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Psychiatrie

B 248

Troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partum

Diagnostic

Pr Frédéric ROUILLON

Service de psychiatrie d’adultes, CHU Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92701 Colombes cedex

Points Forts à comprendre

• Étape fondamentale

de l’histoire de toute femme, la grossesse se traduit le plus souvent par un sentiment de bien-être, de complétude et de satisfaction, voire la disparition de troubles psychologiques antérieurs. Toutefois, elle peut être source de souffrance psychologique et de troubles psychiatriques. Racamier regroupe sous le terme de maternalité « l’ensemble des processus psycho-affectifs qui se développent et s’intègrent chez la femme à l’occasion de la maternité ». Les manifestations

psychopathologiques qui peuvent apparaître pendant cette période sont à interpréter, pour

chaque femme, en fonction de son histoire personnelle, des particularités de sa vie affective, de son statut socioculturel, et surtout de son attitude vis-à-vis de la maternité. C’est dans ce contexte que l’on saisit l’impact de tel ou tel facteur situationnel (grossesse illégitime ou non désirée, attitude inadéquate du conjoint ou de l’entourage parental, conditions socio-économiques défavorables).

• Les troubles mentaux

de la puerpéralité peuvent être subdivisés en trois parties : les troubles de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum.

Troubles mentaux de la grossesse

et du post-partum. Troubles mentaux de la grossesse Diagnostic La grossesse amène souvent un sentiment de

Diagnostic

La grossesse amène souvent un sentiment de bien-être et de complétude, voire la disparition de troubles psycholo- giques antérieurs. Certaines pathologies mentales sévères peuvent même connaître alors des périodes de rémission.

Lorsqu’ils surviennent, les symptômes sont en général mineurs et réactionnels aux modifications somatiques de la gravidité. Il s’agit principalement d’inquiétude, de labi- lité émotionnelle, de difficultés de sommeil (cauchemars) avec somnolence diurne, d’apathie ou d’irritabilité… C’est au cours du premier trimestre que peuvent survenir les vomissements gravidiques dont on connaît la forte par- ticipation psychologique ; les formes graves (type vomis- sements incoercibles nécessitant l’isolement) sont actuel- lement exceptionnelles dans les pays occidentaux. On peut aussi observer des troubles des conduites alimentaires, sur- tout à type de boulimie, souvent sous-tendue par les clas- siques « envies de femme enceinte ». Généralement, l’anxiété et sa traduction somatique (palpitations, vertiges, dyspnée) s’estompent pendant le deuxième trimestre pour réapparaître au cours des semaines précédant la naissance. Elles sont alors en rapport avec la peur que suscite l’ac- couchement ou la crainte d’avoir un enfant anormal. Les troubles thymiques ne concernent qu’une minorité de parturientes. Il s’agit le plus souvent de dépression d’al- lure « névrotique », mêlant tristesse, anxiété, insomnie et asthénie ; en revanche les dépressions mélancoliques sont rares. Enfin, les épisodes psychotiques délirants sont exception- nels pendant la grossesse ; lorsqu’ils surviennent, ils s’ins- crivent généralement dans l’évolution d’une psychose déli- rante chronique ou inaugurant un trouble schizophrénique (voir : pour approfondir / 1).

un trouble schizophrénique (voir : pour approfondir / 1 ). Traitement Le traitement de ces troubles

Traitement

Le traitement de ces troubles est délicat du fait des risques d’embryofœtopathies auxquels expose toute utilisation médicamenteuse. L’usage est d’éviter la prescription de psychotrope pendant les trois premiers mois de la gros- sesse. Au-delà de cette limite on peut, si nécessaire, recou- rir à un antidépresseur. On opte généralement pour un tri- cyclique imipraminique compte tenu du recul dont on dispose dans l’utilisation de ces produits. Il conviendra tou- tefois de diminuer la posologie voire d’interrompre le trai- tement, une ou deux semaines avant la date présumée de l’accouchement, afin d’éviter le retentissement sur le nou- veau-né des effets atropiniques des tricycliques. Pour les troubles délirants, la chlorpromazine (Largactil) semble la mieux indiquée puisqu’aucun effet tératogène ne semble

