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CANCERS DE L’OROPHARYNX

Points Forts à comprendre

Les cancers de l’oropharynx ont les mêmes caractéristiques que les autres localisations

néoplasiques des voies aérodigestives supérieures (VADS) à savoir :

– leur fréquence ;

– le rôle majeur de l’intoxation alcoolo-tabagique ;

– le terrain : prépondérance masculine ;

– l’histologie : épithélioma épidermoïde ;

– le risque ganglionnaire lié à leur lymphophilie ;

– la fréquence des localisations multiples qui justifie le bilan polyendoscopique ;

– le pronostic qui reste sombre malgré

un traitement en règle radiochirurgical.

Il comprend 4 régions distinctes :

– la région latérale ou loge amygdalienne qui répond à la

face interne de l’angle mandibulaire (c’est le point de départ de 55 % des tumeurs oropharyngées) ;

– la région supérieure ou face antérieure du voile où les cancers sont rares (5 %) ;

– la région postérieure ou paroi postérieure du pharynx qui repose sur le plan prévertébral (2 %) ;

– la région antérieure ou base de langue qui correspond à

20 % des localisations tumorales.

La muqueuse de l’oropharynx est malpighienne ; au sein des loges amygdaliennes et au niveau de la base de langue, exis- tent des ilôts lymphoïdes particuliers : les tonsilles pharyn- gées et linguales. Enfin, un certain nombre de formations glandulaires salivaires sont disséminées dans la muqueuse.

Épidémiologie

Le cancer de l’oropharynx est particulièrement fréquent en France où il représente 26 à 30 % des cancers des VADS. Les régions les plus touchées sont : la Normandie, la Bre- tagne, le Nord-Pas-de-Calais, l’Alsace. Dans le Calvados, l’incidence atteint 58,1 pour 100 000 habitants. C’est une tumeur qui touche l’homme dans 90 à 92 % des cas ; l’incidence est de 60,8/100 000 chez l’homme, de 2,9/100 000 chez la femme. Depuis quelques décennies, la fréquence augmente chez la femme.

L’âge moyen de découverte est inférieur à 60 ans. Le dia- gnostic est plus précoce que dans les localisations pharyn- golaryngées : près de 50 % des tumeurs sont dépistées avant

55 ans.

Les facteurs de risque sont habituels. Le tabac agit par brûlure chronique, par ses composants toxiques, la nicotine et par ses facteurs carcinogènes que sont les hydrocarbures. Le risque augmente avec la concen- tration en goudrons. Une prédisposition génétique à l’ef-

Oto-rhino-laryngologie

3 Vue antérieure de l’oropharynx.
3
Vue antérieure de l’oropharynx.

1

- Amygdale ; 2 - Loge amygdalienne ; 3 - Pilier antérieur

4

- Pilier postérieur ; 5 - Voile ; 6 - Uvule ou luette ; 7 - Base de

langue ; 8 - Commissure intermaxillaire ; 9 - Langue mobile

10 - Arcade dentaire supérieure ; 11 - Arcade dentaire inférieure 12 - V lingual.
10
- Arcade dentaire supérieure ; 11 - Arcade dentaire inférieure
12
- V lingual.
4
Oropharynx. Vue postérolatérale.

1

- Amygdale ; 2 - Loge amygdalienne ; 3 - Pilier antérieur

4

- Pilier postérieur ; 5 - Voile ; 6 - Luette ; 7 - Base de langue

8

- Fosse sous-amygdalienne ; 9 - Vallécule ; 10 - Langue mobile.

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fet carcinogène du tabac expliquerait la différence de vul- nérabilité des sujets. L’alcool est un facteur d’irritation locale, proportionnel à la concentration en éthanol, et entraîne une dégradation de l’état général donc une diminution des systèmes de défense de l’organisme. Alcool et tabac ont un rôle cumulatif : le risque est multiplié par 1,5 en présence d’une intoxication tabagique ou éthy- lique ; il est multiplié par 12 en cas d’intoxication double. Le mauvais état dentaire est responsable d’infection chro- nique et de traumatisme répété de la muqueuse. Il est cor- rélé à l’intoxication alcoolo-tabagique. Le régime alimentaire joue un rôle mal évalué : l’incidence de ces cancers est moindre chez les sujets dont l’alimen- tation est riche en légumes et en fruits.

