 000 actuellement en France.
hématies fœtales pour 10 000 hématies maternelles cor- Une prise en charge rigoureuse est alors nécessaire. ■

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POUR APPROFONDIR

Possibilités thérapeutiques Elles consistent à injecter du sang déplasmatisé pour corriger


rapidement l’anémie fœtale.

Accouchement prématuré Le point d’abord vasculaire est choisi en fonction de la position du


fœtus et du placenta : on peut indifféremment choisir l’insertion
Il se fait par déclenchement du travail ou par césarienne en fonction fœtale ou placentaire du cordon ainsi que la veine ombilicale intra-
des conditions obstétricales. Il est ainsi possible de soustraire le abdominale ou, en dernier recours, l’abord cardiaque direct.
fœtus aux effets néfastes des anticorps. La quantité de sang à injecter doit être calculée en fonction du terme
Cette attitude est préconisée en cas d’aggravation de l’immunisation et de la masse sanguine estimée du fœtus et du placenta.
après 35 semaines d’aménorrhée.
Avantages
Elle est conseillée de toute façon après 39 semaines d’aménorrhée en
cas de fœtus incompatible, même si cette aggravation n’est pas Il existe une élévation rapide du taux d’hémoglobine par rapport à la
encore apparue. transfusion intrapéritonéale.

En ce qui concerne les termes plus précoces, les traitements in utero Les équipes qui utilisent ces techniques espacent les actes de 3 semaines
sont alors préconisés pour permettre une extraction du fœtus plus en moyenne, ce qui diminue les interventions pendant la grossesse.
tardive.
Inconvénients

Transfusions intrapéritonéales Ces transfusions ne permettent pas une épuration des globules
rouges fœtaux.
Elles ont été décrites pour la première fois par Liley en 1963. Il avait Il existe un risque de surcharge lorsqu’on doit élever le taux d’hémo-
eu l’idée d’injecter du sang Rhésus négatif dans la cavité péritonéale globine d’un niveau très bas (< 3 g/L) à une valeur comprise entre
du fœtus ; ce sang résorbé passe alors dans la circulation du fœtus et 14 et 16 g/L. En effet, ces fœtus très anémiques ont souvent un
permet de corriger son anémie. myocarde particulièrement fragile.
Après avoir été pratiquées sous contrôle radiographique, elles sont
couramment exécutées sous échographie. Exsanguino-transfusions in utero
Leur indication est posée devant une suspicion d’anémie fœtale
(antécédents obstétricaux, hyperbilirubinémie). La chance de résultat Cette thérapeutique est destinée à normaliser rapidement la masse
est directement liée à la précocité du traitement par rapport à globulaire fœtale sans risque de surcharge transfusionnelle ou de
l’installation de l’anémie fœtale ; les transfusions intrapéritonéales ont modification hémodynamique.
un moins bon résultat dans les cas de fœtus hydropiques.
Technique
Lorsque ces techniques sont utilisées, elle doivent être pratiquées de
La patiente est simplement prémédiquée.
façon hebdomadaire jusqu’à la maturité fœtale.
Après une anesthésie locale, la ponction est pratiquée à l’aide d’un
Les résultats sont tout à fait intéressants puisqu’ils permettent d’ob-
dispositif à 2 aiguilles associé à un prolongateur : une aiguille externe
tenir selon les séries publiées de 59 à 76 % d’enfants vivants et bien
(qui sert de guide) et une aiguille interne plus longue et plus fine
portants. Mais les inconvénients de cette thérapeutique sont les
(qui aborde le vaisseau au point optimal).
suivants : la fréquence des gestes in utero augmente le risque de
rupture prématurée des membranes ; elle augmente également le Le point de ponction est repéré sous échographie ; il dépend de la
risque d’accouchement prématuré ; enfin l’efficacité est mauvaise position du fœtus et de la localisation placentaire. On peut alors
voire nulle en cas d’anasarque fœto-placentaire. choisir l’insertion choriale ou fœtale du cordon ombilical ou la veine
ombilicale intra-abdominale ou enfin l’abord cardiaque direct.
Actuellement l’efficacité de la transfusion intrapéritonéale est
reconnue ainsi que ses limites. Lorsque l’aiguille interne est placée dans la veine ombilicale, on vérifie
son positionnement correct par : l’image échographique de la pointe
Son indication persiste en tant que technique d’appoint lorsque
de l’aiguille dans la lumière du vaisseau ; la nature oxygénée du sang
l’abord vasculaire se révèle impossible ; elle permet alors de tempori-
soustrait ; l’aspect échographique du flux scintillant lors de l’injection
ser pour réaliser l’abord vasculaire dans de meilleures conditions.
de sérum physiologique, de curare puis de sang ; les contrôles biolo-
Par ailleurs, certaines équipes médicales l’utilisent comme technique giques extemporanés du sang prélevé – tests d’hémagglutination avec
complémentaire à un abord vasculaire. un antisérum anti-i et anti-I pour en apprécier la nature fœtale et sa
pureté, contrôle du taux de l’hémoglobine, du groupe sanguin ABO
Enfin, dans les pays où l’abord vasculaire du fœtus n’est pas encore et Rhésus puis gazométrie.
possible, elle peut garder toute sa prévalence.
D’autres examens biologiques seront pratiqués ultérieurement,
notamment la numération plaquettaire et le bilan hépatique qui ont
Transfusions intravasculaires
une valeur pronostique.
Leurs indications sont posées sur des critères de dépistage de l’ané- Le fœtus est ensuite curarisé.
mie fœtale.
Puis, si l’indication est posée, commence l’exsanguino-transfusion
Elles se pratiquent sous contrôle échographique. partielle avec un culot globulaire à 75 % excédentaire.

