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LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Pathologie de l’appareil locomoteur 
 A 82
Lombalgies
Orientation diagnostique
Michel REVEL, Serge POIRAUDEAU
Hôpital Cochin, Université René-Descartes, Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris.
• Une douleur lombaire peut être l’expressionclinique d’une maladie viscérale, tumorale,infectieuse et inflammatoire ou d’une lésionanatomique traumatique. • Dans la majorité des cas, elle ne traduitcependant qu’un trouble régional bénin dont lacause ne peut être affirmée que dans 10 à 40% descas et dont l’évolution naturelle est l’amélioration;c’est la lombalgie commune qui doit êtreconsidérée plus comme un symptôme que commeune maladie.
Points Fortsà comprendre
Affection maligne
Près de 1% des lombalgies révèlent une néoplasie primitiveou métastatique. L’ensemble de paramètres cliniques offrantla meilleure valeur prédictive pour orienter vers un diagnosticde néoplasie sont l’existence d’un antécédent de cancer, unealtération de l’état général en particulier une perte de poidsinexpliquée, la persistance des douleurs au-delà de 1 mois,l’âge supérieur à 50 ans et l’absence d’amélioration par lerepos avec surtout une recrudescence nocturne.Un tel tableau impose un minimum d’examens complé-mentaires comportant une vitesse de sédimentation, uneélectrophorèse des protides sériques, des radiographiesstandard du rachis lombaire complétées au moindre doutepar une scintigraphie osseuse. Des métastases osseuses ouun myélome sont les deux diagnostics les plus probables.
1. Myélome multiple
Àce stade de la stratégie diagnostique 80% des myélomessont diagnostiqués, le reste du bilan, dont l’histologiemédullaire confirme le diagnostic, évalue le pronostic etoriente la stratégie du traitement. Les plasmocytomes soli-taires et les myélomes non sécrétants sont plus difficiles àdiagnostiquer les premiers nécessitent une excellente ana-lyse des radiographies et, le plus souvent, la pratique d’uneimagerie par résonance magnétique d’autant que la scinti-graphie osseuse peut ne pas montrer d’hyperfixation; lesseconds ne sont reconnus que devant la prolifération plas-mocytaire sur biopsie médullaire.
2. Métastases osseuses
Le problème du diagnostic des métastases osseuses est celuidu choix et de l’interprétation des examens d’imagerie. Laconstatation d’un tassement vertébral en galette, d’une lysepédiculaire ou au contraire d’un pédicule condensé suffitsouvent au diagnostic et à la mise en route de la recherchedu cancer primitif, la tomodensitométrie et l’imagerie parrésonance magnétique ne sont alors utiles que pour un bilanlocal d’extension. Quand les lésions ne sont pas évidentessur les radiographies standard, une hyperfixation intenseet localisée sur la scintigraphie osseuse permet de guiderla tomodensitométrie. La principale erreur par excès est de confondre un tassement ostéoporotique associé à une nécrose centro-somatique, avec un tassement verté-bral métastatique. Une étude anatomopathologique est indispensable avant de mettre en route des traite-ments locaux lourds comme une radiothérapie (voir : pourapprofondir / 1).
Lombalgie symptôme d’une maladie
C’est la première et principale préoccupation dans ladémarche diagnostique mais elle ne justifie pas une «stra-tégie de la couverture» par des examens complémentairesdits systématiques. L’essentiel de l’orientation est obtenupar la clinique et surtout par l’interrogatoire.
Infection vertébrale
Bien que seulement environ 1 lombalgie sur 1 000 révèleune infection vertébrale, l’urgence du traitement justifie derechercher en priorité une spondylodiscite, une spondyliteou un abcès épidural. La notion de possible contaminationlocale ou à distance (opérés du rachis et du bassin, accou-chées récentes, foyers infectieux, drogués…), d’un terrainfavorisant (immunodéprimés, mauvaises conditions sani-taires…), l’existence d’une fièvre, d’une raideur rachidiennemultidirectionnelle, imposent alors la demande d’examenscomplémentaires avec au minimum une numération formulesanguine, une vitesse de sédimentation et des radiographiesstandard. Si ces examens sont anormaux, ou dans tous lescas, devant une lombalgie fébrile avec raideur rachidiennemassive et notion de possible contamination, l’imagerie parrésonance magnétique (IRM) est actuellement l’examen leplus performant pour rechercher un hypersignal des plateauxvertébraux et du disque en T2 avec hyposignal en T1 etrehaussement après injection de gadolinium; des abcèss’étendant en avant et en arrière du disque.L’isolement du germe par ponction directe du disque est ladernière étape du diagnostic. Ce geste aura été précédéd’hémocultures qui sont répétées dans l’heure suivant leprélèvement à l’aiguille en raison des fréquentes bactérié-mies qui lui font suite.
