Médecine interne

B 328

Lupus érythémateux
aigu disséminé
Diagnostic, évolution, principes du traitement
DR Olivier LIDOVE1, PR Patrice CACOUB2
1. Service de médecine interne, hôpital Foch, 92151 Suresnes.
2. Service de médecine interne, groupe hospitalier La Pitié-La Salpêtrière, 75651 Paris Cedex 13.

Points Forts à comprendre TABLEAU I

• Le lupus érythémateux aigu disséminé Prévalence des symptômes

est l’exemple type de maladie auto-immune au cours du lupus
non spécifique d’organe. Cette maladie touche
les femmes dans environ 90 % des cas. Symptômes %
• La cause de cette maladie est actuellement
inconnue. Arthrite et (ou) arthralgies 92
• La présentation clinique est variée
et les examens biologiques sont d’une aide Fièvre 84
importante au diagnostic. Le lupus érythémateux Lésions cutanées 72
aigu disséminé n’est pas exclusivement une Adénopathies 59
maladie dermatologique (lupus systémique). Anémie 56
• Le traitement doit être adapté à chaque Signes digestifs 53
situation clinique et à chaque cas individuel.
Myalgies 48
Lésions rénales 46
Pleurésie 45
Diagnostic Péricardite 30
La diversité des organes atteints rend difficile une défi- Atteinte du système nerveux central 25
nition purement clinique de la maladie. Les critères de
classification de la maladie, tels les critères de l’ARA
(American rheumatism association), ne doivent pas être
considérés comme des critères diagnostiques (voir :
Pour approfondir 1). En effet, ils ne permettent pas le Classification clinique de la maladie
diagnostic précoce de l’affection. Ces critères sont utiles en fonction des atteintes
aux études épidémiologiques et servent à comparer des
collectifs homogènes de patients. Un score pondéré des
1. Atteinte cutanée
critères du lupus a été récemment proposé (voir : Pour L’atteinte cutanée du visage a donné son nom à la maladie.
approfondir 2). Il permet d’obtenir une sensibilité de 92 % Les lésions cutanées peuvent être classées en lésions
et une spécificité de 96 % si le score est supérieur à 2. lupiques, vasculaires, non lupiques et non vasculaires.
Un terrain « génétique » est souvent retrouvé et la Les lésions cutanées lupiques se distinguent par leur
constitution d’un arbre généalogique est souvent aspect clinique, leur histologie avec examen en immuno-
intéressante. Des facteurs « innés » rendent compte des fluorescence cutanée directe et leur évolution.
observations familiales avec une concordance de 63 % • Le lupus chronique ou lupus discoïde (fig. 1) présente
entre jumeaux monozygotes contre une concordance de 3 lésions élémentaires : l’érythème, les squames et
10 % entre jumeaux dizygotes. Un déficit en fraction C2 l’atrophie cicatricielle.
du complément peut également favoriser l’apparition • Le lupus subaigu donne des lésions annulaires et
d’un lupus. D’autre part, des facteurs acquis peuvent atteint préférentiellement les femmes blanches. Il
favoriser l’émergence d’un lupus (par exemple, radiations prédomine sur les zones exposées (décolleté, haut du
ultraviolet, hormones sexuelles). La prévalence des dos, face latérale du cou, visage, face d’extension des
différents symptômes présents au cours du lupus bras). Il donne des plaques annulaires polycycliques à
érythémateux systémique peut être évaluée (tableau I). bordure érythémato-squameuse (fig. 2).

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1839

 LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

1 Lésions du lupus discoïde du visage associant érythème,

squames et une atrophie centrale.

