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Oto-rhino-laryngologie

A 34

Écoulement d’oreille, otalgie


Orientation diagnostique
PR Philippe ROMANET, DR Sabine DARANTIÈRE
Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, CHU, 21033 Dijon Cedex.

Points Forts à comprendre – épaisse, visqueuse, séreuse, franchement purulente


parfois verdâtre (pouvant signer la présence d’un pyo-
cyanique), fétide (pouvant faire évoquer une origine
• Un écoulement anormal de liquide cholestéatomateuse) ;
par le conduit auditif externe peut être : • les signes d’accompagnement : otalgie, surdité, acou-
muqueux ou purulent, c’est une otorrhée ; phènes, vertiges ;
hémorragique, c’est une otorragie ; • les antécédents auriculaires : otite aiguë, écoulement
contenant du liquide céphalo-rachidien, antérieur, paracentèse, intervention otologique, mise
c’est une otoliquorrhée. en place d’aérateur transtympanique ;
• Un écoulement d’oreille est un signe d’appel • les signes associés généraux : rhino-pharyngite, trau-
pouvant être à l’origine de maladies matisme, fièvre, bronchite.
très graves et impose un examen complet
à la recherche d’une cause précise qui permettra 2. Examen clinique
un traitement adapté. Il comporte : une otoscopie, examen capital qui s’effectue
• Si l’otorrhée est un symptôme beaucoup avec un spéculum et un miroir de Clar mais généralement
plus fréquent et apparemment plus bénin avec un otoscope à lumière grossissante, avec une
qu’une otorragie ou une otoliquorrhée, tout optique ou un microscope. L’importance de l’otorrhée
écoulement d’oreille impose interrogatoire peut gêner l’examen et nécessite, en milieu spécialisé,
précis, otoscopie indispensable et examen une aspiration à l’aide d’une petite sonde raccordée à
radiographique spécialisé. une prise de vide, ce qui permet, sous contrôle de la vue,
de nettoyer entièrement le conduit et d’avoir une vision
satisfaisante sur le conduit auditif externe et la membrane
tympanique. En milieu non spécialisé, un nettoyage du
conduit peut parfaitement être fait à l’aide d’un lavage à
L’écoulement d’oreille est l’issue, par l’entrée du conduit la poire ou à la seringue avec de l’eau bouillie tiède ou
auditif externe, d’un liquide plus ou moins épais et plus du sérum physiologique stérile réchauffé. Cet examen
ou moins abondant. Ce liquide peut être : séreux, muqueux, otoscopique permet la visualisation du conduit auditif
purulent et l’on parle d’otorrhée, sanglant et l’on parle externe. Il doit noter l’aspect de l’épiderme, son inflam-
d’otorragie, fait de liquide céphalo-rachidien et l’on mation, son œdème, un aspect d’abcès, l’existence de
parle d’otoliquorrhée. filaments blanchâtres ou noirâtres, l’existence d’un
corps étranger. L’examen soigneux du tympan note son
aspect infiltré, l’existence ou non d’un bombement ou
Otorrhée d’une perforation dont il faut noter la localisation anté-
rieure, postérieure ou au niveau de la membrane de
Shrapnell. En cas de perforation tympanique, du pus
Critères d’orientation diagnostique dans la caisse du tympan ou des squames épidermiques
évoquant un cholestéatome sont présents.
1. Interrogatoire
Il est en général suffisant pour faire un diagnostic positif 3. Examens complémentaires
et apporte des éléments en faveur d’une étiologie et Il est recommandé, en particulier en cas d’otorrhée
précise : rebelle ou traînante, de faire un prélèvement d’oreille
• les caractères de l’otorrhée : soit à l’aide d’un coton-écouvillon, soit par aspiration
– unilatérale ou bilatérale survenant simultanément sur des sécrétions dans un tube stérile. Ce prélèvement est
les 2 oreilles ou à bascule, envoyé pour examen bactériologique et mycologique.
– apparition brutale au décours d’un épisode fébrile avec Un examen radiologique et en particulier un scanner ne
infection rhino-pharyngée, à la suite d’un accident, sont indiqués qu’en cas de cholestéatome ou de mastoïdite
– chronique s’exacerbant lors de poussées de réchauffe- majeure.
ment spontanées ou provoquées par des bains de Un examen audiométrique ne se conçoit qu’en cas d’otite
piscine ou des rhino-pharyngites, chronique.

