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Santé publique

B 400

Personnes âgées
Démographie, aides économiques et sociales, institutions sanitaires et sociales
DR Loïc JOSSERAN1, DR Franck LE DUFF2, PR Jacques CHAPERON1
1. Département de santé publique, faculté de médecine, 35000 Rennes.
2. Département d’information médicale, centre hospitalier régional, 35033 Rennes Cedex.

Points Forts à comprendre Plusieurs facteurs expliquent ce vieillissement de la


population :
– le recul de la fécondité avec le passage en dessous de
• Avec le vieillissement croissant de la population 2 enfants par femme depuis le début des années 1980
française, le système de protection sociale et, son corollaire, la baisse de la natalité (13,8 p. 1 000
que nous connaissons se trouve confronté en 1975, 12,5 p. 1 000 en 1995) ;
à un problème majeur : comment assurer tous – l’arrivée des enfants du baby-boom à l’âge de la
les risques de la personne âgée tant au niveau retraite dès le début des années 2000 ;
social qu’au niveau médical sans mettre en péril – le recul permanent de la mortalité, en 1980 le taux
le financement du système ? brut de mortalité était de 11 p. 100 000 habitants et de
• La politique actuelle est favorable 9 p. 100 000 habitants en 1999 ;
au maintien de la personne âgée à domicile – l’augmentation permanente de l’espérance de vie à
et au développement d’une assistance adaptée, tous les âges de la vie (tableau).
moins onéreuse qu’une prise en charge totale.
Qu’elles soient du ressort des collectivités
territoriales ou de l’assurance maladie, Situations contrastées
les aides économiques ou sociales actuellement
disponibles sont nombreuses et variées 1. Selon le sexe
et répondent aux besoins des personnes Compte tenu des disparités d’espérance de vie et de
qui souhaitent rester chez elles. mortalité entre les 2 sexes, le pourcentage de femmes
Si un hébergement dans une institution devient vivant seules est important. Dans la tranche d’âge
nécessaire, la palette des solutions offertes 60-74 ans, 40 % des femmes vivent seules et pour les
est tout aussi garnie. La compréhension 75-84 ans ce chiffre atteint 73 %.
de ces aides et services d’accueil n’est pas
toujours évidente. Un tour d’horizon 2. Selon la géographie
des prestations et des institutions sociales La proportion de personnes de 75 ans ou plus varie
ou sanitaires est une nécessité si l’on souhaite suivant les régions : 5,6 % de la population en Île-
comprendre les enjeux médico-sociaux de de-France, 11,3 % en Limousin. Du fait de l’hélio-
demain liés au vieillissement de notre population. tropisme des régions du Sud de la France, le vieillisse-
ment de la population augmente du Nord vers le Sud.
Dans les régions du Nord de la France, l’espérance de
vie est inférieure à la moyenne nationale, exception faite
Démographie de la Corse.

Situation actuelle et tendances


Conséquences de ces modifications
1er
Au janvier 2000, la population totale française compte structurelles de la population
60,2 millions d’habitants dont 12,3 millions de per-
sonnes de 60 ans et plus (20,4 %) : parmi celles-ci, les 1. Retraites
75 ans ou plus sont plus de 4 millions et les plus de 85 ans Le vieillissement de la population entraîne une augmen-
plus de 1 million. L’augmentation de la population âgée tation continue du nombre de retraités : 8 millions en
sera modérée jusqu’en 2005-2010 puis plus rapide 1985 et plus de 11 millions en 1997. En 1960, on comptait
jusqu’en 2035 par l’arrivée des générations du baby-boom. plus de 4 actifs cotisants pour 1 retraité, pour 2020 ce
Le baby-boom correspond à la génération née juste rapport est estimé à 1,9.
après la seconde guerre mondiale. D’après l’Institut
national des statistiques et des études économiques 2. Augmentation des dépenses de soins
(INSEE), en 2020, plus de 26 % de la population aura Elle est la conséquence combinée de l’inflation du
60 ans ou plus et 35 % en 2050. nombre de consommateurs et de l’allongement de la