3 Lupus aigu se traduisant par un érythème en vespertilio.

une urticaire et un œdème angioneurotique, des hémor-

ragies en flammèches sous-unguéales, des nécroses
cutanées extensives. Il peut exister des mégacapillaires à
la capillaroscopie.
• Des manifestations non lupiques et non vasculaires
peuvent associer une alopécie avec chute diffuse des
cheveux contemporaine des poussées de la maladie, une
panniculite, ou des lésions bulleuses.
2 Lésions annulaires de lupus subaigu.
2. Atteinte rénale (fig. 4)
L’atteinte rénale au cours du lupus est quasi constante
• Le lupus aigu constitue la 3e lésion lupique avec une histologiquement, mais ne s’exprime que dans environ
nette prédominance chez la femme en période d’activité la moitié des cas dans le lupus érythémateux disséminé.
génitale. L’aspect classique est l’érythème en ailes de L’atteinte rénale est parfois révélatrice de la maladie et
papillon ou en vespertilio (fig. 3). survient dans la majorité des cas au cours des 5 premières
Les lésions de lupus subaigu et aigu régressent sans
cicatrice. L’étude en immunofluorescence directe d’une
lésion lupique montre des dépôts d’immunoglobulines
(IgG, IgA, ou IgM) ou de complément (C1q, C3) à la
jonction dermo-épidermique dans 90 % des cas de lupus
aigu et chronique, et dans 60 % des cas de lupus subaigu.
Tous les types de lupus cutanés peuvent être associés à
un lupus disséminé, sans qu’il soit possible de prédire
l’évolution vers une forme disséminée. Quinze pour
cent des malades avec lupus chronique ou discoïde ont
ou auront un lupus disséminé, plus de 50 % des malades
avec des lésions de lupus subaigu ont un lupus disséminé,
plus de 90 % des malades avec lupus aigu ont ou auront
un lupus disséminé.
• Les lésions vasculaires sont essentiellement observées
dans les lupus disséminés. Dans ces cas, un diagnostic
histologique est indispensable pour distinguer une
vascularite d’une thrombose. Peuvent être associés : un 4 Glomérulonéphrite lupique, classe IV de l’OMS. Il s’agit
syndrome de Raynaud, un livedo, des ulcères de jambes, d’une urgence thérapeutique.

