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Pédiatrie

B 267

Invagination intestinale aiguë


du nourrisson
Physiopathologie, diagnostic, traitement d’urgence
Dr Marc-David LECLAIR, Dr Valérie PLATTNER, Pr Yves HELOURY
Service de chirurgie infantile, CHU, hôpital Mère et Enfant, 44093 Nantes cedex 01

Points Forts à comprendre une nécrose de la paroi de l’anse invaginée, avec diffusion
de sang dans la lumière du tube digestif.

• Pénétration d’un segment de tube digestif dans le 3. Étiologies


segment d’aval. Les causes de l’invagination varient en fonction de l’âge.
• Invagination iléo-colique. • Invagination intestinale aiguë idiopathique : la très
• Strangulation du mésentère, et occlusion par grande majorité des invaginations intestinales aiguës du
obstruction. nourrisson est idiopathique (90 %). Elle serait liée à une
• Les invaginations intestinales aiguës du hyperplasie des plaques de Peyer (ilôts lymphoïdes de
nourrisson sont presque toujours idiopathiques. l’iléon terminal), au cours d’une infection, ce qui tend à
• Diagnostic clinique : importance de expliquer l’incidence saisonnière et la tendance épidémique
l’interrogatoire. des invaginations intestinales aiguës.
• Hiérarchie des examens complémentaires. • Invagination intestinale aiguë organique : beaucoup plus
• Intérêt diagnostique de l’échographie. rarement, l’invagination intestinale aiguë est secondaire à
• Rôle thérapeutique du lavement. une cause anatomique ou pathologique, et l’on parle alors
d’invagination intestinale aiguë organique. Il peut s’agir
d’invagination sur diverticule de Meckel, sur duplication
kystique du tube digestif, ou sur polype endoluminal,
angiome ou fibrome. À l’inverse du nourrisson, les inva-
ginations du grand enfant sont souvent organiques (envi-
ron un tiers). Outre les causes citées ci-dessus, il faut redou-
Physiopathologie
1. Définition
L’invagination intestinale aiguë (IIA) se définit comme la
pénétration d’un segment intestinal d’amont dans la
lumière du segment intestinal d’aval (fig. 1). Elle débute le
plus souvent au niveau de l’iléon terminal, qui s’engage
dans la lumière du côlon ascendant, réalisant une invagi-
nation iléo-colique. Les invaginations iléo-iléales ou colo-
coliques pures sont beaucoup plus rares. Le boudin d’in-
vagination (masse constituée par les deux anses intestinales
invaginées) est pris en charge par le péristaltisme, qui tend 1
à le faire progresser vers l’aval. Invagination iléo-iléale pure. Invagination iléo-colique.

2. Conséquences
Les conséquences de l’invagination intestinale aiguë sont
doubles : elle entraîne une occlusion par obstruction de la ter un lymphome digestif. L’invagination intestinale aiguë
lumière intestinale, et une strangulation du mésentère du peut également survenir au cours d’une mucoviscidose, ou
segment invaginé, qui fait toute la gravité de la maladie. d’un purpura rhumatoïde.
La compression veineuse et lymphatique qui découle de • À part, citons les invaginations postopératoires, qui peu-
cette strangulation est responsable d’un œdème qui aggrave vent survenir dans les deux premières semaines après une
l’occlusion, et d’une hypersécrétion muqueuse. La com- chirurgie abdominale ou rétropéritonéale. Dans 90 % des
pression artérielle mésentérique entraîne une ischémie puis cas, elles sont iléo-iléales.

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« ASP d’invagination iléo-colique. »
Notez le peu d’air dans le cæcum, la grisaille de l’hypochondre 2
droit (siège de la tête du boudin d’invagination), et l’air para- « ASP d’occlusion aiguë du grêle. » Notez la distension des
doxal dans le côlon d’aval. anses grêles, et l’absence d’air dans le côlon.

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3 Invagination intestinale aiguë : aspect en
Échographie d’invagination intestinale aiguë : aspect en cocarde. pince de homard au lavement opaque.

