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Pneumologie

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Dyspnée aiguë
Orientation diagnostique
Pr Jean-Charles DALPHIN, Dr André DUBIEZ
Service de pneumologie, CHU, 25030 Besançon cedex

Points Forts à comprendre 2. Circonstances d’apparition


et facteurs modifiants (déclenchants, aggravants
ou améliorants)
• Toute dyspnée aiguë pose des problèmes
diagnostiques et thérapeutiques d’urgence. L’orthopnée est l’aggravation de la dyspnée en position de
• Il importe de repérer sans délai les signes de décubitus. La platypnée est l’aggravation de la dyspnée en
gravité cliniques (épuisement respiratoire, troubles position assise ou debout.
de la conscience, état de choc). Des facteurs déclenchants particuliers sont recherchés
• L’orientation étiologique fait appel d’abord à des (traumatisme, syndrome de pénétration d’un corps étran-
données d’interrogatoire et d’examen physique. ger, infection récente, exposition environnementale ou pro-
• Les explorations paracliniques, le plus souvent fessionnelle, prise de médicaments) ainsi qu’une réponse
utiles, ne doivent pas retarder les gestes à un éventuel traitement de toute première intention (bron-
thérapeutiques de sauvetage. chodilatateurs, diurétiques…).
3. Type de dyspnée
On précise :
– la fréquence respiratoire : tachypnée (supérieure à
20 cycles/min) ; bradypnée (inférieure à 10 cycles/min) ;
polypnée superficielle ;
La dyspnée est un symptôme défini par la sensation sub- – le temps où prédomine la dyspnée : inspiratoire ou expi-
jective d’inconfort respiratoire avec perception consciente ratoire ;
de la respiration. – certains rythmes respiratoires sont caractéristiques : dys-
La survenue d’une dyspnée aiguë est en général sympto- pnée de Küssmaul (mouvements amples aux deux temps
matique d’une affection respiratoire ou cardiovasculaire et pause respiratoire entre chaque temps), dyspnée de
aiguë qui peut menacer à court terme le pronostic vital. Elle Cheyne-Stokes (cyclique ou périodique, avec alternance
impose une démarche étiologique rapide et rigoureuse et régulière de mouvements respiratoires de fréquence et
parfois des gestes d’extrême urgence. d’amplitude croissantes puis décroissantes et d’apnées).

Examens clinique et paraclinique


Démarche diagnostique Certains permettent d’orienter le diagnostic.

La recherche du diagnostic étiologique ne peut être disso- 1. Contexte pathologique


ciée de l’identification de signes de gravité immédiate. La Il peut être :
démarche diagnostique comprend 3 temps : l’analyse des • respiratoire : insuffisance respiratoire chronique, asthme,
caractères de la dyspnée qui repose essentiellement sur l’in- tumeur des voies respiratoires, antécédents de pneumo-
terrogatoire et l’inspection ; l’examen physique et la réali- thorax, tabagisme…
sation d’examens paracliniques dont quelques-uns seront • cardiovasculaire : insuffisance cardiaque, valvulopathie,
systématiques ; parallèlement, l’identification de signes de insuffisance coronaire, maladie thrombo-embolique,
mauvaise tolérance qui pourront déboucher sur des gestes troubles du rythme, hypertension artérielle…
thérapeutiques d’extrême urgence. • autre contexte : immunodépression, intervention chirur-
gicale récente, néoplasie évolutive…
Analyse des caractères de la dyspnée On recherche aussi un traitement en cours (ordonnances,
1. Mode de survenue carnet de santé).
La survenue de la dyspnée peut être : aiguë, brutale, sans
prodrome (inaugurale) ; l’aggravation d’une dyspnée chro- 2. Symptômes associés
nique préexistante ; paroxystique ou intermittente, précé- Ils peuvent être :
dée d’épisodes aigus ou subaigus antérieurs. • respiratoires : toux, expectoration, hémoptysie, douleurs

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DYSPNÉE AIGUË

thoraciques ; tion indifférente, mal centrés…).


