Maladies infectieuses

B 188

Grippe
Épidémiologie, diagnostic, traitement, prévention
Pr Bruno POZZETTO
Laboratoire de bactériologie-virologie, CHU, hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne cedex 02

Points Forts à comprendre
• La grippe est une maladie infectieuse aiguë, bien
définie, associant dans sa forme commune une
fièvre souvent élevée, une altération de l’état
général (douleurs diffuses, asthénie) et des signes
respiratoires d’intensité variable. Elle ne doit pas
être confondue avec les autres viroses
respiratoires.
• Sous l’angle épidémiologique, la grippe est
caractérisée par sa grande contagiosité, par sa très
nette recrudescence hivernale et par son important
retentissement socio-économique lié à l’ampleur de
certaines épidémies.
• Le caractère épidémique de la grippe est lié
à la grande variabilité génétique des virus
responsables ; ils peuvent être l’objet de variations
antigéniques mineures (glissements) ou majeures
(sauts).
• La gravité de la maladie tient aux formes
suraiguës ou malignes et aux surinfections
respiratoires bactériennes observées chez les sujets
âgés et (ou) fragiles.
• Le pouvoir protecteur du vaccin est estimé
à 70 %. Sa composition antigénique est revue
(le type C est surtout responsable d’infections bénignes des
voies aériennes supérieures). Ce sont des virus à ARN, de
capside hélicoïdale et porteurs d’une enveloppe. Le génome
est fragmenté en 8 pièces. L’enveloppe de nature phos-
pholipidique rend compte de la fragilité du virus dans le
milieu extérieur ; elle est hérissée de 2 types de projections
glycoprotéiques indispensables à l’infectiosité du virus :
l’hémagglutinine et la neuraminidase (fig. 1).
Les anticorps dirigés contre ces structures sont protecteurs.
L’essentiel de la variabilité du virus est portée par ces deux
antigènes. On distingue des modifications mineures ou
« glissements antigéniques » et des modifications majeures
ou « sauts antigéniques ». L’encadré 1 illustre les consé-
quences de ces 2 types de variations antigéniques.
Les souches de virus grippal sont désignées comme indi-
qué sur la figure 2.
Neuraminidase
Protéine de matrice
Enveloppe

annuellement. Il est fortement recommandé

Couche lipidique
dans les populations à risque. Hémagglutinine

Génome ARN
Capside
hélicoïdale
H Nucléocapside
fragmentée

La grippe est une maladie infectieuse paradoxale. Volon-

tiers considérée comme bénigne, elle peut évoluer de façon 1
redoutable dans certains groupes à risque et prendre, lors Représentation schématique du virus de la grippe.
de certaines épidémies, l’allure d’un fléau à l’échelon pla-
nétaire (15 à 20 millions de morts en 1918-1919). Sous
l’angle virologique, elle illustre, au même titre que le sida
ou l’hépatite C, la très grande plasticité du génome des
virus à ARN. A / Singapore / 1 / 57 (H2N2)
A : type
Singapour : lieu d’isolement
1 : numéro d’ordre
Épidémiologie 57 : millésime de l’isolement
(H2N2) : numéro de l’hémagglutine (H)
À l’échelle du virus et de la neuraminidase (N) pour les sous-types A

Les virus de la grippe sont dénommés myxovirus influenzæ 2

et appartiennent à la famille des Orthomyxoviridæ. Ils com- Nomenclature des virus grippaux (exemple de la souche
prennent trois types A, B et C, d’importance décroissante responsable de la pandémie de 1957 « grippe asiatique »).

