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Pédiatrie

B 275

Infection aiguë ostéo-articulaire


des membres de l’enfant
Physiopathologie, diagnostic, évolution, pronostic, traitement
Dr Xavier BARTHES, Pr Raphaël SERINGE
Service de chirurgie pédiatrique B, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 75674 Paris cedex 14

Points Forts à comprendre de la synoviale diminue la nutrition du tissu cartilagineux,


le liquide articulaire purulent altère le cartilage articulaire
et la couche germinale du cartilage de croissance épiphy-
• Le mode de contamination ostéo-articulaire est saire.
essentiellement hématogène. Ces deux tableaux physiopathologiques doivent être modu-
• Les germes au cours d’une septicémie ou d’une lés par quelques particularités : le double front vasculaire
bactériémie vont se localiser à une articulation épiphyso-métaphysaire apparaît à 18 mois et disparaît vers
(arthrite) ou à la métaphyse d’un os (ostéomyélite). 16 ans d’âge osseux. Cela explique l’ostéo-arthrite du nour-
• Dans l’ostéomyélite un traumatisme peut avoir risson (voir : pour approfondir / 1). Il peut y avoir une conta-
un rôle focalisateur. mination de l’articulation lors d’une ostéomyélite lorsque
la métaphyse est intra-articulaire comme c’est le cas de la
métaphyse du fémur à la hanche, de la métaphyse de l’hu-
mérus à l’épaule et de la métaphyse du radius au coude
Physiopathologie (voir : pour approfondir / 2).

Différents facteurs concourent à la localisation métaphy-


saire de l’infection osseuse : l’artère nourrissière après avoir Diagnostic
pénétré l’os se ramifie près de la plaque de croissance, les
capillaires et les plexus veineux entraînent un ralentisse- La symptomatologie associe un syndrome septique et des
ment rhéologique qui facilite le développement des germes. douleurs locales.
Le cartilage de croissance est au milieu d’un double front
Ostéomyélite aiguë
vasculaire (épiphysaire et métaphysaire) qui s’oppose à
l’extension épiphysaire du sepsis mais l’absence d’ana- L’âge moyen de survenue est 6 ans et le garçon est le plus
stomose rend cette région fragile à toute ischémie avec souvent concerné. Les sièges les plus fréquents sont : le
risque de nécrose favorisant la multiplication bactérienne. fémur et le tibia près du genou (70 % des cas), puis l’hu-
Le faible nombre de cellules réticulo-endothéliales (macro- mérus et enfin le péroné. Plus rarement des os plats ou
phages), alors que ce système est bien développé au niveau courts (astragale, calcanéum, rotule…).
de la diaphyse, est un facteur facilitant le sepsis. Le déve- La douleur est de survenue parfois brutale, aiguë (pseudo-
loppement des germes entraîne un œdème avec hyper- fracturaire), insomniante et évocatrice. Chez le jeune enfant
pression locale, facteur de thrombose et d’ischémie. Dans une attitude pseudo-paralytique peut résumer la douleur
les 48 heures l’infection diffuse au périoste par les canaux (surtout aux membres supérieurs). Plus souvent, le début
de Havers provoquant une inflammation puis un décolle- est insidieux et progressif.
ment du périoste (abcès sous-périosté). Ce décollement L’articulation voisine est mobile sauf en cas d’atteinte de
périosté rompt la vascularisation corticale favorisant la la hanche ou de l’épaule.
nécrose osseuse (une néoformation osseuse réactionnelle L’augmentation de la chaleur locale, le gonflement, la rou-
apparaît dès le 4e jour), si l’évolution continue, un séquestre geur, ne surviennent que tardivement.
peut apparaître dans les 10 à 20 jours. Lorsqu’un traite- Les signes généraux sont marqués par la fièvre, élevée
ment efficace est mis en route, l’activité ostéoclastique éli- (39 °C), qui peut être responsable de convulsion ou de
minant les tissus nécrotiques empêche la formation du léthargie chez le jeune enfant.
séquestre.
L’arthrite succède à l’atteinte primitive de la synoviale dont Arthrite
l’absence de membrane basale et la riche vascularisation L’âge moyen de survenue est 6 ans, sans prédominance de
permettent la traversée des germes. L’arthrite surviendra si sexe. L’articulation du genou est la plus souvent atteinte
les réactions immunitaires locales sont dépassées. L’atteinte (40 %) suivie par la hanche (20 %).