1840 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50


TABLEAU II
Classification morphologique de l’Organisation mondiale pour la Santé
(version révisée de 1995)
Classification
Classe I – Glomérules normaux
A – Normaux par toutes les techniques
B – Dépôts en microscopie électronique
ou en immunofluorescence
Classe II – Altérations mésangiales
A – Épaississement mésangial ou discrète hypercellularité
B – Hypercellularité modérée
Classe III – Glomérulonéphrite segmentaire et focale
A – Lésions nécrosantes actives
B – Lésions actives et scléreuses
C – Lésions scléreuses
Classe IV – Glomérulonéphrite diffuse
(prolifération mésangiale sévère, endocapillaire ou
mésangio-capillaire, ou dépôts sub-endothéliaux multiples)
A – Sans lésions segmentaires
B – Avec lésions nécrosantes actives
C – Avec lésions actives et sclérosantes
D – Avec lésions sclérosantes
Classe V – Glomérulonéphrite extramembraneuse
A – Pure
B – Associée à des lésions de la classe II
Classe VI – Sclérose glomérulaire évoluée
années évolutives. La biopsie rénale est un élément
déterminant dans l’évaluation diagnostique, et surtout
pronostique, et guide les indications thérapeutiques. On
note essentiellement une atteinte glomérulaire dont les
principales caractéristiques et les corrélations anatomo-
cliniques sont résumées dans le tableau II. Cette biopsie
peut également révéler des thromboses capillaires des
artérioles associées à un syndrome des antiphospholipides.
La survie des patients lupiques en dialyse ou greffés
n’est pas différente de celle des autres néphropathies
glomérulaires. La récidive sur le greffon ne survient que
dans environ 2 % des cas.
3. Manifestations neurologiques
Les manifestations neurologiques s’intègrent dans les
formes graves de la maladie. Il peut s’agir de manifesta-
tions focales, de nature ischémique, souvent associées à
Médecine interne
Corrélations anatomo-cliniques
Asymptomatique ou anomalies minimes
(faible protéinurie)
A – Anomalies urinaires dans 1 tiers des cas
B – Anomalies urinaires dans 50 % des cas
Protéinurie constante, souvent supérieure à 1 g/L,
syndrome néphrotique dans 30% des cas
Hématurie et leucocyturie sont témoins de l’activité
des lésions, insuffisance rénale modérée et hypertension
artérielle (HTA) dans 1 tiers des cas
Forme la plus grave :
– protéinurie, hématurie, leucocyturie constantes ;
– syndrome néphrotique dans 60 % des cas ;
– hypertension artérielle dans 40 % des cas, ces 2 éléments
pouvant être associés ;
– insuffisance rénale fréquente
Protéinurie importante, néphrotique dans 50 % des cas
Insuffisance rénale rare
la présence d’anticorps anti-phospholipides ou de mani-
festations diffuses liées à des mécanismes inflammatoires
(vascularite ou anticorps anti-neurone). La constatation
de manifestations neurologiques centrales chez un ou une
patiente atteint(e) de lupus soulève plusieurs questions :
Ces lésions sont-elles directement reliées à la maladie ?
Sont-elles secondaires ou la conséquence de la défaillance
d’un autre organe, d’une infection ou d’un traitement,
ou de nature thrombo-embolique ?
La réponse à ces questions dicte la conduite thérapeutique :
corticothérapie, anticoagulation ou association des deux,
traitement antibiotique ou arrêt d’un médicament.
La vascularite cérébrale est une complication neurolo-
gique très grave, heureusement devenue exceptionnelle,
qui se manifeste par un tableau d’encéphalite fébrile. Il
existe souvent une hypocomplémentémie associée à un
titre élevé d’anticorps anti-ADN natif. La comitialité est
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1841
 LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ
rare au cours du lupus (environ 5 % des cas). Des mou-
vements involontaires, une myélite transverse, et des
manifestations psychiatriques à type d’état psychotique
ou de démence sont également possibles. Les manifesta-
tions nerveuses périphériques sont assez rares, avec
possibilité de mononeuropathies multiples. L’atteinte
des paires crâniennes est également possible.
4. Manifestations abdominales
Elles concernent moins de 10 % des patients. Trois com-
plications méritent d’être connues car pouvant mettre en
jeu le pronostic vital : l’infarctus viscéral dans le cadre
du syndrome des antiphospholipides, la vascularite
mésentérique intestinale et la pancréatite lupique. Toute
la difficulté, devant ces patients, est de différencier un
« ventre médical » justifiant une corticothérapie à forte
dose et un « ventre chirurgical » nécessitant une laparo-
tomie en urgence. La contracture est rare chez ces
patients sous corticothérapie. Une ascite exsudative, une
colite ulcéreuse et de rares cas d’entéropathie exsudative
sont décrits.
5. Manifestations cardiaques
Elles sont dominées par la péricardite et l’endocardite
