Oto-rhino-laryngologie

B 207

Cancers du rhinopharynx
et de l’oropharynx
Épidémiologie, diagnostic, complications à long terme du traitement
Pr Danièle DEHESDIN, Dr Florence MOREAU-LENOIR
Service ORL et chirurgie cervico-faciale, CHU, hôpital Charles-Nicolle, 76031 Rouen cedex

CANCERS DU RHINOPHARYNX rieur du pharynx en bas. Elle est caractérisée par la présence
de l’orifice tubaire. Il faut souligner la proximité de la caro-
tide interne qui peut n’être qu’à 2 ou 3 mm du fond de la
Points Forts à comprendre fossette de Rosenmüller lorsque celle-ci est profonde.
Le drainage lymphatique s’effectue au départ d’un riche
plexus pré-tubaire vers les ganglions spinaux et jugulo-
Le cancer du cavum s’individualise des autres digastriques directement ou par l’intermédiaire des gan-
cancers de la voie aéro-digestive supérieure : glions rétro-pharyngiens et ce, de façon bilatérale.
• sur le plan histologique, il s’agit en règle
de carcinomes ;
• sur le plan épidémiologique, le cancer
du rhinopharynx a une répartition géographique
particulière : le sud de la Chine et l’Asie du Sud-
Est sont des régions véritablement endémiques ;
• sur le plan étiologique car il existe un lien étroit
entre cancer du cavum et virus lymphotrope
d’Epstein-Barr.

De la situation anatomique du rhinopharynx, profonde,

sous la base du crâne, il résulte que le cancer du rhino-
pharynx est de diagnostic tardif et difficile sur une symp-
tomatologie d’emprunt. Les progrès de l’endoscopie et de
l’imagerie permettent d’établir le diagnostic et d’effectuer
le bilan d’extension.

Rappel anatomique
Le nasopharynx s’ouvre en avant sur les fosses nasales,
surplombe l’oropharynx par l’intermédiaire du voile du
palais, entre en rapport avec l’oreille moyenne par les
trompes auditives, et répond au-dessus à la base du crâne. 1
Sa paroi postéro-supérieure, osseuse, est appelée toit du Schéma de profil du rhnopharynx.
cavum et mur postérieur. Elle est tapissée par la tonsille 1 - Sphénoïde
pharyngée et dessine une arche de courbure variable. Celle- 2 - Sinus sphénoïdal
3 - Fosse nasale
ci correspond à la base de l’occiput doublé des muscles 4 - Cornets
longs de la tête, au sphénoïde creusé des sinus sphénoï- 5 - Tonsille ou amygdale pharyngée
daux, à l’arc antérieur de l’atlas qui forme la limite infé- 6 - Torus ou bourrelet tubaire
rieure arbitraire du cavum et aux apex pétreux. 7 - Orifice pharyngien de la trompe auditive
La paroi latérale est musculo-aponévrotique : muscles élé- 8 - Voile
vateurs et releveur du voile en haut, muscle constricteur supé- 9 - Oropharynx

