Psychiatrie

B 249

Hospitalisation à la demande
d’un tiers et hospitalisation
d’office, tutelle, curatelle
sauvegarde de justice
Principes d’application et principes d’utilisation
Pr Jean-Bernard GARRÉ, Dr Philippe DUVERGER
Service de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU, 49033 Angers cedex 01

Points Forts à comprendre

• La loi du 27 juin 1990 relative aux droits
et à la protection des personnes hospitalisées
en raison de troubles mentaux et à leurs conditions
d’hospitalisation, portant réforme de la loi
du 30 juin 1838, constitue le cadre légal actuel
de l’hospitalisation du malade mental.
• Toute personne hospitalisée avec son
consentement pour des troubles mentaux est dite
en hospitalisation libre. Elle dispose exactement
des mêmes droits liés à l’exercice des libertés
individuelles que ceux qui sont reconnus
au malade hospitalisé en hôpital général
pour une autre cause. Cette hospitalisation libre
qui s'effectue dans le respect du droit au libre
choix du médecin et de l’établissement de soins
par le patient est la règle et constitue aujourd’hui
le mode le plus fréquent de l’hospitalisation
en milieu spécialisé (95 % des patients).
• L’hospitalisation sans consentement de personnes
atteintes de troubles mentaux dans
les établissements psychiatriques publics (ou dans
les rares établissements privés liés par convention),
habilités par l’autorité préfectorale, peut se faire
selon deux modalités :
– l’hospitalisation sur demande d’un tiers, ancien
placement volontaire de la loi de 1838
(3 % des patients) ;
– l’hospitalisation d’office, ancien placement
d’office (2 % des patients).
• La protection juridique des biens des majeurs
dits « incapables » est régie par la loi du 3 janvier
1968. Cette loi protège tous les individus majeurs
qui, en raison de leur état mental ou physique, ne
peuvent gérer eux-mêmes leurs biens : altérations
psychiques, maladies physiques, infirmités,
sénescence. Les mesures de protection touchent
aux intérêts civils des patients et sont sous couvert
de l’autorité judiciaire. Le rôle du médecin est
prépondérant (bien que non systématique) dans
le choix d’un des trois régimes de protection :
sauvegarde de justice, curatelle, tutelle.
Deux types de mesures législatives visent à protéger les
patients dans leur vie civile : protection des personnes hos-
pitalisées du fait de troubles mentaux ; hospitalisation à la
demande d’un tiers et hospitalisation d’office (loi du 27 juin
1990) et protection des biens des incapables majeurs ; sau-
vegarde de justice, curatelle, tutelle (loi du 3 janvier 1968).
Loi du 27 juin 1990 relative
aux modalités d’hospitalisation
des malades mentaux
Hospitalisation sur demande d’un tiers
Modalité la plus fréquemment utilisée des hospitalisations
sous contrainte, l’hospitalisation sur demande d’un tiers

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 187

 HOSPITALISATION À LA DEMANDE D’UN TIERS ET HOSPITALISATION D’OFFICE,
TUTELLE, CURATELLE, SAUVEGARDE DE JUSTICE
permet d’hospitaliser et de soigner une personne atteinte
de troubles mentaux contre son gré : les troubles qu’elle
présente doivent la rendre incapable de donner valablement
son consentement et son état imposer des soins immédiats
assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier
spécialisé (voir : pour approfondir / 1).
1. Réalisation d’une hospitalisation
sur demande d’un tiers
Elle nécessite trois documents :
• une demande d’un tiers : elle est présentée soit par un
membre de l’entourage familial, soit par une personne sus-
ceptible d’agir dans l’intérêt du patient, à l’exclusion des
personnels soignants de l’établissement d’accueil. Manus-
crite et signée, elle doit comporter les nom, prénom, pro-
fession, âge et domicile du demandeur et du patient dont
l’hospitalisation est demandée, ainsi que l’indication de la
nature de leurs liens ;
• deux certificats médicaux :
– le premier certificat médical est rédigé par un docteur en
médecine, thésé et n’exerçant pas, même à temps partiel,
dans l’établissement d’accueil. Descriptif et circonstancié,
il constate l’état mental de la personne à soigner, ainsi que
les particularités de ses troubles et atteste l’impossibilité
d’obtenir un consentement valable et la nécessité de soins
immédiats en milieu hospitalier ;
– le deuxième certificat médical confirmant les constata-
tions et les conclusions du premier, est rédigé par un méde-
cin de préférence extérieur à l’établissement d’accueil, mais
qui peut y exercer.