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lui avoir jamais été opposé depuis qu’elle est à la disposi- tion du corps médical (40 ans). L’effet tératogène des ben- zodiazépines ayant été discuté, certains recommandent de prescrire de petites doses de chlorpromazine à visée anxio- lytique en cas d’absolue nécessité. Enfin, la sismothérapie peut être envisagée pendant une grossesse en cas de dépression sévère ou de trouble déli- rant grave et en l’absence de contre-indication obstétricale.

Troubles mentaux de l’accouchement

Une importante proportion des accouchées est affectée, dans la semaine des suites de couche, par un fléchissement dépressif qui succède généralement à la phase d’élation accompagnant la délivrance. Cet incident psychopathologique survient le plus souvent vers la 72 e heure ce qui lui a valu la dénomination de « syn- drome du 3 e jour». Le terme anglo-saxon de baby-blues est plus souvent utilisé. Il s’agit d’une phase dépressive, légère et transitoire, sur- prenant par son caractère insolite à un moment où la jeune maman pense qu’elle devrait être la « plus heureuse des femmes » et donc parfois culpabilisante. Sa fréquence est diversement appréciée (1/4 à 3/4 des accouchées selon les auteurs) ; c’est l’hétérogénéité de son intensité qui rend probablement compte de cette divergence d’appréciation. Le post-partum blues se caractérise par une anxiété cen- trée sur le nouveau-né, un sentiment d’incapacité (peur de ne pas savoir s’occuper du bébé), une insomnie, une asthé- nie intense, des crises de larmes, des plaintes somatiques, une irritabilité… Parfois plus intense, avec obnubilation et agressivité, il peut être le prodrome d’une psychose puer- pérale. Son déterminisme semble autant biologique (neuro-endo- crinien) que psychologique ; il affecterait plus particuliè- rement les primipares et ne dure que quelques heures à quelques jours. Il ne nécessite pas de traitement sinon une attitude de réassurance. Les formes prolongées sont généralement le point de départ d’une dépression du post-partum (voir : pour appro- fondir / 2).

Troubles mentaux du post-partum

: pour appro- fondir / 2 ). Troubles mentaux du post-partum Psychoses puerpérales 1. Diagnostic Les

Psychoses puerpérales 1. Diagnostic

Les psychoses précoces du post-partum débutent entre le 5 e et le 30 e jour suivant l’accouchement. Elles sont beau- coup plus rares qu’à l’époque où Marce en fit la descrip- tion (XIX e siècle), dans son Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices. En effet, leur fréquence a diminué depuis l’amélioration des conditions obstétricales. Elles réalisent, à la phase d’état, un état confuso-délirant, type bouffée délirante, avec obnubilation voire désorien- tation temporo-spatiale, délire oniroïde dont les thèmes portent préférentiellement sur l’enfant ou les liens de filia-

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tion ; l’humeur est en général triste ou fluctuante. Elles exposent au risque suicidaire et (ou) d’infanticide… Dans ses thèmes, le délire peut comporter la négation de la maternité, le sentiment de non-appartenance ou de non- existence de l’enfant qui coexiste parfois avec la crainte ambivalente de sa mort ou la conviction persécutive qu’il a été changé ou substitué. L’évolution sous traitement est favorable dans la majorité des cas; elle peut toutefois se faire d’un seul tenant ou sous forme d’une rechute à court terme vers un état mixte, un accès mélancolique ou un trouble schizophrénique. On considère actuellement que les psychoses puerpérales sont dans la majo- rité des cas des formes délirantes inaugurales d’un trouble bipolaire. Elles peuvent être sans lendemain, les récidives lors des grossesses ultérieures n’étant pas systématiques (environ 1 cas sur 5) (voir : pour approfondir / 3).

