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Cardiologie - Pathologie vasculaire

A 91

Arrêt circulatoire
Orientation diagnostique et conduite à tenir avec la posologie médicamenteuse
Dr Nathalie BOULET, Dr Nicolas SIMON
Département accueil urgences (DAU), CHI, 78303 Poissy cedex

Points Forts à comprendre daire à l’anoxie. Elle apparaît parfois après l’injection
d’adrénaline. Elle n’est donc pas nécessaire au diagnostic
et n’est pas forcément un signe péjoratif pendant la réani-
• L’arrêt cardiorespiratoire (ACR) représente mation cardiopulmonaire.
une urgence absolue. La précocité de sa prise en
charge est le meilleur garant du pronostic et tout
doit être fait pour qu’un enchaînement rapide
Étiologies
des secours soit réalisé. Les causes d’arrêt cardiorespiratoire sont multiples. On dis-
On divise artificiellement la prise en charge tingue d’une part, le mécanisme de l’arrêt circulatoire, et
en 6 étapes successives, pas toujours nécessaires : d’autre part la pathologie sous-jacente.
– la reconnaissance des signes précoces de l’arrêt
cardiorespiratoire ; 1. Mécanismes
– le déclenchement rapide des secours ; L’électrocardiogramme (ECG) reste indispensable pour le
– la réanimation cardiopulmonaire de base (gestes diagnostic du mécanisme qui est un trouble du rythme.
élémentaires de survie) ; • La fibrillation ventriculaire (FV) représente 70 % des
– la défibrillation ; causes d’arrêt cardiorespiratoire ; elle est la principale cause
– l’intubation ; des morts subites de l’adulte. Son pronostic dépend essen-
– l’utilisation de médicaments par voie tiellement de la précocité de la défibrillation.
intraveineuse. • La tachycardie ventriculaire (TV) non traitée, évolue
La nécessité d’associer ces différentes phases rapidement vers la fibrillation ventriculaire dont elle se rap-
a donné lieu au concept de « chaîne de survie » proche pour le pronostic et le traitement.
dont chaque maillon participe au pronostic. • L’asystolie ou bradycardie extrême (fréquence cardiaque
Le premier maillon est l’alerte précoce, dès < 20/min) avec complexes cardiaques de type agonique tra-
la reconnaissance de l’arrêt cardiorespiratoire. duit une souffrance myocardique importante, en rapport
En France, il existe un numéro de téléphone avec la maladie sous-jacente ou avec un arrêt cardiorespi-
unique pour le SAMU : le 15. Le deuxième maillon ratoire prolongé.
est la réanimation cardiopulmonaire (RCP) • La dissociation électromécanique est la présence d’une
de base pratiquée par les premiers témoins. activité électrique apparemment normale sans activité
Le troisième maillon est la défibrillation précoce. mécanique du myocarde. Son mécanisme est mal compris
Le quatrième maillon est la réanimation et elle se voit plus volontiers au cours d’une tamponnade,
cardiopulmonaire spécialisée avec ventilation d’un pneumothorax, d’une embolie pulmonaire, d’une
artificielle et administration de médicaments. hypovolémie, d’une acidose ou d’une anoxie.
Les deux premiers maillons s’adressent au grand
public, les deux derniers concernent les secours 2. Les différentes causes
spécialisés. d’arrêts cardiorespiratoires
Elles sont constituées par :
Diagnostic • les causes cardiaques chez l’adulte avec en tête la mala-
de l’arrêt cardiorespiratoire die coronaire (grande pourvoyeuse de tachycardie ventri-
culaire et de fibrillation ventriculaire, puis les valvulopa-
L’arrêt cardiorespiratoire est défini par l’interruption bru- thies, les cardiomyopathies et les troubles du rythme et de
tale de la circulation et de la ventilation. Le diagnostic est la conduction idiopathiques ;
établi sur : • les causes respiratoires avec l’asthme aigu grave et les
– l’absence de pouls carotidien (et fémoral) décelable ; corps étrangers des voies aériennes surtout chez l’enfant
– une absence de ventilation spontanée efficace ou une res- de moins de 4 ans ;
piration sous forme de gasps agoniques ; • les causes accidentelles qui prédominent chez l’adulte
– une perte de connaissance brutale ; jeune avec les traumatismes, les intoxications (médica-
– la mydriase bilatérale aréactive est un signe classique. menteuses, par fumée d’incendie, par monoxyde de car-
Elle est témoin de la gravité de l’atteinte cérébrale, secon- bone), les électrocutions et les noyades.

