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Cardiologie - Pathologie vasculaire

B 121

Artériopathie oblitérante
de l’aorte et des membres
inférieurs d’origine
athéromateuse
Diagnostic, évolution
DR Jean-Marc PERNES
Pôle cardiovasculaire, hôpital privé d’Antony, 92160 Antony.

Points Forts à comprendre Diagnostic

• L’artériopathie des membres inférieurs Diagnostic clinique


est une maladie dont la prévalence est estimée L’artérite athéromateuse des membres inférieurs peut
à plus de 5 % dans la population âgée de plus être asymptomatique (stade 1 de la classification de
de 60 ans. Elle ne doit pas être considérée Leriche et Fontaine), se manifester par une ischémie
comme isolée car elle constitue la manifestation intermittente d’effort sous forme d’une claudication à la
locale d’une maladie diffuse. Il est important marche ou être responsable d’une ischémie permanente
de dépister et d’identifier l’artériopathie afin traduite par des douleurs de repos ou des troubles
de rechercher les autres localisations de la trophiques.
maladie athéroscléreuse. Dans ce bilan local,
l’étude clinique représente une étape incon- 1. Ischémie d’effort et claudication intermittente
tournable, la mesure de l’index de pression (stade 2 de Leriche et Fontaine), (tableau I)
entre les membres supérieurs et les membres Il s’agit d’une gêne à type de crampe, progressivement
inférieurs apparaissant comme la méthode douloureuse, le plus souvent du mollet, plus rarement de
la plus simple pour effectuer ce dépistage. la fesse voire du pied. La douleur ischémique ne débute
• La place des examens complémentaires, orientés jamais dès les premiers pas, elle augmente progressive-
par une sémiologie clinique rigoureuse, varie ment avec la durée ou la rapidité de la marche et finit par
suivant les stades de la maladie et a pour but obliger à l’arrêt, entraînant pratiquement toujours la
de préciser la localisation des lésions et leur disparition de la douleur en quelques minutes.
retentissement hémodynamique. Le bilan général L’abolition d’un pouls fémoral traduit une occlusion de
recherche la présence des lésions à haute valeur l’artère iliaque, la diminution de ce même pouls caracté-
pronostique dans les localisations aortiques, rise habituellement une sténose, plus rarement une
vasculaires cervicales et coronaires. oblitération complète bien collatéralisée. Ce diagnostic
• La présence d’une artériopathie des membres est confirmé par l’audition d’un souffle sur le trajet
inférieurs, quel que soit le stade, est un puissant artériel. Une claudication bilatérale, parfois située au
marqueur de risque d’apparition ultérieure niveau de la fesse, associée à une impuissance, témoigne
d’événements délétères, cardiaques ou vasculaires. de l’obstruction de l’aorte sous-rénale et des artères
• La présence des classiques facteurs de risque iliaques désignée sous le nom de syndrome de Leriche.
vasculaires, principalement du tabac et du diabète, L’abolition du pouls poplité et des pouls
doit inciter à leur dépistage, puis au développement distaux, alors que le pouls fémoral est correctement
d’une stratégie de prévention afin de limiter perçu, évoque une occlusion ou une sténose serrée
la constitution dans l’avenir des complications fémorale superficielle ou fémoro-poplitée. Dix pour
cardiovasculaires. cent des sujets normaux n’ont pas de pouls pédieux pour
des raisons d’anatomie. Si la paroi artérielle est rigide

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ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DE L’AORTE ET DES MEMBRES INFÉRIEURS

TABLEAU I de 0,75, l’artériopathie est moyennement compensée, en


dessous de 0,4 le retentissement est sévère. Lorsque les
Classification clinique de l’ischémie chiffres sont au-dessus de 1,3, on évoque la présence
chronique des membres d’une médiacalcose : les artères sont incompressibles.
ou classification de Leriche et Fontaine Toutefois, une claudication intermittente des membres
inférieurs n’est pas obligatoirement d’origine artérielle.
Elle peut être d’origine neurologique, notamment en cas
Les symptômes qui définissent l’artérite des membres de canal lombaire étroit qui provoque une fatigabilité à
inférieurs permettent une classification en 4 stades
la marche pouvant obliger à l’arrêt mais qui est capri-
cieuse et n’a pas la régularité de la claudication isché-
Stade 1 mique, rhumatologique (douleurs de la coxarthrose dès
Absence de tout symptôme ischémique l’appui du membre, de la gonarthrose plus trompeuse
mais qui n’est pas localisée au mollet), voire musculaire
Stade 2
(parfois réveillée par la marche dès les premiers pas)
Claudication intermittente de l’ischémie d’effort d’origine virale ou médicamenteuse (fibrate ou statine),
Stade 3 ou veineuse (crampes ou plus souvent lourdeurs de
jambe diffuses avec impression de fatigabilité dès la
Ischémie de repos avec douleurs de décubitus
position debout).
Stade 4 Lorsque le diagnostic d’artériopathie reste cliniquement
Ischémie de repos avec troubles trophiques, nécrose hésitant, une épreuve de marche peut être proposée sur
cutanée, ulcération gangrène tapis roulant dans des conditions standard (3,2 km/h et
10 % de pente). Après la marche, on mesure l’ampleur
Cette classification est purement clinique, très utile, elle est insuffisante de la chute des pressions recueillies à la cheville ainsi
pour les stades 3 et 4 qui ne correspondent pas nécessairement que leur profil de récupération. Il est ainsi possible de
à des stades de gravité croissante. Elle est aujourd’hui complétée distinguer une claudication artérielle d’une claudication
par la notion d’ischémie critique qui intègre des valeurs objectives, d’autre origine : dans ce dernier cas, on ne constate
hémodynamiques, des prises de pressions distales. pas de diminution des pressions bien que la douleur
apparaisse.
Qu’est-ce que l’ischémie critique ? 2. Ischémie permanente
Quelle est sa signification pronostique ? (stades 3 et 4 de Leriche et Fontaine)
Le sujet décrit des douleurs de décubitus qui, au début,
Définition cèdent à la mise en position déclive du membre. Il s’agit
Douleurs ischémiques de décubitus, persistantes d’une sensation d’engourdissement ou de refroidisse-
et récidivantes ayant nécessité régulièrement ment qui débute au niveau du gros orteil ou de l’avant-
un traitement antalgique adéquat de plus de 2 semaines pied après quelques heures de décubitus. Ces douleurs
ou troubles trophiques à type d’ulcération ou gangrène sont toujours la conséquence d’une ischémie sévère,
du dos du pied ou des orteils ET pression systolique elles s’accompagnent donc d’autres signes cliniques
à la cheville inférieure ou égale à 50 mmHg d’artériopathie : le pied est plus froid du côté doulou-
et (ou) inférieure ou égale à 30 mmHg à l’orteil. reux, le temps de recoloration est allongé après pression
Ce sous-groupe de patients est identifié comme une de la pulpe des orteils.
population à haut risque d’amputation à court terme. Les troubles trophiques peuvent être soit une gangrène,
soit un ulcère (fig. 1). Une gangrène de l’orteil traduit
toujours une ischémie locale sévère, elle est sèche ou
humide, plus ou moins bien limitée, elle peut être totale-
ment indolore, notamment chez le diabétique souffrant
malgré la conservation d’une pulsatilité hémodyna- d’une neuropathie sévère, souvent favorisée par un
mique, le pouls est aboli ou diminué (médiacalcose fré- épisode infectieux. Les ulcères compliquant une artério-
quente chez le diabétique, l’insuffisant rénal chronique), pathie des membres inférieurs sont souvent profonds, à
pouvant orienter vers une fausse piste. bords assez réguliers, comme taillés à l’emporte-pièce,
La palpation de l’abdomen recherche une tuméfaction atones, infectés, souvent petits et surtout très dou-
battante et expansive des bords de l’aorte évoquant un loureux. Ces ulcères ischémiques sont distaux, sous-
anévrisme. maléolaires, avec une nette prédilection pour les zones
Un stéthoscope doppler « de poche » permet la mesure des d’appui et de frottement : dos et bord externe du pied,
pressions artérielles distales. saillie de la 1re articulation métatarsophalangienne,
La prise des pressions est associée au calcul de l’index talon. La notion d’ischémie critique vient compléter la
systolique (IS = pression systolique à la cheville/pres- classification de Leriche et Fontaine. Sa définition, que
sion systolique humérale) [voir : Pour approfondir 1]. Les le malade soit diabétique ou non, repose sur l’associa-
valeurs de l’index sont normales entre 0,9 et 1,3 ; en dessous tion de douleurs ischémiques de décubitus persistantes

