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Hépato-gastro-entérologie

B 365

Lithiase vésiculaire
Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
PR Catherine BUFFET
Service des maladies du foie et de l’appareil digestif, hôpital de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre.

Points Forts à comprendre Sexe


La lithiase vésiculaire est environ 2 fois plus fréquente
• La lithiase vésiculaire est très fréquente. chez la femme, mais la différence s’estompe progressi-
La plupart sont asymptomatiques et le resteront, vement après la ménopause.
ne nécessitant donc pas de traitement. Les œstrogènes augmentent la saturation de la bile en
• Les 3 principaux composés organiques cholestérol et les progestatifs diminuent la motricité
de la sécrétion biliaire sont les sels biliaires, vésiculaire.
le cholestérol et les phospholipides. S’il y a La grossesse est un facteur de risque bien documenté
rupture de l’équilibre entre ces différents de la lithiase biliaire. Le sludge (ou boue biliaire) ou les
constituants la bile devient lithogène. petits calculs, apparaissant au cours de la grossesse,
• L’existence d’une bile lithogène est une condition peuvent aussi disparaître spontanément dans les mois
nécessaire, mais non suffisante à la formation qui suivent l’accouchement.
de calculs. D’autres facteurs interviennent
parmi lesquels l’hypomobilité de la vésicule
biliaire. Obésité
• On parle de lithiase vésiculaire symptomatique
L’obésité est un facteur de risque de lithiase biliaire, en
lorsque celle-ci s’est manifestée par une crise
particulier chez la femme. Le risque croît avec l’impor-
de colique hépatique. Une augmentation
tance de la surcharge pondérale. Outre un apport
transitoire des enzymes hépatiques et (ou)
calorique élevé ont été incriminés une consommation
pancréatiques, au moment de la crise, authentifie
l’organicité de celle-ci dans les formes atténuées. importante de sucres raffinés et un régime pauvre en
• On parle de lithiase vésiculaire compliquée fibres alimentaires.
en cas de cholécystite aiguë ou de lithiase
de la voie biliaire principale. Prédisposition génétique
• Le traitement de la lithiase vésiculaire
symptomatique est la cholécystectomie Il existe, dans certaines ethnies, une prévalence très
cœlioscopique. Ses résultats et, en particulier, élevée de la lithiase. Chez certains Indiens d’Amérique
le risque de complications dépendent du Nord, la fréquence est de 80 à 90 % chez les femmes
beaucoup de l’opérateur.. de 65 ans. En Scandinavie ou au Chili, la prévalence
est également très élevée, atteignant 20 à 40 % de la
population.
En France, il existe une prédisposition familiale qui
Épidémiologie dépend vraisemblablement de facteurs génétiques.

La lithiase vésiculaire est une affection très fréquente : Autres facteurs de risque
sa prévalence est de 50 000 à 100 000 par million d’ha-
bitants. Son incidence, c’est-à-dire le nombre de nou- D’autres facteurs de risque ont été individualisés : les
veaux cas par an et par million d’habitants, est de 2 000. antécédents de résection iléale ou iléocolique, les inter-
Les principaux facteurs de risque de la lithiase biliaire ventions de courts-circuits jéjuno-iléaux, la mucovisci-
sont l’âge, le sexe, l’obésité et une prédisposition géné- dose, les antécédents de gastrectomie avec vagotomie
tique. tronculaire, la nutrition parentérale prolongée sont des
facteurs favorisants.
Âge Certains médicaments favorisent la lithiase en augmentant
le degré de saturation de la bile en cholestérol. Il s’agit
L’incidence de la lithiase biliaire augmente avec l’âge. des œstrogènes et des progestatifs, surtout à fortes
La fréquence maximale se situe entre 65 et 70 ans ; doses, des fibrates, surtout le clofibrate, de la ciclosporine,
20 % des hommes et plus de 30% des femmes sont alors de l’octréotide au long cours (Sandostatine), surtout
porteurs d’une lithiase vésiculaire. dans l’indication d’acromégalie.