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ARRÊT CIRCULATOIRE

séquence ABC décrite dans les recommandations de l’Ame-


Délai rican Heart Association.
Inter-
Maillons Étapes de mise
venants
en œuvre
1. Airway : libération des voies aériennes
1. Reconnaissance
rapide des signes La tête est en légère hyperextension avec subluxation du
de l’ACR
maxillaire inférieur pour éviter que la filière pharyngo-

Témoins de l’ARC
laryngée ne soit obstruée par la chute de la langue en arrière.

S
2. Alerte
15 pré- immédiate Un rapide examen de la cavité buccale permettra de recher-
Alerte coce SAMU 15 cher la présence de sécrétions ou de corps étrangers (débris
3. Gestes élémen- alimentaires, dentier…) qu’il faudra enlever. Si le contexte
taires de survie : ou l’anamnèse de l’entourage évoquent un corps étranger


A : liberté des
RCP pré-
voies aériennes laryngé, une manœuvre de Heimlich sera effectuée.
basse coce < 4 min
B : ventilation
C : MCE
4. EGC : TV ou FV

❤ Défibrillation 200 J La manœuvre de Heimlich est une technique primordiale destinée à


Défi- Si échec : l’évacuation des corps étrangers. Le sauveteur, placé derrière la vic-
brillation précoce
200 - 300 - 400 J < 8 min time debout ou assise, positionne ses deux poings à plat sous la

Personnel médical
xiphoïde et exerce une pression croissante et ascendante, provoquant
5. Intubation ainsi une hyperpression intrathoracique permettant d’expulser le corps


étranger. Cette manœuvre peut aussi s’effectuer sur un patient en décu-
RCP 6. Médicaments bitus dorsal, en se plaçant à califourchon sur elle.
spécialisée précoce Adrénaline :
1 mg/3 min
± (NaCO3H < 12 min
1 mM/kg i.v.)
± (Xylocaïne 2. Breath : ventilation
1 mg/kg i.v.
Max : 3 mg/kg) Plusieurs techniques peuvent être utilisées : bouche à
1 bouche, bouche à nez, ventilation au masque. Malgré un
Prise en charge d’un arrêt cardiorespiratoire. risque quasi nul, le bouche à bouche est de moins en moins
pratiqué devant la crainte d’une contamination par le VIH.
Quelle que soit la technique choisie, la ventilation doit s’in-
Réanimation cardiopulmonaire tercaler avec les compressions du massage cardiaque
La prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire est très stan- externe : 15 compressions cardiaques suivies de 2 insuf-
dardisée. Le but de la réanimation cardiopulmonaire est flations si le sauveteur est seul, 5 compressions suivies de
d’assurer une oxygénation et une perfusion myocardique 1 insufflation s’ils sont deux. Chaque insufflation est réa-
et cérébrale. Les techniques de réanimation cardiopulmo- lisée lentement en 1,5 à 2 secondes et l’on doit attendre une
naire de l’arrêt circulatoire font l’objet de recommanda- expiration complète (3 à 4 s) avant de recommencer. Le
tions internationales. Les recommandations de l’American volume courant est celui d’une inspiration normale
Heart Association (AHA) ont été réactualisées en 1992. (500 mL).
L’European Resuscitation Council (ERC) a pour la pre- 3. Circulation : massage cardiaque externe
mière fois établi ses propres recommandations en 1992.
La réanimation cardiopulmonaire comprend 2 volets : • Technique de base : la technique du massage cardiaque
– la réanimation cardiopulmonaire de base encore appelée externe, qui n’a besoin d’aucun autre matériel que la pré-
Basic Life Support (BLS) par les Anglo-Saxons. Elle com- sence des sauveteurs, doit être réalisée selon des règles
porte des gestes de secourisme élémentaire pouvant être strictes pour obtenir une efficacité optimale et un minimum
pratiqués par des témoins ayant suivi une formation de base. d’effets néfastes. Le patient est en décubitus dorsal sur un
Ces différentes manœuvres sont regroupées selon les lettres plan dur, le talon de la main est en appui sur le tiers infé-
ABC correspondant respectivement à Airway (liberté des rieur du sternum, l’autre main étant posée par-dessus, les
voies aériennes), Breath (respiration) et Circulation (cir- doigts en crochets. Le sternum doit s’enfoncer d’environ
culation) ; 4 cm. Le rythme de compression doit être rapide, de 80 à
– la réanimation cardiopulmonaire spécialisée ou l’Ad- 100/min. Le temps de compression doit être égal au temps
vanced Life Support (ALS) complète la réanimation car- de relaxation.
diopulmonaire de base et doit être pratiquée par un per- • Variantes de la technique de base : aucune des techniques
sonnel médicalisé expérimenté. suivantes n’a en fait vraiment prouvé son efficacité :
– compression et insufflation synchrone ;
Réanimation cardiopulmonaire de base – compression abdominale synchrone : la compression de
La réanimation cardiopulmonaire de base est la réalisation l’abdomen se fait lors de la relaxation thoracique du mas-
des gestes élémentaires de survie, afin de maintenir la sage cardiaque externe ;
liberté des voies aériennes, une ventilation pulmonaire et – compression abdominale continue par le pantalon anti-
une circulation sanguine efficaces. Elle se limite à la choc ;