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 667

 CANCERS DU RHINOPHARYNX ET DE L’OROPHARYNX
Épidémiologie
Le répartition géographique et ethnique est tout à fait par-
ticulière pour les tumeurs du rhinopharynx (voir : pour
approfondir / 1). L’incidence est variable selon la popula-
tion concernée.
En Europe et en France en particulier, ces tumeurs sont
rares avec une incidence de 0,1 à 0,5 pour 100 000 habi-
tants où elles concernent en règle une population maghré-
bine immigrée. Elles ne représentent que 1 à 3 % des can-
cers de la voie aérodigestive supérieure (VADS).
Ce cancer affecte essentiellement l’homme : la répartition
est de 2 à 3 hommes pour une femme. La répartition selon
l’âge varie en fonction de la répartition géographique.
Étiopathogénie
Les études actuelles ne permettent pas de conclure sur
l’existence d’un facteur génétique à l’heure actuelle.
Aucun facteur environnemental ne peut être formellement
retenu.
Tabac et alcool sont exclus. Les nitrosamines issues des
poissons séchés, les euphorbiacées tirées de la pharmaco-
pée chinoise (huile de ricin) sont deux facteurs plus parti-
culièrement incriminés, mais leur mode d’action n’est pas
prouvé : action directe ou par réactivation d’une infection
latente par le virus Epstein-Barr (EBV).
Les facteurs immuno-virologiques sont encore incomplè-
tement élucidés ; toutefois, il existe un lien étroit entre car-
cinome naso-pharyngé de type indifférencié (UNCT) et
EBV sans influence de l’origine géographique des patients.
Ce lien découvert de façon fortuite est prouvé sur l’exis-
tence du génome EBV (ADN libre) dans les cellules épi-
théliales tumorales et sur un profil sérologique particulier
des patients atteints du carcinome nasopharyngé.
L’élévation du taux d’anticorps immunoglobulines (Ig)G
et IgA anti-EBV permet la distinction entre sujets sains ou
atteints d’un cancer de la VADS et les patients porteurs
d’une tumeur du rhinopharynx.
Cette réactivité EBV est spécifique du cancer nasopharyngé
indifférencié. Elle permet en zone d’endémie un diagnos-
tic précoce de dépistage et pourrait contribuer de façon spé-
cifique au suivi post-thérapeutique.
Anatomo-pathologie
(voir : pour approfondir / 2)
Les carcinomes malpighiens représentent 80 % des tumeurs
du rhinopharynx.
Les adénocarcinomes, cylindromes ou tumeurs muco-épi-
dermoïdes sont rares et sans particularité au niveau du rhi-
nopharynx.
Les lymphomes développés aux dépens du tissu lymphoïde
spécifique ou amygdale pharyngée représentent 10 à 15 %
des tumeurs du nasopharynx en Europe occidentale. Leur
architecture est particulière, de forme diffuse, à grandes
cellules.
Chez l’enfant, le rhabdomyosarcome n’est pas exception-
nel.
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Diagnostic
Le cancer du rhinopharynx se développe en règle dans
l’angle postéro-latéral du cavum, au-dessus et en arrière de
l’orifice tubaire, zone d’accès difficile pour l’examen cli-
nique standard. L’extension locale aux structures osseuses
voisines rend compte d’une symptomatologie d’appel
trompeuse. La dissémination ganglionnaire est souvent au
premier plan ; les métastases à distance sont présentes dans
10 % des cas dès le premier examen.
Clinique
L’association des signes rhinologiques, otologiques et gan-
glionnaires est rarement complète et ne permet d’établir le
diagnostic qu’après un délai de 8 à 10 mois.
Les adénopathies cervicales, dont la situation haute et pos-
térieure spinale est très évocatrice, sont volontiers bilaté-
rales et représentent dans un tiers des cas le motif initial de
consultation.
L’hypoacousie progressive de transmission unilatérale,
associée à une autophonie, à une sensation de plénitude de
l’oreille et à des acouphènes, doit alerter avant d’envisager
la pose d’un aérateur transtympanique.
L’obstruction nasale uni- ou bilatérale avec rhinorrhée,
voire épistaxis, n’est guère caractéristique.
L’extension de contiguïté exo- ou endocrânienne peut
conduire à l’atteinte des nerfs crâniens ; une diplopie par
atteint du VI, des névralgies faciales atypiques dans le ter-
ritoire du V ou du IX, un trismus par atteinte du V ou exten-
sion aux muscles ptérygoïdiens.
Ces atteintes neurologiques peuvent être uni- ou bilatérales
par compression ou envahissement.
Elles peuvent être isolées ou regroupées pour réaliser : un
syndrome de la fente sphénoïdale avec atteinte des nerfs
oculo-moteurs et du trijumeau ; le syndrome de l’apex orbi-
taire est suspecté devant une amaurose ; un syndrome du
sinus caverneux entraîne une exophtalmie avec atteinte de
l’oculomotricité et du V1 ; l’atteinte des IX, X et XIe paires
crâniennes réalise un syndrome du trou déchiré postérieur ;
l’envahissement sous-parotidien postérieur est révélé par
l’atteinte des nerfs mixtes, du XII et du sympathique cer-
vical.
L’examen neurologique doit donc être complet et métho-
dique pour reconnaître l’extension tumorale périnerveuse
ou dépister une simple compression par une adénopathie
cervicale haute.
L’examen clinique nécessite un examen soigneux du cavum
devant tout symptôme ORL ou neurologique.
Il comprend une rhinoscopie antérieure après rétraction de
la muqueuse à l’aide de tampons imbibés de Xylocaïne-
naphazolinée. Cette rhinoscopie est actuellement au mieux
réalisée à l’aide d’optiques.
La rhinoscopie postérieure indirecte est effectuée à l’aide
de miroir ; elle reste difficile et incomplète et rend la naso-
fibroscopie indispensable.
L’examen clinique doit être complété par un examen des
tympans sous microscope et insufflation. La tympanomé-
trie apporte des arguments complémentaires pour une otite

