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Ophtalmologie

B 214

Glaucome chronique
Physiopathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement
DR Éric SELLEM
Centre ophtalmologique Kléber, 69006 Lyon.

Points Forts à comprendre

• Le glaucome chronique – qu’il faut appeler


maintenant « glaucome primitif à angle
ouvert » (GPAO) – est une neuropathie optique
antérieure :
– d’évolution chronique et progressive ;
– caractérisée par l’association d’altérations
du champ visuel et d’une excavation papillaire
pathologique ;
– généralement accompagnée d’une hyperpression
intra-oculaire.
– alors que l’angle irido-cornéen est ouvert. 1 Zones anatomiques intervenant dans le trajet de
• Le glaucome primitif à angle ouvert l’humeur aqueuse. L’origine de l’hyperpression intra-
est un problème majeur de santé publique, oculaire du glaucome primitif à angle ouvert se situe au
atteignant au moins 2 % de la population niveau du trabéculum.
française adulte et pouvant conduire
à la cécité en l’absence de traitement ou en cas
de diagnostic tardif. Son dépistage systématique L’élévation de la pression intra-oculaire dans le glaucome
à un stade précoce – et, au mieux, le repérage primitif à angle ouvert est la conséquence d’une pertur-
des sujets à risque – pourrait permettre bation de l’excrétion de l’humeur aqueuse au niveau du
d’éviter certaines situations fonctionnelles trabéculum. Il faut rappeler le trajet de l’humeur aqueuse
dramatiques régulièrement constatées par les dans le globe oculaire (fig. 1) :
ophtalmologistes. – celle-ci est sécrétée par les procès ciliaires, glandes
situées derrière l’iris, au niveau du corps ciliaire ;
– elle passe de la chambre postérieure (entre cristallin et
Physiopathologie iris) à la chambre antérieure (entre iris et cornée) par
la pupille ;
Pression intra-oculaire normale – elle est enfin évacuée dans l’angle irido-cornéen par
et hyperpression intra-oculaire ce filtre d’excrétion microscopique qu’est le trabécu-
lum. Celui-ci rejoint un canal circulaire intrascléral, le
La pression intra-oculaire (PIO) se mesure facilement canal de Schlemm, qui lui-même s’évacue par de
au cabinet de l’ophtalmologiste, en quelques secondes, multiples canaux collecteurs vers les veines de l’orbite.
soit à l’aide d’un tonomètre annexé à la lampe à fente, Les mécanismes intimes de la perturbation trabéculaire
soit par un appareil à projection d’air indépendant des dans le glaucome primitif à angle ouvert sont encore peu
autres instruments d’examen ophtalmologique. Elle est connus : collapsus des espaces intercellulaires, déficience
comprise normalement entre 10 et 20 mmHg et peut des pompes trabéculaires, altération du film protéino-
présenter de petites variations (de 2 à 5 mmHg) au cours glucidique recouvrant les cellules du trabéculum…? En
du nycthémère. tout cas, lorsque l’ophtalmologiste examine l’angle
Une hyperpression intra-oculaire (21 mmHg) est retrouvée irido-cornéen, celui-ci est normalement ouvert et aucune
dans plus de 90 % des cas de glaucome primitif à angle modification anatomique n’est observable.
ouvert. Elle paraît être la cause la plus fréquente du
glaucome, bien qu’il soit possible d’avoir une pression Altération de la papille optique
intra-oculaire très élevée et ne jamais développer de dans le glaucome
glaucome (« hyperpression intra-oculaire isolée »), ou
qu’à l’inverse un glaucome authentique puisse exister La pierre de touche du glaucome est la papille ou tête du
avec une pression intra-oculaire apparemment physiolo- nerf optique. Les fibres optiques (axones des cellules
gique (« glaucome à pression normale ») . ganglionnaires rétiniennes) s’y regroupent pour former