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2. Formes cliniques
Physiopathologie – Invaginations intestinales aiguës du nouveau-né, très
• Occlusion directe par obstruction de la lumière intestinale. rares, qui sont presque toujours organiques.
• Compression veineuse : – Piège diagnostique des formes pseudo-convulsives et
– œdème qui aggrave l’occlusion ; pseudo-neurologiques : il faut savoir penser à l’invagina-
– hypersécrétion muqueuse. tion devant un enfant adressé pour absences ou convulsions
• Compression artérielle : ischémie, puis nécrose du segment inva-
giné. (en particulier sans fièvre).
– Formes pouvant simuler une gastro-entérite.
– Invaginations intestinales aiguës bien tolérées du grand
enfant, évoluant souvent depuis plusieurs jours.
Diagnostic – Invaginations intestinales aiguës iléo-iléales, réalisant un
tableau clinique d’occlusion précoce du grêle.
Épidémiologie – Invaginations intestinales aiguës colo-coliques, raris-
simes, en rapport avec une insuffisance d’accolements
L’invagination survient chez l’enfant de 3 mois à 3 ans dans coliques, pouvant se révéler par un prolapsus du boudin
90 % des cas, et à 60 % avant 1 an. Elle touche 80 % de d’invagination par l’anus. À noter qu’un boudin prolabé
garçons. Son incidence annuelle est évaluée à environ 5 ‰ par l’anus peut se voir également dans les invaginations
admissions en chirurgie pédiatrique, incidence qui semble intestinales aiguës iléo-coliques classiques.
sous influence de facteurs épidémiques et saisonniers. Le diagnostic d’invagination intestinale aiguë doit être sus-
pecté, et donc éliminé, chez tout enfant de 3 mois à 3 ans
Diagnostic clinique présentant des douleurs abdominales et (ou) des vomisse-
1. Présentation clinique habituelle ments.
• L’interrogatoire cherche à mettre en évidence la triade Examens complémentaires
classique de l’invagination associant douleurs abdominales,
vomissements et rectorragies. 1. Abdomen sans préparation (ASP)
• Les douleurs abdominales sont des douleurs paroxys- Il doit être systématique. Réalisé de face, en décubitus dor-
tiques, à début souvent très brutal. Elles s’accompagnent sal et en orthostatisme, il recherche (document O1 et 02) :
classiquement d’accès de pâleur inhabituelle. Elles se mani- – une opacité ovalaire, image directe du boudin d’invagi-
festent par un refus du biberon, associé à des cris ou des nation, parfois cerclée par de l’air, et siégeant le plus sou-
pleurs. Les crises douloureuses sont spontanément résolu- vent dans la région sus-hépatique ou sur le côlon trans-
tives, et en dehors des crises, le nourrisson est strictement verse ;
normal. – une fosse iliaque droite vide, avec disparition du granité
• Les vomissements, alimentaires au début, sont fréquents. cæcal ;
Initialement, ils sont le reflet végétatif de la souffrance – la présence d’air « paradoxal » dans le côlon d’aval.
mésentérique. Ensuite, ils deviennent bilieux et traduisent Des niveaux hydro-aériques peuvent être présents, témoins
l’occlusion du grêle. d’une occlusion du grêle parfois sévère : ils prédisent un
• Les rectorragies peuvent être franches et spontanées. Par- risque plus élevé d’échec du lavement. Il recherche égale-
fois, il s’agira de simples traces muco-sanglantes dans les ment des complications, telles qu’un pneumopéritoine, des
selles ou sur la couche. signes radiologiques d’épanchement intrapéritonéal, ou des
• La palpation abdominale recherche le boudin d’inva- anses intestinales préperforatives.
gination, masse constituée par les deux anses intestinales L’abdomen sans préparation peut être normal, ce qui n’éli-
invaginées. Il peut siéger sur tout le cadre colique, avec une mine pas le diagnostic d’invagination.
prédominance dans la région sous-hépatique et sur le côlon
transverse. Le boudin d’invagination est rarement palpé ; 2. Échographie
il doit être recherché de préférence en dehors des crises • Indications : c’est actuellement l’examen clé. Pour une
douloureuses, lorsque l’enfant est asymptomatique. majorité d’équipes, elle doit être systématique. Pour
• Le toucher rectal doit être systématique, à la recherche d’autres, elle n’est à réaliser qu’en cas de doute diagnos-
de sang sur le doigtier en cas de rectorragies non extério- tique, faisant hésiter à réaliser d’emblée un lavement. Elle
risées. est en tous cas indispensable lorsque l’état clinique de l’en-
• La fièvre est présente dans 30 % des cas, en rapport avec
l’infection virale souvent incriminée.
• L’examen clinique recherche enfin des signes de gra- Signes radiologiques évocateurs
vité, contre-indiquant le lavement : altération sévère de à l’abdomen sans préparation
l’état général, météorisme abdominal avec défense, col-
lapsus ou état de choc, déséquilibres hydro-électrolytiques • Opacité ovalaire ± cerclée d’air, dans l’hypochondre droit.
• Fosse iliaque droite vide : disparitin du granité cæcal, absence d’air.
sévères, ou rectorragies massives. Ces formes graves sont • Présence d’air paradoxal dans le côlon d’aval.
actuellement très rares (moins de 5 % des invaginations • Niveaux hydro-aériques, témoins d’une occlusion du grêle.
intestinales aiguës).