2 Le bilan stomatologique clinique complété d’un cliché
Examen du rhinopharynx à l’optique 90°.
1 - Toit du cavum
2 - Orifices de la choane
3 - Torus ou bourrelet tubaire
4 - Orifice pharyngien de la trompe auditive
5 - Récesssus supra-tubaire
séro-muqueuse ; l’audiométrie confirme l’hypoacousie de
transmission et permet de chiffrer la perte auditive.
L’examen endobuccal peut être limité en raison d’un tris-
mus ; il recherche une asymétrie du voile au repos ou lors
de la contraction.
La palpation cervicale bilatérale complète précise siège et
taille d’une adénopathie qui sera consignée sur un schéma
daté.
L’examen général doit rechercher des manifestations à dis-
tance osseuses, pulmonaires ou hépatiques ; l’état général
du patient doit être évalué selon l’indice de Karnofsky.
L’endoscopie, réalisée au mieux sous anesthésie générale,
avec rétraction du voile, permet d’établir le diagnostic à
l’aide de biopsies et évalue l’extension locorégionale de la
tumeur. L’examen anatomo-pathologique standard est com-
plété d’une étude sur empreintes et d’immunomarquages,
indispensables au diagnostic différentiel.
Les explorations radiologiques par tomodensitométrie et
imagerie par résonance magnétique sont indispensables
pour apprécier l’extension locorégionale : atteinte de la base
du crâne, des apex pétreux, envahissement parapharyngé,
extension à l’orbite ou présence d’adénopathies cervicales
infracliniques ou rétropharyngées.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet une
étude plus précise des parties molles en différenciant les
phénomènes inflammatoires des extensions tumorales au
niveau des cavités sinusiennes ; la prise de contraste après
injection de gadolinium au niveau des structures nerveuses
confirme l’envahissement.
La recherche de métastases, fréquentes, présentes dans
10 % des cas dès le premier examen, nécessite une radio-
graphie pulmonaire, une échographie hépatique.
La scintigraphie osseuse n’est guère spécifique ; la suspi-
cion de métastases osseuses peut nécessiter un bilan tomo-
densitométrique.
Oto-rhino-laryngologie
Classification TNM-UICC, 1986
T1 Tumeur limitée à une paroi
T2 Tumeur limitée à deux parois
T3 Tumeur étendue à la fosse nasale et (ou) à l’oropharynx
T4 Ostéolyse de la base du crâne et (ou) atteinte des nerfs crâniens
N0 Pas de ganglion palpable
N1 Un ganglion homolatéral o 30 mm
N2a Un ganglion homolatéral > 30 mm et o 60 mm
N2b Ganglions multiples homolatéraux o à 60 mm
N2c Ganglion controlatéral ou bilatéraux o à 60 mm
N3 Ganglion(s) O 60 mm et fixé(s)
Au terme de cet examen, la classification TNM peut être
établie.
L’examen ophtalmologique est justifié devant toute sym-
patomatologie fonctionnelle oculo-orbitaire.
panoramique dentaire est nécessaire avant d’instaurer le
traitement par irradiation.
Le sérologie EBV comporte les dosages des anticorps IgG et
IgA dirigés contre l’antigène précoce EA, l’antigène de cap-
side VCA et l’antigène nucléaire EBNA. Des études récentes
ont mis en évidence l’intérêt des anticorps anti-Zebra (IgGZ)
qui serviraient de marqueur dans le suivi des patients ; de
même la β2-microglobuline augmenterait avec le degré d’in-
différenciation cellulaire et le stade de la maladie.
La recherche de l’ADN viral au sein des cellules tumorales
ou ganglionnaires est le meilleur marqueur tumoral mais,
nécessite des techniques complexes de biologie moléculaire.
Complications du traitement
Le traitement repose sur l’association radiothérapie-chimio-
thérapie (voir : pour approfondir / 3). Érythème et mucite sur-
viennent en cours de traitement ou au décours immédiat et
seront passagers ; ils relèvent de soins locaux assidus.
La sclérose sous-cutanée, les télangiectasies, le lym-
phœdème facio-cervical sont d’importance variable selon
les patients.
La sclérose musculaire avec trismus permanent résiduel est