non bactérienne de Libman-Sacks, très souvent associée
aux anticorps anti-phospholipides. Cette endocardite
expose à 2 complications : la greffe bactérienne, l’embolie
cérébrale. L’insuffisance coronaire est devenue l’une des
principales causes de morbidité et de mortalité chez ces
patients, probablement en raison de l’augmentation de
la survie, mais aussi de l’athérome accéléré en partie
iatrogénique. L’incidence de l’infarctus du myocarde
chez les patients lupiques est 9 fois supérieure à celle de
la population de même âge. La présence d’anticorps
anti-phospholipides est également un facteur favorisant.
La myocardite aiguë lupique peut conduire à une insuf-
fisance cardiaque de type diastolique.
6. Manifestations pulmonaires
Elles peuvent être graves. Il faut avant tout écarter
l’hypothèse d’une pneumopathie infectieuse, première
cause de mortalité pulmonaire de la maladie. Une pleu-
résie sérofibrineuse spécifique est présente dans environ
50 % des cas. Certaines atteintes pulmonaires peuvent
mettre en jeu le pronostic vital. La pneumonie aiguë
lupique conduit à des infiltrats souvent bilatéraux, pré-
dominant aux bases, avec ascension des coupoles et até-
lectasies en bandes. Elle est très sensible à la cortico-
thérapie mais la corticorésistance est fréquente. Des
séquelles respiratoires sont possibles. Ce tableau doit
être distingué du tableau d’hypoxémie aiguë souvent
associée aux poussées sévères de la maladie. Le syndrome
d’hémorragie alvéolaire doit être évoqué devant une
déglobulisation, des hémoptysies et également devant
des épreuves fonctionnelles respiratoires pouvant montrer
une augmentation paradoxale de la diffusion de l’oxyde
de carbone. La fibrose pulmonaire interstitielle diffuse
et l’hypertension artérielle pulmonaire sont 2 complica-
tions chroniques. Dans ce dernier cas, il faut éliminer
1842 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
formellement tout phénomène thrombo-embolique, surtout
en présence d’anticorps anti-phospholipides. Cinquante
pour cent des formes graves surviennent de façon précoce,
dans les 5 premières années de la maladie.
Diagnostic différentiel
Plusieurs affections peuvent, par leurs aspects cliniques,
rappeler la maladie lupique, qu’elles s’accompagnent
ou non de facteurs antinucléaires : infection par le virus
de l’immunodéficience humaine, par le parvovirus B19,
le virus de l’hépatite C, myxomes cardiaques, lymphome
intravasculaire, leucémie à tricholeucocytes. Les hépatites
chroniques actives et les déficits héréditaires ou acquis
en certains facteurs du complément, s’accompagnant de
syndromes pseudo-lupiques, sont à retenir particulière-
ment. Le syndrome des antiphospholipides primitif peut
également être trompeur.
Quels examens complémentaires ?
La numération formule sanguine permet de retrouver
une leucopénie inférieure à 4 000/mm3, une lymphopénie
inférieure à 1 500/mm3, une thrombocytopénie à moins
de 100 000/mm3, une anémie volontiers hémolytique.
La vitesse de sédimentation est souvent augmentée alors
que la protéine C réactive est souvent normale. La réali-
sation d’une bandelette urinaire doit être systématique à
chaque consultation ou lors de chaque hospitalisation,
éventuellement associée à une protéinurie des 24 h
en cas de positivité. L’étude de la fonction rénale repose
au minimum sur le dosage de la créatininémie. L’électro-
phorèse des protides sériques peut montrer une hyper-
gammaglobulinémie polyclonale. Une étude de l’hémo-
stase, éventuellement associée à une sérologie syphilis
(en expliquant au patient le motif de la recherche), une
recherche d’un anticoagulant lupique et d’anticorps
anti-cardiolipine sont réalisées en cas de suspicion de
syndrome des antiphospholipides. Le dépistage des anti-
corps anti-nucléaires par immunofluorescence indirecte
est un des examens biologiques fondamentaux dans ce
contexte. La recherche d’anticorps anti-ADN natif ou
bicaténaire peut se faire par 3 techniques : ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay), sur Crithidia
luciliæ ou par test de Farr. La recherche d’anticorps anti-
antigènes nucléaires solubles avec différentes spécificités :
Sm, RNP, Ro/SSA, La/SSB. Les anticorps anti-nucléosome
ont une grande valeur diagnostique et leur taux (surtout
isotype IgG3) a été récemment corrélé à l’activité de la
maladie lupique, en particulier avec la glomérulonéphrite.
Certains points concernant les tests immunologiques
dans le lupus méritent d’être précisés.
• Les facteurs antinucléaires sont présents dans plus de
90 % des lupus, parfois absents au 1er examen. Les
patients avec un lupus avéré ont souvent des titres
supérieurs au 1/500 e.
• Les anticorps anti-ADN natif sont beaucoup plus spéci-
fiques du lupus. Leur présence permet d’affirmer la maladie.
Les 3 techniques sus-citées sont parfois discordantes.