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Cardiologie - Pathologie vasculaire

TABLEAU II
Stratégies diagnostiques

Sujet asymptomatique

À ce stade, il faut identifier un sujet qui a un risque


accru d’événements cardiovasculaires, le bilan local
est essentiellement clinique avec une mesure
de l’index systolique. Le bilan général comporte
la réalisation d’un examen écho-doppler cervical,
une échographie de l’aorte abdominale, ainsi qu’un bilan
cardiologique clinique et électrocardiographique.

2. Sujet claudicant
1 Troubles trophiques d’origine artérielle.
Dans cette situation, le bilan local a pour but de préciser
la localisation des lésions et leur retentissement ; comme
dans le cas de figure précédent, la première évaluation
repose sur la clinique et l’index de pression. Il semble
licite de compléter cette première étape par la réalisation
d’une étude écho-doppler des artères des membres
inférieurs. Cet examen précise les données et peut servir
de référence. Si la quantification est imparfaite
ou le diagnostic incertain, on porte l’indication d’une
épreuve de marche. La réalisation d’une artériographie est
surtout discutée en cas de gêne majeure et de lésions
proximales. Le bilan général est identique à celui réalisé
chez le sujet asymptomatique.

3. Sujet en ischémie permanente

Dans ce cas de figure, la réalisation d’une artériographie


est recommandée, beaucoup d’équipes associent avec la
TcPO2 une évaluation du retentissement microcirculatoire.

2 Exploration par échographie-doppler chez un patient


porteur d’une sténose serrée de l’artère iliaque externe
et récidivantes ayant nécessité régulièrement un traite- gauche. Accélération du flux au niveau de la sténose,
ment antalgique adéquat depuis plus de 2 semaines ou correspondance angiographique (en bas à droite), écho-
graphie de l’aorte normale, réalisée dans le même temps
ulcération ou gangrène du dos du pied ou des orteils et
éliminant un anévrisme associé de l’aorte (en haut à
d’une pression systolique inférieure ou égale à gauche).
50 mmHg à la cheville et (ou) inférieure ou égale à
30 mmHg à l’orteil. À ce stade, tant le pronostic local du
membre que le pronostic général sont compromis. À un
an plus d’un tiers des patients sont amputés et près de
20 % sont décédés. 1. Vélocimétrie ultrasonore par effet doppler
couplée à l’échographie
Choix des examens complémentaires
L’échographie détecte les sténoses et les occlusions et,
L’artériographie demeure irremplaçable chaque fois couplée au doppler qui enregistre une accélération du
qu’une solution de revascularisation est envisagée flux au niveau de la sténose et un amortissement plus ou
(tableau II). À court terme, elle devrait être substituée moins net en aval, permet d’en apprécier le caractère
par l’angiographie par résonance magnétique voire par hémodynamiquement significatif ou non au repos et à
l’angioscanner. Le doppler et l’échographie permettent l’effort (fig. 2). L’exploration n’est pas affectée par la
une analyse lésionnelle non invasive très précise. rigidité artérielle. Elle associe une prise de pression avec
L’exploration d’une artériopathie doit également fournir calcul de l’indice de pression systolique (IPS) (fig. 3) au
des renseignements d’ordre pronostique, particulière- repos et à l’effort.
ment en cas de trouble trophique, ulcère ou gangrène. Cet examen mérite d’être systématique en première
La mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygè- intention devant une claudication et ce avant toute
ne (TcPO2) a ici une place de choix. décision éventuelle d’artériographie.

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L’échographie-doppler permet également d’explorer les


