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B 203
Points Forts à comprendre abondante, fluide puis qui s’épaissit et se colore (d’aqueuse,
elle devient muqueuse, puis mucopurulente).
toléré viennent se greffer des poussées aiguës qui peuvent systémiques plus nombreux avec ces derniers. Les anti-
être faussement attribuées à des épisodes de rhinites infec- biotiques sont à réserver aux surinfections bactériennes
tieuses aiguës. C’est le caractère apyrétique des poussées traînantes (au-delà de 15 jours) ou aux complications.
évolutives et la fréquence des récidives qui doivent faire évo-
quer un dysfonctionnement nasal chronique. Les épisodes Sinusites aiguës de l’adulte
de surinfection aiguë vraie, virale ou bactérienne, viennent Diagnostic positif
parfois compliquer l’évolution et c’est alors uniquement le
de la sinusite maxillaire aiguë
caractère récidivant de l’infection qui doit faire évoquer le
dysfonctionnement nasal chronique. 1. Signes fonctionnels
Ce syndrome peut être rapporté à : une rhinite allergique Au cours de l’évolution d’une rhinite infectieuse aiguë, au
(perannuelle ou saisonnière) ; l’interrogatoire recherche un lieu d’une disparition de la symptomatologie évoquant la
terrain atopique familial ou personnel, des antécédents guérison, apparaissent :
allergiques connus, des intolérances médicamenteuses • une douleur : sous-orbitaire, à irradiation orbitaire ou den-
(aspirine)… ; une récidive de la symptomatologie ou sa taire ; le plus souvent unilatérale ; de type pulsatile ; favori-
chronicisation nécessite la réalisation d’un bilan allergo- sée par l’effort, la déclivité de la tête ; améliorée par un mou-
logique ; une rhinite non allergique à éosinophiles. Le bilan chage productif ; d’évolution variable : généralement
allergologique est négatif. Le diagnostic est posé devant continue, elle peut évoluer par paroxysme (survenant à heures
une hyperéosinophilie sur la cytologie des sécrétions fixes pour un même patient) ou par cycle (exacerbation pro-
nasales, réalisée en dehors de tout épisode infectieux ; une gressive de la douleur au cours de la nuit, diminution pen-
rhinite vasomotrice. Il s’agit d’un dysfonctionnement nasal dant la matinée après le lever, recrudescence en soirée) ;
chronique dont les mécanismes pathologiques sont encore • un mouchage : initialement mucopurulent, bilatéral, il a
mal connus. C’est un diagnostic d’élimination (bilan aller- tendance à devenir unilatéral avec un caractère purulent
gologique négatif, pas d’hyperéosinophilie). franc (jaune, vert), éventuellement sanglant, homolatéral à
Évolution la sinusalgie ;
• une obstruction nasale : fréquente, elle persiste à un degré
Une évolution favorable est de règle en 8-10 jours, souvent variable après la rhinite aiguë mais devient unilatérale,
spontanément. Il n’est pas rare de voir survenir une petite homolatérale à la douleur et au mouchage.
touche laryngée, trachéale ou bronchique qui témoigne de
la tendance des infections virales à diffuser à l’ensemble 2. Signes généraux
de la muqueuse respiratoire. La surinfection bactérienne On note une réapparition du syndrome infectieux ayant
est possible mais non obligatoire car l’agression virale accompagné la rhinite aiguë, avec une hyperthermie à 38-
« prépare le terrain » de l’attaque bactérienne. Une moyenne 38,5 °C. L'état général reste conservé.
de 2 à 4 épisodes par an est banale chez un adulte en rai- 3. Signes physiques
son du grand nombre de types antigéniques viraux en cause. • L’inspection de la face est normale.
