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Gynécologie – Obstétrique

A 15

Hémorragie génitale
de la femme après la puberté
Orientation diagnostique

DR Jean-Luc BRUN, PR Dominique DALLAY


Service de gynécologie-obstétrique, CHU, hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux.

Points Forts à comprendre 1. Bilan clinique


• L’interrogatoire permet de décrire le saignement :
• Toutes les pathologies de l’appareil – circonstances d’apparition par rapport au cycle
génital féminin peuvent se manifester menstruel (périodicité, rythme du saignement) ; la
par des hémorragies génitales. notion d’un retard de règles doit être recherchée ;
• Un bilan clinique et paraclinique complet – ancienneté du saignement ;
doit être réalisé pour en préciser la cause. – caractère spontané ou provoqué de l’hémorragie ;
• Le taux d’hormone chorionique – caractéristiques : abondance, consistance (liquide ou
gonadotrophique (hCG) plasmatique permet caillots) ;
de séparer les causes gravidiques des causes – signes associés : douleurs, leucorrhées, signes sympa-
non gravidiques. thiques de grossesse.
• L’échographie pelvienne est l’examen d’imagerie Il permet également d’évaluer les antécédents familiaux
le plus adapté pour explorer l’utérus et les et personnels de la patiente : antécédents médicaux,
annexes et définir ainsi l’origine de l’hémorragie. chirurgicaux, obstétricaux et gynécologiques (âge des
premières règles, durée du cycle, durée des règles, date
des dernières règles, âge de la ménopause, nature de la
contraception). Les éventuels traitements médicaux en
Généralités cours doivent être précisés.
• L’examen clinique recherche des signes de gravité
Définitions évoquant la mauvaise tolérance de l’hémorragie : aiguë
(syndrome de choc hypovolémique avec tachycardie et
Les hémorragies génitales sont des saignements prove- hypotension) ou chronique (asthénie, pâleur, dyspnée,
nant de l’appareil génital féminin pouvant intéresser les vertiges en rapport avec une anémie hypochrome hypo-
différents étages de la filière génitale. sidérémique). L’examen au spéculum confirme l’origine
Les hémorragies génitales basses ont pour origine la gynécologique du saignement excluant ainsi les causes
vulve et le vagin. Les hémorragies génitales hautes ont digestives et urinaires. Il permet aussi de séparer les
pour origine l’utérus et les annexes. hémorragies génitales basses des hémorragies génitales
Les ménorragies sont des règles augmentées en abon- hautes en identifiant l’origine du saignement. Le toucher
dance et en durée. vaginal permet d’évaluer la morphologie de l’utérus et
L’hyperménorrhée désigne des règles très abondantes. de rechercher une masse latéro-utérine suspecte.
La polyménorrhée désigne des règles à la fois trop
abondantes et trop fréquentes. 2. Bilan paraclinique
Les métrorragies sont des saignements d’origine utérine En fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen
survenant en dehors des règles. clinique, des examens paracliniques sont réalisés.
Les ménométrorragies sont composées de règles prolon- • Le dosage de l’hCG plasmatique est essentiel pour
gées associées à des saignements entre les règles. affirmer ou infirmer l’existence d’une grossesse. Ce
marqueur de l’activité trophoblastique est très sensible
Diagnostic positif et très spécifique de la grossesse. Son taux double toutes
les 48 heures au 1er trimestre. Un taux trop faible pour
Toute hémorragie génitale nécessite un interrogatoire et un âge gestationnel donné évoque une grossesse extra-
un examen clinique pour préciser l’origine des saigne- utérine ou un avortement spontané. Un taux trop élevé
ments, rechercher les signes de gravité et définir les est plus en faveur d’une môle hydatiforme ou d’une
explorations paracliniques utiles au diagnostic. grossesse multiple.

