Gynécologie – Obstétrique
A 15
Hémorragie génitale
de la femme après la puberté
Orientation diagnostique
DR Jean-Luc BRUN, PR Dominique DALLAY
Service de gynécologie-obstétrique, CHU, hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux.
Points Forts à comprendre
• Toutes les pathologies de l’appareil
génital féminin peuvent se manifester
par des hémorragies génitales.
• Un bilan clinique et paraclinique complet
doit être réalisé pour en préciser la cause.
• Le taux d’hormone chorionique
gonadotrophique (hCG) plasmatique permet
de séparer les causes gravidiques des causes
non gravidiques.
• L’échographie pelvienne est l’examen d’imagerie
le plus adapté pour explorer l’utérus et les
annexes et définir ainsi l’origine de l’hémorragie.
Généralités
Définitions
Les hémorragies génitales sont des saignements prove-
nant de l’appareil génital féminin pouvant intéresser les
différents étages de la filière génitale.
Les hémorragies génitales basses ont pour origine la
vulve et le vagin. Les hémorragies génitales hautes ont
pour origine l’utérus et les annexes.
Les ménorragies sont des règles augmentées en abon-
dance et en durée.
L’hyperménorrhée désigne des règles très abondantes.
La polyménorrhée désigne des règles à la fois trop
abondantes et trop fréquentes.
Les métrorragies sont des saignements d’origine utérine
survenant en dehors des règles.
Les ménométrorragies sont composées de règles prolon-
gées associées à des saignements entre les règles.
Diagnostic positif
Toute hémorragie génitale nécessite un interrogatoire et
un examen clinique pour préciser l’origine des saigne-
ments, rechercher les signes de gravité et définir les
explorations paracliniques utiles au diagnostic.
1. Bilan clinique
• L’interrogatoire permet de décrire le saignement :
– circonstances d’apparition par rapport au cycle
menstruel (périodicité, rythme du saignement) ; la
notion d’un retard de règles doit être recherchée ;
– ancienneté du saignement ;
– caractère spontané ou provoqué de l’hémorragie ;
– caractéristiques : abondance, consistance (liquide ou
caillots) ;
– signes associés : douleurs, leucorrhées, signes sympa-
thiques de grossesse.
Il permet également d’évaluer les antécédents familiaux
et personnels de la patiente : antécédents médicaux,
chirurgicaux, obstétricaux et gynécologiques (âge des
premières règles, durée du cycle, durée des règles, date
des dernières règles, âge de la ménopause, nature de la
contraception). Les éventuels traitements médicaux en
cours doivent être précisés.
• L’examen clinique recherche des signes de gravité
évoquant la mauvaise tolérance de l’hémorragie : aiguë
(syndrome de choc hypovolémique avec tachycardie et
hypotension) ou chronique (asthénie, pâleur, dyspnée,
vertiges en rapport avec une anémie hypochrome hypo-
sidérémique). L’examen au spéculum confirme l’origine
gynécologique du saignement excluant ainsi les causes
digestives et urinaires. Il permet aussi de séparer les
hémorragies génitales basses des hémorragies génitales
hautes en identifiant l’origine du saignement. Le toucher
vaginal permet d’évaluer la morphologie de l’utérus et
de rechercher une masse latéro-utérine suspecte.
2. Bilan paraclinique
En fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen
clinique, des examens paracliniques sont réalisés.
• Le dosage de l’hCG plasmatique est essentiel pour
affirmer ou infirmer l’existence d’une grossesse. Ce
marqueur de l’activité trophoblastique est très sensible
et très spécifique de la grossesse. Son taux double toutes
les 48 heures au 1er trimestre. Un taux trop faible pour
un âge gestationnel donné évoque une grossesse extra-
utérine ou un avortement spontané. Un taux trop élevé
est plus en faveur d’une môle hydatiforme ou d’une
grossesse multiple.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1931
 HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ
• L’échographie pelvienne se réalise par voie sus-
pubienne, vessie pleine, à l’aide d’une sonde de 3 à 5 MHz
et par voie vaginale, vessie vide, à l’aide d’une sonde de
7 MHz. Cet examen permet de définir la topographie de
l’œuf, sa vitalité et sa qualité au cours du 1er trimestre de
la grossesse. En dehors de la grossesse, elle permet
d’évaluer la morphologie de l’utérus et l’ultrastructure
de l’endomètre. C’est un examen de choix pour rechercher
une pathologie annexielle.
