Anesthésie - Réanimation
B 130
Hypothermie accidentelle
Diagnostic, traitement
Dr Philippe LE CONTE, Pr Denis BARON
Service d’accueil et d’urgence, CHU, 44035 Nantes cedex 01
Points Forts à comprendre
• Le diagnostic d’hypothermie accidentelle repose
sur la prise de la température avec un
thermomètre spécial car les signes cliniques sont
non spécifiques.
• Les causes sont nombreuses et peuvent être
regroupées en deux catégories : à défense
maximale ou à défense minimale mais concernent
essentiellement les personnes âgées et les
intoxications aiguës.
• Le réchauffement lent externe demeure la base
du traitement dans les hypothermies modérées et
graves.
• La dialyse péritonéale avec un liquide chaud et la
circulation extracorporelle sont indiquées en cas
d’hypothermie majeure.
Les hypothermies accidentelles représentent une patholo-
gie fréquente dans les services d’urgence pour peu que le
diagnostic soit évoqué et que la température soit mesurée
en utilisant un thermomètre spécial. Celles-ci peuvent sur-
venir même en cas de température clémente lorsque les
mécanismes de lutte contre le froid sont inhibés.
Diagnostic
1. Circonstances de survenue
Les circonstances de survenue d’une hypothermie acci-
dentelle peuvent être classées en deux grandes catégories :
sujets dits à défense maximale ou les patients sont jeunes
et exposés à un froid rigoureux (naufragés ou alpinistes)
ou sujets dits à défense minimale lorsque les mécanismes
de lutte contre l’hypothermie sont inhibés. Dans cette der-
nière catégorie, plusieurs causes peuvent être individuali-
sées mais sont souvent associées chez un même patient.
• Intoxication éthylique aiguë ou intoxication par des
dépresseurs du système nerveux central : il s’agit claire-
ment de la première cause d’hypothermie à défense mini-
male. Ces intoxications s’accompagnent d’un coma et d’une
inhibition des mécanismes de lutte contre le froid du fait de
l’altération des mécanismes centraux de régulation ther-
mique. Comme chez les sujets âgés, l’exposition à une tem-
pérature modérée suffit pour provoquer une hypothermie,
mais celle-ci demeure cependant plus fréquente l’hiver.
• Les sujets âgés possèdent des mécanismes de lutte contre
le froid moins efficaces du fait de la diminution de l’acti-
vité et de la masse musculaire qui représente le principal
mécanisme de production de chaleur, de l’amincissement
de la couche graisseuse sous-cutanée responsable d’une
perte accrue de calories et d’une hyporéactivité vasculaire.
Ces trois facteurs expliquent la survenue d’hypothermie
après une courte exposition à des températures modérées.
Par ailleurs, la présence d’une pathologie organique, l’iso-
lement et de mauvaises conditions socio-économiques sont
des facteurs favorisants.
• Anesthésie générale prolongée qui inhibe les méca-
nismes de lutte contre le froid.
• Perturbations hormonales : plusieurs causes endocri-
niennes peuvent être responsables d’hypothermie : l’hy-
pothyroïdie et le pan-hypopituitarisme ainsi que l’hypo-
glycémie et l’acidocétose diabétique.
• Syndromes septiques : l’hypothermie peut remplacer la
fièvre dans les syndromes septiques, mais elle est toujours
modérée (> 35 °C). Les germes en cause sont plus souvent
des bacilles gram-négatifs et la physiopathologie de cette
hypothermie reste obscure.
• Affections neurologiques : de nombreuses maladies neu-
rologiques s’accompagnent d’hypothermie : accidents vas-
culaires cérébraux, traumatismes et tumeurs cérébrales,
encéphalopathie de Wernicke, maladie de Parkinson et
d’Alzheimer ainsi que les sections de la moelle épinière.
2. Diagnostic clinique
Il faut tout d’abord savoir reconnaître l’hypothermie.
