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Pharmacologie

B 383

Atropine
Principes et règles d’utilisation
Pr Jean-Louis MONTASTRUC, Dr Marie-Antoinette TRAN
Laboratoire de pharmacologie médicale et clinique, faculté de médecine de Toulouse, 31073 Toulouse cedex

Points Forts à comprendre


Récepteurs muscariniques
Ce sont des glycoprotéines appartenant à la famille des récepteurs à
• L’atropine, chef de file des médicaments 7 domaines transmembranaires couplés aux propriétés G. Bien que
parasympatholytiques, s’oppose aux actions la biologie moléculaire ait permis d’en différencier 5 sous-types (m1
de l’acétylcholine sur les structures innervées à m5), la pharmacologie n’en distingue à ce jour que 4 (M1 à M4).
par les fibres parasympathiques. Les récepteurs M1 se retrouvent au niveau des ganglions autonomes
• Ce système, organisé pour donner des réponses et du système nerveux central (cortex et hippocampe), les M2 prédo-
minent au niveau du myocarde et les M3 sur le muscle lisse, l’endo-
discrètes, localisées et segmentaires ralentit thélium vasculaire et les glandes exocrines et le tronc cérébral. Le
le rythme cardiaque, abaisse la pression artérielle, récepteur M4 serait localisé au niveau de l’œil. L’atropine, antago-
stimule le péristaltisme intestinal, favorise les niste non sélectif, bloque tous les sous-types de récepteurs muscari-
sécrétions digestives, assure la vidange de la vessie niques (mais pas les récepteurs cholinergiques nicotiniques situés à
la périphérie au niveau des ganglions autonomes et de la jonction
et du rectum et détermine la pupilloconstriction, neuromusculaire).
toutes fonctions permettant la conservation
et la restauration de l’énergie, la protection
du cerveau contre l’élévation tensionnelle et celle conséquent sous le seul contrôle adrénergique vasocons-
de la rétine contre une lumière excessive. tricteur. En fait, après administration parentérale, l’atro-
• Ses effets s’exercent par l’intermédiaire pine peut parfois produire chez le sujet couché une légère
de l’acétylcholine qui active les récepteurs augmentation de la pression sanguine artérielle, consécu-
cholinergiques des terminaisons tive à la tachycardie et à une faible élévation du débit car-
postganglionnaires parasympathiques de type diaque. À dose toxique, l’atropine provoque par contre une
muscarinique. chute de la pression artérielle résultant à la fois d’une action
centrale (dépression du centre vasomoteur) et d’une action
périphérique (vasodilatation partiellement histamino-
dépendante).
Propriétés pharmacodynamiques
L’atropine s’oppose aux effets muscariniques de l’acétyl- 2. Effets sur la musculature lisse non vasculaire
choline par un mécanisme compétitif. Les effets observés L’atropine inhibe le tonus et la motilité de tous les muscles
témoignent donc de la levée du tonus parasympathique. lisses non vasculaires : tube digestif, vessie, uretère, voies
urinaires et biliaires où elle réduit l’activité motrice et
1. Effets cardiovasculaires exerce un effet antispasmodique. L’atropine supprime le
• Cœur : à dose adéquate, elle provoque une tachycardie bronchospasme provoqué par l’acétylcholine mais n’exerce
par blocage des influx vagaux à destination sino-auricu- pas d’effet bronchodilatateur dans les conditions physio-
laire. L’influence cardio-accélératrice de l’atropine est logiques.
d’autant plus marquée que le tonus vagal est élevé, ce qui
est le cas des sujets jeunes et entraînés. Elle est très faible
ou inexistante chez les jeunes enfants ou les sujets âgés
dont le tonus vagal est insignifiant. L’atropine s’oppose Origine et historique
donc aux bradycardies et troubles du rythme engendrés par
Dès le Moyen Âge, les préparations de belladone ont été utilisées en
les réflexes à support cholinergique (par exemple stimula- sorcellerie comme poison ou cosmétique. L’arbuste responsable de
tion du sinus carotidien, inhalation de vapeurs irritantes ou ces effets a été appelé Atropa belladona d’après Atropos, la plus âgée
manipulations viscérales). La levée du frein vagal par des trois Parques, celle qui coupait le fil de la vie, et en raison de
l’atropine accroît l’automatisme sinusal et facilite la l’usage mydriatique très en vogue à cette époque parmi les femmes
conduction auriculo-ventriculaire. italiennes (bella donna), recherchant à accroître le velouté et le tra-
gique de leur regard. La belladone, alcaloïde extrait de solanacées,
• Vaisseaux : l’atropine ne modifie pas la pression sanguine est la source principale d’atropine.
artérielle. En effet, la plupart des territoires vasculaires sont
dépourvus d’innervation cholinergique et demeurent par