• extrarespiratoires : seront recherchés, en particulier des D’autres examens seront demandés en fonction du contexte
signes en faveur d’une insuffisance cardiaque (œdèmes des immédiat (par exemple, endoscopie bronchique pour aspi-
membres inférieurs si elle est globale), des signes de throm- ration en cas d’encombrement majeur, échocardiographie
bose veineuse profonde, des signes en faveur d’une insuf- si argument pour une pathologie cardiovasculaire ou dans
fisance coronaire, d’une endocardite ; un second temps, en fonction de l’orientation diagnostique
• généraux : fièvre, frissons, altération récente de l’état initiale.
général, trouble du sommeil.
Évaluation de la tolérance
3. Examen physique L’évaluation de la tolérance peut déboucher sur des gestes
• L’examen thoracique complet devra identifier en parti- d’extrême urgence.
culier :
– des anomalies de la morphologie thoracique et de la dyna- 1. Signes d’extrême gravité
mique respiratoire (asymétrie ventilatoire voire immobi- • Signes cliniques
lité d’un hémithorax, tirage, respiration paradoxale, syn- Les signes respiratoires et hémodynamiques sont :
drome cave supérieur) ; – cyanose extrême, sueurs, polypnée superficielle ou bra-
– des bruits anormaux (cornage, wheezing, sifflements, mais dypnée majeure (à l’extrême, arrêt respiratoire) ;
aussi bien sûr tous les signes d’auscultation pathologique) ; – tirage des muscles respiratoires accessoires, respiration
– une asymétrie d’examen (par exemple, matité et hypo- abdominale paradoxale ;
ventilation unilatérale évoquant une pleurésie ou une até- – tachycardie supérieure à 120/min, collapsus tensionnel (ten-
lectasie, hypoventilation et tympanisme évoquant un pneu- sion artérielle systolique en-dessous de 80 mmHg), signes de
mothorax) ; choc (extrémités froides, marbrures, oligo-anurie) ;
– une auscultation cardiaque anormale [accélération de la – signes d’insuffisance cardiaque droite aiguë (turgescence
fréquence, bradycardie, et (ou) du rythme, galop, souffle, jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie).
frottement]. Les signes neuropsychiques sont à type d’agitation puis
• L’examen général recherche notamment des signes de confusion ou torpeur, encéphalopathie avec flapping tre-
thrombose veineuse profonde, des signes en faveur d’une mor ; au maximum, coma respiratoire.
endocardite, des signes d’intoxication médicamenteuse. • Signes biologiques
On recherche :
4. Examens paracliniques de base – hypoxémie inférieure à 40 mmHg en air ambiant quel
Certains seront systématiques en l’absence d’orientation que soit le passé pathologique (risque d’arrêt cardiaque) ;
précise et demandés en urgence : gaz du sang artériel, radio- – hypercapnie sur poumon antérieurement sain ;
graphie thoracique de face (et de profil si l’état du patient – acidose métabolique traduisant la souffrance tissulaire
le permet), électrocardiogramme, numération formule san- périphérique aiguë ;
guine, ionogramme sanguin (Na, K, urée et créatinine) et – insuffisance rénale aiguë, le plus souvent par bas débit.
D-dimères dont la normalité des valeurs permet d’élimi-
ner dans 95 % des cas une thrombose veineuse profonde. 2. Gestes d’urgence
On se méfiera des clichés thoraciques réalisés à la hâte dans Devant une bradypnée inspiratoire aiguë avec cornage et
de mauvaises conditions (clichés en décubitus, en inspira- tirage, évocatrice d’obstruction aiguë des voies aériennes

Signes d'orientation clinique

• tirage • ronchus • crépitants • Asymétrie • Syndrome • Signes cardiaques • Manifestations


• cornage • sibilants d'examen cave droits extra-
• bradypnée supérieur, • Tachycardie respiratoires
inspiratoire paralysie • Hypotension
récurrentielle artérielle, choc

Obstacle des voies Obstruction - Pneumopathie - Pneumothorax - Compression - Embolie - Anémie


aériennes supérieures bronchique infectieuse - Pleurésie médiastinale : pulmonaire - Acidose
- Épiglottite, laryngite - Asthme - Œdème pulmonaire - Hémothorax . Cancer - Insuffisance métabolique
- Tumeur ORL - Broncho- (lésionnel, - Atélectasie bronchique circulatoire - Atteinte
- Corps étrangers pneumopathie hémodynamique) - Paralysie ou rupture . Tumeur aiguë neurologique
- Dysfonction des chronique obstructive - Pneumopathie diaphragmatique médiastinale - Péricardite centrale ou
cordes vocales - Bronchite interstitielle (lymphome, avec tamponnade périphérique
- Insuffisance tumeur germinale - Maladie
ventriculaire gauche maligne) musculaire
- Sténose bronchique - Syndrome
(tumeur, corps d'hyperventilation
étrangers)

Causes des dyspnées aiguës.

