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Ophtalmologie

A 55

Œil rouge et (ou) douloureux

Orientation diagnostique

Pr Isabelle RISS

Clinique ophtalmologique, CHU, groupe Pellegrin, 33076 Bordeaux

Points Forts à comprendre

• Le pronostic visuel nécessite dans beaucoup

de cas un diagnostic et un traitement en urgence. Un œil rouge et douloureux est en rapport avec une pathologie grave du globe oculaire, menaçant la fonction visuelle. Un œil rouge associé à une

simple irritation ou à une douleur bien localisée est généralement dû à une atteinte de la conjonctive ou des annexes.

• Une baisse de l’activité visuelle, une altération de l’oculomotricité, ou encore une exophtalmie, associées à un œil rouge, sont des témoins, facilement identifiables, de l’urgence absolue.

• Un traumatisme oculaire n’est malheureusement

pas toujours facile à identifier : le patient peut

avoir 10/10 d’acuité visuelle avec un corps étranger intra-oculaire nécessitant une intervention chirurgicale en urgence.

Examen ophtalmologique

Comme devant tout problème médical, il faut faire un inter- rogatoire précis. Il est important de savoir s’il y a une baisse d’acuité visuelle uni- ou bilatérale et de la chiffrer, s’il y a d’autres signes fonctionnels, l’heure du traumastisme ocu- laire et les soins qui ont été réalisés. Pour éviter de méconnaître une urgence ophtalmologique, seuls un examen complet avec une mesure de l’acuité visuelle, l’examen externe (paupières, orbite), l’examen des pupilles, l’oculomotricité, l’examen à la lampe à fente avec la tension oculaire et l’ophtalmoscopie, permettront de l’éviter.

Conduite à tenir devant une brûlure et devant un traumatisme de la région orbitaire

brûlure et devant un traumatisme de la région orbitaire Brûlures chimiques Il faut impérativement laver

Brûlures chimiques

Il faut impérativement laver abondamment les yeux avec de l’eau pendant 5 minutes en écartant en force les pau- pières sur le lieu de l’accident.

Démarche diagnostique

Diagnostic d’un œil rouge non traumatique

– Les picotements, brûlures sont des signes d’irritation évoquant une pathologie conjonctivo-palpébrale.

– Un œil rouge, douloureux, sans localisation particulière de la dou- leur est le signe d’une pathologie grave du globe oculaire :

kératite,

uvéite,

glaucome aigu.

Diagnostic d’un œil rouge traumatique

Il ne faut pas méconnaître une plaie du globe oculaire, un corps étran- ger intra-oculaire.

Dans le département d’urgence, cela doit être refait avant même d’appeler l’ophtalmologiste de garde. Les brûlures par bases sont plus graves que les brûlures par acides parce que les bases pénètrent facilement les tissus. L’importance des dégâts n’est pas toujours visible initia- lement.

des dégâts n’est pas toujours visible initia- lement. Plaie du globe oculaire La deuxième urgence absolue

Plaie du globe oculaire

La deuxième urgence absolue est la plaie du globe ocu- laire ; elle doit être suspectée devant une lacération de la conjonctive, une pupille irrégulière, une cataracte. Enfin, une hernie de l’uvée signe la plaie du globe. Si l’on suspecte une plaie du globe, il faut impérativement arrêter tout examen de l’œil. Il faut mettre un pansement non compressif, assurer la prophylaxie antitétanique et ne plus bouger le malade qui doit être envoyé en urgence dans un service d’ophtalmologie. Le maître symptôme de plaie du globe oculaire à la lampe à fente est le signe de Seidel, l’hypotonie oculaire s’il existe un doute sur le caractère transfixiant ou non d’une plaie de cornée, la hernie de l’uvée en cas de plaie de la sclère. Les radiographies à la recherche d’un corps étranger intra- oculaire doivent être prescrites au moindre doute. Le traitement est chirurgical en urgence. La plaie est fer- mée sous anesthésie générale, qui permet de plus de faire le bilan lésionnel. Un corps étranger intra-oculaire métal- lique doit être enlevé en urgence à l’électro-aimant. Un corps étranger non aimantable sera enlevé dans un second temps opératoire. La prophylaxie de l’endophtalmie est obligatoire surtout en cas de corps étranger intra-oculaire. En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers la surinfection (endoph-