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 107

 GRIPPE
Les 2 types de variations des virus de la grippe
Glissement antigénique
Virus concernés Types A et B
Conséquences Protection croisée au niveau
immunologiques de l’immunité humorale
Conséquences Épidémies limitées ne touchant
épidémiologiques que les sujets non immuns
À l’échelle de l’environnement
Les virus grippaux sont ubiquitaires et peuvent infecter de
nombreuses espèces animales : porcs, chevaux, oiseaux
(peste aviaire)… Les virus grippaux sont spécifiques d’es-
pèce : les souches qui infectent les animaux sont non patho-
gènes pour l’homme et vice-versa. Cependant, des réar-
rangements entre génomes de souches humaines et
animales peuvent conduire à l’émergence de nouvelles
souches pathogènes pour l’homme. Ainsi, on vient de
démontrer que le virus responsable de l’épidémie de grippe
espagnole avait une hémagglutinine très proche de celle
des souches porcines. De même, en 1997, à Hong-Kong,
un jeune garçon est décédé d’une grippe A dont le virus
présentait une hémagglutinine d’un type nouveau d’origine
aviaire.
À l’échelle de l’homme
1. Mode de transmission
La transmission de la grippe est essentiellement interhu-
maine et directe, par le biais d’aérosols de gouttelettes
d’origine salivaire ou respiratoire. Son extrême contagio-
sité est liée au fait qu’un inoculum minime est suffisant
Éléments de physiopathologie
Le virus pénètre par voie respiratoire ; il se multiplie activement dans
les épithéliums du nez, de la gorge, de la trachée et des bronches où
il provoque la nécrose des cellules ciliées et à mucus, à l’origine du
catarrhe respiratoire et de la sensibilité accrue aux surinfections bac-
tériennes. La diminution de la viscosité du flux muqueux sous l’effet
de la neuraminidase virale explique la dissémination de l’infection
vers le tractus respiratoire inférieur. Le syndrome grippal général est,
pour partie, secondaire à la libération d’interférons et de cytokines.
Dans les formes sévères, l’infection virale peut s’étendre au paren-
chyme pulmonaire, entraînant une pneumonie interstitielle avec
œdème pulmonaire.
L’infection par le virus grippal entraîne l’apparition d’anticorps, à la
fois au niveau du tractus respiratoire (IgA et IgG) et dans la circula-
tion générale. Ils confèrent une protection durable vis-à-vis du virus
infectant et de souches antigéniquement proches. Par contre, en cas
de réinfection par une souche très différente sur le plan antigénique,
il n’y a pas de protection. Cela explique pourquoi les épidémies dues
à des variants mineurs touchent principalement les sujets jeunes non
immuns, alors que celles dues à des variants majeurs intéressent toute
la population.
108 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Saut antigénique
Type A
Absence de protection croisée
(« nouveau virus »)
Pandémies touchant toute la population
exposée quel que soit son niveau de protection
immunitaire antérieur
pour provoquer une infection chez un sujet réceptif. La
transmission indirecte, par des objets contaminés ou par
voie manuportée, est possible, en particulier dans les lieux
de soins (infections nosocomiales).
2. Diffusion
• Pandémies : elles concernent seulement le type A
(encadré I). Elles débutent en général dans le continent asia-
tique et s’étendent rapidement aux autres parties du monde,
avec un taux de mortalité très élevé. Elles surviennent de
façon périodique, tous les 10-20 ans environ. On a dénom-
bré 7 grandes pandémies depuis le début du siècle, la der-
nière remontant en 1977 (« grippe russe »).
• Épidémies : elles surviennent sur un mode annuel, avec
de très grandes différences d’amplitude d’une année à
l’autre ; plusieurs souches de virus grippaux appartenant à
différents types ou sous-types peuvent circuler simultané-
ment ou successivement la même année. Dans les pays tem-
pérés la grippe A a une très nette recrudescence hivernale
alors que la grippe B se voit plus souvent au printemps. Il
faut également insister sur les cas sporadiques et sur les
nombreuses infections inapparentes qui jouent un rôle
essentiel dans la diffusion du virus et dans l’entretien du
réservoir humain.
3. Coût individuel et socio-économique
Le nombre de décès annuel par grippe est estimé en
moyenne à 10 000 aux États-Unis et à 1 500 en France, mais
ce chiffre peut s’élever considérablement (18 000 décès en
France entre décembre 1969 et janvier 1970, dont 80 %
chez les sujets âgés de plus de 65 ans).
Sous l’angle socio-économique, on a pu estimer le coût
annuel de la grippe comme suit : 1 milliard de francs pour
les soins ambulatoires et à domicile, 80 millions de francs
pour les frais hospitaliers et 3 milliards de francs liés à l’ab-
sentéisme à la charge de la Sécurité sociale.
4. Populations à risque
La grippe s’observe avec la plus grande fréquence chez les
sujets jeunes dépourvus d’immunité antigrippale. En terme
de gravité, la grippe est redoutée aux 2 extrêmes de la vie
(nourrissons et surtout sujets âgés), chez les sujets porteurs
de tares organiques (insuffisance cardiorespiratoire, bron-
chite chronique, emphysème, asthme, mucoviscidose, dia-
bète…), chez les sujets présentant une immunodépression
(quelle qu’en soit la cause) et chez la femme enceinte.

