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Santé publique B 398

Protection sociale

Principaux risques sociaux pris en charge par la Sécurité sociale, mécanismes de financement des dépenses de santé

PR Claudine BLUM-BOISGARD 1 , DR Gilbert SERRUYS 2

1. Santé publique, hôpital Necker, Paris, médecin-conseil national, CANAM, 93521 Saint-Denis Cedex. 2. Médecin-conseil national adjoint, CANAM, 93521 Saint-Denis Cedex.

Points Forts à comprendre

• La protection sociale a pour objectif de pallier dans toute la mesure du possible les conséquences des risques sociaux qui sont susceptibles de frapper chacun d’entre nous.

• La Sécurité sociale est le principal, mais non l’unique, dispositif de protection sociale :

elle couvre en France la quasi-totalité des risques sociaux, à l’exclusion notable du chômage et de la dépendance. Partie intégrante de la protection sociale, elle n’en est donc pas le synonyme.

• La protection sociale fait appel à des mécanismes d’assistance et d’assurance.

• L’assistance se définit par une aide apportée sans la contrepartie d’une cotisation.

• Le principe d’assurance qui régit la Sécurité sociale et les mutuelles est la solidarité :

il implique la contribution financière de la personne protégée à sa propre protection comme à celle des autres, indépendamment de l’importance des risques qu’elle encourt personnellement.

Principaux risques sociaux pris en charge par la Sécurité sociale

risques sociaux pris en charge par la Sécurité sociale Origines de la Sécurité sociale Le terme

Origines de la Sécurité sociale

Le terme de sécurité sociale est apparu pour la première fois dans un décret du 31 octobre 1918, en URSS. Mais la première forme d’assurances sociales se substituant à l’assistance de l’État aux nécessiteux d’une part, aux sociétés mutualistes corporatistes puis syndicales d’autre part, a été créée en Prusse en 1810 pour couvrir le risque maladie. Bismark en généralise le principe aux accidents du travail, à l’invalidité et à la vieillesse à partir de 1881. L’Autriche se rallie au système prussien en 1887, la Norvège en 1894, la Russie en 1912, la Suède en 1913, avec une législation un peu plus restrictive. En 1911, la Grande-Bretagne garantit le risque de chômage pour la première fois dans le monde, en même temps que la maladie et l’invalidité. En France,

si le risque d’accident du travail est couvert en 1898, il faut attendre la loi du 30 avril 1930 pour que la sécurité sociale s’étende à d’autres risques. Le caractère néanmoins parcellaire des assurances sociales alors existantes a été mis en évidence par le rapport Beveridge, présenté à la Chambre des Communes en 1942. Il alimentera la réflexion dans tous les pays d’Europe et favorisera l’extension des systèmes de protection sociale dans de nombreux pays, dont la France qui crée, par l’ordonnance du 4 octobre 1945, le régime général de Sécurité sociale, qui se substitue à la kyrielle d’organismes de toutes origines (professionnelle, syndicale, religieuse…) qui avait vu le jour dans les années 1930.

religieuse…) qui avait vu le jour dans les années 1930. Protection sociale et sécurité sociale 1.

Protection sociale et sécurité sociale

1. Définitions respectives

La Déclaration universelle des droits de l’homme adoptée le 10 décembre 1948 par l’Assemblée générale des Nations unies pose les fondements de la protection sociale moderne. Elle dispose en effet que « toute personne, en tant que membre de la société, a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté ». Le cadre ainsi défini est plus large que celui de la Sécurité sociale au sens de la convention 102 de l’Organisation internationale du travail (OIT), qui envisage 9 branches en son sein :

– 2 pour la maladie (soins et indemnités compensatrices de la perte de revenu) ;

– la maternité ;

– l’accident du travail et la maladie professionnelle ;

– l’invalidité ;

– la vieillesse ;

– le décès ;

– les charges familiales ;

– le chômage.