Complications • La palpation peut retrouver une douleur exquise à la pres-
La surinfection bactérienne peut être à l’origine d’infec- sion de la zone d’émergence du nerf sous-orbitaire, du côté
tions de voisinage : otite moyenne aiguë, sinusite aiguë, de la symptomatologie rhinologique.
laryngite ou infection bronchopulmonaire aiguë, voire • La rhinoscopie antérieure et postérieure permet d’étudier
aggravation d’un asthme préexistant. la muqueuse pituitaire et ses caractéristiques. Elle retrouve
Une récidive trop fréquente ou une chronicisation des une muqueuse inflammatoire, congestive, couverte de sécré-
troubles doit faire pratiquer un bilan à la recherche d’une tions sales. Elle est cependant actuellement supplantée par
pathologie sous-jacente ou plus exceptionnellement d’un l’endoscopie des fosses nasales à l’optique rigide (0°-25°).
terrain pathologique (déficit immunitaire, diabète…). L’endoscopie est à réaliser après mouchage et anesthésie
locale. Les anesthésiques locaux sont associés à des vaso-
Traitement constricteurs (Xylocaïne, naphazoline) qui entraînent une
Il est purement symptomatique et doit être adapté à l’im- rétraction de la muqueuse et facilitent l’examen.
portance de la gêne fonctionnelle. L’aspirine ou le paracé- Non nécessaire en cas de rhinite simple, elle apporte de
tamol peuvent être utilisés pour lutter contre la fièvre et le précieux renseignements au diagnostic de sinusite. Elle
syndrome pseudogrippal. La vitamine C peut être prescrite apprécie l’état de la muqueuse nasale : œdème, degré de
pour des vertus anti-asthéniques et anti-infectieuses. congestion, présence de sécrétions, capacité de rétraction
En cas d’obstruction nasale, les vasoconstricteurs locaux sous l’effet des vasoconstricteurs ; l’architecture locale :
permettent un soulagement rapide, mais leur durée d’uti- anomalies anatomiques favorisant l’atteinte sinusienne
lisation doit être limitée à 8 jours au maximum. La poso- après rhinite aiguë risquant d’être à l’origine de sinusites
logie doit également être respectée et l’augmentation rapide aiguës récidivantes, voire de sinusites chroniques par obs-
des prises quotidiennes par un patient doit faire craindre tacle à la ventilation et au drainage sinusien (concha bul-
l’installation d’une pharmacodépendance et faire inter- losa, cornet moyen inversé, déviation septale) ; visualisa-
rompre le traitement (ne pas renouveler la prescription dans tion du méat moyen, congestif, inflammatoire. La présence
ce cas). Les vasoconstricteurs locaux sont préférables aux de pus à ce niveau signe le diagnostic.
vasoconstricteurs généraux, en raison des effets secondaires • Le reste de l’examen clinique doit être complété par un
examen oropharyngé (rougeur diffuse, surtout rhinorrhée paroxysmes peuvent s’associer à des vertiges, une tension
postérieure : traînée purulente de la paroi postérieure du des globes oculaires et avoir un retentissement psychique
pharynx ; par un examen dentaire, indispensable au dia- important. Les douleurs peuvent cependant mimer des dou-
gnostic étiologique ; par un examen des tympans, à la leurs de type névralgique : névralgie atypique du trijumeau,
recherche d’une otite séromuqueuse en particulier ; par un de territoire V1 et V2, ou de type algie vasculaire de la face ;
examen pulmonaire à la recherche d’un encombrement • des troubles ophtalmologiques sont fréquemment asso-
bronchique avec toux productive. L’association de l’atteinte ciés. Il peut s’agir d’une baisse de l’acuité visuelle, d’ano-
sinusienne à des anomalies tympaniques et bronchiques malie du champ visuel (scotome paracentral, puis central)
doit faire évoquer une atteinte de l’ensemble de la ou du fond d’œil (œdème papillaire avec possibilité d’abou-
muqueuse respiratoire (naso-sinuso-tympano-bronchique) tir à une atrophie du nerf optique), d’une paralysie des nerfs
et modifie le pronostic évolutif de l’épisode aigu ; par un oculomoteurs ;
examen ophtalmologique à la recherche de complications ; • la symptomatologie rhinologique est pour sa part totale-
par un examen neurologique, au moindre doute quant à une ment aspécifique et inconstante. L’endoscopie retrouve des
possible complication cérébroméningée. sécrétions purulentes postérieures (arc choanal, queue du
cornet inférieur) sur une muqueuse inflammatoire.