Ces deux certificats, qui ont une validité de 15 jours, ne
nécessitent pas de connaissances psychiatriques approfon-
dies et peuvent théoriquement (mais rarement en pratique)
être rédigés par deux médecins non psychiatres. Les méde-
cins signataires ne doivent avoir aucun lien de parenté entre
eux, ni avec le patient, ni avec le tiers, ni avec le directeur
de l’établissement d’accueil. Établis en toute indépendance,
ces certificats doivent aboutir aux mêmes conclusions. Bien
que constituant une dérogation légale au secret médical, ils
ne doivent pas nécessairement comporter un diagnostic pré-
cis et le rédacteur doit rester discret sur les antécédents fami-
liaux. En cas de péril imminent pour le patient et à titre excep-
tionnel, un seul certificat médical suffit.
2. Au cours du séjour hospitalier
Chaque malade hospitalisé à la demande d’un tiers doit
faire l’objet d’un certificat médical circonstancié, justifiant
ou non la poursuite de ce mode d’hospitalisation par un
certificat immédiat, dit des 24 heures, rédigé par un psy-
chiatre exerçant dans l’établissement d’accueil, puis par un
certificat de quinzaine, puis tous les mois.
La procédure la plus courante de levée d’une hospitalisa-
tion à la demande d’un tiers s’effectue par la rédaction d’un
certificat médical par le psychiatre de l’établissement attes-
tant que les conditions qui ont présidé à l’hospitalisation à
la demande d’un tiers ne sont plus réunies. Cette levée ne
signifie pas que le patient sorte nécessairement de l’hôpi-
tal : dans nombre de cas, son consentement ayant pu être
188 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
obtenu, l’hospitalisation à la demande d’un tiers se trans-
forme et se poursuit en hospitalisation libre.
Toute personne hospitalisée en hospitalisation à la demande
d’un tiers cesse également d’être retenue à l’hôpital sous
ce régime dès lors que la levée de l’hospitalisation à la
demande d’un tiers est requise par : le curateur éventuel du
patient, le conjoint ou le concubin, s’il n’y a pas de conjoint,
les ascendants, s’il n’y a pas d’ascendants, les descendants
majeurs, la personne qui a signé la demande d’admission,
toute personne autorisée à cette fin par le conseil de famille,
la commission départementale des hospitalisations psy-
chiatriques dont la charge est d’examiner la situation des
personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux au
regard du respect des libertés individuelles et de la dignité
des personnes, par décision judiciaire sur ordonnance du
tribunal de grande instance.
Hospitalisation d’office
Elle est indiquée lorsque les troubles du patient compro-
mettent l’ordre public et (ou) la sûreté des personnes.
1. Procédure courante
La réalisation d’une hospitalisation d’office nécessite un
certificat médical circonstancié au vu duquel le préfet de
Police et les préfets dans les départements prononcent par
arrêté cette hospitalisation. Le certificat médical ne peut
émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’ac-
cueil.
2. Procédure d’urgence
En cas de péril imminent pour la sûreté des personnes, le
médecin atteste cet état par un avis (et non un certificat)
médical et le maire de la commune, ou à Paris les com-
missaires de police, arrêtent les mesures provisoires néces-
saires, sur lesquelles le préfet statue sans délai et prononce,
s’il y a lieu, un arrêté d’hospitalisation d’office.
Au cours de l’hospitalisation d’office et comme pour
l’hospitalisation à la demande d’un tiers, la production de
certificats établis par le psychiatre de l’établissement
d’accueil après examen du patient est obligatoire : dans les
24 heures, tous les 15 jours, mensuellement.
La sortie est prononcée après arrêté préfectoral.