• L’hystérosalpingographie est de moins en moins
pratiquée et ses indications concernent essentiellement
la recherche d’une adénomyose et l’évaluation de la
perméabilité tubaire.
• L’hystérosonographie est une méthode plus récente
qui consiste à injecter du sérum physiologique dans la
cavité utérine pour rechercher sous échographie des
lésions intracavitaires.
• Une hystéroscopie avec biopsie endométriale est
indiquée systématiquement chez la femme ménopausée
ou sur signes d’appel cliniques ou paracliniques chez la
femme en période d’activité génitale, en l’absence de
grossesse.
• En cas de pathologie cervicale, le diagnostic cyto-
logique et histologique est respectivement obtenu par le
frottis cervical et par la biopsie cervicale guidée par
colposcopie.
• Sur le plan biologique, une hémorragie génitale sévère
impose la détermination du groupe sanguin et son phéno-
typage, le Rhésus, la recherche des agglutinines irrégu-
lières et un bilan de coagulation.
Diagnostic différentiel
L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels
pour éliminer les causes non génitales de saignement :
– causes digestives basses : hémorroïdes, ulcération
thermométrique, pathologie rectocolique ;
– causes urinaires : ectropion, polype du méat urétral,
hématurie.
Hémorragie génitale en période
d’activité génitale
Une grossesse doit être recherchée par l’interrogatoire
(retard de règles) et l’examen clinique. Son existence
sera confirmée par le dosage des hCG plasmatiques.
Hémorragies génitales gravidiques
1. Hémorragie génitale du 1er trimestre
Les hémorragies génitales du 1er trimestre sont fréquentes
(25 % des grossesses) et leur pronostic est réservé
(50 % d’interruption). Les examens paracliniques ne sont
pas utiles lorsque les symptômes sont importants : avorte-
ment spontané hémorragique avec expulsion du produit
de conception, grossesse extra-utérine rompue avec
hémopéritoine et état de choc hypovolémique. Le dosage
1932 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
quantitatif des hCG plasmatiques et les données de
l’échographie pelvienne sont utiles au diagnostic
lorsque les symptômes sont frustes : métrorragies isolées,
absence de signes généraux et de signes fonctionnels.
• Grossesse intra-utérine évolutive : cliniquement, les
hémorragies sont modérées, le volume utérin correspond
à l’âge de la grossesse et le col est fermé. Le taux des
hCG plasmatiques est conforme à l’âge gestationnel.
L’échographie pelvienne recherche les signes évoquant
la bonne évolutivité de cette grossesse. Grâce à la qualité
de la résolution des sondes vaginales haute fréquence
actuellement sur le marché, un sac ovulaire tonique est
visible à partir de la 4e semaine d’aménorrhée, l’em-
bryon est visible à partir de la 5e semaine d’aménorrhée
et son activité cardiaque est visualisée à partir de la
6e semaine d’aménorrhée. Les causes des métrorragies
dans les grossesses intra-utérines évolutives sont mal
définies : décollement partiel du trophoblaste par un
hématome décidual marginal ou défaut d’accolement
trophoblastique, lyse d’un deuxième œuf, infection. Le
repos associé au traitement progestatif permet une issue
favorable dans 90 % des cas.
• Grossesse intra-utérine non évolutive : cliniquement,
les métrorragies sont d’intensité variable, le volume
utérin est souvent inférieur à l’âge gestationnel et le col
peut s’ouvrir dans les avortements spontanés. Le taux
des hCG plasmatiques est inférieur à celui attendu à un
âge gestationnel donné. La non-évolutivité d’une grossesse
intra-utérine est souvent en relation avec des anomalies
chromosomiques majeures. Plusieurs situations sont
décrites :
– œuf clair : sac ovulaire déformé dont le diamètre est
supérieur à 25 mm sans embryon visible ;
– mort embryonnaire : embryon visible sans activité
cardiaque, de taille inférieure à celle que l’on attend
pour un âge gestationnel donné ;
– avortement imminent : sac ovulaire déformé, volontiers
situé au niveau de l’isthme, embryon en partie lysé ;
– avortement complet : expulsion complète du produit de
conception, col ouvert et utérus vide à l’échographie ;
– avortement incomplet : trophoblastique résiduel
visualisé en échographie après expulsion de l’œuf.