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La symptomatologie est d’apparition souvent brutale asso- T2, modifications non spécifiques. La présence d’abcès
ciant une fièvre, une douleur localisée à la région de l’ar- sous-périostés (hyposignal en T1, hyper en T2) ou des par-
ticulation et une impotence fonctionnelle. En cas d’articu- ties molles venant au contact de l’os est évocatrice d’os-
lation superficielle un aspect inflammatoire peut être téomyélite. L’injection de produit de contraste permet de
observé : gonflement articulaire et augmentation de la cha- distinguer l’abcès (pas de rehaussement où seulement en
leur locale. La mobilisation de l’articulation est doulou- périphérie) et l’inflammation (rehaussement). Elle est uti-
reuse, impossible. La palpation appuyée des métaphyses lisée en cas de localisation inhabituelle (rotule, péroné), de
est indolore. Au genou, l’épanchement est confirmé par la problème de diagnostic différentiel avec les lésions tumo-
présence d’un choc rotulien. rales et chez l’enfant drépanocytaire pour les lésions d’in-
farctus osseux.
Examens complémentaires
1. Biologie 3. Bactériologie
Les signes de l’inflammation ont une valeur indicative et L’isolement et l’identification du germe confirment le dia-
ne sont pas spécifiques. Il faut rechercher une hyperleuco- gnostic d’infection ostéo-articulaire aiguë et permettent un
cytose, une augmentation de la vitesse de sédimentation traitement antibiotique adapté. Les prélèvements doivent
(VS) survenant dès les 24 premières heures, une augmen- être multiples.
tation de la protéine C-réactive (CRP) survenant dès la 6e
heure avec un maximum au 2e jour, une augmentation des TABLEAU I
oroso-mucoïdes.
Prélèvements bactériologiques
2. Imagerie à réaliser
• Les radiographies nécessitent deux incidences (face, pro-
fil). – Hémocultures
En cas d’ostéomyélite, les signes radiologiques sont en – Examen cytobactériologique des urines
retard par rapport à la clinique. Un bilan normal n’exclut – Porte d’entrée cutanée (panaris, ombilic…)
pas le diagnostic. Le premier signe à apparaître est le gon- – Prélèvement de la sphère oto-rhino-laryngolée
– Ponction lombaire pour analyse du liquide céphalo-rachi-
flement des tissus mous puis après 2 à 3 jours la produc- dien (si syndrome méningé)
tion d’os néoformé au niveau du soulèvement périosté – Recherche d’antigènes solubles pour certaines germes
marque le contour de l’os. On peut également observer une (H. influenzæ, Streptococcus B, S. pneumoniæ, N. meningiti-
zone de raréfaction métaphysaire. dis, E. coli K1)
Après deux semaines d’évolution apparaissent des lésions – Ponction articulaire et métaphysaire (réalisée sous anesthé-
destructrices sous forme de zones de raréfaction multiples sie générale) en ramenant le maximum de matériel
avec sinus de décharge, ainsi que des zones d’os séques-
trés d’aspect plus dense.
• En cas d’arthrite, on peut observer un flou des parties Les prélèvements conservés à température ambiante seront
molles péri-articulaires, un élargissement de l’interligne amenés au laboratoire et seront ensemencés rapidement.
articulaire, la trame osseuse étant normale. Dans le cas d’une ponction articulaire, il faut envoyer un
• L’échographie permet dans le cadre d’une ostéomyélite, tube en cytologie.
la recherche d’abcès sous-périostés quand se discute une Les cultures seront conservées aux moins 10 jours avant
indication chirurgicale. Devant une suspicion d’arthrite, d’être considérées comme négatives. Le germe le plus fré-
elle met l’épanchement articulaire en évidence (intérêt par- quent est le staphylocoque doré puis le streptocoque du
ticulier à la hanche). groupe A et l’Haemophilus influenzae de type b chez le jeune
• La scintigraphie au technétium 99 m montre une hyper- enfant.
fixation. Dans l’ostéomyélite sa sensibilité est de l’ordre Les antigènes solubles d’Haemophilus influenzae peuvent
de 80 %, et l’on peut observer des zones normales en cas être recherchés dans le sérum et les urines.
d’infection sévère avec thrombose et hypovascularisation. Le Mycobacterium tuberculosis est systématiquement
Elle est utile pour préciser la localisation : vertébrale, pel- recherché.
vienne ou multiple. La scintigraphie au gallium, quand elle
fixe, est plus en faveur d’une localisation septique. Ces
deux techniques ne sont pas spécifiques. Évolution
La scintigraphie n’a pas d’intérêt pour le diagnostic d’ar- Ostéomyélite aiguë hématogène
thrite, mais permet de retrouver un autre foyer infectieux
et d’étudier à distance la vitalité épiphysaire. 1. Complications infectieuses
• La tomodensitométrie permet la recherche d’abcès des Il existe un risque évolutif d’infection à distance en cas de
parties molles, la mise en évidence d’anomalies osseuses traitement tardif : staphylococcie pleuro-pulmonaire, péri-
(ostéolyse médullaire, rupture de corticale…). Elle est utile cardite, phlegmon péri-néphrétique, péritonite…
dans la recherche de séquestre dans les formes chroniques. La survenue d’un choc septique est possible avec coagu-
• L’imagerie par résonance magnétique, en cas d’atteinte lopathie de consommation, coagulation intravasculaire dis-
osseuse, montre un hyposignal en T1 et un hypersignal en séminée, (CIVD) et décès.

