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Endocrinologie – Métabolisme – Nutrition

A 58

Goitre diffus et nodule


thyroïdien
Orientation diagnostique
DR Sophie VENAULT, PR Vincent ROHMER
Service d’endocrinologie-nutrition, médecine C, CHU, Angers Cedex 01.

Points Forts à comprendre Dans d’autres cas, ce sont des signes cliniques qui
conduisent le médecin à palper la région cervicale
(douleur, gêne, signes de compression locorégionale,
• La découverte d’un goitre ou d’un nodule signes en faveur d’une hypothyroïdie ou d’une hyper-
thyroïdien est un motif fréquent de consultation thyroïdie).
en endocrinologie. Parfois, le goitre est découvert sur une imagerie deman-
• L’orientation étiologique dépend des données dée pour une pathologie autre (échographie cervicale,
fournies par l’anamnèse, l’examen clinique, radiographie pulmonaire montrant une opacité se proje-
les dosages hormonaux et les explorations tant dans le médiastin antérieur et supérieur, ou bien
à visée morphologique : échographie tomodensitométrie thoracique).
et scintigraphie.
• Dans le cas des nodules thyroïdiens palpables,
la cytoponction est l’examen essentiel Éléments cliniques d’orientation
à pratiquer. La démarche diagnostique
vise ensuite à choisir au mieux l’indication 1. Éléments anamnestiques
thérapeutique, à savoir : soit simple surveillance, Ils permettent de préciser l’ancienneté du goitre, l’évo-
soit traitement médical ou chirurgical. lution (progression, stabilisation), la notion de radio-
thérapie cervicale dans l’enfance (susceptible d’induire
un cancer thyroïdien), les traitements suivis, en particulier
ceux contenant de l’iode ou le lithium, l’origine géo-
graphique, ethnique (régions de carence iodée), les
maladies thyroïdiennes dans la famille.
Orientation diagnostique
devant un goitre 2. Caractéristiques du goitre
L’examen de la glande thyroïde est le temps essentiel
Définition permettant l’orientation diagnostique. Il comprend l’ins-
pection, la palpation et l’auscultation. L’inspection permet
Le goitre est une augmentation diffuse ou localisée de la de visualiser le goitre chez les sujets maigres ou en cas
glande thyroïde, consécutive soit à une augmentation du de goitre volumineux. On recherche aussi des signes de
nombre des cellules épithéliales et des follicules thyroï- compression veineuse, une turgescence des jugulaires
diens (goitre diffus sporadique ou endémique), soit à ou encore une circulation veineuse collatérale. Pour la
une infiltration de la glande thyroïde par un processus palpation, l’examinateur se met derrière le patient assis,
inflammatoire, auto-immun ou néoplasique. On distingue et place ses doigts dans la région thyroïdienne. Le caractère
aussi le goitre parenchymateux ferme, constitué de mobile de la glande thyroïde est confirmé en demandant
petites vésicules pauvres en colloïde à l’opposé du au patient de déglutir. La palpation des aires ganglionnaires
goitre colloïde, rénitent, de consistance molle car constitué cervicales complète l’examen. L’ensemble des résultats
de vésicules dilatées remplies de colloïde. retrouvé peut être consigné sur un schéma et les caracté-
ristiques suivantes seront précisées : taille – mesure du
périmètre cervical – ; consistance – molle, souple, élas-
Circonstances de découverte tique, ferme, dure, pierreuse, caractère douloureux,
symétrie, nodules associés, mobilité à la déglutition,
Le goitre peut être découvert fortuitement par le patient adénopathies jugulo-carotidiennes, prétrachéales, sus-
lui-même, son entourage ou bien par le médecin lors claviculaires, spinales et sous-maxillaires, thrill ou
d’une palpation systématique de la région cervicale. goitre soufflant.

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GOITRE DIFFUS ET NODULE THYROÏDIEN