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ÉCOULEMENT D’OREILLE, OTALGIE

Diagnostic différentiel montrant une nécrose du tympanal avec os à nu, sucre


mouillé. Il existe aussi des signes d’altération de l’état
1. Écoulement de cérumen général.
Dans certains cas, il existe une production de cérumen • L’otite externe virale donne des otalgies extrêmement
importante, parfois assez fluide et les patients viennent importantes, lancinantes. Elles sont volontiers épidé-
consulter parce que leurs oreilles « coulent ». miques ; l’aspect est celui d’une myringite bulleuse avec
des phlyctènes séreuses ou souvent séro-sanglantes,
2. Otorragie parfois très volumineuses nécessitant leur incision au
Certains otites purulentes peuvent s’accompagner, en cours de l’otoscopie.
particulier en cas de granulome de la membrane tympa-
nique, de quelques stries de sang ; le diagnostic d’otorragie 2. Otite moyenne
est évident en général (v. infra). C’est la cause la plus fréquente des otorrhées.
• L’otite moyenne aiguë survient essentiellement chez
3. Otoliquorrhée
l’enfant. Le tableau clinique peut être variable.
L’otoliquorrhée (v. infra) est généralement eau de L’otorrhée survient généralement au cours d’une rhino-
roche mais il peut exister des surinfections évoquant pharyngite après un épisode d’otalgie aiguë, fébrile.
une otorrhée purulente. Le diagnostic peut dans certains Parfois, l’otorrhée est le premier signe révélateur de
cas être difficile. Il est toutefois possible grâce à l’anam- l’otite et la fièvre est absente, parfois elle est peu impor-
nèse et l’examen otoscopique sous microscope avec tante survenant après un ou plusieurs traitements anti-
aspiration. biotiques. Les germes les plus fréquemment rencontrés
sont l’Hæmophilus para-influenzæ, le pneumocoque, le
streptocoque β-hémolytique, et le staphylocoque.
Diagnostic étiologique La paracentèse d’une otite moyenne aiguë purulente
bombante s’accompagne généralement d’une otorrhée
1. Otite externe pendant quelques jours.
Le diagnostic d’otite externe est en général facile. La surinfection peut survenir après mise en place
L’oreille est très douloureuse soit spontanément, soit à d’aérateurs transtympaniques généralement bien sup-
la mobilisation du pavillon du tragus et surtout lors de portés pendant de très nombreux mois par l’oreille
l’examen otoscopique. L’otorrhée est parfois pauvre moyenne. Toutefois, il peut exister un écoulement
mais souvent abondante. L’otite externe est volontiers mucopurulent par l’orifice de l’aérateur transtympanique
récidivante, survenant après la baignade et c’est souvent en cas de surinfection de l’oreille moyenne survenant
une pathologie estivale. Il existe une dermite eczémateu- après une rhino-pharyngite ou une baignade.
