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Anesthésie - Réanimation

B 130

Hypothermie accidentelle
Diagnostic, traitement
Dr Philippe LE CONTE, Pr Denis BARON
Service d’accueil et d’urgence, CHU, 44035 Nantes cedex 01

Points Forts à comprendre male. Ces intoxications s’accompagnent d’un coma et d’une
inhibition des mécanismes de lutte contre le froid du fait de
l’altération des mécanismes centraux de régulation ther-
• Le diagnostic d’hypothermie accidentelle repose mique. Comme chez les sujets âgés, l’exposition à une tem-
sur la prise de la température avec un pérature modérée suffit pour provoquer une hypothermie,
thermomètre spécial car les signes cliniques sont mais celle-ci demeure cependant plus fréquente l’hiver.
non spécifiques. • Les sujets âgés possèdent des mécanismes de lutte contre
• Les causes sont nombreuses et peuvent être le froid moins efficaces du fait de la diminution de l’acti-
regroupées en deux catégories : à défense vité et de la masse musculaire qui représente le principal
maximale ou à défense minimale mais concernent mécanisme de production de chaleur, de l’amincissement
essentiellement les personnes âgées et les de la couche graisseuse sous-cutanée responsable d’une
intoxications aiguës. perte accrue de calories et d’une hyporéactivité vasculaire.
• Le réchauffement lent externe demeure la base Ces trois facteurs expliquent la survenue d’hypothermie
du traitement dans les hypothermies modérées et après une courte exposition à des températures modérées.
graves. Par ailleurs, la présence d’une pathologie organique, l’iso-
• La dialyse péritonéale avec un liquide chaud et la lement et de mauvaises conditions socio-économiques sont
circulation extracorporelle sont indiquées en cas des facteurs favorisants.
d’hypothermie majeure. • Anesthésie générale prolongée qui inhibe les méca-
nismes de lutte contre le froid.
• Perturbations hormonales : plusieurs causes endocri-
niennes peuvent être responsables d’hypothermie : l’hy-
pothyroïdie et le pan-hypopituitarisme ainsi que l’hypo-
glycémie et l’acidocétose diabétique.
• Syndromes septiques : l’hypothermie peut remplacer la
fièvre dans les syndromes septiques, mais elle est toujours
Les hypothermies accidentelles représentent une patholo- modérée (> 35 °C). Les germes en cause sont plus souvent
gie fréquente dans les services d’urgence pour peu que le des bacilles gram-négatifs et la physiopathologie de cette
diagnostic soit évoqué et que la température soit mesurée hypothermie reste obscure.
en utilisant un thermomètre spécial. Celles-ci peuvent sur- • Affections neurologiques : de nombreuses maladies neu-
venir même en cas de température clémente lorsque les rologiques s’accompagnent d’hypothermie : accidents vas-
mécanismes de lutte contre le froid sont inhibés. culaires cérébraux, traumatismes et tumeurs cérébrales,
encéphalopathie de Wernicke, maladie de Parkinson et
d’Alzheimer ainsi que les sections de la moelle épinière.
Diagnostic
2. Diagnostic clinique
1. Circonstances de survenue Il faut tout d’abord savoir reconnaître l’hypothermie.
Les circonstances de survenue d’une hypothermie acci- Pour tout patient admis dans un service d’urgence, la tem-
dentelle peuvent être classées en deux grandes catégories : pérature centrale doit être mesurée. Si celle-ci, avec le ther-
sujets dits à défense maximale ou les patients sont jeunes momètre habituel ne dépasse pas 35,5 °C, il faut vérifier la
et exposés à un froid rigoureux (naufragés ou alpinistes) température avec un thermomètre spécial descendant jus-
ou sujets dits à défense minimale lorsque les mécanismes qu’à 16 °C. La symptomatologie clinique est directement
de lutte contre l’hypothermie sont inhibés. Dans cette der- liée à l’intensité de l’hypothermie.
nière catégorie, plusieurs causes peuvent être individuali- • Signes cutanés : la peau est froide, livide avec une hor-
sées mais sont souvent associées chez un même patient. ripilation et les extrémités sont cyanosées. Il est important
• Intoxication éthylique aiguë ou intoxication par des de noter que les extrémités sont souvent froides chez les
dépresseurs du système nerveux central : il s’agit claire- sujets âgés normothermes mais que la palpation de l’ab-
ment de la première cause d’hypothermie à défense mini- domen permet de redresser le diagnostic.