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le nerf optique. C’est ici qu’elles sont agressées dans le Symptômes


glaucome, pour être progressivement détruites. La cause
Les trois signes qui caractérisent la maladie sont des
précise de cette perte cellulaire reste hypothétique. La
signes d’examen : une hyperpression intra-oculaire
pression intra-oculaire en excès peut écraser directe-
habituelle, la présence de scotomes (ou déficits périmé-
ment les fibres optiques et stopper le flux axoplasmique,
triques) au relevé du champ visuel et la constatation
ou écraser leurs vaisseaux nourriciers, ou encore
d’une excavation papillaire pathologique. Il n’y a ni
déstructurer les tissus de soutien entre lesquels chemi-
douleur, ni rougeur oculaire, et l’acuité visuelle ne
nent ces fibres. Lorsque la pression intra-oculaire n’est
s’effondre qu’au stade ultime de la maladie, ce qui
pas anormalement élevée, il est vraisemblable qu’une
confère à celle-ci un caractère particulièrement
chute de la perfusion oculaire (en cas de vasospasme par
insidieux et sournois.
exemple) soit directement à l’origine de cette perte
cellulaire progressive. Quoi qu’il en soit, il existe une
grande disparité individuelle concernant la tolérance 1. Déficits périmétriques
de la papille vis-à-vis de la valeur de la pression intra- La recherche des déficits glaucomateux a largement
oculaire. bénéficié du développement de la périmétrie statique (le
Sur le plan fonctionnel, cette perte s’exprime par l’appa- test est fixe en une zone donnée du champ visuel, sa
rition et la multiplication de scotomes dans le champ luminance augmentant ou diminuant) au détriment de la
visuel. À l’examen du fond d’œil, la papille devient périmétrie cinétique de la classique coupole de
pâle, atrophique et elle se creuse progressivement. Ainsi Goldmann. Par ailleurs, l’adjonction de l’ordinateur
se forme une excavation papillaire ou, lorsqu’existe déjà permet maintenant une comparaison plus fiable de tracés
une excavation physiologique constitutionnelle, celle-ci successifs, en fournissant des indices quantitatifs.
s’élargit anormalement. Pendant très longtemps, le patient n’a pas conscience de
cette altération du champ visuel, puisqu’elle débute
toujours en dehors du champ visuel central (et n’altère
Diagnostic alors pas la valeur de l’acuité visuelle) et qu’elle se
constitue sur de nombreuses années, très progressive-
Le glaucome primitif à angle ouvert atteint préférentiel- ment. Puis les déficits périmétriques vont s’élargir, se
lement les adultes de plus de 40 ans et un peu plus multiplier et se rejoindre tout en devenant de plus en
souvent les hommes que les femmes. Les deux yeux plus profonds (fig. 2, 3, 4 et 5).
sont habituellement touchés, souvent à un stade évolutif
différent. C’est une maladie fréquente : on peut dire 2. Excavation papillaire glaucomateuse
qu’il y a en France environ 500 000 personnes suivies et Elle est facilement observable au fond d’œil, creuse-
traitées pour ce type de glaucome et autant de glauco- ment progressif, faisant disparaître de façon centrifuge
mateux inconnus. Ainsi une fraction équivalente à l’anneau rosé regroupant les fibres optiques à l’entrée
1 à 2 % de la population générale (plus de 10 % après dans le nerf optique. Les vaisseaux émergents se retrou-
80 ans !) est directement concernée par cette affection. vent progressivement plaqués au bord de la papille. De
Des antécédents familiaux sont fréquemment retrouvés. petites hémorragies papillaires fugaces peuvent accom-
La mise en évidence des gènes responsables est en pagner cette évolution (fig. 6, 7 et 8).
cours. La transmission du glaucome primitif à angle
ouvert peut atteindre 50 % dans certaines familles. Il est 3. Examen direct de la chambre antérieure
donc impératif d’alerter tous les patients glaucomateux À l’aide de la lampe à fente, l’ophtalmologiste note
sur cette possibilité, et de conseiller à l’ensemble de parfois des anomalies oculaires plus fréquentes dans le
leurs ascendants, descendants et collatéraux d’être exa- glaucome primitif à angle ouvert que dans la population
minés pour dépister les cas encore inconnus. générale : excès de pigments (« dispersion pigmentaire »),
dépôts dits exfoliatifs. Il constate, à l’aide d’un verre de
Modes de découverte contact spécifique (« gonioscopie »), que l’angle irido-
cornéen est normalement ouvert (fig. 9 et 10).
Dans la majorité des cas, la maladie est découverte –
parfois à un stade très évolué – au cours du dépistage Glaucome primitif à angle ouvert
systématique que fait l’ophtalmologiste lors d’une « à pression normale »
consultation pour des problèmes de réfraction (change-
ment de verres de lunettes ou presbytie débutante), ou Dans certaines circonstances, le globe oculaire présente
pour tout autre problème oculaire sans rapport avec le à la fois une excavation papillaire pathologique et des
glaucome. altérations du champ visuel typiques de glaucome alors
En revanche, il est rare de voir arriver des sujets venant que la pression intra-oculaire n’est jamais supérieure à
spécialement pour ce dépistage (inquiétés par des 20 mmHg (après plusieurs mesures faites à différents
parents atteints, des amis, des articles de presse) ou à moments de la journée). La mesure de la pression intra-
cause des signes fonctionnels liés au glaucome (percep- oculaire peut ainsi être mise en défaut et ignorer la
tions des scotomes, chute de l’acuité visuelle). présence d’un glaucome, bien qu’elle reste le test le plus