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LITHIASE VÉSICULAIRE

Physiopathologie cholestérol. Pour des concentrations encore plus


élevées de cholestérol, des vésicules multilamellaires se
Il existe 2 types de calculs vésiculaires : les calculs forment. Il y a d’abord formation de sludge, puis de
constitués principalement de cholestérol, qui représentent calculs. De très nombreux facteurs favorisent la nucléation.
plus de 80 % des lithiases vésiculaires et les calculs D’autres agents agissent contre la nucléation. La nucléation
pigmentaires, représentant environ 20 % de celles-ci. résulte d’un déséquilibre entre ces 2 types de facteurs.
Parmi les calculs cholestéroliques, il en existe 2 types : La vésicule a un rôle important dans la formation de
les calculs faits de cholestérol pur, de structure cristalline, calculs : l’absorption de l’eau en quantité importante
de taille souvent unique, qui ne représentent que 20 % entraîne une hyperconcentration favorisant la cristallisation
de l’ensemble des calculs cholestéroliques et les calculs du cholestérol. La sécrétion d’un mucus visqueux par la
mixtes, constitués de couches concentriques de choles- vésicule altère la fluidité de la bile.
térol et de bilirubinate de calcium, autour d’un noyau Enfin, l’hypomotilité de la vésicule biliaire a un rôle
central formé de sels biliaires et de cholestérol. Ces essentiel dans la lithogenèse.
calculs sont de couleur jaunâtre et représentent
80 % des calculs cholestéroliques.
Calculs pigmentaires
Sécrétion biliaire normale Ils sont de 2 types.

La bile est une solution formée d’eau, d’électrolytes et 1. Calculs pigmentaires noirs
de composés organiques. Les 3 principaux composés Ils sont durs, irréguliers. Ils sont constitués de poly-
organiques sont : mères de bilirubinate de calcium et siègent dans la vési-
– les sels biliaires (ou acides biliaires). Ils sont synthétisés cule. Ils s’observent surtout lorsque la sécrétion biliaire
par l’hépatocyte (acides biliaires primaires), puis de bilirubine non conjuguée augmente, donc, en cas
transformés en acides biliaires secondaires par les d’hémolyse, au cours de la maladie de Minkowski-
bactéries intestinales. Une partie est réabsorbée dans Chauffard, la drépanocytose, la thalassémie majeure, le
l’iléon terminal et de nouveau sécrétée dans la bile. paludisme, chez les malades porteurs de prothèses val-
Cette recirculation constitue le cycle entéro-hépatique ; vulaires cardiaques, etc. Il s’observent aussi chez les
– le cholestérol est également excrété dans la bile, par- malades atteints de cirrhose, avec une fréquence égale
tiellement réabsorbé, l’autre partie étant éliminée dans dans les 2 sexes. Ils peuvent se voir en dehors des hémo-
les selles ; lyses et des cirrhoses.
– les phospholipides biliaires sont des lécithines.
Ces 3 composés organiques sont peu solubles dans l’eau. 2. Calculs pigmentaires bruns
La bile devient lithogène s’il y a rupture de l’équilibre Ils siègent le plus souvent au niveau de la voie biliaire
entre ces différents constituants. principale.

Formation de calculs de cholestérol


Elle passe par 3 étapes : sécrétion par le foie d’une bile
sursaturée en cholestérol, cristallisation (ou nucléation)
du cholestérol en excès et enfin l’agglomération des
cristaux en calculs.
pho
ol