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tion de Hartmann), voire avec de l’air ou de l’oxygène pur


Suspicion clinique d’invagination insufflé : le lavement est alors exclusivement thérapeutique
et l’efficacité de la réduction est suivie sous contrôle écho-
Abdomen sans préparation
graphique.
+ échographie
Le lavement baryté (LB) est effectué à l’aide d’une simple
canule intrarectale, non occlusive. L’opacification est alors
Invagination intestinale Doute réalisée sous pression hydrostatique, c’est-à-dire sous une
aiguë certaine diagnostique
ou très probable pression directement proportionnelle à la hauteur du bocal
contenant la baryte.
Surveillance clinique
quelques heures
• Résultats : la progression du lavement est suivie sous sco-
Signes de gravité clinique
contre-indication formelle pie. On observe l’opacification progressive du cadre
au lavement LAVEMENT colique, jusqu’à l’image typique d’arrêt du produit de
contraste en cocarde ou en « pince de homard » (document
CHIRURGIE Échec Succès 04), là où le produit de contraste bute sur la tête du boudin
d’invagination. Le maintien de la pression hydrostatique
Surveillance clinique
permet alors de repousser le boudin d’invagination vers
24 - 48 heures l’amont, jusque dans le cæcum puis dans le grêle, jusqu’à
la désinvagination complète. Ce passage de la valvule iléo-
cæcale est le moment le plus délicat de la réduction. En cas
fant laisse suspecter une nécrose digestive ou une perfora- d’échec, il est possible de répéter le lavement, après éva-
tion. Elle doit être réalisée par un échographiste habitué à cuation complète du contenu colique.
cette pathologie. Insistons en particulier sur l’efficacité du
couple abdomen sans préparation-échographie : l’écho per-
met d’atteindre une sensibilité excellente (98,5 %) et une
spécificité parfaite (100 %) si elle est confrontée aux ren- Étiologies des invaginations
seignements fournis par l’abdomen sans préparation et pra- intestinales aiguës organiques
tiquée par un opérateur entraîné. quel que soit l’âge
• Résultats : l’échographie cherche à mettre en évidence • Diverticule de Meckel.
l’image directe du boudin d’invagination (document 03), • Duplication kystique du tube digestif.
réalisant un aspect en cocarde (ou en « œil-de-bœuf »). Il • Polype, angiome, fibrome endoluminaux.
s’agit d’une image arrondie ou ovalaire, composée d’une • Lymphome.
• Purpura rhumatoïde.
zone centrale échogène entourée d’un halo hypo-échogène • Mucoviscidose.
correspondant à un œdème du cylindre digestif invaginant.
L’échographie recherche par ailleurs des signes de souf-
france de la paroi digestive.
Traitement d’urgence
3. Lavement
Le lavement opaque était avant l’avènement de l’échogra- 1. Le lavement
phie l’examen clé de l’invagination intestinale aiguë où il • Lavement baryté : les critères radiologiques affirmant la
détenait à la fois un rôle diagnostique et thérapeutique. réduction de l’invagination par le lavement sont stricts :
Actuellement, il ne devrait plus être utilisé qu’à but exclu- – retour du cæcum en place dans la fosse iliaque droite ;
sivement thérapeutique. – parois cæcales régulières après réduction, absence de
• Contre-indication : la contre-indication est formelle en lacune, ou d’encoche pariétale ;
cas de suspicion clinique, radiographique ou échographique – opacification massive de l’iléon distal ;
de nécrose digestive, ce qui est rare. En cas de perforation – absence formelle de réinvagination sur les clichés post
digestive, une fuite de baryte dans la cavité péritonéale vacuation.
serait catastrophique. • Autres lavements : réalisés le plus souvent à l’eau, mais
• Technique : le lavement doit toujours être réalisé en pré- aussi on l’a vu au gaz, leur progression est suivie sous
sence du chirurgien, sur un enfant réchauffé, perfusé, por- contrôle échographique. Ils reposent sur les mêmes prin-
teur d’une sonde d’aspiration digestive, et sous prémédi- cipes que le lavement baryté, c’est-à-dire le refoulement
cation (benzodiazépine per os ou intrarectale). Quand il est de la tête du boudin d’invagination sous une pression hydro-
réalisé avec un produit radio-opaque, il est toujours réalisé statique constante et contrôlée. Ils présentent sur le lave-
avec de la baryte, car un produit iodé hydrosoluble est ment baryté l’avantage d’être non irradiants.
moins efficace, et est souvent hyperosmolaire, ce qui accen- Avec un lavement bien conduit, la réduction est obtenue
tue les troubles hydro-électrolytiques du nourrisson par un dans près de 90 % des cas. L’échec du lavement impose
appel d’eau massif dans la lumière digestive. Certaines l’intervention chirurgicale en urgence ; c’est en général le
équipes, de plus en plus nombreuses, réalisent un lavement signe d’une invagination intestinale aiguë d’étiologie orga-
avec de l’eau ou une solution isotonique au plasma (solu- nique.

