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Hépato-gastro-entérologie

B 365

Lithiase vésiculaire
Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
Dr Victor de LÉDINGHEN, Dr François MAGNIEN, Pr Patrice COUZIGOU
Service d’hépato-gastro-entérologie, hôpital du Haut-Lévêque, 33604 Pessac cedex

Points Forts à comprendre lestérol autour d’un centre sombre formé de sels biliaires
et de cholestérol, polyédriques.

• Dans les pays occidentaux, 80 % des calculs 2. Formation d’un calcul de cholestérol
biliaires sont cholestéroliques et 20 % sont • Sécrétion par le foie de bile sursaturée en cholestérol :
pigmentaires. Le cholestérol est insoluble dans les principaux constituants de la bile sont l’eau, le choles-
l’eau. Il est solubilisé dans la bile, intégré dans térol, les phospholipides et les sels biliaires. À l’état nor-
des micelles ou dans des vésicules phospholipidiques. mal, le cholestérol sécrété par les hépatocytes est solubi-
Si la capacité de solubilisation du cholestérol est lisé dans la bile sous forme de micelles. Les micelles sont
dépassée, il y a sursaturation en cholestérol. des agrégats polymoléculaires comprenant les sels biliaires,
La nucléation (ou formation de cristaux les phospholipides et le cholestérol. La bile est dite sursa-
de cholestérol) se produit par fusion des vésicules turée ou lithogénique lorsque la concentration de choles-
phospholipidiques. térol dépasse les capacités de solubilisation micellaire.
• L’histoire naturelle de la lithiase vésiculaire est L’excès de cholestérol se trouve alors incorporé dans des
mal connue. En l’absence de traitement, vésicules constituées d’une double couche de phospholi-
l’évolution va se faire vers la répétition des crises, pides. La sursaturation, première condition de la lithogé-
la persistance de la symptomatologie ou la nèse, résulte soit d’une sécrétion hépatique excessive de
survenue de complications. La probabilité d’avoir cholestérol, soit d’une sécrétion insuffisante de sels
une complication d’une lithiase biliaire après la biliaires.
découverte d’un calcul est d’environ 10 % à 5 ans, La sursaturation de la bile en cholestérol est l’anomalie ini-
15 % à 10 ans et 18 % à 20 ans. tiale nécessaire à la formation de la lithiase mais la sursa-
turation de la bile en cholestérol n’est pas suffisante pour
le développement d’une lithiase.
• Cristallisation (ou nucléation) du cholestérol en excès :
la nucléation ou cristallisation, deuxième phase de la for-
Épidémiologie mation des calculs de cholestérol, se déroule dans la vési-
cule biliaire. Entraînées dans le mouvement provoqué par
La lithiase vésiculaire (présence de calculs dans la vési- l’absorption d’eau, micelles et vésicules lipidiques se
cule biliaire) est la plus fréquente des affections biliaires. concentrent dans la couche de mucus au contact de l’épi-
Sa prévalence est difficile à préciser car la majorité des thélium. Les vésicules de phospholipides et de cholestérol
sujets restent asymptomatiques. En Europe, on l’estime à se déshydratent et s’agglomèrent en gouttelettes appelées
environ 15 % des sujets adultes. Environ un tiers des liposomes. Les phospholipides se solubilisent dans les
malades qui ont une lithiase vésiculaire symptomatique micelles, les cristaux de monohydrate de cholestérol se
auront une complication de la maladie. détachent. C’est la cristallisation. Ces microcristaux, enfer-
més dans le gel de mucus, constituent avec celui-ci les élé-
ments de base d’un sédiment macroscopiquement visible
Physiopathologie appelé sludge.
• Agglomération des cristaux en calculs : l’élaboration et
Lithiase cholestérolique la croissance des calculs s’effectuent à partir des cristaux
C’est la plus fréquente en Occident : 80 % des cas. conglomérés dans la matrice glycoprotéique du mucus.
Cette agglomération nécessite une stase de la bile ou au
1. Composition chimique moins une hypomotilité de la vésicule biliaire.
Il existe 2 types de lithiase cholestérolique :
• calculs de cholestérol pur : 20 % des cas, de structure Lithiase pigmentaire
cristalline, souvent uniques ; En Occident, elle représente 15 à 20 % des lithiases. Les
• calculs mixtes : 80 % des cas, jaunâtres, constitués de calculs pigmentaires, par définition, contiennent moins de
couches concentriques de bilirubinate de calcium et de cho- 25 % de cholestérol. On les sépare en 2 groupes :