Cas particuliers
En dehors des cas prévus par la loi du 27 juin 1990, une hospitalisa-
tion sous contrainte n’est possible que dans de très rares cas :
• en alcoologie, la loi du 15 avril 1954, organisant l’hospitalisation
des alcooliques dangereux pour autrui, n’est en pratique jamais appli-
quée ;
• en infectiologie, l’article 17 du Code de la Santé publique prévoit
l’hospitalisation sur ordonnance préfectorale et en cas d’urgence épi-
démique de patients atteints de maladie grave et infectieuse ;
• dans le domaine des toxicomanies, l’autorité judiciaire peut
astreindre par ordonnance un toxicomane à subir une cure de désin-
toxication, le patient se trouvant alors placé sous le régime de l’in-
jonction thérapeutique tel qu’il est prévu par la loi du 31 décembre
1970.

Dispositions communes
aux hospitalisations sans consentement
Le législateur a mis l’accent dans la loi du 27 juin 1990 sur
les droits et les libertés que conserve expressément une per-
sonne atteinte de troubles mentaux hospitalisée en hospita-
lisation à la demande d’un tiers ou en hospitalisation d’of-
fice. D’une manière générale, lorsqu’une personne atteinte
de troubles mentaux est hospitalisée sans son consentement,
les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doi-
vent être limitées à celles qui sont rendues nécessaires par
son état de santé et la mise en œuvre de son traitement. Elle
doit être informée dès l’admission et, par la suite, à sa
demande, de sa situation juridique ainsi que de ses droits.
En tout état de cause, elle dispose du droit : de communi-
quer avec les autorités (préfet, juge du tribunal d’instance,
président du tribunal de grande instance, maire de la com-
mune, procureur de la République), de saisir la commis-
sion départementale des hospitalisations psychiatriques,
composée de magistrats, de psychiatres et d’associations
de familles et dont la mission est de vérifier les hospitali-
sations sous contrainte, de recevoir les plaintes des patients
ou de leur entourage, de prendre conseil d’un médecin ou
d’un avocat de son choix, d’émettre ou de recevoir des cour-
riers, de consulter le règlement intérieur de l’établissement,
d’exercer son droit de vote, de se livrer aux activités reli-
gieuses ou philosophiques de son choix.
Loi du 3 janvier 1968 relative
à la protection
des incapables majeurs
Sauvegarde de justice
La sauvegarde de justice est le régime de protection le plus
léger. C’est une mesure de mise en place rapide, facile, des-
tinée en général à résoudre un problème immédiat, à carac-
tère provisoire et dont les effets sont limités.
1. Indications
La sauvegarde de justice s’adresse : aux patients dont les
facultés mentales ne sont altérées que de façon passagère ;
aux patients vus en urgence pour lesquels une mesure de
protection s’impose rapidement (ex. état maniaque) ; aux
patients pour lesquels la sauvegarde de justice représente
une solution d’attente d’une curatelle ou d’une tutelle.
Ce régime de sauvegarde de justice offre une protection à
tous sujets encore capables d’agir mais susceptibles de se
nuire par certains actes inconsidérés. Ces actes sont ainsi
prévenus ou remis en question, annulés ou réduits pour excès.
2. Mise sous sauvegarde de justice
Trois modalités d’ouverture sont possibles :
• le médecin traitant : par simple déclaration au procureur
de la République, accompagnée du certificat d’un méde-
cin spécialiste (voir : pour approfondir / 2) ;
• le médecin hospitalier : par une semblable déclaration au
procureur de la République. Dans ces deux cas, la décla-
ration a pour effet, dès qu’elle est enregistrée par le pro-
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cureur, de placer immédiatement le patient sous sauvegarde
de justice;
• le juge des tutelles : lors de la procédure de mise sous
tutelle ou curatelle, le juge des tutelles peut placer un patient
sous sauvegarde de justice, provisoirement, pour la durée
de l’instance.