Diagnostic

Les signes d’appel, les modalités d’extension varient en fonction du point de départ de la tumeur. Le diagnostic nécessite un examen clinique soigneux de la cavité buc- cale, du voile du palais, des loges amygdaliennes, à l’aide de 2 abaisse-langue pour déplisser les reliefs muqueux. L’examen soigneux des loges amygdaliennes nécessite en outre d’écarter le pilier antérieur de l’amygdale pour contrôler les cryptes amygdaliennes. L’examen de la base de l’angle est indirect à l’aide d’un miroir. La palpation endobuccale est toujours indispensable. La nasofibroscopie, réalisée en consultation, est d’un grand apport pour l’étude clinique de la base de langue ou des fosses sous-amygdaliennes ainsi que la face postérieure du voile et la paroi latérale du rhinopharynx. Le bilan lésionnel comporte, outre un examen clinique ORL complet avec étude de la protraction linguale, une palpation soigneuse des aires ganglionnaires bilatérales :

les adénopathies sont présentes dans 75 % des cas au moment du diagnostic, fréquemment révélatrices.

La polyendoscopie des VADS est indispensable. Réalisée sous anesthésie générale, elle précise l’extension tumorale, recherche une autre localisation néoplasique synchrone particulièrement fréquente (7 à 14 % selon les statistiques). Elle permet la réalisation de biopsies (voir : pour appro- fondir / 1). Le bilan complémentaire comprend :

– un examen stomatologique avec cliché panoramique den-

taire ;

– un bilan biologique et un examen général avec évalua-

tion de l’indice de Karnofsky ;

– une échographie hépatique et une radiologie pulmonaire

à la recherche de métastases. La tomodensitométrie est indispensable pour préciser les extensions profondes et l’envahissement musculaire en cas de trismus. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est parfois indiquée pour définir l’extension parapharyn- gée ou au sein des muscles de la langue. Au terme de ce bilan, la classification TNM peut être établie.

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Particularités selon la localisation

Tumeurs de la loge amygdalienne(Paris) 1998, 48 Particularités selon la localisation Elles peuvent être révélées par une otalgie qui augmente

Elles peuvent être révélées par une otalgie qui augmente à la déglutition, une odynophagie, une gêne pharyngée avec sensation de corps étranger. Ces signes sont unilatéraux et doivent alerter par leur ténacité. Un trismus est parfois associé. Une adénopathie peut être révélatrice, ses caractères sont particuliers : de siège sous-digastrique dans 80 % des cas, la tuméfaction cervicale de taille variable est ferme voire dure, indolore, mobile ou fixée aux plans cutanés ou aux plans profonds.

 

Classification TNM-UICC, 1986

T1

Tumeur < 2 cm Tumeur comprise entre 2 et 4 cm Tumeur > 4 cm Extension à l’os, les muscles, la peau Pas de ganglion palpable Adénopathie unique homolatérale < 3 cm Ganglion unique de 3 à 6 cm Ganglions multiples < 6 cm Ganglions controlatéraux ou bilatéraux < 6 cm Ganglions > 6 cm et (ou) fixés Pas de métastase Métastase à distance

T2

T3

T4

N0

N1

N2

N2b

N2c

N3

M0

M1

Le point de départ le plus fréquent est l’amygdale ; la lésion est bourgeonnante ou infiltrante ; les formes peu différen- ciées sont retrouvées dans un quart des cas. Au niveau du pilier antérieur, la lésion serpigineuse est mal limitée. Dans le sillon amygdaloglosse, la lésion est fissuraire, ulcérante et infiltre le versant lingual. Les formes infiltrantes prédo- minent au niveau du pilier postérieur. Les modalités d’extension sont multiples. Les adénopathies sont présentes dans 70 % des cas, en par- ticulier dans les formes peu différenciées ou les lym- phomes. Elles sont bilatérales dans 15 % des cas. L’adénopathie peut précéder la tumeur, elle peut alors revê- tir un aspect particulier pseudo-kystique, nécrosée en son centre. L’examen clinique et les biopsies permettent d’éliminer faci- lement une angine de Vincent, un phlegmon péri-amygda- lien ou une ulcération trophique, une tuberculose, un chancre syphilitique, un sarcome de Kaposi. Le diagnostic d’une tumeur parapharyngée refoulant l’amygdale en dedans sera établi sur les données cliniques et tomodensitométriques.