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PERSONNES ÂGÉES

TABLEAU
Évolution de l’espérance de vie à différents âges (en années)

Espérance de vie à la naissance Espérance de vie à 60 ans

Année 1960 1980 2000 2020 1960 1980 2000 2020

Hommes 67 70,4 74,9 78 15,7 17,3 20,3 22,8

Femmes 73,5 78,5 82,4 86,5 19,4 22,3 25,7 28,4

Source INSEE.

consommation. Les âges extrêmes de la vie sont les départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS),
périodes des plus grosses consommations de soins, en accord avec le Comité départemental des retraités et
doublées de l’effet de cohorte des personnes âgées qui personnes âgées (CODERPA), la Caisse régionale d’as-
ont appris à consommer. surance maladie (CRAM) et la commission régionale
des institutions sociales et médico-sociales.
3. Impact économique positif Les comités départementaux des retraités et personnes
Les personnes âgées constituent aujourd’hui un groupe âgées associent l’État (qui finance) et les conseils généraux
de consommateurs de biens et de services important à la conduite des politiques destinées aux personnes.
avec le développement de marchés qui leur sont spéci- Les conseils généraux sont très investis dans la prise en
fiques. L’aide intergénération est un élément remar- charge des aides économiques et sociales ainsi que dans
quable, y compris dans sa dimension financière. les hébergements sociaux. L’État est le seul intervenant
dans le secteur sanitaire et les limites hébergements
sociaux/sanitaires sont parfois difficiles à poser.
Aides économique et sociale Enfin, les familles et les associations participent de
façon importante à la prise en charge ou à l’aide aux per-
Mise en place du système sonnes âgées.

Avant les années 1960, il n’existait pas en France de


politique de la vieillesse, hormis l’assistance aux pauvres Aides économiques
dont beaucoup de personnes âgées bénéficiaient. Mais,
jusqu’à cette époque, une large majorité de personnes 1. Prestation spécifique dépendance
âgées était prise en charge par le milieu familial. Elle a été instituée en janvier 1997. La prestation spéci-
En 1960, la commission Laroque fait un bilan des fique dépendance est financée et gérée par le département.
charges liées au vieillissement démographique, de leurs Sa demande doit être adressée au président du conseil
conséquences et dégage les lignes directrices d’une général du département de résidence de l’intéressé.
politique de la vieillesse. Le rapport de cette commis- Celui-ci doit rendre sa décision dans un délai de 2 mois
sion fait de la vieillesse une catégorie d’âge social : à compter de la date de dépôt du dossier. Elle est destinée
le 3e âge. à toute personne de plus de 60 ans présentant un certain
Jusqu’aux années 1970, rien ne sera mis en œuvre. degré de dépendance. Il existe des conditions de res-
Pendant cette décennie, les VIe et VIIe plans orientent la sources maximales pour l’attribution de cette aide qui
politique de la vieillesse vers le maintien à domicile ou sont de 6 000 F mensuels pour une personne seule et
le retour rapide au domicile après hospitalisation, la pré- 10 000 F mensuels pour un couple. En cas de dépendance
vention de la dépendance et l’intégration des personnes lourde et de ressources peu élevées, le montant de la
âgées dans la conception des équipements et services les prestation spécifique dépendance peut atteindre 5 596 F.
concernant. Le montant de cette prestation est calculé selon le
Puis, en avril 1982, une circulaire prévoit la création besoin d’aide de la personne, évalué par une équipe
d’un plan « gérontologique départemental » au niveau de médico-sociale en fonction d’une grille nationale
chaque département. Il est destiné à coordonner d’évaluation, la grille AGGIR .
l’ensemble des moyens en faveur de la vieillesse. Il La prestation spécifique dépendance est une prestation
s’agit d’un plan descriptif, quantifié et prospectif des en nature affectée au paiement des dépenses liées aux
différents établissements et services de prise en charge aides dont la personne âgée a besoin à son domicile ou
des personnes âgées. Ce plan est fait par la Direction en établissement.