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HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ

• L’échographie pelvienne se réalise par voie sus- quantitatif des hCG plasmatiques et les données de
pubienne, vessie pleine, à l’aide d’une sonde de 3 à 5 MHz l’échographie pelvienne sont utiles au diagnostic
et par voie vaginale, vessie vide, à l’aide d’une sonde de lorsque les symptômes sont frustes : métrorragies isolées,
7 MHz. Cet examen permet de définir la topographie de absence de signes généraux et de signes fonctionnels.
l’œuf, sa vitalité et sa qualité au cours du 1er trimestre de • Grossesse intra-utérine évolutive : cliniquement, les
la grossesse. En dehors de la grossesse, elle permet hémorragies sont modérées, le volume utérin correspond
d’évaluer la morphologie de l’utérus et l’ultrastructure à l’âge de la grossesse et le col est fermé. Le taux des
de l’endomètre. C’est un examen de choix pour rechercher hCG plasmatiques est conforme à l’âge gestationnel.
une pathologie annexielle. L’échographie pelvienne recherche les signes évoquant
• L’hystérosalpingographie est de moins en moins la bonne évolutivité de cette grossesse. Grâce à la qualité
pratiquée et ses indications concernent essentiellement de la résolution des sondes vaginales haute fréquence
la recherche d’une adénomyose et l’évaluation de la actuellement sur le marché, un sac ovulaire tonique est
perméabilité tubaire. visible à partir de la 4e semaine d’aménorrhée, l’em-
• L’hystérosonographie est une méthode plus récente bryon est visible à partir de la 5e semaine d’aménorrhée
qui consiste à injecter du sérum physiologique dans la et son activité cardiaque est visualisée à partir de la
cavité utérine pour rechercher sous échographie des 6e semaine d’aménorrhée. Les causes des métrorragies
lésions intracavitaires. dans les grossesses intra-utérines évolutives sont mal
• Une hystéroscopie avec biopsie endométriale est définies : décollement partiel du trophoblaste par un
indiquée systématiquement chez la femme ménopausée hématome décidual marginal ou défaut d’accolement
ou sur signes d’appel cliniques ou paracliniques chez la trophoblastique, lyse d’un deuxième œuf, infection. Le
femme en période d’activité génitale, en l’absence de repos associé au traitement progestatif permet une issue
grossesse. favorable dans 90 % des cas.
• En cas de pathologie cervicale, le diagnostic cyto- • Grossesse intra-utérine non évolutive : cliniquement,
logique et histologique est respectivement obtenu par le les métrorragies sont d’intensité variable, le volume
frottis cervical et par la biopsie cervicale guidée par utérin est souvent inférieur à l’âge gestationnel et le col
colposcopie. peut s’ouvrir dans les avortements spontanés. Le taux
• Sur le plan biologique, une hémorragie génitale sévère des hCG plasmatiques est inférieur à celui attendu à un
impose la détermination du groupe sanguin et son phéno- âge gestationnel donné. La non-évolutivité d’une grossesse
typage, le Rhésus, la recherche des agglutinines irrégu- intra-utérine est souvent en relation avec des anomalies
lières et un bilan de coagulation. chromosomiques majeures. Plusieurs situations sont
décrites :
Diagnostic différentiel – œuf clair : sac ovulaire déformé dont le diamètre est
supérieur à 25 mm sans embryon visible ;
L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels – mort embryonnaire : embryon visible sans activité
pour éliminer les causes non génitales de saignement : cardiaque, de taille inférieure à celle que l’on attend
– causes digestives basses : hémorroïdes, ulcération pour un âge gestationnel donné ;
thermométrique, pathologie rectocolique ; – avortement imminent : sac ovulaire déformé, volontiers
– causes urinaires : ectropion, polype du méat urétral, situé au niveau de l’isthme, embryon en partie lysé ;
hématurie. – avortement complet : expulsion complète du produit de
conception, col ouvert et utérus vide à l’échographie ;
– avortement incomplet : trophoblastique résiduel
Hémorragie génitale en période visualisé en échographie après expulsion de l’œuf.
d’activité génitale • Grossesse extra-utérine : la forme typique concerne
la grossesse tubaire ampullaire non rompue. Les facteurs
Une grossesse doit être recherchée par l’interrogatoire de risque sont les antécédents de grossesse extra-utérine
(retard de règles) et l’examen clinique. Son existence et de chirurgie tubaire, les maladies sexuellement trans-
sera confirmée par le dosage des hCG plasmatiques. missibles et les antécédents d’infection pelvienne. Les
métrorragies sont distillantes, peu abondantes, noirâtres
ou sépia. Les douleurs pelviennes sont volontiers localisées
Hémorragies génitales gravidiques au niveau d’une fosse iliaque. L’examen clinique peut
retrouver une masse latéro-utérine sensible à la mobili-
1. Hémorragie génitale du 1er trimestre sation. Le taux des hCG plasmatiques est inférieur à
Les hémorragies génitales du 1er trimestre sont fréquentes celui attendu pour un âge gestationnel donné.
(25 % des grossesses) et leur pronostic est réservé L’échographie pelvienne révèle rarement des signes
(50 % d’interruption). Les examens paracliniques ne sont directs (masse latéro-utérine) et plus fréquemment des
pas utiles lorsque les symptômes sont importants : avorte- signes indirects (utérus vide, image de pseudo-sac
ment spontané hémorragique avec expulsion du produit arrondi par décollement de la caduque, épanchement du
de conception, grossesse extra-utérine rompue avec cul-de-sac de Douglas sous la forme d’une lame liqui-
hémopéritoine et état de choc hypovolémique. Le dosage dienne). Les formes cliniques sont les suivantes : forme