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HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE

• Signes musculaires : il existe des frissons jusqu’à 34 °C Traitement


qui disparaissent lorsque la température baisse, et font place
à une rigidité musculaire qui s’accroît parallèlement à l’hy-
pothermie. 1. Réchauffement
• Signes neurologiques : au-dessus de 32 °C, il n’existe Plusieurs modalités de réchauffement sont possibles :
qu’une asthénie, en dessous apparaissent des troubles des externe ou interne, actif ou passif. Leurs indications dépen-
fonctions supérieures qui s’aggravent progressivement vers dent essentiellement du niveau d’hypothermie lors de l’ad-
un coma calme et aréactif apparaissant vers 28 °C. Cette mission.
symptomatologie n’est bien sûr pas valide en cas d’in- • Le réchauffement externe passif consiste à supprimer
toxication éthylique ou médicamenteuse associée où le les causes extérieures de refroidissement. Le patient est
coma toxique domine le tableau. Les réflexes tendineux déshabillé puis enveloppé dans des couvertures dont une
sont présents jusqu’à 28 °C mais avec une phase lente de de survie en aluminium. La remontée de la température se
décontraction. Les pupilles sont en myosis lentement réac- fait à un rythme de 0,5 à 1 °C par heure. Cette modalité thé-
tif jusqu’à 25 °C puis en mydriase aréactive en dessous. rapeutique est indiquée dans les hypothermies supérieures
Sur l’électro-encéphalogramme, l’activité électrique céré- à 30 °C et permet un réchauffement harmonieux des par-
brale diminue lors de l’hypothermie et disparaît entre 15 ties périphériques et centrales du corps.
et 20 °C. • Le réchauffement actif externe consiste à placer le patient
• Signes respiratoires : la tachypnée constatée dans les près d’une source de chaleur telle qu’une couverture chauf-
hypothermies modérées fait place à une bradypnée puis à fante. Elle présente l’inconvénient majeur de provoquer un
un arrêt respiratoire. Une pneumopathie d’inhalation est réchauffement des parties périphériques du corps avant la
fréquente. partie centrale, et donc d’entraîner une vasodilatation péri-
• Signes cardiovasculaires : initialement, il existe une phérique responsable d’un afflux de sang froid au niveau
hypertension artérielle et une tachycardie progressivement du centre. Des complications à type de collapsus, de
remplacées par une bradycardie et une hypotension arté- troubles de conscience, ou d’état de choc sont susceptibles
rielle vers 30 °C. En l’absence de correction, un état de choc d’apparaître. Cette technique ne peut donc être utilisée que
apparaît et aboutit à l’arrêt cardiorespiratoire. dans des circonstances particulières (anesthésie générale,
par exemple).
L’électrocardiogramme montre un allongement de l’espace
• Le réchauffement actif interne a pour principe de
QT puis de l’espace PR et enfin un élargissement des com-
réchauffer initialement le centre de l’organisme grâce à
plexes QRS. L’onde J d’Osborn est pathognomonique mais
l’emploi de techniques invasives qui ne sont réalisables que
inconstante et consiste en une déflexion positive et concave
dans un service de réanimation. Plusieurs techniques ont
vers le haut suivant immédiatement le complexe QRS. Le
été décrites :
point J est souvent surélevé. La ligne de base est fréquem-
– réchauffement des voies aériennes par application d’un
ment parasitée par l’activité musculaire.
mélange air-oxygène réchauffé et humidifié via un masque
• Signes biologiques divers : plusieurs anomalies biolo- ou une sonde d’intubation ; cette technique est moins effi-
giques peuvent être retrouvées dans les hypothermies acci- cace que le lavage péritonéal mais est beaucoup moins inva-
dentelles : hémoconcentration, thrombopénie, coagulation sive et permet en association avec les mesures de réchauf-
intravasculaire disséminée si la température est inférieure fement passif externe d’obtenir une remontée thermique
à 28 °C ou lors du réchauffement, hyperglycémie et hypo- de 0,5 à 1 °C/heure ;
kaliémie. Sur le plan acido-basique, la correction des – réchauffement gastro-intestinal par lavage de l’estomac
valeurs mesurées en fonction de la température n’est pas ou du côlon ou des deux par une solution réchauffée ; cette
standardisée et leurs mesures sont donc d’un intérêt rela- technique simple est contre-indiquée lors des polytrauma-
tif. On observe souvent une acidose mixte. tismes ou en cas d’antécédent chirurgical digestif. L’irri-
gation gastrique est d’une efficacité limitée et doit être
3. Diagnostic différentiel employée en association avec d’autres techniques ;
Le diagnostic différentiel essentiel des hypothermies pro- – lavage péritonéal avec un dialysat réchauffé ; cette tech-
fondes est la mort. En effet, devant un patient hypotherme nique permet une remontée thermique rapide même en cas
en arrêt cardiaque et respiratoire, en mydriase bilatérale d’hypothermie profonde mais nécessite la mise en place
avec une rigidité importante, la distinction entre les deux d’un cathéter de dialyse péritonéale ;
états ne peut reposer sur les simples données cliniques. La – irrigation pleurale par un liquide chaud ; cette technique
littérature fait état de patients réanimés avec succès avec peut se faire à thorax fermé ou ouvert. À thorax fermé, deux
des températures extrêmement basses. En pratique, le pro- drains pleuraux sont mis en place et une irrigation par du
blème ne se pose que lorsque l’hypothermie profonde, voire sérum physiologique à 40 °C est instituée. Les risques liés
très profonde résulte d’une chute dans l’eau glacée ou dans à la pose de deux drains thoraciques doivent être mûrement
une crevasse. Les seuls signes distinctifs entre les patients pesés. La technique à thorax ouvert nécessite la présence
très profondément hypothermes et les patients décédés de chirurgiens thoraciques et peut être considérée comme
seraient un sang totalement incoagulable (fibrinolyse post- une technique d’exception ;
mortem) et une hyperkaliémie franche, au-dessus de – circulation extracorporelle ; elle peut être réalisée par voie
10 mmol/L, témoin de la lyse cellulaire. fémoro-fémorale avec un oxygénateur et un échangeur