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2 Champ visuel normal de l’œil


3 Déficit périmétrique glauco-
4Nette aggravation du scoto-
5
Glaucome très évolué, avec
droit (noter la tache aveugle mateux débutant, à distance me précédent, gagnant la quasi- îlot central résiduel dans lequel
située en temporal). du centre, en nasal supérieur totalité du champ visuel supé- le sujet peut encore avoir une
(œil droit). rieur (œil droit). acuité visuelle de 10/10 (œil droit).

7 Excavation glaucomateuse manifeste, 8 Même papille, 20 ans plus tard, avec une
avec hémorragie papillaire supérieure (œil excavation totale rejetant les vaisseaux
6 Papille normale, avec une petite excava- droit). Pourrait correspondre au champ contre la bordure papillaire. Le patient avait
visuel altéré de la figure 3. refusé de se soigner et de se faire suivre.
tion physiologique (œil droit).
Pourrait correspondre au champ visuel altéré
de la figure 5.

9 Angle irido-cornéen ouvert en gonioscopie. En bas, l’iris 10 Angle irido-cornéen fermé, l’iris est plaqué contre la
brun ; plus haut, la cornée (blanc). Entre les 2, le fond de cornée, le trabéculum n’est pas observable.
l’angle irido-cornéen, où l’on voit nettement le trabéculum,
ligne brune foncée.