• Grossesse extra-utérine : la forme typique concerne
la grossesse tubaire ampullaire non rompue. Les facteurs
de risque sont les antécédents de grossesse extra-utérine
et de chirurgie tubaire, les maladies sexuellement trans-
missibles et les antécédents d’infection pelvienne. Les
métrorragies sont distillantes, peu abondantes, noirâtres
ou sépia. Les douleurs pelviennes sont volontiers localisées
au niveau d’une fosse iliaque. L’examen clinique peut
retrouver une masse latéro-utérine sensible à la mobili-
sation. Le taux des hCG plasmatiques est inférieur à
celui attendu pour un âge gestationnel donné.
L’échographie pelvienne révèle rarement des signes
directs (masse latéro-utérine) et plus fréquemment des
signes indirects (utérus vide, image de pseudo-sac
arrondi par décollement de la caduque, épanchement du
cul-de-sac de Douglas sous la forme d’une lame liqui-
dienne). Les formes cliniques sont les suivantes : forme

pseudo-abortive, forme pseudo-salpingitique, grossesse
extra-utérine rompue avec hémopéritoine et état de choc
hypovolémique, grossesse ectopique non tubaire (ova-
rienne, péritonéale, cervicale, etc.). Tout signe clinique
ou paraclinique faisant évoquer une grossesse extra-
utérine est classiquement une indication à la cœlioscopie.
• Môle hydatiforme : c’est une dégénérescence kystique
des villosités choriales. Cliniquement, les métrorragies
de sang rouge sont répétées et abondantes. Les signes
sympathiques de grossesse sont exacerbés. L’examen
clinique révèle un gros utérus de volume supérieur à
celui que l’on attend pour un âge gestationnel donné,
associé à des gros ovaires bilatéraux. Le taux des hCG
plasmatiques est très augmenté, supérieur à 100 000 U/L.
L’échographie pelvienne montre des images floconneuses
intracavitaires sans embryon visible associées dans la
moitié des cas à des kystes ovariens bilatéraux.
• Autres causes :
– grossesse trop jeune pour être visualisée en écho-
graphie : la surveillance clinique, biologique et écho-
graphique doit être régulière pour préciser le siège de
cette grossesse. À partir de la 4e semaine d’aménorrhée,
ou lorsque le taux d’hCG est supérieur à 1 500 U/L, un
sac gestationnel doit être visible à l’échographie. Si
cela n’est pas le cas ou si un doute persiste, la cœlio-
scopie est l’examen de choix pour définir le siège de
la grossesse ;
– métrorragies après avortement spontané ou interruption
volontaire de grossesse : elles sont pathologiques et
doivent faire évoquer une grossesse extra-utérine
méconnue, une rétention trophoblastique ou une
endométrite ;
– grossesse extra-utérine combinée à une grossesse
intra-utérine : sa fréquence exceptionnelle (1 cas sur
30 000) tendrait à augmenter en raison du nombre
croissant de fécondations in vitro. Le diagnostic est
très difficile, la visualisation échographique d’un sac
utérin éliminant de façon quasi formelle une grossesse
extra-utérine ;
– grossesse intra-utérine normalement évolutive associée
à une hémorragie d’origine cervicale (ectropion, cer-
vicite, polype, cancer) ou vaginale (adénose, vaginite,
traumatisme).
2. Hémorragies génitales du 2e trimestre
L’interrogatoire recherche des antécédents d’avortements
spontanés à répétition, une notion de malformation utérine
ou cervicale ou un terrain infectieux. L’examen au spé-
culum sépare les hémorragies d’origine haute des
hémorragies d’origine basse (cervicite, etc.). Le toucher
vaginal recherche des modifications cervicales.