3. Examen général 4. Radiographie de la trachée


Il recherche : Elle permet d’évaluer s’il existe un rétrécissement de
• des signes d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie ; la trachée par le goitre. Il sera parfois visualisé des
• des signes de compression locorégionale : dyspnée calcifications. Mais cet examen n’est pas indispensable.
inspiratoire par compression trachéale, dysphagie par
refoulement ou compression œsophagienne, dysphonie, 5. Scanner cervico-thoracique
voix bitonale par atteinte récurrentielle, syndrome
cave supérieur avec œdème en pèlerine par compres- Réalisé avec injection d’iode, il est demandé en cas de
sion de la veine cave supérieure ; goitre volumineux plongeant ou totalement endothora-
• une altération de l’état général, la notion de diarrhée cique, compressif, en préopératoire. Il vise à préciser les
ou de bouffées vasomotrices faciales ; rapports de la glande thyroïde avec les organes de voisi-
• une anomalie de la pression artérielle. nage. Si une scintigraphie thyroïdienne est nécessaire,
cet examen est réalisé au préalable, l’injection d’iode
rendant la scintigraphie ininterprétable. Le produit de
Examens biologiques contraste iodé peut induire, rarement, un trouble
Le dosage de la TSH est indispensable dans tous les cas. fonctionnel thyroïdien.
Il est complété par un dosage de la thyroxine libre
(T4 libre) et des anticorps antithyroïdiens (anticorps
anti-thyroperoxydases, anti-thyroglobuline) et anticorps Diagnostic étiologique et conduite à tenir
anti-récepteurs de la TSH en fonction du contexte
1. Goitre diffus avec euthyroïdie
clinique. Un dosage de l’iodémie ou de l’iodurie peut
être demandé si l’on suspecte une surcharge iodée. En • Le goitre simple se définit comme une augmentation
cas de goitre nodulaire, un dosage de la calcitonine est du volume de la thyroïde non liée à un processus inflam-
proposé. matoire ou néoplasique et associée à une euthyroïdie. Il
survient préférentiellement chez la femme, et l’on parle
Examens à visée morphologique de goitre sporadique lorsqu’il touche moins de 10 % de
la population d’une même région. Il est en général de
1. Échographie volume modéré, souple, homogène, indolore, et débute
C’est un examen simple, non traumatique et peu coûteux. en période péripubertaire. En échographie, le goitre
Des coupes transversales et longitudinales de la glande apparaît homogène. Il peut évoluer vers une augmentation
thyroïde sont réalisées. Cet examen permet de donner progressive du volume avec, éventuellement, formation
les mensurations et le volume thyroïdien. En moyenne, de nodule(s), signes compressifs, rarement, dysfonc-
la hauteur varie de 4 à 6 cm, la largeur et l’épaisseur de tionnement thyroïdien (fig. 1).
1,5 à 2,5 cm. Le caractère homogène ou non et l’écho- L’augmentation de l’incidence du goitre simple au cours
génicité du goitre doivent être précisés, de même la pré- de la grossesse est connue. Ainsi, dans une étude récente,
sence éventuelle de nodule infraclinique ou de calcifica- il a été montré par une étude échographique de la glande
tions. La présence d’adénopathie est recherchée et notée thyroïde, une augmentation du volume thyroïdien allant
dans le compte rendu. de 20 à 130 % chez plus de 80 % des parturientes et cela
de façon continue tout au long de la grossesse. Ces goitres
2. Scintigraphie au technétium ou à l’iode 123 disparaissent en général dans les 6 mois qui suivent
Elle garde uniquement 2 indications dans le cadre des l’accouchement.
goitres non nodulaires : le goitre avec une hyperthyroïdie • Le goitre exclusivement endothoracique évoque une
et le goitre plongeant. Dans le premier cas, le but est tumeur du médiastin antéro-supérieur. Mais la scintigraphie
d’apprécier le pourcentage de captation du traceur et le précédant l’examen tomodensitométrique thoracique
caractère homogène ou non de la fixation. Dans le second permet en général d’en faire le diagnostic. Il peut s’ac-
cas, l’intérêt est de confirmer le caractère plongeant ou compagner de signes compressifs.
endothoracique du goitre. Dans tous les cas, cet examen • Le goitre de cause iatrogénique sans trouble fonctionnel
est contre-indiqué en cas de grossesse, et réalisé en avéré est le plus souvent lié à la prise de lithium.
début de cycle chez la femme si une contraception • La thyroïdite de Hashimoto à sa phase initiale peut
efficace n’est pas suivie. Si une surcharge iodée est sus- entraîner un goitre diffus sans dysthyroïdie.
pectée ou si le patient est déjà traité par des hormones • Le goitre endémique survient dans une zone dans
thyroïdiennes, il n’y a aucun intérêt, en normothyroïdie, laquelle plus de 10 % de la population des enfants âgés
à réaliser cet examen car la fixation sera nulle. de 6 à 12 ans ont un goitre. Les besoins journaliers en
iode sont de 150 µg chez l’adulte, 90 à 120 µg chez le
3. Radiographie thoracique nourrisson et l’enfant. En 1992, la carence iodée affectait
Elle détecte le caractère plongeant du goitre sous la encore 140 millions d’habitants, 97 millions d’entre eux
forme d’une opacité médiastinale supérieure. Cet élément avaient un goitre. L’origine géographique et le caractère
ne peut pas être visualisé par l’échographie. L’aspect de familial du goitre orientent le diagnostic. La prévention
la trachée, déviée ou rétrécie, est à observer. passe par l’iodation du sel notamment ou de l’eau de