troncs supra-aortiques dans le cadre du bilan de diffu-
sion des lésions artérielles de même que l’aorte abdo-
minale et les artères rénales.
L’échographie-doppler avec codage couleur, et encore
plus récemment du codage énergie du signal, peut
rendre l’exploration ultrasonique plus performante.
2. Angioscanner et angiographie par résonance
magnétique (ARM)
L’amélioration très importante et récente des appareils
d’imagerie par résonance magnétique (IRM) combinée
à l’injection de gadolinium a révolutionné cette tech-
nique (fig. 4) ; non néphrotoxique, non irradiante, elle
permet une cartographie vasculaire simple et précise,
rapide et dynamique en 3 dimensions. Parallèlement, le
développement récent de la tomodensitométrie à acqui-
sition hélicoïdale a transformé les applications du scan-
ner en pathologie vasculaire et permet d’ores et déjà,
grâce à une injection intraveineuse d’un produit de
contraste iodé, la constitution d’une cartographie vascu-
laire volumique : en présence d’une obstruction sympto-
matique localisée sur l’aorte abdominale à l’échogra-
phie-doppler, le scanner avec reconstruction analyse au
mieux l’aspect lésionnel et plus particulièrement la
sévérité des calcifications. La place de ces 2 méthodes
non invasives d’exploration, dans l’artériopathie oblité-
rante des membres inférieurs est actuellement en cours
d’évaluation.
3. Mesure du retentissement microcirculatoire
par TcPO2
La mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène
est fondée sur l’utilisation d’une électrode polaro-
3 Mesure de l’index de pression systolique lors de l’exploration graphique associée à un système de réchauffement de la
doppler. En haut mesure de la pression artérielle ; en bas : mesure de peau entre 43 et 45 ˚C. Les molécules d’oxygène diffu-
la pression à la cheville. sant de la peau sont réduites sur l’électrode et engen-
drent un courant proportionnel à la pression partielle
d’oxygène à la surface du tégument. Cette mesure est
habituellement mesurée au dos du pied. Sa valeur limite,
au-dessous de laquelle il paraît illusoire d’espérer la
cicatrisation d’un trouble trophique, est de l’ordre de
30 mmHg.
4. Angiographie aux rayons X ou artériographie
Elle demeure un examen essentiel chez l’artéritique dès
lors qu’existe une intention de revascularisation. Sont
donc candidats à une artériographie les patients claudi-
cants dont le handicap est réel, soit d’emblée, en cas de
lésion haute, soit après inefficacité du traitement médi-
cal en cas de lésion sous-inguinale. L’artériographie est
beaucoup plus systématique en cas d’ischémie de repos
qui permet de préciser au mieux les possibilités de
revascularisation endoluminale ou chirurgicale tradi-
tionnelle.
4 Angiographie par résonance magnétique, patiente diabétique, Les progrès techniques n’ont pas totalement annihilés
insuffisante rénale, occlusion courte des 2 fémorales communes et des les risques iatrogéniques de cet examen, soit liés au
2 fémorales supericielles, sténose serrée iliaque externe droite, bonne cathétérisme (hématome au point de ponction, dissec-
réentrée poplitée, 3 axes perméables sans sténose. tion artérielle, mobilisation de matériel athéromateux),

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5 Claudication après 200 m de marche du membre inférieur droit en rapport avec une sténose serrée de l’iliaque primitive
droite, le bilan complet met en évidence un anévrisme partiellement thrombosé de l’aorte abdominale sous-rénale
[calcifications à distance du vrai chenal circulant (photo du milieu), une sténose serrée associée de l’artère rénale
gauche (photo de gauche) et une sténose moyennement serrée de l’ordre de 60 à 70 % de la carotide interne ( photo de droite).

TABLEAU III
Indication de l’angioplastie
endoluminale percutanée des lésions
des artères des membres inférieurs
responsables d’AOMI

Patient asymptomatique

Pas d’indication

Au stade de claudication intermittente

❑ d’origine haute (pouls fémoral ou aboli)


– occlusion iliaque primitive ou iliaque externe :
ballon et stenting systématique
– sténose iliaque : angioplastie au ballon avec stent
en cas de mauvais résultat hémodynamique
(persistance d’un gradient post-Papavérine > 10 mmHg
❑ d’origine basse (pouls fémoral conservé) l’angioplastie
est discutée après echec du traitement médical bien
conduit pendant 6 mois :
– sténose ou occlusion fémorale de moins de 5 cm :
ballon, stent en cas de mauvais résultat
– les lésions poplitées (sténose ou occlusion courte)
bénéficient d’un résultat moins satisfaisant à distance)

Au stade d’ischémie critique

L’angioplastie est proposée lorsqu’il existe une possibilité


technique de récupérer un flux direct dans au moins 6 Sténose serrée iliaque primitive gauche, occlusion com-
un axe de jambe : recanalisation d’occlusion fémorale
plète de l’iliaque primitive droite chez une femme de 48 ans,
ou politée longue (o 10 cm) traitement de sténoses
tabagique. Résultat après angioplastie et mise en place de
ou d’occlusions courtes ( moins de 5 cm) des axes jambiers).
2 endoprothèses de type auto-expansive représentée sur la
partie basse de la photo.

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Complications

Complications de l’artériopathie
proprement dite

1. Oblitération artérielle aiguë


L’apparition brutale d’une douleur d’un membre
inférieur chez un artéritique traduit une oblitération
artérielle aiguë dont le retentissement clinique est
variable selon le mécanisme de l’occlusion (thrombose,
embolie d’origine cardiaque ou d’artère à artère), et la
nature des lésions préexistantes (qui conditionnent les
possibilités de suppléance par la collatéralité). Dans la
7 Ischémie critique avec troubles trophiques chez un majorité des cas, il s’agit d’une thrombose extensive sur
patient de 84 ans, avec sténose serrée de l’ostium de la tibiale une sténose préexistante, symptomatique ou non au
antérieure, occlusion du tronc tibiopéronier ; aspect après préalable, liée à un dépôt fibrino-plaquettaire qui vient
angioplastie endoluminale et contrôle à distance à 4 mois. s’accoler à la lésion probablement du fait d’une fissu-
ration ou d’une rupture de la plaque athéromateuse.
soit à l’injection de produit de contraste iodé (réaction Plus rarement, il peut s’agir d’une macro-embolie venue
allergique voire anaphylactique, accident de surcharge se détacher d’une ulcération aortique, notamment de la
chez l’insuffisant rénal ou cardiaque). Ces risques se crosse, voire de l’aorte sous-rénale et des artères
sont toutefois considérablement réduits grâce à la minia- iliaques. Le retentissement clinique est variable. On dis-
turisation du matériel utilisé et à l’utilisation de produit tingue 3 stades cliniques de sévérité liés à l’oblitération
de contraste iodé beaucoup moins hyperosmolaire. En artérielle aiguë.
présence d’une insuffisance rénale contre-indiquant • L’ischémie aiguë grade I : cliniquement, il s’agit
l’emploi des produits de contraste iodés, l’angiographie d’une claudication intermittente survenue d’un jour à
par résonance magnétique a supplanté la carboxy- l’autre avec réduction très importante de la distance de
angiographie dont le principe est de remplacer le bolus marche mais sans ischémie de repos, les tissus ne sont
de contraste iodé par une bulle de CO2 injectée sous pas menacés dans l’immédiat, le signal doppler distal est
pression, bien tolérée sur le plan clinique mais fournis- encore pulsatile, la pression distale demeure supérieure
sant une imagerie de qualité aléatoire notamment sur à 30 mmHg.
le lit distal jambier. • L’ischémie aiguë grade II : l’ischémie est menaçante,
la douleur de repos permanente, il existe un déficit neuro-
logique plus fréquemment sensitif que moteur. Si la
Évolution (voir : Pour appronfondir 2) restauration est immédiate, l’ischémie est réversible. La
vélocité artérielle est abolie alors que le retour veineux
On peut opposer le pronostic local de l’artériopathie est perçu au doppler.
oblitérante des membres inférieurs (AOMI) qui semble • L’ischémie aiguë grade III : il existe une paralysie
favorable au stade de la claudication, au pronostic des orteils, voire de l’avant-pied ou de la jambe et une
général qui est plus médiocre. Dans l’année qui suit anesthésie sévère. Il n’existe pas de vélocité artérielle ou
l’apparition d’une claudication intermittente, 10 % seu- veineuse distale au doppler. Quelle qu’en soit la cause,
lement des patients voient leur cas s’aggraver et 5 % la revascularisation est d’autant plus urgente que la
souffrent d’une aggravation suffisante de l’ischémie présentation clinique est sévère, sous peine de compli-
pour entraîner un geste chirurgical ou un geste de radio- cations graves mettant en jeu la conservation du membre
logie interventionnelle. Parallèlement, la présence d’une puis le pronostic vital : rhabdomyolyse, acidose métabo-
claudication intermittente est associée à la majoration de lique et insuffisance rénale, gangrène étendue, décès.
risque de décès cardiovasculaire d’un facteur 2. Les
sujets asymptomatiques présenteraient une augmenta- 2. Micro-embolies distales
tion du risque d’événements cardiovasculaires ou de Les emboles de petit calibre (150 à 200 µm) sont
décès équivalente à celle constatée chez les patients constitués de débris athéromateux riches en dépôts de
symptomatiques. Ainsi, l’espérance de vie est inférieure cholestérol. Ils peuvent survenir spontanément mais en
de 10 ans chez un patient artéritique comparée à celle de fait ils sont souvent déclenchés par des manipulations
la population générale. Au stade d’ischémie critique, le intempestives notamment après cathétérisme. Le rôle
pronostic local et général est beaucoup plus défavorable, favorisant des anticoagulants reste controversé.
tant en ce qui concerne la viabilité du membre (20 % Les micro-embolies distales réalisent typiquement un
d’amputation d’emblée, 25 % un an plus tard) qu’en ce syndrome de l’orteil bleu ou pourpre. Il s’agit de lésions
qui concerne la survie (20 % de décès dans l’année et au érythémateuses, livédoïdes des orteils, plus ou moins
moins 50 % de décès à 5 ans). douloureuses. Les pouls distaux sont perçus. La réso-