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pseudo-abortive, forme pseudo-salpingitique, grossesse 3. Hémorragies génitales du 3e trimestre


extra-utérine rompue avec hémopéritoine et état de choc
hypovolémique, grossesse ectopique non tubaire (ova- Leur fréquence est d’environ 3 %. L’interrogatoire
rienne, péritonéale, cervicale, etc.). Tout signe clinique permet de décrire les métrorragies et de rechercher des
ou paraclinique faisant évoquer une grossesse extra- signes associés (contractions utérines), des anomalies
utérine est classiquement une indication à la cœlioscopie. fœtales ou annexielles dépistées au cours des écho-
• Môle hydatiforme : c’est une dégénérescence kystique graphies précédentes et la notion de grossesse à haut
des villosités choriales. Cliniquement, les métrorragies risque (facteurs de risque de toxémie gravidique, anté-
de sang rouge sont répétées et abondantes. Les signes cédent de mort fœtale in utero, utérus cicatriciel).
sympathiques de grossesse sont exacerbés. L’examen L’examen au spéculum peut définir l’origine des hémor-
clinique révèle un gros utérus de volume supérieur à ragies. Le toucher vaginal doit être doux et prudent en
celui que l’on attend pour un âge gestationnel donné, cas de placenta prævia. Les examens paracliniques
associé à des gros ovaires bilatéraux. Le taux des hCG essentiels sont l’électrocardiotocographie, l’échographie
plasmatiques est très augmenté, supérieur à 100 000 U/L. obstétricale et le bilan biologique (groupe, Rhésus,
L’échographie pelvienne montre des images floconneuses recherche des agglutinines irrégulières et bilan de coa-
intracavitaires sans embryon visible associées dans la gulation). Les autres examens sont demandés en
moitié des cas à des kystes ovariens bilatéraux. fonction des signes d’appel clinique.
• Autres causes : • Placenta prævia : les hémorragies de sang rouge sont
– grossesse trop jeune pour être visualisée en écho- abondantes, d’apparition brutale, récidivantes et isolées.
graphie : la surveillance clinique, biologique et écho- L’utérus est souple. L’état de choc est proportionnel à
graphique doit être régulière pour préciser le siège de l’importance de l’hémorragie. Le bilan de coagulation
cette grossesse. À partir de la 4e semaine d’aménorrhée, est normal. Le rythme cardiaque fœtal est classiquement
ou lorsque le taux d’hCG est supérieur à 1 500 U/L, un normal. L’échographie précise le type de placenta prævia
sac gestationnel doit être visible à l’échographie. Si en mesurant la distance entre l’orifice cervical interne et
cela n’est pas le cas ou si un doute persiste, la cœlio- la limite inférieure du placenta.
scopie est l’examen de choix pour définir le siège de • Hématome rétroplacentaire : les hémorragies sont
la grossesse ; constituées de sang noir, incoagulable, d’abondance
– métrorragies après avortement spontané ou interruption faible, associées à des douleurs abdominales. L’examen