• Les anticorps anti-Sm sont rares en France (environ
10 % des cas), mais d’une très grande spécificité.
• Les anticorps anti-Ro/SSA peuvent être isolés ou
associés à un lupus néonatal, avec ou sans bloc auriculo-
ventriculaire congénital. Ils peuvent également être
positifs en cas d’association à un syndrome de
Gougerot-Sjögren.
• Un test de Coombs est réalisé en cas de suspicion
d’anémie hémolytique.
• Un dosage du complément et de ses fractions C3 et
C4 est utile lors de la découverte de la maladie, mais
aussi pour la surveillance ultérieure sous traitement.
• La présence d’anticorps Ro/SSA isolés correspond à
la majorité des lupus dits séronégatifs.
• La présence d’anticorps anti-phospholipides (voir :
Pour approfondir 3) est associée fréquemment à des
accidents thrombotiques artériels et veineux, une thrombo-
pénie et des avortements répétés.
• Les anticorps anti-histone, parfois présents en cas de
lupus induits par les médicaments, n’ont pas d’utilité en
pratique quotidienne (voir : Pour approfondir 4).
Lupus érythémateux disséminé
et grossesse
La fertilité des femmes lupiques est comparable à celle
de la population générale. Sous cyclophosphamide
intraveineux, le risque d’aménorrhée prolongée est
d’environ 10 % avant 25 ans et de plus de 60 % après
30 ans. Ce risque est quasi nul avant 25 ans lorsque le
traitement a comporté moins de 8 bolus de cyclophos-
phamide. Les poussées de la maladie durant la grossesse
et le post-partum sont fréquentes et justifient l’autorisation
de la grossesse uniquement lorsque l’évolution du lupus
est maîtrisée depuis plusieurs mois. La grossesse lupique
doit être considérée comme une grossesse à risque et
nécessite une surveillance médico-obstétricale. Les
contre-indications à la grossesse au cours du lupus éry-
thémateux disséminé sont : une maladie lupique non
contrôlée ou une poussée récente (< 1 à 2 ans) de la
maladie, une clairance de la créatinine inférieure à
50 mL/min, une hypertension artérielle sévère, une
hypertension artérielle pulmonaire, une valvulopathie
mal tolérée, des antécédents thrombotiques majeurs, une
corticodépendance supérieure à 0,5 mg/kg/j.
En ce qui concerne la morbidité fœtale et néonatale, la
fréquence de l’hypotrophie fœtale est liée à la préma-
turité. Le risque d’insuffisance surrénale néonatale est
théorique et ce risque est plus important en cas d’utilisation
de bétaméthasone ou de dexaméthasone. Il existe un
risque de réactivation d’une toxoplasmose maternelle
sous l’effet d’une corticothérapie, voire d’infection à
cytomégalovirus. La présence d’anticorps anti-Ro/SSA
expose au risque de bloc auriculo-ventriculaire congénital
d’origine immune. Environ 1 enfant sur 20 né de mère
lupique porteuse d’anticorps anti-Ro/SSA souffre de
bloc auriculo-ventriculaire. Il est parfois difficile de
distinguer poussée lupique et prééclampsie. Les 2 meilleurs
critères distinctifs sont l’abaissement du complément
Médecine interne
lors de la poussée lupique et l’apparition brutale de la
protéinurie dans la prééclampsie. Ces 2 données ne sont
qu’indicatives et, dans le doute, le traitement doit viser
les 2 pathologies avec augmentation de la corticothérapie,
mise au repos, éventuel traitement anti-hypertenseur et
rarement discussion d’une extraction en fonction du terme
de la grossesse.
Évolution
L’utilisation des traitements actuels permet une survie à
10 ans dans plus de 90 % des cas. L’évolution du lupus
érythémateux aigu disséminé est imprévisible, ce qui
justifie une surveillance clinique prolongée. La maladie
lupique évolue par poussées spontanément régressives,
susceptibles de laisser des séquelles de gravité variable.
Les formes cutanéo-articulaires « bénignes » doivent
être distinguées des formes viscérales sévères, en particulier
celles touchant le rein et le système nerveux central. Le
lupus est plus fréquent et souvent plus grave chez les
sujets noirs et asiatiques que chez les sujets blancs. Les
formes sévères touchent souvent des personnes n’ayant
pas accès aux soins ou sont favorisées par une rupture de
traitement, en particulier corticoïde. Le lupus masculin
est rare (environ 10 % des cas) mais plus sévère. Les
lupus chez les enfants sont rares mais volontiers associés
à des formes familiales, avec déficit congénital en fractions
du complément (surtout C2 ou C4). À l’inverse, les
lupus débutant chez les sujets de plus de 55 ans sont sou-
vent bénins et comportent fréquemment des anticorps
anti-SSA.
Deux types évolutifs méritent d’être connus car engageant
le pronostic vital : les poussées viscérales sévères de la
maladie et les infections.
Formes graves
Les formes graves peuvent être secondaires à une forme
moins sévère de la maladie et justifient donc une sur-
veillance à vie. En ce qui concerne l’atteinte rénale, les
formes proliférantes nécrotiques diffuses sont les plus
sévères (classe IV de l’Organisation mondiale de la
santé [OMS]). Les formes neurologiques peuvent être
graves avec atteinte du système nerveux central sous
forme de déficits focaux, épilepsie, manifestations psy-
chiatriques. La gravité potentielle des atteintes abdomi-
nales, cardiaques et pulmonaires a déjà été abordée lors
de la description clinique. Les formes graves de la maladie
sont associées à une hypocomplémentémie et à un titre
élevé d’anticorps anti-ADN natif. L’insuffisance coro-
naire est de plus en plus fréquente chez ces patients,
probablement par le biais de l’allongement de l’espérance
de vie et de l’athérome accéléré spécifique ou secondaire
à la corticothérapie. Il est classiquement admis que l’ac-
tivité du lupus diminue après la ménopause ou après
l’instauration de la dialyse, même s’il existe de rares