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2. Intervention chirurgicale Points Forts à retenir


Il existe deux indications formelles : l’échec du lavement,
ou l’existence d’une contre-indication. D’autres indications
sont plus relatives, telles que les formes iléo-iléales, sup- • Urgence médico-chirurgicale.
posées inaccessibles au lavement. Certaines équipes, enfin, • Garçon, de 3 mois à 3 ans.
proposent une laparotomie exploratrice systématiquement • Triade clinique : douleur paroxystique avec accès
(après réduction par le lavement) en cas de récidives mul- de pâleur – vomissements – rectorragies.
tiples, ou d’invagination intestinale aiguë du nouveau-né, • Un abdomen sans préparation normal n’élimine
du fait de la haute probabilité d’une cause organique. pas le diagnostic.
• Technique : intervention sous anesthésie générale, en • Rôle du couple abdomen sans préparation-
urgence, par une voie d’abord élective. On utilise une inci- échographie.
sion horizontale du flanc, déterminée par la position du • Le succès du lavement est obtenu dans près de
boudin d’invagination au lavement. On procède à une 90 % des cas.
désinvagination manuelle très douce, au traitement de la • Le succès du lavement n’est affirmé que sur des
cause si elle existe, et au traitement d’une éventuelle com- critères de réduction stricts.
plication (par exemple résection digestive a minima d’un • Une forme grave contre-indique formellement le
segment nécrosé). On termine le geste par une appendi- lavement.
cectomie systématique. • L’échec du lavement signe – presque – toujours
l’étiologie organique.
3. Après la réduction • Risque de récidive, quelle que soit la méthode de
réduction.
• Quelle que soit la méthode de réduction employée, une
courte hospitalisation est nécessaire. Une surveillance cli-
nique pendant 24 à 48 heures, en milieu chirurgical, per-
met de s’assurer ainsi de la réalimentation du nourrisson,
et de la reprise du transit.
• La récidive est toujours possible : elle est cependant plus POUR EN SAVOIR PLUS
fréquente après réduction par le lavement (10 à 15 %)
qu’après chirurgie (5 %). Lors de la sortie, il est donc Helardot PG. Invaginations intestinales aiguës. Chirurgie diges-
tive de l’enfant. Paris : Doin, éditeurs, 1990.
indispensable de prévenir les parents de ce risque de réci-
dive. ■

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