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Psychiatrie

B 242

Syndrome névrotique :

névrose phobique

Diagnostic, traitement

Pr Andrée DEGIOVANNI

Clinique psychiatrique universitaire, 37541 Saint-Cyr-sur-Loire cedex

Points Forts à comprendre

• Les phobies sont des manifestations anxieuses

apparaissant devant des objets ou situations n’ayant eux-mêmes aucun caractère angoissant. Elles s’accompagnent d’un comportement caractéristique : l’évitement de la situation

ou de l’objet phobogène et parfois de la possibilité d’affronter cette situation en présence d’un tiers (conduite de réassurance). Une anxiété anticipatoire complète le tableau clinique.

– Sur le plan évolutif, elles peuvent se compliquer de syndromes dépressifs, d’alcoolisme, de toxicomanie.

– Sur le plan clinique, on différencie selon l’objet ou la situation, les phobies spécifiques, l’agoraphobie, les phobies sociales. Ces formes cliniques se différencient aussi par leur âge de survenue et leur évolution.

– Sur le plan thérapeutique.

• Les psychothérapies comportementales sont

indiquées ; les psychothérapies cognitives, les techniques d’affirmation, sont utiles dans les phobies sociales.

• Les traitements médicamenteux, essentiellement

antidépresseurs tricycliques, IRS ou IMAO sont indiqués dans les agoraphobies et les phobies sociales. Certaines phobies sociales partielles répondent aux β-bloquants. Les benzodiazépines ne doivent être utilisées qu’avec prudence et de manière ponctuelle chez ces patients du fait des risques de consommations toxicomaniaques.

Diagnostic Sémiologie
Diagnostic
Sémiologie

1. Phobies

Ce sont des peurs irrationnelles concernant un objet ou une situation spécifique en présence desquelles le sujet présente une anxiété intense : malaise psychologique avec manifes-

tations neurovégétatives (nausées, tachycardie, sueurs) pouvant aller jusqu’à la crise de panique. Le malade a conscience du caractère absurde de ces craintes, mais ne peut pas les contrôler. Il existe souvent une anticipation anxieuse de la situation phobogène. L’objet ou la situation phobogène permet de distinguer 3 formes cliniques : les phobies simples ; les phobies sociales ; l’agoraphobie sur lesquelles nous reviendrons et qui se distinguent sur le plan épidémiologique, évolutif et thérapeutique.

2. Conduites contre-phobiques

• L’évitement de l’objet ou de la situation phobogène est

une stratégie comportementale utilisée par le malade pour ne pas être confronté à sa phobie. L’intensité de ces conduites d’évitement conditionne en grande partie le retentissement social du trouble phobique.

• Les conduites de réassurance représentent une autre stra-

tégie comportementale que certains malades utilisent pour affronter la situation phobogène grâce à la compagnie d’un tiers dont la présence est rassurante. L’intensité de ces com- portements conditionne le retentissement familial et rela- tionnel.

Ces stratégies permettent au sujet phobique de lutter plus ou moins efficacement contre l’anxiété anticipatoire. Elles sont globales ou partielles mais tendent à s’aggraver pro- gressivement entraînant une gêne à la vie sociale du patient.

entraînant une gêne à la vie sociale du patient. Formes cliniques 1. Phobies simples ou spécifiques

Formes cliniques

1. Phobies simples ou spécifiques

Elles sont caractérisées par la peur d’un objet ou d’une situation n’ayant aucun caractère menaçant. Il peut s’agir de : phobie d’animal ; phobie concernant les phénomènes naturels (orage, eau…) ; phobies situation- nelles (transport public, avion, ascenseur) ; phobie du sang. D’apparition précoce, dès l’enfance, ces phobies sont sou- vent découvertes tardivement. Elles peuvent être associées à des troubles paniques. Les phobies du sang s’accompagnent de troubles vagaux (pâleur, bradycardie) pouvant aller jusqu’à la syncope lorsque le sujet est confronté à la situation phobique. Elles ont souvent un caractère familial.

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NÉVROSE PHOBIQUE

Nosologie

Le terme de nécrose phobique, qui renvoie à une conception psycha- nalytique de la genèse des troubles tend actuellement à être remplacé dans les classifications modernes par le terme de troubles phobiques, plus athéorique. Les troubles phobiques sont rattachés aux troubles anxieux.

Généralement, les comportements d’évitement et de réas- surance permettent au sujet de ne pas être trop gêné dans sa vie quotidienne pendant longtemps.