L’échographie obstétricale par voie haute évalue la
morphologie et la vitalité du fœtus et recherche des
anomalies de l’insertion placentaire. Par voie vaginale,
la longueur et l’épaisseur du col sont mesurées. Les
causes sont les suivantes : placenta recouvrant, avorte-
ment spontané tardif par béance cervico-isthmique, par
malformation utérine (hypoplasie, hémi-utérus, utérus
cloisonné) ou par chorio-amniotite .
Gynécologie – Obstétrique
3. Hémorragies génitales du 3e trimestre
Leur fréquence est d’environ 3 %. L’interrogatoire
permet de décrire les métrorragies et de rechercher des
signes associés (contractions utérines), des anomalies
fœtales ou annexielles dépistées au cours des écho-
graphies précédentes et la notion de grossesse à haut
risque (facteurs de risque de toxémie gravidique, anté-
cédent de mort fœtale in utero, utérus cicatriciel).
L’examen au spéculum peut définir l’origine des hémor-
ragies. Le toucher vaginal doit être doux et prudent en
cas de placenta prævia. Les examens paracliniques
essentiels sont l’électrocardiotocographie, l’échographie
obstétricale et le bilan biologique (groupe, Rhésus,
recherche des agglutinines irrégulières et bilan de coa-
gulation). Les autres examens sont demandés en
fonction des signes d’appel clinique.
• Placenta prævia : les hémorragies de sang rouge sont
abondantes, d’apparition brutale, récidivantes et isolées.
L’utérus est souple. L’état de choc est proportionnel à
l’importance de l’hémorragie. Le bilan de coagulation
est normal. Le rythme cardiaque fœtal est classiquement
normal. L’échographie précise le type de placenta prævia
en mesurant la distance entre l’orifice cervical interne et
la limite inférieure du placenta.
• Hématome rétroplacentaire : les hémorragies sont
constituées de sang noir, incoagulable, d’abondance
faible, associées à des douleurs abdominales. L’examen
clinique montre une contracture utérine. Des signes
biologiques de coagulation intravasculaire disséminée
peuvent s’observer. L’électrocardiotocographie révèle
des signes de souffrance fœtale aiguë. L’échographie
objective une collection liquidienne rétroplacentaire.
Le pronostic est sombre, avec une mortalité périnatale
de 50 %.
• Hématome décidual marginal : des métrorragies
noirâtres, peu abondantes, peuvent être associées à des
contractions utérines. L’échographie montre un décol-
lement d’une languette placentaire périphérique.
• Rupture utérine : elle s’observe surtout au cours
du travail sur un utérus cicatriciel (antécédents de
césarienne, de myomectomie ou de perforation utérine
méconnue). Les métrorragies sont minimes. Les
douleurs sont localisées au niveau du segment inférieur.
L’électrocardiotocographie révèle des anomalies du
rythme cardiaque fœtal et de la dynamique utérine.
• Hémorragie de Benkiser : il s’agit de la rupture
d’un vaisseau placentaire à trajet membraneux. Elle
est évoquée devant une hémorragie minime accompa-
gnée d’une souffrance fœtale aiguë après rupture des
membranes.
• Causes cervicales : cancer, polype, cervicite.
Hémorragies génitales non gravidiques
Elles peuvent avoir une origine organique ou fonction-
nelle. Elles peuvent aussi être liées à un trouble de la
crase sanguine.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1933
 HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ
1. Causes organiques
• Causes vulvovaginales : elles sont retrouvées à l’ins-
pection des voies génitales basses :
– vulvovaginites aiguës à germe non spécifique, parfois
en rapport avec la présence d’un corps étranger ;
– traumatisme vulvaire hyménéal ou vaginal (déchirure
des culs-de-sac) ;
– rupture d’une varice vulvaire ;
– adénose vaginale : des îlots d’épithélium glandulaire
cylindrique sont présents dans le vagin. Cette affec-
tion est 50 fois plus fréquente chez les femmes nées
de mères ayant pris des œstrogènes de synthèse en
début de grossesse (diéthylstilbestrol, DES ou
Distilbène). L’examen clinique montre des zones
érythémateuses vaginales volontiers polypoïdes. Des
malformations utérines, cervicales ou corporéales
sont souvent associées. Une régression spontanée peut
s’observer vers l’âge de 25 ans. Ces femmes dévelop-
pent un adénocarcinome vaginal à cellules claires
dans 0,1 % des cas ;
– cancer vulvaire ou vaginal, rare en période d’activité
génitale.