La 1re étape de la lithogenèse est la sécrétion par le foie


sph
tér

d’une bile sursaturée en cholestérol. Le cholestérol,


les

olip
cho

insoluble en solution aqueuse, est solubilisé par l’asso-


ide

ciation aux sels biliaires et aux phospholipides sous


s

forme de micelles ou de vésicules. Les proportions


molaires de cholestérol, phospholipides et sels biliaires
sont le plus souvent représentées sous forme de coor-
données triangulaires (fig. 1). La bile lithogène résulte acides biliaires
d’un déséquilibre de ces proportions et est, le plus sou-
vent, le résultat d’une augmentation du débit biliaire de Coordonnées triangulaires des 3 composés organiques
cholestérol, mais peut être due aussi, en particulier dans de la bile (pourcentages molaires)
certaines ethnies, à une diminution de la synthèse des La zone bleue correspond à la zone non lithogène.
sels biliaires. Cependant, de nombreux sujets ont une Le cholestérol est en solution stable.
sursaturation de la bile en cholestérol, sans pour autant La zone blanche correspond à une zone de sursaturation de
avoir de calculs. Il s’agit donc d’une condition nécessaire, la bile en cholestérol. Il y a un risque lithogène.
mais non suffisante. La 2e étape concerne la cristal-
lisation du cholestérol en excès. Les vésicules sont des 1 Représentation de la composition lipidique de la bile en
sphères constituées de phospholipides associés au coordonnées triangulaires.

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Hépato-gastro-entérologie

Diagnostic • L’évolution peut se faire vers une complication


(v. chapitre correspondant). Une complication peut
être suspectée lorsque la douleur se prolonge inhabituel-
Trois circonstances (fig. 2) lement. Les complications sont de 2 ordres : au niveau
• Fortuit ou à l’occasion de manifestations fonction- de la vésicule, lorsque le calcul se bloque au niveau du
nelles n’ayant aucun rapport avec la lithiase vésiculaire : collet de la vésicule ou du canal cystique, se produit un
c’est le cas de troubles dyspeptiques, de colopathie hydrocholécyste, puis une cholécystite. Si le calcul se
fonctionnelle et de migraines. Ces symptômes ne sont pas bloque au niveau de la voie biliaire principale, il existe
imputables à la lithiase vésiculaire et persisteraient après un risque de pancréatite ou d’angiocholite.
une cholécystectomie réalisée à tort pour ces symptômes.
• Lors d’une douleur de colique hépatique : on parle
de lithiase vésiculaire symptomatique. La crise de Diagnostic différentiel de la colique
colique hépatique est une douleur intense, de siège hépatique
épigastrique et (ou) sous-costal droit, irradiant dans le
dos au niveau de la pointe de l’omoplate et de l’épaule La survenue par crises élimine les douleurs digestives
droite, inhibant la respiration profonde, durant en l’absence chroniques.
de traitement de 15 min à 4 h. Le plus souvent, l’intensité Il faut éliminer :
de la douleur est telle que le malade a recours à des – une douleur coronaire quand la douleur est épigas-
antalgiques majeurs. Des vomissements accompagnent trique ou rétrosternale ;
souvent la crise. – une colique néphrétique, mais l’irradiation se fait vers
Pendant la crise, l’examen clinique trouve souvent une le bas et s’accompagne de signes urinaires ;
douleur provoquée de l’épigastre ou de l’hypocondre – une poussée de colopathie fonctionnelle, mais la
droit. L’existence d’une douleur provoquée de l’hypocondre douleur est habituellement associée à des troubles du
droit avec inhibition respiratoire (signe de Murphy) est transit ou à un météorisme ancien, et elle est soulagée
évocatrice d’une pathologie vésiculaire, mais elle n’est par l’émission de gaz ou de selles ;
pas spécifique. – une poussée d’ulcère duodénal ;
Le plus souvent, le calcul se débloque et retourne dans – une douleur rhumatologique qui est souvent posi-
la vésicule biliaire ou migre dans le duodénum. La crise tionnelle, reproduite par la palpation avec un point
cède alors rapidement. douloureux exquis.

Calculs dans la vésicule biliaire

Asymptomatique Symptomatique Compliquée

Obstruction du canal Cancer Différentes formes


cystique de la vésicule cliniques de lithiase
de la voie biliaire
principale

Hydrocholécyste Cholécyste

• Asymptomatique : Fistule bilio-digestive


découverte fortuite à l’occasion
de symptômes n’ayant aucun rapport
avec la lithiase vésiculaire Complications au niveau Complications au niveau
• Symptomatique : coliques hépatiques de la vésicule de la voie biliaire principale

2 Différentes manifestations de la lithiase vésiculaire.

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LITHIASE VÉSICULAIRE

Diagnostic biologique – la recherche au microscope de microcristaux de cho-


lestérol dans la bile recueillie par tubage duodénal.
Les examens biologiques sont souvent normaux. Cet examen a de bonnes sensibilité et spécificité pour
Cependant, il n’est pas exceptionnel qu’au moment ou le diagnostic de lithiase vésiculaire. Cependant, en
dans les 48 heures qui suivent la colique hépatique, on raison de la difficulté technique et, en particulier, de la
constate une élévation transitoire des transaminases nécessité de stimuler la vidange vésiculaire par la
et (ou) des enzymes pancréatiques (amylasémie, lipa- cholécystokinine est pratiquement abandonnée au
sémie). Cette constatation conforte l’organicité de la profit de l’échoendoscopie.
douleur et oriente vers une origine hépatobiliaire.