contre-exemples. La récidive de maladie lupique est
rare sur le greffon rénal, puisque présente dans moins
de 2 % des cas.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1843
 LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ
Une question cruciale dans la prise en charge de ces
patients, dont la fièvre est un symptôme fréquent, est
d’évaluer les arguments en faveur d’une infection ou
d’une poussée de la maladie.
Infections
Les infections représentent la 1re cause de décès et le
2e motif d’hospitalisation après les poussées de la
maladie. Les facteurs favorisant les infections au cours
du lupus sont d’abord iatrogéniques (corticothérapie,
immunosuppresseurs), mais également dus à la maladie
lupique elle-même et au déficit immunitaire qui l’accom-
pagne, en particulier déficit en complément. Des atteintes
spécifiques telle l’endocardite de Libman-Sacks peuvent
favoriser les infections avec, pour cet exemple, risque de
greffe infectieuse. Les principales infections rencontrées au
cours du lupus sont pulmonaires (pneumocoque,
bacilles gram-négatifs, staphylocoque, Hæmophilus,
tuberculose, pneumocystose, viroses), urinaires, cutanées
(staphylocoque, virus varicelle-zona), articulaires (sta-
phylocoque, salmonelle, gonocoque) et neuroméningées
(méningocoque, streptocoque, tuberculose, listériose,
cryptococcose). La fréquence de ces infections justifie
la recherche et le traitement de tout foyer infectieux
latent, en particulier buccal ou sinusien. La vaccination
antipneumococcique est recommandée. Toute cortico-
thérapie instaurée chez un patient venant d’une zone
d’endémie de l’anguillulose (par exemple, les Antilles)
justifie un traitement systématique de cette infection.
Surveillance
La surveillance biologique d’un patient atteint de lupus
érythémateux aigu disséminé doit comprendre un dosage
de la protéine C réactive (PCR), une bandelette urinaire
plus ou moins associée à une protéinurie des 24 heures,
une créatininémie, une numération formule sanguine
(des leucocytes à 6 000/mm3 peuvent témoigner d’une
hyperleucocytose chez ces patients), un dosage d’anti-
corps anti-ADN natif, un dosage du complément et de
ses fractions. Une protéine C réactive élevée à plus de
60 mg/L est un fort argument pour une infection bacté-
rienne, en l’absence d’une atteinte des séreuses. À l’inverse,
une hypocomplémentémie ou des titres élevés d’anti-
corps anti-ADN natif sont des arguments forts pour une
poussée de la maladie. Enfin, toute poussée fébrile chez
un patient atteint de lupus doit faire éliminer de principe
une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmo-
naire ou une réaction médicamenteuse.
Principes du traitement
Lupus cutanés
Le traitement des lupus cutanés repose essentiellement
sur la protection solaire, et l’hydroxychloroquine à la
dose de 400 mg/j qui permet une amélioration des
1844 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
lésions dans plus de 80 % des cas. L’efficacité est jugée
au bout de 3 mois. Une surveillance ophtalmologique
annuelle par vision des couleurs et électrorétinogramme
est nécessaire, ainsi qu’un électrocardiogramme à la
recherche d’un bloc auriculo-ventriculaire. Ce traitement
n’est pas contre-indiqué pendant la grossesse. Le thali-
domide peut également être utilisé, permettant la plupart
du temps une rémission complète. Ce traitement térato-
gène doit faire réaliser un test de grossesse préalable et
prescrire une contraception efficace obligatoire. Une
surveillance par électromyogramme est nécessaire. Le
traitement doit être pris le soir en raison de l’induction
d’une somnolence. La corticothérapie locale est utilisable
sauf sur le visage où elle peut induire une atrophie cutanée.
La corticothérapie générale n’a pas d’indication dans le
traitement des lésions purement dermatologiques.
Lupus systémique
Les différents traitements du lupus systémique souffrent
de 2 limites : leur non-sélectivité et leur caractère suspensif.
Le traitement des atteintes extracutanées doit être adapté
à chaque situation. La corticothérapie est la base du
traitement (voir : Pour approfondir 5). Les doses quoti-
diennes varient de quelques milligrammes par jour à des
bolus intraveineux allant jusqu’à 1 g. Les traitements
immunosuppresseurs sont utilisés dans certaines formes
sévères, néphropathies proliférantes et atteintes sévères
du système nerveux central. L’azathioprine (Imurel), à
la différence du cyclophosphamide (Endoxan), ne mena-
ce pas les gonades et n’est donc pas contre-indiquée en
période gravidique. Lorsqu’ils sont indispensables, les
bolus de corticoïdes sont précédés d’un dosage de kalié-
mie et d’un électrocardiogramme. La diminution de la
corticothérapie est toujours progressive, en expliquant
bien au patient le risque d’insuffisance surrénale lors
d’un arrêt brutal du traitement.
Situations particulières
1. Grossesse
La grossesse doit être programmée au mieux. Le traite-
ment par hydroxychloroquine peut être poursuivi pen-
dant cette période à une dose inférieure à 6,5 mg/kg/j.
La corticothérapie est maintenue à la dose minimale
(10 à 15 mg/j de prednisone). La prednisone et la predni-
solone ne franchissent pas la barrière placentaire.
L’azathioprine a montré sa très faible tératogénicité.
L’allaitement peut être pratiqué, en sachant que les anti-
paludéens de synthèse passent à taux faible dans le lait.
2. Hormones
• La contraception œstroprogestative est contre-indiquée.
Seuls les progestatifs (Lutéran ou Androcur) peuvent
être utilisés.
• Le traitement substitutif de la ménopause ne doit pas
être prescrit aux patientes, exception faite des patientes
ayant un lupus parfaitement calme depuis plusieurs
années et ayant un risque fracturaire majeur.
 Médecine interne