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Traitée rapidement elle guérit avec des séquelles minimes, Arthrite


l’hyperhémie inflammatoire peut entraîner une poussée de Vite traitée, la guérison est rapide et sans séquelle. Une
croissance qui se traduira par une inégalité de longueur des atteinte du cartilage articulaire peut entraîner une diminu-
membres inférieurs de 1 à 2 cm. tion de la mobilité, sa destruction conduisant à l’arthro-
2. Autres complications dèse. Une atteinte du cartilage de croissance épiphysaire,
du cartilage métaphyso-épiphysaire peut entraîner des
• Une ischémie aiguë d’un membre doit faire rechercher troubles de croissance, des destructions articulaires (épi-
une compression par un abcès sous-périosté. physiolyse septique).
• Une phlébite peut aussi survenir en cours d’évolution
(présence d’une circulation collatérale).
• Un syndrome de loge peut survenir en phase aiguë ou Traitement
chronique.
• L’atteinte du cartilage de croissance est une complica- Ostéomyélite aiguë
tion grave entraînant des troubles de la croissance osseuse :
raccourcissement, défaut d’axe amènent à des chirurgies
correctrices.
1. Traitement médical
Il existe également des complications articulaires à type de C’est une urgence ; le patient est hospitalisé en milieu chi-
raideur. rurgical. L’antibiothérapie est débutée après avoir effectué
les prélèvements à la recherche du germe, mais sans en
Ostéomyélite chronique attendre les résultats.
Il s’agit d’une bi-antibiothérapie par voie intraveineuse. De
L’inadaptation du traitement peut conduire à l’ostéomyé- première intention on choisit une antibiothérapie dirigée
lite chronique avec des lésions cutanées (fistule, ulcération, contre le S. aureus, par exemple une pénicilline M (Bris-
perte de substance), musculaires (amyotrophie, fibrose topen), à laquelle on associe un aminoside. Un antibiotique
rétractile du quadriceps dans les atteintes fémorales), à plus large spectre est utilisé contre un streptocoque A (par
osseuses avec séquestre (perte d’os par séquestrectomie exemple l’ampicilline, Totapen) où chez le jeune enfant
chirurgicale ou élimination spontanée). Sur cet os fragile, contre Haemophylus influenzae (par exemple céfuroxime,
la survenue de fracture pathologique est possible avec un Zinnat). Une conférence de consensus a proposé les anti-
risque de pseudarthrose. biotiques à utiliser dans les infections ostéo-articulaires
selon les germes et l’âge de l’enfant.
Abcès de Brodie Ce traitement est adapté selon les résultats bactériologiques
C’est un stade évolutif constitué d’une nécrose purulente en choisissant un antibiotique bactéricide délivré par voie
localisée, enkystée. Il est défini par son aspect radiologique. intraveineuse jusqu’à normalisation des manifestations cli-