• Causes cervicales : elles sont observées à l’inspection
après mise en place du spéculum. Le diagnostic est
orienté par les prélèvements bactériologiques, cyto-
logiques (frottis cervicovaginaux) ou histologiques
(biopsies guidées par colposcopie) :
– cancer du col utérin : il doit être évoqué de principe
devant toute hémorragie d’origine cervicale. Dans la
forme typique de cancer invasif, les métrorragies de
sang rouge sont indolores, capricieuses et répétées. Au
spéculum, plusieurs formes sont décrites : bourgeon-
nantes, ulcérées, infiltrantes, en barillet. Le diagnostic
est établi par biopsie. La symptomatologie est
beaucoup plus fruste dans les cancers non invasifs
(dysplasies) et le diagnostic évoqué devant des
anomalies cytologiques est confirmé par la biopsie
sous colposcopie ;
– cervicites : des métrorragies spontanées ou provoquées
sont associées à des leucorrhées pouvant être purulentes.
L’exocervicite correspond souvent à un ectropion sur-
infecté avec un exocol d’aspect rouge framboisé et
cruenté. L’endocervicite se caractérise par une inflam-
mation cervicale avec une glaire louche et un toucher
vaginal souvent douloureux ;
– polype accouché par le col : le polype muqueux est de
petite taille, naît de la muqueuse endocervicale et
présente un revêtement glandulaire en colposcopie.
Le polype fibreux ou myome sous-muqueux pédiculé
est de plus grande taille, naît des couches musculaires
de la cavité utérine et s’abouche dans l’orifice cervical
en le déformant. Une hystérographie ou une hystéro-
scopie sont utiles pour explorer la totalité de la cavité
utérine ;
– endométriose cervicale : ces petites lésions bleutées
cervicales sous-muqueuses augmentent de volume en
période menstruelle. Elles sont souvent d’origine
iatrogénique (après biopsie, électrocoagulation ou
1934 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
conisation). Elles peuvent être associées à d’autres
foyers (vulvaire, vaginal, cloison rectovaginale, cul-
de-sac de Douglas).
• Causes corporéales : l’examen clinique au spéculum
confirme l’origine haute du saignement et les voies
génitales basses sont saines. L’échographie pelvienne
par voie abdominale et vaginale constitue l’examen de
première intention. Hystérosalpingographie, hystéro-
scopie, curetage ou cœlioscopie sont réalisés en fonc-
tion des arguments cliniques et échographiques :
– fibrome utérin : c’est la cause la plus fréquente de
ménorragies. Le toucher vaginal met en évidence un
utérus globuleux, dévié ou déformé par le relief des
fibromes. L’échographie précise le nombre, la taille,
la forme et la localisation des myomes. Les myomes
sous-muqueux sont très hémorragiques quel que soit
leur volume. Des douleurs sont décrites en cas de
torsion. L’hystéroscopie confirme le diagnostic. Les
myomes interstitiels ou intramuraux se manifestent
par des hémorragies souvent en rapport avec une
hyperplasie endométriale survenant sur le même
terrain hormonal (insuffisance lutéale). Les myomes
sous-séreux se traduisent plus par des signes doulou-
reux ou de compression des organes de voisinage que
par des hémorragies génitales ;
– polypes endométriaux : ces excroissances localisées à
la muqueuse endométriale sont responsables de méno-
métrorragies. L’hystérographie et l’hystéroscopie en
font le diagnostic ;
– adénomyose ou endométriose utérine : elle est due à la
pénétration des glandes endométriales dans l’épaisseur
du myomètre. Les facteurs de risque sont traumatiques :
curetage, révision utérine, chirurgie utérine. Elle
concerne classiquement les femmes multipares de 40 à
50 ans et associe ménométrorragies, douleurs pelviennes,
dysménorrhée et dyspareunie profonde. Le toucher
vaginal montre un gros utérus fibreux. L’hystéro-
salpingographie évoque le diagnostic en objectivant
des signes directs (diverticules) ou indirects (tuba
erecta, rigidité des bords utérins). L’adénomyose est
confirmée par l’examen anatomopathologique des
copeaux de résection endométriale ou par l’analyse
des pièces d’hystérectomie ;
– endométrite : elle se rencontre surtout dans le post-
partum (délivrance artificielle, révision utérine), dans
le post-abortum (curetage), après une hystérographie
ou au décours de la pose d’un dispositif intra-utérin.