Diagnostic
Diagnostic positif
1. Forme typique : la grippe commune
L’incubation dure en moyenne 48 heures avec des extrêmes
de 1 à 4 jours. Le début est très brutal avec installation
d’emblée du syndrome grippal : fièvre élevée souvent supé-
rieure à 39 °C, frissons, malaise général, asthénie, douleurs
variées (céphalées, myalgies, courbatures, rachialgies,
voire arthralgies).
La phase d’état se caractérise par la persistance de l’atteinte
de l’état général et du syndrome douloureux et l’apparition
d’un syndrome catarrhal des voies respiratoires supérieures
d’intensité variable qui peut comporter une hyperhémie
conjonctivale, une rhinorrhée, un énanthème pharyngé, une
laryngite se traduisant par une toux sèche et douloureuse
(ce dernier signe est presque constant). En dehors de
quelques ronchus ou sibilances, l’examen clinique est sans
particularités. La radiographie pulmonaire est normale ou
subnormale avec de discrètes opacités hilifuges hétéro-
gènes. L’hémogramme – inutile en pratique – pourrait mon-
trer un aspect normal, une leuconeutropénie, une lympho-
pénie ou une polynucléose même en l’absence de
surinfection bactérienne.
L’évolution est rapidement résolutive avec disparition de
la fièvre et de l’ensemble des signes d’accompagnement
en 2 à 4 jours ; une petite réascension thermique passagère
– bien inconstante – réalise le classique V grippal. L’as-
thénie rétrocède plus lentement.
2. Formes symptomatiques
• Les formes atténuées ou inapparentes sont très fré-
quentes et jouent un rôle majeur dans la dissémination de
la maladie (en particulier dans les lieux de soins).
• Les formes pleuropulmonaires sont également habi-
tuelles ; il peut s’agir :
– de pneumopathies atypiques caractérisées par une toux
et une petite expectoration muqueuse, des signes physiques
très discrets contrastant avec l’importance des signes radio-
logiques à type d’opacités systématisées, bilatérales, asy-
métriques et hétérogènes ; l’évolution est favorable spon-
tanément en 2 à 3 semaines ;
– d’épanchements pleuraux, en général associés à la pneu-
mopathie, parfois isolés à type de pleurésie sérofibrineuse ;
– très exceptionnellement d’un pneumothorax d’évolution
bénigne.
• Les autres formes symptomatiques sont rares mais trom-
peuses :
– formes digestives avec douleurs abdominales, vomisse-
ments, diarrhée, réalisant la « grippe intestinale » ne pou-
vant être rattachées à une étiologie grippale que dans un
contexte épidémique ;
– formes méningées à type de méningite lymphocytaire
bénigne ;
– formes cardiaques à type de péricardite aiguë, voire de
myocardite ;
– formes cutanées à type d’érythème morbilliforme ou scar-
latiniforme ;
– formes avec myalgies, en particulier chez l’enfant.
Maladies infectieuses
3. Formes graves
• Complications respiratoires : elles sont au premier plan
pour expliquer la surmortalité due à la grippe.
– Conditions de survenue
Sont particulièrement exposés les sujets dont l’équilibre
hémodynamique et respiratoire est précaire :
. cardiopathies congénitales et mucoviscidose chez l’en-
fant,
. grossesse, valvulopathie chez l’adulte jeune,
. cardiopathie aiguë, insuffisance respiratoire chez le sujet
âgé.
Néanmoins, ces complications respiratoires graves peuvent
survenir chez un sujet en pleine santé.
– Pneumopathie virale primitive (« grippe maligne »)
Elle réalise un œdème pulmonaire gravissime. Un à deux