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1. Calculs de bilirubinate de calcium : pagnement associent nausées, vomissements alimentaires


calculs bruns puis bilieux. Les facteurs déclenchants semblent être un
repas copieux, l’ingestion de graisses ou d’alcool, le stress
De couleur marron, mous, friables, réguliers, présentant
et la période prémenstruelle. Les signes généraux sont
des facettes et des couches concentriques à la coupe, ils
généralement absents.
sont formés essentiellement de bilirubinate et de palmitate
de calcium. Ils se forment dans les voies biliaires intra- ou • L’examen clinique abdominal est souvent difficile au
extrahépatiques s’il existe une stase biliaire. Ils sont la moment de la crise. Après la crise, il trouve une douleur à
conséquence d’une modification de la composition de la la palpation de l’hypochondre droit reproduisant la dou-
bile d’origine infectieuse. En extrême-Orient, où ce type leur spontanée, sans défense et avec inhibition respiratoire :
de lithiase est fréquent dans les régions rurales, une asca- c’est le signe de Murphy.
ridiose ou une distomatose sont fréquemment la cause de La fréquence des douleurs est variable et imprévisible. Les
l’infection. Ils sont presque toujours radiotransparents. crises se succèdent à intervalles irréguliers de quelques
jours à quelques semaines, voire quelques mois ou années.
2. Calculs pigmentaires purs : calculs noirs D’autres symptômes font découvrir dans leur bilan étiolo-
De couleur noire, durs, irréguliers, sans structure particu- gique une lithiase vésiculaire mais ne peuvent pas être attri-
lière, les calculs pigmentaires sont constitués essentiellement bués formellement à la lithiase. Il s’agit de douleurs sous-
de sel calcique, de bilirubine non conjuguée, oxydée et poly- costales modérées à recrudescence post-prandiale, de
mérisée. Ils sont riches en calcium, cuivre, fer, magnésium, troubles dyspeptiques, de nausées ou de vomissements.
manganèse. Ils se forment dans la vésicule biliaire. Environ 3. Examens complémentaires
1 % de la bilirubine se trouve normalement sous forme non
conjuguée. Insoluble dans l’eau, elle se lie aux sels biliaires • La radiographie de l’abdomen sans préparation montre
et aux phospholipides. La précipitation de la bilirubine en des calculs radio-opaques calcifiés se projetant dans l’aire
bilirubinate de calcium se produit lorsque la capacité de solu- vésiculaire sous forme d’opacités unique ou multiples
bilisation de la bilirubine est dépassée (comme par exemple (moins de 15 % des cas).
au cours des hémolyses chroniques). Les calculs sont radio- • L’échographie abdominale est l’examen qui permet de
opaques dans 50 % des cas. faire le diagnostic de lithiase vésiculaire avec une sensibi-
lité de plus de 90 %. Le malade doit être à jeun depuis au
moins 6 h pour que la vésicule soit distendue et les calculs
Diagnostic ainsi facilement identifiés. En période aiguë, la douleur est
Indépendante de la nature des calculs, l’histoire naturelle provoquée au passage de la sonde d’échographie. Les cal-
de la lithiase biliaire est variable d’un sujet à l’autre : elle culs apparaissent comme une image hyperéchogène,
peut rester asymptomatique, se manifester par des accès mobile, déclive, avec un cône d’ombre acoustique posté-
douloureux ou donner lieu à des complications : cholé- rieur. En cas de vésicule scléro-atrophique, la lumière vési-
cystite, lithiase cholédocienne, pancréatite aiguë, etc. Elle culaire n’est pas visible et seule est vue l’image hyper-
est favorisée par l’âge avancé, le sexe féminin, l’obésité, la échogène des calculs. En cas de calcul de petite taille, le
grossesse, la prise de contraceptifs œstro-progestatifs, de cône d’ombre postérieur est absent et seul le caractère
clofibrate, d’octréotide, les affections iléales (voir : pour mobile et déclive des images permet d’affirmer leur nature
approfondir / 1). lithiasique. En l’absence de complication, la paroi vésicu-
laire est fine, inférieure à 3 mm, la voie biliaire principale
1.Lithiase vésiculaire asymptomatique a un calibre inférieur à 7 mm.
La lithiase vésiculaire est asymptomatique dans plus de 80 %
des cas (séries autopsiques). Il faut se garder d’attribuer à la
lithiase biliaire les troubles dyspeptiques, les migraines qui
sont souvent le motif de demande d’échographie abdomi-
nale permettant de découvrir la lithiase vésiculaire. Le
nombre de calculs, leur taille ou leur nature ne sont pas des
facteurs prédictifs de complications de la lithiase biliaire
(voir : pour approfondir / 2).
2. Lithiase vésiculaire symptomatique
• La colique hépatique traduit la mise en tension brutale
des voies biliaires, secondaire à l’obstruction transitoire du
canal cystique par un calcul. Il s’agit d’une douleur
paroxystique, violente, à type d’écrasement ou de broie-
ment, à début brutal, plutôt nocturne, épigastrique ou de
l’hypochondre droit, irradiant vers le dos, l’épaule ou
l’omoplate droite, avec inhibition respiratoire, s’accrois- 1
Calculs vésiculaires lors d’une échographie abdominale.
sant progressivement avec paroxysme en 15 à 60 min. Elle Images hyperéchogènes déclives convexes avec cône d’ombre
évolue vers la régression en 1 à 6 h. Les signes d’accom- hypoéchogène postérieur.