Tous les « autres cas » de perte de moyens de subsistance n’y sont en effet pas inclus, notamment celui de toutes les personnes qui, pour des raisons personnelles, n’ont plus aucun revenu. Les différences ne s’arrêtent pas là. Certains pays ont inclus dans leur législation sur la sécurité sociale d’autres risques que les risques sociaux, comme la guerre

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PROTECTION SOCIALE

et les cataclysmes naturels. D’autres ont au contraire choisi d’exclure un ou plusieurs risques sociaux du cadre légal de la Sécurité sociale. C’est le cas de la France, pour laquelle le chômage relève certes de la protection sociale, mais non de la sécurité sociale. Il en va de même de la dépendance, risque tardivement identifié puisque résultant de l’évolution sociale et démographique de la seconde moitié du XX e siècle. Deux notions sont donc très importantes : sécurité sociale et protection sociale ne sont pas synonymes et ces 2 domaines ont, d’un pays à l’autre, un contenu différent. C’est ce qui explique la prudence avec laquelle on doit accueillir les comparaisons internationales, notamment en termes de dépenses, que ce soit en valeur absolue ou en valeur relative (fraction du produit intérieur brut consacrée à celles-ci).

2. Sécurité sociale dans son contexte sociologique

Dans le champ de la protection sociale interviennent d’une part la Sécurité sociale, constituée d’organismes auprès desquels l’affiliation est obligatoire et auxquels

est confiée une mission de service public et, d’autre part, des assurances complémentaires : mutuelles, assurances privées et institutions de prévoyance. Interviennent également, dans des créneaux particuliers, l’État et les collectivités locales.

• Les organismes d’assurance obligatoire sont structurés

en régimes, dont les 3 principaux sont le régime général (ainsi dénommé en 1945 parce qu’on le destinait à l’origine à couvrir l’ensemble de la population) qui protège les travailleurs salariés, la mutualité sociale agricole, qui couvre les exploitants et salariés agricoles, et le régime des professions indépendantes (travailleurs non salariés des professions non agricoles). Chaque régime a sa propre réglementation, les points de concordance étant plus nombreux que les spécificités dans les 3 grands régimes et la Sécurité sociale militaire. Il n’en va pas de même pour les plus petits, souvent beaucoup plus favorables à leurs adhérents : régime des mines, de la SNCF, de la RATP, des clercs de notaire, de la Banque de France, etc. Il en résulte un traitement très inégalitaire entre les personnes protégées. Pour un même risque, certaines d’entre elles sont intégralement remboursées des frais auxquels elles ont été exposées, d’autre non, selon le régime duquel elles relèvent. Dans la suite de l’exposé, on ne traitera que de la réglementation du régime général, qui protège 85 % de la population.

Quel que soit le régime d’affiliation des assurés, le béné- fice de la Sécurité sociale était subordonné, jusqu’à la loi du 27 juillet 1999 instituant la couverture maladie universelle, sur laquelle on reviendra plus loin, à l’existence d’une activité professionnelle présente ou passée, s’agissant des retraités. Celle-ci n’est plus indispensable aujourd’hui, même si cette disposition reste la règle générale.

• Les organismes d’assurance complémentaire inter-

viennent, pour leurs assurés, en complément de la Sécurité sociale pour les risques maladie, vieillesse,

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décès, et en complément des collectivités locales pour le risque dépendance. Ils se répartissent en 2 groupes distincts : ceux qui se fondent sur le principe de solidarité (mutuelles) et ceux qui individualisent le risque encouru (assureurs privés et institutions de prévoyance).

encouru (assureurs privés et institutions de prévoyance). Risques sociaux couverts en France par la Sécurité sociale

Risques sociaux couverts en France par la Sécurité sociale

On les regroupe habituellement en 3 grands ensembles :

la maladie, la vieillesse et la famille. À chacun de ces ensembles correspond, depuis les ordonnances de 1967,

une caisse nationale coiffant des organismes décentralisés spécifiques : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS)

et Caisse nationale des allocations familiales (CNAF).

1. Assurance maladie

Elle regroupe les 2 formes du risque de maladie définies par l’OIT (remboursement des soins et indemnités jour- nalières), la maternité, l’invalidité, le décès et le risque accident du travail-maladie professionnelle. Dans le cadre de ce dernier risque, dont la couverture est parti- culièrement avantageuse pour l’assuré, la définition d’un accident du travail est large : le critère de soudaineté d’une manifestation pathologique sur les lieux du travail ou du trajet est le plus souvent suffisant. Par contre, les maladies professionnelles ne sont indemnisables en tant que telles que si elles sont inscrites dans des tableaux faisant l’objet d’un décret et précisant la symptomatologie exigible, la liste des travaux que le malade doit avoir effectués et le temps minimal pendant lequel il doit

y avoir été employé. Si l’ensemble de ces critères n’est

pas réuni, la prise en charge s’effectue dans les conditions

de l’assurance maladie ordinaire.