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ATROPINE

3. Effets sur les sécrétions exocrines Effets indésirables


L’atropine suspend l’activité sécrétoire des glandes exo-
Selon l’indication, les effets pharmacologiques autres que
crines à transmission cholinergique. L’inhibition sécrétoire
celui souhaité deviennent des effets indésirés (en raison de
est très marquée :
l’absence de spécificité d’organe de l’atropine et de la dis-
– sur les glandes du tractus respiratoire (application à la tribution fonctionnelle du système parasympathique). Les
médication préanesthésique pour la réduction des sécré- effets les plus gênants restent la sécheresse buccale, la consti-
tions bronchiques et trachéales) ; pation, la dysurie et la mydriase avec troubles de l’accom-
– sur les glandes salivaires (d’où sécheresse buccale avec modation. La fréquence des syndromes confuso-oniriques
gêne de la déglutition et de l’élocution) ; en particulier chez l’enfant et le sujet âgé (même après admi-
– sur les glandes sudoripares. Cette action anhidrotique nistration sous forme de collyre) doit être rappelée.
rend la peau sèche et chaude ;
– sur les glandes gastriques avec abolition de la sécrétion Indications
vagale (psychique en particulier). L’atropine s’oppose aussi
en partie à l’augmentation de la sécrétion gastrique provo- Les indications de l’atropine découlent de ses principales
quée par l’histamine ou la caféine. Les autres sécrétions propriétés pharmacodynamiques :
exocrines (pancréatiques, biliaires et entériques), contrô- – action vagolytique en préanesthésie où l’atropine pré-
lées surtout par un mécanisme humoral, ne sont guère vient les manifestations vagales (bradycardie à l’induction,
influencées par l’atropine. voire arrêt cardiaque réflexe) et s’oppose aux sécrétions
salivaires et bronchiques (atropine) ;
4. Œil – propriété mydriatique en collyre ; dans le traitement des
L’action oculaire de l’atropine s’obtient aussi bien par inflammations uvéales, elle met au repos la musculature
application locale que par administration générale. ciliaire (Chibro-Atropine) ;
L’atropine provoque une mydriase passive par paralysie du – action chronotrope positive : pour accélérer la fréquence
sphincter irien et une paralysie de l’accommodation (cyclo- cardiaque dans certaines pathologies où existe une brady-
plégie). La perte de la faculté de l’accommodation du cris- cardie sinusale ou nodale (blocs auriculoventriculaire ou
tallin se traduit par une vision de près trouble. La mydriase, atrioventriculaire) (atropine) ;
en obstruant le canal de Schlemm, gêne le drainage de l’hu- – effet antispasmodique du muscle lisse au cours des symp-
meur aqueuse et provoque une augmentation de la pression tômes douloureux digestifs, vésiculaires ou urinaires (atro-
intra-oculaire. Cette action, négligeable chez le sujet nor- pine). On associe atropine et diphénoxylate, un opiacé à
mal, peut s’avérer dangereuse chez le patient atteint d’un action antispasmodique périphérique, dans le traitement
glaucome par fermeture de l’angle (d’où contre-indication des diarrhées (Diarsed ; exemple d’association logique par
formelle). addition d’effets) ;
Les antimuscariniques réduisent les sécrétions lacrymales – sa propriété antimuscarinique s’utilise aussi dans les
(d’où une sensation de « sable dans les yeux » chez certains intoxications aiguës par les anticholinestérasiques (insec-
malades). ticides organophosphorés, certains champignons amanites,
carbamates ou médicaments utilisés au cours des démences
5. Effets centraux de type Alzheimer comme la tacrine Cognex) ou la pilo-
Aux doses usuelles, l’atropine exerce diverses actions cen- carpine (pilocarpine).
trales.
L’action antimuscarinique M1 centrale supprime partiel- Contre-indications
lement l’hypertonie et le tremblement parkinsonien en réta-
blissant un équilibre relatif entre dopamine et acétylcho- On contre-indique l’atropine dans le glaucome par ferme-
line au niveau du système nigrostrié. ture de l’angle en raison de ses propriétés mydriatiques, dans
l’iléus paralytique pour ses propriétés spasmolytiques et l’hy-
L’atropine s’oppose au mal des transports (effet antinau-
pertrophie prostatique où elle majore la gêne à la miction.
pathique) par un mécanisme complexe impliquant cortex,
cervelet, vestibule et efférences digestives.
L’atropine (et les médicaments parasympatholytiques à
action centrale) réduisent les capacités mnésiques puisque Intoxication atropinique
la capacité de mémorisation dépend, au moins en partie, Elle se manifeste au niveau de tous les effecteurs du système para-
des stocks centraux en acétylcholine. sympathique : elle comporte des signes périphériques (tachycardie,
sécheresse buccale, troubles de la vision et mydriase persistante à
À très fortes doses, elle stimule le système nerveux central l’éclairage) puis des signes centraux (agitation, confusion, halluci-
provoquant un délire avec confusion mentale, agitation et nations, hyperthermie conduisant au délire, aux convulsions et à la
hallucinations, hyperthermie, exagération des réflexes puis dépression respiratoire). Son traitement comporte l’utilisation d’an-
paralysie bulbaire et décès. Les effets confusiogènes des ticholinestérasiques (comme la physostigmine) et des mesures symp-
tomatiques : tranquillisants, antiépileptiques de type benzodiazépine,
médicaments atropiniques s’avèrent fréquents chez le sujet réanimation cardiorespiratoire.
âgé et l’enfant en raison de la perméabilité de la barrière
hémato-encéphalique.