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• À domicile, elle sert à rémunérer une aide qui peut maximum de la participation de la caisse nationale
être employée directement par l’intéressé ou mise à d’assurance vieillesse est fixé à 11 000 F par an et cette
disposition par un prestataire de services. L’aide à domicile aide ne peut être attribuée que tous les 5 ans.
peut être un membre de sa famille (à l’exception du • L’aide aux travaux de dépannage bénéficie à tout
conjoint ou du concubin). Il y a obligation pour la retraité du régime général de la Sécurité sociale à condition
personne âgée de déclarer la personne employée ou le de faire appel à une association de dépannage conven-
service auquel elle a recours. Un contrôle de l’effectivité tionnée par la Caisse nationale d’assurance vieillesse.
de l’aide est réalisé au moins une fois par an. Cette aide permet d’obtenir la prise en charge d’une
Les bénéficiaires de la prestation spécifique dépendance partie des frais occasionnés par des travaux urgents qui
peuvent obtenir des réductions d’impôt sur le revenu et n’entrent pas dans le cadre de l’amélioration de l’habitat.
une exonération de cotisations patronales de Sécurité Elle est limitée à 1 500 F par an et est versée directement
sociale dues au titre de l’emploi d’aide à domicile. aux dépanneurs.
• En établissement, ce dernier reçoit la prestation pour • L’aide personnalisée au logement est attribuée par la
financer les surcoûts liés à la dépendance. Caisse d’allocation familiale. Son niveau dépend des
revenus de la personne et l’âge n’est pas un critère.
2. Allocation simple aux personnes âgées • L’allocation de logement social est prise en charge
Elle est attribuée aux personnes âgées de 65 ans (60 ans par la caisse d’allocation familiale et soumise à des
en cas d’inaptitude au travail) sans ressources et qui conditions de ressources, cette aide n’est pas spécifique
n’ont droit à aucune allocation vieillesse. Elle n’est aux personnes âgées. Elle doit aider au paiement d’un
aujourd’hui versée qu’à une minorité de personnes. Elle loyer trop important pour les revenus de la personne.
peut être accordée à taux plein ou à taux réduit et la • L’allocation logement personne âgée est attribuée
demande est à faire à la mairie ou au centre communal aux personnes âgées qui paient un loyer ou remboursent
d’action sociale du lieu de résidence. un prêt ayant permis l’acquisition de leur logement.
Elle est distribuée par la caisse d’allocation familiale et
3. Minimum vieillesse soumise à des conditions de ressources.
Créée en 1956, l’allocation supplémentaire de vieillesse • L’allocation logement différentielle permet de couvrir
ou Fonds solidarité vieillesse est un complément de res- la différence entre le loyer antérieur et le nouveau, dans
sources qui permet de porter au niveau du « minimum la limite d’un plafond, pour que l’intéressé ne supporte