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– « vest CPR » : méthode récente, encore expérimentale 2. Ventilation artificielle


mais prometteuse, réalisée au moyen d’une veste pneu- Dès que possible, une intubation endotrachéale doit être
matique gonflée séquentiellement ; réalisée.
– la compression-décompression active fait appel à l’ap- Elle permet : une ventilation artificielle en oxygène pur,
plication d’une ventouse sur le thorax ; l’administration de la première dose d’adrénaline en l’ab-
– le massage cardiaque externe à thorax n’est plus prati- sence d’une voie veineuse et d’assurer une protection des
qué. voies aériennes contre une inhalation du liquide gastrique.
• Théories expliquant l’efficacité du massage cardiaque
externe : deux théories s’affrontent pour expliquer l’effi- 3. Voie d’abord et solutés de perfusion
cacité du massage cardiaque externe. La tendance actuelle L’objectif dans le choix d’une voie d’abord est la rapidité
fait coexister les deux : et la sécurité de sa mise en place. Il existe en fait plusieurs
– théorie de la pompe cardiaque (Kouwenhoven, 1960). voies possibles :
Elle fait jouer un rôle essentiel à la compression cardiaque. • la voie veineuse périphérique ou centrale (jugulaire
Le cœur est régulièrement comprimé entre le sternum et le interne, sous-clavière, fémorale) : l’avantage de la voie vei-
rachis. La systole et la diastole sont artificiellement repro- neuse périphérique par rapport à la voie centrale est d’être
duites avec un fonctionnement normal des valves car- rapide, facile à mettre en place sans complication grave, et
diaques ; de permettre de hauts débits de perfusion sur des cathéters
– théorie de la pompe thoracique (Rudikoff, 1980). Une courts et de gros calibre ;
deuxième théorie apparaît à la suite des travaux de Rudi- • la voie endotrachéale est intéressante à considérer lorsque
koff qui montre que le massage cardiaque externe entraîne l’abord veineux est impossible à obtenir rapidement. Elle
une augmentation généralisée de toutes les pressions intra- permet d’injecter la première dose d’adrénaline (qui sera
thoraciques. Ce serait le thorax tout entier qui servirait de 5 fois supérieure à la dose nécessaire pour l’injection intra-
pompe au cours de la réanimation. La compression ster- veineuse) ;
nale permettant l’éjection ventriculaire, le cœur se com- • la voie intra-osseuse représente une solution possible sur-
porte comme un conduit passif avec des valves unidirec- tout chez l’enfant. Elle a l’avantage de pouvoir servir de
tionnelles incompétentes. voie de perfusion et de ne pas nécessiter d’augmentation
des doses d’adrénaline par rapport à la voie veineuse. Le
Réanimation cardiopulmonaire trocart est introduit dans la médullaire osseuse de l’extré-
spécialisée mité supérieure du tibia ;
• la voie intracardiaque est abandonnée car trop difficile
Elle fait suite à la réanimation cardiopulmonaire de base. et dangereuse.