4. Examens complémentaires Le bilan radiologique est indispensable au diagnostic. Des
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire devant ce radiographies standard en incidence de Hirtz (occiput-
tableau typique dont le diagnostic est avant tout clinique. plaque) ou crâne de profil montrent une opacité du sinus
Une thérapeutique peut être d’emblée mise en route. Cer- sphénoïdal. Le scanner permet, au mieux, de poser le dia-
tains auteurs préconisent un bilan radiologique, qui permet, gnostic positif et d’apprécier le retentissement de la col-
en plus d’apporter une preuve radiologique au diagnostic, lection intrasinusienne sur les structures de voisinage
de faire un bilan des lésions (atteinte des autres cavités sinu- (orbite, vaisseaux).
siennes, anomalie architecturale) et de servir de référence
pour les contrôles ultérieurs. Les clichés radiographiques 3. Sinusite ethmoïdale
standard comportent 4 incidences : nez-menton-plaque (inci- Une sinusite ethmoïdale aiguë isolée est rare chez l’adulte,
dence de Blondeau), nez-front-plaque (incidence face haute), contrairement à l’enfant chez qui le classique tableau d’eth-
occiput-plaque (incidence de Hirtz) et profil. Le sinus maxil- moïdite aiguë est de loin le plus fréquent. Une participa-
laire s’étudie sur le Blondeau et le profil, les autres clichés tion ethmoïdale est cependant constante dans les infections
servant dans le cas décrit à étudier l’état éventuel des autres aiguës des grands sinus, puisque leurs voies de drainage
sinus. On recherche une opacité complète d’un sinus maxil- traversent le labyrinthe ethmoïdal. L’ethmoïde antérieur est
laire, franche, homogène, homolatérale à la douleur ou par- touché dans les sinusites aiguës maxillaires et frontales,
fois une opacité partielle avec niveau liquidien ; une partici- l’ethmoïde postérieur dans les sphénoïdites. L’atteinte eth-
pation éventuelle des autres cavités sinusiennes ; des moïdale est souvent asymptomatique d’un point de vue cli-
anomalies anatomiques coexistantes. nique, alors qu’elle est la cause principale de l’obstruction
ostiale d’un grand sinus. L’atteinte ethmoïdale peut cepen-
Formes cliniques dant être cliniquement perceptible et devra être évoquée
devant des céphalées fronto-orbitaires pulsatiles ; une pho-
1. Sinusite frontale aiguë tophobie ; une douleur à la pression de l’unguis ; une dou-
Au décours d’une rhinite aiguë banale, apparaît une dou- leur à la mobilité des globes oculaires.
leur sus-orbitaire, pulsatile, ou à type de pesanteur, per- Ces signes sont caractéristiques mais non isolés, noyés dans
manente ou qui évolue selon un cycle caractéristique avec le reste de la symptomatologie.
deux acmés, l’un en fin de matinée, l’autre en fin d’après-
midi ; l’intensité de la douleur peut devenir intolérable et 4. Pansinusite
nécessiter un drainage en urgence (clou de Lemoine). La Le plus souvent, plusieurs cavités sinusiennes sont concer-
douleur peut aussi avoir un siège plus atypique, dans l’angle nées, réalisant un tableau de pansinusite aiguë (ethmoïdo-
interne de l’œil avec irradiation dans les tempes. Les autres fronto-maxillaire). Les manifestations cliniques corres-
signes sont identiques à ceux de la sinusite maxillaire. pondent à un amalgame des différents tableaux
précédemment décrits.