vieillesse » les revenus des personnes âgées disposant de pas de supplément de loyer. Elle est également fournie
faibles moyens d’existence. Le bénéficiaire doit être âgé par la caisse d’allocation familiale et est soumise à des
de plus de 65 ans (ou de 60 ans en cas d’inaptitude au conditions de ressources.
travail) et dépendre des régimes obligatoires d’assurance
vieillesse (salariés ou non salariés). Le bénéficiaire
doit, en outre, disposer de ressources inférieures au Aides sociales
« minimum vieillesse » (fixé tous les ans par décret).
En 2000, ce plafond pour une personne seule est de Ces services ont pour but de différer ou prévenir l’entrée
3 662 F et de 6 200 F pour un couple. Le plus souvent, à l’hôpital ou en institution de la personne âgée.
l’allocation aux vieux travailleurs salariés est associée au
Fonds solidarité vieillesse si les pensions sont trop faibles. 1. Services d’aide ménagère et d’auxiliaires de vie
À partir de l’année 2000, le montant mensuel versé au Cette prestation, en nature ou en espèces, est destinée à
titre du minimum vieillesse est de 3 433 F (allocation aider toutes les personnes âgées à faire face aux travaux
aux vieux travailleurs : 1 429 F + Fonds solidarité ménagers et à permettre ainsi leur maintien à domicile.
vieillesse : 2 004 F) pour une personne seule et de Pour en bénéficier, l’intéressé doit avoir plus de 65 ans
6 159 F pour un couple (allocation aux vieux travailleurs : (60 ans en cas d’inaptitude au travail), avoir des res-
2 858 + Fonds solidarité vieillesse : 3 301 F). L’allocation sources inférieures au plafond d’attribution de l’alloca-
supplémentaire du Fonds solidarité vieillesse est prise en tion aux vieux travailleurs salariés. Le montant de la
charge par les caisses de retraite et ne peut être suspendue participation des bénéficiaires est fixé par le président
que si la condition de ressources n’est plus vérifiée. du conseil général. Ces services doivent être prescrits
L’État prend en charge ce minimum vieillesse. par un médecin.
Cette aide sociale ne peut être cumulée avec la prestation
4. Aide au logement spécifique dépendance ou une autre aide sociale du même
• L’aide à l’amélioration de l’habitat permet la prise en type donnée par un organisme de protection sociale.
charge des frais occasionnés par des travaux de rénovation La durée des services ménagers accordés est fixée par la
du logement de personnes âgées (adaptation du logement commission d’admission suivant l’état de santé et les
à un handicap, mise en conformité…). La demande doit besoins de la personne âgée dans la limite de 30 heures
être faite auprès du conseil général. Elle est condition- mensuelles ou 48 heures pour un couple. La commission
née par un plafond de ressources (7 426 F mensuels d’aide sociale du conseil général accorde cette aide. En
pour une personne et 11 323 F pour un couple) et une cas d’urgence, le maire peut prononcer une admission
participation est demandée au bénéficiaire. Le montant d’urgence.