Cancers du voile du palaisétabli sur les données cliniques et tomodensitométriques. Ils ont une symptomatologie pauvre, faite d’une banale sen-

Ils ont une symptomatologie pauvre, faite d’une banale sen-

5 Modalités d’extension des cancers de la loge amygdalienne.
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Modalités d’extension des cancers de la loge amygdalienne.

1 - Vers la commissure intermaxillaire

2 - Vers le plancher buccal

3 - Vers la base de langue et la langue mobile

4 - Vers la fosse sous-amygdalienne et sillon glosso-épiglottique

5 - Vers la paroi postéro-latérale

6 - Vers le voile

7 - Vers le rhinopharynx

sation de corps étranger. La douleur est plus tardive, liée à l’extension latérale. La voix est parfois modifiée, nason- née ; le reflux des liquides par le nez, lors de la déglutition, est lié à une infiltration profonde ou à une vaste ulcération. La lésion peut être serpigineuse, faussement superficielle, bourgeonnante ou ulcérante amputant le voile et la luette. L’extension est facile à apprécier vers les loges amygda- liennes ou le palais; l’extension à la face postérieure du voile et au rhinopharynx n’est mise en évidence qu’à l’en- doscopie. Les adénopathies sont plus rares, de 30 à 44 %, bilatérales dans 9 à 13 % des cas, de siège sous-digastrique.

dans 9 à 13 % des cas, de siège sous-digastrique. Cancers de la base de langue

Cancers de la base de langue

Ils sont de révélation tardive. La sensation de gêne pha- ryngée est peu évocatrice. L’odynophagie, les otalgies uni- ou bilatérales, une dysphagie, une voix étouffée, associée à une hypersialorrhée sont plus évocatrices. L’adénopathie est révélatrice dans un tiers des cas. Le diagnostic échappe à l’examen clinique endobuccal simple et nécessite un examen spécialisé par l’ORL. La lésion revêt un aspect bourgeonnant infiltrant ou ulcé- rant ; la palpation est indispensable pour évaluer l’infiltra- tion de même que l’étude de la protraction linguale. L’extension latérale vers les loges amygdaliennes sera aisé- ment évaluée de même que l’extension basse vers l’épi- glotte. L’extension antérieure vers la langue mobile est fré- quemment sous-estimée et nécessite un scanner. L’envahissement ganglionnaire est important (60 % dès le premier examen). L’extension ganglionnaire est bilatérale

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dans 40 à 75 % des cas selon les auteurs.

Complications du traitement

Le traitement peut associer chirurgie-radiothérapie- chimiothérapie (voir : pour approfondir / 2). La surveillance régulière, trimestrielle les 2 premières années, est indis- pensable. Elle est avant tout clinique. Une endoscopie doit être proposée au moindre doute, complétée d’une tomo- densitométrie qui est d’interprétation délicate compte tenu des remaniements post-physiothérapiques et (ou) chirur- gicaux. La radiographie pulmonaire est annuelle, de prin- cipe. La surveillance doit être prolongée, tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, puis annuelle pour déceler une récidive tar- dive, une deuxième localisation, ou l’apparition de méta- stases (voir : pour approfondir / 3, 4). Elle a pour rôle éga- lement de dépister les complications du traitement qui peuvent survenir à long terme.

Complications de l’irradiationdu traitement qui peuvent survenir à long terme. Les complications de l’irradiation sont de gravité

Les complications de l’irradiation sont de gravité variable. Le problème des caries dentaires doit bénéficier d’une pré- vention : soins et extractions dentaires avant l’irradiation, protection fluorée à vie par gouttières après la radiothéra- pie. Le cicatrisation gingivale doit être complète avant le début des rayons ; les extractions dentaires post-irradiation doivent être discutées et imposent une antibiothérapie pro- longée. Le trismus post-radique, dû à une sclérose musculaire, est rare mais invalidant, et il rend la surveillance clinique dif- ficile. Le risque de sténose carotidie n’est pas chiffré ; c’est une complication tardive de l’irradiation sur un terrain prédis- posé athéromateux du patient alcoolo-tabagique. L’ostéoradionécrose mandibulaire est une complication redoutable qui peut survenir à tout moment de l’évolution, même tardivement. Elle est associée à une nécrose muqueuse, voire cutanée. Son évolution est térébrante et son traitement est difficile, avant tout préventif. Elle néces- site un traitement médical par antibiothérapie prolongée, associée à une oxygénation hyperbare. L’ablation d’un séquestre osseux doit être prudente et parcimonieuse. Elle peut imposer une résection osseuse plus ou moins étendue nécessitant alors des reconstructions par des lambeaux bien vitalisés.