Pour tout patient admis dans un service d’urgence, la tem-
pérature centrale doit être mesurée. Si celle-ci, avec le ther-
momètre habituel ne dépasse pas 35,5 °C, il faut vérifier la
température avec un thermomètre spécial descendant jus-
qu’à 16 °C. La symptomatologie clinique est directement
liée à l’intensité de l’hypothermie.
• Signes cutanés : la peau est froide, livide avec une hor-
ripilation et les extrémités sont cyanosées. Il est important
de noter que les extrémités sont souvent froides chez les
sujets âgés normothermes mais que la palpation de l’ab-
domen permet de redresser le diagnostic.
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 HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE
• Signes musculaires : il existe des frissons jusqu’à 34 °C
qui disparaissent lorsque la température baisse, et font place
à une rigidité musculaire qui s’accroît parallèlement à l’hy-
pothermie.
• Signes neurologiques : au-dessus de 32 °C, il n’existe
qu’une asthénie, en dessous apparaissent des troubles des
fonctions supérieures qui s’aggravent progressivement vers
un coma calme et aréactif apparaissant vers 28 °C. Cette
symptomatologie n’est bien sûr pas valide en cas d’in-
toxication éthylique ou médicamenteuse associée où le
coma toxique domine le tableau. Les réflexes tendineux
sont présents jusqu’à 28 °C mais avec une phase lente de
décontraction. Les pupilles sont en myosis lentement réac-
tif jusqu’à 25 °C puis en mydriase aréactive en dessous.
Sur l’électro-encéphalogramme, l’activité électrique céré-
brale diminue lors de l’hypothermie et disparaît entre 15
et 20 °C.
• Signes respiratoires : la tachypnée constatée dans les
hypothermies modérées fait place à une bradypnée puis à
un arrêt respiratoire. Une pneumopathie d’inhalation est
fréquente.
• Signes cardiovasculaires : initialement, il existe une
hypertension artérielle et une tachycardie progressivement
remplacées par une bradycardie et une hypotension arté-
rielle vers 30 °C. En l’absence de correction, un état de choc
apparaît et aboutit à l’arrêt cardiorespiratoire.
L’électrocardiogramme montre un allongement de l’espace
QT puis de l’espace PR et enfin un élargissement des com-
plexes QRS. L’onde J d’Osborn est pathognomonique mais
inconstante et consiste en une déflexion positive et concave
vers le haut suivant immédiatement le complexe QRS. Le
point J est souvent surélevé. La ligne de base est fréquem-
ment parasitée par l’activité musculaire.
• Signes biologiques divers : plusieurs anomalies biolo-
giques peuvent être retrouvées dans les hypothermies acci-
dentelles : hémoconcentration, thrombopénie, coagulation
intravasculaire disséminée si la température est inférieure
à 28 °C ou lors du réchauffement, hyperglycémie et hypo-
kaliémie. Sur le plan acido-basique, la correction des
valeurs mesurées en fonction de la température n’est pas
standardisée et leurs mesures sont donc d’un intérêt rela-
tif. On observe souvent une acidose mixte.
3. Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel essentiel des hypothermies pro-
fondes est la mort. En effet, devant un patient hypotherme
en arrêt cardiaque et respiratoire, en mydriase bilatérale
avec une rigidité importante, la distinction entre les deux
états ne peut reposer sur les simples données cliniques. La
littérature fait état de patients réanimés avec succès avec
des températures extrêmement basses. En pratique, le pro-
blème ne se pose que lorsque l’hypothermie profonde, voire
très profonde résulte d’une chute dans l’eau glacée ou dans
une crevasse. Les seuls signes distinctifs entre les patients
très profondément hypothermes et les patients décédés
seraient un sang totalement incoagulable (fibrinolyse post-
mortem) et une hyperkaliémie franche, au-dessus de
10 mmol/L, témoin de la lyse cellulaire.
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Traitement
1. Réchauffement
Plusieurs modalités de réchauffement sont possibles :
externe ou interne, actif ou passif. Leurs indications dépen-
dent essentiellement du niveau d’hypothermie lors de l’ad-
mission.
