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Pathologie de l’appareil locomoteur

B 282

Fracture bimalléolaire
chez l’adulte
Mécanisme, diagnostic, traitement
DR Jean-Christophe LAMBOTTE, PR Frantz LANGLAIS
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et réparatrice, CHU hôpital Sud, 35056 Rennes.

Points Forts à comprendre Une fracture équivalent


de bimalléolaire (fig. 1)
correspond :
• Les lésions peuvent être osseuses, ligamentaires – soit à l’association d’une
et cartilagineuses. fracture de la malléole
• La stabilité dépend du type de fracture, latérale et d’une rupture
donc du mécanisme de survenue qui se déduit du ligament collatéral
de l’analyse radiologique. médial se substituant à
• Le traitement est chirurgical ou non, la fracture de la malléole
selon le déplacement (fréquent) et la stabilité. médiale ;
• La fracture bimalléolaire concerne une articulation – soit à l’association d’une
portante : la moindre imperfection dans la fracture de la malléole
réduction peut être sanctionnée par une articulation médiale et d’une rupture
raide ou douloureuse, évoluant vers l’arthrose des ligaments tibio-
post-traumatique. fibulaires et de la mem- 1 Équivalent de fracture bimalléolaire
brane interosseuse, et par rotation externe.
d’une fracture haut Le ligament collatéral médial rompu
Anatomie située de la fibula (frac- s’interpose entre la joue du talus et la
ture de Maisonneuve). malléole médiale.
• L’articulation talo-crurale est réalisée par le tenon
talien contenu dans la mortaise tibio-fibulaire ; celle-ci Description
est constituée de 3 éléments :
– la malléole médiale (tibiale) ; Le traumatisme réalise un mouvement forcé du
– la malléole latérale (fibulaire) : se projetant plus bas tenon dans la mortaise. On le décrit, par convention,
et plus en arrière que la précédente ; par le mouvement du pied (segment sous-jacent) par
– le pilon tibial, dont la marge postérieure descend plus rapport à la jambe (segment sus-jacent) (voir : Pour
bas que l’antérieure, constituant ainsi ce que l’on approfondir).
dénomme la malléole postérieure.
• La stabilité est assurée par : 1. Adduction
– la congruence articulaire n’autorisant qu’un seul Les fractures sous-ligamentaires (par rapport aux
degré de liberté de mouvement : flexion-extension ; ligaments tibio-fibulaires) sont appelées fractures de
– les ligaments : Tillaux (fig. 2) : le trait malléolaire latéral est hori-
. le ligament collatéral latéral (LCL) : tendu de la mal- zontal, situé en dessous des ligaments tibio-fibulaires
léole fibulaire au talus et calcaneus, qui sont intacts ; le trait malléolaire médial est oblique
. le ligament collatéral médial (LCM) : tendu de la mal- en haut et en dedans, débutant au niveau de l’angle
léole tibiale au talus, médial de la mortaise ; il n’existe pas de diastasis tibio-
. l’union tibio-fibulaire : la membrane interosseuse et fibulaire.
les ligaments tibio-fibulaires (inférieurs) antérieur et
postérieur. 2. Abduction
Les fractures sus-ligamentaires sont appelées fractures
Mécanismes de Dupuytren (fig. 3) : le trait malléolaire latéral est
horizontal ou comminutif, au-dessus des ligaments
Définition tibio-fibulaires qui sont rompus ; le trait malléolaire
médial est horizontal, toujours situé en dessous du
Une fracture bimalléolaire intéresse les malléoles niveau du plafond de la mortaise ; il existe un diastasis
médiale et latérale, et respecte l’essentiel du pilon tibial. tibio-fibulaire.

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FRACTURE BIMALLÉOLAIRE CHEZ L’ADULTE

B
A
D
A B

2 Fracture sous-ligamentaire par adduction.


3 Fracture sus-ligamentaire par abduction.
Mécanisme général (A). Mécanisme général (A).
Elle peut s’accompagner d’une fracture-enfoncement Le ligament tibio-fibulaire postérieur arrache son insertion tibiale (B) ou se
marginale médiale (B). rompt (C).
Une fracture-enfoncement marginale latérale peut s’associer à la fracture des
malléoles (D).