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PERSONNES ÂGÉES

2. Prestation de garde à domicile Les établissements concernés peuvent être des foyers-
Cette prestation a été mise en place en janvier 1992 par logements, des maisons de retraite, des hospices et des
la Caisse nationale d’assurance vieillesse. Elle a pour unités de long séjour à condition qu’ils soient habilités à
but le maintien à domicile de la personne âgée. Elle ne recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. Le président
peut pas être accordée plus de 6 mois par an. Elle est du conseil général délivre cette habilitation.
avant tout destinée aux situations d’urgence (sortie
d’hôpital…) mais elle peut être étendue en cas de
dépendances chroniques, physique et psychique. Institutions sanitaires et sociales
Les bénéficiaires doivent être âgés d’au moins 55 ans et
dépendre du régime général de la Sécurité sociale. Les La proportion de personnes âgées en institution est de
ressources mensuelles ne doivent pas dépasser 10 500 F 6,4 % à 65 ans et atteint 17,5 % pour les plus de 80 ans.
pour une personne seule et 15 700 F pour un couple. La Les femmes représentent les trois quarts des personnes
participation de la Caisse nationale d’assurance vieillesse en institution et l’âge moyen des résidents est de 83 ans.
est fixée à 80 % de la dépense engagée dans la limite Les deux tiers des personnes qui rentrent en institution
d’un montant maximal de 8 100 F par personne et par an. viennent de leur domicile et séjournent en moyenne
La demande doit être faite auprès de la Caisse régionale 2,5 ans en structure collective.
d’assurance vieillesse dont dépend l’assuré. La partici- Les structures principales sont les maisons de retraites et
pation de la Caisse nationale d’assurance vieillesse peut logements-foyers pour les secteurs social et médico-
être versée directement à la personne ou à un prestataire social, et les services de soins de longue durée pour le
de service s’il est l’employeur de la garde. secteur sanitaire.
Du fait d’un taux de croissance plus élevé de la population
3. Services de soins infirmiers à domicile âgée que de la capacité d’accueil, le taux d’équipement
Ces services peuvent être organisés par des associations, est passé en 10 ans de 179 à 169 places pour 1 000 per-
des établissements publics de santé ou un centre communal sonnes âgées de 75 ans et plus.
d’action sociale et ils sont dispensés sur prescriptions Les sections de cure médicalisée (SCM) permettent une
médicales. Il s’agit de soins infirmiers d’hygiène générale prise en charge médicalisée des personnes âgées et sont
ainsi que d’aide à la réalisation d’actes quotidiens indis- une alternative à l’hospitalisation. Elles existent dans
pensables. 40 % des établissements sociaux et médico-sociaux (soit
Ils peuvent être effectués en foyers logements, maisons 25 % des places disponibles). Elles représentent un total
de retraite ou au domicile du bénéficiaire. Ils sont pris de 150 000 places.
en charge par l’assurance maladie et le forfait quotidien
en 1999 était de 204 F par jour.
Ils sont en plein développement du fait de l’augmentation Établissements sociaux
de la demande : 60 000 places sont disponibles et l’ouverture
1. Maisons de retraites
de 2 000 nouvelles places à été décidée en juillet 1999.
Elles demeurent le type d’hébergement le plus fréquent
4. Participation aux frais de repas avec plus de 6 200 établissements en 1998. Si le secteur
Au niveau communal, il peut exister des foyers-restaurants public reste prédominant, le secteur privé à caractère
destinés à fournir aux personnes âgées des repas à prix commercial est en pleine expansion. Les maisons de
modérés. Ces centres sont gérés par les centres communaux retraites comptent 411 000 lits dont 144 000 de section
d’action sociale. Dans certaines communes, la livraison de cure médicalisée. Les établissements publics sont
à domicile est possible. plus souvent médicalisés (42 %) que les établissements
En cas de placement dans un foyer habilité à recevoir privés à but lucratif (5 %) ou privés à but non lucratif
des bénéficiaires de l’aide sociale, celle-ci peut participer (26 %).
aux frais de repas des personnes âgées (soumis à condition La partie hôtellerie des frais est à la charge directe des
de ressources). Le président du conseil général fixe le résidents (possibilité d’allocation logement), de leur
prix d’un repas et la commission d’admission détermine famille ou du conseil général dans certains cas. Le montant
la participation des bénéficiaires en fonction de leurs du forfait de sections de cure médicale est défini par le
revenus, le solde étant payé par le département. préfet et est pris en charge par l’assurance maladie ; en
1999 il était de 166 F/j.
5. Le placement des personnes âgées
en établissement 2. Logements-foyers
Les frais de placement des personnes âgées en établis- Ils sont formés de petits logements autonomes, de locaux
sement peuvent être pris en charge au titre de l’aide communs meublés et de services collectifs assurant par
sociale. L’intéressé doit être âgé de 65 ans au plus exemple la blanchisserie, la restauration… Au 1er janvier
(60 ans en cas d’inaptitude au travail) et disposer de 1998, 3 029 établissements de ce type existent pour un
ressources insuffisantes pour couvrir les frais de place- total de 158 000 logements dont 6 000 en section de cure
ment. La commission d’admission fixe le montant de médicalisée. Cet hébergement s’adresse avant tout aux
l’aide sociale allouée. personnes valides mais leur médicalisation est croissante

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du fait du vieillissement et de la dépendance de la clientèle. 2. Services de soins de suite et de réadaptation


