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Dermatologie

B 173

Cancers cutanés épithéliaux


Épidémiologie, étiologie, anatomie pathologique, diagnostic, principes du traitement
PR Brigitte DRÉNO, DR Claire BERNIER
Clinique dermatologique, CHRU, 44093 Nantes Cedex 1.

Points Forts à comprendre ultraviolets (UV) dans la carcinogenèse cutanée. Ainsi,


elle est estimée à 70/100 000 en France, 200/100 000
aux États-Unis et peut atteindre 4,2 % dans certaines
• Les carcinomes cutanés sont des tumeurs régions d’Australie.
malignes de la peau qui se développent Le carcinome basocellulaire survient avec prédilection
aux dépens des kératinocytes de l’épiderme chez les sujets de phototype clair (blonds ou roux,
de la peau et des muqueuses ; cela exclut aux yeux bleus, aptes aux « coups de soleil »). Il est
le mélanome, les tumeurs cutanées développées exceptionnel sur peau noire et sur les muqueuses. On
à partir des annexes, les métastases. note une prédominance masculine avec environ 2 hommes
• Ils représentent 15 à 20 % des cancers pour 1 femme. L’incidence croît avec l’âge. Ainsi, les
en France et sont les plus fréquents de tous carcinomes basocellulaires sont surtout rencontrés
les cancers chez l’homme, leur incidence après 40 ans.
est de 70/100 000.
• Le soleil a une action essentielle, il induit
des mutations des gènes. Les 2 types Carcinome spinocellulaire ou carcinome
de rayonnements UVA et UVB sont impliqués. épidermoïde
• D’autres facteurs favorisants sont les virus Deuxième cancer cutané par ordre de fréquence, son
et les facteurs génétiques. incidence est estimée en France à 10 à 20/100 000 chez
• Le diagnostic clinique est confirmé l’homme et 5 à 10/100 000 chez la femme. Comme pour
par l’examen histologique. le carcinome basocellulaire, on retrouve une incidence
• Le traitement est chirurgical sauf sur certaines très élevée en Australie, atteignant 250/100 000 à 1 %
localisations spécifiques : radiothérapie dans les zones les plus tropicales. On retrouve donc
ou curiethérapie. Une exérèse intralésionnelle toujours une forte corrélation avec la latitude, l’incidence
augmente le risque de rechute. des carcinomes spinocellulaires doublant lorsque la
latitude diminue de 8 à 10.
Ce carcinome atteint la peau mais aussi les muqueuses.
Épidémiologie Il survient le plus souvent sur des lésions précancéreuses,
photo-induites ou non. Il prédomine chez les sujets de
Les carcinomes cutanés épithéliaux sont les plus fréquents phototype clair, et ne survient que rarement chez le sujet
des cancers humains et des cancers cutanés. Ils posent à peau noire.
actuellement un véritable problème de santé publique On retrouve une prédominance masculine avec 2 ou
car leur incidence continue de croître. Cela est dû en 3 hommes pour 1 femme. Il survient en général plus tar-
grande partie à notre mode de vie où l’exposition solaire divement que le carcinome basocellulaire, après 60 ans.
tient une place importante mais aussi au vieillissement
de la population, ces cancers survenant plus volontiers
dans la seconde partie de la vie. Étiologie
On distingue 2 grands types de carcinomes cutanés
épithéliaux : le carcinome basocellulaire, qui représente Plusieurs facteurs peuvent favoriser le développement
les 2/3 des carcinomes cutanés et est caractérisé par une des carcinomes cutanés.
évolution locale, n’induisant pratiquement jamais de
métastases ; le carcinome spinocellulaire ou épidermoïde, Facteurs physiques et chimiques
qui a un potentiel métastatique.
Le rôle des ultraviolets est prépondérant dans la genèse
Carcinome basocellulaire des carcinomes cutanés. Cela se traduit par une localisa-
tion fréquente de ces carcinomes sur les zones exposées.
C’est le plus fréquent des cancers cutanés, mais aussi de Les 2 types de rayonnement UVA et UVB interviennent
tous les cancers chez l’homme de peau blanche (15 à dans le développement de ces carcinomes cutanés ainsi
20 % en France). Son incidence est inversement corrélée que les 2 types d’exposition solaire, aigu (coup de
à la latitude, ce qui montre le rôle prédominant des soleil) et chronique, ce dernier ayant toutefois un rôle