2. Sinusite sphénoïdale
Diagnostic étiologique
Rarement isolée, elle est de diagnostic clinique difficile car
Les origines les plus fréquentes des sinusites aiguës résul-
la symptomatologie est fréquemment atypique. Dans la
tent de la dépendance des cavités sinusiennes par rapport
forme classique, on décrit :
aux fosses nasales et du contact étroit de ces cavités avec
• des céphalées : les céphalées sphénoïdales sont des dou-
le complexe alvéolo-dentaire prémolo-molaire.
leurs profondes rétro-orbitaires. Elles peuvent aussi être
localisées à l’occiput, au vertex ou à la région temporo- 1. Sinusite rhinogène
pariétale. Des irradiations sont possibles vers la nuque, le On distingue en fonction de l’évolution :
cou, le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. • Sinusite accident
Il peut s’agir d’une simple pesanteur ou de violentes dou- Elle fait suite à une rhinite ou rhinopharyngite aiguë infec-
leurs pulsatiles. Elles sont permanentes, avec exacerbation tieuse. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont :
le matin au réveil, ou à heure fixe pour chaque malade. Les Hæmophilus influenzae, pneumocoque et autres strepto-
coques pyogènes, staphylocoques, Moraxella catarrhalis. objective une dent mobile, douloureuse, dont la percussion
Dans la plupart des cas, grâce à un traitement adapté, la gué- est vivement ressentie, et entourée par un érythème gingi-
rison est obtenu en 8-10 jours. Elle est définie par la dispa- val. On note, sur les clichés radiographiques, un élargisse-
rition de toute la symptomatologie clinique qui traduit un ment desmodontal au niveau de la dent en cause. Cet épi-
retour à l’état antérieur de l’intégrité de la muqueuse et des sode peut évoluer vers une autonomisation du foyer
fonctions d’aération et du drainage des cavités sinusiennes. sinusien, en cas d’absence de traitement ou de traitement
Un contrôle radiologique n’est souhaitable que devant la per- dentaire insuffisant. Un foyer infectieux dentaire est à évo-
sistance de signes fonctionnels. Il existe cependant un déca- quer systématiquement en cas de sinusite maxillaire réci-
lage entre la disparition des signes cliniques et la normali- divante ou chronique.
sation radiologique qui survient après 30 jours (restauration
d’une cavité sinusienne aérique, aux parois fines). 3. Sinusite aiguë sur hémosinus
• Sinusite aiguë récidivante Les risques de surinfection d’un hémosinus sont grands, le
Les épisodes sinusiens aigus se répètent, séparés par une sang constituant un excellent milieu de culture, d’autant
normalisation de l’aspect endoscopique, radiologique et plus qu’une dysperméabilité ostiale par œdème ou lésions
une disparition complète de toute symptomatologie. Un muqueuses, empêchant le drainage et l’aération de la cavité
bilan à la recherche de facteurs généraux ou locaux favo- sinusienne, se surajoute souvent. Un hémosinus peut être
risants est indispensable : consécutif à une épistaxis sévère, maîtrisée par un tam-
– facteurs exogènes les plus fréquents : pollution (milieu ponnement antéro-postérieur prolongé (plus de 48 heures) ;
citadin, milieu professionnel), tabac ; un traumatisme mécanique direct avec risque de sinusite
extériorisée d’emblée en cas de solution de continuité de
– facteurs endogènes : allergie, déficit immunitaire, dia-
la paroi des sinus. Le risque de surinfection est majoré par
bète, anomalies anatomiques (concha bullosa, déviation
un éventuel corps étranger intrasinusien (éclat de verre,
septale…).