3. Rotation (externe) Diagnostic


Les fractures sont sus-ligamentaires basses ou inter-
ligamentaires (fig. 4) : le trait malléolaire latéral est Examen clinique
oblique ou spiroïde, au-dessus ou entre les 2 ligaments
tibio-fibulaires ; le trait malléolaire médial est horizontal, La douleur et l’impotence fonctionnelle sont souvent
toujours situé en dessous du niveau du plafond de la importantes. La marche est rarement possible.
mortaise ; le diastasis tibio-fibulaire est possible, uni- L’interrogatoire précise la nature de l’accident, son
quement dans les formes sus-ligamentaires en cas de mécanisme, les lésions associées, l’heure de la dernière
rupture des ligaments tibio-fibulaires. ingestion, le délai écoulé, l’âge, la profession, la
En revanche, dans les formes interligamentaires, il existe pratique éventuelle d’un sport, les antécédents (diabète,
un « faux » diastasis tibio-fibulaire qui est en fait « intra- artériopathie des membres inférieurs, phlébite, ostéo-
fibulaire ». porose).

I II

4 Les 2 principaux types de fracture par rotation externe.


I – Fracture interligamentaire.
II – Fracture sus-ligamentaire basse (avec fragment marginal postérieur ; le tubercule postérieur du tibia a été arraché par le
ligament tibio-fibulaire postérieur).

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1. Inspection
L’inspection précise la déviation du pied en dehors
(« coup de hache » externe) et une saillie interne dans les
X
fractures par rotation ou abduction ; à l’inverse, une
déviation du pied en dedans et une saillie externe dans
les fractures par adduction.
Les déformations sont rapidement masquées par œdème Y
et hématome.

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2. Palpation
Elle recherche des points douloureux exquis : de la
malléole latérale ou haut situés sur la fibula ; en regard
de la malléole médiale ou en dessous sur le trajet du
ligament collatéral médial.
3. Recherche des complications et critères
de gravité
• Cutanés : ecchymose, abrasion, phlyctènes, décolle- 5 Radiographie de la cheville.
ment, ouverture (qui expose donc l’articulation). À noter que le cliché « de face » doit se faire pied en rotation interne
• Vasculo-nerveuses : évaluation de la vascularisation pour être bien perpendiculaire à l’axe de la pince bimalléolaire.
distale des orteils plus que pouls distaux, difficiles à
palper sur une cheville sévèrement traumatisée ; atteinte
du nerf fibulaire commun (sensibilité du dos du pied et
motricité des extenseurs des orteils).
• Déplacement important : faisant craindre une luxation
talo-crurale avec forte menace vasculaire et cutanée,
et justifiant une réduction précoce après bilan radio-
graphique. 3
• Impaction ostéocartilagineuse tibiale ou fracture
ostéochondrale du dôme du talus sur les radiographies. 1'
6
Radiographies 4
L’examen complémentaire essentiel d’une fracture 5
1 2
bimalléolaire est la radiographie : elle doit être parfaite-
ment bien réalisée, en urgence, chez un malade soulagé
par un traitement antalgique immédiat.
Elle doit être répétée après une éventuelle réduction.
• Le cliché de cheville de face (fig. 5) doit se faire le
pied en rotation interne de 20˚ pour que les rayons
soient perpendiculaires à l’axe de la mortaise, et pouvoir
ainsi apprécier le parallélisme entre les 3 surfaces arti- 6 Traits et déplacements recherchés dans les fractures bimalléolaires.
culaires. De face :
• Le cliché de cheville de profil strict complète l’inci-
dence de face. 1 – fibula ascensionnée (augmentation de la distance tubercule du
talus-pointe de la malléole latérale) ;
• Le cliché jambe de face en entier a pour but d’objectiver 1’– fragment fibulaire ;
une fracture haut située de la fibula (Maisonneuve). 2 – décalage des fragments malléolaires médiaux ;
• Le bilan radiographique recherche (fig. 6) : la situa- 3 – diastasis tibio-fibulaire et élargissement de l’espace joue du talus-
tion et la direction des traits de fracture ; un fragment base de la malléole médiale ;
malléolaire postérieur ; une lésion ostéochondrale 4 – perte du parallélisme talo-tibial (enfoncement latéral).
(impaction tibiale ou fracture du talus) ; une luxation De profil :
(perte de contact des surfaces articulaires). 5 – subluxation postérieure du talus ;
6 – ascension du fragment marginal postérieur.

Évolution
Elle est conditionnée par la qualité de la réduction La consolidation est obtenue en 3 mois sans séquelles en
obtenue par le traitement et la survenue éventuelle de cas d’évolution favorable.
complications. Mais des complications secondaires sont possibles.