3. Effets de la sauvegarde de justice
Le sujet placé sous sauvegarde de justice conserve l’exer-
cice de ses droits civils, civiques et politiques. Tous ses
actes sont considérés comme valables mais il ne peut se
nuire. Les actes juridiques qu’il passe peuvent être annu-
lés (pour troubles mentaux), rescindés (pour lésion) ou
réduits (pour excès) et réévalués selon ses ressources.
Dans certaines situations, la désignation d’un mandataire
est possible pour administrer les biens du sujet placé sous
sauvegarde de justice (nomination par la personne elle-
même ou par le juge).
4. Recours
Il n’existe pas de recours juridictionnel contre la décision
du juge des tutelles.
5. Durée
Sur déclaration médicale : la mesure de sauvegarde de jus-
tice a une durée primitive de deux mois. Puis, elle peut être
renouvelée pour des périodes de 6 mois ; à défaut, elle
cesse.
Sur décision judiciaire : la durée maximale de l’instance
d’ouverture de la curatelle ou tutelle est de un an.
6. Cessation
La sauvegarde de justice cesse par péremption automatique
au bout de deux mois ; par déclaration médicale attestant
que la situation antérieure a cessé ; par radiation par le pro-
cureur de la République ; par décision judiciaire : ouver-
ture d’une curatelle ou d’une tutelle.
Curatelle
C’est le régime de protection intermédiaire entre sauve-
garde de justice et tutelle, applicable aux personnes qui, en
raison d’altérations mentales ou physiques, ont besoin
d’être conseillées ou contrôlées dans les actes de la vie
civile.
Il s’agit d’une assistance : le malade peut gérer son patri-
moine, mais avec l’accord d’un curateur pour les actes
importants de la vie civile. La curatelle s’adresse donc à
des incapacités partielles.
1. Indications
La curatelle concerne les malades dont les facultés men-
tales sont altérées (maladie mentale, infirmité ou sénes-
cence) ou dont les facultés physiques sont déficientes,
empêchant l’expression de la volonté, mais non au point
de nécessiter une mise sous tutelle.
Elle concerne aussi tout majeur qui, par sa prodigalité, son
intempérance ou son oisiveté, s’expose à tomber dans le
besoin ou compromet l’exécution de ses obligations fami-
liales.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 189
 HOSPITALISATION À LA DEMANDE D’UN TIERS ET HOSPITALISATION D’OFFICE,
TUTELLE, CURATELLE, SAUVEGARDE DE JUSTICE
2. Mise sous curatelle
Elle se fait par requête auprès du juge des tutelles, pou-
vant émaner : de la personne elle-même, à protéger ; du
conjoint (sauf si cessation de vie commune) ; de la
famille : ascendants, descendants, frères, sœurs ; du minis-
tère public. Le juge des tutelles peut lui-même se saisir
d’office.
À cette demande de mise sous curatelle, doit être joint un
certificat médical établi par un médecin spécialiste expert,
inscrit sur une liste spéciale établie par le procureur de la
République.
Les autres parents, alliés, amis, le médecin traitant, le direc-
teur de l’établissement de soins ne peuvent requérir mais
peuvent donner un avis au juge des tutelles (qui, éventuel-
lement, peut se saisir d’office lui-même).
L’instruction est faite par le juge des tutelles. Le jugement
est notifié au requérant et à l’intéressé (sauf contre-indi-
cation médicale). Une mention est portée en marge de l’acte
de naissance du patient (ce qui s’oppose à la réalisation de
tout acte juridique important).
Un seul curateur est nommé et contrôlé par le juge des
tutelles. Il s’agit le plus souvent du conjoint, d’un membre
de la famille, d’une personne morale appartenant à une
association bénévole ou d’une association départementale
(sous contrôle du juge).
3. Effets de la curatelle
L’incapacité du majeur sous curatelle est donc partielle : il
reste autonome pour les actes de la vie courante, pour les
actes conservatoires et d’administration de son patrimoine,
mais tous ses actes peuvent être revus et réduits ou annu-
lés ; il est dépendant de son curateur pour les actes de dis-
position et pour l’emploi de capitaux importants ; il perd
partiellement ses droits civiques et politiques : il ne peut
être juré, ni être éligible, ni être désigné comme tuteur ou
membre d’un conseil de famille. Il conserve son droit de
vote ; les mariages et donations ne peuvent être faits qu’avec
le consentement du curateur.