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fiable pour dépister la maladie au cours d’un examen • Le glaucome primitif par fermeture de l’angle, plus
ophtalmologique de routine. Ces cas, souvent diagnosti- rare (1 cas pour 4 cas de glaucome primitif à angle
qués à un stade évolué, pourraient représenter au moins ouvert), survient classiquement sur un mode aigu : très
5 % de l’ensemble des glaucomes à angle ouvert. Un forte pression intra-oculaire en quelques minutes (sou-
grand nombre d’entre eux réagit favorablement à vent > 60 mmHg), rougeur et douleur oculaires, nausées
l’abaissement de la pression intra-oculaire (par exemple et vomissements. Mais il peut être moins bruyant clini-
en la faisant passer de 16 à 12 mmHg), ce qui confirme- quement. Il survient préférentiellement chez des sujets
rait une tolérance pressionnelle plus faible chez les âgés hypermétropes et peut être déclenché par une prise
sujets développant ce type particulier de glaucome pri- médicamenteuse dilatant la pupille (sympathomimé-
mitif à angle ouvert. Ailleurs, l’abaissement pressionnel tiques ou parasympatholytiques, par voie locale ou
ne suffit pas à stopper ou freiner la maladie. Certains cas générale). Ces substances ne risquent pas d’aggraver, en
de glaucome à pression normale s’intègrent à un syndrome revanche, un glaucome primitif à angle ouvert.
vasospastique, s’associant avec une fréquence anormale • Le glaucome congénital atteint préférentiellement les
à une acrocyanose ou un terrain migraineux, et pouvant enfants de moins 3 ans en créant de « trop gros yeux »,
alors réagir favorablement à la prescription d’inhibiteurs avec des signes locaux irritatifs. Des formes tardives
calciques, telle la nifédipine. sont cependant possibles, ne s’exprimant qu’à la puberté
ou plus tard.
Diagnostic différentiel • Les glaucomes secondaires, inflammatoires, trauma-
tiques, néovasculaires, postopératoires. Un glaucome
1. Hyperpression intra-oculaire isolée cortisonique peut survenir chez certains sujets prédis-
Un globe oculaire peut garder toute la vie durant une posés génétiquement, traités par une corticothérapie
pression intra-oculaire supérieure à 20 mmHg, et ne locale ou générale au long cours. Celle-ci n’est pas
jamais développer de glaucome. Cette situation non formellement contre-indiquée chez les sujets déjà
pathologique concerne près de 10 % d’une population atteints d’un glaucome primitif à angle ouvert, mais la
d’âge adulte. En d’autres termes, un patient qui a une surveillance de l’état oculaire doit être renforcée.
hyperpression intra-oculaire a plus de chances de ne
jamais présenter de dégradation glaucomateuse que d’en Évolution
développer une. Certains tests très sensibles (analyseurs
de papilles et de fibres optiques, vision des contrastes…) En l’absence de traitement, les déficits périmétriques
peuvent parfois révéler des lésions glaucomateuses pas- s’aggravent d’année en année. Au stade ultime, il ne per-
sées inaperçues au relevé du champ visuel et à l’observa- siste plus qu’un îlot central de vision, qui se rétrécit –
tion simple de la papille. Pour l’ophtalmologiste, tout le altérant enfin l’acuité visuelle – pour disparaître
problème est de savoir s’il faut abaisser la pression définitivement. Le patient n’a plus que quelques
intra-oculaire ou se contenter d’une simple surveillance. perceptions lumineuses en périphérie mais, en pratique,
il sera aveugle. La papille est alors totalement excavée.
2. Déficits périmétriques non glaucomateux Un certain nombre de paramètres peuvent précipiter
Toute la pathologie oculo-cérébrale peut créer des cette évolution :
atteintes périmétriques, depuis une opacité cornéenne jus- – le niveau de la pression intra-oculaire naturellement ;
qu’à une nécrose occipitale mais les déficits glauco- – des antécédents familiaux de glaucome ;
mateux sont suffisamment typiques pour permettre d’éviter – la race noire ;
habituellement une confusion diagnostique. Par ailleurs, – la coexistence d’une myopie forte ;
le relevé de faux positifs est fréquent (alors qu’en fait le – la présence d’une artériopathie systémique (hyper-
champ visuel est indemne), et l’ophtalmologiste doit tension artérielle, diabète sucré, dyslipidémie, terrain
confronter l’aspect de l’atteinte papillaire à celui des vasospastique) ;
scotomes pour dépister les incohérences, habituellement – l’hypotension artérielle primitive ou iatrogénique peut
provoquées par l’incompréhension de l’examen. également aggraver rapidement un glaucome, par la
chute de la perfusion oculaire qu’elle provoque.
3. Excavations physiologiques Un traitement bien conduit et bien contrôlé doit per-
En réalité, la constatation d’une excavation constitution- mettre de freiner cette évolution, mais pas toujours de la
nelle est fréquente dans les yeux normaux et, dans le stopper dans les formes très évoluées. La surveillance
glaucome, il serait préférable de parler d’élargissement d’un glaucome traité et apparemment équilibré sur le
de l’excavation physiologique. Pour l’ophtalmologiste, plan pressionnel nécessite deux contrôles annuels,
toute la difficulté est de savoir si l’excavation qu’il incluant en particulier le relevé du champ visuel, test le
constate est innée ou acquise et correspond donc à une plus fiable pour confirmer ou non la stabilité du glaucome.
destruction glaucomateuse. En cas d’hyperpression intra-oculaire, la fréquence des
contrôles oculaires – comme la décision éventuelle de
4. Autres glaucomes traiter – sera très variable en fonction du niveau pres-
Ils sont constamment associés à une hyperpression sionnel et de la présence (ou pas) des facteurs de risque
intra-oculaire. énoncés ci-dessus.

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Principes du traitement Laser