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• L’échoendoscopie, utilisant un transducteur d’échogra- 2. Complications


phie placé à l’extrémité d’un endoscope souple, est effec- La mortalité opératoire de la cholécystectomie laparosco-
tuée sous anesthésie générale. La sensibilité de l’échoen- pique varie de 0,02 à 0,8 %. Les complications de la cho-
doscopie dans le diagnostic de lithiase de la vésicule biliaire lécystectomie par cœlioscopie (environ 5 % des cas) sont :
est voisine de 100 %. Cependant, l’intérêt de cet examen hémorragie (0,2 à 0,7 % des cas) par plaie artérielle du
dans le diagnostic de lithiase vésiculaire est minime, l’écho- pédicule hépatique, saignement du lit vésiculaire, saigne-
graphie suffisant à porter le diagnostic. Par contre, cet exa- ment dû à l’introduction des trocarts au niveau de l’orifice
men est très utile à la recherche de microlithiase devant une pariétal ; perforations digestives (0,1 à 0,8 % des cas) du
symptomatologie clinique fortement évocatrice de lithiase duodénum ou du côlon ; non-extraction ou difficulté d’ex-
biliaire sans calcul échographiquement visible. En outre, traction des calculs, facteurs d’abcès pariétal ou de perte
l’échoendoscopie permet l’examen du cholédoque à la intrapéritonéale des calculs ; complications biliaires, prin-
recherche d’une lithiase de la voie biliaire principale (asso- cipales complications de cette technique : fuites biliaires
ciée ou non à une lithiase vésiculaire) avec une sensibilité (0,2 à 2 %) avec fistules par ouverture d’un canal acces-
et une spécificité de plus de 95 %. soire, du canal cystique ou du cholédoque, plaies de la voie
biliaire principale (0 à 1 %) par plaie latérale du canal hépa-
tique au niveau de l’insertion du canal cystique, section de
la voie biliaire principale, mise en place d’un clip sur la
Complications de la lithiase biliaire voie biliaire principale. Ces complications nécessitent une
• Complications vésiculaires réintervention par laparotomie ; conversion en laparotomie
– cholécystite aiguë ou chronique dans moins de 1,5 à 6,9 % des cas.
– cancer de la vésicule
3. Contre-indications
• Complications liées à la migration des calculs
Les contre-indications des cholécystectomies laparosco-
– dans le canal cystique hydrocholécyste
cholécystite aiguë
piques sont : état de choc (notamment choc septique), cir-
– dans le foie lithiase intrahépatique rhose avec insuffisance hépatocellulaire, coagulopathies
– dans le cholédoque angiocholite réfractaires, insuffisance cardiaque, hypertension intracrâ-
pancréatite aiguë nienne et malformations vasculaires.
– dans le duodénum pancréatite aiguë
iléus biliaire
Traitement médical
1. Traitement dissolvant
La dissolution des calculs grâce aux acides biliaires n’est
Traitement à envisager que dans certaines conditions : le calcul doit
être radiotransparent et composé principalement de cho-
En cas de découverte fortuite d’une lithiase biliaire asymp- lestérol ; la vésicule biliaire doit être perméable ; le calcul
tomatique, aucun geste thérapeutique et aucune sur- ne doit pas mesurer plus de 5 mm de diamètre.
veillance particulière ne sont recommandés. Les 2 classes pharmacologiques disponibles sont l’acide
En cas de lithiase vésiculaire symptomatique, l’élimina- chénodésoxycholique (Chénodex, Chénar, Kénolite…) :
tion des calculs est indiquée en raison du risque de com- 13 à 15 mg/kg/j, en 2 prises. Il n’est plus utilisé en raison
plications. Le traitement de la colique hépatique, urgence de ses effets secondaires (diarrhée, cytolyse modérée,
médicale nécessitant une hospitalisation, associe analgé- hypercholestérolémie) et l’acide ursodésoxycholique
siques et antispasmodiques. En cas de douleurs intenses, (Ursolvan, Delursan…) : 8 à 12 mg/kg/j en 2 prises. Il est
le recours aux opiacés est parfois nécessaire. le seul actuellement utilisé. Son efficacité est comparable
à celle de l’acide chénodésoxycholique mais pratiquement
Traitement chirurgical sans effet secondaire.
En pratique, la durée du traitement varie de 6 mois à 2 ans,
1. Technique dépendant du résultat des échographies semestrielles. La
La cholécystectomie est le traitement idéal de la lithiase dissolution des calculs est obtenue dans 50 % des cas après
vésiculaire symptomatique, quel que soit le type du calcul. 12 à 18 mois de traitement. L’essai sera interrompu si
Elle peut être réalisée à distance de l’accès douloureux. aucune diminution de volume des calculs n’est observée
Elle est effectuée, en l’absence de contre-indication ou de après 6 mois de traitement. La récidive après interrruption
lithiase vésiculaire compliquée, par cœlioscopie (ou lapa- du traitement est d’environ 10 % par an pendant 5 ans. Le
roscopie). La voie cœlioscopique permet de diminuer les champ d’application limité, le délai d’action et la fréquence
douleurs postopératoires, permet une reprise rapide du tran- des récidives réduisent l’intérêt de ce traitement. On n’y a
sit et limite la durée d’hospitalisation. La durée d’hospita- recours que chez les malades à haut risque chirurgical.
lisation est d’environ 4,8 jours avec un retour à une acti-
vité physique en 7 à 12 jours. Enfin, la voie laparoscopique 2. Lithotritie extracorporelle
minimise le préjudice esthétique et supprime le risque La lithotritie extracorporelle par ondes de choc consiste à
d’éventration (voir : pour approfondir / 3). fragmenter les calculs en provoquant à leur surface des aug-