 
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LOMBALGIES
Lombalgie, symptôme d’une lésiontraumatique
Il existe une confusion autour du rôle des traumatismes dansla lombalgie et même dans la pathogénie de la détériorationdisco-vertébrale. Cette confusion est à la base de la chroni-cité des douleurs, souvent dans les accidents du travail, etplus généralement chaque fois qu’il y a une procédure d’in-demnisation. Il ne faut retenir cette étiologie que quand letraumatisme est suffisamment important pour entraîner unelésion anatomique et que la chronologie d’apparition dessymptômes est évidente. L’imputabilité est alors simple maisles décisions thérapeutiques à court terme et l’acceptabilitéd’éventuelles séquelles nécessitent de préciser autant quepossible la localisation et la nature de la lésion.
Fracture
Les radiographies standard du rachis lombaire de face et deprofil avec éventuellement incidences de trois quarts dansce contexte traumatique suffisent habituellement à locali-ser une fracture. La principale difficulté est de ne pasconfondre un tassement avec une vertèbre cunéiformiséepar une ancienne dystrophie de croissance lombaire. Lesfractures des apophyses transverses et des massifs articu-laires ne sont pas toujours facilement vues, elles nécessi-tent d’excellents clichés et une analyse systématique de tousles contours osseux. Les luxations et les fractures luxationsrejoignent le problème de la traumatologie et des urgencesorthopédiques mais il semble curieusement que ces lésionssuccédant à des traumatismes violents entraînent moins dedouleurs chroniques que les lésions minimes. Exceptéquelques situations qui doivent être analysées cas par cas,il faut retenir qu’au-delà des délais de cicatrisation osseuseet ligamentaire, toute activité physique doit être possible etque les douleurs persistantes sont généralement sans gra-vité à condition d’avoir initialement parfaitement fait l’in-ventaire des lésions et établi la stratégie thérapeutique.La discordance entre un traumatisme mineur et des tasse-ments vertébraux multiples ou importants doit faire recher-cher une fragilité pathologique osseuse telle une ostéopo-rose de l’homme jeune.
Lésion disco-ligamentaire
L’absence d’anomalie ostéoarticulaire sur les radiographiesstandard ne signifie pas que le traumatisme n’a pas créé delésion lombaire. Le recueil précis des circonstances du trau-matisme, la position du rachis au moment d’un effort vio-lent, la perception d’un craquement, l’apparition immé-diate ou retardée d’une irradiation douloureuse le long d’unmembre inférieur, d’un hématome ou d’une ecchymoselombaire… sont autant d’éléments cliniques devant figu-rer dans le dossier pour servir éventuellement à des finsmédico-légales mais aussi dans l’immédiat pour orientervers une lésion discale, ligamentaire ou musculo-aponé-vrotique, décider de l’opportunité et du choix d’une ima-gerie des parties molles selon la structure anatomique sus-pectée, et la décision thérapeutique qui en découlera dansl’immédiat. Une déchirure musculo-aponévrotique lom-baire sera par exemple probable si les muscles spinauxétaient en course externe lors d’un effort intense de trac-
Tumeurs bénignes
Les tumeurs bénignes vertébrales entraînent aussi des dou-leurs durables, non calmées par le repos, avec recrudes-cence nocturne et souvent une raideur rachidienne mais ils’agit de patients jeunes, la douleur est très bien calmée parles anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine en par-ticulier dans l’ostéome ostéoïde et l’ostéoblastome. Il n’ya pas d’anomalie biologique orientant vers ce diagnostic,il est très difficile de voir la tumeur sur les radiographiesstandard qui peuvent cependant montrer une scoliose réac-tionnelle à court rayon. C’est donc essentiellement sur letableau clinique qu’il faut penser à ces diagnostics etdemander une scintigraphie osseuse qui montrera une fixa-tion très localisée du traceur permettant de guider la tomo-densitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique.