2. Traitement

Les psychoses puerpérales imposent le plus souvent une hospitalisation psychiatrique, compte tenu de la dangero- sité de ces patientes pour elle-même et leur bébé. La symptomatologie délirante et l’agitation souvent asso- ciées, nécessitent l’utilisation de neuroleptiques. Toutefois, la sismothérapie demeure le traitement le plus efficace des psychoses puerpérales. Ultérieurement, se pose la question du traitement préventif des rechutes maniaco-dépressives (lithium ou carbamazépine) lorsque la psychose puerpé- rale s’avère être le premier épisode d’une psychose maniaco-dépressive bipolaire.

épisode d’une psychose maniaco-dépressive bipolaire. Dépressions du post-partum 1. Diagnostic Elles surviennent

Dépressions du post-partum

1. Diagnostic

Elles surviennent dans les mois qui suivent l’accouche- ment, soit après une période normothymique soit en fai- sant suite à un baby-blues qui se prolonge anormalement. Elles sont d’intensité variable ; les formes les plus graves, d’allure mélancolique, sont généralement précoces et ont une thématique de culpabilité centrée sur l’enfant. Elles peuvent se manifester par une symptomatologie aiguë d’al- lure stuporeuse ou mixte intriquant éléments maniaques et dépressifs. Le plus souvent, la symptomatologie dépres- sive s’installe de manière insidieuse, tardive et pauci- symptomatique ; elle est alors d’évolution traînante mas- quée par la fatigue qui résulte des soins apportés à l’enfant. L’évolution ultérieure des dépressions du post-partum peut se faire vers un trouble dépressif récurrent. D’ailleurs, l’étude de l’histoire de la maladie de femmes maniaco- dépressives révèle que plus d’un tiers d’entre elles ont souf- fert d’un trouble thymique en période post-partale et que pour un quart de ces patientes ce fut leur premier épisode dépressif. Cette éventualité fait d’ailleurs partie d’une des spécifications de l’épisode dépressif dans la classification américaine des troubles mentaux, le DSM IV (voir : pour approfondir / 4).

2. Traitement

Les états dépressifs du post-partum nécessitent un traite- ment antidépresseur et une prise en charge psychologique pour en prévenir les conséquences préjudiciables pour la

mère mais aussi pour l’enfant. La perception du moindre risque suicidaire impose une hospitalisation. Elle peut d’ailleurs se faire dans une unité mère-enfant afin de ne pas aggraver, par une séparation, la culpabilité de la mère dépressive et de préserver les relations précoces mère- enfant dont les pédo-psychiatres ont souligné l’importance. La prescription médicamenteuse répond aux règles habi- tuelles mais imposent néanmoins d’interrompre l’allaite- ment puisque la plupart des psychotropes passent dans le lait maternel. Le traitement des dépressions du post-partum devrait être préventif ; en effet une importante amélioration du dépis- tage est nécessaire, la plupart des jeunes mères souffrant de dépression ne consultent pas spontanément pour des symptômes qu’elles considèrent souvent comme normaux (réveils nocturnes, asthénie…). Cette reconnaissance du caractère morbide de l’affect dépressif lors du post-partum est d’autant plus importante que son pronostic est meilleur en cas de prise en charge thérapeutique précoce. De sur- croît, les répercussions sur l’enfant en seraient alors d’au-

tant plus atténuées.

POUR APPROFONDIR

1 / Impact de la grossesse

La grossesse et l’accouchement sont des événements de la vie d’une femme qui se distinguent en tout point des autres facteurs événementiels susceptibles d’avoir un impact sur la vie psychique. En effet, à la diffé- rence d’autres circonstances stressantes, la date de survenue de l’accou- chement est prévisible plusieurs mois à l’avance et une grossesse peut être programmée plusieurs années avant de la mettre en route. De plus, l’arrivée d’un enfant va bouleverser la vie de ses parents pour les décen- nies ultérieures ; d’ailleurs, la première grossesse est souvent l’étape matu- rante qui marque le passage du statut d’adolescente à celui d’adulte. Enfin, outre son impact psycho-affectif et social, la maternité entraîne de pro- fonds remaniements biologiques. Les mesures législatives prises en matière de contraception et d’interruption volontaire de grossesse et la prise en compte de la dimension psychologique semblent avoir atténué l’expression, sinon la fréquence, des troubles psychopathologiques de la puerpéralité.