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• Cutanées, d’apparition secondaire, elles font courir chirurgical de plusieurs jours en attendant : la diminu-
un risque septique important ; prévenues par immobili- tion de l’œdème, la résorption de l’hématome, l’amélio-
sation et surélévation. ration de la souffrance cutanée, mais rend difficile un
• Infectieuses surtout après fracture ouverte ; prévenues traitement orthopédique car peut s’aggraver sous plâtre.
par antibioprophylaxie adaptée.
• Non spécifiques, de décubitus et dues à l’immobilisation 2. Possibilités de réduction
plâtrée (thrombophlébite, cutanées, compression) ; pré- La complexité des traits de fracture, ou une interposition
venues par la surveillance du plâtre et la prophylaxie ligamentaire (ligament collatéral médial rompu dans
antithrombotique systématique pendant 3 mois. fracture équivalent de bimalléolaire) peut rendre impos-
• Osseuses avec la survenue d’une algodystrophie ; sible une réduction orthopédique.
prévenues par la rééducation précoce. Une impaction ostéochondrale nécessite une réduction
• Spécifiques du traitement orthopédique : chirurgicale.
– déplacement secondaire : sa recherche justifie une
surveillance radiographique hebdomadaire initialement ; 3. Stabilité prévisible
sa survenue nécessite une reprise souvent chirurgicale ; Sont des critères d’instabilité : les lésions des moyens
– pseudarthrose de la malléole médiale (par définition d’union (ligaments et membrane interosseuse), un trait
au-delà du 6e mois) ; à opérer si symptomatique. malléolaire tibial atteignant le toit de la mortaise, un
• Spécifiques du traitement chirurgical, communes à fragment malléolaire postérieur volumineux (on parle
toute ostéosynthèse : nécrose cutanée, infection sur de fracture du pilon tibial au-delà d’un tiers de la surface
matériel, conflit avec le matériel justifiant son ablation articulaire sur la radiographie de profil), l’existence
après consolidation. d’une luxation initiale.
• Complications tardives : douleurs et troubles tro- Plus la fracture associe des critères d’instabilité, plus le
phiques, dominées par les cals vicieux, conséquence traitement est volontiers chirurgical car ainsi moins
d’une mauvaise réduction ou d’un déplacement secon- menacé par les déplacements secondaires.
daire, elles peuvent être responsables de douleurs, d’une
raideur, d’une instabilité et de troubles de la marche ; Traitement orthopédique
arthrose talo-crurale post-traumatique évoluant après cal
vicieux ou lésion chondrale sévère. Il est réalisé sous anesthésie (générale ou locorégionale)
dans le cas – le plus fréquent – de nécessité de réduction
par manœuvre en sens inverse du déplacement sous
Traitement contrôle radioscopique, suivie d’une immobilisation ini-
tiale souvent par plâtre cruro-pédieux (immobilisation
La prise en charge thérapeutique initiale après bilan des articulations sus- et sous-jacentes) pour bloquer les
radiographique associe : administration d’antalgiques rotations, genou fléchi à 30˚ et cheville à 90˚.
par voie parentérale ; en cas de fracture ouverte, une Il impose un contrôle radiographique et une reprise
antibioprophylaxie parentérale (association céphalospo- (orthopédique ou chirurgicale) en cas de déplacement
rine et aminoside) et prophylaxie antitétanique en cas de secondaire, facilité par la résorption de l’œdème et des
non-vaccination sont associées ; réduction d’un déplace- hématomes.
ment important menaçant l’intégrité cutanée ; immobili- Le plâtre cruro-pédieux est relayé par une botte plâtrée à
sation au mieux par une attelle postérieure plâtrée ; sur- partir de la 6e semaine, qui peut être conservée jusqu’à
élévation du membre traumatisé pour lutter contre la fin du 3e mois post-traumatique.
l’œdème ; prophylaxie antithrombotique immédiate si La rééducation est débutée dès l’ablation du plâtre.
décision certaine de traitement orthopédique : elle couvrira L’appui n’est envisagé que lorsque la consolidation est
systématiquement toute la période de restriction d’appui. obtenue, donc à partir du 3e mois.
Le traitement définitif peut être soit orthopédique, soit
chirurgical. L’objectif est toujours la reconstitution Traitement chirurgical
d’une pince tibio-fibulaire de morphologie anatomique
et un parfait centrage du talus de face et de profil. Il est réalisé en condition d’asepsie rigoureuse (chirurgie
Le choix est guidé par : l’état cutané, les possibilités de osseuse et articulaire), avec contrôles radiographiques
réduction, la stabilité prévisible selon l’analyse radio- peropératoires.
graphique des traits de fractures. Il peut nécessiter le recours exclusif à un fixateur externe
dans le cas d’une ouverture cutanée sévère (stade III de
Cauchoix) ou d’une souffrance cutanée non contrôlable.
Arguments du choix thérapeutique Il fait appel au mieux à une ostéosynthèse directe, dont
les différents temps sont bien codifiés : ostéosynthèse de
1. État cutané la malléole latérale restaurant la longueur normale, par
• Une fracture ouverte est traitée chirurgicalement en vis ou broches isolées en cas de trait simple, sinon par
urgence (délai inférieur à 6 h). plaque vissée ; ostéosynthèse de la malléole médiale par
• Un mauvais état cutané fait différer un traitement 1 ou 2 vis si le fragment est assez volumineux, sinon par