se préexistante du conduit et les lésions de grattage La mastoïdite aiguë ou subaiguë peut survenir d’emblée
extrêmement fréquentes, parfois sous la forme de tics, dès le début de l’otite moyenne aiguë ou secondairement,
sont à l’origine de surinfection. Le diagnostic est fait par spontanément ou après un traitement antibiotique mal
l’otoscopie qui trouve une atteinte de la peau du conduit ciblé. Classiquement, l’otorrhée devient plus abondante
auditif externe sans atteinte de l’oreille moyenne avec et s’accompagne d’otalgies majeures, de fièvre très
un tympan normal ou seulement légèrement inflamma- importante avec empâtement de la région mastoïdienne
toire. L’otoscopie peut être rendue très difficile par la rétro-auriculaire, œdème et décollement du pavillon.
douleur provoquée par l’examen et surtout par un • L’otite moyenne chronique à tympan ouvert est
œdème majeur du conduit qui rétrécit ce dernier, néces- caractérisée par une perforation tympanique simple
sitant l’emploi de très fins spéculums. L’examen otosco- parfaitement sèche qui peut se surinfecter soit spontané-
pique recherche des sécrétions mucopurulentes, des ment, soit à la suite d’une baignade. Cette perforation
croûtes, parfois un aspect de furoncle du conduit qui tympanique simple peut s’accompagner, lorsqu’elle est
siège essentiellement dans le tiers externe de celui-ci souvent antérieure, d’une otorrhée simplement muqueuse.
avec un aspect typique de surélévation à sommet puru- L’otite moyenne cholestéatomateuse s’accompagne
lent, avec des douleurs exquises au contact. Ces aspects volontiers dans sa forme classique d’une otorrhée déses-
sont typiques d’une otite externe d’origine bactérienne. pérément chronique, abondante, fétide. L’examen oto-
Parfois, il existe des filaments tout à fait caractéristiques scopique fait le diagnostic montrant une perforation
d’atteinte mycologique donnant un aspect cotonneux, postéro-supérieure, marginale ou au niveau de la mem-
blanchâtre ou parsemé de petits points noirs en cas de brane de Shrapnell avec la présence de squames épider-
présence d’Aspergillus niger. L’otorrhée mycosique est miques au sein parfois d’un tissu granulomateux lorsque
une otorrhée très abondante et grumeleuse. la surinfection est très importante. Le diagnostic de
• L’otite externe maligne est une forme redoutable certitude otoscopique peut être confirmé par un examen
d’otite externe qui est une entité clinique très particulière. radiologique, en général le scanner.
Il s’agit en fait d’une ostéite du tympanal survenant chez
des malades fragilisés, souvent diabétiques, s’accompa- 3. Chirurgie otologique
gnant de destruction osseuse, de paralysie faciale ou Une chirurgie otologique – en particulier une tympano-
d’autres nerfs crâniens. L’aspect otoscopique est spécifique plastie – peut s’accompagner dans les suites opératoires