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talmie) dont le pronostic est très réservé. Les plaies ocu- laires sont associées à des lésions contusives (cataractes, hémorragie du vitré, décollement de rétine) dont le pro- nostic s’est beaucoup amélioré. Un corps étranger métal- lique laissé en place, en l’absence de surinfection, engendre une métallose responsable de la perte irréversible de la fonction visuelle par altération de la rétine.

de la fonction visuelle par altération de la rétine. Contusions du globe oculaire L’hyphéma, lorsqu’il est

Contusions du globe oculaire

L’hyphéma, lorsqu’il est suffisamment important, est visible à l’examen à l’œil nu avec une lampe stylo. La conduite à tenir est la même qu’en cas de plaie du globe. Les autres lésions contusives sont l’hypertension oculaire, immédiate ou retardée (glaucome post-traumatique), la cataracte, la luxation du cristallin, l’hémorragie du vitré et des lésions rétiniennes contusives dont le décollement de rétine.

Traumatismes orbitairesrétiniennes contusives dont le décollement de rétine. L’hématome orbitaire nécessite rarement un drainage chi-

L’hématome orbitaire nécessite rarement un drainage chi- rurgical. Celui-ci est justifié lorsque l’exophtalmie est importante : exposition cornéenne ou souffrance du nerf optique. La fracture de l’orbite est suspectée devant une hémorra- gie sous-conjonctivale, une diplopie, une épistaxis, une hypœoesthésie dans les territoires des nerfs sus- ou sous- orbitaires, une dystopie orbitaire, un ptosis, ou encore en cas d’atteinte du nerf optique avec baisse d’acuité visuelle. Les radiographies simples, si besoin le scanner avec des coupes coronales, confirmeront la fracture, l’incarcération musculo-aponévrotique et mettront en évidence des signes directs et indirects d’une fracture de la paroi de l’orbite (rupture de continuité, hémosinus, image en goutte dans le sinus maxillaire, pneumo-orbite, pneumo-encéphale en cas de fracture du plafond avec brèche ostéo-méningée). Le traitement est chirurgical s’il existe un risque de séquelle de diplopie ou encore d’énophtalmie.

risque de séquelle de diplopie ou encore d’énophtalmie. Plaies palpébrales Les plaies du tiers interne sont

Plaies palpébrales

Les plaies du tiers interne sont fréquemment accompagnées d’une plaie des voies lacrymales nécessitant une répara- tion microchirurgicale. Une désinsertion ou une plaie de releveur de la paupière supérieure nécessite une suture de celui-ci.

la paupière supérieure nécessite une suture de celui-ci. Abrasions et corps étrangers cornéens Ces pathologies sont

Abrasions et corps étrangers cornéens

Ces pathologies sont caractérisées par une sensation de corps étranger accompagnée de douleur, de larmoiement et de photophobie. Un examen à la lampe à fente permet le diagnostic de l’ulcère traumatique, permet de rechercher le corps étranger parfois fiché dans le cul-de-sac conjonc- tival supérieur et enlevé après une anesthésie de contact.

Conduite à tenir devant un œil rouge non traumatique

Il faut savoir identifier une pathologie simple ne menaçant pas la vision (hémorragie sous-conjonctivale, conjoncti- vite, blépharite, chalazion, orgelet, ulcération cornéenne),