2. Agoraphobie

Elle est plus fréquente chez la femme, et débute entre 18 et 35 ans. L’anxiété se manifeste lorsque le malade se retrouve dans des endroits où il pourrait être difficile de s’échapper (foule, lieux publics, autobus, pont…), toute situation où l’on se retrouve seul hors de son domicile. L’anxiété anticipatoire est toujours marquée. Les conduites d’évitement amènent une réduction progressive des sorties et la nécessité d’être toujours accompagné(e) par un tiers. Dans les formes les plus graves, elles peuvent aboutir à un confinement à domicile. L’association à des crises de panique survenant sans raison doit toujours être recherchée car elle a des implications thérapeutiques. L’évolution se fait vers l’aggravation progressive des conduites d’évitement. Elle est souvent émaillée de syn- drome dépressif. Près de 50 % des sujets agoraphobes ont en effet un syndrome dépressif caractérisé. L’alcoolisme, les conduites d’alcoolisation, les toxicoma- nies médicamenteuses, sont aussi des complications fré- quentes.

3. Phobies sociales

Elles ont un début plus précoce que l’agoraphobie. Elles apparaissent en effet à l’adolescence ou chez le jeune adulte (15 à 20 ans). Le trouble prédomine chez l’homme. Sur le plan clinique, les phobies sociales peuvent être partielles, liées à des situations particulières : peur de prendre la parole en public ; peur de manger en public ; peur d’écrire en public ; ou être généralisées : peur du regard des autres. Une anxiété anticipatoire complète le tableau clinique. Les conduites d’évitement des situations phobogènes entraînent une restriction progressive de la vie sociale, et dans les formes graves peuvent aboutir à un retrait massif avec isolement social. Ces phobies sociales s’accompagnent de dystorsions cogni- tives caractéristiques : perte de l’estime de soi, crainte d’être critiqué, jugé.

Diagnostic différentiel

1. Phobies simples

Elles doivent être distinguées des peurs face à des objets ou situations potentiellement dangereux qui ne s’accom- pagnent pas d’anxiété anticipatoire.

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Certains symptômes obsessionnels comme les phobies d’impulsion se rapprochent des symptômes phobiques mais elles se différencient par leur circonstance d’apparition (elles ne sont pas liées à la présence de l’objet phobogène), et leur caractère souvent ritualisé.

2. Agoraphobie

Elle est parfois difficile à distinguer des crises de panique et ce d’autant plus que les deux tableaux sont souvent associés. L’anxiété généralisée est un autre diagnostic différentiel souvent difficile ; elle n’est pas liée à des situations pré- cises, elle est diffuse. La présence d’un tiers, le fait de ne pas avoir à sortir de chez eux, ne rassurent aucunement les patients atteints d’anxiété généralisée contrairement aux agoraphobes. Devant la restriction des activités, les conduites de retrait, le diagnostic de dépression peut être discuté, d’autant plus que l’association des deux tableaux cliniques est fréquente. En faveur d’une dépression, on doit rechercher : des troubles du sommeil ; des troubles de l’appétit ; des insom- nies avec réveil précoce ; la perte des intérêts, le désinves- tissement affectif.

3. Phobies sociales

Elles doivent être distinguées des syndromes dépressifs souvent surajoutés. Les signes somatiques de dépression, la perte des intérêts, sont là encore les éléments cliniques du diagnostic différentiel. Un diagnostic différentiel diffi- cile est représenté par les personnalités évitantes d’autant plus que les sujets phobiques sociaux ont souvent des traits de personnalité de ce type. L’anxiété de performance doit enfin être différenciée des phobies sociales. Contrairement à celles-ci, l’anxiété de performance a tendance à s’atté- nuer et disparaître lors de la confrontation à la situation. Plus rarement, on peut être amené à discuter devant l’in- tensité des conduites de retrait, un refus de contact d’un syndrome autistique.

Traitements

1. Cadre thérapeutique

Le traitement des troubles phobiques se fait le plus sou- vent en ambulatoire, par un spécialiste en psychiatrie. L’hospitalisation est rarement indiquée, à l’occasion d’un épisode dépressif, ou pour débuter le traitement dans cer- taines formes sévères d’agoraphobie ou de phobie sociale.

2. Principes du traitement

Le traitement des troubles phobiques associe d’une part, des traitements médicamenteux, d’autre part, une psycho- thérapie : de type cognitivo-comportementale le plus sou- vent, et (ou) d’inspiration analytique.

3. Thérapeutiques médicamenteuses

• Les benzodiazépines : malgré leur efficacité anxiolytique, elles ne sont pas souvent indiquées dans les troubles pho- biques en raison des risques de consommation toxicoma-

Psychopathologie et étiopathogénie

La théorie analytique conçoit la phobie comme un déplacement d’une angoisse infantile (angoisse de castration) d’origine inconsciente. Les théories de l’apprentissage en font une réponse apprise à certains stimulus désagréables. Sur le plan biologique sont invoqués les neu- rones noradrénergiques et le locus cœruleus.

niaque dans cette population. Leur indication reste donc limitée à l’existence de troubles associés : panique ou anxiété généralisée, pour des durées les plus courtes pos- sibles, à dose minimale. L’alprozolam (Xanax) est la molé-

cule dont l’efficacité est démontrée en cas de panique asso- ciée.