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Oto-rhino-laryngologie

d’une otorrhée qui cédera en général rapidement avec un Diagnostic différentiel


traitement antibiotique local et général. D’anciennes
cavités d’évidement pétro-mastoïdien non épidermisées, 1. Hémorragie péri-auriculaire
ou mal réalisées car mal aérées peuvent s’accompagner Dans certains cas de plaie cranio-faciale, l’hémorragie
de surinfection fréquente. peut inonder la région auriculaire semblant venir du
conduit auditif externe mais celui-ci est intact.
4. Tumeurs de l’oreille moyenne
Les tumeurs de l’oreille moyenne (chémodectome, 2. L’otorrhée et l’otoliquorrhée
carcinome…) sont des entités cliniques relativement En cas d’otorrhée (v. supra) ou d’otoliquorrhée (v. infra),
rares. Lorsqu’elles sont volumineuses, elles peuvent il peut y avoir un saignement plus ou moins important
s’accompagner de surinfection entraînant, en cas de des- pouvant en imposer pour une otorragie vraie.
truction tympanique, une surinfection avec otorrhée.
Diagnostic étiologique
Otorragie 1. Causes traumatiques
Critères d’orientation diagnostique Ce sont :
• le traumatisme direct : plaie du conduit par grattage
Le diagnostic d’otorragie, c’est-à-dire d’issue de sang ou par instrument (Coton-Tige, aiguille…) ;
par le conduit auditif externe, est en général facile sauf • la plaie du tympan par instrument perforant ou éclate-
dans certains cas d’accident traumatique craniofacial ment de celui-ci au cours d’un barotraumatisme
où une plaie saignant abondamment vient inonder la (gifle, explosion) ;
région auriculaire. • les traumatismes cranio-faciaux ;
• la fracture du rocher ou de l’os temporal qui est
1. Interrogatoire une des grandes causes d’otorragie. Il faut toujours
L’interrogatoire cherche si l’otorragie est provoquée et rechercher une paralysie faciale ou une surdité
précise la notion de traumatisme, qu’il soit minime par associée ;
plaie du conduit ou grave dans le cadre d’un traumatisme • la fracture du tympanal, classique lors d’un trauma-
crânien ou cranio-facial, si l’otorragie est spontanée, tisme direct sur la mâchoire. L’otoscopie retrouve
unique ou récidivante et quelle a été son importance. l’enfoncement inférieur du conduit auditif externe.
Il est important de savoir s’il y a des signes fonctionnels • les grands traumatismes craniofaciaux complexes
associés comme une otalgie, des vertiges, une surdité et s’il avec fracture majeure.
y a eu des notions d’intervention chirurgicale antérieure.
2. Causes non traumatiques
2. Examen clinique • Otite moyenne aiguë essentiellement virale sous la
Il concerne essentiellement l’examen de l’oreille externe, forme de grosses phlyctènes hémorragiques se vidant
du conduit auditif externe et du tympan. Parfois, cet dans le conduit.
examen otologique ne vient qu’au second plan, l’otorragie • Cancer du conduit auditif externe, très rare.
n’étant qu’un symptôme d’un traumatisme craniofacial • Cancer de l’oreille moyenne, diagnostic d’exception.
majeur où le pronostic vital est en jeu. L’otoscopie • Chémodectomes tympaniques ou tympano-jugulaires
recherche une plaie du pavillon, l’intégrité ou non du où l’otoscopie retrouve une tumeur rougeâtre, rétro-
conduit auditif externe, précise l’aspect du tympan, sa tympanique mais pouvant envahir le tympan débordant
normalité, l’existence d’une perforation, d’un hématome, dans le conduit. L’examen otoscopique, le scanner et
d’une tumeur rétro-tympanique. L’otoscopie est parfois l’artériographie en cas de doute font le diagnostic.
difficile lorsque l’hémorragie est abondante, que le
conduit est rempli de caillots et de sang séché et le net-
toyage soigneux le plus aseptique possible doit précéder Otoliquorrhée
l’examen. On recherche des signes associés : paralysie
faciale qui peut passer inaperçue en cas de coma, surdité,
vertiges, atteinte d’autres nerfs crâniens… Critères d’orientation diagnostique
Le diagnostic est souvent facile, montrant un écoule-
3. Examens complémentaires ment d’oreille « eau de roche », mais cette otoliquorrhée
Ils sont indiqués en cas de traumatisme crânien avec sus- peut être masquée par du sang ou du pus. La certitude du
picion de fracture et dans certaines otorragies spontanées où diagnostic est apportée par l’étude biochimique du liquide
une pathologie tumorale est suspectée. Outre un audio- recueillie (taux de glucose).
gramme, un vidéo-nystagmogramme, l’examen capital Les examens complémentaires sont essentiellement des
est l’examen radiologique par scanner et, selon les cas, examens radiologiques de l’oreille moyenne et de la
imagerie par résonance magnétique (IRM) et angio- région temporale par le scanner et l’imagerie par réso-
IRM. nance magnétique.