Diagnostic morphologique Traitement


• L’examen de référence est l’échographie dont la
sensibilité et la spécificité sont excellentes. Symptomatique de la colique hépatique
L’image typique d’un calcul vésiculaire est une formation
hyperéchogène arrondie, entraînant un cône d’ombre Le traitement symptomatique de la crise de colique
postérieur. Cette image est déclive et mobile (fig. 3). hépatique repose sur les antispasmodiques et les antal-
Il y a peu de diagnostics différentiels : les polypes vési- giques. Parmi les antispasmodiques, les plus utilisés
culaires donnent des images immobiles et sans cône sont le phloroglucinol (Spasfon), le tiémonium
d’ombre au niveau de la paroi vésiculaire. (Viscéralgine), le N-butylhyoscine (Buscopan)…
La voie biliaire principale n’est pas dilatée et ne contient Souvent, les antispasmodiques purs ne suffisent pas à
pas de calcul. soulager les crises, et l’on a recours à des antalgiques
purs ou associés à des antispasmodiques. Il existe ainsi
plusieurs associations d’antispasmodiques et de norami-
dopyrine (Avafortan, Viscéralgine forte, Baralgine,
Algo-Buscopan).
Quand la crise ne cède pas, on peut avoir recours aux
morphiniques. Malgré le risque théorique de spasme
oddien, l’effet antalgique puissant supprime la douleur.
Plus récemment, il a été montré que les anti-inflamma-
toires non stéroïdiens étaient très efficaces sur la douleur
biliaire et diminuaient peut-être le risque de cholécystite.
Mais, il n’y a pas d’AMM dans cette indication.

De la lithiase vésiculaire
• Indications : il n’y a aucune indication à traiter un
malade ayant une lithiase vésiculaire asymptomatique.
3 Lithiase vésiculaire à l’échographie. Calcul avec cône En effet, le risque que cette lithiase vésiculaire devienne
symptomatique ou se complique est faible. On estime le
d’ombre. risque d’avoir des douleurs de colique hépatique à 20-25 %
au bout de 10 ans d’évolution. Le risque de développer
La sensibilité de l’échographie peut être prise en défaut une complication (cholécystite surtout, ou lithiase de la
en cas de très petits calculs, millimétriques. Quand la voie biliaire principale) est de 3 % à 10 ans.
clinique est très évocatrice de douleur biliaire ou qu’il Il y a indication à traiter un malade atteint de lithiase
existe un tableau clinique de migration lithiasique ou de vésiculaire symptomatique ou compliquée.
pancréatite biliaire, alors que l’échographie vésiculaire • Méthodes et résultats : le traitement de référence est
de bonne qualité est normale, il faut alors réaliser une actuellement la cholécystectomie cœlioscopique.
échoendoscopie. Cet examen a une très bonne sensibilité Elle a l’avantage, par rapport à la cholécystectomie par
pour le diagnostic de lithiase vésiculaire et, en particulier, laparotomie, de diminuer la durée d’hospitalisation, la
pour le diagnostic de minilithiase. durée de l’arrêt de travail, a des avantages pour le malade
• Citons 3 autres examens morphologiques permettant en termes de confort et d’esthétisme.
le diagnostic de lithiase vésiculaire : La voie cœlioscopique diminue les complications de
– les radiographies de l’abdomen sans préparation ne paroi et celles liées au terrain. En revanche, le risque de
détectent que les calculs calcifiés. Ces calculs siègent fistules biliaires et plaies biliaires est augmenté. Ce
dans l’hypocondre droit ; risque diminue avec l’expérience du chirurgien. En cas
– l’examen tomodensitométrique a une sensibilité pour de difficulté, le chirurgien doit convertir la voie cœlio-
le diagnostic de lithiase vésiculaire, inférieure à celle scopique en laparotomie et le malade doit avoir été
de l’échographie ; informé de cette possibilité avant l’intervention. Ne