Elle se manifeste par des métrorragies fébriles associées
à des douleurs pelviennes et à des leucorrhées purulentes.
Le toucher vaginal montre un utérus globuleux, mou,
très sensible à la mobilisation. Le diagnostic repose
sur les prélèvements bactériologiques cervicovaginaux
et endométriaux. Une biopsie endométriale est indiquée
s’il existe des facteurs de risque (migrante non vaccinée
par le BCG) ou des signes d’appel de tuberculose uro-
génitale ;
– cancer de l’endomètre : il survient dans 15 % des cas
chez des femmes non ménopausées. Un terrain familial
ou des facteurs de risque (diabète, obésité, cancer du

sein, etc.) doivent être recherchés. Il se manifeste par
des métrorragies parfois associées à une hydrorrhée.
L’échographie pelvienne couplée au doppler par voie
vaginale montre dans les formes précoces un épaissis-
sement anormal de l’endomètre hypervascularisé pour
la période considérée du cycle menstruel. L’hystéro-
salpingographie montre une image lacunaire irrégulière
intracavitaire. Le diagnostic positif repose sur la biopsie
endométriale guidée par hystéroscopie ;
– dispositif intra-utérin : il est classiquement responsable
de ménorragies par augmentation de la synthèse locale
des prostaglandines. Cette cause ne peut être retenue
qu’après avoir éliminé les précédentes.
• Causes annexielles : les touchers pelviens peuvent
retrouver un empâtement d’un cul-de-sac vaginal, une
infiltration du cul-de-sac de Douglas ou une masse
latéro-utérine. Ils sont douloureux lorsqu’ils sont en
rapport avec une infection. Les anomalies annexielles
sont explorées en premier lieu par une échographie
pelvienne et accessoirement par une hystérosalpingo-
graphie. En fonction des signes d’appel échographiques,
une cœlioscopie, voire une laparotomie, est indiquée :
– salpingites aiguës : elles peuvent entraîner des métror-
ragies (40 %) peu abondantes, associées à des douleurs
pelviennes dans un contexte fébrile. L’échographie
peut être normale ou montrer un épaississement des
parois tubaires dans les salpingites catarrhales. Elle
peut montrer un épanchement dans le cul-de-sac de
Douglas, voire une collection tubaire (pyosalpinx)
dans les salpingites sévères. Le bilan infectieux
(sérologies, prélèvements bactériologiques cervico-
vaginaux) permet d’identifier le germe responsable.
La cœlioscopie confirme le diagnostic, permet les
prélèvements bactériologiques (cul-de-sac de Douglas,
brossage tubaire) et autorise certains gestes thérapeu-
tiques. Elle est essentielle chez les femmes désireuses
de grossesses ;
– tumeurs de la trompe : elles sont exceptionnelles
(0,1 à 0,5 % des cancers génitaux de la femme) ;
– tumeurs de l’ovaire : elles provoquent rarement des
métrorragies. Toutefois, certaines formes endocrines
(fibrothécome ou tumeur de la granulosa) sécrétant
des œstrogènes peuvent provoquer des hémorragies
utérines par hyperplasie endométriale. Les kystes de
l’ovaire posent le plus de problèmes diagnostiques
pour définir leur nature fonctionnelle ou organique,
bénigne ou maligne. L’examen clinique, l’échographie
pelvienne couplée au doppler couleur et le dosage du
cancer antigen 125 (CA 125) permettent d’orienter le
diagnostic. La cœlioscopie, voire la laparotomie, sont
indiquées en cas de forte suspicion d’organicité ou de
malignité.
2. Causes fonctionnelles
• Définition : les hémorragies utérines fonctionnelles
sont dues à une anomalie de la maturation de l’endomètre
induite par un déséquilibre hormonal. Elles ne doivent
être retenues qu’après avoir éliminé les causes citées
plus haut par l’examen clinique et le bilan paraclinique.