2 / Syndrome du 3 e jour

Le syndrome du 3 e jour ou baby-blues, période dépressive, légère et tran- sitoire, fréquente dans les jours qui suivent l’accouchement et pouvant succéder à une phase d’élation de un ou deux jours se caractérise par :

anxiété relative au nouveau-né, sentiment d’incapacité, insomnie, asthé- nie, crises de larmes, plaintes somatiques, agressivité, irritabilité… Par- fois plus intense avec obnubilation, il peut être le prodrome d’une psy- chose puerpérale. Son déterminisme semble autant biologique (neuro-endocrinien) que psychologique et sa durée varie de quelques heures à quelques jours.

3 / Psychoses puerpérales

Les psychoses puerpérales, rares, débutent entre la première semaine et le premier mois du post-partum. Elles réalisent un état confuso-délirant avec obnubilation voire désorientation temporo-spatiale, délire oniroïde dont les thèmes portent en général sur l’enfant ou les liens de filiation, humeur en général triste ou fluctuante, parfois agitation avec risque sui- cidaire et (ou) d’infanticide. Leur évolution sous traitement est favorable dans la majorité des cas et les récidives lors des grossesses ultérieures ne sont pas systématiques (20 % des cas). Toutefois, l’évolution peut se faire vers une psychose chronique le plus souvent maniaco-dépressive.

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4 / Dépression du post-partum

Les états dépressifs du post-partum sont :

– soit d’allure « endogène » ou mélancolique s’installant dans les mois

qui suivent l’accouchement, la thématique est centrée sur l’enfant (sen- timent d’incapacité, d’indignité) ;

– soit de type « névrotique » d’évolution généralement traînante, mas-

quée par la fatigue liée aux soins apportés à l’enfant. Dans les deux cas, ils nécessitent un traitement antidépresseur et une prise en charge psychologique pour prévenir les conséquences préjudiciables pour la mère comme pour l’enfant.

Points Forts à retenir

• La grossesse est le plus souvent une période

heureuse de la vie d’une femme. Hormis les manifestations psychosomatiques du 1 er trimestre

et l’anxiété qui peut s’exprimer au 3 e trimestre, les troubles psychiques sont rares chez la femme enceinte.

• L’accouchement peut s’accompagner

de symptômes psychopathologiques, fréquents et bénins, le baby-blues, ou de troubles exceptionnels mais graves, les psychoses puerpérales.

• Dans l’année qui suit l’accouchement, peut se

constituer, dans une proportion non négligeable de cas (1 femme sur 5 à 1 sur 10), une dépression du post-partum. Non dépistée, et donc non traitée, ces états dépressifs sont un facteur de souffrance pour la mère mais aussi pour l’enfant.

POUR EN SAVOIR PLUS

Gerard A, Raffaitin F, Cuche H. Dépression chez la femme. In : Olie JP, Poirier MF, Loo H ,eds. Les mala- dies dépressives. Paris : Flammarion ; 1995 : 84-90. Lemperière T, Lépine JP, Rouillon F. Les troubles men-

tauxdelapuerpéralité.EncyclMedChir1984,Éditions

Techniques, Paris, 12 p, 37660-A 10 -7. Marce LV. Traité de la folie des femmes enceintes, des

nouvelles accouchées et des nourrices. Paris : Baillière,

1958.

Rouillon F, de Brettes B. Les dépressions du post-par- tum. Concours Med 1996 ; 3 : 125-9.

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