Complications de la chirurgiealors des reconstructions par des lambeaux bien vitalisés. Elles sont plus fréquentes en chirurgie de rattrapage.

Elles sont plus fréquentes en chirurgie de rattrapage. Les surinfections bronchopulmonaires sont habituelles et jus- tifient une trachéotomie temporaire, ce d’autant que la reprise de la déglution est aléatoire, en fonction de l’im- portance de la résection. Les complications locales à type de désunion simple voire, d’orostome, plus fréquentes en terrain irradié doivent être prévenues par une hémostase soigneuse et une décontami- nation du lit d’exérèse avant fermeture chirurgicale. La désunion muqueuse expose l’axe vasculaire avec risque de rupture carotidie. Les techniques de reconstruction par lambeaux musculo-cutanés permettent de protéger les vais-

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Points Forts à retenir

• Les cancers de l’oropharynx sont fréquents (30 % des tumeurs malignes de la VADS) survenant électivement chez l’homme de 55 à 60 ans.

• Alcool et tabac jouent un rôle majeur

et cumulatif dans la genèse de ces cancers.

• Le diagnostic devrait être plus précoce

car ils sont accessibles à un examen clinique standard.

POUR APPROFONDIR

1 / Anatomopathologie des cancers de l’oropharynx

La tumeur peut se développer sur une lésion bénigne à risque telle une leucoplasie, une érythroplasie, ou un lichen plan. La forme histologique habituelle est le carcinome épidermoïde bien dif- férencié, kératinisant dans 70 % des cas ; les formes peu différenciées représentent 15 % et se développent plutôt au contact des formations lym- phoïdes. Le carcinome in situ est une forme initiale qui respecte la mem- brane basale de l’épithélium. Deux formes particulières peuvent être retrouvées : le carcinome à cellules fusiformes ou sarcomatoïde, rare, et le carcinome verruqueux exophytique, hyperkératinisé, peu infiltrant de pronostic plus favorable. Les lymphomes représentent 15 % des tumeurs oropharyngées, dévelop- pées aux dépens des amygdales pharyngées ou basi-linguales. Les carci- nomes indifférenciés de type nasopharyngé peuvent se développer aux dépens du tissu amygdalien. D’autres formes histologiques peuvent être retrouvées : tumeurs malignes à point de départ salivaire (adénocarci- nome, tumeur muco-épidermoïde, carcinome adénoïde kystique), méla- nome muqueux, plasmocytome, sarcome. Les carcinomes peu différenciés et les lymphomes sont proportionnelle- ment plus fréquents chez la femme.

2 / Traitement des cancers de l’oropharynx

La radiothérapie transcutanée par télécobalt peut être utilisée seule pour le traitement de la tumeur et des ganglions. L’électronthérapie peut être utilisée en complément pour obtenir un surdosage localisé. La dose déli- vrée est de l’ordre de 65 à 75 Gy sur la tumeur primitive et de 50 à 70 Gy sur les aires ganglionnaires cervicales. La radiothérapie postopératoire délivre des doses moindres adaptées à la qualité de l’exérèse histologique ou le degré d’envahissement ganglionnaire. La curiethérapie interstitielle, utilisée en complément de l’irradiation transcutanée, permet de diminuer la dose reçue par les tissus sains, man- dibule, voûte palatine notamment. La chirurgie peut être proposée en première intention ou en rattrapage après irradiation. Sur la lésion, la chirurgie par voie endobuccale a des indications limitées. La buccopharyngectomie transmaxillaire, avec sacri- fice osseux, effectuée par voie externe, permet de réaliser de vastes exé- rèses sous contrôle de la vue. Elle peut être élargie à la demande en fonc- tion des infiltrations. Elle implique le plus souvent une reconstruction par lambeau musculo-cutané pour couvrir la perte de substance et assurer la protection de l’axe vasculaire jugulo-carotidien. Le déficit fonctionnel et esthétique lié à la résection mandibulaire est acceptable ; toutefois, on tend de plus en plus à réaliser cette intervention avec une simple mandibulotomie médiane ou para-médiane avec ostéo- synthèse. Sur les aires ganglionnaires, on réalise soit un curage partiel avec examen histologique extemporané en l’absence de ganglion, soit un curage cervi- cal complet fonctionnel ou radical en fonction de la taille ou des ganglions. La chimiothérapie pour les épithéliomas épidermoïdes utilise l’associa-