Gynécologie – Obstétrique
• Causes : les hémorragies utérines fonctionnelles sont
habituellement rythmées par le cycle menstruel ou peuvent
être déclenchées par une prise médicamenteuse (cause
iatrogénique) :
– hémorragies fonctionnelles de l’ovulation : elles appa-
raissent au 14e jour du cycle au point bas de la courbe
thermique. Ces métrorragies peu abondantes sont
souvent associées à une douleur localisée à une fosse
iliaque ;
– hémorragies fonctionnelles prémenstruelles : elles
sont en rapport avec une insuffisance lutéale. Le plateau
thermique est court. Des pertes brunâtres précèdent de
quelques jours la survenue de règles normales ;
– hémorragies fonctionnelles postmenstruelles : elles
sont liées à une insuffisance de la sécrétion œstrogé-
nique en début de cycle ;
– hémorragies fonctionnelles de la périménopause :
elles sont liées à l’hyperplasie de l’endomètre dans le
cas d’une hyperœstrogénie relative induite progres-
sivement par plusieurs cycles anovulatoires. Le
diagnostic d’hyperplasie de l’endomètre est évoqué
par l’échographie pelvienne par voie vaginale et
confirmé par l’hystéroscopie et la biopsie ;
– dystrophies ovariennes : elles sont dues à un dysfonc-
tionnement de l’axe gonadotrope responsable d’une
dysovulation ou d’une anovulation. Elles se manifestent
par des cycles irréguliers, plutôt longs (spanioménor-
rhée) et parfois par des métrorragies. L’hirsutisme et
l’obésité sont inconstants. Le toucher vaginal met en
évidence de gros ovaires lisses et indolores. L’écho-
graphie peut retrouver des ovaires multikystiques avec
une hypertrophie stromale. Les dystrophies ova-
riennes ont un profil biochimique bien défini : hyper-
androgénie ovarienne et augmentation de la sécrétion
de luteinizing hormone (LH) ;
– hémorragies utérines iatrogéniques : elles sont induites
par un traitement mal équilibré : œstroprogestatif
(arrêt prématuré de la pilule, spottings sous pilule à
faibles doses d’œstrogène), progestatif par atrophie de
l’endomètre, anticoagulant (antivitamines K, héparine),
antiagrégeant (aspirine). Une cause organique doit
être recherchée si les symptômes perdurent malgré
l’arrêt du traitement.
3. Causes générales
Les hémorragies utérines peuvent être liées à une anomalie
de l’hémostase : hémopathie congénitale (maladie de
Willebrand) ou acquise (hémopathie maligne, thrombo-
pénie, thrombopathie, troubles de la coagulation, insuffisance
hépatocellulaire). Elles peuvent aussi entrer dans le cadre
d’une endocrinopathie : obésité, diabète, hyperthyroïdie.
Hémorragies génitales
de la postménopause
Elles concernent les différents étages des voies génitales
basses ou hautes. Elles peuvent être d’origine organique
ou fonctionnelle.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1935
 HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMME APRÈS LA PUBERTÉ
Causes organiques
1. Cancer
• Cancer de l’endomètre : il doit être évoqué en priorité.
Il apparaît souvent dans un contexte d’hyperœstrogénie
relative (diabète, obésité). Les signes d’appel sont des
métrorragies dans 95 % des cas. L’examen clinique est
souvent normal. L’échographie pelvienne couplée au
doppler par voie vaginale et l’hystérographie orientent
le diagnostic qui est confirmé par le curetage biopsique
ou la biopsie guidée sous hystéroscopie.
• Sarcome utérin : il provoque des métrorragies asso-
ciées à une augmentation rapide du volume utérin. Le
pronostic de cette affection rare est sombre en raison de
la fréquence des récidives locales malgré le traitement
radiochirurgical et des métastases.
• Cancers annexiels (ovaires, trompes) : ils se révèlent
par une masse annexielle parfois responsable d’hémor-
ragies qui incitent à réaliser une exploration chirur-
gicale.