TABLEAU II
Propositions d’antibiothérapie
des infections ostéo-articulaires de l’enfant
Germes 1re intention 2e intention

S. aureus vancomycine céfotaxime


+ amikacine (Amiklin) + fosfomycine
Streptocoque B amoxicilline céfotaxime
Nouveau-né + aminoside + aminoside
Enterobacter céfotaxime (Claforan) imipénème
+ aminoside + aminoside
Pseudomonas ceftazidime (Fortum) imipénème
+ tobramycine (Nebcine) + tobramycine
Non documenté céfotaxime + fosfomycine vancomycine
+ aminoside

H. influenzae céfotaxime thiamphénicol


S. aureus péni M + aminoside vancomycine ou
céfotaxime + fosfomycine
Nourrisson Streptocoque A amoxicilline
et enfant Salmonelle ceftriaxone (Rocéphine) selon antibiogramme,
fluoroquinolones
Non documenté péni M + aminoside ou imipénème
céfotaxime + fosfomycine

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niques locales et générales (si le germe n’est pas retrouvé


une bi-antibiothérapie est poursuivie). Les infections à POUR APPROFONDIR
Haemophilus sont de meilleurs pronostic car le germe est
plus sensible aux antibiotiques. 1 / Infections chez le nouveau-né
Les posologies peuvent être adaptées selon le pouvoir bac- et le nourrisson
téricide du sérum (PBS > 1/2 à tout moment) et le dosage
Chez le nouveau-né, la séparation des réseaux vasculaires épiphysaire et
des antibiotiques (concentration entre 4 et 8 fois la CMI). métaphysaire n’existe pas encore, ce qui explique la fréquence de l’ostéo-
Un relais per os est poursuivi pendant 3 à 6 semaines. arthrite du nourrisson. Le germe le plus souvent rencontré est le Staphylo-
L’immobilisation plâtrée est obligatoirement associée pour coccus aureus suivi par le streptocoque B chez le nouveau-né. Chez le nour-
risson on trouve comme 2e germe le streptocoque A et l’Haemophilus
ses rôles anti-inflammatoire, antalgique et de prévention influenzae à partir de 3 mois.
des attitudes vicieuses. L’atteinte de la hanche est la localisation la plus fréquente (50 % des infec-
L’efficacité du traitement permet la disparition des dou- tions ostéo-articulaire de cet âge). Elle survient dans les deux premiers mois
(fréquence maximale au 30e jour). L’immaturité du système immunitaire
leurs et des signes inflammatoires locaux, la disparition de alors que le taux d’IgG maternel diminue expliquerait ce pic de fréquence.
la fièvre, la normalisation des examens biologiques (la CRP Terrains à risque : poids de naissance < 2 500 g, césarienne, rupture pré-
se normalise en 8 jours, la VS en 3 semaines). maturée de la poche des eaux, infection urinaire maternelle, cathéter ombi-
lical, prématurité.
L’absence d’amélioration clinique en 72 heures, le main- Elle peut apparaître comme une localisation supplémentaire dans un tableau
tien d’une CRP élevée ou sa réascension font évoquer une septicémique où être insidieuse avec une température normale. Il faut recher-
antibiothérapie inadaptée, la survenue d’un abcès sous- cher : une limitation douloureuse de la mobilité articulaire, un aspect pseudo-
paralytique du membre atteint (l’examen doit localiser l’articulation en
périosté. cause), une attitude vicieuse, la douleur à la palpation de l’articulation asso-
ciée à un œdème péri-articulaire avec augmentation de la température locale.
2. Place de la chirurgie • La biologie montre des signes septiques classiques. La ponction articu-
laire est faite au moindre doute sous anesthésie générale.
Il faut intervenir sur un abcès suspecté sur les signes cli- • La radiographie recherche l’œdème des parties molles, une excentration
niques ou les lésions radiologiques. Le geste opératoire de la métaphyse fémorale. L’évolution peut aboutir à une luxation, l’as-
cension de la métaphyse fémorale supérieure étant un facteur de pronostic
consistera à évacuer les tissus nécrotiques et à pratiquer un péjoratif. Plus tard apparaissent des signes d’atteinte osseuse (géodes, ostéo-
lavage abondant. Un drainage sera mis en place. lyse, décollement périosté).
• La scintigraphie est rarement indiquée à cet âge et peut être utilisée en cas
de suspicion d’infection ostéo-articulaire.