Spondylarthropathie
On s’oriente vers le diagnostic de spondylarthropathie chezun patient jeune dont les lombalgies se manifestent surtoutdans la seconde moitié de la nuit, s’accompagnent d’un longdérouillage matinal, sont souvent associées à des douleursfessières et sont particulièrement sensibles aux anti-inflam-matoires non stéroïdiens. L’existence d’antécédents fami-liaux de spondylarthropathie ou de pathologie associée telle psoriasis, d’enthésopathie inflammatoire périphérique enparticulier de talalgies, d’arthrite périphérique, conforte l’hy-pothèse. L’élévation de la vitesse de sédimentation, la pré-sence de l’antigène HLA B27, la recherche d’une sacro-iliiteou d’autres lésions vertébrales radiologiques caractéristiquesdeviennent alors presque secondaires.
Autres diagnostics
D’autres diagnostics s’exprimant plus rarement par unelombalgie relèvent soit de l’analyse des radiographies (c’estle cas de la vertèbre pagétique et de l’angiome vertébral),soit du contexte clinique avec ici encore l’exacerbation noc-turne des douleurs et la raideur lombaire pour la plupartdes tumeurs intrarachidiennes (neurinome, chordome,méningiome).
Affections viscérales
La douleur provoquée par certaines pathologies viscéralesest le plus souvent différente des lombalgies vertébrales.On reconnaît facilement les douleurs d’une colique néphré-tique, le caractère de pesanteur et l’association à des dou-leurs hypogastriques dans les tumeurs pelviennes, maisc’est surtout l’absence de signes rachidiens et d’influencedes mouvements lombaires sur la douleur qui doivent fairesuspecter une douleur non vertébrale. On peut retenir larecherche d’une prise médicamenteuse pouvant parexemple induire une fibrose rétropéritonéale, l’ausculta-tion et la palpation des axes artériels pour reconnaître rapi-dement une fissuration d’anévrisme de l’aorte ou une dis-section aortique, la recherche d’une symptomatologiedigestive, gynécologique, d’un œdème des membres infé-rieurs pour orienter la recherche vers une tumeur abdo-mino-pelvienne. La hiérarchie des examens complémen-taires dépendra de cette enquête précise.
 
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tion, que la douleur a été syncopale et surtout qu’un héma-tome est apparu dans la région lombaire.Toute lombalgie déclenchée par un traumatisme importantou un effort violent est vraisemblablement due à une lésionanatomique mais deux notions doivent être retenues: unehernie discale résulte rarement du traumatisme seul et ne justifie de toute façon pas de geste discal si elle n’entraînepas de lomboradiculalgies par une compression évidente; la plupart des lésions, qu’elles soient disco-ligamentairesou musculo-aponévrotiques, cicatrisent dans des délaiscommuns à toute autre localisation de l’appareil locomo-teur. Au-delà d’un délai de 6 à 8 semaines, l’immobilisa-tion lombaire par corset devient illogique et la chronicitéde la lombalgie est exceptionnellement attribuable auxconséquences seules du traumatisme.
Lombalgies communes
Elles expriment de façon aiguë ou chronique un troublefonctionnel ou anatomique régional. La lombalgie aiguëest actuellement définie comme une douleur lombaire pré-sente depuis moins de 3 mois. Seulement 10% des patientscontinuent de souffrir au-delà de 2 mois et 7% au-delà de6 mois. Le délai de 3 mois au-delà duquel on parle de lom-balgies chroniques est donc bien adapté pour des enquêtesépidémiologiques et des études socio-économiques. Cettedéfinition est par contre insuffisante pour l’évaluation demesures thérapeutiques comme le repos ou l’exercice phy-sique. La cause d’une lombalgie aiguë n’est facilement éta-blie que dans 10 à 20% des cas et celle des lombalgieschroniques dans 10 à 45% des cas. Il faut cependant ten-ter d’affiner cette classification à partir des caractéristiquesde la douleur, des circonstances de survenue, du mode évo-lutif et des anomalies structurales associées pour amélio-rer la prise en charge thérapeutique et le pronostic.
Lombalgies aiguës
Une bonne analyse sémiologique et une utilisation ration-nelle des examens d’imagerie permettent de distinguer plu-sieurs situations.