3. Thrombopénie périphérique POUR EN SAVOIR PLUS

La thrombopénie périphérique spécifique est souvent
sensible à la corticothérapie. Les formes cortico-résistantes
ou fortement cortico-dépendantes peuvent être traitées
par danazol ou hydroxychloroquine. La splénectomie
précédée d’une vaccination antipneumococcique peut
être réalisée dans les cas particulièrement résistants.
4. Syndrome des antiphospholipides
Le traitement du syndrome des antiphospholipides
repose sur l’anticoagulation par antivitamine K avec un
INR visé entre 3 et 3,5. La prévention des complications
obstétricales repose sur l’aspirine à 100 mg/j associée
à une corticothérapie la plus faible possible. En cas de
grossesse associée au syndrome des antiphospholipides
et en cas d’antécédent thrombotique, un relais par
héparine sous-cutanée est mis en place (voir : Pour
approfondir 3).
Au total, le traitement du lupus érythémateux disséminé
doit être adapté à chaque cas individuel. L’éducation des
patients, leur observance, les mesures hygiéno-diététiques
(par exemple arrêt du tabac et diététique), ainsi que la
planification des grossesses sont des points très impor-
tants de la prise en charge. Toute prescription doit faire
l’objet d’une surveillance en parfaite connaissance des
potentiels effets secondaires à court et à long termes. ■
Meyer O, Kahn MF. Lupus érythémateux systémique. In : Maladies
et syndromes systémiques. Paris : Médecine-Sciences Flammarion,
2000 : 131-368 bis.
Points Forts à retenir
• La prise en charge des patients lupiques
nécessite une étroite collaboration entre
internistes, rhumatologues, dermatologues
et obstétriciens.
• L’amélioration du pronostic avec une survie
de plus de 90 % des patients à 10 ans s’est faite
au prix d’une morbidité iatrogénique importante
(infection, athérome accéléré).
• Le traitement de chaque patient doit être adapté
à chaque situation clinique.
• L’éducation des malades atteints de lupus est
capitale.
• La prise en charge de ces patients nécessite une
disponibilité au quotidien et un bon maniement
des traitements classiques.

POUR APPROFONDIR

1 / 11 critères de l’ARA retenus en 1982 2 / Score pondéré des critères

et modifiés en 1997 pour la classification préliminaires du lupus érythémateux
de la maladie lupique systémique (LES)