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Endocrinologie – Métabolisme – Nutrition

Goitre diffus

Dosage de la TSH

Euthyroïdie Hyperthyroïdie Hypothyroïdie

Maladie de Basedow
Goitre simple Thyroïdite de Hashimoto
Thyroïdie de de Quervain
Goitre endémique carence iodée
origine médicamenteuse
Thyroïdite de Hashimoto Thyroïdite du post-partum
Hashitoxicose
origine médicamanteuse origine médicamenteuse
Thyroïdite du post-partum

1 Diagnostic d’un goitre diffus.

boisson. Actuellement, l’apport d’iode en France se fait • La surcharge iodée associe une notion de prise
surtout par le lait via l’utilisation de la Bétadine pour médicamenteuse (médicament le plus souvent iodé) ;
nettoyer les cuves dans les industries laitières et le sel. un goitre ancien, diffus, une hyperthyroïdie marquée.
Le manioc, s’il est surconsommé, est également responsable La scintigraphie est blanche, l’iodémie est élevée s’il
de goitres endémiques dans certaines régions du monde. s’agit d’une hyperthyroïdie induite par l’iode.
• La thyroïdite de Riedel, rare, est caractérisée par un • La thyroïdite silencieuse ou indolore est représentée
goitre de consistance dure, et les signes de compressions principalement par la thyroïdite du post-partum. Elle
sont au premier plan. est caractérisée par la survenue d’une hyperthyroïdie
modérée, d’une durée de 2 à 8 semaines, survenant
2. Goitre diffus avec une hyperthyroïdie 1 à 3 mois suivant l’accouchement, associée à un goitre
• La maladie de Basedow est une maladie auto-immune isolé. Puis, survient une phase d’hypothyroïdie vers
de la femme jeune, faisant souvent suite à un choc psy- le 3e et le 6e mois du post-partum avec un retour vers
choaffectif. Elle associe typiquement : un goitre diffus, l’euthyroïdie au 10e mois. Devant une hyperthyroïdie
symétrique, homogène, non nodulaire, non douloureux, survenant dans le post-partum, le premier diagnostic à
de consistance élastique, soufflant ; une exophtalmie ; évoquer est celui de thyroïdite du post-partum (70 à
des signes de thyrotoxicose francs. 80 % des cas), il s’agit plus rarement d’une maladie de
Le goitre est homogène en échographie et l’image scin- Basedow (10 à 15 % des cas). En cas de doute diagnos-
tigraphique est symétrique, bilatérale et homogène. Les tique, une scintigraphie pourra être demandée. Elle
anticorps anti-récepteurs de la TSH sont positifs dans la montre une captation nulle ou diminuée. La suspension
majorité des cas. de l’allaitement pendant 7 jours après la scintigraphie
• La thyroïdite de Hashimoto (forme appelée hashi- est nécessaire.
toxicosis) peut être responsable à la phase initiale d’une • L’hyperplasie toxique de la thyroïde associe un goitre
hyperthyroïdie. diffus, vasculaire sans ophtalmopathie et sans stigmate
• La thyroïdite subaiguë de De Quervain survient de d’auto-immunité et ayant un caractère familial. La thyroid
façon saisonnière, sous forme d’épidémie, dans un contexte stimulating hormone (TSH) est effondrée. Une mutation
d’infection virale. La clinique est d’emblée évocatrice et activatrice germinale du récepteur de la TSH en est la
associe : un goitre récent, ferme, irrégulier et surtout cause.
douloureux rendant la palpation difficile,un syndrome • L’adénome hypophysaire à TSH associe un goitre
fébrile et un syndrome inflammatoire ; des signes de diffus, homogène avec des signes de thyrotoxicose. La
thyrotoxicoses modérés et transitoires. présence d’un syndrome hypophysaire associé peut
Le goitre est très hypoéchogène et hétérogène en écho- rétablir le diagnostic mais surtout le profil hormonal qui
graphie et la captation en scintigraphie est nulle en associe une élévation de la T4 libre avec une TSH nor-
l’absence de surcharge iodée. male ou augmentée.