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Anesthésie - Réanimation

Dans les hypothermies modérées (32 °C à 35 °C), le


Classification des hypothermies : réchauffement passif externe est le plus souvent suffisant.
– hypothermie modérée : 35 à 32 °C ; Il peut y être associé le réchauffement des perfusions pour
– hypothermie grave : 32 à 28 °C ; éviter les pertes de chaleur induites par des liquides froids.
– hypothermie majeure : inférieure à 28 °C. Dans les hypothermies graves (28 à 32 °C), les mêmes
modalités thérapeutiques restent valables mais il sera sou-
vent nécessaire de réchauffer les gaz inspirés. Le transfert
en réanimation est indispensable. Dans un second temps et
thermique et permet d’obtenir un réchauffement extrême- en l’absence de réchauffement suffisant (moins de 0,5 °C
ment rapide et contrôlé. Elle constitue le traitement par heure), une dialyse péritonéale pourra être envisagée.
de choix des hypothermies avec arrêt cardio-circulatoire Dans les hypothermies majeures (inférieures à 28 °C) et en
mais nécessite une équipe entraînée et comporte des l’absence d’arrêt cardiocirculatoire, en sus des mesures
risques inhérents aux abords vasculaires et au circuit extra- citées au-dessus, une dialyse péritonéale est indiquée en
corporel. première intention dans le but de remonter rapidement la
température. En cas d’arrêt cardiaque avec une kaliémie
2. Thérapeutiques symptomatiques inférieure à 10 mmol/lL, la solution de choix est la circu-
Plusieurs mesures symptomatiques sont, à côté du réchauf- lation extracorporelle. En son absence, un massage car-
fement, indispensables lors de la prise en charge de ces diaque externe prolongé associé à une dialyse péritonéale
patients : pourra être tenté. ■