2. Assurance vieillesse

Elle apporte à l’assuré retraité un revenu de substitution sous la forme d’une pension. Elle est complétée par une assurance veuvage qui permet au conjoint survivant de percevoir une partie de la pension du défunt (on parle alors de risque survie). Des allocations non liées au travail antérieur sont également versées aux personnes âgées sans ressources.

3. Notion de « risque famille »

Elle ne se comprend qu’en gardant à l’esprit les conséquences de la révolution sociale induite par les lois de 1881 rendant la scolarité obligatoire. Alors qu’aupa- ravant un enfant apportait rapidement des bras et un

revenu à sa famille, l’école a ajouté une charge à assumer

à la perte d’un revenu potentiel. Il a pourtant fallu

attendre la loi du 11 mars 1932 pour que les allocations familiales soient instituées en France, auxquelles d’autres ont été adjointes au cours des dernières décennies :

allocations de salaire unique, de naissance, de frais de garde, de rentrée, de logement, allocation parentale, de parent isolé, allocations aux handicapés.

Modalités de prise en charge par la Sécurité sociale Elles sont fort complexes. On se

Modalités de prise en charge par la Sécurité sociale

Elles sont fort complexes. On se limitera donc ici à en exposer les grands principes.

Prestations de l’assurance maladie

L’assurance maladie sert des prestations en espèces et des prestations en nature. • Les prestations en espèces visent à compenser les pertes de salaire liées à une maladie, un accident, une maternité. Elles ne sont donc servies qu’à l’assuré lui- même. Elles prennent d’abord la forme d’indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire de travail. Leur montant est plafonné : elles ne dépendent du salaire de l’assuré avant son arrêt de travail que dans une certaine limite, qui varie chaque année. Elles ne sont versées qu’après un délai de carence de 3 jours et sont subor- données à une prescription médicale. Ces 2 conditions ne s’appliquent pas en cas de maternité : ainsi, pour une

1 re ou 2 e grossesse non gémellaire et non compliquée et sous réserve que la mère ait subi les examens prévus par la réglementation, elles sont versées de la 6 e semaine avant l’accouchement à la 10 e semaine après celui-ci, indépendamment de tout avis médical. En règle générale, en cas d’incapacité permanente réduisant la capacité de travail et de gain de l’assuré, la rente d’invalidité est servie après les indemnités journa- lières, au bout de 3 ans de longue maladie ou dès le moment où aucune amélioration de la blessure ou de la maladie par un traitement actif ne peut plus être attendue. Elle est révisable, susceptible d’être suspendue ou aug- mentée en fonction de l’état du malade. Son montant dépend de la catégorie d’invalidité reconnue par le médecin conseil de la caisse d’assurance maladie : la 1 re concerne les invalides pouvant encore exercer une certaine activité professionnelle, la 2 e ceux qui n’en sont plus capables, la 3 e ceux qui ont besoin de l’aide d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Le décès de l’assuré peut donner lieu au versement d’un capital à la famille proche. Cette prestation est toutefois soumise à des conditions de ressources. Pour le risque accident du travail-maladie professionnelle, les indemnités journalières dépendent du salaire de base de l’intéressé, et il n’y a pas de délai de carence. Si la caisse d’assurance maladie admet la consolidation de la blessure ou de la maladie, c’est-à-dire l’existence de séquelles, une rente est versée après détermination de l’incapacité permanente partielle (IPP) résiduelle, selon un barème fixé par décret. La rente est une réparation personnelle, elle n’est pas subordonnée à une réduction de la capacité à exercer le métier de la victime. Elle est majorée si l’aide d’une tierce personne est nécessaire. Par contre, lorsque l’IPP est modeste, elle est remplacée par le versement d’un capital. En cas de décès imputable à l’accident, le conjoint survivant, les enfants et ascendants antérieurement à la charge de l’assuré bénéficient d’une rente qui peut atteindre 85 % du salaire de base de la victime.