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Hépato-gastro-entérologie

doivent pas être traités par voie cœlioscopique, mais par Points Forts à retenir
laparotomie classique, les malades ayant une cirrhose
avec hypertension portale, des coagulopathies, une
• Les calculs vésiculaires sont de 2 types :
insuffisance cardiaque.
les calculs de cholestérol, qui représentent
La cholangiographie peropératoire est réalisable par en France 80 % des lithiases vésiculaires
cœlioscopie transcystique pour un chirurgien expéri- et les calculs pigmentaires (compliquant
menté, afin de s’assurer de la vacuité de la voie biliaire une maladie hémolytique, une cirrhose…).
principale. Cependant, elle augmente le temps opératoire • La lithiase vésiculaire asymptomatique
et également la morbidité. Dans son indication, il faut ne donne aucun symptôme ou est découverte
donc tenir compte des facteurs prédictifs préopératoires à l’occasion de symptômes n’ayant aucun
de la présence d’une lithiase de la voie biliaire princi- rapport avec elle (migraine, dyspepsie, colopathie
pale. En cas de découverte d’une lithiase de la voie fonctionnelle…) pas de traitement.
biliaire principale, méconnue par les examens préopé- • La lithiase vésiculaire symptomatique
ratoires, le chirurgien a le choix entre l’extraire par voie est responsable de colique hépatique
cœlioscopique, convertir en laparotomie ou confier cholécystectomie.
le malade à l’endoscopiste pour une sphinctérotomie • La lithiase vésiculaire peut se compliquer.
endoscopique. • Les complications surviennent soit
À côté de la cholécystectomie par cœlioscopie ou par au niveau de la vésicule (hypocholécyste,
laparotomie, la lithiase vésiculaire peut être soignée puis cholécystite aiguë) ou au niveau de la voie
par traitement dissolvant oral ou lithotritie extra- biliaire principale (angiocholite ou pancréatite
corporelle. aiguë) traitement.
Ces traitements ont cependant été presque complète- • L’échographie est l’examen morphologique
ment abandonnés au profit de la cholécystectomie de référence pour le diagnostic de lithiase
cœlioscopique. vésiculaire.
• Lorsque la clinique est typique de colique
Le traitement dissolvant repose sur l’acide ursodésoxy-
hépatique et que l’échographie ne visualise
cholique à la dose de 10 mg/kg. Pour qu’il soit efficace, pas de lithiase vésiculaire, l’échoendoscopie
plusieurs conditions doivent être réunies : il faut que la est le meilleur examen pour mettre en évidence
vésicule soit fonctionnelle, c’est-à-dire opacifiée lors une minilithiase.
d’une cholécystographie orale, que les calculs soient • Le traitement de référence de la lithiase
non calcifiés et de nature cholestérolique, soient de taille vésiculaire symptomatique est la cholécystectomie
inférieure à 15 mm de diamètre. La cholecystographie cœlioscopique. Les traitements médicaux
orale n’étant plus pratiquée, elle pourrait être remplacée (dissolution par l’acide ursodésoxycholique
par une échographie pré- et post-prandiale. et lithotritie extracorporelle suivie
Lorsque ces conditions sont réunies, on peut espérer d’un traitement dissolvant oral) ont été
une dissolution après 1 an de traitement avec risque de pratiquement complètement abandonnés.
récidive à l’arrêt.
La lithotritie extracorporelle permet la fragmentation de
la lithiase vésiculaire, ces petits fragments pouvant POUR EN SAVOIR PLUS
être ensuite rapidement dissous par l’acide ursodésoxy-
cholique. Elle a d’autant plus de chance d’être efficace Buffet C, Pelletier G, Prat F. La lithiase biliaire (Coll. Conduites).
que le calcul est unique et mesure moins de 20 mm de Paris : Doin, 2000.
diamètre.

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