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IMMUNISATION SANGUINE FŒTO-MATERNELLE

POUR APPROFONDIR (SUITE)

Le sang utilisé est testé séronégatif pour le virus de l’immunodéficience En cas de forme ictérique, la photothérapie est mise en route. Grâce
humaine (VIH) et pour le cytomégalovirus (CMV), lavé et rendu com- aux nouvelles formes rayonnantes, ses progrès ont permis souvent
patible avec le sérum maternel, puis irradié pour éviter un chiméris- de limiter les indications d’exsanguino-transfusion.
me fœtal ou des maladies immunitaires.
Lors de l’accouchement, l’anamnèse obstétricale permet d’orienter
Pendant cette exsanguino-transfusion, on pratique un contrôle sur la gravité de l’atteinte de l’enfant à la naissance. Il faut particuliè-
échographique permanent du flux sanguin et de l’activité cardiaque rement se méfier des atteintes modérées en pergravidiques qui ris-
fœtale. quent de s’aggraver en fin de grossesse et aboutir à la naissance d’en-
fants très anémiques.
Comme il s’agit d’échanges, le seul critère de surveillance est le taux
d’hémoglobine sans nécessité de calcul de masse sanguine totale de Paradoxalement, les enfants traités in utero sont souvent peu
l’unité fœto-placentaire, ce qui facilite beaucoup cette surveillance. anémiques à la naissance et une exsanguino-transfusion en postnatal
est peu ou pas nécessaire ; ils sont à suivre sur le plan hématologique
Le but est d’obtenir un taux d’hémoglobine proche de 16 g/L.
ultérieurement.
La durée de l’exsanguino-transfusion est de 30 à 45 min en moyenne.
Quant aux formes hydropiques, il est préférable, quel que soit leur
Le fœtus perdant 2 g d’hémoglobine par semaine après l’intervention, terme, d’essayer de les traiter in utero pour faire régresser son ana-
il est donc possible de fixer une date ultérieure d’intervention en sarque, le pronostic de l’enfant en est totalement modifié.
fonction de ces diverses données et, la plupart du temps, d’espacer
les traitements in utero d’un mois.
Cette décroissance du taux d’hémoglobine a été évaluée en étudiant
POUR EN SAVOIR PLUS
ce paramètre dans la population des patientes traitées par cette
méthode. Chavinie J, Brossard Y, Poissonnier MH. Traitement prénatal des
incompatibilités sanguines fœto-maternelles graves. Rev Prat
1984 ; 34 : 3309-12.
Avantages
Poissonnier MH, Brossard Y, Chavinie J. Incompatibilité fœto-
Si l’exsanguino-transfusion in utero semble plus complexe que maternelle érythrocytaire. In : Edelman P (ed). Aspect clinique de
la transfusion au cordon, elle présente cependant des avantages : l’immunologie de la reproduction. Paris : Doin 1990 : 79-93.
l’épuration des globules rouges fœtaux (particulièrement intéressante
en début de prise en charge) ; la simplicité des contrôles en cours de Poissonnier MH, Tournaire M. Immunisation sanguine fœto-
traitement qui se résume à l’évaluation du taux d’hémoglobine ; maternelle: prévention. Rev Prat 1992 ; 2 : 2643-6.
son indication particulière dans les cas d’anasarques fœtales Poissonnier MH, Brossard Y, Soulie JC et al. Incompatibilité fœto-
placentaires avec anémie majeure et myocarde fragile. Pour les maternelle érythrocytaire. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
hydrops fonctionnels, on obtient une régression in utero en 48 h dans Gynécologie/Obstétrique, 5-020-A-20, Pédiatrie, 4-002-R-25, 1998.
plus de 80 % des cas.
L’espacement des interventions est, en moyenne, mensuel.

Prise en charge pédiatrique


Points Forts à retenir

Il est nécessaire que cette prise en charge soit bien coordonnée au • Allo-immunisation érythrocytaire :
sein de l’équipe obstétrico-pédiatrique. importance d’un dépistage précoce,
À la naissance, les enfants présentant une allo-immunisation doivent d’une surveillance biologique et échographique
être immédiatement prélevés en salle de travail : groupe sanguin, régulière et rigoureuse.
numération formule sanguine et taux de bilirubine. • Thérapeutique in utero possible dans un centre
spécialisé.
Le sang doit être disponible pour assurer une exsanguino-transfusion
• Importance de la prévention.
si elle s’avère nécessaire, avec bien sûr les mêmes précautions trans-
fusionnelles qu’en anténatal.

1034 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50