• Cancers du col : ils ne sont pas exceptionnels après la
ménopause. Une augmentation de leur incidence après
65 ans est souvent observée. Ils peuvent correspondre
soit à un carcinome épidermoïde isolé au col, soit à un
adénocarcinome endométrial étendu au col (stade 2).
• Cancers de la vulve : ils sont fréquents chez la femme
ménopausée. Ils se diagnostiquent lors de l’inspection
par une biopsie.
2. Pathologies non cancéreuses
• Polypes muqueux et fibromes intracavitaires : ils
peuvent saigner chez les patientes ménopausées sous
traitement hormonal substitutif.
• Prolapsus génital : il peut se manifester par une hys-
téroptose de degré 3 extériorisée à la vulve. L’ulcération
chronique du col provoque une kératinisation et des
hémorragies de faible abondance.
• Vaginite sénile : l’atrophie des voies génitales est liée
à la carence œstrogénique. Des hémorragies frustes se
produisent, liées à la fragilité tissulaire, à la modification
de la flore vaginale et à des surinfections fréquentes.
Causes fonctionnelles
Les hémorragies utérines fonctionnelles peuvent être
liées à une hyperplasie ou une atrophie de l’endomètre.
Il s’agit toujours d’un diagnostic d’élimination.
• L’hyperplasie de l’endomètre apparaît dans la phase
d’installation de la ménopause. Elle est due à la persis-
tance d’une faible sécrétion d’œstrogène en l’absence de
sécrétion de progestérone. L’échographie pelvienne par
voie vaginale et l’hystérographie orientent le diagnostic.
Modification de présentation
Le dosage de CODENFAN mentionné dans la question sur « La douleur » (Lassalle-Fontaine C, Rev Prat 2000 ; 50 : 539-47)
a changé. Il est dorénavant dosé à 1 mg de codéine base par mL et non 0,62 mg/mL.
1936 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
La biopsie sous hystéroscopie permet de préciser les
caractères de l’hyperplasie (simple, complexe, avec ou
sans atypie cellulaire). Une tumeur de l’ovaire sécrétante
ou une origine iatrogénique (traitement hormonal
substitutif mal équilibré, prise d’œstrogène ignorée dans
les anabolisants androgéniques, les produits cosmétiques
ou les toniques veineux) doivent être recherchées.
• L’atrophie de l’endomètre entraîne des métrorragies
peu abondantes, irrégulières et récidivantes. Elle est due
à une carence œstrogénique ou iatrogénique (excès de
progestérone). L’endomètre atrophique n’apparaît pas
en échographie. L’hystérographie montre un aspect de
l’utérus en double contour et des images spiculées péri-
phériques. L’hystéroscopie montre une muqueuse endo-
métriale pétéchiale, pâle et lisse, tapissant un utérus de
petite taille pouvant présenter des synéchies fundiques.
Les hémorragies utérines iatrogéniques doivent être
évoquées chez la femme âgée par un inventaire précis de
tous les médicaments (anticoagulants, L-dopa, etc.).
Parfois, malgré un bilan complet, aucune cause n’est
retrouvée et les hémorragies utérines récidivent. Cela
peut être l’indication d’une hystérectomie biopsie à
visée diagnostique. ■
POUR EN SAVOIR PLUS
Blanc B, Boubli L. Gynécologie. Paris : Pradel, 1993.
Lansac J, Lecomte P. Gynécologie pour le praticien. Paris : SIMEP,
1994.
Papiernik E, Cabrol D, Pons JC. Obstétrique. Paris : Médecine-
Sciences Flammarion, 1995.
Thoulon JM, Puech F, Boog G. Obstétrique. Paris : Ellipses, 1995.
Points Forts à retenir
• Toute métrorragie en début de grossesse
est suspecte d’être une grossesse extra-utérine
jusqu’à preuve du contraire.
• Toute métrorragie non gravidique
chez une femme en période d’activité génitale
est le plus souvent en rapport avec une pathologie
bénigne utérine (fibrome, polype, adénomyose),
mais un cancer du col doit être éliminé (frottis,
biopsie).
• Toute métrorragie chez une femme ménopausée
est suspecte d’être un cancer de l’endomètre
jusqu’à preuve du contraire.