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GOITRE DIFFUS ET NODULE THYROÏDIEN

• Le syndrome de résistance partielle aux hormones La préoccupation du clinicien devant un nodule thyroïdien
thyroïdiennes associe : des signes de thyrotoxicose, un est de savoir aussi s’il s’accompagne ou non d’une
goitre, dans un contexte familial, se rencontrant dans les hyperthyroïdie.
cas de résistance hypophysaire aux hormones thyroï-
diennes. Dans ce cas, la thyroxine libre est augmentée et Circonstances de découverte
la TSH est normale ou augmentée.
Le nodule peut être découvert lors d’une palpation
3. Goitre diffus avec une hypothyroïdie systématique effectuée par le patient lui-même ou le
• La thyroïdite chronique de Hashimoto est une affection médecin, ou bien devant des signes d’appel : un dys-
auto-immune qui survient le plus souvent chez la femme, fonctionnement thyroïdien, une douleur, des signes
entre 30 et 60 ans et réalise typiquement un goitre compressifs, ou bien encore, des signes évocateurs
ferme, symétrique, indolore, d’apparition progressive, d’un carcinome médullaire de la thyroïde (flush et
parfois bosselé, parfois associé à des adénopathies jugulo- diarrhée).
carotidiennes. Initialement, le patient peut être euthyroï- Une douleur d’apparition subite permettant de découvrir
dien, ou plus rarement hyperthyroïdien (hashitoxicosis) une tuméfaction thyroïdienne oriente soit vers un kyste
mais l’évolution se fait vers l’hypothyroïdie. En écho- hémorragique, soit vers une nécrose partielle d’un nodule
graphie, le goitre apparaît hétérogène, hypoéchogène, solide. Elle est à distinguer de la douleur de la thyroïdite
avec parfois des plages pseudo-nodulaires. Les anticorps subaiguë de De Quervain plus diffuse et accompagnée
antithyroïdiens sont très positifs. La scintigraphie, en de signes inflammatoires, ou de l’exceptionnel abcès
règle générale inutile à présent, montre une image hété- thyroïdien.
rogène, en damier, parfois avec des plages plus fixantes, Parfois, c’est dans un contexte de dépistage devant des
pouvant donner un aspect de pseudo-nodule chaud. antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou de nodule
• La thyroïdite du post-partum peut être responsable thyroïdien ou de néoplasie endocrinienne multiple de
d’une hypothyroïdie. type 2.
• Le goitre endémique par carence iodée peut être Enfin, c’est aussi au cours d’une imagerie cervicale
prescrite pour un autre motif que le nodule est découvert.
responsable d’une hypothyroïdie.
• Le goitre lié à un trouble de l’hormonogenèse à
révélation tardive, non reconnu dans l’enfance, ce qui Examen clinique
est exceptionnel à présent.
Le nodule thyroïdien est perçu sous la forme d’une
• Parmi les causes médicamenteuses : antithyroïdiens hypertrophie arrondie et localisée dont on précise le
de synthèse, iode (amiodarone surtout), lithium, iode 131, siège, la consistance, les dimensions, la sensibilité, les
l’interféron ou d’autres cytokines. contours, la mobilité. L’exploration des aires ganglion-
naires satellites est systématique.
L’examen général ainsi que la recherche de signes en
Orientation diagnostique faveur d’une hyperthyroïdie ou d’une hypothyroïdie et
devant un nodule thyroïdien de signes de compression complètent le bilan.

Généralités Examens paracliniques


• Le dosage de la TSH détermine l’état de la fonction
Le nodule thyroïdien est défini cliniquement comme thyroïdienne.
une tuméfaction localisée de la glande thyroïde. Il est • Le dosage de la calcitonine est discuté mais devrait
fréquent, sa prévalence chez l’adulte est variable selon être réalisé devant tout nodule thyroïdien (voir : Pour
les moyens utilisés pour l’identifier : 2,5 à 4 % clinique- approfondir 1).
ment, 27 à 51 % en échographie, plus de 50 % sur des • L’échographie thyroïdienne est prescrite ; il est préci-
séries autopsiques ; de plus, l’incidence croît avec l’âge. sé le nombre, la taille, la localisation, le caractère bien
Devant un nodule thyroïdien, la question souvent posée limité ou non, l’échogénicité du nodule et la présence
par le patient est de savoir s’il est bénin ou malin. Des d’un halo hypoéchogène entourant la totalité du nodule
arguments épidémiologiques doivent permettre de (en faveur du caractère plutôt bénin). La recherche
rassurer le patient : 90 % des nodules thyroïdiens explorés d’adénopathies non palpables est importante.
sont bénins, l’incidence annuelle du cancer thyroïdien • La scintigraphie à l’iode 123 est intéressante, unique-
est faible (2,5 pour 100 000 habitants), le pronostic des ment s’il existe une hyperthyroïdie clinique ou bien sim-
cancers thyroïdiens différenciés est bon ; cependant, plement une TSH basse afin de rechercher un nodule
chez le sujet de sexe masculin, ou ayant des antécédents toxique ou prétoxique (voir : Pour approfondir 2). Les
d’irradiation cervicale dans l’enfance, ou chez l’enfant, précautions d’emploi et les contre-indications sont les
une attention particulière devra être portée compte tenu mêmes que celles citées précédemment.
de la plus grande fréquence des cancers par rapport à la • La cytoponction du nodule est indispensable (voir :
population générale. Pour approfondir 3).