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tion cisplatine, 5-fluorouracile. Elle peut être proposée en néoadjuvant ou associée à l’irradiation. Même s’il existe des régressions tumorales spectaculaires, la preuve de son efficacité sur la survie n’est pas faite. Dans les lymphomes, la chimiothérapie est le traitement approprié, asso- ciée à une irradiation de modalité particulière. Les indications, difficiles, doivent être adaptées à chaque cas en fonc- tion de la tumeur (stade TNM, siège, caractères histologiques, aspect macroscopique et extensions) du degré d’envahissement ganglionnaire et du terrain (l’état général, les antécédents, la motivation du patient et les possibilités de suivi sont à prendre en compte). Les tumeurs peu diffé- renciées, radiosensibles relèvent d’une radiothérapie première ; les tumeurs bien différenciées, à l’exception des tumeurs volumineuses, sont traitées par chirgurgie suivie d’irradiation. Les formes exclusivement bourgeonnantes peuvent bénéficier d’une irra- diation exclusive ; les formes ulcérantes et (ou) infiltrantes relèvent d’un traitement chirurgical. La taille de la lésion et son extension peuvent contre-indiquer l’acte chi- rurgical. Les caractéristiques tumorales dominent l’indication thérapeu- tique quel que soit le statut ganglionnaire ; toutefois, l’existence d’un volu- mineux ganglion fixé en profondeur impose une irradiation première. Pour les tumeurs d’origine salivaire : le carcinome adénoïde kystique et tumeurs muco-épidermoïdes développées essentiellement au niveau du voile, relèvent d’une chirurgie d’exérèse suivie d’irradiation. L’évolution de ces tumeurs est lente mais imprévisible ; elles sont classiquement de malignité atténuée ; le taux de survie varie de 50 à 75 % à 5 ans. Les plasmocytomes de l’amygdale sont traités par radiothérapie. Les lymphomes malins non hodgkiniens bénéficient d’une chimiothéra- pie associée selon le stade à une radiothérapie à 40-45 Gy. Leur taux de survie est de l’ordre de 30 à 40 % à 5 ans.

3 / Pronostic des cancers de l’oropharynx

Le pronostic des tumeurs épidermoïdes de l’oropharynx est médiocre, variable selon la localisation, la taille de la tumeur. Les récidives locales représentent la première cause d’échec : elles apparaissent dans les 2 ans après le traitement. Les récidives ganglionnaires sont en règle associées à une récidive locale. D’une manière générale :

– les tumeurs végétantes ont un pronostic meilleur que les tumeurs ulcéro- infiltrantes ;

– les tumeurs peu différenciées sont plus radiosensibles ;

– la lyse osseuse est un facteur de mauvais pronostic ;

– le pronostic est plus sombre dans certaines localisations telles que base de langue, sillon amygdaloglosse, commissure intermaxillaire ;

– les récidives locales sont plus fréquentes dans les épithéliomas bien dif- férenciés ;

– le volume tumoral et la diffusion ganglionnaire exposent aux récidives locorégionales ;

– la fréquence des métastases est liée à la taille de la tumeur et à l’enva- hissement ganglionnaire ;

– les deuxièmes localisations sont fréquentes ;

– les lymphomes ont un meilleur pronostic que les carcinomes épider-

moïdes. Les métastases sont pulmonaires dans environ la moitié des cas ; elles sont présentes dans 10 % dès le premier examen. Les métastases osseuses (22 %) ou hépatiques (6 %) sont plus rares. Le risque métastatique est fonction du siège de la tumeur, de sa taille et du degré d’envahissement ganglionnaire. La fréquence de deuxième cancer des VADS grève encore le pronostic :

20 % pour les cancers de la loge amygdalienne.

4 / Survie des cancers épidermoïdes de l’oropharynx

Survie globale quels que soient T et N

Loge amygdalienne

39 % à 3 ans 26 % à 5 ans 30 à 40 % à 5 ans 12 % à 5 ans 15 % à 5 ans

Voile du palais Base de langue Paroi postérieure