volontaire de grossesse : elles sont pathologiques et clinique montre une contracture utérine. Des signes
doivent faire évoquer une grossesse extra-utérine biologiques de coagulation intravasculaire disséminée
méconnue, une rétention trophoblastique ou une peuvent s’observer. L’électrocardiotocographie révèle
endométrite ; des signes de souffrance fœtale aiguë. L’échographie
– grossesse extra-utérine combinée à une grossesse objective une collection liquidienne rétroplacentaire.
intra-utérine : sa fréquence exceptionnelle (1 cas sur Le pronostic est sombre, avec une mortalité périnatale
30 000) tendrait à augmenter en raison du nombre de 50 %.
croissant de fécondations in vitro. Le diagnostic est • Hématome décidual marginal : des métrorragies
très difficile, la visualisation échographique d’un sac noirâtres, peu abondantes, peuvent être associées à des
utérin éliminant de façon quasi formelle une grossesse contractions utérines. L’échographie montre un décol-
extra-utérine ; lement d’une languette placentaire périphérique.
– grossesse intra-utérine normalement évolutive associée • Rupture utérine : elle s’observe surtout au cours
à une hémorragie d’origine cervicale (ectropion, cer- du travail sur un utérus cicatriciel (antécédents de
vicite, polype, cancer) ou vaginale (adénose, vaginite, césarienne, de myomectomie ou de perforation utérine
traumatisme). méconnue). Les métrorragies sont minimes. Les
douleurs sont localisées au niveau du segment inférieur.
2. Hémorragies génitales du 2e trimestre L’électrocardiotocographie révèle des anomalies du
L’interrogatoire recherche des antécédents d’avortements rythme cardiaque fœtal et de la dynamique utérine.
spontanés à répétition, une notion de malformation utérine • Hémorragie de Benkiser : il s’agit de la rupture
ou cervicale ou un terrain infectieux. L’examen au spé- d’un vaisseau placentaire à trajet membraneux. Elle
culum sépare les hémorragies d’origine haute des est évoquée devant une hémorragie minime accompa-
hémorragies d’origine basse (cervicite, etc.). Le toucher gnée d’une souffrance fœtale aiguë après rupture des
vaginal recherche des modifications cervicales. membranes.
L’échographie obstétricale par voie haute évalue la • Causes cervicales : cancer, polype, cervicite.
morphologie et la vitalité du fœtus et recherche des
anomalies de l’insertion placentaire. Par voie vaginale,
la longueur et l’épaisseur du col sont mesurées. Les Hémorragies génitales non gravidiques
causes sont les suivantes : placenta recouvrant, avorte-
ment spontané tardif par béance cervico-isthmique, par Elles peuvent avoir une origine organique ou fonction-
malformation utérine (hypoplasie, hémi-utérus, utérus nelle. Elles peuvent aussi être liées à un trouble de la
cloisonné) ou par chorio-amniotite . crase sanguine.

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1. Causes organiques conisation). Elles peuvent être associées à d’autres