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ÉCOULEMENT D’OREILLE, OTALGIE

Le diagnostic différentiel peut se poser avec l’otorrhée • Les examens complémentaires comprendront, selon
purulente et l’otorragie lorsque le liquide céphalo-rachidien les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique :
est mélangé à du sang ou du pus. endoscopie, radiographie des sinus ou de la colonne
vertébrale, orthopantomographie, scanner.
Diagnostic étiologique
Diagnostic étiologique
1. Traumatisme crânien avec fracture du rocher
1. Otalgie symptomatique d’une atteinte
Il s’agit d’une fracture importante avec trait de fracture
unique ou multiple passant selon les cas par le tegmentum
de l’oreille
tympani ou le bloc labyrinthique. Le diagnostic est évi- • L’atteinte du pavillon est la conséquence d’une plaie,
dent par l’anamnèse, l’examen otoscopique, l’existence d’un othématome, de périchondrite, d’un nodule
d’une paralysie faciale associée et l’étude scanogra- douloureux de l’hélix, d’un cancer, d’eczéma ou d’un
phique. kyste sébacé surinfecté.
• L’otite externe est une dermite du conduit d’origine
2. Intervention chirurgicale otologique bactérienne ou mycosique donnant des douleurs
ou surtout oto-neuro-chirurgicale intenses, majorées par la traction du pavillon du tragus
• La chirurgie du cholestéatome ou de certaines tumeurs avec un aspect œdématié inflammatoire de la peau du
ayant dénudé la dure-mère peut entraîner des liquorrhées conduit associé à du pus et des filaments en cas de
postopératoires. mycose.
• La chirurgie du neurinome de l’acoustique et de la • L’otite externe maligne est une ostéite du tympanal
fosse cérébrale postérieure peut donner également des survenant chez des sujets fragilisés, âgés, diabétiques,
écoulements secondaires. qui va gagner la base du crâne avec des paralysies
• La chirurgie de malformation de l’oreille interne. crâniennes multiples.
• Une hernie méningée primitive ou secondaire. • Le bouchon épidermique du conduit peut être surin-
fecté.
• Une piqûre d’insecte, un abcès du conduit ou un
Otalgie corps étranger peut être responsable d’otalgie.
• Une atteinte de l’oreille moyenne, otite aiguë puru-
Les otalgies, symptômes fréquents, correspondent lente plus fréquente chez l’enfant que l’adulte, associe
souvent à une cause auriculaire ou jouxtant l’oreille, otalgies, fièvre et parfois otorrhée au décours d’une
comme la parotide ou l’articulation temporo-mandibu- rhino-pharyngite. Le diagnostic est fait par l’otoscopie
laire, mais elles peuvent être des douleurs réflexes et qui retrouve un tympan infiltré, bombant ou perforé.
rapportées relevant de causes très diverses qu’il faut • Une mastoïdite aiguë est une complication de l’otite
connaître. moyenne aiguë associant des otalgies extrêmement
importantes, des signes généraux associant fièvre et
Critères d’orientation diagnostique parfois signes digestifs, un empâtement de la région
auriculaire postérieure avec parfois décollement du
• L’interrogatoire précise : la date d’apparition de pavillon et, à l’otoscopie, un tympan infiltré ou bombant.
l’otalgie ; son caractère uni- ou bilatéral, permanent ou • Une complication infectieuse ou veineuse d’une otite
paroxystique ; les éléments déclenchants de la douleur : est caractérisée par des douleurs à l’émergence de l’hé-
traction du pavillon, pression sur le tragus, mastication, misphère mastoïdien, symptomatique d’une thrombophlé-
déglutition ; les signes d’accompagnement : otorrhée, bite du sinus latéral, une otalgie associée à une névralgie
surdité, vertiges, craquement lors de la mastication, dys- du trijumeau, symptomatique d’une thrombophlébite du
phagie, dysphonie, signes généraux ; les antécédents sinus pétreux (pétrosite).
chirurgicaux, locaux ou régionaux. • Un dysfonctionnement tubaire – catarrhe tubaire ou
• L’examen clinique comporte : un examen du pavillon otite séreuse – peut être à l’origine d’une otalgie généra-
de l’oreille et une otoscopie visualisant le conduit lement modérée. À l’inverse, un barotraumatisme au
auditif externe, le tympan ; un examen de la région cours d’une plongée ou d’un voyage en avion peut être à
péri-auriculaire : parotide, articulation temporo-mandi- l’origine d’une otalgie extrêmement violente s’accom-
bulaire, région mastoïdienne, région cervicale sous- pagnant parfois d’un syndrome cochléo-vestibulaire.
digastrique ; un examen de la cavité buccale : dents, • L’otite chronique est rarement douloureuse sauf en cas
gencive, plancher buccal et langue ; un examen de de réchauffement ou d’instillation de gouttes auriculaires.
l’oro-pharynx ; un examen du larynx et de l’hypo- • Le cancer de l’oreille moyenne est rare.
pharynx à l’aide d’une laryngoscopie indirecte au • Les atteintes nerveuses sont les suivantes :
miroir ; un examen du cavum à l’aide d’une optique ou – le zona du ganglion géniculé donnant une otalgie
d’un petit miroir placé derrière le voile du palais ; un intense à type de brûlure. Il existe une éruption cutanée
examen des aires ganglionnaires cervicales ; un examen dans la zone de Ramsay Hunt et une paralysie faciale
des paires crâniennes. secondaire ;

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– le zona du pneumogastrique (Xe paire crânienne) • Névralgie isolée du glosso-pharyngien où la douleur