jours après le début d’une grippe banale, apparaît une
défaillance respiratoire aiguë (avec ou sans expectoration
mousseuse sanglante), une altération majeure de l’état
général avec fièvre élevée et des troubles de la conscience
pouvant aller jusqu’au coma. La radiographie pulmonaire
objective un œdème extensif. Sous l’angle biologique, on
note une hyperleucocytose (même en l’absence de surin-
fection) et un syndrome d’hypoxie avec acidose hyper-
capnique. L’évolution est habituellement fatale malgré les
mesures de réanimation.
– Grippe surinfectée
Le virus grippal, par son action destructrice sur les épithé-
liums respiratoires, favorise la greffe de surinfections bac-
tériennes, d’autant plus fréquentes et graves qu’elles sur-
viennent sur un terrain respiratoire fragile. On observe :
. des surinfections ORL (sinusites, laryngites, otites), sur-
tout chez l’enfant,
. des suppurations bronchiques, particulièrement sévères
en cas d’insuffisance respiratoire chronique,
. des pleurésies purulentes, volontiers enkystées, au décours
de l’épisode grippal, à l’origine de séquelles tardives,
. des pneumonies bactériennes, extrêmement fréquentes,
mettant en jeu des germes de la flore oro-pharyngée
(Hæmophilus influenzæ, Streptococcus pneumoniæ, Sta-
phylococcus aureus…), voire des bacilles à Gram négatif
(Klebsiella pneumoniæ, Pseudomonas aeruginosa…) ;
elles peuvent être concomitantes de la pneumonie atypique
grippale mais, le plus souvent, elles sont retardées de 6 à
8 jours ; elles réalisent un syndrome de condensation cli-
nique et radiologique et s’accompagnent d’une hyperleu-
cocytose marquée ; leur pronostic est considérablement
amélioré par un traitement antibiotique adapté. L’encadré 3
compare ces pneumonies bactériennes à la pneumopathie
virale décrite plus haut, les deux pathologies pouvant
d’ailleurs s’associer.
• Autres complications : elles sont beaucoup plus excep-
tionnelles :
– complications neurologiques à type de méningoencé-
phalite ou de polyradiculonévrite (aux États-Unis, une épi-
démie de syndromes de Guillain et Barré avait fait suite à
une campagne de vaccination ; il semble que cette compli-
cation ait été consécutive à une purification insuffisante du
vaccin) ;
– myocardite ;
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 109
 GRIPPE
Complications pulmonaires de la grippe (d’après Raffi)
Pneumopathie virale
ou « grippe maligne »
Fréquence Faible
Circonstances de survenue Cardiopathie, grossesse, adulte jeune
Tableau clinique Grippe se prolongeant
et s’aggravant
Examen clinique Signes diffus
et radiologique Œdème pulmonaire
Bactériologie de l’expectoration Flore normale
Réponse aux antibiotiques NON
Mortalité Élevée
– cytolyse hépatique et insuffisance rénale fonctionnelle ;
– myosite avec rhabdomyolyse et myoglobinurie, en par-
ticulier chez l’enfant avec le type B ; la récupération se fait
habituellement sans séquelles ;
– syndrome de Reye associant une encéphalopathie œdé-
mateuse et une dégénérescence graisseuse du foie ; ce syn-
drome, de pronostic redoutable, serait dans 10 % des cas
consécutif à une infection grippale, en général de type B ;
on discute le rôle d’une perturbation transitoire des
enzymes mitochondriales hépatiques.
4. Formes selon le terrain
Chez le nourrisson, la grippe est plus rare que d’autres
viroses ; elle peut se traduire par une rhinopharyngite banale