Les logements foyers peuvent être gérés par des munici- (ancien moyen séjour)
palités, des associations de logements locatifs ou des Ces services visent à la réadaptation-rééducation des
initiatives privées. L’hébergement peut se faire en pension personnes afin qu’elles recouvrent leur autonomie après
simple ou en accession à la propriété. la phase aiguë de la pathologie. Il existait 91 000 lits en
3. Hébergement temporaire janvier 1998. La durée de séjour y est limitée à 80 jours.
L’assurance maladie effectue une prise en charge totale
Ces établissements sont spécialisés dans l’accueil tem- de ce type de séjour. À noter que les services de soins de
poraire des personnes âgées : ils permettent de soulager suite et de réadaptation qui ne prennent en charge que
momentanément les familles (week-end, vacances ou les patients au-delà d’un certain âge (généralement au-
indisponibilité temporaire) et (ou) de préparer la personne dessus de 60 ans) sont appelés services de gériatrie.
âgée à un hébergement permanent en évitant une rupture
avec son environnement. Ils permettent également aux 3. Services soins de longue durée
personnes âgées isolées de mieux affronter les moments (ancien long séjour)
difficiles (saison hivernale, hospitalisation convalescence, Ils prennent en charge des patients ayant perdu leur
etc.). autonomie de vie, chez qui une surveillance médicale
Le nombre de lits disponibles en janvier 1998 était de 7 200. constante et des traitements d’entretien sont nécessaires.
4. Maisons d’accueil spécialisées Ces services ne sont pas destinés uniquement aux
personnes âgées mais ces dernières constituent une
Il s’agit de structures en développement qui prennent en part très importante de leur clientèle.
charge des populations spécifiques et qui doivent suivre En janvier 1998, 82 000 lits existaient. Les frais de
des normes techniques spécifiques qui conditionnent les séjour se décomposent en 2 parties : l’hôtellerie (ou
subventions des caisses. Il existe ainsi les centres d’ani- hébergement) et les soins médicaux. Le montant à payer
mation naturelle tirée d’occupation utiles (CANTOU) par les patients lors d’une hospitalisation est appelé
qui prennent en charge les personnes désorientées, les forfait hospitalier (70 F/j) et reste à la charge des
maisons d’accueil pour personnes âgées dépendantes patients ou de leur mutuelle. Pour les patients démunis
(MAPAD), les maisons d’accueil rurales pour personnes (ressources inférieures à 3 500 F/mois), le forfait hospi-
âgées (MARPA). talier est assuré par la couverture médicale universelle
5. Réseaux gérontologiques (CMU) qui remplace l’aide médicale autrefois allouée
par le conseil général. ■
Créés début 2000, ces réseaux expérimentaux visent à
organiser le maintien à domicile des personnes âgées
dépendantes, rechercher une meilleure coordination
entre les soins dispensés en milieux ambulatoire et Points Forts à retenir
hospitalier et en évaluer l’impact (évaluation médico-
économique). Les actions menées consistent à proposer
aux personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus un • La population française vieillit en raison
bilan gériatrique initial comportant un volet médical et du recul de la fécondité, de l’arrivée en retraite
un volet social. Ce bilan est suivi d’une réunion de coor- des enfants nés durant le baby-boom et du recul
dination pour définir avec les acteurs du secteur sanitaire de la mortalité, de la hausse de l’espérance de vie.
et du secteur social concernés un plan d’intervention • Pour retarder le passage des personnes âgées
personnalisé. La participation à cette action repose sur le en institution, les pouvoirs publics ont mis en
volontariat des professionnels de santé et des assurés place des aides économiques, dont la prestation
spécifique dépendance, et des aides sociales,
dont les services d’aides ménagères
et les prestations de garde à domicile ou soins
Établissements hospitaliers infirmiers à domicile.
Ces services relèvent de la loi hospitalière et ne sont pas • En cas de nécessité, les personnes âgées
spécifiquement destinés aux personnes âgées. disposent d’établissements sociaux
(en particulier, les maisons de retraite
1. Services de court séjour avec ou sans section de cure médicale),
Il s’agit des services de médecine, chirurgie et obstétrique d’établissements hospitaliers (soins de suite
et ils sont classiquement orientés vers la prise en charge et réadaptation et long séjour).
de pathologies aiguës. Ces séjours de courte durée • Depuis le début de l’année 2000, des réseaux
nécessitent une orientation des personnes âgées à la sortie gérontologiques pour le maintien à domicile
vers une autre structure : domicile, moyen ou long des personnes âgées dépendantes ont été mis
séjour, hébergement temporaire ou définitif. Un séjour en place et doivent améliorer la coordination
court permet également de réduire les risques liés à entre professionnels de santé.
l’hospitalisation.

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