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prédominant. Les ultraviolets induisent des mutations au • Il peut s’agir de lésions congénitales : l’hamartome
niveau des gènes régulateurs de la prolifération cellulaire. sébacé de Jadassohn réalise, sur le cuir chevelu,
D’autres facteurs physiques peuvent intervenir dans le une plaque alopécique, ovalaire, jaunâtre, légèrement
développement des carcinomes cutanés comme les surélevée dont on conseille actuellement l’exérèse
radiations ionisantes, les cabines à ultraviolets proposées prophylactique dans l’enfance, en raison du risque d’ap-
pour bronzer. parition de carcinomes cutanés. L’apparition secondaire
L’exposition prolongée à certains agents chimiques de tumeurs cutanées, bénignes ou malignes comme les
comme l’arsenic, les hydrocarbures polycycliques aro- carcinomes basocellulaires peut survenir.
matiques, les goudrons de houille peuvent favoriser le • Il peut s’agir de lésions acquises et la transformation
développement de carcinomes spinocellulaires. se fait alors essentiellement vers le carcinome spino-
cellulaire.
Facteurs génétiques Les cicatrices de brûlures, les ulcères chroniques peu-
vent se compliquer à long terme de carcinomes spino-
Il peut exister des prédispositions génétiques au déve- cellulaires. Il faut savoir biopsier des bourgeonnements
loppement des carcinomes cutanés. Ainsi, des anomalies se développant sur un ulcère chronique.
héréditaires des gènes du système de photoprotection de Le lichen érosif qui se développe essentiellement sur les
la peau s’accompagnent d’une fréquence élevée de muqueuses buccales et génitales peut avoir une évolution
carcinomes basocellulaires, telles les affections héré- secondaire vers un carcinome spinocellulaire.
ditaires liées à une perte de la photoprotection naturelle
comme l’albinisme – où les cellules mélanocytaires ont
disparu – et les affections héréditaires liées à des anomalies Diagnostic
des systèmes de réparation de l’ADN, comme le xero-
derma pigmentosum.
Cette prédisposition génétique peut aussi se manifester Carcinome basocellulaire
par la présence de malformations diverses qui permet-
tent alors de faire le diagnostic de l’affection. Il siège préférentiellement sur les zones photo-exposées,
Ainsi, la nævomatose basocellulaire, de transmission auto- à savoir le visage et le dos des mains, avec une prédomi-
somique dominante, associe des troubles neurologiques, nance au niveau du nez, du canthus interne et des
oculaires, endocriniens, osseux et cutanés avec une appari- régions périorbitaires. Il peut cependant être présent sur
tion précoce dès l’enfance de carcinomes basocellulaires. tout le reste du tégument, notamment le tronc. Les loca-
lisations palmo-plantaires et au niveau des muqueuses
Facteurs viraux sont exceptionnelles.
Au début, le carcinome basocellulaire se présente le plus
Les infections virales chroniques peuvent induire pro- fréquemment comme une papule ferme, arrondie, trans-
gressivement des mutations de certains gènes cellulaires lucide de quelques millimètres de diamètre, parcourue
favorisant le développement secondaire des carcinomes de fines télangiectasies. Parfois, il s’agit d’une érosion
cutanés. superficielle, en « coup d’ongle », persistante.
Ainsi, les malades transplantés rénaux, cardiaques, À la phase d’état, l’aspect clinique est variable et l’on en
hépatiques développent des carcinomes cutanés fré- décrit 7 formes dont les 3 premières sont les plus fré-
quemment dans les années qui suivent leur greffe. Cela quentes :
est lié à l’immunosuppression induite par leur traitement • nodulaire (fig. 1), c’est la forme la plus fréquente
qui favorise la présence dans leur peau de virus du groupe (50 %). La lésion est arrondie, nodulaire, ferme, trans-
des papillomavirus (HVP). Ces carcinomes apparaissent lucide, parsemée de télangiectasies ;
de ce fait souvent sur des zones de peau recouvertes de • plan cicatriciel (fig. 2), il est caractérisé par une
verrues. lésion arrondie, ovalaire ou polycyclique avec un
Il existe des infections chroniques à papillomavirus centre atrophique, dépigmenté, simulant une cicatrice.
héréditaires comme l’épidermodysplasie verruciforme, L’examen de la bordure de la lésion permet le dia-
de transmission autosomique récessive qui induit des gnostic en identifiant les petites papules perlées, de
carcinomes dès l’âge de 30 ans souvent à partir de quelques millimètres de diamètre, fermes, translucides,
lésions type verrues planes. serrées les unes contre les autres ;
Dans les carcinomes spinocellulaires se développant sur • superficiel (fig. 3), il siège le plus souvent sur le tronc
les muqueuses, du papillomavirus est souvent retrouvé, et sur les membres inférieurs. La lésion est une plaque
notamment les types 11/16 et 16/18. érythémateuse, avec une fine bordure perlée, à peine
visible. Il se développe lentement en surface ;
Facteurs cutanés prédisposants • sclérodermiforme, il est caractérisé par une lésion
sous forme de placard jaunâtre, cireux, infiltré à la
Certaines lésions cutanées peuvent, au cours de leur palpation. Les limites sont difficiles à préciser et, pour
évolution, secondairement se cancériser, justifiant ainsi cette raison, l’exérèse en est souvent incomplète, ce
souvent une exérèse préventive. qui en fait une forme à risque élevé de récidives ;