foyers (vulvaire, vaginal, cloison rectovaginale, cul-
• Causes vulvovaginales : elles sont retrouvées à l’ins- de-sac de Douglas).
pection des voies génitales basses : • Causes corporéales : l’examen clinique au spéculum
– vulvovaginites aiguës à germe non spécifique, parfois confirme l’origine haute du saignement et les voies
en rapport avec la présence d’un corps étranger ; génitales basses sont saines. L’échographie pelvienne
– traumatisme vulvaire hyménéal ou vaginal (déchirure par voie abdominale et vaginale constitue l’examen de
des culs-de-sac) ; première intention. Hystérosalpingographie, hystéro-
– rupture d’une varice vulvaire ; scopie, curetage ou cœlioscopie sont réalisés en fonc-
– adénose vaginale : des îlots d’épithélium glandulaire tion des arguments cliniques et échographiques :
cylindrique sont présents dans le vagin. Cette affec- – fibrome utérin : c’est la cause la plus fréquente de
tion est 50 fois plus fréquente chez les femmes nées ménorragies. Le toucher vaginal met en évidence un
de mères ayant pris des œstrogènes de synthèse en utérus globuleux, dévié ou déformé par le relief des
début de grossesse (diéthylstilbestrol, DES ou fibromes. L’échographie précise le nombre, la taille,
Distilbène). L’examen clinique montre des zones la forme et la localisation des myomes. Les myomes
érythémateuses vaginales volontiers polypoïdes. Des sous-muqueux sont très hémorragiques quel que soit
malformations utérines, cervicales ou corporéales leur volume. Des douleurs sont décrites en cas de
sont souvent associées. Une régression spontanée peut torsion. L’hystéroscopie confirme le diagnostic. Les
s’observer vers l’âge de 25 ans. Ces femmes dévelop- myomes interstitiels ou intramuraux se manifestent
pent un adénocarcinome vaginal à cellules claires par des hémorragies souvent en rapport avec une
dans 0,1 % des cas ; hyperplasie endométriale survenant sur le même
– cancer vulvaire ou vaginal, rare en période d’activité terrain hormonal (insuffisance lutéale). Les myomes
génitale. sous-séreux se traduisent plus par des signes doulou-
• Causes cervicales : elles sont observées à l’inspection reux ou de compression des organes de voisinage que
après mise en place du spéculum. Le diagnostic est par des hémorragies génitales ;
orienté par les prélèvements bactériologiques, cyto- – polypes endométriaux : ces excroissances localisées à
logiques (frottis cervicovaginaux) ou histologiques la muqueuse endométriale sont responsables de méno-
(biopsies guidées par colposcopie) : métrorragies. L’hystérographie et l’hystéroscopie en
– cancer du col utérin : il doit être évoqué de principe font le diagnostic ;
devant toute hémorragie d’origine cervicale. Dans la – adénomyose ou endométriose utérine : elle est due à la
forme typique de cancer invasif, les métrorragies de pénétration des glandes endométriales dans l’épaisseur
sang rouge sont indolores, capricieuses et répétées. Au du myomètre. Les facteurs de risque sont traumatiques :
spéculum, plusieurs formes sont décrites : bourgeon- curetage, révision utérine, chirurgie utérine. Elle
nantes, ulcérées, infiltrantes, en barillet. Le diagnostic concerne classiquement les femmes multipares de 40 à
est établi par biopsie. La symptomatologie est 50 ans et associe ménométrorragies, douleurs pelviennes,
beaucoup plus fruste dans les cancers non invasifs dysménorrhée et dyspareunie profonde. Le toucher
(dysplasies) et le diagnostic évoqué devant des vaginal montre un gros utérus fibreux. L’hystéro-
anomalies cytologiques est confirmé par la biopsie salpingographie évoque le diagnostic en objectivant
sous colposcopie ; des signes directs (diverticules) ou indirects (tuba
– cervicites : des métrorragies spontanées ou provoquées erecta, rigidité des bords utérins). L’adénomyose est
sont associées à des leucorrhées pouvant être purulentes. confirmée par l’examen anatomopathologique des
L’exocervicite correspond souvent à un ectropion sur- copeaux de résection endométriale ou par l’analyse
infecté avec un exocol d’aspect rouge framboisé et des pièces d’hystérectomie ;
cruenté. L’endocervicite se caractérise par une inflam- – endométrite : elle se rencontre surtout dans le post-
mation cervicale avec une glaire louche et un toucher partum (délivrance artificielle, révision utérine), dans
vaginal souvent douloureux ; le post-abortum (curetage), après une hystérographie
– polype accouché par le col : le polype muqueux est de ou au décours de la pose d’un dispositif intra-utérin.
petite taille, naît de la muqueuse endocervicale et Elle se manifeste par des métrorragies fébriles associées
présente un revêtement glandulaire en colposcopie. à des douleurs pelviennes et à des leucorrhées purulentes.
Le polype fibreux ou myome sous-muqueux pédiculé Le toucher vaginal montre un utérus globuleux, mou,
est de plus grande taille, naît des couches musculaires très sensible à la mobilisation. Le diagnostic repose
de la cavité utérine et s’abouche dans l’orifice cervical sur les prélèvements bactériologiques cervicovaginaux
en le déformant. Une hystérographie ou une hystéro- et endométriaux. Une biopsie endométriale est indiquée
scopie sont utiles pour explorer la totalité de la cavité s’il existe des facteurs de risque (migrante non vaccinée
utérine ; par le BCG) ou des signes d’appel de tuberculose uro-
– endométriose cervicale : ces petites lésions bleutées génitale ;
cervicales sous-muqueuses augmentent de volume en – cancer de l’endomètre : il survient dans 15 % des cas
période menstruelle. Elles sont souvent d’origine chez des femmes non ménopausées. Un terrain familial
iatrogénique (après biopsie, électrocoagulation ou ou des facteurs de risque (diabète, obésité, cancer du