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lution complète des épisodes, plutôt que l’évolution des claudicants. Ces données confirment l’importance de
lésions vers la gangrène, et leur récidive fréquente sont l’identification d’une artériopathie des membres infé-
des arguments supplémentaires en faveur d’une patho- rieurs pour le pronostic général et de la nécessité de
logie emboligène. Outre les lésions de la crosse aortique rechercher une lésion carotidienne lors du bilan lésion-
et les anévrismes de l’aorte, les lésions responsables nel de tout artéritique. Elle est fondée en première ana-
peuvent être des plaques athéromateuses iliaques ou lyse sur la recherche d’antécédents neurologiques, la
fémoro-poplitées. La mise en évidence de cristaux de recherche d’un souffle sur le trajet carotidien à l’auscul-
cholestérol par la biopsie d’un élément cutané est un tation et sur l’échographie-doppler. Par cet examen, la
élément décisif pour le diagnostic, mais les biopsies présence d’une sténose supérieure à 50 % de la carotide
cutanées peuvent être négatives. Quant aux embolies interne est retrouvée chez plus de 20 % des sujets
rétiniennes, elles sont rarement associées aux embolies claudicants, asymptomatiques sur le plan cervico-
cutanées, ce qui enlève beaucoup de valeur diagnostique céphalique. La découverte d’une lésion significative à
à l’examen du fond d’œil dans ces formes cliniques. l’écho-doppler, c’est-à-dire supérieure à 70 %, impose
Enfin, une pluie de micro-embolies d’origine aortique la réalisation d’un scanner cérébral à la recherche de
peut simuler en tout point une maladie systémique et en zones ischémiques témoignant d’accidents vasculaires
particulier une périartérite noueuse. Le pronostic est ici cérébraux à bas bruit. Une intervention chirurgicale
l’atteinte rénale. préventive sur les carotides est justifiée chez les patients
asymptomatiques porteurs d’une sténose serrée de plus
de 70 % de la carotide interne. L’angiographie par réso-
Complications de la maladie nance magnétique se substitue progressivement à l’an-
athéromateuse giographie par rayons X pour le bilan morphologique
préchirurgical.
1. Insuffisance coronaire
3. Atteinte de l’aorte et des artères à destinée
L’artériopathie est un marqueur d’événements car- viscérale
diaques : le risque relatif de décès en rapport avec une
atteinte coronaire est chiffré à 3 lorsque les sujets sont Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale doit
claudicants et une cardiopathie ischémique est présente être systématique. On retrouve dans les études une
chez environ la moitié des artéritiques. Il apparaît donc incidence d’anévrisme entre 10 et 15 % en présence
indispensable de rechercher systématiquement une d’une artériopathie des membres inférieurs (fig. 5).
Les performances de l’examen clinique sont limitées et
coronaropathie sous-jacente sur ce terrain mais à ce
la réalisation d’un examen échographique de l’aorte
jour, aucun schéma d’investigation n’est parfaitement
abdominale est d’autant plus justifié que le sujet est un
validé.
homme de plus de 55 ans, hypertendu ou qu’il existe
Chez les artéritiques asymptomatiques d’un point de
d’autres localisations anévrismales.
vue coronaire et avec électrocardiogramme de repos
L’artérite des membres inférieurs est également un
normal, il n’apparaît pas indispensable de poursuivre les excellent marqueur d’une sténose anatomique des
investigations lorsqu’il n’est pas envisagé de chirurgie artères rénales. La recherche d’une sténose des artères
aorto-iliaque. Dans le cas contraire, il est raisonnable rénales chez les hypertendus artéritiques mérite d’être
d’appréhender l’état de la circulation coronaire et de systématique mais la mise en évidence d’une sténose
la fonction ventriculaire : l’épreuve d’effort, rarement ne dispense pas de la recherche des arguments d’im-
possible, est remplacée par une scintigraphie myo- putabilité. Le doppler couplé à l’échographie semble
cardique au thallium avec test au dipyridamole et une l’examen de dépistage le plus satisfaisant mais sa
échocardiographie, l’apport des techniques d’écho- sensibilité est inférieure à celle observée pour l’explo-
graphie de stress sous dobutamine étant en cours ration des artères des membres inférieurs. L’indication
d’évaluation. La négativité de ces explorations permet d’un angioscanner voire d’une angiographie par
de surseoir à la coronarographie. Finalement, seuls les résonance magnétique peut se discuter chez l’artéritique
artéritiques ayant une insuffisance coronaire sympto- hypertendu, mal contrôlé par le traitement médical
matique et manifestement évolutive sont candidats antihypertenseur.
d’emblée à une coronarographie, toujours précédée
d’une évaluation non invasive de l’insuffisance 4. Diagnostic du terrain
coronaire (scintigraphie au dipyridamole, échographie Les pathologies cancéreuses représentent la deuxième
de stress). cause de mortalité des sujets avec une artériopathie des
membres inférieurs. Cela semble en grande partie
2. Accidents vasculaires cérébraux
imputable à l’effet du tabac. Les localisations pulmo-
On considère que le taux actuariel de décès imputables naires, vésicales et ORL sont les plus fréquentes, le
à une cause cérébrovasculaire est de 0,8 sur 1 000 patients- bilan clinique doit intégrer la recherche de ces patho-
années dans le groupe indemne de claudication et logies, une radiographie pulmonaire de dépistage
de 2,5 pour 1 000 patients-années dans le groupe des apparaît licite chez le fumeur.