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mentations de pression brusques et répétées. Plusieurs mil- • Ethnie et facteurs génétiques : la prévalence de la lithiase biliaire est
liers de coups et plusieurs séances sont nécessaires pour maximale dans certaines tribus indiennes américaines et minimale au
Japon. Elle est moyenne en Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord.
obtenir des fragments de moins de 5 mm. Les chances de • Médicaments : certains médicaments augmentent le risque de lithiase
réussite sont plus élevées pour un calcul unique d’un dia- biliaire. Certains médicaments hypolipémiants (Clofibrate) qui mobili-
mètre inférieur à 1 cm. La lithotritie est associée à un trai- sent le cholestérol total et augmentent sa captation hépatique, contracep-
tement dissolvant afin de dissoudre les calculs avant leur tifs oraux riches en œstrogènes, octréotide (analogue de la somatostatine).
• Cirrhose du foie : la lithiase survient 3 fois plus souvent chez les malades
évacuation par le canal cystique. Les rares complications ayant une cirrhose.
de cette technique sont souvent secondaires à la migration • Maladie ou résection iléale : les résections iléales interrompent le cycle
de fragments calculeux : colique hépatique, cholécystite entéro-hépatique des acides biliaires et augmentent donc la saturation de
aiguë, pancréatite aiguë, pétéchies sur la zone cible de la la bile en cholestérol.
face antérieure de l’abdomen. Les indications de la litho- • Hémolyse : les calculs noirs sont plus fréquents chez les malades ayant
une maladie hémolytique chronique.
tritie se limitent aux calculs susceptibles d’être dissous par • Nutrition parentérale totale : elle peut provoquer l’accumulation de
les acides biliaires (calculs cholestéroliques situés dans une sludge et favoriser la formation de calculs biliaires.
vésicule fonctionnelle). La place de la lithotritie associée • Jeûne : le jeûne prolongé favorise la lithiase biliaire.
aux acides biliaires dans le traitement de la lithiase vési-
culaire est donc très limitée. Les calculs radiotransparents 2 / La microlithiase biliaire
au nombre de 1 à 3 et de moins de 20 mm de diamètre en
constituent l’indication idéale si un geste chirurgical est La microlithiase biliaire est une entité anatomo-clinique. Il s’agit de cal-
culs dont la taille est théoriquement inférieure ou égale à 3 mm, non déce-
contre-indiqué. lables échographiquement ou radiologiquement, qui se développent au
sein d’une bile lithogène et sont responsables de manifestations cliniques
3. Indications du traitement bilio-pancréatiques.
Chez le sujet jeune, le traitement médical est contre-indi- Les épisodes de migration des petits calculs rentrant dans le cadre de la
qué dans la mesure où il n’est jamais définitif. La cholé- microlithiase sont responsables de manifestations cliniques souvent inau-
gurales à type de colique hépatique, d’angiocholite et surtout de pan-
cystectomie est nécessaire en cas de colique hépatique ou créatites aiguës récidivantes. Le développement de l’échoendoscopie a