Le juge des tutelles peut modifier certaines incapacités au
cas par cas, sur avis du médecin traitant (curatelle renfor-
cée, dite curatelle 512).
4. Recours
Un recours suspensif est possible dans les 15 jours suivant
le jugement par toute personne ayant le droit de déposer la
requête ou de donner l’avis justifiant l’ouverture de la cura-
telle.
5. Durée
La durée de la curatelle est aussi longue que les causes qui
l’ont déterminée.
6. Cessation de la curatelle
Elle survient par le décès du patient.
Elle peut aussi se faire par un jugement de mainlevée
obtenu selon les mêmes formalités que pour l’ouverture :
190 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
demande par toute personne habilitée, accompagnée d’un
certificat d’un médecin spécialiste expert.
La mainlevée est soit complète, soit partielle. Le juge des
tutelles peut aussi ordonner l’ouverture d’une tutelle.
Tutelle
Il s’agit du régime de protection le plus complet concer-
nant les sujets dont l’altération des facultés, physiques ou
psychiques, est suffisamment grave et habituelle. Le malade
doit être représenté de manière permanente et continue dans
les actes de la vie civile.
1. Indications
La tutelle concerne les sujets ayant une incapacité civile
presque totale. Elle protège ainsi les patients psychotiques
graves, les déments ou bien encore les tétraplégiques, les
sujets aphasiques ou en coma prolongé.
2. Mise sous tutelle
La procédure est identique à celle de la curatelle. Un tuteur
(conjoint, membre de la famille, association…) est nommé
par le juge.
3. Effets de la tutelle
Le tuteur représente la personne dans tous les actes de la
vie civile : actes conservatoires (perception de revenus…)
et actes de disposition (vente du patrimoine…).
Tous les actes passés postérieurement au jugement de mise
sous tutelle par la personne protégée sont nuls. Tout acte
antérieur au jugement peut être annulé dans un délai de 5
ans, si la cause qui a déterminé l’ouverture de la tutelle
existait à l’époque. Toute nullité n’est prononcée que dans
l’intérêt du malade.
L’incapacité du majeur sous tutelle est quasi totale : il ne
peut être juré, voter, être éligible ou être désigné tuteur ; il
perd le droit de vote, l’usage du chéquier ; il ne peut se
marier sans la consultation des parents ou du conseil de
famille ; de même pour le divorce ; son testament est nul,
quand il est postérieur au jugement.
Enfin, toute donation ne se fera qu’avec l’accord du conseil
de famille, ou du juge des tutelles.
Le juge des tutelles peut moduler la tutelle en fonction de
l’état clinique du patient, de sa situation familiale, de ses
ressources. Ainsi, la tutelle est adaptée au cas par cas,
depuis la tutelle dite « complète » à d’autres formes assou-
plies (administration légale, tutelle 501, gérance de tutelle,
tutelle d’état, tutelle aux prestations sociales…).
4. Recours
Il est identique à celui de la curatelle.
5. Durée
La durée de la tutelle est aussi longue que les causes qui
l’ont déterminée.
6. Cessation de la tutelle
Procédure identique à celle de la curatelle. ■

Points Forts à retenir
• Le recours à une hospitalisation sans
le consentement du patient, qui constitue le cadre
légal de la pratique, peut représenter une option
thérapeutique essentielle.
En tout état de cause son indication doit être
soigneusement posée.
• Le but de la loi du 3 janvier 1968 est de protéger
des sujets dont la fragilité ne les rend pas aptes
à gérer la vie quotidienne. Il existe trois régimes
de protection des individus majeurs qui, du plus
simple et léger au plus lourd et complet, sont :
la sauvegarde de justice, la curatelle, la tutelle.
La mise en place d’un régime de protection
a plusieurs fonctions : sociale, juridique,
psychologique et thérapeutique. Le rôle
du médecin est au premier plan dans
l’appréciation des troubles justifiant une mesure
de protection.