– l’admission en réanimation est indispensable dès que


l’hypothermie est inférieure à 32 °C dans le but de moni-
torer attentivement les paramètres vitaux de ces patients,
y compris la température grâce à la pose d’une sonde rec-
tale ; Points Forts à retenir
– une oxygénothérapie, par masque ou après intubation tra-
chéale en cas de coma ou de bradypnée majeure, est néces-
saire car les besoins en oxygène de l’organisme vont aug- • Le métabolisme de base des patients
menter au cours de la période de réchauffement ; en hypothermie est abaissé proportionnellement
– une hydratation intraveineuse adaptée à l’équilibre hydro- à la température mais le débit cardiaque
électrolytique du patient est indiquée ; et les échanges ventilatoires demeurent longtemps
– l’hypotension artérielle accompagnant toute hypother- adaptés.
mie inférieure à 32 °C se corrige souvent spontanément au • En l’absence d’étiologie évidente, une cause
cours du réchauffement ; en cas d’hypotension sévère, une métabolique ou neurologique devra être
voie veineuse centrale doit être posée pour mesurer la pres- recherchée.
sion veineuse centrale (PVC) dans le but de guider un éven- • La surveillance clinique comprenant une prise
tuel remplissage vasculaire. La pose d’une sonde de Swan- régulière de la température et un monitoring
Ganz est dangereuse car elle peut provoquer une fibrillation cardiaque sont des éléments majeurs lors de la
ventriculaire. L’emploi des amines sympathomimétiques prise en charge des hypothermies.
peut être responsable de troubles du rythme. Cependant, • Le recours au médecins réanimateurs
devant un état de choc avec PVC élevée, de petites doses doit être précoce.
de dopamine (5 à 8 µg/kg/min) peuvent être employées ;
– la survenue de troubles du rythme ventriculaire est une
complication sévère car les fibrillations ventriculaires au
cours des hypothermies ont un pronostic redoutable. En SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE
effet, en dessous de 32 °C, le choc électrique externe est
rarement efficace et le seul traitement est le massage car-
Le traitement des hypothermies accidentelles repose sur le réchauf-
diaque externe pendant qu’une circulation extracorporelle fement des patients et sur le traitement symptomatique des pertur-
est mise en place. La prévention de ces troubles du rythme bations associées. Le réchauffement peut être réalisé par voie externe
repose sur la mobilisation minimale du patient ; et passive, externe et active ou interne et active.
– une éventuelle acidose respiratoire devra être traitée par – Le réchauffement passif externe est toujours de mise et consiste
à supprimer les causes extérieures de refroidissement puis à enve-
une ventilation mécanique, alors que le traitement d’une lopper le patient dans des couvertures dont une de survie.
acidose métabolique par des bicarbonates est d’un béné- – Le réchauffement externe et actif consiste à placer une source de
fice hypothétique ; chaleur telle une couverture chauffante près du patient. Cette tech-
– l’insuline doit être évitée même en présence d’une hyper- nique n’a que de rares indications car elle peut provoquer des troubles
glycémie car elle est inactive en dessous de 30 °C et s’ac- du rythme et un collapsus.
– Le réchauffement actif et interne a pour principe de réchauffer ini-
cumule, risquant donc de provoquer une hypoglycémie tialement le centre de l’organisme par l’emploi de techniques inva-
secondaire au cours du réchauffement. sives dont les plus efficaces sont la dialyse péritonéale et la circula-
tion extracorporelle.
3. Stratégie thérapeutique
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 345