ou par une forme plus sévère : laryngite ou laryngotrachéite,
bronchiolite, bronchopneumopathie dyspnéisante. La
fièvre peut être à l’origine de convulsions hyperthermiques.
Chez la femme enceinte, la fréquence des grippes graves
est très augmentée. La grippe est responsable d’avorte-
ments spontanés au premier trimestre de la grossesse ; son
rôle tératogène n’est pas établi.
Les vaccinés peuvent avoir une grippe atténuée.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic de grippe est souvent posé de façon abu-
sive car la clinique est insuffisante pour affirmer l’origine
grippale d’un syndrome parfois peu spécifique. Il existe
en effet de nombreuses autres maladies infectieuses qui
peuvent simuler la grippe, au moins dans leur phase ini-
tiale : fièvre typhoïde, méningite aiguë, endocardite, lep-
tospirose, septicémie, paludisme, etc. En se retranchant
derrière le diagnostic de grippe, en particulier dans un
contexte épidémique, on risque de méconnaître de telles
affections qui nécessitent un traitement spécifique par-
fois urgent.
En dehors de la grippe, il existe de nombreuses viroses pou-
vant associer des signes généraux et une atteinte respira-
toire plus ou moins marquée ; les agents en cause sont les
110 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Pneumopathie bactérienne
de surinfection
Élevée
Sujets âgés, insuffisants respiratoires
Intervalle libre entre la grippe
et la pneumonie
Râles localisés
Syndrome de condensation
Germe pyogène à Gram positif
ou plus rarement négatif
OUI
Fonction du terrain
virus parainfluenzæ, le virus respiratoire syncytial, les adé-
novirus, les rhinovirus, les entérovirus, etc.
En cas de pneumopathie atypique, il faut évoquer les bacté-
ries à tropisme intracellulaire pour lesquelles il existe un trai-
tement antibiotique : Mycoplasma pneumoniæ, Chlamydia
pneumoniæ, Legionella pneumophila ou Coxiella burnetii.
Diagnostic étiologique
Les examens virologiques sont indispensables pour poser
le diagnostic précis de grippe dans les formes graves ; ils
sont également utiles pour confirmer les premiers cas d’une
épidémie, en particulier sous l’angle épidémiologique.
Les prélèvements (écouvillonnage nasal profond ou lavage
rhinopharyngé) doivent être réalisés dans les premiers jours
car le virus disparaît rapidement de l’arbre respiratoire
supérieur. En quelques heures, les antigènes du virus grip-
pal peuvent être décelés par immunofluorescence ou par
technique immunoenzymatique à l’aide d’anticorps mono-
clonaux, permettant un diagnostic de type ou de sous-type.
La culture cellulaire, plus lente et délicate, est surtout utile
pour l’épidémiologie et la mise à jour des vaccins. Les tech-
niques d’amplification génomique (PCR) sont encore expé-
rimentales dans le diagnostic de la grippe mais s’avèrent
prometteuses.
Le sérodiagnostic repose sur une variation significative du
titre des anticorps entre 2 sérums prélevés à 2 ou 3 semaines
d’intervalle. La fixation du complément et l’inhibition de
l’hémagglutination sont les techniques les plus utilisées. Il
faut connaître l’existence de résultats faussement négatifs
chez le jeune enfant.
Traitement
Il n’existe pas de traitement curatif spécifique de la grippe,
en dehors de la ribavirine antiviral actif sur un large spectre
de virus à ARN, qui peut s’avérer utile dans les grippes
malignes. L’amantadine n’a pas d’effet à titre curatif.