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1 Carcinome basocellulaire nodulaire.

4 Carcinome basocellulaire ulcéreux.

2 Carcinome basocellulaire plan cicatriciel.

3 Carcinome basocellulaire superficiel. 5 Carcinome basocellulaire tatoué.

• ulcéreux (fig. 4), il forme une ulcération chronique, peu visible, les bords de l’ulcération ne sont pas sur-
indolore, rouge, avec des bords taillés à pic. Il faut élevés et l’on parle alors d’ulcus rodens ;
rechercher les perles caractéristiques en périphérie de • tatoué (fig. 5), il se présente sous la forme d’un nodule
l’ulcération. L’évolution peut être extensive, voire translucide avec des zones pigmentées bleues ou
destructrice avec une invasion des tissus mous, des noires liées aux dépôts de mélanine. Le diagnostic
cartilages ou même de l’os sous-jacent. On parle alors différentiel est le mélanome ;
de forme térébrante. Le délabrement peut être considé- • végétant : la lésion prend un aspect papillomateux,
rable. Lorsque le bourrelet périphérique perlé est très qui peut alors ressembler à un carcinome spinocellulaire.

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6 Extension locale d’un carcinome basocellulaire. 7 Carcinome spinocellulaire de la lèvre inférieure (locali-
sation sur une muqueuse).

L’évolution est le plus souvent locale, mais peut aboutir • La maladie de Bowen siège sur le visage et sur le
à d’importantes destructions des tissus mous et osseux corps. Il s’agit d’une lésion érythémateuse discoïde,
avoisinants (fig. 6). Les métastases ganglionnaires sont bien limitée, recouverte de fines squames ou croûtes.
peu fréquentes, liées essentiellement à des évolutions Après grattage, on observe une surface légèrement bour-
prolongées ou à un terrain immunodéprimé. Les méta- geonnante, suintante. L’évolution est lente et peut rester
stases viscérales sont exceptionnelles. superficielle pendant de nombreuses années avant
d’évoluer vers un carcinome spinocellulaire vrai.
Carcinome spinocellulaire 2. Carcinome spinocellulaire
Il touche la peau et les muqueuses. Le carcinome spinocellulaire, au début, se présente sous
la forme d’une élevure cutanée dont la base est infiltrée
1. Lésions précancéreuses à la palpation.
Contrairement au carcinome basocellulaire, il survient À la phase d’état, on décrit :
fréquemment sur des lésions précancéreuses qu’il faut • la forme ulcéro-végétante, tumeur infiltrée, avec une
savoir diagnostiquer et traiter avant leur transformation ulcération centrale ;
en carcinome. • la forme bourgeonnante (fig. 8), constituée par un
• Les kératoses actiniques se développent essentielle- nodule rouge rosé, infiltré, avec à sa surface des
ment sur les parties découvertes, visage, dos des mains, croûtes noires adhérentes qui saignent facilement au
avant-bras car l’exposition solaire chronique joue un contact ;
rôle important dans leur apparition, ce qui explique • la forme végétante qui se développe notamment sur
qu’elles surviennent le plus souvent après 50 ans. les pieds.
Cliniquement, elles forment des croûtes brunâtres qui Sur les muqueuses, il réalise une ulcération chronique
récidivent après grattage, ce dernier induisant souvent ou une lésion bourgeonnante saignotante.
un léger saignement car les croûtes sont adhérentes.
Progressivement au cours du temps, leur base s’infiltre,
signant le passage vers le carcinome spinocellulaire.
Elles sont souvent multiples. Les formes très kérato-
siques prennent un aspect de corne cutanée.
Histologiquement, des atypies cellulaires apparaissent
au sein des kératinocytes de l’épiderme.
Le traitement consiste à les brûler à l’azote liquide.
• Les leucoplasies siègent sur les muqueuses buccales
et génitales. Elles forment des plaques blanches, bien
limitées, qui ne s’enlèvent pas avec un abaisse langue
éliminant une candidose. L’autre diagnostic différentiel
est le lichen plan qui réalise plus souvent un aspect
en réseau. Ces plaques de leucoplasies peuvent être
enlevées si elles sont de petite taille ou doivent être
enlevées si une croûte, une érosion ou une lésion végé-
tante (fig. 7) apparaissent, signant la transformation vers
le carcinome spinocellulaire. 8 Carcinome spinocellulaire dans sa forme bourgeonnante.