lambeau de muqueuse incarcéré), par l’iatrogénicité d’une
Les facteurs favorisants sont souvent multiples, intriqués. réanimation lourde, par l’existence de tares préexistantes
La prise en charge thérapeutique du terrain est indispen- (diabète, immunodépression…) ou coexistantes (polytrau-
sable, au même titre que le traitement de l’épisode aigu. matisé…) ; un barotraumatisme (survenu au cours d’un vol
• Sinusite chronique en attitude ou lors de plongée sous-marine). Les barotrau-
Elle ne sera pas développée ici. Il faut cependant savoir matismes sont favorisés par une obstruction de l’ostium
qu’elle est caractérisée par un syndrome sinusien a minima, sinusien (anomalie architecturale, rhinite simple) qui
continu, émaillé de poussées aiguës de réchauffement, ren- empêche une équilibration de la pression entre les fosses
dant le diagnostic différentiel difficile entre des sinusites nasales et les cavités sinusiennes. Le contexte est évoca-
aiguës récidivantes et une forme chronique. Il n’existe pas teur : la clinique est caractérisée par une douleur brutale,
de rémission franche clinique, endoscopique ou radiolo- violente en regard du sinus atteint (frontal) avec épistaxis
gique entre les épisodes aigus. (par suffusion ou décollement de la muqueuse). Le bilan
2. Sinusite dentaire radiologique montre un épaississement des parois par
œdème muqueux et un hémosinus avec niveau liquidien.
Les sinusites dentaires sont le plus souvent chroniques.
Cependant, il existe des formes aiguës de sinusites maxil- Quelle que soit l’origine de l’hémosinus, il semble préfé-
laires d’origine dentaire secondaires à une desmodontite rable d’instaurer une antibiothérapie de couverture jusqu’à
ou une pulpite aiguës. Les dents en cause sont les molaires la vidange de l’hémosinus et d’écourter le méchage nasal
et prémolaires, avec atteinte par continuité ou contiguïté afin de restaurer la perméabilité naso-sinusienne.
du sinus maxillaire. Le processus infectieux peut ensuite 4. Sinusite nosocomiale (sinusite de réanimation)
diffuser vers les sinus ethmoïdaux et frontaux.
Les signes cliniques passent souvent au second plan par Les facteurs en cause sont multiples :
rapport au tableau de pulpite aiguë qui motive une consul- • iatrogénicité : corps étrangers endonasaux (sonde d’in-
tation odontologique. Cependant cette étiologie impose un tubation nasotrachéale, sonde nasogastrique), médicaments
bilan dentaire clinique devant toute sinusite maxillaire immunosuppresseurs (corticothérapie) ;
aiguë, à la recherche des signes de pulpite ou de desmo- • terrain débilité (défaillance multiviscérale, transplantés)
dontite aiguë. Une pulpite aiguë est à évoquer devant l’exis- auquel s’ajoutent des tares préexistantes (diabète) ;
tence de douleurs dentaires violentes, intenses, provoquées • agressivité des germes rencontrés : atteinte multimicro-
par le contact mécanique, le contact avec les aliments sucrés bienne dans 70 % des cas avec prédominance du bacille
ou acides, avec le chaud ou le froid. Ces douleurs sont spon- pyocyanique résistant (hospitalisme microbien).
tanées, lancinantes et localisées au début, puis pulsatiles,
insomniantes (exacerbées par le décubitus) et irradient à 5. Sinusite sur tumeur intrasinusienne
l’ensemble de la zone trigéminale homolatérale. L’examen (maligne, bénigne)
dentaire retrouve, au niveau de la dent en cause, une cavité Après l’épisode aigu de surinfection, une absence de rémis-
profonde dont le fond est tapissé par la dentine ramollie, sion au contrôle radiologique à un mois, parfois associée
recouvrant la pulpe sous-jacente. Une desmodontite aiguë à une persistance a minima de la symptomatologie clinique,
fait généralement suite à l’atteinte pulpaire. L’interroga- motive un bilan plus approfondi qui permettra de poser le
toire retrouve une douleur de type pulpaire et l’examen diagnostic étiologique.