d’apparition de complications. permis d’obtenir une visualisation échographique précise et de haute réso-
Chez le sujet très âgé et (ou) à risque opératoire élevé, un lution de la vésicule biliaire permettant de résoudre certains diagnostics
traitement médical ou l’abstention thérapeutique se discu- difficiles de lithiase symptomatique. Le prélèvement de bile vésiculaire
tent. ■ peut être effectué par duodénoscopie ou par tubage duodénal après sti-
mulation de la contraction vésiculaire par un analogue de la cholécysto-
kinine. La bile est ensuite examinée en microscopie optique (lumière
directe et polarisée) à la recherche de microcristaux de cholestérol ou de
granules de bilirubinate de calcium avec une sensibilité de 85 % et une
spécificité de 97 à 100 % dans le diagnostic de lithiase biliaire.
Points Forts à retenir
3 / Cholécystectomie laparoscopique
• Une lithiase biliaire peut être asympatomatique, La cholécystectomie par cœlioscopie s’effectue sous anesthésie générale
se manifester par des accès douloureux dans les conditions de préparation et de stérilité requises pour une inter-
ou des complications : cholécystite, angiocholite, vention chirurgicale. Si la dissection s’avère trop difficile ou dangeureuse
pancréatite aiguë… (suite par exemple à des adhérences ou à une position inadéquate de la
vésicule, à une hémorragie…), l’intervention peut se poursuivre par lapa-
• Le plus souvent, l’échographie abdominale rotomie classique. Cette conversion est peu fréquente (2 à 6 % des cas),
montre les calculs ; en cas de microlithiase, le malade doit être informé de ce risque avant l’intervention. L’explora-
l’échoendoscopie est très utile et permet l’examen tion peropératoire de la voie biliaire principale est indispensable au cours
du cholédoque. du geste chirurgical (laparoscopique ou non). Elle se réalise par l’intro-
duction transcystique d’un cathéter et par perfusion d’un produit de
• La cholécystectomie par voie cœlioscopique contraste (pour examen radiologique) ou d’un cholédoscope de fin calibre
est le traitement idéal de la lithiase vésiculaire (pour examen visuel).
symptomatique.

POUR APPROFONDIR
POUR EN SAVOIR PLUS
1 / Facteurs favorisant la lithogénèse Belghiti J. Résultats de la cholécystectomie par cœlioscopie. Gas-
• Âge : la prévalence de la lithiase biliaire augmente avec l’âge.
troenterol Clin Biol 1994 ; 18 : 1000-4.
• Sexe : en Occident, les calculs surviennent 2 à 3 fois plus fréquemment
chez la femme. Les hormones sexuelles féminines augmenteraient le Dowling RH, Mc Intyre N. Lithiase vésiculaire. In : Benhamou JP,
risque de formation de calcul. Borcher J, McIntyre N, Rizetto M, Rodés (eds). Hépatologie cli-
• Grossesse : la grossesse augmente le risque relatif d’apparition de lithiase nique. Paris, Flammarion, 1993 : 1107-34.
vésiculaire. Cependant ce phénomène est réversible : le sludge disparaît Johnston DE, Kaplan MM. Pathogenesis and treatment of gall-
après l’accouchement. stones. N Engl J Med 1993 ; 328 : 412-21.
• Poids : les calculs sont plus fréquents chez les sujets obèses, indépen-
demment du taux de cholestérol sérique.

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