• Le réchauffement externe passif consiste à supprimer
les causes extérieures de refroidissement. Le patient est
déshabillé puis enveloppé dans des couvertures dont une
de survie en aluminium. La remontée de la température se
fait à un rythme de 0,5 à 1 °C par heure. Cette modalité thé-
rapeutique est indiquée dans les hypothermies supérieures
à 30 °C et permet un réchauffement harmonieux des par-
ties périphériques et centrales du corps.
• Le réchauffement actif externe consiste à placer le patient
près d’une source de chaleur telle qu’une couverture chauf-
fante. Elle présente l’inconvénient majeur de provoquer un
réchauffement des parties périphériques du corps avant la
partie centrale, et donc d’entraîner une vasodilatation péri-
phérique responsable d’un afflux de sang froid au niveau
du centre. Des complications à type de collapsus, de
troubles de conscience, ou d’état de choc sont susceptibles
d’apparaître. Cette technique ne peut donc être utilisée que
dans des circonstances particulières (anesthésie générale,
par exemple).
• Le réchauffement actif interne a pour principe de
réchauffer initialement le centre de l’organisme grâce à
l’emploi de techniques invasives qui ne sont réalisables que
dans un service de réanimation. Plusieurs techniques ont
été décrites :
– réchauffement des voies aériennes par application d’un
mélange air-oxygène réchauffé et humidifié via un masque
ou une sonde d’intubation ; cette technique est moins effi-
cace que le lavage péritonéal mais est beaucoup moins inva-
sive et permet en association avec les mesures de réchauf-
fement passif externe d’obtenir une remontée thermique
de 0,5 à 1 °C/heure ;
– réchauffement gastro-intestinal par lavage de l’estomac
ou du côlon ou des deux par une solution réchauffée ; cette
technique simple est contre-indiquée lors des polytrauma-
tismes ou en cas d’antécédent chirurgical digestif. L’irri-
gation gastrique est d’une efficacité limitée et doit être
employée en association avec d’autres techniques ;
– lavage péritonéal avec un dialysat réchauffé ; cette tech-
nique permet une remontée thermique rapide même en cas
d’hypothermie profonde mais nécessite la mise en place
d’un cathéter de dialyse péritonéale ;
– irrigation pleurale par un liquide chaud ; cette technique
peut se faire à thorax fermé ou ouvert. À thorax fermé, deux
drains pleuraux sont mis en place et une irrigation par du
sérum physiologique à 40 °C est instituée. Les risques liés
à la pose de deux drains thoraciques doivent être mûrement
pesés. La technique à thorax ouvert nécessite la présence
de chirurgiens thoraciques et peut être considérée comme
une technique d’exception ;
– circulation extracorporelle ; elle peut être réalisée par voie
fémoro-fémorale avec un oxygénateur et un échangeur

Classification des hypothermies :
– hypothermie modérée : 35 à 32 °C ;
– hypothermie grave : 32 à 28 °C ;
– hypothermie majeure : inférieure à 28 °C.
thermique et permet d’obtenir un réchauffement extrême-
ment rapide et contrôlé. Elle constitue le traitement
de choix des hypothermies avec arrêt cardio-circulatoire
mais nécessite une équipe entraînée et comporte des
risques inhérents aux abords vasculaires et au circuit extra-
corporel.