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Endocrinologie – Métabolisme – Nutrition

Nodule thyroïdien palpable

Dosage de la TSH – Échographie

Hyperthyroïdie Euthyroïdie

Scintigraphie Calcitonine élevée Cytoponction


Carcinome médullaire
Nodule toxique de la thyroïde
Malin
Goitre multinodulaire toxique
Bénin
Douteux
Ininterprétable

2 Diagnostic d’un nodule thyroïdien palpable.

Éléments d’orientation Points Forts à retenir


Un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques va
permettre de répondre aux 2 questions posées : s’agit-il • Le goitre diffus est une augmentation
d’un nodule toxique? s’agit-il d’un cancer ? (fig. 2). de volume de l’ensemble de la glande thyroïde.
• En faveur d’un nodule toxique, on retient : les signes L’orientation diagnostique dépend
cliniques d’hyperthyroïdie ; une TSH effondrée ; une des caractéristiques cliniques du goitre
hyperfixation en scintigraphie unilatérale, en regard du et du statut thyroïdien. Les examens
nodule, avec extinction partielle ou complète du reste complémentaires essentiels sont le dosage
du parenchyme ; dans tous les cas, une cytoponction de la TSH et l’échographie. Si une hyperthyroïdie
est réalisée car la présence d’un cancer thyroïdien au est associée, une scintigraphie complète
sein d’un nodule chaud est rare mais existe (4 % dans les explorations.
certaines séries). • La prévalence du nodule thyroïdien est élevée
• Les éléments suivants peuvent orienter vers un cancer : surtout si l’on utilise l’échographie comme
antécédents familiaux de cancer thyroïdien ; associations moyen de dépistage (prévalence de 50 %).
particulières : polypose colique, syndrome de Cowden ; Ainsi, seuls les nodules cliniquement palpables,
irradiation du cou ; les caractéristiques cliniques du ou de taille supérieure à 1 cm, devront donner
nodule : augmentation rapide de la taille, consistance lieu à des explorations complémentaires,
dure, de surface irrégulière, le caractère fixé, la présence en dehors des cas où il existe des signes
de signes de compression, la présence d’adénopathies échographiques suspects (limites irrégulières,
suspectes (l’augmentation progressive de taille d’un microcalcifications, adénopathies
nodule au sein d’une thyroïdite lymphocytaire chro- non résolutives) ou des antécédents familiaux
nique chez un adulte de plus de 60 ans peut évoquer notables (carcinome médullaire de la thyroïde,
un lymphome) ; une augmentation de la calcitonine carcinome papillaire touchant déjà plusieurs
oriente vers un carcinome médullaire de la thyroïde ; en membres de la famille). La stratégie
échographie, le caractère anéchogène en totalité ou diagnostique consiste à sélectionner les nodules
hyperéchogène du nodule est rassurant, de même la conduisant à un traitement spécifique :
présence d’un halo hypoéchogène entourant la totalité les adénomes toxiques et les carcinomes
du nodule, les nodules cancéreux étant le plus souvent thyroïdiens en sachant que 90 % des nodules
hypoéchogènes ou hétérogènes. La présence de micro- sont bénins. Pour cela, la clinique
calcifications n’a aucune valeur d’orientation ; néan- est indispensable. Le dosage de la TSH
moins, la présence d’un piqueté de microcalcifications et de la calcitonine est demandé, ainsi
peut évoquer un carcinome papillaire. Les limites qu’une échographie thyroïdienne.
imprécises d’un nodule sont aussi suspectes sans être La cytoponction à l’aiguille fine est le temps
caractéristiques. Des adénopathies hypoéchogènes de essentiel dans la prise en charge du nodule
taille supérieure à 1 cm sont suspectes ; la cytoponction en routine. La scintigraphie thyroïdienne
a une sensibilité de 90 % et une spécificité de 70 à 80 % a peu d’intérêt en l’absence d’hyperthyroïdie.
pour le diagnostic de cancer. ■

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