Thérapeutiques antivirales
Deux types de médicaments antiviraux peuvent être utilisés contre les
virus de la grippe.
1. Amantadine et ses dérivés
Ils ne sont efficaces que sur les virus de type A, sans doute en empê-
chant la décapsidation du virus dans la cellule infectée. Cette effica-
cité n’a pu être démontrée qu’à titre prophylactique ; elle est estimée
à 70-80 % (comme la vaccination). Seule l’amantadine est disponible
en France sous le nom de Mantadix. Doté également de propriétés
antiparkinsoniennes, ce produit peut entraîner chez le sujet âgé des
effets secondaires à type de troubles centraux (céphalées, insomnies,
nervosité, troubles du caractère). Par ailleurs, son utilisation prolon-
gée induit rapidement l’émergence de mutants résistants. Pour toutes
ces raisons, l’amantadine et ses dérivés ont des indications très limi-
tées dans la prophylaxie de la grippe au cours des épidémies à virus
A : sujets à très haut risque, sujets non vaccinés en contact avec des
patients très fragiles, immunodéprimés ne répondant pas à la vacci-
nation, contre-indications au vaccin (allergie vraie à l’œuf). Par
ailleurs, ces substances pourraient permettre de retarder la progres-
sion d’une nouvelle souche à tendance pandémique dans l’attente de
produire un vaccin efficace.
2. Ribavirine (1-β-ribofuranosyl-1, 2, 4-triazole-3-carboxamide) ou
Virazole
Il s’agit d’un analogue nucléosidique de la guanine, actif sur de nom-
breux virus dont le virus de l’hépatite C, le virus respiratoire syncy-
tial et les virus grippaux A et B. Une toxicité non négligeable (en par-
ticulier médullaire), un coût élevé et une efficacité modeste limitent
son utilisation aux formes sévères de grippe en complément des
manœuvres symptomatiques de réanimation.
Dans la forme commune, on recommande le repos au lit,
une bonne hydratation et on prescrit des salicylés contre la
fièvre et le syndrome algique et éventuellement un sédatif
de la toux.
Les antibiotiques à titre prophylactique ne sont justifiés
que chez le sujet âgé ou porteur de tare ; on préconise un
macrolide ou une bêtalactamine par voie orale. Les formes
surinfectées doivent faire l’objet d’une antibiothérapie
adaptée selon les résultats de l’examen bactériologique des
expectorations.
Les formes pulmonaires graves nécessitent une prise en
charge de réanimation respiratoire.
Prévention
Prévention non spécifique
1. Surveillance épidémiologique
Dans le but d’isoler et d’identifier le plus rapidement pos-
sible les virus faisant l’objet de variations antigéniques, la
grippe fait l’objet d’une surveillance épidémiologique
constante en différents points du globe. Deux centres inter-
nationaux, l’un à Londres, l’autre à Atlanta (Géorgie, États-
Unis), colligent l’ensemble des données. La France est
découpée en 2 secteurs sous la responsabilité de 2 centres
nationaux à l’Institut Pasteur de Paris et à Lyon. Les dif-
férents indicateurs utilisés pour cette surveillance sont :
Maladies infectieuses
– le pourcentage de sujets présentant un syndrome grippal
dans une population visitée par des médecins sentinelles ;
– le recueil de données virologiques à partir des labora-
toires hospitaliers de virologie ;
– la consommation d’antibiotiques, bien corrélée avec la
progression des épidémies de grippe ;
– l’absentéisme dans certaines collectivités (écoles, entre-
prises) déclaré par les médecins scolaires ou du travail.
2. Mesures d’hygiène
Compte tenu de sa grande contagiosité et de son incuba-
tion très courte, la grippe est difficile à maîtriser par des
mesures d’hygiène classiques. En milieu hospitalier, il
convient de procéder à un isolement des patients de type
« gouttelettes » préconisant l’utilisation d’un masque par
le personnel pour les soins rapprochés ; pour prévenir la
transmission manuportée, une hygiène correcte des mains
est exigée. Une sectorisation des patients infectés, toujours
souhaitable, est difficile en cas d’épidémie.
Prévention spécifique
1. Antiviraux
À titre préventif l’amantadine et la rimantadine possèdent
un certain intérêt lors des épidémies dues au virus de la
grippe A (voir encadré).
Vaccination antigrippale
en usage en France
Préparés à partir de virus multipliés dans la cavité allantoïque d’œufs
de poule embryonnés, les vaccins antigrippaux sont partiellement
purifiés (pour réduire les risques de sensibilisation aux protéines
d’œuf) et inactivés par le formol, la β-propionolactone et les rayons X.
Il s’agit de vaccins polyvalents comportant 2 souches de virus A et