a Éruption malaire en ailes de papillon

Critère Score pondéré
b Éruption de lupus discoïde
Cytopénie 1,5
c Photosensibilité
Érythème malaire 1,0
Sérite 0,6
d Ulcérations buccales ou nasopharyngées
Alopécie 0,6
e Polyarthrite non érosive Photosensibilité 0,6
Protéinurie > 3,5 g/j 1,0
f Pleurésie ou péricardite Cylindres cellulaires 1,5
Psychose ou convulsions 0,7
g Atteinte rénale : protéinurie supérieure à 0,5 g/24 h (ou +++) ou Lupus discoïde 1,5
cylindres urinaires Phénomène de Raynaud 0,3
Fausse sérologie syphilitique 0,5
h Atteinte neurologique : convulsion ou psychose Arthrite 0,1
Ulcérations nasales ou orales 0,1
i Atteinte hématologique : anémie hémolytique avec hyperréticulo- Biologie FAN + 0,5
cytose ou leucopénie < 4 000/mm3 ou lymphopénie < 1 500/mm3 FAN + anti-ADN- anti-Sm - 0,3
ou thrombopénie < 100 000/mm3 FAN + anti-ADN + anti-Sm - 1,3
FAN + anti-ADN- anti-Sm + 1,3
j Désordre immunologique : anticoagulant circulant ou anticorps FAN + anti-ADN + anti-Sm + 1,4
anticardiolipine ou anti-ADN natif ou anti-Sm ou fausse sérologie FAN - -1,8
syphilitique (VDRL+ [venereal diseases research laboratory], TPHA-
[treponema pallidum hæmagglutination assay])
Lupus érythémateux systémique si score > 2 : sensibilité 92 % ;
k Présence d’un titre anormal d’anticorps anti-nucléaires spécificité 96 %

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1845

 LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

POUR APPROFONDIR

3 / Syndrome des antiphospholipides : principales 4 / Principaux médicaments inducteurs

manifestations cliniques et biologiques de manifestations lupiques

Principales manifestations cliniques :

Dénomination commune internationale Nom commercial
– thrombose de siège inhabituel ;
– accident vasculaire cérébral du sujet jeune ;
– valvulopathie (insuffisance mitrale ++) ; acébutolol Sectral
– infarctus myocardique du sujet jeune ;
– hypertension artérielle pulmonaire ; D-pénicillamine Trolovol
– ulcère nécrotique, hémorragies sous-unguéales, livedo, perforation
quinidine Longacor,
de la cloison nasale ;
Cardioquine
– fausses couches spontanées répétées, mort fœtale à plus de 10
semaines de gestation, retard de croissance intra-utérin, prééclampsie, isoniazide Rimifon
hématome rétroplacentaire.
chlorpromazine Largactil
Éléments biologiques en faveur d’un syndrome des antiphos-
pholipides : sulfasalazine Salazopyrine
– sérologie syphilitique dissociée (VDRL +, TPHA -) ;
– temps de céphaline activé (TCA) spontanément allongé ; minocycline Mynocine
– présence d’anticorps anti-cardiolipine à titre élevé ;
carbamazépine Tégrétol
– temps de thromboplastine diluée au 1/500e allongé ;
– thrombopénie chronique inexpliquée. interféron α et γ Roféron,
La présence d’anticorps anti-phospholipides n’est pas synonyme de Laroféron
syndrome des antiphospholipides. Un syndrome des antiphospholipides et Imukin
est présent dans 30 % des cas de lupus symptomatique. Le syndrome
des antiphospholipides isolé rend compte d’environ 15 % des avortements dihydralazine Népressol
répétés.

5 / Fiche de traitement d’une femme de 30 ans, antillaise, ayant révélé son lupus par une pleurésie
et une polyarthrite (une infection a été éliminée)

✓ Prévention de l’anguillulose (albendazole [Zentel]).

✓ Cortancyl 0,5 mg/kg/j, puis dose progressivement décroissante avec mesures adjuvantes (régime, restriction sodée, apport potassique,
apport de calcium et de vitamine D).

✓ Photoprotection (chapeau, Photoderm spécial 70 B 20 A).

✓ Contraception (acétate de chlormadinone [Lutéran] ou acétate de cyprotérone [Androcur]).

✓ Surveillance biologique (numération formule sanguine, ionogramme sanguin, créatinine, protéinurie, protéine C réactive, complément
et sous-fractions, anticorps anti-ADN natif).

✓ Prise en charge à 100 % (affection de longue durée).

✓ Il est également important d’expliquer à la patiente la liste des traitements susceptibles d’induire une rechute de la maladie (voir :
Pour approfondir 4).

✓ Association française du lupus.

✓ Il faut également connaître les produits ou médicaments photosensibilisants : psoralènes, sulfamides, phénothiazines, certains
antibiotiques (cyclines, quinolones), diurétiques thiazidique et furosémide, antidépresseurs tricycliques, amiodarone, certains anti-
inflammatoires (indométacine, piroxicam, phénylbutazone), carbamazépine….

✓ Un traitement inducteur enzymatique est susceptible d’entraîner une poussée de la maladie, en augmentant le catabolisme des
corticoïdes.

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