retrouvée dans 15 % des cas.
La rhinite croûteuse est habituelle et nécessite des soins
locaux appropriés et continus. Elle peut être associée à une
sténose narinaire ou pharyngée.
L’asialie est constante à 60 Gy. Plus ou moins bien tolérée,
elle est majeure dans un tiers des cas, entravant l’alimen-
tation. Elle génère des caries dentaires qui doivent être pré-
venues par des soins ou extractions appropriés avant l’ir-
radiation et par l’utilisation quotidienne de gel fluoré
appliqué à l’aide de gouttières après l’irradiation.
L’hypoacousie transmissionnelle par catarrhe tubaire, les
acouphènes, l’atteinte cochléaire résiduelles se voient dans
35 à 40 % des cas.
L’ostéoradionécrose est un risque majeur au niveau des
cavités naso-sinusiennes du rocher ou de la base du crâne.
D’évolution térébrante, imprévisible, son traitement avant
tout médical est difficile et décevant.
La myélite radique est une complication grave. L’atteinte
vasculaire en est à l’origine et explique la latence obser-
vée : de 5 à 70 mois après l’irradiation.
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 CANCERS DU RHINOPHARYNX ET DE L’OROPHARYNX
Chez l’enfant, selon le volume irradié et les doses utilisées,
peuvent être observées des séquelles sur la croissance du
massif facial ou des séquelles endocriniennes par insuffi-
sance somatotrope (dose supérieure à 30 Gy sur l’hypo-
physe).
Sur ce terrain, il faut encore souligner la possibilité de can-
cers radio-induits.
De ce fait, on tend à l’heure actuelle chez l’enfant à limi-
ter les indications d’irradiation, à réduire les volumes irra-
diés, à diminuer les doses d’irradiation grâce à une chi-
miothérapie préalable.
En dehors de certaines localisations, les cancers de l’oro-
pharynx sont accessibles à un examen simple : l’examen
endobuccal à l’abaisse-langue.
Les signes d’appel sont pauvres, banals, expliquant bien
souvent le diagnostic tardif d’une tumeur déjà évoluée.
Rappel anatomique
L’oropharynx est situé entre nasopharynx (ou cavum) en
haut et hypopharynx (ou pharyngolarynx) en bas. Il siège
en arrière de la cavité buccale et correspond au carrefour
des voies aérodigestives supérieures. Ses limites sont com-
prises entre, en haut et en arrière, le voile du palais, cloi-
son musculo-aponévrotique qui le sépare du rhinopharynx ;
en avant le V lingual, en bas et en avant l’épiglotte.
Points Forts à retenir
• Le cancer du rhinopharynx est différent des
autres cancers de la voie aérodigestive supérieure
par son épidémiologie où alcool et tabac ne jouent
aucun rôle et par son histologie : tumeur
malpighienne indifférenciée, par sa pathologie
où l’EBV semble jouer un rôle prépondérant.
• La précocité du diagnostic initial basé sur la
qualité de l’examen clinique, l’apport de
l’endoscopie et des techniques d’imagerie doit
permettre d’améliorer le pronostic de ces lésions
radiocurables.
POUR APPROFONDIR
1 / Répartition géographique particulière
Les zones à haut risque avec une incidence de 20 à 30/100 000 se situent
en Asie du Sud-Est (Chine, Viêt-nam, province de Canton, en particu-
lier). Les populations chinoises de Hong-Kong et de Singapour sont par-
ticulièrement touchées de même que certaines zones d’émigration des
pays d’Asie tels que Groënland, Alaska et Nord Canada.
La fréquence du carcinome nasopharyngé augmente à partir de 20 ans
avec un risque maximal vers 50 ans.
Les zones à risque intermédiaire sont le pourtour méditerranéen et
l’Afrique de l’Est où l’incidence est de 5 à 9 pour 100 000 habitants.
Les zones à faible risque dans le monde industrialisé sont : Europe, Amé-
rique du Nord, Japon, Australie où l’incidence est de 0,1 à 0,5/100 000,
touchant en règle des populations émigrées.
L’incidence reste stable pendant au moins 1 à 2 générations après émi-
gration dans une région à risque faible.