Santé publique

• Les prestations en nature sont celles qui sont servies pour rembourser les frais qu’un assuré a engagés pour se soigner ou faire soigner ses ayants droit. Ces frais sont relatifs à des services (honoraires, hébergement en établissement, transports…) ou à des biens médicaux (médicaments, prothèses, optique…). Ils ont été réglés directement par l’assuré ou l’ont été par l’assurance maladie pour son compte : on parle alors de tiers payant. La dotation globale versée par l’assurance maladie aux établissements publics de santé peut être considérée comme une forme particulière, non individualisée, de tiers payant : la Sécurité sociale finance ainsi par avance le traitement dans les hôpitaux d’un certain nombre de ses bénéficiaires sans les identifier a priori. En France et en règle générale, le remboursement des prestations en nature n’est que partiel. Il laisse à la charge de l’assuré (ou de son assurance complémentaire) une participation appelée « ticket modérateur », compris à l’origine (loi du 30 avril 1930) entre 15 et 20 %, dont seuls les pensionnés militaires étaient exonérés. Il était assorti, jusqu’en 1935, d’une limitation journalière des frais médicaux et pharmaceutiques. À partir du moment où les déficits de l’assurance maladie se sont creusés, ce dispositif initial a évolué dans 3 directions :

– une augmentation progressive du ticket modérateur ;

– un élargissement de ses conditions d’exonération ;

– un blocage des tarifs de responsabilité des caisses pour certaines prestations, c’est-à-dire du tarif sur lequel elles calculent le montant du remboursement à verser à l’assuré. Le tableau I précise le ticket modérateur (TM) que doit réglementairement appliquer l’assurance maladie obli- gatoire au tarif de responsabilité des caisses (fixé par arrêté) en fonction des prestations délivrées. Il indique aussi l’ordre de grandeur du pourcentage de chaque type de prestations qui est effectivement soumis au ticket modérateur après application de la réglementation en matière d’exonération. L’exonération du ticket modérateur résulte soit de la maladie en cause, soit de la nature ou du coût des actes pratiqués ou traitements prescrits, soit de la situation du bénéficiaire. Dans le 1 er cas, il s’agit soit de l’une des affections com- portant un traitement prolongé et une thérapeutique par- ticulièrement coûteuse, dont la liste (tableau II) est publiée par décret, dite liste des 30 maladies (en fait, il y en a beaucoup plus, réparties en 30 alinéas) ; soit d’une affection hors liste mais dont le traitement est prolongé et la thérapeutique coûteuse, dite 31 e maladie ; soit d’af- fections multiples entraînant un état invalidant ; soit d’actes diagnostiques et de traitements justifiés par une stérilité ; soit d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Dans le 2 e cas, il s’agit : d’actes relativement lourds, donc onéreux, puisque cotés, dans la nomenclature générale des actes professionnels, en K, KC, KE, KCC ou Z avec un coefficient supérieur à 50 (les honoraires conventionnels, base du remboursement, sont déterminés

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PROTECTION SOCIALE

TABLEAU I

 

Ticket modérateur dans la limite des tarifs opposables (régime général)

 
 

Nature des prestations

Ticket modérateur (%)

Prestations soumises au ticket modérateur (%)

Honoraires des praticiens

 

Consultations :

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

80

hors hospitalisation

30

Visites :

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

50

Honoraires des auxiliaires médicaux

au cours d’une hospitalisation

20

. Actes en K-KC-KCC :

Radiologie :

. 30 pour les actes infirmiers

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

50

30

hors hospitalisation

40

 

au cours d’une hospitalisation

20

Frais de laboratoire

50

hors hospitalisation

40

au cours d’une hospitalisation

20

Pharmacie Frais d’hospitalisation Autres frais

0 ou 35 ou 65

55

20

0

35

TABLEAU II

Liste des affections mentionnées par l’article D. 322-1 du code de la Sécurité sociale

Accident vasculaire cérébral invalidant

Maladie de Parkinson

Aplasie médullaire

Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé

Mucoviscidose

Artériopathie chronique et évolutive (y compris coronarite) avec manifestations cliniques ischémiques

Bilharziose compliquée

Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif

Paraplégie

Cardiopathie congénitale mal tolérée, insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave

Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses

Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive

Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave

Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine

Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant pas être équilibré par le seul régime

Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale

Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives

Forme grave d’une affection neuromusculaire (dont myopathie), épilepsie grave

Hémoglobinopathie homozygote

Sclérose en plaques invalidante

Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 °) jusqu’à maturation rachidienne

Hémophilie

Spondylarthrite ankylosante grave

Hypertension artérielle sévère

Suites de transplantation d’organe

Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois

Tuberculose active

Insuffisance respiratoire chronique grave

Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Lèpre

par la valeur de la lettre clé multipliée par le coefficient affecté à chaque acte) ; des produits d’origine humaine (sang, lit…) ; des hospitalisations de plus de 30 jours. Dans le 3 e cas, il s’agit des femmes enceintes de 5 mois ou plus ; des nouveau-nés hospitalisés avant le 30 e jour ; des handicapés ; des invalides, des blessés de guerre, des personnes présentant, après accident du travail ou mala- die professionnelle, une incapacité permanente partielle supérieure ou égale à 66 %. D’une manière générale, les élargissements successifs des conditions d’exonération du ticket modérateur contrebalançaient dans une certaine mesure, pour certains malades graves ou pour des personnes à protéger parti-

culièrement (la mère et le nouveau-né par exemple), l’accroissement de la participation de l’assuré aux dépenses qu’il engageait. Cette compensation a été totalement inopérante dans le cas du blocage des tarifs « de responsabilité » des caisses, sur lequel est calculé le montant du remboursement, à des niveaux parfois extrêmement bas (optique, prothèses dentaires, audio- prothèses), organisant ainsi un transfert de charge presque total de l’assurance maladie vers les assurances complémentaires ou, à défaut, vers les ménages. Le dispositif ainsi réalisé était particulièrement inique, les plus démunis n’ayant pas les moyens de souscrire ces dernières. La loi du 27 juillet 1999 en tire les consé-

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quences. Elle institue une couverture maladie dite uni- verselle (CMU) parce que ouverte aux non-cotisants, donc à des gens sans ressources notables et qui ne travaillent pas, à qui elle donne gratuitement accès, non seulement à l’assurance maladie obligatoire de la Sécurité sociale, mais aussi à une assurance complé- mentaire. Ce n’est que depuis le 1 er janvier 2000 que l’ensemble des résidents sur le territoire français, sans aucune exception, bénéficie d’une couverture du risque maladie. À ceci près, on reste depuis 1930 dans le système de limitation quantitative attendue du ticket modérateur, de la consommation des soins pris en charge par la collectivité. La Sécurité sociale finance actuellement 90 % des dépenses d’hospitalisation, les 2 tiers des soins ambulatoires, un peu moins de 60 % des biens médicaux, et ces restrictions n’ont pas empêché les déficits de l’assurance maladie. L’explosion de la consommation de biens et services médicaux qui a suivi l’élévation du niveau de vie de la population dans les années 1960 et l’accroissement de l’offre de soins résultant de l’évolu- tion de la démographie médicale après 1968 ont montré

les limites du ticket modérateur. Son absence en Alsace et dans le département de la Moselle n’a aucune consé- quence sur le volume de la consommation de soins. L’idée d’une limitation, non plus quantitative, mais qualitative de l’effort de solidarité commence à s’imposer :

des « paniers de soins » répondant à des critères de nécessité, d’efficacité et d’efficience, exclusivement et peut-être intégralement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, sont envisagés. Ils existent déjà dans certains pays européens.

• Les prestations de l’assurance vieillesse sont exclu-

sivement des prestations en espèces constituant la retraite de base des salariés du secteur privé, dont le montant dépend du salaire des années antérieures (12 actuelle- ment), versées au taux plein dès lors que l’intéressé a cotisé pendant un certain nombre d’années (152 trimestres actuellement). Il est prévu que les deux paramètres cités augmenteront chaque année d’une unité, jusqu’aux niveaux 15 et 160.

• Protection de la famille : les diverses allocations ver-

sées par les caisses d’allocations familiales (CAF) ont été énumérées plus haut. Il s’agit donc uniquement de prestations en espèces. Toutefois, l’allocation spéciale versée aux familles élevant un enfant handicapé peut être remplacée par une prestation en nature : la prise en charge intégrale par l’assurance maladie, l’État ou les collectivités locales des frais de séjour en internat dans un établissement d’éducation spéciale. Les CAF gèrent en outre, pour le compte de l’État, l’attribution du revenu minimum d’insertion.