Le meilleur soluté de perfusion actuel pour l’entretien de
1. Défibrillation ou choc électrique externe l’abord vasculaire est le soluté salé isotonique. En effet,
La fibrillation ventriculaire est la cause la plus fréquente l’apport glucidique est déconseillé : il a été démontré qu’il
d’arrêt circulatoire. Le choc électrique externe (CEE) est aggravait le pronostic neurologique (peut-être en rapport
le seul traitement, et le facteur pronostique essentiel est sa avec une accentuation de la glycolyse anaérobie augmen-
précocité d’application. Le but de la défibrillation n’est pas tant la concentration intracellulaire en lactates). Il est sou-
de dépolariser tout le myocarde mais seulement une masse haitable de ne pas utiliser d’expansion volémique systé-
critique suffisante pour rétablir une activité électrique nor- matique pour tout arrêt circulatoire en dehors de la
male engendrée par un seul foyer d’automatisme. L’utili- dissociation électromécanique. Le volume de perfusion ne
sation d’une énergie trop forte risque de léser le myocarde. doit pas dépasser 200 à 300 mL.
À l’inverse, une énergie trop faible peut être inefficace.
L’American Heart Association recommande de commen- 4. Traitements médicamenteux
cer par un choc électrique externe de 200 J. En cas d’échec, • L’adrénaline est une hormone surrénale agissant sur les
on refait un deuxième choc électrique externe de 200 J puis récepteurs α1, α2 et β. Elle est actuellement reconnue
on augmente l’intensité à 300 J puis 360 J. En cas de réci- comme le médicament essentiel de la réanimation cardio-
dive de la fibrillation ventriculaire, on utilise une énergie pulmonaire. Elle permet par ses effets vasoconstricteurs et
égale à celle qui avait précédemment permis la défibrilla- sympathomimétiques d’améliorer l’efficacité du massage
tion. La technique du choc électrique externe doit être cardiaque externe en augmentant la pression de perfusion
rigoureuse pour être efficace. Les électrodes (qui doivent coronaire et le débit sanguin cérébral. La dose idéale à
être largement enduites de gel conducteur) sont placées en injecter est encore un sujet de controverse. Classiquement,
sous-claviculaire droit et sous-axillaire gauche, permettant il est recommandé d’utiliser des injections unitaires de 1
de prendre le cœur dans son grand axe. Le choc doit être mg répétées toutes les 3 minutes. En cas d’échec, des doses
délivré en fin d’expiration où le cœur est le plus proche de plus importantes peuvent être utilisées. Pour certains, ces
la paroi thoracique. L’utilisation de défibrillateur externe doses atteignent 0,1 mg/kg. L’adrénaline présente par
automatique ou semi-automatique permet d’administrer ce ailleurs l’avantage de pouvoir être utilisée par voie endo-
traitement de façon précoce par un personnel non médical trachéale avec la même rapidité d’action que la voie intra-
mais entraîné. veineuse. Les doses doivent par contre être plus impor-