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Œil rouge : causes • Pathologies simples : – facilement résolutives, – ne menaçant pas
Œil rouge : causes
• Pathologies simples :
– facilement résolutives,
– ne menaçant pas la vision.
1. Hémorragie sous-conjonctivale
2. Conjonctivite
3. Blépharite
4. Chalazion
5. Orgelet
6. Syndrome sec
• Pathologies graves :
– menaçant le pronostic fonctionnel,
– nécessitant un traitement en urgence.
1. Infection cornéenne
2. Sclérite
3. Iritis
4. Glaucome aigu
5. Cellulite orbitaire

d’une pathologie grave menaçant la vision et (ou) l’inté- grité du globe oculaire telle que : une infection cornéenne, une sclérite, une iritis, un glaucome aigu ou encore une cel- lulite orbitaire. L’examen consiste en une mesure de l’acuité visuelle, un examen de la face, des orbites et des annexes, de la moti- lité oculaire, de la pupille et de la cornée à la fluorescéine à l’aide d’une lampe stylo munie d’un filtre bleu. Cet exa- men permet de déterminer la pathologie causale : palpé- brale, orbitaire, atteinte des voies lacrymales, de la conjonc- tive, de la sclère, de la cornée, ou intra-oculaire. L’examen ophtalmologique à la lampe à fente permet d’étudier la conjonctive, la cornée à la recherche d’un ulcère, un effet Tyndall, des synéchies antérieures ou postérieures et per- met l’examen du cristallin. La tension oculaire est prise à l’aide du tonomètre par aplanation. Après avoir vérifié la motilité intrinsèque et éliminé une fermeture de l’angle irido-cristallinien, la pupille est dilatée. La dilatation de la pupille permet de faire un examen du segment postérieur de l’œil.

de faire un examen du segment postérieur de l’œil. Causes palpébrales 1. Orgelet C’est une infection

Causes palpébrales

1. Orgelet

C’est une infection de la bordure ciliaire, caractérisée par une petite tuméfaction centrée par un cil.

2. Chalazion

C’est une inflammation granulomateuse d’une glande Meibomius. Il se caractérise par une voussure sous- cutanée intrapalpébrale. Le traitement est le même que celui de l’orgelet : massage par une pommade anti- inflammatoire. En l’absence de guérison, le traitement est chirurgical.

3. Blépharites

Elles sont caractérisées par une sensation de corps étran- ger, de brûlures, de picotements. Le traitement le plus effi- cace est l’hygiène des bords libres.

4. Ectropion

C’est une éversion de la paupière inférieure. L’œil est irrité et rouge en raison d’une protection inadéquate de la sur- face oculaire. Le traitement est chirurgical.

5. Entropion

C’est l’inversion de la paupière. Les cils frottent sur la cor- née et provoquent une kératite (cf. infra). Le traitement est chirurgical.

Conduite à tenir devant une kératite

La reconnaître

L’œil est rouge, douloureux, avec ou sans baisse de l’acuité visuelle, et parfois photophobe. Il y a un larmoiement et une ulcération pre- nant la fluorescéine à la lampe à fente.

Causes

virales : herpétiques (ulcération dendritique ou en carte de géogra- phie). Les corticoïdes sont formellement contre-indiqués. Le traite- ment est le Zovirax ; – bactériennes : le traitement antibiotique à large spectre doit être débuté avant le résultat de l’antibiogramme.

doit être débuté avant le résultat de l’antibiogramme. Causes orbitaires Les cellulites orbitaires sont

Causes orbitaires

Les cellulites orbitaires sont caractérisées par des douleurs, une diplopie, un œdème et une rougeur des paupières, une exophtalmie, un ptosis et une limitation de l’oculomotri- cité ; c’est une urgence absolue en raison des risques d’une baisse irréversible de l’acuité visuelle, de septicémie, de thrombophlébite du sinus caverneux. Une hospitalisation, un scanner en urgence à la recherche d’un sinus infecté, une antibiothérapie parentérale sont réalisés en urgence après la réalisation d’un bilan inflammatoire et infectieux :

NF, VS, hémocultures. Les germes en cours sont le plus souvent : Staphylococcus ou Streptococcus chez l’adulte, et l’Haemophilus influenzae chez l’enfant.

Atteinte des voies lacrymaleset l’ H a emophilus influenz a e chez l’enfant. La dacryocystite aiguë est une infection

La dacryocystite aiguë est une infection du sac lacrymal caractérisée par un gonflement rouge et douloureux à

l’angle inféro-interne de l’orbite, avec un reflux purulent

à la pression du sac lacrymal. C’est une urgence thérapeu-

tique en raison du risque de dissémination hématogène. Il

faut faire un prélèvement et instaurer une antibiothérapie

à large spectre.