Arthrite Évolution : le traitement est une urgence pour éviter des séquelles graves.
Les principes de l’antibiothérapie sont les mêmes que pour On peut assister : à une disparition de la tête fémorale, à une luxation asso-
ciée à une dysplasie cotyloïdienne, à des défauts de congruence ou d’orien-
l’ostéomyélite. Il faut pratiquer ici une évacuation et un tation (coxa magna, coxa vera ou valga), ces différents défauts pouvant
lavage articulaire au bloc opératoire sous anesthésie géné- conduire à des interventions ultérieures.
rale avec une asepsie chirurgicale. On pratique : soit une Aspect particulier du traitement : l’antibiothérapie, de première intention
chez le nouveau-né, associe vancomycine et aminoside pour un staphylo-
ponction qu’il faut répéter à la 48e heure pour s’assurer de coque ; amoxicilline et aminoside pour le streptocoque B.
l’assèchement de l’articulation ; soit une arthrotomie qui L’immobilisation par plâtre pelvi-pédieux peut être remplacé par une trac-
assure un lavage complet et permet de faire une biopsie tion collée ou un langeage en abduction.
Il faut pratiquer l’arthrotomie lavage dans les formes évoluées.
synoviale ; soit une arthroscopie au genou qui assure un
lavage abondant et qui autorise la biopsie synoviale.
En cas de retard diagnostique un lavage articulaire est pré- 2 / Ostéo-arthrite de hanche de l’enfant
férable, car il permet de rompre d’éventuel cloisonnement
L’atteinte initiale est une ostéomyélite métaphysaire supérieure du fémur
et de placer un drain de Redon. avec une contamination secondaire de l’articulation. Le cartilage de crois-
Une immobilisation plâtrée sera associée, un bilan clinique sance forme une barrière efficace mais la métaphyse étant intra-articu-
étant pratiqué au 10e jour. ■ laire l’épanchement réactionnel s’infectera.
La symptomatologie clinique peut être franche (algique et septicémique)
mais elle est le plus souvent fruste (syndrome infectieux bâtard). La dou-
leur localisée au pli de l’aine irradie parfois au genou, l’impotence fonc-
tionnelle se limite au début à une boiterie d’esquive. La mobilisation pas-
sive de l’articulation est douloureuse dans tous les secteurs. Le bilan
biologique est perturbé. La recherche du germe est réalisée par les pré-
Points Forts à retenir lèvements habituels et par la ponction métaphysaire au trocart, la ponc-
tion de l’articulation est positive secondairement (la ponction confirmant
un diagnostic fortement suspecté). Le Staphylococcus aureus est le plus
• L’ostéomyélite et l’arthrite de l’enfant associent souvent retrouvé.
La scintigraphie en urgence montre une hyperfixation et des clichés au
syndrome septique et douleurs locales ; l’âge collimateur Pin-Hole mettent en évidence des zones d’hypofixation tra-
moyen de survenue est de 6 ans. duisant les défauts de vascularisation de la tête fémorale. L’imagerie par
• Les localisations les plus fréquentes sont le fémur résonance magnétique permet un diagnostic précoce et évalue l’étendue
de l’atteinte osseuse et des troubles circulatoires de la tête fémorale.
et le tibia, le genou et la hanche. L’échographie met en évidence l’épanchement. La radiographie est contri-
• Le diagnostic d’infection ostéo-articulaire aiguë butive tardivement, les signes osseux apparaissant après 2 ou 3 semaines
est confirmé par les prélèvements bactériologiques d’évolution (ostéoporose localisée, densification de la tête fémorale).
Évolution : le risque évolutif est la survenue d’une nécrose de l’épiphyse
d’une ponction articulaire ou métaphysaire. fémorale.
• Le principe du traitement repose sur une Aspect particulier du traitement : une perforation osseuse métaphysaire
antibiothérapie active sur le germe délivrée au est faite de principe, elle favorise la baisse de pression métaphysaire per-
met l’évacuation du pus éventuellement présent. Ce geste évite la consti-
début par voie intraveineuse avec relais per os. tution d’un abcès sous-périosté qui pourrait être responsable de l’occlu-
sion de l’artère circonflexe postérieure (risque de nécrose de la tête).

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