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tantes et diluées dans du sérum physiologique (5 mg dans 2. Examens complémentaires non invasifs
10 mL de sérum physiologique « équivalent à 1 mg intra-
La surveillance du tracé de l’électrocardiogramme garde
veineux).
une importance évidente. L’oxymétrie de pouls est inin-
• les agents alcalinisants : l’arrêt cardiorespiratoire est res- terprétable au cours de la réanimation cardiopulmonaire,
ponsable d’une acidose mixte : métabolique par ischémie en l’absence d’onde de pouls pulsée.
tissulaire et production d’acide lactique, respiratoire par
hypercapnie, l’arrêt cardiorespiratoire empêchant l’élimi- Par contre, la capnométrie semble être une technique simple
nation du CO2 produit. et facilement accessible pour juger de l’efficacité du mas-
sage cardiaque externe.
Le mécanisme le plus important pour la correction de cette
acidose est l’épuration du CO2 en excès par la ventilation
et le massage cardiaque externe. Le tamponnement de l’aci-
dose métabolique par les bicarbonates augmente la pro-
Principe de la capnométrie
duction de CO2. L’utilisation des bicarbonates reste donc Il existe au cours d’un arrêt cardiorespiratoire, une accumulation de
très contestable. Cependant, elle reste indiquée en CO2 dans les tissus et dans le secteur veineux. Le CO2 est brutale-
ment relargué lors de la reprise d’une activité cardiaque spontanée.
deuxième intention lorsque l’arrêt cardiorespiratoire se L’ETCO2 (end-tidal CO2) correspond à la concentration en CO2 en
pérennise (plus de 10 min) ou immédiatement quant il y a fin d’expiration. C’est un reflet direct de la concentration alvéolaire
une acidose métabolique préexistante ou une intoxication en CO2. La mesure de la pression partielle en CO2 dans l’air expiré
par des antidépresseurs tricycliques. Les doses de bicar- (PET CO2) permet de juger de l’efficacité du massage cardiaque
externe. Dès la reprise d’une activité circulatoire efficace, on observe
bonates de sodium molaire à 84 ‰ selon l’American Heart une augmentation rapide de la PET CO2. Il est actuellement admis que
Associations ont de 1 mmol/kg puis 0,5 mmol/kg toutes les lorsqu’elle est inférieure à 10 mmHg de façon constante pendant la
10 min. réanimation cardiopulmonaire, il n’y a pas de possibilité de récupé-
• Le chlorure de calcium : les seules indications du cal- ration. Il faut noter cependant que l’interprétation de la PET CO2 n’est
plus aussi fiable en cas d’administration de bicarbonates.
cium sont : l’hyperkaliémie, l’hypocalcémie et l’intoxica-
tion aux inhibiteurs calciques. La dose recommandée est
de 1 g (10 mL) de chlorure de calcium en injection intra-
veineuse lente. 3. Examen complémentaire invasif
• L’atropine peut être utilisée en cas d’asystolie ou de bra- La pression de perfusion myocardique n’est généralement
dycardie importante mais son efficacité n’est pas démon- pas accessible (sauf chez un malade hospitalisé en milieu
trée. Elle est administrée à la dose de 1 mg à renouveler spécialisé et déjà surveillé par une technique invasive). La
toutes les 5 min. pression artérielle diastolique périphérique en représente
• Les antiarythmiques : la lidocaïne (Xylocaïne) est le une mesure approchée.
médicament le plus employé en cas de fibrillation ventri-
culaire récidivante ou en cas d’échec de la défibrillation. Complications
Les recommandations de l’American Heart Association de la réanimation cardiopulmonaire
sont de 1 mg/kg en injection unitaire avec une solution à Elles sont de trois ordres :
2 % pouvant être répétée à la dose de 0,5 mg/kg toutes les – liées à la perte de connaissance et aux manœuvres ini-
10 min sans dépasser 3 mg/kg en tout. tiales de ventilation, représentées par l’inhalation bron-
chique et la pneumopathie de déglutition ;
5. Entraînement électrosystolique – traumatiques, liées au massage cardiaque externe : frac-
L’entraînement électrosystolique externe ou interne n’a pas tures costales et sternale, pneumo- ou hémothorax, rupture
démontré son efficacité dans l’arrêt cardiaque. ou lésion d’organe (rate, foie, estomac), contusion myo-
cardique ;
– liées à la durée de l’arrêt cardiorespiratoire : neurolo-
Surveillance giques et cardiaques.
de la réanimation cardiopulmonaire
Durée
Une surveillance écrite, comprenant les horaires de tous
les événements et de tous les médicaments administrés, est
de la réanimation cardiopulmonaire
essentielle au bon déroulement de la réanimation cardio- Le succès de la réanimation cardiopulmonaire se traduit
pulmonaire. par la reprise d’une activité respiratoire et circulatoire effi-
cace. Le pronostic est néanmoins fonction de la récupéra-
1. Examen clinique tion neurologique. Dans les situations où il n’y a pas de
reprise d’une activité circulatoire, il n’existe pas de règle
La palpation d’un pouls périphérique, la reprise d’une ven- formelle qui permette de décider de l’arrêt de la réanima-
tilation et l’évolution de l’état neurologique sont des para- tion cardiopulmonaire. La décision d’arrêt ou de poursuite
mètres peu sensibles. La présence d’une mydriase bilaté- dépendra de l’âge du patient, de ses antécédents et surtout
rale aréactive au décours immédiat de la réanimation de l’intervalle de temps qui sépare l’arrêt cardiorespiratoire
cardiopulmonaire n’a pas forcément un pronostic sombre, du début de la réanimation cardiopulmonaire et du rythme
d’autant que le malade a reçu de l’adrénaline. cardiaque.