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Pharmacologie

Points Forts à retenir


Pharmacocinétique
La résorption digestive de l’atropine est rapide mais incomplète et • L’atropine, chef de file des médicaments
irrégulière et sa diffusion très large. Il existe en particulier un passage
à travers la barrière hémato-encéphalique (effets confusiogènes). On parasympatholytiques, bloque les récepteurs
en retrouve des traces dans le lait. L’atropine administrée par voie muscariniques des terminaisons
topique peut diffuser également dans la circulation générale, ce qui postganglionnaires parasympathiques.
rend compte de la possibilité d’effets systémiques (périphériques ou • Elle détermine par mécanisme périphérique
centraux) après administration locale. Après métabolisme hépatique,
l’élimination se fait essentiellement par voie urinaire avec une demi-
une accélération de la fréquence cardiaque,
vie d’élimination de 4 heures. un relâchement du muscle lisse non vasculaire,
une réduction des sécrétions des glandes exocrines,
une mydriase passive et, par mécanisme central,
un amoindrissement des capacités
On doit la prescrire avec précaution chez l’insuffisant coro- de mémorisation.
narien et l’hyperthyroïdien en raison de ses propriétés • Elle se prescrit en prémédication anesthésique,
tachycardisantes et chez l’enfant, le sujet âgé ou le patient en ophtalmologie, en cardiologie, dans les spasmes
présentant des signes de détérioration cérébrale (à cause douloureux digestifs ou urinaires et dans
de ses effets amnésiants et confusiogènes). les intoxications par les anticholinestérasiques.
• Elle provoque une sécheresse buccale,
une constipation, une dysurie, des troubles
Interactions médicamenteuses de l’accommodation et fréquemment un syndrome
L’effet pharmacologique de l’atropine peut être renforcé confusionnel, d’où ses contre-indications
par de très nombreux médicaments aux propriétés anti- (glaucome par fermeture de l’angle, iléus
cholinergiques principales (parasympatholytiques naturels paralytique, adénome prostatique et détérioration
ou de synthèse) ou latérales (exemple d’interaction par mentale).
addition d’effet). Il s’agit : • Ses effets pharmacologiques peuvent être
• de parasympatholytiques naturels : augmentés par de très nombreux médicaments
– la scopolamine utilisée sous forme transdermique dans aux propriétés atropiniques principales
la prévention du mal des transports (Scopoderm TTS) ou latérales (atropiniques « cachés »).
– le datura présent dans des spécialités antitussives (Dina-
code)
– la belladone en association dans des médicaments anti-
tussifs (Dinacode, Codotussyl, sirop pectoral Oberlin…),
antalgiques (Lamaline, Suppomaline…) ou antispasmo-
diques (Sédibaïne…);
• de parasympatholytiques de synthèse prescrits comme :
– antispasmodiques digestifs ou antidiarrhéiques : propan-
théline (Probanthine)
– antispasmodiques urinaires : oxybutynine (Ditropan)
– bronchodilatateurs : ipatropium (Atrovent) et oxitropium
(Tersigat)
– antiparkinsoniens : trihexyphénidyle (Artane) et appa- SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE
rentés
– de collyres mydriatiques : tropicamide (Mydriaticum) ; Règle d’utilisation
• de médicaments aux propriétés anticholinergiques laté- L’atropine se présente sous forme de :
rales appartenant à diverses classes pharmacologiques – comprimés à 0,5 mg ;
(atropiniques « cachés ») : – collyre à 0,3, 0,5 et 1 % ;
– antidépresseurs tricycliques imipraminiques (mais pas les – solution injectable par administration sous-cutanée, intramuscu-
laire ou intraveineuse lente à 0,25, 0,5 et 1 mg/mL de sulfate d’atro-
antidépresseurs sérotoninergiques type fluoxétine Prozac) pine.
– neuroleptiques (phénothiazines, butyrophénones) L’atropine se prescrit sous forme sous-cutanée à raison de 0,25 à
– antihistaminiques H1 1 mg toutes les 6 h dans le traitement des spasmes douloureux et de
1 mg en médication préanesthésique. Pour le traitement des blocs
– disopyramide (Rythmodan) et les antiarythmiques de la atrioventriculaires, on utilise 0,5 à 1 mg en administration intravei-
classe Ia neuse lente. En tant qu’antidote, on la prescrit à raison de 1 mg par
– tiémonium (Viscéralgine) voie intraveineuse. On renouvellera la même dose toutes les 5 à 10
min, de façon à obtenir les signes atropiniques : mydriase persistante,
– et nombreuses spécialités largement utilisées sans justi- arrêt de la sécrétion salivaire et de la perspiration. En ophtalmolo-
fication en automédication pour des indications très gie, on prescrit 1 à 2 gouttes 2 à 4 fois/j. Chez l’enfant, on réduit les
diverses (bronchopneumopathies, anxiété, obésité, hémor- posologies. L’atropine est inscrite sur la liste I.
roïdes, aérophagie…). ■

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