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2 / Classification OMS (1978) des cancers
du rhinopharynx
Type I : carcinome malpighien spinocellulaire bien différencié avec ponts
intercellulaires et kératinisation.
Son agressivité est surtout locale ; son profil sérologique est différent : le
taux d’anticorps anti-EBV est bas.
Type II : carcinome non kératinisant. Il est en règle assimilé aux carci-
nomes indifférenciés de type nasopharyngé.
Type III : carcinome indifférencié de type nasopharyngé, caractérisé sur
le plan histologique par un aspect syncytial et non pavimenteux consti-
tué d’amas tumoraux irréguliers au sein d’un stroma lymphoïde. Ses carac-
téristiques cytologiques et histologiques sont particulières à la localisa-
tion nasopharyngée. Son profil sérologique EBV est spécifique. Le
lympho-épithéliome lui est rattaché.
Les techniques immuno-histochimiques et la sérologie EBV sont des élé-
ments indispensables au diagnostic de ces tumeurs non ou peu différen-
ciées.
3 / Traitement du cancer du rhinopharynx
• La radiothérapie transcutanée par télécobalt est le traitement de choix
sur la tumeur et les aires ganglionnaires. Les doses habituelles sont de 65
à 75 Gy sur la tumeur selon l’extension et le degré de différenciation tumo-
rale. Sur les chaînes ganglionnaires, une dose de 50 Gy est administrée
avec une surimpression de 20 à 25 Gy sur les chaînes envahies.
Cette irradiation est difficile en raison de la proximité d’organes nobles :
cerveau, œil, moelle ; la tomodensitométrie permet d’effectuer le centrage
des faisceaux d’irradiation avec une grande précision pour limiter les
séquelles.
• La chimiothérapie utilise certains médicaments tels que doxorubicine,
cisplatine, bléomycine, méthotrexate et 5-fluorouracile qui ont prouvé
leur efficacité immédiate. L’intérêt de la chimiothérapie serait d’aug-
menter le taux de contrôle locorégional et de limiter le risque métasta-
tique.
• Résultats : le contrôle local immédiat est souvent important avec
disparition de la tumeur cliniquement et radiologiquement. La
régression ganglionnaire est plus lente.
Secondairement, le risque de récidive locale est élevé, 20 à 40 % surtout
dans les formes bien différenciées ou avec ostéolyse.
L’échec ganglionnaire est faible mais l’échec métastatique dépend direc-
tement de l’envahissement ganglionnaire (le taux de métastase à distance
s’élève à 50 % pour les N2-N3). L’apparition de métastase est aussi plus
fréquente dans le cas où les ganglions sont de siège sus-claviculaire.
La survie globale est de l’ordre de 40 % à 3 ans et 30 % à 5 ans.
La surveillance régulière tous les 3 mois est avant tout clinique avec une
nasofibroscopie.
Un scanner, une endoscopie sous anesthésie ainsi qu’un bilan d’exten-
sion (radiographie pulmonaire et échographie hépatique) seront à réali-
ser au moindre doute ou pour certaines équipes de principe tous les 6
mois.
En cas de récidive :
– une métastase isolée ou associée à une récidive locorégionale relève
d’une chimiothérapie qui permet au mieux d’obtenir une rémission ;
– les échecs ganglionnaires isolés relèvent d’un curage ganglionnaire ;
– les échecs locaux peuvent justifier d’une nouvelle irradiation par télé-
cobalt ou éventuelle curiethérapie.
Les lymphomes du cavum relèvent avant tout de protocoles de chimio-
thérapie associés ou non à une irradiation.
Quant aux autres formes histologiques, telles que l’adénocarcinome, l’exé-
rèse chirurgicale est rarement envisageable compte tenu de la localisa-
tion, il faudra donc se résoudre à une irradiation seule ou associée à une
chimiothérapie.
POUR EN SAVOIR PLUS
Cancers des voies aérodigestives supérieures. Encyclopédie des
cancers. Paris : Flammarion Médecine-Sciences.
Cancers des voies aérodigestives supérieures. Progrès en can-
cérologie 6. Paris : Doin.