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ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DE L’AORTE ET DES MEMBRES INFÉRIEURS

Traitement antiagrégeants plaquettaires vise à bloquer l’agrégation


en agissant sur l’étape ultime c’est-à-dire sur le complexe
Correction des facteurs de risque GP IIbIIIa déjà utilisé par voie veineuse dans les cardio-
pathies ischémiques. Le développement et l’évaluation
Elle est indiquée quel que soit le stade évolutif de l’artérite.
des formes orales des antagonistes anti-GP IIbIIIa non
1. Arrêt du tabac peptidiques dans l’artériopathie est actuellement en
Il est impératif, il permet non seulement d’augmenter la cours.
distance de marche des malades mais surtout de diminuer • L’aspirine inhibe la cyclo-oxygénase, enzyme de la
le risque d’amputation ou d’évolution vers un stade plus voie de synthèse du thromboxane A2. Il n’est pas certain
avancé de la maladie. Les aides à l’arrêt de l’intoxication que la prise d’aspirine modifie l’histoire naturelle des
tabagique ont progressé avec la commercialisation de membres inférieurs mais comme les artéritiques ont
traitements substitutifs, gomme à mâcher contenant de également un risque élevé d’autres événements vascu-
la nicotine, dispositif transdermique ou patch à la nicotine. laires (infarctus et accident vasculaire cérébral) vis-à-vis
desquels une action bénéfique de l’aspirine a été démontrée,
2. Lutte contre la sédentarité il est habituel de proposer à ces patients un traitement de
Par la pratique régulière de la marche, cet entraînement longue durée en l’absence de contre-indication. La dose
à l’exercice physique est réalisé librement par le malade préconisée se situe entre 100 et 300 mg/j en prise
ou selon une méthode quantifiée. Les progrès constatés unique.
perceptibles après quelques mois sont d’autant plus • La ticlopidine (Ticlid), puissant inhibiteur de l’agré-
importants que la personne est plus avancée en âge. On gation plaquettaire dépendant de l’acide adénosine
peut rattacher à ce chapitre l’importance de l’hygiène et diphosphorique (ADP), est également utilisée pour
des soins apportés aux pieds. Tout patient artériopathe, réduire la fréquence des événements cardiovasculaires
notamment diabétique, doit être éduqué en ce sens. chez l’artéritique à la dose de 500 mg/j (2 comprimés).
L’utilisation de ce médicament nécessite une surveillan-
3. Correction des troubles du métabolisme ce de l’hémogramme en raison du risque de neutropénie
lipidique voire d’agranulocytose et de thrombocytémie dans les
En pratique, devant une artérite confirmée, il faut 3 premiers mois du traitement, réversible à l’arrêt du
essayer d’abaisser le cholestérol total vers 2 g/L. En fait, médicament. L’administration de ticlopidine doit être
l’important est d’abaisser le LDL-cholestérol (low interrompue 8 jours avant la date d’une intervention
density lipoprotein) vers 1 g/L. Si l’effet du régime chirurgicale programmée ou d’une artériographie.
s’avère insuffisant, il ne faut pas hésiter à utiliser les • Le clopidogrel est une autre thiénopyridine, comme la
statines. De même, la présence d’une hypertriglycéridémie Ticlopidine, au moins aussi efficace dans ses activités
peut nécessiter la prescription d’un fibrate. antiplaquettaires et surtout avec moins d’effets secon-
daires hématologiques. Comparativement à l’aspirine, le
4. Traitement de l’hypertension artérielle clopidogrel semble donner des résultats plus favorables
Il doit tenir compte de plusieurs paramètres, la sévérité dans le groupe ayant une artériopathie oblitérante des
respective de l’hypertension et de l’artériopathie, la membres inférieurs en termes de prévention des
possibilité d’autres localisations de la maladie athéro- accidents coronaires ou vasculaires.
scléreuse et la cause présumée de l’hypertension. Aucun Au total, la prescription d’aspirine, de ticlopidine ou de
antihypertenseur n’est formellement contre-indiqué clopidogrel doit être la règle face à une artériopathie
chez l’artéritique hypertendu. Les résultats contradic- oblitérante des membres inférieurs.
toires de l’effet des bêta-bloquants sur le périmètre
de marche doivent faire privilégier les inhibiteurs de 2. Vaso-actifs
l’enzyme de conversion qui permettent d’obtenir à la Certains vaso-actifs possèdent l’indication de traitement
fois une baisse tensionnelle et la préservation des symptomatique de la claudication : la pentoxifylline ou
distances de marche. Torental, naftidrofuryl ou Praxilène, l’extrait de ginkgo
5. Traitement du diabète biloba ou Tanakan, le buflomédil ou Fonzylane. Ces
vaso-actifs entraînent une élévation du débit artériel
Un bon équilibre glycémique influence favorablement périphérique par vasodilatation artériolaire. Leur utili-
les paramètres hémorhéologiques et lipidiques. Le trai-
sation optimale repose sur quelques règles simples :
tement du diabète est fondé sur les mesures diététiques
– n’utiliser qu’un vaso-actif à la fois ;
associées aux hypoglycémiants oraux ou à l’insuline.
– toujours associer aux vaso-actifs un entraînement
régulier à la marche qui semble en améliorer l’effica-
Traitements pharmacologiques cité ;
– réduire autant que possible les autres facteurs de
1. Antithrombotiques risque, surtout le tabagisme invétéré qui peut minimiser
Les effets bénéfiques des antiagrégeants plaquettaires l’effet des vaso-actifs.
sont démontrés, notamment ceux qui concernent l’aspirine, Les prostanoïdes injectables sont utilisés comme
la ticlopidine et le clopidogrel. La dernière classe des traitement antalgique en cas d’ischémie permanente

