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Hépato-gastro-entérologie

B 355

Occlusion intestinale du côlon


Physiopathologie, étiologie, diagnostic, traitement
Dr Christine CASA 1, Pr Jean-Pierre ARNAUD 1
Service de chirurgie viscérale, CHU, 49100 Angers

Points Forts à comprendre staltisme s’arrête. Si la valvule de Bauhin est incontinente,


il y a un reflux des sécrétions coliques dans les anses grêles
expliquant la bonne tolérance clinique des occlusions
• L’occlusion aiguë du côlon est une affection basses. Mais l’accumulation liquidienne, de même que
polymorphe dont les signes cliniques l’œdème pariétal et l’exsudat péritonéal vont au fur et à
et radiologiques varient selon le siège mesure créer une séquestration extracellulaire, à l’origine
et le mécanisme de l’occlusion, et la présence d’un troisième secteur générateur d’un état de déshydrata-
d’une complication (perforation locale tion. Si la valvule de Bauhin est continente, il se produit
ou d’amont = diastatique). une distension cæcale avec dilacération de la séreuse, stase
• Elle entraîne souvent une déshydratation veineuse et ischémie artériolaire pouvant aboutir à une per-
extracellulaire et une pullulation microbienne. foration dite « diastatique ».
• Dans les occlusions coliques gauches,
la perforation diastatique doit être 2. En cas d’occlusion par strangulation
systématiquement redoutée, surtout si le diamètre
Il se produit soit un engorgement veineux avec un risque
cæcal sur l’abdomen sans préparation est
rapide de nécrose intestinale, soit une ischémie évoluant
supérieur ou égal à 12 cm.
vers la fibrose puis la sténose. Dans tous les cas, il existe
une pullulation microbienne et un risque de choc septique.

Étiologie
L’occlusion intestinale se définit comme un arrêt complet Les occlusions coliques peuvent se diviser en occlusions
et permanent du transit dans un segment intestinal. Les mécanique (soit par obstruction, soit par strangulation) et
occlusions du côlon représentent 20 % de l’ensemble des fonctionnelle, auxquelles on peut associer les pseudo-obs-
occlusions intestinales. tructions tel le syndrome d’Ogilvie. Les principales étio-
logies de ces différents types d’occlusion sont résumées
sur le tableau I.
Les occlusions coliques sont essentiellement des occlu-
Physiopathologie sions mécaniques. Les adénocarcinomes sont la cause fré-
quente d’occlusion colique. En France, 70 % des occlu-
Mécanisme sions coliques sont dues au cancer, 16 % des cancers
colo-rectaux étant diagnostiqués au stade d’occlusion.
L’agent occlusif peut être mécanique ou fonctionnel. Les
occlusions fonctionnelles sont liées à une altération du sys-
tème neurovégétatif et se manifestent par une paralysie Diagnostic
intestinale, intéressant le plus souvent le grêle et le côlon.
Les occlusions mécaniques, les plus fréquentes au niveau Le syndrome occlusif associe douleurs abdominales,
du côlon, peuvent relever soit d’une obstruction de la vomissements, arrêt du transit et distension abdominale,
lumière colique (d’origine intra- ou extraluminale), soit l’intensité de ses différents signes variant selon le siège et
d’une strangulation engendrant rapidement une ischémie l’origine de l’occlusion. L’interrogatoire du patient devra
intestinale. rechercher des antécédents de pathologie néoplasique, une

Conséquences liées au mécanisme


Étiologie
1. En cas d’occlusion par obstruction Les causes les plus fréquentes des exclusions coliques sont le cancer
colique (80 %), les sigmoïdites et les volvulus du côlon pelvien.
La résorption hydrique est rapidement inhibée, le liquide
digestif stagne, les parois coliques se distendent et le péri-

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OCCLUSION INTESTINALE DU CÔLON