Le traitement chirurgical se fait à froid : dacryocysto- rhinostomie.

chirurgical se fait à froid : dacryocysto- rhinostomie. Affections de la conjonctive et de la sclère

Affections de la conjonctive et de la sclère

1. Conjonctivites

Elles sont définies par une inflammation isolée de la conjonctive : l’œil est rouge, non douloureux, sans baisse d’acuité visuelle, avec une sensation de gêne oculaire et

Ophtalmologie

des sécrétions. Le reste de l’examen ophtalmologique est normal. L’examen à la lampe à fente permet de rechercher des signes évocateurs de l’étiologie.

Les conjonctivites bactériennes sont caractérisées par

des sécrétions purulentes. Les germes en cause sont : Sta- phylococcus, Streptococcus, et Haemophilus. Un prélève- ment conjonctival avec un examen cyto-bactériologique et un antibiogramme sont indispensables. En cas de port de lentille de contact, celle-ci est mise en culture. La guéri- son est obtenue par une antibiothérapie à large spectre pen- dant 5 à 8 jours. Chez le nourrisson, elle complique géné- ralement une dacryo-sténose congénitale qui guérit le plus souvent spontanément à l’âge de 1 an. Les conjonctivites néonatales à Neisseria gonorrhaœae (Gonococcique) sur- viennent dans les 8 jours après la naissance, véritable urgence nécessitant une antibiothérapie par voie parenté- rale.

Autrefois, l’évolution se faisait vers la fonte purulente du globe oculaire. Cette conjonctivite gravissime est traitée

de façon préventive par une goutte de nitrate d’argent à 1 %

à la naissance.

Conduite à tenir devant un œil rouge

Attention, certains collyres contiennent des vasoconstricteurs, ces principes actifs ne sont pas anodins et comportent des contre-indica- tions :

– nourrisson : risque de passage systémique via la conjonctive.

– adulte : risque de glaucome aigu ;

– femme enceinte ou allaitante ;

– porteur de lentille : coloration irrémédiable de la lentille en jaune ;

– sportif : réaction positive lors des contrôles de dopage ;

– patient sous antidépresseur (IMAO) et certains antihypertenseurs ;

– effet sur la vigilance des conducteurs ;

– en cas de surdosage (utilisation trop fréquente), l’instillation de col- lyre contenant un vasoconstricteur peut être à l’origine de troubles visuels.

Les conjonctivites virales sont caractérisées par des sécré- tions séro-muqueuses, la notion d’épidémie, une fréquente bilatéralisation, des adénopathies prétragiennes. L’examen

à la lampe à fente permet de retrouver une conjonctivite

folliculaire (éléments lymphoïdes vascularisés en périphé- rie de façon circonférentielle). Le virus en cause est le plus souvent un adénovirus. Le traitement par antiseptiques a pour but d’éviter une surinfection.

Les conjonctivites allergiques sont caractérisées par des

sécrétions séreuses, une irritation, voire un prurit sévère. L’examen à la lampe à fente permet de mettre en évidence une conjonctivite papillaire dans les formes chroniques (infiltrats leucocytaires centrés par un pédicule vasculaire), ou un simple chémosis dans les formes aiguës. La conjonc- tivite printanière de l’enfant est caractérisée par des papilles volumineuses (pavés) se compliquant de kératite. Le traitement est local par des antihistaminiques et (ou) par des inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes.

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2. Hémorragie sous-conjonctivale

L’œil est rouge, non douloureux, sans baisse d’acuité visuelle avec un examen normal. Il faut rechercher une hypertension artérielle, un diabète, une anomalie de la crase sanguine.

3. Syndrome sec

La baisse quantitative ou une anomalie qualitative des larmes sont responsables d’une altération de la trophicité des cellules épithéliales de la conjonctive, mais aussi de la cornée (kérato-conjonctivite sèche). Les signes fonctionnels sont l’œil rouge avec une irritation oculaire. Les signes d’examen sont un Schirmer positif et (ou) un test au rose Bengale positif. Les étiologies princi- pales sont séniles, médicamenteuses ou encore inflamma- toires. Le traitement est symptomatique par des larmes arti- ficielles en collyres.