Champ des dépenses de santé

Il diffère de celui de la protection sociale qu’il recoupe cependant. Il le recoupe parce qu’il comprend les prestations servies par les organismes de protection sociale dans le

Santé publique

périmètre des risques maladie, maternité, invalidité, décès et vieillesse accepté par ces organismes en fonc- tion de la réglementation ou d’une contractualisation (contrats de groupe ou individuels des mutuelles ou compagnies d’assurances). Il en diffère :

– parce qu’il prend aussi en compte tout ce qui reste à la charge des ménages après cette intervention des orga- nismes de protection sociale dans le cadre ainsi défini ;

– parce qu’il ne concerne ni les allocations familiales, ni le RMI, ni l’assurance chômage ;

– parce qu’il intègre aussi les biens ou services médi- caux non pris en charge par la protection sociale. Il s’agit par exemple de la chirurgie esthétique, de la thalassothérapie, mais aussi des médicaments conseillés par le pharmacien, des médicaments grand public relevant de l’automédication, de la para- pharmacie, des diverses techniques de relaxation, etc. Ces prestations relèvent plus d’un désir de bien-être ou du traitement du « mal-être » que de la théra- peutique d’affections nosologiquement bien définies. Cette fraction des dépenses de santé ne s’inscrit plus dans ce cadre de l’économie de la santé où la demande du consommateur est parfaitement subrogée au prescripteur. Elle relève pratiquement de l’économie de marché, répondant aux lois d’équilibre entre l’offre et la demande. Dépenses de santé, dépenses de protection sociale et dépenses de sécurité sociale ne sont donc pas comparables entre elles. Leurs évolutions annuelles, retracées dans leurs comptes nationaux respectifs, sont divergentes puisque conditionnées par des modifications législatives et réglementaires qui, par le biais de déremboursements, ont reporté sur les dépenses de santé ce qui faisait aupa- ravant partie des dépenses de sécurité sociale. Elles sont par contre toutes sous-tendues par leur contexte socio- économique : le rapport sur les Comptes de la nation de l’INSEE établit que, depuis 1990, la consommation de biens et services médicaux augmente plus vite que la consommation des ménages et le produit intérieur brut.

la consommation des ménages et le produit intérieur brut. Mécanismes Les comptes nationaux de la santé

Mécanismes

Les comptes nationaux de la santé établissent que les dépenses courantes de soins et de biens médicaux étaient assumées en 1998 pour 75,5 % par la Sécurité sociale, pour 16,3 % par les ménages (y compris par le biais des assurances privées et des institutions de prévoyance), pour 7,1 % par les mutuelles et pour 1,1 % par l’État et les collectivités locales. Entre 1990 et 1998, la part des mutuelles a augmenté de 1 % au profit, également partagé, de la Sécurité sociale et des ménages. Ce mouvement est la conséquence du déficit permanent observé dans les comptes de la Sécurité sociale, la conduisant à réduire sa participation dans le remboursement de certaines prestations, notamment dans le domaine de la pharmacie. De fait, la question des mécanismes de financement se pose essentiellement pour la Sécurité sociale.

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PROTECTION SOCIALE

PROTECTION SOCIALE Principes Le financement des dépenses de santé repose pour l’essentiel sur un choix de

Principes

Le financement des dépenses de santé repose pour l’essentiel sur un choix de société, qui détermine la part relative des deux grands principes de protection sociale, l’assistance et l’assurance, dans le financement de la protection sociale. L’assistance est le plus ancien. Elle est aujourd’hui le fait de l’État et des collectivités locales, financée par l’impôt. Elle est apportée sans contrepartie des bénéfi-

ciaires. La Sécurité sociale ne l’a jamais fait disparaître, en particulier pour la mise en œuvre du dispositif de santé publique (aides aux handicapés, protection mater-