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Réanimation cardiopulmonaire de base < 4 min < 4 min > 4 min > 4 min
Réanimation cardiopulmonaire spécialisée < 10 min > 10 min < 10 min > 10 min
Taux de survie 18 % 7% 6% 3%

Une réanimation prolongée (au-delà d’une heure) devra Points Forts à retenir
toujours être tentée dans les cas suivants : sujet jeune sans
antécédent, hypothermie, intoxication médicamenteuse.
• La précocité de la prise en charge de l’arrêt
Suites immédiates cardiorespiratoire étant le meilleur garant du
de la réanimation cardiopulmonaire pronostic, tout doit être fait pour qu’un
La prise en charge d’un arrêt cardiorespiratoire ne s’arrête enchaînement très rapide des secours soit réalisé.
pas avec le seul succès de la réanimation cardiopulmonaire. Si les deux derniers maillons de la chaîne de survie
Il faudra ensuite : sont bien rodés et efficaces, il n’en est pas de même
– traiter la cause de l’arrêt cardiorespiratoire ; pour les deux premiers maillons, correspondant
– surveiller le malade : électrocardiogramme, oxymétrie de aux secours donnés par les premiers témoins.
pouls, hémodynamique, gaz du sang ; L’information et la formation des personnels de
– assurer pour le mieux une « réanimation cérébrale », le santé et du public concernant l’arrêt
pronostic ultérieur étant essentiellement neurologique. Il cardiorespiratoire et la réanimation
n’existe, actuellement, pas de moyen efficace pour préve- cardiopulmonaire paraissent donc être un objectif
nir l’encéphalopathie postanoxique. important de santé publique pour l’amélioration
du pronostic des arrêts cardiorespiratoires.

Pronostic
Dans toutes les études, la durée de la période d’inefficacité
circulatoire est le déterminant majeur du pronostic. Une
étude faite en 1988 (Eite et al.) rapportait des chiffres signi-
ficatifs en fonction de la réanimation cardiopulmonaire de
base et spécialisée, précoce ou tardive.
POUR EN SAVOIR PLUS
Pour obtenir des chances de survie maximales, des délais American Heart Association. Standards and guidelines for car-
diopulmonary resuscitation and emergency cardiac care : recom-
d’intervention après l’arrêt cardiorespiratoire de moins de mandation of the 1992 national conference. JAMA 1992 ; 268 :
4 min pour la réanimation cardiopulmonaire de base, moins 2171-95.
de 8 min pour la défibrillation et moins de 12 min pour la Carli P, Petit P, Wilkening M. Réanimation des arrêts cardiores-
réanimation cardiopulmonaire spécialisée sont préconisés. piratoires de l’adulte. Ann Fr Anesth Reanim 1994 ; 13 : 876-87.
L’amélioration du pronostic des arrêts cardiorespiratoires Gueugniaud PY, Petit P. Acquisitions récentes dans la réanima-
extrahospitaliers d’après les critères de la « chaîne de sur- tion cardiopulmonaire de l’adulte. Rean Urg 1995 ; 4 (5) : 583-91.
vie » passe par l’éducation du public (reconnaissance de Lambert Y, Cantineau JP, Merckx P. Arrêt cardiorespiratoire en
l’arrêt cardiorespiratoire, alerte précoce et réanimation car- dehors de l’hôpital. Réanimation préhospitalière. Collection
d’anesthésiologie et de réanimation. Masson : 1-12.
diopulmonaire de base), et, surtout, le raccourcissement du
début de prise en charge par les structures spécialisées. Le Riou B, Janière D, Carli P. Réanimation cardiopulmonaire extra-
hospitalière. Éditions techniques. Encycl Med Chir (Paris-France).
meilleur traitement reste donc la précocité et la qualité de Anesthésie Réanimation, 36-725-A-10, 1995, 13 pp.
la réanimation cardiopulmonaire. Mais le pronostic final
Boulet N. DAU, CHI, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy
reste globablement péjoratif, avec seulement 2 à 3 % de cedex.
survie à 6 mois. ■

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 197