TABLEAU I maigre, on peut parfois mettre en évidence l’existence


d’un péristaltisme intestinal, sous forme d’onde de repta-
tion.
• Occlusions mécaniques La palpation retrouve une impression de résistance élas-
tique caractéristique du météorisme ; elle recherche une
– Par obstruction
a) intrinsèque : défense témoignant d’une souffrance intestinale et une
. cancer masse abdominale éventuelle pouvant orienter le diagnos-
. sigmoïdite tic étiologique.
. fécalome La percussion confirme le caractère tympanique de la dis-
b) extrinsèque : tension abdominale.
. tumeurs de voisinage L’ausculation apprécie la tonalité des bruits hydro-aériques,
– Par strangulation qui est augmentée en cas d’obstruction, et abolie en cas de
. volvulus du côlon pelvien strangulation. En fait, ces bruits sont le plus souvent dimi-
. volvulus du côlon droit nués ou abolis.
• Occlusion fonctionnelles Enfin le toucher rectal recherche, à bout de doigt, une
– Maladies inflammatoires tumeur de la charnière rectosigmoïdienne ou une tumeur
. maladie de Crohn prolabée dans le Douglas.
. rectocolite ulcéro-hémorragique
– Causes médicamenteuses 4. Signes biologiques
. antidépresseurs, neuroleptiques, antiparkinsoniens
. analgésiques, opiacés Les examens biologiques apprécient l’importance de la
. diurétiques déshydratation et recherche une insuffisance rénale. L’exis-
. hypotenseurs tence d’une acidose métabolique doit faire craindre des
. mucilages lésions ischémiques tissulaires et (ou) une complication
• Pseudo-obstructions septique.
– Syndrome d’Ogilvie
5. Signes radiologiques
L’abdomen sans préparation (cliché : face, debout) objec-
tive des niveaux hydro-aériques, peu nombreux, plus hauts
maladie inflammatoire intestinale, un terrain vasculaire, que larges, en cadre et périphériques. Il permet également
des troubles récents du transit, la présence de sang dans les la mesure du diamètre cæcal, témoin important de la dis-
selles et la notion d’une diverticulose sigmoïdienne connue tension colique, surtout si la valvule de Bauhin semble
pour orienter le diagnostic. continente. Il faudra également rechercher un pneumopé-
ritoine, témoin d’une perforation tumorale diastatique (2 à
1. Signes généraux 5 % des cas).
Ils sont fonction du délai écoulé entre le début des troubles, Le lavement aux hydrosolubles permet de préciser le siège
de l’étiologie et (ou) du contexte pathologique dans lequel de la sténose colique surtout en cas de lésion basse ; il per-
survient l’épisode occlusif. Ils seront appréciés sur le faciès, met parfois d’évoquer le diagnostic étiologique lorsqu’il
le pouls, la tension artérielle, l’état de conscience et la tem- fournit des images montrant sans ambiguïté la nature de
pérature. Dans les occlusions coliques, l’état général est l’obstacle : image lacunaire d’une tumeur, défilé long et
longtemps bien conservé. centré d’une sigmoïdite diverticulaire, arrêt spiralé d’un
volvulus du côlon pelvien. Il peut également avoir un inté-
2. Signes fonctionnels rêt thérapeutique immédiat dans le volvulus.
La colonoscopie ou la rectosigmoïdoscopie ne sont indi-
La douleur est d’installation le plus souvent progressive,
quées que devant l’incertitude diagnostique et à condition
de siège variable, sans irradiation et évolue souvent par
qu’il n’y ait pas d’urgence à intervenir (absence de perfo-
paroxysme.
ration).
Les nausées et surtout les vomissements sont rares,
Leur indication doit se limiter aux seuls cas où elle peut
tardifs.
modifier la conduite thérapeutique, comme dans le traite-
L’arrêt des matières et des gaz est net, mais peut parfois ment des volvulus ; en cas d’obstacle incomplet ou bas
s’accompagner d’une fausse diarrhée lorsque le siège de situé, elle permet la réalisation d’une biopsie.
l’occlusion est haut situé.

3. Signes physiques
Formes étiologiques
À l’inspection, il existe un météorisme précoce, important ;
il dessine alors le cadre colique (météorisme « en cadre ») 1. Cancers coliques
où il prédomine dans la fosse iliaque droite ; s’il est consi-
dérable, dessinant un ballon oblique asymétrique, il évoque L’interrogatoire du patient retrouve souvent des signes évo-
fortement un vulvulus du côlon pelvien. Chez le sujet cateurs ayant précédé l’apparition de l’occlusion : consti-

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pation progressive, alternance diarrhée – constipation, épi-