) et pour

les exploitants agricoles. Le principe d’assistance est

aussi, depuis le 1 er janvier 2000, à la base de la couvertu-

re maladie universelle de tout résident sur le territoire

français disposant de moins de 42 000 F de ressources annuelles. C’est néanmoins le principe d’assurance qui, joint à celui de solidarité, a permis l’exceptionnel développe- ment de la protection sociale dans la seconde moitié du XX e siècle. Chaque assuré contribue, indépendamment des risques qu’il encourt personnellement, au financement de la protection de l’ensemble de ceux qui fournissent également un effort contributif. Ce mode d’assurance caractérise la Sécurité sociale et les mutuelles. Pour ces dernières, la contribution prend la forme de cotisations versées par l’assuré et par son employeur s’il s’agit d’un salarié en activité. Dans le cas de la Sécurité sociale, une part importante des cotisations salariales (mais non patronales) est remplacée, depuis 1991, par la contribution sociale généralisée (CSG), et tous les types de revenus non salariaux sont assujettis à cet impôt, minima sociaux et épargne défiscalisée exceptés. Depuis cette date, la charge du financement de la Sécurité sociale

nelle et infantile, lutte contre la toxicomanie

n’incombe donc plus au seul monde du travail, ce qui représente une rupture avec le dispositif qui prévalait

depuis 1930. En matière d’assurance vieillesse, le principe de solida- rité ne s’applique qu’à la retraite (dite de base) versée par la Sécurité sociale. Le système de répartition a été substitué à celui de la capitalisation en 1941, l’inflation réduisant fortement la valeur du capital acquis servant

de base au calcul de la rente servie. Le niveau de celle-ci

depuis plusieurs années explique que la capitalisation soit à nouveau envisagée, l’évolution démographique ayant considérablement obéré le système de répartition. Quel que soit le risque couvert, les assurances complé- mentaires privées ne font pas appel au principe de solidarité : les prestations dépendent du risque présenté

par l’état de santé des souscripteurs, qui financent eux- mêmes les primes correspondantes. Ces dernières font donc partie intégrante des dépenses des ménages. Le financement de la Sécurité sociale fait chaque année l’objet d’une loi prévoyant dépenses et recettes. Celles-

ci reposent sur des cotisations pour 66,4 % du total, sur

des impôts et taxes pour 21,3 % du total, pour 12,2 % sur d’autres recettes.

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Celui des mutuelles repose uniquement sur des cotisa- tions versées par les assurés et, en ce qui concerne les salariés, par leurs employeurs, que ces cotisations soient versées à la Sécurité sociale, aux mutuelles pour l’assu- rance maladie complémentaire et aux caisses de retraites complémentaires. Les employeurs sont les seuls à cotiser pour le risque accident du travail-maladie profes- sionnelle et les allocations familiales. La part des cotisa- tions dans le financement de la Sécurité sociale reste élevée car la substitution partielle de la Contribution sociale généralisée (CSG) aux cotisations ne concerne que le salarié. La part patronale repose exclusivement sur ces dernières. Les impôts et les taxes parafiscales sont essentiellement représentés par la CSG, par les taxes sur l’alcool, le tabac et la publicité pharmaceutique. Le régime agricole bénéficie de surcroît du Budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA). La CSG n’augmente pas la part de l’État dans le financement de la Sécurité sociale :

la contribution est en effet un impôt dédié, perçu pour l’essentiel par les unions de recouvrement des cotisa- tions de Sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) et non par le Trésor public, et intégralement reversé aux 3 branches (maladie, famille et vieillesse) de la Sécurité sociale. La contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) est un impôt complémentaire dont la perception est prévue jusqu’en 2014 pour financer les déficits cumulés de la Sécurité sociale. Comme la CSG, elle est assise sur tous les types de revenus et non sur les seuls

salaires.

Points Forts à retenir

• Dépenses de santé, dépenses de protection

sociale et dépenses de sécurité sociale ne sont pas comparables entre elles.

• Dans le champ commun qu’elles partagent, les régimes obligatoires ne sont pas les seuls

à intervenir. La part des mutuelles a augmenté,

en raison des mesures prises pour freiner le déficit des premiers.

• Le financement des dépenses de santé est assuré par la part contributive des personnes protégées par les régimes obligatoires

et les mutuelles, par celle de leurs employeurs, dans une moindre mesure par les ménages, directement ou par le biais des primes versées

à un assureur privé et, plus ponctuellement,

par l’État et les collectivités locales.

• L’institution de la couverture maladie universelle, associant assurance maladie obligatoire et protection complémentaire au bénéfice des plus démunis, bouleverse la conception française de la sécurité sociale, dont elle étend le champ au plan social, et remet en cause le ticket modérateur d’ordre public.