une souche de virus B, choisies chaque année en fonction du contexte
épidémique. Leur immunogénicité est améliorée par l’adjonction
d’adjuvants (sels d’alumine) ou par le traitement par des détergents,
afin de fragmenter l’enveloppe virale (vaccins dits « splités » ou frac-
tionnés). Le vaccin est administré chaque année en automne, par voie
sous-cutanée profonde (région deltoïdienne). Il est contre-indiqué en
cas d’allergie vraie à l’œuf. Les effets secondaires sont mineurs (réac-
tion locale le plus souvent à type d’érythème, d’induration ou de dou-
leur passagère ; syndrome grippal a minima). L’immunité apparaît
15 jours à 3 semaines après la vaccination et dure au moins 6 mois.
Le taux de protection est estimé à 70-80 %. Il faut prévenir les patients
que le vaccin n’est pas susceptible de les protéger vis-à-vis des autres
viroses de l’hiver (rhumes en particulier). Les populations à risque
chez qui le vaccin est recommandé sont :
– les personnes âgées de plus de 65 ans, quel que soit leur état de
santé ;
– les sujets en institution quel que soit leur âge ;
– les sujets porteurs de tares viscérales ou métaboliques (voir dans le
texte) ;
– les sujets immunodéprimés ;
– les personnels des professions de santé, dans un double but :
. préserver les effectifs lors des épidémies où les besoins en soignants
sont accrus,
. éviter la transmission nosocomiale de la grippe aux patients fragiles.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 111
 GRIPPE
2. Vaccination
C’est la clé de la prophylaxie antigrippale. Les modalités
de cette vaccination sont définies dans l’encadré corres-
pondant. L’efficacité de ce vaccin – en terme de sérocon-
versions – est estimée à 70 % chez le sujet jeune. Au fil
des années, la réponse humorale diminue mais le vaccin
conserve un pouvoir protecteur satisfaisant, même chez le
grand vieillard, sans doute du fait de la répétition annuelle
des injections et peut-être du rôle adjuvant mal connu de
l’immunité cellulaire. Les limites des vaccins actuels sont
liées aux facteurs suivants :
– variabilité des antigènes viraux nécessitant un réajuste-
ment, toujours a posteriori, des souches qui composent le
vaccin ;
– fragilité de l’immunité conférée par les virus grippaux et
a fortiori par les vaccins ;
– difficulté de susciter une protection locale, au niveau du
site de l’infection, pour une maladie virale qui reste en
général localisée à l’appareil respiratoire.
Les voies de recherche concernant les vaccins antigrippaux
sont multiples :
– vaccins préparés sur cultures cellulaires ;
– vaccins à base de mutants atténués thermostables (ts) ou
adaptés au froid (ca) ;
– vaccins recombinants ;
– vaccins à base de peptides de synthèse ou d’ADN nu ;
– vaccination par voie intranasale.
Quelle que soit la stratégie privilégiée dans les années à
venir, il est sûr que l’éradication de la grippe dans l’espèce
humaine ne peut passer que par la vaccination généralisée ;
Dans cette attente, la protection – même partielle – des
groupes à risque reste impérative. ■
112 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Points Forts à retenir
• La grippe est une affection virale épidémique très
contagieuse, à transmission respiratoire et à forte
recrudescence hivernale. L’agent responsable est
myxovirus influenzæ qui présente trois types (A, B
et C) d’importance décroissante ; ce virus à ARN
se caractérise par une grande variabilité antigénique
responsable de son pouvoir épidémiogène. Sous
l’angle clinique, la grippe se caractérise
par la survenue brutale, après une incubation
de 1 à 4 jours, d’un syndrome fébrile
s’accompagnant de signes respiratoires et d’une
atteinte marquée de l’état général. L’évolution,
habituellement bénigne en quelques jours, peut
se faire vers un œdème pulmonaire
ou des surinfections bactériennes grevés d’une
importante mortalité chez les sujets porteurs d’une
tare viscérale et (ou) âgés. Le traitement curatif
est essentiellement symptomatique. La prévention
est centrée sur la vaccination annuelle des sujets
à risque et sur la surveillance des épidémies.
POUR EN SAVOIR PLUS
Hannoun C. Le vaccin antigrippal d’aujourd’hui et de demain.
Virologie 1997 ; 1 : 121-31.
Huraux JM, Nicolas JC, Agut H. Les virus de la grippe. In : Viro-
logie. Paris : Flammarion Médecine Science 1985 : 164-82.
Kernbaum S. Grippe. In : Éléments de pathologie infectieuse.
5e ed. Lyon : Simep, 1990 : 190-8.
Pily E. Maladies infectieuses. 15e ed. Montmorency, 2M2 : 1996.
Raffi F. Les complications de la grippe. Immunol Med 1990 ; 7 : 8-12.