comporte une éruption dans le conduit auditif externe siège au niveau de la région amygdalienne et de la base
et une atteinte sensitive et motrice du nerf du pneumo- de langue irradiant vers l’oreille.
gastrique sans paralysie faciale ; • Névralgie du trijumeau où la douleur irradie vers
– la paralysie faciale a frigore où les otalgies sont l’oreille parce que la névralgie intéresse la branche man-
inconstantes. dibulaire du trijumeau.
• Névralgie du pneumogastrique.
2. Otalgies par atteinte de la région péri-auriculaire
• Les parotidites sont de diagnostic évident avec tumé- 5. Algies neurovasculaires de la face
faction parotidienne sensible à la palpation. L’otalgie s’intègre dans une douleur violente, pulsatile
• L’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire : d’une partie plus ou moins importante de la face durant
soit arthrite, soit arthralgie à la mobilisation articulaire plusieurs minutes ou plus longtemps. La douleur s’accom-
souvent provoquée par un trouble de l’articulé dentaire. pagne volontiers de phénomènes vasomoteurs (douleurs
Il existe à l’examen clinique des craquements lors de la de la face, larmoiement, rhinorrhée).
mobilisation de la mandibule, une otalgie associée à une
sensation d’oreille bouchée, des vertiges, des acouphènes 6. Algies auriculaires typiques
déclenchés par la mastication réalisant le classique Nous ne citons que des syndromes où l’otalgie peut
syndrome de Costen. exister :
• Une atteinte cervicale par adénopathie inflammatoire • artérite temporale de Horton qui associe température,
de la région sous-digastrique entraîne souvent une otalgie. arthralgie, algie temporale à type de paresthésies, de
picotements et de brûlures, induration battante de
3. Otalgies réflexes l’artère temporale, vitesse de sédimentation très
Ici, l’examen de l’oreille et de la région péri-auriculaire augmentée. Le diagnostic est confirmé par la biopsie
est normal. Plusieurs causes devront être recherchées. artérielle ;
• Cavité buccale : angine, phlegmon, pharyngite, • syndrome de l’artère temporale superficielle de
tumeur infiltrante de l’amygdale, du voile du palais, de Chavany avec douleurs centrées sur le trajet de l’artère
la base de langue, du plancher buccal ou du carrefour temporale qui diminue lorsque l’on comprime la carotide
amygdalo-glosse donnent des otalgies majorées lors de ou lorsque le sujet se couche ;
la déglutition. • syndrome du nerf auriculo-temporal de Frey corres-
• Dents : une cause dentaire infectieuse – carie profonde pondant à des bouffées vasomotrices avec hypersudation
ou dent de sagesse incluse – peut donner une otalgie. de la région pré-auriculaire parotidienne survenant
• Larynx et pharynx : un cancer du larynx ou plus sou- après une parotidectomie ou lors des repas ;
vent du pharynx, du sinus piriforme ou de la bouche • otalgies par contraction prolongée des muscles du
œsophagienne peut entraîner une otalgie réflexe. Ce dia- cou ;
gnostic doit être évoqué en particulier chez l’homme de • équivalents migraineux de la région péri-auriculaire.
plus de 50 ans éthylo-tabagique, d’autant qu’existe une
adénopathie.
• L’apophyse styloïde : certaines apophyses styloïdes Points Forts à retenir
longues peuvent donner une douleur dans la région
péri-auriculaire. Ce diagnostic doit être retenu lorsque la • Une otorrhée, qu’elle soit muqueuse
styloïde est vraiment longue ; il est confirmé par un ou purulente, évoque en premier lieu une otite
toucher endobuccal, le palper déclenchant une douleur de l’oreille externe ou de l’oreille moyenne.
exquise, et par l’examen radiographique. • Une otorrhée chronique, surtout si elle est
• Le rachis cervical : certaines lésions rachidiennes fétide, impose la recherche d’une otite
(post-traumatique, l’uncodiscarthrose, syndrome d’in- chronique et en partie cholestéatomateuse
suffisance vertébro-basilaire, ostéo-arthrite infectieuse qui impose un traitement chirurgical
ou inflammatoire, métastases) peuvent être à l’origine pour éviter une complication.
d’otalgies. • L’otorragie s’intègre essentiellement
• L’exceptionnelle otalgie du reflux gastro-œsopha- dans un cadre de traumatologie et de fracture
gien. du rocher mais évoque une possible tumeur
vasculaire de l’oreille moyenne ou de la base
4. Névralgies de la région auriculaire du crâne.
par irritation d’un nerf à fibres sensitives • L’otoliquorrhée, de diagnostic parfois
L’otalgie s’intègre dans une névralgie caractérisée par difficile lorsqu’elle n’est pas abondante,
des douleurs violentes paroxystiques de brève durée, de doit impérativement être diagnostiquée
topographie en général précise avec l’existence de et son origine retrouvée pour que son traitement
période réfractaire entre les crises, absence de signe évite des complications graves à type
neurologique déficitaire et parfois le caractère provoqué de surinfection méningo-encéphalique.
par la douleur (zone gâchette).

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