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supérieures : étendue.
– la notion d’ingestion récente d’un corps étranger (surtout Une surinfection, un facteur spastique, une prise de séda-
chez l’enfant), impose la manœuvre de Heimlich (voir : tifs sont souvent incriminés. Des complications évolutives
pour approfondir / 1) ; propres peuvent être également en cause (pneumothorax
– l’état d’asphyxie aiguë fait imposer en urgence une tra- sur rupture de bulles d’emphysème, hémoptysie sur dila-
chéotomie de sauvetage. tation des bronches, cancer bronchique lié au tabagisme).
Devant des signes d’épuisement respiratoire et d’insuffi- Sont en faveur du diagnostic de BPCO : l’existence de fac-
sance respiratoire aiguë, on réalise : teurs de risque (tabac notamment) ; l’exacerbation d’une
– oxygénothérapie, ventilation au masque ; dyspnée préexistante ; l’existence d’expectorations (BC,
– libération des voies aériennes ; DDB) ; un hippocratisme digital (DDB) ; une distension
– pose d’une voie centrale (ou de 2 voies périphériques) ; thoracique; l’existence de signes d’insuffisance cardiaque
– en fonction de l’évolution au cours des premières droite ; une encéphalopathie respiratoire ; des signes radio-
minutes, intubation laryngo-trachéale et transfert en ser- logiques (distension, emphysème, DDB) ; le profil des gaz
vice de réanimation respiratoire. du sang (hypercapnie et acidose respiratoire) ; une poly-
Ne devront pas être méconnus : globulie qui traduit une hypoxie chronique.
– le pneumothorax suffocant ou « à soupape », responsable • Asthme : le diagnostic est habituellement facile devant
d’un refoulement médiastinal du côté opposé avec signes une bradypnée expiratoire et sifflante, des râles sibilants et
de gravité respiratoires et surtout hémodynamiques, qui les données anamnestiques : asthme connu, interrogatoire
impose la décompression en urgence à l’aiguille puis le (+ carnet de santé), épisodes antérieurs de dyspnée paroxys-
drainage thoracique ; tique, prise de bronchodilatateurs, facteurs déclenchants
– un hémothorax aigu avec déglobulisation, le plus souvent (saisonnier, environnemental…). On s’attachera à recherche
post-traumatique ou dans les suites d’un geste chirurgical. les signes de gravité.
Il impose un remplissage vasculaire et un drainage. • Plus rarement, pourront être rencontrés :
– une tumeur bronchique qui peut se manifester par une
symptomatologie d’obstruction bronchique avec whee-
Diagnostic étiologique zing ; il s’agit surtout de tumeurs malignes d’évolution
rapide, plus rarement de tumeur à malignité réduite ; on en
rapproche les compressions par une tumeur médiastinale ;
Il repose sur la conjonction de signes cliniques, radiolo-
– un corps étranger intrabronchique.
giques et biologiques ; mais, de façon pratique, le diagnostic
• Deux états pathologiques peuvent avoir une présenta-
est souvent orienté en fonction des premiers éléments de
tion inhabituelle. L’insuffisance ventriculaire gauche peut
l’examen clinique : existence ou non des bruits anormaux
parfois se manifester à l’auscultation par une association
ou d’une asymétrie pulmonaire à l’examen physique
de râles crépitants et de signes d’obstruction bronchique
(notamment à l’auscultation).
avec freinage expiratoire et râles sibilants.
L’embolie pulmonaire peut également se manifester de
Dyspnée façon atypique par une réaction d’obstruction bronchique
avec bruits pulmonaires anormaux dyspnéisante pouvant simuler une crise d’asthme.
1. Dyspnée (ou bradypnée) inspiratoire 3. Dyspnée avec râles crépitants
avec tirage (et parfois cornage) • Râles diffus et bilatéraux ; on évoque :
Elle évoque un obstacle au niveau des voies aériennes supé- – un œdème aigu du poumon (OAP) lié à une insuffisance
rieures ou de la trachée : ventriculaire gauche aiguë ou subaiguë (orthopnée) ; on s’ai-
– corps étrangers, en particulier chez l’enfant ; dera du contexte (cardiopathie connue, hypertension arté-
– œdème glottique (post-traumatique ou œdème de rielle), de l’auscultation cardiaque (galop gauche, souffle,
Quincke) ; trouble du rythme), de l’électrocardiogramme (ECG) (ondes
– épiglottite infectieuse ou laryngite ; Q de nécrose, hypertrophie ventriculaire gauche, trouble de
– sténose laryngée ou trachéale : inflammatoire (post-intu- la repolarisation) ; les images radiologiques sont de type
bation), tumorale ou compressive (goitre plongeant) ; alvéolaire, bilatérales, en ailes de papillon avec flou péri-
– exceptionnellement, paralysie des muscles dilatateurs de hilaire, et habituellement associées à une cardiomégalie (fig.
la glotte (ou syndrome de dysfonction des cordes vocales). 1) ; un émoussement des culs-de-sac pleuraux est fréquent ;
le diagnostic sera confirmé par l’épreuve thérapeutique, puis
2. Dyspnée à prédominance expiratoire ultérieurement argumenté par l’échographie cardiaque (car-
(avec râles bronchiques ou râles sibilants) diomyopathie, valvulopathies, endocardite, infarctus…) ou
Elle fait évoquer en priorité une bronchopneumopathie la fraction d’éjection isotopique ;
chronique obstructive (BPCO) en poussée ou un asthme. – un œdème lésionnel, toxique ou infectieux pouvant évo-
• BPCO avec insuffisance respiratoire chronique en luer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë
poussée. Il s’agit d’un épisode évolutif ou d’une (SDRA) ;
complication d’une bronchite chronique (BC) obstructive, – une maladie infiltrative diffuse aiguë du poumon (alvéo-
d’un emphysème ou d’une dilatation des bronches (DDB) lite allergique extrinsèque, pneumopathie médicamenteuse,