sodes subocclusifs, sang dans les selles, etc. Intérêt des examens morphologiques
Le début de l’occlusion est progressif ; l’état général du
L’abdomen sans préparation debout recherche des niveaux hydro-
patient reste longtemps satisfaisant, avec une température aériques périphériques, plus hauts que larges ou un énorme arceau
subnormale. Le météorisme est important, symétrique et avec deux niveaux hydro-aériques (volvulus du côlon pelvien) ou un
périphérique. L’examen clinique recherche de principe des niveau hydro-aérique unique sous-costal gauche (volvulus du côlon
signes de souffrance du cæcum : douleur provoquée et droit).
défense. Le toucher rectal peut retrouver une tumeur en Le lavement aux hydrosolubles permet de préciser le siège de la sté-
bout de doigt ou prolabée dans le Douglas. Le lavement nose colique.
aux hydrosolubles précise le siège de l’obstacle. L’endoscopie ne doit être réalisée qu’en l’absence de certaines per-
forations ou de dilatation cæcale majeure.
2. Sigmoïdites
Les occlusions coliques compliquant la diverticulite sig-
moïdienne (7 % des occlusions coliques) sont de deux 4. Syndrome d’Ogilvie
types.
Il se caractérise par une dilatation aiguë du cadre colique
• L’occlusion inflammatoire s’accompagne d’un syn-
en l’absence de tout obstacle organique sur le côlon et de
drome septique plus ou moins marqué avec fièvre, hyper-
toute lésion colique préexistante. Il s’observe préférentiel-
leucocytose et défense de la fosse iliaque gauche ou de la
lement chez des malades de réanimation, intubés, ventilés
région sus-pubienne. Les clichés d’abdomen sans prépa-
et recevant de fortes doses de sédatifs : insuffisants respi-
ration montrent une distension gazeuse en amont de la
ratoires, opérés aux suites difficiles, traumatismes crâniens
boucle sigmoïdienne, parfois associée à quelques niveaux
ou chez des patients âgés, brutalement alités à l’occasion
hydroaériques sur le grêle au contact du foyer sigmoïdien
d’un accident vasculaire cérébral, d’une intervention chi-
suppuré. La recherche d’un pneumo-péritoine doit être sys-
rurgicale, d’une insuffisance cardiaque. Il peut se compli-
tématique.
quer de perforation cæcale.
• La sigmoïdite pseudo-tumorale réalise une occlusion
mécanique. Le début est plus souvent progressif qu’aigu, 5. Ectasie inflammatoire aiguë du côlon
marqué par des douleurs et une constipation. L’examen
retrouve souvent une tuméfaction de la fosse iliaque Au cours des maladies inflammatoires (Crohn, rectocolite
gauche. Le diagnostic différentiel avec un cancer peut ulcéro-hémorragique), le mégacôlon toxique est caractérisé
se poser en pré- ou peropératoire, les cas douteux impo- par l’association d’une dilatation aiguë de tout ou partie du
sant, lorsque cela est possible, une coloscopie pré- côlon et d’un syndrome septique. Le tableau clinique asso-
opératoire. cie un syndrome septique grave (fièvre, leucocytose) et un
syndrome abdominal avec douleurs diffuses et distension
3. Volvulus colique abdominale majeure, diarrhée parfois sanglante tympanique
avec défense péritonéale. L'abdomen sans préparation
• Le volvulus du côlon pelvien survient souvent après montre une distension colique prédominant sur le côlon droit
des années de troubles fonctionnels intestinaux (constipa- et transverse, associée parfois à une distension iléale.
tion opiniâtre, épisodes de ballonnements abdominaux dou-
loureux cédant avec une débâcle diarrhéique). Le terrain
est également particulier : patient âgé ou psychotique sous Traitement
neuroleptique. Le début est rarement brutal, l’arrêt du tran- 1. Traitement médical
sit est absolu et s’accompagne d’un météorisme souvent
énorme, asymétrique avec les caractéristiques typiques du La réanimation des occlusions coliques a pour but de cor-
volvulus : météorisme tympanique, résistant, et immobile riger les perturbations de l’équilibre volémique, hydro-élec-
(triade de Von Wahl). Une défense est rarement retrouvée. trolytique et acido-basique. Elle se poursuit en per- et post-
L’abdomen sans préparation montre une anse sigmoïdienne opératoire jusqu’à la reprise normale du transit. La gravité
dilatée, énorme, occupant la quasi-totalité de l’abdomen, des conséquences générales de l’occlusion conditionne
sous forme d’un immense arceau à double jambage, diver- l’importance et la durée de la réanimation préopératoire.
geant de bas en haut avec un niveau hydro-aérique dans Cette réanimation comprend :
chaque jambage. Le lavement aux hydrosolubles retrouve – une aspiration digestive par sonde naso-gastrique ;
une spire de torsion en bec d’oiseau très caractéris- – une large voie de perfusion veineuse permettant une
tique. rééquilibration hydro-électrolytique dont l’efficacité sera
• Le volvulus de côlon droit (ou du cæcum) est beaucoup évaluée sur des paramètres cliniques : pression artérielle,
plus rare. Son diagnostic repose essentiellement sur la pré- diurèse (sonde vésicale), volume d’aspiration gastrique, et
sence d’un météorisme important, asymétrique s’étendant biologiques : numération sanguine, protides, ionogramme ;
de la fosse iliaque droite à l’hypocondre gauche avec sur – une antibiothérapie visant surtout les entérobactéries et
l’abdomen sans préparation la présence d’un ballon gazeux les anaérobies ;
sous-costal gauche avec un large niveau hydro-aérique bar- – un traitement antalgique : antispasmodiques, antalgiques
rant transversalement l’abdomen. mineurs.