1348 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50


Cardiologie - Pathologie vasculaire

stades 3 et 4 lorsque toute possibilité de revascularisa- 4. Traitement préventif


tion a été éliminée ou comme aide à la cicatrisation en La gravité potentielle des troubles trophiques dévelop-
cas de troubles trophiques. pés chez un artéritique souligne l’importance du traite-
Une piste thérapeutique très prometteuse est celle de la ment préventif :
thérapie génique utilisant le transfert du gène codant – souliers suffisamment larges ;
pour le VEGF (vascular endothelial growth factor) chez – protection rigoureuse des talons en cas d’alitement
les patients en ischémie critique avec pour objectif de prolongé ;
favoriser le développement de la collatéralité ; ce mode – prévention de toute agression thermique ;
de traitement pourrait représenter une alternative à – hygiène locale parfaite avec bains de pied quotidiens.
l’amputation chez les patients en ischémie critique
considérée comme au-delà de toute ressource théra-
peutique. Revascularisation endoluminale
3. Fibrinolyse in situ et thrombolytiques ou chirurgicale
La thrombolyse thérapeutique est une méthode efficace La revascularisation dans le cadre de l’artériopathie des
et agressive lorsque l’agent thrombolytique [urokinase, membres inférieurs vise à rétablir une fonction plus
rt-PA (recombinant-tissue-type plasminogen activator) qu’une anatomie. Elle s’adresse donc aux patients chez
ou Actilyse] est administré au contact du thrombus qui l’artériopathie reste très invalidante sur le plan fonc-
pendant plusieurs heures à l’aide d’un cathéter. Les tionnel après un traitement médical bien conduit (stade 2
complications liées au risque de fibrinogénolyse systé- avec périmètre de marche limité chez un sujet actif, cas
mique ne sont pas exceptionnelles (hémorragies à le plus fréquemment observé en cas de lésion haute
distance ou locales, embolisation). Elle est essentiel- sus-inguinale) et à ceux chez qui l’artériopathie met en
lement indiquée en présence d’une oblitération artérielle jeu la conservation d’un membre inférieur, c’est le cas
aiguë, bien tolérée (ischémie aiguë grades I ou II) liée des ischémies critiques pour lesquelles il faut évoquer
à une thrombose extensive sur une lésion sténosante pré- rapidement une indication de revascularisation et en
vérifier les possibilités par une artériographie de l’aorte
existante.
sous-rénale et des artères des membres inférieurs. Cette
revascularisation peut s’obtenir soit par des techniques
Traitement des troubles trophiques endoluminales percutanées, visant à dilater une zone
sténosée ou à recanaliser une zone oblitérée, soit par des
1. Soins locaux techniques traditionnelles chirurgicales, les inter-
ventions le plus souvent réalisées dans ce domaine étant
Ils sont dominés par la détersion manuelle du trouble
des pontages entre des zones saines d’amont et un lit
trophique, douce et patiente, à l’aide d’une curette, d’un d’aval satisfaisant.Ses modalités sont adaptées au profil
bistouri ou d’un vaccinostyle stérile. Les troubles lésionnel et au contexte général.
trophiques sont nettoyés par des compresses imbibées
de sérum physiologique. L’application de corps gras
(compresses imbibées d’huile de vaseline préférables Revascularisation par technique
au tulle gras allergisant) est souvent utile en début de endovasculaire percutanée
traitement. Les détergents, crèmes, pommades,
onguents, cicatrisants sont inutiles, voire dangereux. Elle représente (tableau III) actuellement la technique
Une fois obtenu le bourgeonnement des troubles de choix lorsqu’elle est techniquement possible car
trophiques, des greffes de peau soit en résilles, soit plus grevée d’une morbidité moindre que la chirurgie
simplement en pastilles selon la méthode de Reverdin, traditionnelle et d’une efficacité à distance comparable
peuvent raccourcir la durée de la cicatrisation. Ces pour la majorité des lésions traitées. Réalisée par simple
greffes en pastilles sont réalisées au lit du malade sous ponction artérielle percutanée sous anesthésie locale,
simple anesthésie locale. elle consiste à introduire et à manipuler sous ampli-
2. Antibiothérapie ficateur de luminance un cathéter muni d’un ballonnet
dont l’inflation va entraîner l’augmentation du diamètre
Une antibiothérapie est parfois prescrite par voie géné- de la lumière par impaction de la plaque d’athérome
rale, adaptée à l’antibiogramme du germe isolé lors du dans la paroi artérielle. La mise en place d’une endo-
prélèvement bactériologique qui précède les soins prothèse ou stent en post-angioplastie au ballon réduit le
locaux. Elle est généralement de courte durée, non sys- risque de resténose immédiate et semble favoriser les
tématique, mais cependant nécessaire en cas de compli- résultats à distance. Il s’agit de dispositifs endo-
cation bactérienne locorégionale ou générale (lymphan- luminaux qui se présentent comme des petits grillages
gite, cellulite, ostéarthrite, septicémie). ou ressorts cylindriques (fig. 6).
Les autres méthodes de type athérectomie ou laser sont
3. Prévention du tétanos totalement abandonnées. L’amélioration des matériels
La prévention du tétanos est systématique. permet actuellement une faisabilité immédiate compa-

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1349


ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DE L’AORTE ET DES MEMBRES INFÉRIEURS