2. Thérapeutiques symptomatiques
Plusieurs mesures symptomatiques sont, à côté du réchauf-
fement, indispensables lors de la prise en charge de ces
patients :
– l’admission en réanimation est indispensable dès que
l’hypothermie est inférieure à 32 °C dans le but de moni-
torer attentivement les paramètres vitaux de ces patients,
y compris la température grâce à la pose d’une sonde rec-
tale ;
– une oxygénothérapie, par masque ou après intubation tra-
chéale en cas de coma ou de bradypnée majeure, est néces-
saire car les besoins en oxygène de l’organisme vont aug-
menter au cours de la période de réchauffement ;
– une hydratation intraveineuse adaptée à l’équilibre hydro-
électrolytique du patient est indiquée ;
– l’hypotension artérielle accompagnant toute hypother-
mie inférieure à 32 °C se corrige souvent spontanément au
cours du réchauffement ; en cas d’hypotension sévère, une
voie veineuse centrale doit être posée pour mesurer la pres-
sion veineuse centrale (PVC) dans le but de guider un éven-
tuel remplissage vasculaire. La pose d’une sonde de Swan-
Ganz est dangereuse car elle peut provoquer une fibrillation
ventriculaire. L’emploi des amines sympathomimétiques
peut être responsable de troubles du rythme. Cependant,
devant un état de choc avec PVC élevée, de petites doses
de dopamine (5 à 8 µg/kg/min) peuvent être employées ;
– la survenue de troubles du rythme ventriculaire est une
complication sévère car les fibrillations ventriculaires au
cours des hypothermies ont un pronostic redoutable. En
effet, en dessous de 32 °C, le choc électrique externe est
rarement efficace et le seul traitement est le massage car-
diaque externe pendant qu’une circulation extracorporelle
est mise en place. La prévention de ces troubles du rythme
repose sur la mobilisation minimale du patient ;
– une éventuelle acidose respiratoire devra être traitée par
une ventilation mécanique, alors que le traitement d’une
acidose métabolique par des bicarbonates est d’un béné-
fice hypothétique ;
– l’insuline doit être évitée même en présence d’une hyper-
glycémie car elle est inactive en dessous de 30 °C et s’ac-
cumule, risquant donc de provoquer une hypoglycémie
secondaire au cours du réchauffement.
3. Stratégie thérapeutique
Anesthésie - Réanimation
Dans les hypothermies modérées (32 °C à 35 °C), le
réchauffement passif externe est le plus souvent suffisant.
Il peut y être associé le réchauffement des perfusions pour
éviter les pertes de chaleur induites par des liquides froids.
Dans les hypothermies graves (28 à 32 °C), les mêmes
modalités thérapeutiques restent valables mais il sera sou-
vent nécessaire de réchauffer les gaz inspirés. Le transfert
en réanimation est indispensable. Dans un second temps et
en l’absence de réchauffement suffisant (moins de 0,5 °C
par heure), une dialyse péritonéale pourra être envisagée.
Dans les hypothermies majeures (inférieures à 28 °C) et en
l’absence d’arrêt cardiocirculatoire, en sus des mesures
citées au-dessus, une dialyse péritonéale est indiquée en
première intention dans le but de remonter rapidement la
température. En cas d’arrêt cardiaque avec une kaliémie
inférieure à 10 mmol/lL, la solution de choix est la circu-
lation extracorporelle. En son absence, un massage car-
diaque externe prolongé associé à une dialyse péritonéale
pourra être tenté. ■
Points Forts à retenir
• Le métabolisme de base des patients
en hypothermie est abaissé proportionnellement
à la température mais le débit cardiaque
et les échanges ventilatoires demeurent longtemps
adaptés.
• En l’absence d’étiologie évidente, une cause
métabolique ou neurologique devra être
recherchée.
• La surveillance clinique comprenant une prise
régulière de la température et un monitoring
cardiaque sont des éléments majeurs lors de la
prise en charge des hypothermies.
• Le recours au médecins réanimateurs
doit être précoce.
SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE
Le traitement des hypothermies accidentelles repose sur le réchauf-
fement des patients et sur le traitement symptomatique des pertur-
bations associées. Le réchauffement peut être réalisé par voie externe
et passive, externe et active ou interne et active.
– Le réchauffement passif externe est toujours de mise et consiste
à supprimer les causes extérieures de refroidissement puis à enve-
lopper le patient dans des couvertures dont une de survie.
– Le réchauffement externe et actif consiste à placer une source de
chaleur telle une couverture chauffante près du patient. Cette tech-
nique n’a que de rares indications car elle peut provoquer des troubles
du rythme et un collapsus.
– Le réchauffement actif et interne a pour principe de réchauffer ini-
tialement le centre de l’organisme par l’emploi de techniques inva-
sives dont les plus efficaces sont la dialyse péritonéale et la circula-
tion extracorporelle.
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