1. Lumbago
Il se caractérise par une douleur intense, déclenchée par unbanal effort de soulèvement, un geste anodin de la vie quo-tidienne tel que se pencher au-dessus d’un lavabo, exacer-bée par le moindre effort, impulsive à la toux, calmée parl’immobilité totale. La colonne lombaire est raide avecappréhension à toute manœuvre d’examen. Il existe le plussouvent une déviation latérale dite attitude antalgique. Ceblocage douloureux aigu cède spontanément en quelques jours mais il peut laisser place à un fond douloureux chro-nique ou se répéter au rythme de 1 à 3 par an pendantquelques années.Les radiographies sont inutiles sauf si ce tableau aigu per-siste au-delà de 10 à 12 jours pouvant révéler un tassementvertébral sur os pathologique, le plus souvent un tassementostéoporotique chez la femme ménopausée.
2. À-coups bloquants douloureux lombaires
Il s’agit d’épisodes répétés de douleurs aiguës, durant dequelques secondes à quelques heures, déclenchés par cer-taines activités telles que la descente d’un trottoir, le pas-sage de la position assise à la position debout. La douleurfulgurante cloue le patient sur place pendant quelquessecondes. Ils doivent être distingués du lumbago discal carils se répètent généralement pendant plus longtemps. Ilssurviennent toujours sur des disques très détériorés ettémoignent soit d’une instabilité rachidienne, soit du coin-cement de petits fragments discaux.
3. Lombalgies post-traumatiques
Le traumatisme est toujours violent contrairement aux cir-constances qui déclenchent le lumbago. L’évolution est pluslongue et suit sensiblement celle des délais de réparation tis-sulaire. L’immobilisation par corset est justifiée ici.
4. Fractures sur insuffisance osseuse
Ce diagnostic doit être évoqué systématiquement devantune lombalgie aiguë déclenchée par un traumatisme mineurchez une personne âgée, complètement soulagée par ledécubitus et exacerbée dès la mise en charge.
 Les tassements vertébraux ostéoporotiques
siègent pré-férentiellement à la jonction dorso-lombaire. Ils s’accom-pagnent toujours d’une perte de taille récente. Des radio-graphies permettent de localiser le tassement, de vérifierl’aspect bénin et serviront de comparaison lors de lombal-gies aiguës ultérieures. L’évolution se fait vers une dispa-rition progressive des douleurs après 3 à 6 semaines derepos. Des douleurs résiduelles chroniques liées à la défor-mation peuvent persister.
 Les fractures du sacrum
se manifestent souvent par desdouleurs lombosacrées. Elles ne sont pas nécessairementdéclenchées par une chute. Il faut donc penser systémati-quement à palper et percuter le sacrum chez une femmeâgée parfaitement soulagée par le décubitus si a fortiori ilexiste des fessalgies associées. Il est difficile de voir le traitde fracture sur les radiographies standard. La scintigraphieosseuse est l’examen le plus rentable. Elle montre typi-quement une hyperfixation en H qui témoigne d’une frac-ture selon les lignes de force de cet os. Le trait de fracturepeut cependant suivre un trajet moins typique. Le mêmeexamen permettra de diagnostiquer une fracture parfoisassociée des branches ilio- ou ischio-pubiennes.
Lombalgies chroniques
Toutes les structures anatomiques, excepté la région cen-trale du disque intervertébral et le cartilage hyalin des pla-teaux vertébraux et des facettes articulaires postérieuressont innervées et donc susceptibles d’être à l’origine d’unelombalgie. La complexité fonctionnelle de la colonne lom-baire impliquant simultanément disques, articulaires pos-térieures, muscles et ligaments, compromet la valeur loca-lisatrice des différentes manœuvres d’examen clinique. Deplus, il existe de nombreuses anomalies radiologiques quine sont pas corrélées à la douleur. Le diagnostic lésionneld’une lombalgie chronique souhaité par le médecin et lepatient est donc difficile et de toute façon n’a d’intérêt ques’il conduit à un traitement adapté avec un rapport béné-fices/risques favorable. Mieux vaut souvent traiter le symp-tôme que de se lancer dans des traitements locaux à hautrisque d’iatrogénicité à partir d’une pathogénie hasardeuse.
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