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sein, etc.) doivent être recherchés. Il se manifeste par • Causes : les hémorragies utérines fonctionnelles sont
des métrorragies parfois associées à une hydrorrhée. habituellement rythmées par le cycle menstruel ou peuvent
L’échographie pelvienne couplée au doppler par voie être déclenchées par une prise médicamenteuse (cause
vaginale montre dans les formes précoces un épaissis- iatrogénique) :
sement anormal de l’endomètre hypervascularisé pour – hémorragies fonctionnelles de l’ovulation : elles appa-
la période considérée du cycle menstruel. L’hystéro- raissent au 14e jour du cycle au point bas de la courbe
salpingographie montre une image lacunaire irrégulière thermique. Ces métrorragies peu abondantes sont
intracavitaire. Le diagnostic positif repose sur la biopsie souvent associées à une douleur localisée à une fosse
endométriale guidée par hystéroscopie ; iliaque ;
– dispositif intra-utérin : il est classiquement responsable – hémorragies fonctionnelles prémenstruelles : elles
de ménorragies par augmentation de la synthèse locale sont en rapport avec une insuffisance lutéale. Le plateau
des prostaglandines. Cette cause ne peut être retenue thermique est court. Des pertes brunâtres précèdent de
qu’après avoir éliminé les précédentes. quelques jours la survenue de règles normales ;
• Causes annexielles : les touchers pelviens peuvent – hémorragies fonctionnelles postmenstruelles : elles
retrouver un empâtement d’un cul-de-sac vaginal, une sont liées à une insuffisance de la sécrétion œstrogé-
infiltration du cul-de-sac de Douglas ou une masse nique en début de cycle ;
latéro-utérine. Ils sont douloureux lorsqu’ils sont en – hémorragies fonctionnelles de la périménopause :
rapport avec une infection. Les anomalies annexielles elles sont liées à l’hyperplasie de l’endomètre dans le
sont explorées en premier lieu par une échographie cas d’une hyperœstrogénie relative induite progres-
pelvienne et accessoirement par une hystérosalpingo- sivement par plusieurs cycles anovulatoires. Le
graphie. En fonction des signes d’appel échographiques, diagnostic d’hyperplasie de l’endomètre est évoqué
une cœlioscopie, voire une laparotomie, est indiquée : par l’échographie pelvienne par voie vaginale et
– salpingites aiguës : elles peuvent entraîner des métror- confirmé par l’hystéroscopie et la biopsie ;
ragies (40 %) peu abondantes, associées à des douleurs – dystrophies ovariennes : elles sont dues à un dysfonc-
pelviennes dans un contexte fébrile. L’échographie tionnement de l’axe gonadotrope responsable d’une
peut être normale ou montrer un épaississement des dysovulation ou d’une anovulation. Elles se manifestent
parois tubaires dans les salpingites catarrhales. Elle par des cycles irréguliers, plutôt longs (spanioménor-