• Antidépresseurs :

– les antidépresseurs tricycliques : imipramine (Tofranil),

clomipramine (Anafranil) sont efficaces dans l’agorapho- bie surtout avec crises de panique, et dans les phobies sociales ;

– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont fait la preuve de leur efficacité dans ces mêmes indications. Les phobies sociales enfin semblent répondre particulièrement

aux IMAO – A et B. La moclamine est la molécule la plus utilisée.

• Les β-bloquants semblent surtout efficaces dans les pho-

bies sociales partielles alors qu’ils n’ont aucun effet sur les phobies sociales généralisées.

4. Psychothérapies

Les psychothérapies cognitivo-comportementales sont par- ticulièrement efficaces dans les troubles phobiques. Les techniques d’exposition progressive à la situation pho- bogène sont les méthodes de choix dans les phobies simples et les agoraphobies. Elles peuvent être associées à des restructurations cogni- tives qui ont pour but de corriger les systèmes de pensées erronées qui sous-tendent les phobies. Les techniques d’affirmation de soi et d’amélioration des compétences sociales sont indiquées dans les phobies sociales où elles peuvent être associées à une thérapie cognitive centrée sur les dystorsions cognitives qui font partie du tableau clinique. Les psychothérapies d’inspiration analytique sont réser- vées aux patients ayant une bonne compréhension de leur

état de santé.

Points Forts à retenir

• Le diagnostic de névrose phobique repose sur l’existence :

– de phobies : peurs irrationnelles et incoercibles devant des objets ou situations n’ayant aucun caractère angoissant par eux-mêmes, reconnues comme absurdes par le patient ;

Psychiatrie

– de conduites contre-phobiques : évitement,

conduite de réassurance.

• Trois formes cliniques sont individualisées :

– les phobies spécifiques d’apparition précoce,

les plus bénignes ;

– l’agoraphobie, plus fréquente chez les femmes,

qui peut être associée à des troubles paniques ;

– les phobies sociales apparaissant chez le jeune adulte ou l’adolescent, associées à une perte de l’estime de soi et la crainte du jugement d’autrui.

• Sur le plan évolutif et pronostique l’intensité

des troubles et des conduites d’évitement peu perturber gravement le fonctionnement social. Des complications à type de syndromes dépressifs, alcoolisme, consommations médicamenteuses,

toxicomaniaques, sont fréquentes.

• Sur le plan thérapeutique : les psychothérapies

sont les plus indiquées. Les antidépresseurs tricycliques, IRS, les IMAO, sont indiqués dans les agoraphobies avec crise de panique, les phobies

sociales. Les benzodiazépines, malgré leur efficacité anxiolytique, ne doivent être utilisées qu’avec circonspection en raison du risque de consommation toxicomaniaque.

SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES

Un premier temps d’évaluation est nécessaire et doit comporter :

– un inventaire hiérarchisé des troubles phobiques ;

– une évaluation de l’anxiété anticipatoire ;

– la recherche d’une comorbidité et (ou) d’une complication :

.

crise de panique,

.

état dépressif,

.

alcoolisme,

.

tendance toxicomaniaque ;

– l’évaluation du retentissement social et familial du trouble.

• Dans les phobies simples ou spécifiques, les traitements médica- menteux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. L’indication de choix est la psychothérapie comportementale par exposition progressive à l’objet ou à la situation phobogène.

• Dans l’agoraphobie :

– les traitements médicamenteux sont indiqués dans les formes

sévères ou compliquées, les formes associées à des crises de panique ;

– les antidépresseurs imipraminiques ou inhibiteurs de la sérotonine sont efficaces.

Le traitement est instauré de façon progressive jusqu’à la dose effi- cace en général inférieure aux doses utilisées dans les traitements

antidépresseurs.

Par exemple : 50 à 75 mg d’Anafranil. Les psychothérapies comportementales à type d’immersion pro- gressive dans la situation phobogène sont associées.

• Les phobies sociales ; dans les formes généralisées, on prescrira :

– des antidépresseurs IMAO (moclamine) ;

– ou des inhibiteurs de la sérotonine (Prozac, Deroxat).

Les formes partielles peuvent bénéficier d’un traitement β-bloquant (Avlocardyl) et une psychothérapie comportant : affirmation de soi, amélioration des compétences sociales et une thérapie cognitive.

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