4. Épisclérites

L’œil est rouge avec une douleur localisée. La rougeur ne disparaît pas à l’instillation d’un vasoconstricteur. La vision est conservée et l’examen à la lampe à fente est normal. Le bilan étiologique recherche une maladie inflammatoire générale.

étiologique recherche une maladie inflammatoire générale. Uvéite antérieure L’uvéite antérieure – inflammation

Uvéite antérieure

L’uvéite antérieure – inflammation de l’uvée antérieure (iris, corps ciliaire) – est caractérisée par un œil rouge avec des douleurs oculaires, un myosis et un flou ou une baisse d’acuité visuelle, nécessitant une consultation par un oph- talmologiste dans l’heure qui suit l’apparition des symp- tômes.

Conduite à tenir devant une uvéite

La reconnaître

L’œil est rouge et douloureux, avec un flou ou une baisse de l’acuité visuelle. Il y a une photophobie. À l’examen, il y a un myosis, un effet Tyndall à la lampe à fente, parfois un hypopion (accumulation de cel- lules inflammatoires dans la partie inférieure de la chambre antérieure) et parfois déjà des synéchies irido-cristalliniennes.

Le traitement est symptomatique (atropine et anti-inflammatoires locaux), et étiologique si possible.

L’examen à la lampe à fente permet de confirmer le dia- gnostic en objectivant l’hyperhémie conjonctivale avec un cercle périkératique et l’inflammation du segment anté- rieur. Il existe un effet Tyndall, des précipités rétrocornéens, des synéchies irido-cristalliniennes. Il peut y avoir des syné- chies antérieures responsables d’une hypertonie oculaire irréversible. Le diagnostic différentiel avec le glaucome aigu (cf. infra) est très important car la dilatation de la pupille fait partie du traitement de l’uvéite antérieure. La dilatation de la pupille permet de vérifier l’intégrité du segment postérieur.

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Le traitement symptomatique vise à juguler l’inflamma- tion par des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroï- diens et à dilater la pupille pour faire lâcher les synéchies. Les séquelles de l’uvéite antérieure, en l’absence de trai- tement, ou en cas de récidives sont : la cataracte, le glau- come, le bloc pupillaire par synéchies postérieures circon- férentielles nécessitant une iridotomie, et la phtisie du globe par altération du corps ciliaire. Le traitement est par ailleurs étiologique. Les examens complémentaires permettant d’aboutir au dia- gnostic étiologique sont demandés selon les caractéris- tiques de l’uvéite, les antécédents, le terrain et l’examen médical complet.

Glaucome aigu par fermeture de l’angle (GFA)

Il est caractérisé par un frein à l’écoulement de l’humeur aqueuse entre la chambre postérieure et la chambre anté- rieure. Il est favorisé par une dilatation spontanée ou médi- camenteuse (Atropine ou toute autre méthode ayant un effet parasympatholytique, antidépresseurs tricycliques, anti- spasmodiques intestinaux, antiparkinsoniens par exemple). Il survient préférentiellement chez un sujet morphologi- quement prédisposé en raison d’une chambre antérieure étroite : femme d’un certain âge avec un gros cristallin, hypermétropie. Cette prédisposition explique la bilatérali- sation de la maladie dans 100 % des cas, d’où la nécessité absolue d’effectuer un traitement préventif sur l’œil contro- latéral.

Conduite à tenir devant un glaucome aigu

Le reconnaître

– œil rouge et douloureux,

– baisse brutale de l’acuité visuelle,

– semimydriase aréflexique,

– à l’examen : œdème cornéen, hypertonie oculaire mesurée par tono-

mètre par aplanation et une fermeture de l’angle irido-cornéen en gonioscopie.

Le traitement consiste en urgence à faire baisser la tension ocu-

laire par du Diamox en intraveineux et à remettre la pupille en myo- sis avec de la pilocarpine. L’évolution non traitée se fait rapidement vers un œil aveugle et douloureux.