peut montrer un épanchement dans le cul-de-sac de rhée) et parfois par des métrorragies. L’hirsutisme et
Douglas, voire une collection tubaire (pyosalpinx) l’obésité sont inconstants. Le toucher vaginal met en
dans les salpingites sévères. Le bilan infectieux évidence de gros ovaires lisses et indolores. L’écho-
(sérologies, prélèvements bactériologiques cervico- graphie peut retrouver des ovaires multikystiques avec
vaginaux) permet d’identifier le germe responsable. une hypertrophie stromale. Les dystrophies ova-
La cœlioscopie confirme le diagnostic, permet les riennes ont un profil biochimique bien défini : hyper-
prélèvements bactériologiques (cul-de-sac de Douglas, androgénie ovarienne et augmentation de la sécrétion
brossage tubaire) et autorise certains gestes thérapeu- de luteinizing hormone (LH) ;
tiques. Elle est essentielle chez les femmes désireuses – hémorragies utérines iatrogéniques : elles sont induites
de grossesses ; par un traitement mal équilibré : œstroprogestatif
– tumeurs de la trompe : elles sont exceptionnelles (arrêt prématuré de la pilule, spottings sous pilule à
(0,1 à 0,5 % des cancers génitaux de la femme) ; faibles doses d’œstrogène), progestatif par atrophie de
– tumeurs de l’ovaire : elles provoquent rarement des l’endomètre, anticoagulant (antivitamines K, héparine),
métrorragies. Toutefois, certaines formes endocrines antiagrégeant (aspirine). Une cause organique doit
(fibrothécome ou tumeur de la granulosa) sécrétant être recherchée si les symptômes perdurent malgré
des œstrogènes peuvent provoquer des hémorragies l’arrêt du traitement.
utérines par hyperplasie endométriale. Les kystes de
l’ovaire posent le plus de problèmes diagnostiques 3. Causes générales
pour définir leur nature fonctionnelle ou organique, Les hémorragies utérines peuvent être liées à une anomalie
bénigne ou maligne. L’examen clinique, l’échographie de l’hémostase : hémopathie congénitale (maladie de
pelvienne couplée au doppler couleur et le dosage du Willebrand) ou acquise (hémopathie maligne, thrombo-
cancer antigen 125 (CA 125) permettent d’orienter le pénie, thrombopathie, troubles de la coagulation, insuffisance
diagnostic. La cœlioscopie, voire la laparotomie, sont hépatocellulaire). Elles peuvent aussi entrer dans le cadre
indiquées en cas de forte suspicion d’organicité ou de d’une endocrinopathie : obésité, diabète, hyperthyroïdie.
malignité.
2. Causes fonctionnelles
Hémorragies génitales
• Définition : les hémorragies utérines fonctionnelles de la postménopause
sont dues à une anomalie de la maturation de l’endomètre
induite par un déséquilibre hormonal. Elles ne doivent Elles concernent les différents étages des voies génitales
être retenues qu’après avoir éliminé les causes citées basses ou hautes. Elles peuvent être d’origine organique
plus haut par l’examen clinique et le bilan paraclinique. ou fonctionnelle.