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L’évolution est d’abord locale, mais on peut observer


une extension locorégionale avec apparition de méta-
stases ganglionnaires voire de métastases hépatiques
ou pulmonaires.
L’atteinte ganglionnaire est notamment à rechercher
dans les carcinomes spinocellulaires se développant à
partir des muqueuses et chez les malades transplantés
immunodéprimés.

Diagnostic différentiel
1. Carcinome basocellulaire
Dans sa forme nodulaire, le diagnostic différentiel peut
se poser avec une tumeur bénigne fréquente du visage :
l’adénome sébacé.
2. Carcinome spinocellulaire
Le diagnostic différentiel majeur est le kérato-acanthome,
tumeur ulcérée bénigne avec un aspect croûteux central
dont la principale caractéristique est une apparition
rapide en quelques semaines.
Parmi les lésions précancéreuses, le Bowen ou carcinome 9 Histologie d’un carcinome basocellulaire :
in situ peut parfois simuler une lésion de psoriasis et la masses tumorales bien délimitées à bordures
plaque de leucoplasie est à distinguer du lichen plan et palissadiques dans le derme.
de la candidose.

Anatomie pathologique
Le diagnostic de carcinome cutané évoqué cliniquement
sera confirmé par une biopsie cutanée qui permet d’ap-
précier le type histologique.

Carcinome basocellulaire
Typiquement (fig. 9), il est formé de cellules de petites
tailles regroupées en amas à limites nettes avec une
disposition palissadique en périphérie. Ces amas sont
localisés dans le derme. Les cellules tumorales sont
typiques, avec un aspect monomorphe constitué par un
noyau de grande taille, très basophile, un cytoplasme
réduit basophile (ces cellules ressemblent aux cellules
de la couche basale de l’épiderme). Les masses tumorales
peuvent s’anastomoser entre elles et être connectées à
l’épiderme, qui peut être ulcéré.

Carcinome spinocellulaire
10 Histologie d’un carcinome spinocellulaire :
Le carcinome spinocellulaire (fig. 10) est une prolifération
également intradermique, où les cellules tumorales de prolifération de cellules malpighiennes en
plus grandes tailles sont regroupées en travées ou boyau mal limité dans le derme avec atypie
lobules qui peuvent être anastomosés mais sont moins cellulaire et évolution kératosique centrale.
bien limités. Les lobules sont constitués de couches
cellulaires plus ou moins concentriques, dont la zone et de nombreuses mitoses. Le degré de différenciation,
centrale dans la forme typique est constituée par des kératinocytaire, est très variable. Moins il est présent,
amas de kératine (globe corné). Les cellules tumorales plus le pronostic est mauvais. Dans le carcinome in situ
comportent de nombreuses atypies nucléaires (noyau de ou maladie de Bowen, la prolifération est limitée à l’épi-
grande taille, hyperchromatique et de forme irrégulière) derme, la membrane basale n’est pas franchie.