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notamment). avec foyer de condensation alvéolaire périphérique volon-


• Râles unilatéraux ; on évoque : tiers triangulaire associé à une surélévation de la coupole
– une pneumopathie aiguë sévère, dans un contexte cli- homolatérale (fig. 3).
nique infectieux et souvent de douleurs thoraciques ; le cli-
ché thoracique montre des opacités alvéolaires avec bron- 4. Dyspnée avec diminution unilatérale
chogramme aérique (fig. 2) ; du murmure vésiculaire
– une embolie pulmonaire distale avec foyer d’infarctus
pulmonaire peut se manifester à l’auscultation par un foyer • Le pneumothorax est associé à un tympanisme : la dys-
de râles crépitants. La dyspnée est le plus souvent brutale pnée est brutale et associée à une douleur thoracique, le
et associée à une douleur basi-thoracique. Les gaz du sang cliché thoracique est caractéristique avec une hyperclarté
révèlent habituellement une hypoxie et une hypocapnie. Le unilatérale, en périphérie du poumon rétracté dont la limite
cliché thoracique montre parfois une image caractéristique est habituellement bien visible (fig. 4) (mais qui peut par-

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Œdème aigu du poumon. Opacités Pneumopathie infectieuse étendue. Embolie pulmonaire (infarctus pul-
alvéolaires bilatérales à prédominance Opacités alvéolaires de tout le poumon monaire). Opacité rétractile de la base
périhilaire ; émoussement des culs-de-sac droit ; quelques opacités alvéolaires gauche avec ascension de la coupole dia-
pleuraux ; cardiomégalie. controlatérales en situation périhilaire. phragmatique.

fois justifier un cliché en expiration pour être authentifié compressif refoulant le médiastin (fig. 5).
sans équivoque) ; la recherche des signes de mauvaise tolé- • Un trouble de ventilation (atélectasie) est associé à une
rance pouvant justifier un geste thérapeutique immédiat est matité et à une perception normale ou augmentée des vibra-
systématique. tions vocales.
• Une pleurésie est associée à une matité franche, dite « de Le cliché thoracique montre une opacité systématisée et
bois », et à une abolition des vibrations vocales. Le cliché rétractile qui peut donner un aspect de « petit poumon blanc »
thoracique confirme le diagnostic. En cas d’épanchement en cas d’obstruction d’une bronche souche (fig. 6). L’obs-
massif, l’aspect radiologique est celui d’un poumon blanc truction est soit intrabronchique (tumeur, sécrétions bron-

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Pneumothorax compressif du pou- Pleurésie droite massive. Opacité Atélectasie complète du poumon
mon gauche. Noter l’hyperclarté en péri- homogène de tonalité hydrique occupant gauche. Opacité rétractile de tout l’hémi-
phérie du poumon gauche rétracté au la totalité de l’hémithorax droit et refou- thorax gauche. Noter l’attraction du
hile, et les signes de compression avec lant le médiastin et le cœur du côté médiastin, du cœur et de la coupole du
refoulement du médiastin à droite et opposé. côté atteint.
abaissement de la coupole diaphragma-
tique gauche.