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2. Traitement chirurgical n’intervient qu’en présence de complications (nécrose ou


perforation cæcale).
En l’absence de signes de gravité (syndrome septique, • Ectasie inflammatoire du côlon : en cas de mégacôlon
signes péritonéaux, volvulus) il est licite de tenter le trai- toxique, l’urgence est vitale. La réanimation associe apports
tement non opératoire pendant 24 à 72 heures. Lorsque hydro-électrolytiques par voie parentérale, transfusion,
le diamètre cæcal est mesuré à 12 cm au moins sur l’ab- antibiotiques, corticoïdes et aspiration naso-gastrique.
domen sans préparation, l’intervention s’impose en Après 12 à 24 heures de réanimation, le traitement chirur-
urgence du fait du risque de perforation diastatique. Les gical doit être envisagé, le choix de l’intervention se fai-
indications opératoires tiennent compte de la lésion sté- sant entre la colectomie ou la proctocolectomie totale avec
nosante. iléostomie terminale, la colectomie subtotale avec iléosto-
• Occlusion par cancer colique gauche : selon le terrain, mie et sigmoïdostomie terminale ou l’intervention de Turn-
la vitalité cæcale et l’expérience du chirurgien, on réalise : bull (iléostomie latérale et colostomies transverses et sig-
– une simple colostomie latérale d’amont, la résection moïdiennes). ■
colique avec rétablissement de la continuité étant effec-
tuées dans un deuxième temps ;
– une résection première avec colostomie terminale tem-
poraire (opération de Hartmann) et rétablissement secon-
daire de la continuité ;
– une colectomie gauche avec anastomose colo-rectale, Points Forts à retenir
protégée éventuellement par une colostomie latérale
d’amont. Le lavage colique peropératoire permet actuelle-
ment d’éviter le plus souvent la colostomie de protection ; • Les occlusions aiguës du côlon par strangulation
– une colectomie totale ou subtotale avec rétablissement sont des urgences chirurgicales.
immédiat de la continuité. • Quel que soit le mécanisme, le traitement, quand
il est chirurgical, est fonction du terrain, de l’état
• Occlusion par cancer colique droit : l’intervention la
du côlon et des habitudes. L’idéal est la résection-
plus souvent réalisée est l’hémicolectomie droite avec ana-
anastomose en un temps.
stomose iléotransverse.
• Dans les occlusions par obstacle colique gauche,
• Occlusion par sigmoïdite : hormis les cas où la sténose c’est l’état du cæcum qui détermine l’importance
colique est associée à l’échec du traitement médical d’une de la résection chirurgicale.
poussée de sigmoïdite suppurée, la décision opératoire pour
sténose est rarement prise en urgence. Le choix du traite-
ment est fonction des conditions locales, c’est-à-dire de
l’importance des lésions inflammatoires et (ou) suppurées.
Le plus souvent, il est pratiqué une résection sigmoïdienne
emportant la charnière recto-sigmoïdienne avec anasto-
mose colo-rectale en un temps. Lorsque les conditions
locales le justifient (abcès) on peut protéger cette anasto- SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE
mose par une colostomie latérale d’amont, cette dernière
étant renfermée deux mois plus tard. Traitement institué en urgence
• Occlusion par volvulus colique : Mesures de réanimation
– volvulus du côlon pelvien : le traitement varie selon l’état • Correction des troubles hydroélectrolytiques
général du patient et l’état de l’anse volvulée. La détorsion • Sonde nasogastrique
• Antibiothérapie parentérale
de l’anse est capitale, pouvant être obtenue par endosco- Traitement chirurgical
pie ou lavement aux hydrosolubles. L’endoscopie permet • Résection colique adaptée à la lésion, à l’état du cæcum, et au ter-
d’apprécier la vitalité du pied de l’anse détordue. En l’ab- rain
sence de signe de nécrose et d’échec de la détorsion, une • Associée éventuellement à une colostomie
résection sigmoïdienne avec rétablissement de la continuité
peut-être réalisée quelques jours plus tard, après prépara-
tion du côlon, si l’état général du patient le permet. Si ces
deux conditions ne sont pas remplies, la chirurgie est faite
en urgence : détorsion, puis intervention de Hartmann ou
résection sigmoïdienne avec anastomose colo-rectale pro-
tégée ou non par une colostomie ; POUR EN SAVOIR PLUS
– volvulus du côlon droit : la détorsion par endoscopie et Meyer Ch, Hollender L.F. Chirurgie colique d’urgence.
(ou) lavement hydrosoluble est souvent très difficile à obte- Paris, Masson 1986.
nir. L’hémicolectomie droite avec anastomose iléo-trans- Millat B, Guillon F, Avila JM. Occlusions intestinales
verse est l’intervention le plus souvent pratiquée. aiguës de l’adulte. Éditions Techniques - Encyc. Med Chir
(Paris-France), Gastro-entérologie, 9-044-A-10, 1996, 21
• Syndrome d’Ogilvie, la colo-exsufflation est le traitement pp.
de base, au besoin répétée en cas de récidive. La chirurgie

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