Le traitement curatif est l’iridectomie ou l’iridotomie au laser qui doit aussi être pratiquée du côté controlatéral.

Il débute par des douleurs modérées ou violentes, au point d’être émétisantes et d’engendrer des troubles de l’équi- libre. La vision est floue ou bien sévèrement abaissée. L’œil est rouge, en semi-mydriase aréflexique, il est dur à la pal- pation. Une perfusion de Diamox doit être immédiatement posée si possible et le patient transporté en urgence en oph- talmologie. L’examen constate un œil rouge avec un cercle périkéra- tique. La cornée est trouble voire totalement blanche, œdé- mateuse. La chambre antérieure est étroite, l’angle est

fermé en gonioscopie, la tension oculaire mesurée par tonomètre par aplanation est très élevée, généralement au- dessus de 40 mmHg, l’examen en gonioscopie de l’œil controlatéral permet de retrouver un angle irido-cornéen étroit. Il faut en urgence compléter l’injection intraveineuse de Diamox (500 mg) par une perfusion de Mannitol à 25 % (500 mL passé en 20 min), en l’absence de contre-indica- tion générale. Le traitement en collyres a pour but de tarir la sécrétion d’humeur aqueuse (Trusopt), mais aussi de lever le bloc pupillaire et angulaire par une instillation toutes les 5 minutes au départ de myotique et enfin de dimi- nuer l’inflammation par des anti-inflammatoires en col- lyres. Lorsque la pression intra-oculaire est normalisée, une iri- dotomie périphérique au laser, homolatérale et controlaté- rale, est effectuée pour éviter respectivement la récidive et la bilatéralisation. Si la transparence de la cornée ne per- met pas de réaliser une iridotomie, une iridectomie chi- rurgicale est effectuée. En l’absence de traitement ou en cas de traitement trop retardé, l’évolution est caractérisée par la perte fonctionnelle du globe oculaire.

Kératites

Les kératites sont caractérisées par un œil rouge, doulou- reux, avec une photophobie et un larmoiement et parfois une baisse d’acuité. Une consultation ophtalmologique en extrême urgence est nécessaire en raison du risque de per- foration du globe oculaire, de surinfection et d’endophtal- mie ou de séquelles visuelles irréversibles. Les signes d’examen sont la rougeur conjonctivale avec un cercle périkératique, une coloration positive à la fluores- céine des zones de défect épithélial (ponctuées, dendri- tiques, en carte de géographie, ou ulcère rond plus ou moins creusant) en cas de kératite superficielle, un œdème du stroma en cas de kératite interstitielle.

Ophtalmologie

Les kératites ponctuées sont généralement associées à une conjonctivite virale ou à une anomalie de l’auvent palpé- bral (entropion, ectropion, lagophtalmie, exophtalmie). L’herpès est responsable de kératites dendritiques ou en carte de géographie. Le diagnostic est clinique. Dans ces formes épithéliales, un traitement antiviral en urgence doit être instauré ; les corticoïdes locaux sont formellement contre-indiqués. L’ulcère infectieux se complique rapidement d’un abcès de cornée, il survient surtout chez le porteur de lentilles de contact. Il nécessite en urgence un prélèvement, un anti- biogramme et une antibiothérapie en collyres. Le traitement est ajusté selon les règles classiques de l’an- tibiothérapie et la lentille de contact est mise en culture

également.

Points Forts à retenir

• L’œil rouge post-traumatique est une plaie

du globe oculaire jusqu’à preuve du contraire. Le pronostic visuel et anatomique dépend largement de la qualité de la prise en charge

initiale et de la rapidité des soins spécifiques ophtalmologiques.

• En dehors de tout traumatisme oculaire, un œil rouge et douloureux est en rapport avec une pathologie grave du globe oculaire menaçant

la fonction visuelle ou l’intégrité du globe oculaire.

• Quatre diagnostics sont à retenir : 1) le glaucome aigu, 2) l’uvéite antérieure, 3) la kératite, 4) la cellulite orbitaire.

• Un examen méthodique et complet permet

d’instaurer un traitement adéquat en extrême urgence.

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