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haubanage ; ostéosynthèse par vis d’un éventuel fragment • La tolérance du plâtre est régulièrement évaluée :
tibial postérieur s’il n’est pas anatomiquement réduit par chaleur, coloration, mobilité active et sensibilité des
le maintien du pied à angle droit par rapport à la jambe orteils (compression). L’état cutané est surveillé et une
(contrôle radiographique de profil) ; réparation par suture fenêtre est réalisée en cas de besoin.
d’un ligament tibio-fibulaire antérieur rompu ou d’un • Les radiographies de contrôle sont réalisées en cas de
ligament collatéral médial en cas de fracture équivalent traitement orthopédique à J7, J15, J21, J45, J60 et J90
de bimalléolaire. et à J5 après réfection du plâtre postopératoire, J45 ou
L’immobilisation postopératoire est assurée par une 60, et J90 en cas de traitement chirurgical.
botte plâtrée pendant 6 à 8 semaines, puis une rééducation • La surveillance biologique dépend de la prophylaxie
est débutée ainsi que la reprise d’appui lors de la conso- antithrombotique : par héparine de bas poids moléculaire :
lidation. numération plaquettaire bihebdomadaire jusqu’à J15,
puis hebdomadaire ; par antivitamines K : dosage hebdo-
Critères de réussite du traitement (fig. 7) madaire de l’INR. ■

Ils sont analysés par les contrôles radiologiques de face


et de profil : réduction anatomique des différents
déplacements ; absence de subluxation talo-crurale ;
rétablissement de la congruence avec centrage parfait du
talus dans une mortaise reconstituée caractérisée par une POUR APPROFONDIR
largeur constante de l’interligne articulaire de face et de
profil ; absence de diastasis tibio-fibulaire, ou talo-tibial
interne par incarcération du ligament collatéral médial. Mécanisme du traumatisme
Les mouvements du pied par rapport à la jambe sont rarement élé-
mentaires et sont souvent combinés, associant :
– la flexion-extension de l’articulation talo-crurale ;
– l’abduction-adduction de l’articulation sous-talienne ;
– la pronation-supination de l’articulation médio-tarsienne.
On définit 2 mouvements globaux opposés du pied :
3 – inversion : extension + adduction + supination ;
– éversion : flexion + abduction + pronation.
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POUR EN SAVOIR PLUS
Langlais F. Fractures bimalléolaires. Encycl Med Chir (Paris : Elsevier).
A Tech Chir Orthop Traumat 44-877, 14 p.

7 Critères radiologiques de réduction.


1 – Longueur de la fibula respectée.
1’ –Fragment fibulaire réduit.
2 – Bonne réduction de la malléole médiale. Points Forts à retenir
3 – Chevauchement normal de la fibula et du tubercule
antérieur, interligne joue du talus-malléole médiale non • Une fracture bimalléolaire est dans tous
élargi. les cas une urgence, dont la prise en charge
4 – Centrage du talus sous le pilon tibial.
doit intervenir dans un délai inférieur à 12 h.
• L’état cutané est un élément essentiel
du pronostic.
• Le risque important de complications impose
Rééducation et surveillance
des mesures de prévention.
• La rééducation des orteils, et du genou en l’absence • Le délai de guérison est d’au minimum 3 mois.
de plâtre cruro-pédieux, est dynamique. • Le traitement doit être rigoureux pour minimiser
La rééducation du triceps, et du quadriceps en cas de les séquelles.
plâtre cruro-pédieux, est statique.

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