POUR APPROFONDIR
1 / Indications et modalités courantes
d’une hospitalisation à la demande
d’un tiers
Ce sont d’une façon générale toutes les grandes urgences psychiatriques :
état maniaque, mélancolie sous toutes ses formes, épisode dépressif grave,
tentatives de suicide graves ou itératives, bouffée délirante aiguë, moment
fécond d’une psychose chronique, état d’agitation névrotique ou psy-
chopathique, certaines ivresses pathologiques.
En présence d’un de ces tableaux cliniques et une fois l’indication d’une
hospitalisation psychiatrique retenue, si un consentement peut être obtenu,
l’hospitalisation libre en milieu spécialisé est préférable.
Cependant il faut prendre garde aux hospitalisations libres qui ne sont
obtenues qu’après une longue négociation avec le patient ou moyennant
des engagements préalables concernant les conditions du séjour hospita-
lier qui ne pourraient être tenus ultérieurement. Dans tous les cas de patho-
logie aiguë se manifestant par une instabilité, il est hasardeux d’envoyer
en hospitalisation libre en milieu psychiatrique un patient dont le consen-
tement ne paraît pas suffisamment stable, a fortiori si ce dernier n’a pu
être obtenu qu’avec beaucoup de réticence et après administration d’un
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sédatif. Le risque est en effet alors de mettre en difficulté l’équipe du
centre hospitalier d’accueil qui, en cas de demande de sortie, n’a pas les
moyens de retenir physiquement le patient et qui doit de plus requérir
l’intervention d’un médecin extérieur à l’établissement pour signer un
certificat.
Un traitement sédatif trop important donné lors du premier examen peut
rendre par ailleurs délicate la concordance symptomatique des deux cer-
tificats médicaux. Si le patient doit être transféré des urgences d’un hôpi-
tal général vers un établissement spécialisé en hospitalisation à la demande
d’un tiers, il est donc important d’avoir réuni au préalable les deux certi-
ficats médicaux.
Parallèlement au certificat légal, il semble judicieux que le médecin réa-
lisateur d’une hospitalisation à la demande d’un tiers rédige une lettre
détaillée destinée au psychiatre de l’établissement d’accueil, comportant
davantage de renseignements et mentionnant les traitements psychotropes
éventuellement administrés.
2 / Responsabilité du médecin
et régime de protection
Dans la mise en place d’un régime de protection, la loi prévoit un rôle
prépondérant au médecin traitant et au médecin spécialiste.
La responsabilité médicale est engagée. Ainsi, l’omission d’une demande
de sauvegarde de justice peut, si elle entraîne un préjudice pour le malade,
engager la responsabilité civile du médecin. Dans la mise en place d’une
curatelle ou d’une tutelle, l’avis du médecin traitant est requis et l’avis
du médecin spécialiste, expert nommé, est systématiquement retenu. Il
en est de même pour les mainlevées.
Quoi qu’il en soit, la décision finale reste toujours du ressort du juge des
tutelles.Dans la mise en place d’un régime de protection, la loi prévoit un
rôle prépondérant au médecin traitant et au médecin spécialiste.
La responsabilité médicale est engagée. Ainsi, l’omission d’une demande
de sauvegarde de justice peut, si elle entraîne un préjudice pour le malade,
engager la responsabilité civile du médecin. Dans la mise en place d’une
curatelle ou d’une tutelle, l’avis du médecin traitant est requis et l’avis
du médecin spécialiste, expert nommé, est systématiquement retenu. Il
en est de même pour les mainlevées.
Quoi qu’il en soit, la décision finale reste toujours du ressort du juge des
tutelles.
POUR EN SAVOIR PLUS
Albernhe T, Tyrode Y. Législation en santé mentale. In : Pratique
Médico-Sociale. Éd. Sedip Medical, tome 1, 1993 ; 4 : 157-96.
Jonas C. Mesures de protection. In : Thérapeutique psychiatrique.
Éd. Hermann, 1995 ; 8: 1147-52.
Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protec-
tion des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux
et à leurs conditions d’hospitalisation. Journal officiel du 30 juin
1990 : 7664-8.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 191