rable des gestes de dilatation simple ou de recanalisation – plus rarement, les allogreffes avec un matériel veineux
d’artère occluse notamment au niveau iliaque. Le déve- ou artériel provenant d’un autre individu ; voire les
loppement de matériel adapté au diamètre de l’aorte hétérogreffes grâce à un matériel provenant d’une
abdominale sous-rénale permet le traitement endoluminal autre espèce (carotide de bœuf par exemple).
des sténoses peu à moyennement calcifiées, situées à ce • Les prothèses peuvent être en Dacron, fibre tissée
niveau. À l’inverse, la miniaturisation du matériel rend et tricotée ou en polytétrafluoroéthylène (PTFE),
accessibles les lésions très distales, au niveau des axes matériaux microporeux.
jambiers distaux.
La majorité des lésions hautes proximales, sténosantes 3. Interventions
ou occlusives, responsables d’une claudication gênante, • Chirurgie aorto-iliaque: les lésions aorto-iliaques,
en dehors des lésions bourgeonnantes des trépieds lorsqu’elles sont bilatérales et très sévères imposent une
fémoraux, doivent bénéficier d’un traitement endoluminal revascularisation des axes vasculaires des 2 membres
de 1re intention. Le risque de resténose (généralement inférieurs par une prothèse aorto-bifémorale. Cette
précoce avant un an) ou de réocclusion (plus ou moins intervention nécessite le plus souvent une laparotomie et
tardive) augmente alors que le calibre des artères un clampage. Si le patient a des contre-indications à ce
diminue. Un geste endoluminal devant une claudication clampage, il est possible de faire un pontage axillo-
invalidante, persistante, malgré le traitement médical, en bifémoral, moins traumatisant.
cas de sténose ou d’occlusion courte (moins de 5 cm) de • Chirurgie iliaque unilatérale : l’artère donneuse peut
la fémorale superficielle peut bénéficier d’un geste être l’aorte, l’iliaque ou la fémorale controlatérale ou
endoluminal. La pérennité d’un geste endoluminal sur même l’artère axillaire homo- ou controlatérale. Les
les lésions poplitées du fait des contraintes mécaniques pontages les plus courts et les plus directs sont ceux
de la région est plus aléatoire, surtout après mise en dont la perméabilité à long terme est la meilleure. Le
place d’une endoprothèse. Ce geste n’est pas indiqué au choix des procédés se fait en fonction des conditions
stade de claudication mais peut se discuter en présence vasculaires et générales du patient.
d’une ischémie critique. • Chirurgie fémoro-poplitée : on peut être amené à
En matière d’ischémie critique, le consensus européen effectuer un pontage fémoro-poplité réalisé à l’aide de
recommande que si l’angiographie objective une lésion veines saphènes internes ; en l’absence de veine satisfai-
jugée techniquement accessible, le traitement par voie sante, on doit se résoudre à utiliser un autre matériel tel
endovasculaire percutanée doit être essayé de première que l’allogreffe, la prothèse en polytétrafluoroéthylène
intention même si une chirurgie secondaire peut s’avérer ou en Dacron, mais les risques de thrombose sont beau-
nécessaire. On considère, par lésions techniquement coup plus importants.
accessibles à l’angioplastie : les sténoses unique ou mul- • Chirurgie distale : lorsque l’artère fémorale super-
tiples fémoro-poplitées, les occlusions fémoro-poplitées ficielle et l’artère poplitée sont athéromateuses, il est
inférieures ou égales à 10 cm, la présence de sténose des parfois possible de réaliser des pontages fémoro-
vaisseaux distaux jambiers jusqu’à la cheville, les jambiers implantés sur les artères de jambe (tibiale anté-
occlusions de moins de 3 cm de ces mêmes vaisseaux. rieure, tibiale postérieure), voire encore plus distale, à la
Lorsque l’angiographie met en évidence cette possibilité cheville ou sur les artères de pied lorsque ces dernières
de restaurer un flux antégrade dans au moins un axe de sont de meilleure qualité que les artères de jambe. Ces
jambe, la stratégie d’angioplastie doit être privilégiée de pontages ne représentent un taux de perméabilité
1re intention (fig. 7). acceptable que s’ils sont réalisés avec la saphène interne
du patient.
• Autres gestes que la chirurgie de revascularisation :
Chirurgie de revascularisation – la sympathectomie est actuellement quasi abandonnée ;
– en l’absence de possibilité de revascularisation, il faut
1. Thrombo-endartériectomie savoir envisager une amputation pour permettre au
C’est la plus ancienne méthode de restauration artérielle, patient appareillé de reprendre une vie sociale accep-
elle n’est plus pratiquée actuellement qu’au niveau du table.
trépied fémoral. • La chirurgie de revascularisation et les techniques
endoluminales percutanées peuvent être associées
2. Pontages notamment lorsque la longueur des veines disponibles
Ils utilisent 2 types de matériel. ne permet pas de réaliser un pontage suffisamment long
• Les substituts biologiques comprennent : dans de bonnes conditions et lorsqu’un traitement à
– les autogreffes, utilisant un matériel en général 2 étages différents est nécessaire. Une fois réalisés,
veineux provenant du patient opéré. Il convient de gestes endoluminaux et pontage doivent être régulière-
les inverser pour que le flux se fasse dans le sens des ment surveillés notamment par l’examen clinique et
valvules. Elles peuvent aussi être utilisées in situ, l’échographie-doppler afin de mettre en évidence sans
c’est-à-dire en ne disséquant que leurs parties proxi- attendre des anomalies évolutives souvent accessibles
male et distale pour les anastomoser au réseau à un nouveau geste soit endoluminal, soit chirurgical
artériel après dévalvulation ; segmentaire. ■

1350 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50


Cardiologie - Pathologie vasculaire

Points Forts à retenir

• Le diagnostic d’artériopathie oblitérante par un examen clinique et la réalisation