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HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ

Causes organiques La biopsie sous hystéroscopie permet de préciser les


caractères de l’hyperplasie (simple, complexe, avec ou
1. Cancer sans atypie cellulaire). Une tumeur de l’ovaire sécrétante
• Cancer de l’endomètre : il doit être évoqué en priorité. ou une origine iatrogénique (traitement hormonal
Il apparaît souvent dans un contexte d’hyperœstrogénie substitutif mal équilibré, prise d’œstrogène ignorée dans
relative (diabète, obésité). Les signes d’appel sont des les anabolisants androgéniques, les produits cosmétiques
métrorragies dans 95 % des cas. L’examen clinique est ou les toniques veineux) doivent être recherchées.
souvent normal. L’échographie pelvienne couplée au • L’atrophie de l’endomètre entraîne des métrorragies
doppler par voie vaginale et l’hystérographie orientent peu abondantes, irrégulières et récidivantes. Elle est due
le diagnostic qui est confirmé par le curetage biopsique à une carence œstrogénique ou iatrogénique (excès de
ou la biopsie guidée sous hystéroscopie. progestérone). L’endomètre atrophique n’apparaît pas
• Sarcome utérin : il provoque des métrorragies asso- en échographie. L’hystérographie montre un aspect de
ciées à une augmentation rapide du volume utérin. Le l’utérus en double contour et des images spiculées péri-
pronostic de cette affection rare est sombre en raison de phériques. L’hystéroscopie montre une muqueuse endo-
la fréquence des récidives locales malgré le traitement métriale pétéchiale, pâle et lisse, tapissant un utérus de
radiochirurgical et des métastases. petite taille pouvant présenter des synéchies fundiques.
• Cancers annexiels (ovaires, trompes) : ils se révèlent Les hémorragies utérines iatrogéniques doivent être
par une masse annexielle parfois responsable d’hémor- évoquées chez la femme âgée par un inventaire précis de
ragies qui incitent à réaliser une exploration chirur- tous les médicaments (anticoagulants, L-dopa, etc.).
gicale. Parfois, malgré un bilan complet, aucune cause n’est
• Cancers du col : ils ne sont pas exceptionnels après la retrouvée et les hémorragies utérines récidivent. Cela
ménopause. Une augmentation de leur incidence après peut être l’indication d’une hystérectomie biopsie à
65 ans est souvent observée. Ils peuvent correspondre visée diagnostique. ■
soit à un carcinome épidermoïde isolé au col, soit à un
adénocarcinome endométrial étendu au col (stade 2).
• Cancers de la vulve : ils sont fréquents chez la femme
POUR EN SAVOIR PLUS
ménopausée. Ils se diagnostiquent lors de l’inspection
Blanc B, Boubli L. Gynécologie. Paris : Pradel, 1993.
par une biopsie.
Lansac J, Lecomte P. Gynécologie pour le praticien. Paris : SIMEP,
2. Pathologies non cancéreuses 1994.
• Polypes muqueux et fibromes intracavitaires : ils Papiernik E, Cabrol D, Pons JC. Obstétrique. Paris : Médecine-
peuvent saigner chez les patientes ménopausées sous Sciences Flammarion, 1995.
traitement hormonal substitutif.
• Prolapsus génital : il peut se manifester par une hys- Thoulon JM, Puech F, Boog G. Obstétrique. Paris : Ellipses, 1995.
téroptose de degré 3 extériorisée à la vulve. L’ulcération
chronique du col provoque une kératinisation et des
hémorragies de faible abondance. Points Forts à retenir
• Vaginite sénile : l’atrophie des voies génitales est liée
à la carence œstrogénique. Des hémorragies frustes se
produisent, liées à la fragilité tissulaire, à la modification • Toute métrorragie en début de grossesse
de la flore vaginale et à des surinfections fréquentes. est suspecte d’être une grossesse extra-utérine
jusqu’à preuve du contraire.
• Toute métrorragie non gravidique
Causes fonctionnelles chez une femme en période d’activité génitale
Les hémorragies utérines fonctionnelles peuvent être est le plus souvent en rapport avec une pathologie
liées à une hyperplasie ou une atrophie de l’endomètre. bénigne utérine (fibrome, polype, adénomyose),
Il s’agit toujours d’un diagnostic d’élimination. mais un cancer du col doit être éliminé (frottis,
• L’hyperplasie de l’endomètre apparaît dans la phase biopsie).
d’installation de la ménopause. Elle est due à la persis- • Toute métrorragie chez une femme ménopausée
tance d’une faible sécrétion d’œstrogène en l’absence de est suspecte d’être un cancer de l’endomètre
sécrétion de progestérone. L’échographie pelvienne par jusqu’à preuve du contraire.
voie vaginale et l’hystérographie orientent le diagnostic.

Modification de présentation

Le dosage de CODENFAN mentionné dans la question sur « La douleur » (Lassalle-Fontaine C, Rev Prat 2000 ; 50 : 539-47)
a changé. Il est dorénavant dosé à 1 mg de codéine base par mL et non 0,62 mg/mL.

1936 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50