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CANCERS CUTANÉS ÉPITHÉLIAUX

Traitement • La radiothérapie externe est utilisée lorsqu’il existe


une contre-indication à la chirurgie ou en complément,
Curatif lorsqu’une reprise chirurgicale n’est pas réalisable et
que l’exérèse de la tumeur est intralésionnelle. Elle est
1. Traitement chirurgical aussi utilisée en complément du curage ganglionnaire.
L’exérèse chirurgicale est le traitement de première • Les traitements médicaux comprennent :
intention des carcinomes cutanés. En effet, cette tech- – la chimiothérapie locale par le 5 fluorouracile (Effudix)
nique permet un contrôle à la fois de l’histologie et des est parfois utilisée pour les carcinomes basocellulaires
limites de l’exérèse de la tumeur. Cette exérèse doit superficiels multiples ;
toujours être extralésionnelle. – la chimiothérapie par voie générale est utilisée au stade
Les limites d’exérèse tiendront compte des facteurs de métastatique avec un taux de réponse très faible ;
risque de rechutes qui sont : la taille de la tumeur, son – l’interféron α en injections intratumorales est en cours
siège, son type histologique et le caractère primitif ou d’évaluation, de même que les rétinoïdes.
récidivant de la lésion. Elles pourront ainsi varier de 2 à
10 mm. Les marges en profondeur doivent passer au
sein de l’hypoderme ou, si celui-ci est absent, passer au
Préventif
ras du périchondre, du périoste ou de l’aponévrose La photoprotection est l’élément indispensable pour la
épicrânienne. prévention des carcinomes cutanés. Elle est nécessaire
Pour les carcinomes des muqueuses, on préconise une dès l’enfance, doit être particulièrement rigoureuse chez
marge d’exérèse de 5 à 10 mm pour les lèvres buccales, les sujets de phototype clair. Elle repose sur les crèmes
10 à 20 mm pour le pénis et pour la vulve. solaires mais aussi la protection vestimentaire.
Le risque de récidive après exérèse chirurgicale est L’intérêt des rétinoïdes chez les malades développant
évalué à 5 % pour les carcinomes basocellulaires et 7 % des carcinomes multiples est à l’étude.
pour les spinocellulaires lorsqu’il s’agit d’une première Enfin, les patients présentant des lésions précancéreuses
exérèse ; il augmente respectivement à 40 et 60 % lors- doivent être suivis régulièrement afin de permettre un
qu’il s’agit d’une rechute. traitement précoce des lésions. ■
Le traitement chirurgical peut se faire selon 2 méthodes :
• l’exérèse suture en 1 temps pour les tumeurs de POUR EN SAVOIR PLUS
petite taille et sans facteur de risque de rechute ;
• l’exérèse en 2 temps utilisée lorsqu’il existe un ou Grosshans C. Les épithéliomas cutanés. Encycl Med Chir (Paris,
plusieurs facteurs de risque de rechute. L’exérèse de la France), Dermatologie 12750 A10, 1989 ; 7 : 18.
tumeur est réalisée dans un 1er temps, en respectant les Guillaume JC. Tumeurs de la peau. In : Saurat JJ et al. (ed.). Derma-
marges classiques. La reconstruction n’a lieu que dans tologie et Vénéréologie, 3e édition. Paris : Masson, 2000 : 573-87.
un 2e temps, lorsque l’examen anatomo-pathologique
a confirmé le caractère extralésionnel de l’exérèse
permettant ainsi, si besoin, une reprise chirurgicale Points Forts à retenir
avant tout geste de chirurgie réparatrice.
Il n’y a pas d’indication à faire un curage ganglionnaire
préventif de l’aire de drainage en l’absence d’adénopathie • Les carcinomes cutanés sont les plus fréquents
cliniquement suspecte. S’il existe une adénopathie des cancers humains.
suspecte, celle-ci est enlevée et si l’examen anatomo- • Il en existe 2 grands types : les carcinomes
pathologique confirme la nature métastatique, un curage basocellulaires (2/3 des carcinomes cutanés)
ganglionnaire est alors effectué. et les carcinomes spinocellulaires
(1/3 des carcinomes cutanés).
2. Autres méthodes • Le carcinome basocellulaire n’atteint
Elles doivent être réservées à des malades inopérables jamais les muqueuses. Il a essentiellement
ou à des localisations spécifiques. un potentiel de récidive locale.
• La cryochirurgie (azote liquide) est indiquée princi- • Le carcinome spinocellulaire peut atteindre
palement dans les lésions précancéreuses après contrôle les muqueuses et survenir sur des dermatoses
histologique. préexistantes. Il peut donner des métastases
• La curiethérapie interstitielle consiste à mettre en ganglionnaires et viscérales et a une évolution
place des fils d’iridium dans la tumeur. Ces fils délivrent plus sévère chez l’immunodéprimé.
en moyenne 1 gray par heure et la dose moyenne délivrée • Tous les deux siègent surtout sur les parties
est de 60 grays. Elle relève d’indications spécifiques à découvertes, car leur développement
certaines localisations du visage comme le carcinome est favorisé par le soleil.
spinocellulaire de la lèvre inférieure. Elle peut donner • Le traitement chirurgical est le premier
un bon résultat fonctionnel et esthétique (en particulier traitement du carcinome cutané et une exérèse
sur le visage). En revanche, il n’y a pas de pièce opératoire doit toujours être extralésionnelle et comporte
et il est donc nécessaire d’avoir une histologie avant de un examen histologique.
débuter le traitement.

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