des membres inférieurs peut être évoqué d’un examen écho-doppler cervical,
dans 3 circonstances : une échographie de l’aorte abdominale
– chez un patient ayant des facteurs de risque et un bilan cardiologique clinique
vasculaires établis, en l’absence de tout et électrocardiographique.
symptôme tel que la disparition d’un pouls • Grâce aux possibilités techniques
périphérique ou l’existence d’un souffle de revascularisation, les artéritiques
sur le trajet artériel. C’est l’artériopathie ont un relativement bon pronostic en termes
oblitérante des membres inférieurs de possibilité de marche et de conservation
asymptomatique de loin la plus fréquente du membre atteint. Les méthodes
puisqu’elle représente les deux tiers des cas d’ar- endoluminales doivent être nettement
tériopathies ; privilégiées par rapport à la chirurgie
– au stade d’ischémie intermittente, devant une traditionnelle du fait de leur morbidité moindre.
claudication d’un membre inférieur à l’effort ; Elles se discutent devant
– au stade d’ischémie permanente, avec ou sans une claudication gênante du fait de lésions
trouble trophique et (ou) douleur de repos. iliaques ou d’ischémie permanente de première
• L’index de pression systolique (rapport de la intention, lorsqu’elles sont jugées
pression à la cheville sur pression systolique techniquement possibles par des équipes
humérale), mesuré à l’aide d’un tensiomètre expérimentées. A contrario, la claudication
classique et d’une sonde doppler est devenu du fait de lésions sous-inguinales justifie d’abord
le complément clef de l’évaluation purement un traitement médical rigoureux
clinique d’une artériopathie oblitérante et contrôlé avant de discuter en cas d’échec
des membres inférieurs. La valeur normale le recours à des techniques plus agressives.
de cet index est de 1,1 < 0,9. Il suffit à affirmer • Le pronostic à long terme des artériopathies
l’existence d’une artériopathie oblitérante est plus défavorable en raison des risques
des membres inférieurs. Celle-ci ainsi de morbidité et de mortalité cardiovasculaires
que le risque cardiovasculaire sont d’autant plus qui pèsent sur eux. Cela souligne l’importance
sévères que cet index est plus bas. du traitement médical, fondé sur la correction
• Les examens complémentaires ont pour but, des facteurs de risque (dominée par l’arrêt
parfois, de confirmer le diagnostic, surtout du tabac), l’entraînement physique et les anti-
de préciser la localisation des lésions agrégeants plaquettaires.
et leur retentissement. A priori inutile
chez le sujet asymptomatique, le bilan local
doit comporter chez le sujet claudicant
une étude de la vélocimétrie ultrasonore
par effet doppler couplée à l’échographie.
Si la quantification est imparfaite et le d POUR EN SAVOIR PLUS
iagnostic incertain, on doit porter l’indication
d’une épreuve de marche sur tapis roulant. Boccalon H. Références médicales opposables (RMO) et vasoactifs en
La réalisation d’une artériographie est pathologie artérielle des membres inférieurs. Rev Med Interne 1999 ;
surtout discutée en cas de gêne majeure 20 : 68-73.
et de lésions proximales. Chez le sujet Douek P. Progrès de l’imagerie vasculaire au cours des 10 dernières
en ischémie permanente, la réalisation années. Sang Thromb Vaiss 1999 ; 5 (11) : 314-8.
d’une artériographie est recommandée,
Gardner AW, Poehlman ET. Exercice, réhabilitation programs for the
associée à l’évaluation du retentissement
treatment of claudication pain: a meta analysis. JAMA 1995 ; 27 : 975-80.
microcirculatoire par une mesure de la TcPO2.
L’angiographie par résonance magnétique Pernes JM, Auguste M. Contributions des techniques endoluminales
nucléaire devrait, à court terme, se substituer interventionnelles au traitement de l’ischémie critique chronique
des membres inférieurs du sujet âgé. Ann Gerontol 1999.
à l’angiographie classique.
• Le diagnostic de lésions au niveau des artères Priollet P. Artériopathie des membres inférieurs : nouveaux médica-
des membres inférieurs, quel que soit le stade ments ou nouvelles stratégies. Sang Thromb Vaiss 1999 ; 5 (11) : 377-
fonctionnel, impose de rechercher les autres 83.
localisations de la maladie athéroscléreuse

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ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DE L’AORTE ET DES MEMBRES INFÉRIEURS

POUR APPROFONDIR

1 / Évaluation et signification de l’index


de pression systolique à la cheville (IPS)
L’index de pression systolique à la cheville (pression à la cheville divisée
par pression systolique humérale) est le complément clé de l’évaluation
purement clinique de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
La pression systolique est mesurée chez le sujet au repos depuis 10 min,
à la cheville [en tibiale postérieure et (ou) en pédieuse] à l’aide d’un tensio-
mètre classique et d’une sonde doppler 8-10 MHz. La pression systolique
humérale est mesurée suivant le même principe ou par une méthode
stéthacoustique.
La valeur normale de cet index est de 1,1 ; inférieure à 0,9, elle suffit
à affirmer l’existence d’une artériopathie oblitérante des membres
inférieurs ; supérieure à 1,3, elle suffit à affirmer une médiacalcose
jambière (calcifications massives de la média des artères, les rendant
incompressibles, comme on peut le voir chez le diabétique, le sujet
âgé ou l’insuffisant rénal). Lorsque les artères sont incompressibles du
fait de la rigidité de leurs parois, la contre-pression exercée par le
brassard tient compte de la pression intravasculaire (paramètre éva-
lué) mais aussi de la pression pariétale. La valeur mesurée est donc
fausse et surestime la pression artérielle réelle. L’indice de pression
systolique perd alors toute valeur diagnostique et pronostique.
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et le risque cardio-
vasculaire sont d’autant plus sévères que cet index est plus bas. Pour
les valeurs subnormales, la mesure de cet index peut être sensibilisée
par un exercice musculaire banal intéressant le membre inférieur
concerné (montées d’escaliers répétées). Au décours d’un test de
marche normalisé, la mesure de cet index permet de quantifier la
tolérance des lésions artérielles occlusives du membre testé (épreuve
de Strandness). La vasodilatation postexercice appelle une hyperémie
qui dépend de la possibilité d’apport des grosses artères. Chez le
sujet normal, la pression artérielle s’élève dans tous les territoires ;
dans le cas d’une artériopathie, la pression distale s’abaisse. On calcu-
le ainsi le pourcentage de diminution maximal de la pression distale
après effort par rapport à la pression distale de repos et le temps de
récupération de l’évolution de cette pression pour rejoindre la valeur
basale.

2 / Comment la circulation collatérale


se développe-t-elle ?
Le mécanisme initial est l’obstruction artérielle qui entraîne un
double phénomène hémodynamique et biochimique :
– un gradient de pression entre amont et aval avec augmentation de
pression à l’entrée des collatérales préexistantes dont le flux aug-
mente dans toutes les ramifications ;
– le mécanisme biochimique est lié en partie à l’angiogénèse, indis-
pensable au développement des fines ramifications préexistantes et
à la création de nouvelles. L’ischémie relative et l’hypoxie induites
par l’obstruction artérielle font sécréter par l’endothélium des
métabolites vaso-actifs (cytokine, acide lactique) mais surtout des
facteurs de croissance comme le bFGF (basic fibroblast growth factor)
et surtout le VEGF (vascular endothelial growth factor) capables de
créer des nouveaux vaisseaux.
Cela est à l’origine des recherches sur la thérapie génique par injection
directe dans le muscle ischémique de gènes codant le VEGF chez des
patients en ischémie critique très sévère.
En pratique, la circulation collatérale qui demande 2 à 6 mois pour se
développer a besoin de bifurcations artérielles bénéficiant d’un bon
flux. Globalement, on peut considérer que 70 à 75 % des claudications
initiales vont s’améliorer dans les 3 à 6 mois qui suivent grâce au
traitement qui favorise la collatéralité : c’est surtout l’entraînement
régulier à la marche aidé des vaso-actifs qui semble le plus productif
puisqu’il déclenche à la fois un gradient de pression amont-aval et une
ischémie endothéliale productrice de métabolites bénéfiques.
Dans tous les cas, l’entraînement à la marche doit respecter un mini-
mum de règles : patient bien informé et motivé ; durée supérieure à
30 min par session ; fréquence de plus de 3 séances par semaine ;
préférer la marche en terrain plat, aérée si possible, à tout autre

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