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chiques, corps étrangers) soit par compression extrinsèque. chymateuses sévères d’origine pariétale (déformation tho-
• Plus rarement, la dyspnée est due à : racique), ou neuromusculaire (myopathie, myélopathie…),
– une rupture diaphragmatique avec hernie intrathoracique qui peuvent être responsables de dyspnée aiguë lors d’évé-
de viscères sous-diaphragmatiques (presque toujours post- nements respiratoires ou cardiaques intercurrents ; une
traumatique) ; compression médiastinale, notamment liée à un cancer
– une paralysie phrénique (le plus souvent par compres- bronchique ;
sion médiastinale du nerf phrénique), responsable d’une • causes extrapulmonaires : anémie aiguë ; acidoses méta-
dyspnée aiguë surtout quand elle survient sur une insuffi- boliques donnant parfois une dyspnée caractéristique dite
sance respiratoire chronique préexistante. de Kusmaul ; shunts droite-gauche du syndrome hépato-
pulmonaire donnant classiquement une dyspnée qui aug-
Dyspnée mente en position debout (platypnée) ; atteintes neurolo-
sans bruits pulmonaires anormaux giques centrales qui peuvent se manifester par une dyspnée
de Cheynes-Stokes ;
Le diagnostic clinique est souvent difficile et les examens
– enfin, les dyspnées d’origine psychogène ou les syn-
paracliniques sont ici déterminants.
dromes d’hyperventilation, qui restent des diagnostics
1. Embolie pulmonaire d’élimination, ne doivent pas être méconnues. ■

L’embolie pulmonaire doit être évoquée en priorité. Elle


doit être soupçonnée devant toute dyspnée aiguë en appa- Points Forts à retenir
rence isolée même s’il n’existe pas de douleur thoracique,
ni de contexte évocateur de thrombo-phlébite. Il existe le
plus souvent : une tachycardie, une hypoxie-hypocapnie • La survenue d’une dyspnée aiguë est en général
aux gaz du sang (ou une normocapnie chez un sujet habi- symptomatique d’une affection respiratoire ou
tuellement hypercapnique), des signes électriques (ECG) cardiovasculaire aiguë qui peut menacer à court
de souffrance droite (dans les embolies graves). terme le pronostic vital.
Dans 95 % des cas, les D-dimères sont élevés. • L’orientation étiologique repose essentiellement
En l’absence de signe radiologique, une scintigraphie pul- sur des données cliniques : contexte pathologique ;
monaire de ventilation-perfusion est indiquée. Normale, caractères de la dyspnée ; examen physique et en
elle permet d’éliminer le diagnostic. En cas d’anomalie particulier auscultation thoracique et recherche
caractéristique, c’est-à-dire des zones franchement hypo- d’une asymétrie d’examen.
perfusées et normalement ventilées, elle peut affirmer le • La conjonction de ces données cliniques et de
diagnostic. Au moindre doute, on s’aidera du scanner spi- quelques examens paracliniques systématiques
ralé ou de l’angiographie pulmonaire qui est l’examen de (radiographie thoracique, gaz du sang artériel,
référence. électrocardiogramme) permet rapidement, dans
l’immense majorité des cas, un diagnostic
2. Causes cardiaques étiologique, ou une orientation étiologique qui sera
Elles correspondent à plusieurs tableaux : précisée par des examens complémentaires de
• Une insuffisance cardiaque droite quelle que soit sa seconde intention.
cause (embolie pulmonaire, décompensation d’un cœur
pulmonaire chronique sur insuffisance respiratoire chro-
nique obstructive, asthme aigu « très grave »).
• Une péricardite (avec ou sans tamponnade). : la position
allongée est impossible et la position assise ou penchée en
avant soulage le malade. L’échographie cardiaque en POUR APPROFONDIR
urgence permet d’affirmer le diagnostic.
• Une insuffisance circulatoire aiguë s’accompagne sou- 1 / Manœuvre de Heimlich
vent de dyspnée.
• Une hypertension artérielle pulmonaire primitive ou Cette manœuvre vise à extraire un corps étranger inhalé retenu dans les
voies respiratoires hautes.
post-embolique évoluée, peut s’accompagner d’une dys- Chez l’adulte, le sujet est mis debout, le dos plaqué contre la poitrine du
pnée sans bruits anormaux à l’occasion d’événements inter- réanimateur. Les bras sont passés sous les aisselles du patient et joints
currents respiratoires ou cardiaques, même infracliniques. devant la poitrine, au niveau de la base des côtes, vers le creux épigas-
trique. Une brusque compression thoracique extériorise un flux d’air bru-
3. Autres causes liées à un contexte particulier tal qui peut expulser le corps étranger.
Chez l’enfant, la manœuvre peut être effectuée sur le patient couché sur
Il peut s’agir de : le dos, sur un plan dur, par une dépression brutale du creux épigastrique
• causes respiratoires : atteintes restrictives extraparen- vers le haut.

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