En excluant les cas exceptionnels où un inhibiteur La technique appelée trabéculoplastie utilise l’énergie
calcique peut être prescrit (glaucome à pression normale thermique fournie par le laser à l’argon. En 2 séances
avec vasospasme) et en attendant d’éventuels neuro- faites en ambulatoire, avec une simple analgésie de
protecteurs efficaces, le seul traitement du glaucome contact, une centaine d’impacts est placée sur la circon-
primitif à angle ouvert demeure l'abaissement de la férence du trabéculum, améliorant ainsi l’évacuation de
pression intra-oculaire. Le traitement médical vient en l’humeur aqueuse vers le canal de Schlemm. Un abais-
première intention. Lorsqu’il ne permet plus d’abaisser sement pressionnel moyen de 6 à 10 mmHg est généra-
suffisamment la pression intra-oculaire et de stopper la lement obtenu ; les échecs immédiats de la technique
progression des déficits du champ visuel, un traitement au sont de l’ordre de 10 %. Les résultats à long terme donnent
laser et (ou) un geste chirurgical deviennent impératifs. 50 % de bons résultats persistant à 5 ans, 10 à 20 % au
bout de 10 ans. Cette technique, très utile pour les sujets
âgés, doit être considérée comme un complément au
Thérapeutiques médicamenteuses traitement médical, car il est rare qu’elle permette de
suspendre totalement les instillations de collyres.
L’ophtalmologiste dispose de 6 familles thérapeutiques,
toutes sous forme de collyres, pour abaisser la pression
intra-oculaire. Chirurgie
• Les collyres β-bloquants (timolol et dérivés), dont la
tolérance est habituellement parfaite, ne doivent être L’intervention de choix dans le glaucome primitif à
instillés qu’une ou deux fois dans la journée et repré- angle ouvert est la trabéculectomie. Elle consiste à
sentent encore la prescription de première intention. Ils enlever sous la conjonctive, après dissection de la scléro-
agissent en diminuant la sécrétion de l’humeur aqueuse. tique, quelques millimètres de trabéculum afin de per-
Les contre-indications générales des β-bloquants mettre à l’humeur aqueuse d’être directement drainée
demeurent toutefois, en raison du passage systémique : vers les espaces sous-conjonctivaux. La trabéculectomie
asthme, troubles de la conduction cardiaque, maladie de donne d’excellents résultats, durables, et permet de
Raynaud… suspendre habituellement le traitement médical en
• Les récents dérivés de la clonidine, dits α2-agonistes, totalité. Elle risque toutefois de précipiter l’apparition
abaissent la pression intra-oculaire en diminuant la d’une cataracte ou de provoquer certaines complica-
sécrétion de l’humeur aqueuse par un mécanisme qui tions (hypotonie majeure, infection) interdisant sa
complète celui des β-bloquants. Ils sont instillés 2 fois réalisation systématique. Elle a été récemment améliorée
par jour et sont globalement bien tolérés. en une technique encore plus minutieuse, la sclérectomie
• Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont profonde, de réalisation difficile mais dont les suites
maintenant disponibles par voie locale – alors que la sont très simples. ■
prescription d’acétazolamide (Diamox) per os a long-
temps été le seul mode d’administration possible de ce
type de molécule – ce qui améliore singulièrement leur
tolérance, en particulier métabolique. Ils doivent être
instillés 2 ou 3 fois par jour. Ils diminuent également la
sécrétion de l’humeur aqueuse.
• Les collyres aux prostaglandines (Xalatan) sont Points Forts à retenir
disponibles depuis peu, très efficaces sur l’abaissement
pressionnel, avec une seule instillation quotidienne. • Le glaucome primitif à angle ouvert
Parfaitement bien tolérés tant localement que sur le plan est une maladie oculaire fréquente, volontiers
systémique, ils peuvent toutefois augmenter la pigmen- familiale, évoluant à bas bruit sur des années
tation de l’iris dans les yeux de couleur hétérogène, mais pour conduire à la cécité en l’absence
cet effet irréversible n’est qu’esthétique. Ils agissent en de dépistage et de traitement. Seul l’ophtalmo-
augmentant l’excrétion de l’humeur aqueuse. logiste est capable d’en faire le diagnostic ou,
• Les collyres myotiques (essentiellement la pilocarpine) mieux, de repérer les sujets à risque (hyper-
et les collyres sympathomimétiques (adrénaline et pression intra-oculaire en particulier).
précurseurs) sont les plus anciens. Ils agissent en • Le traitement fait appel à la prescription
augmentant l’excrétion trabéculaire de l’humeur aqueuse. de collyres le plus souvent – les plus récentes
Ils sont souvent mal tolérés et devraient progressive- molécules disponibles sont très bien tolérées –
ment disparaître du traitement du glaucome. parfois au laser et (ou) à la chirurgie.
Ces collyres peuvent naturellement être associés pour • Un glaucome primitif à angle ouvert
renforcer l’abaissement pressionnel, mais la prescription bien traité et équilibré nécessite cependant
de plus de 3 collyres différents augmente considérable- une surveillance à vie.
ment les risques d’intolérance sans bénéfice pressionnel
notable.

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