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Hépato-gastro-entérologie

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Diarrhée aiguë de l’adulte

Orientation diagnostique et conduite à tenir en situation d’urgence

Dr Stéphane SCHNEIDER, Dr Xavier HEBUTERNE, Pr Patrick RAMPAL

Service de gastro-entérologie et nutrition, CHU, hôpital de l’Archet, B.P. 3079, 06202 Nice cedex 3

Points Forts à comprendre

• La diarrhée aiguë est définie comme une

évacuation de selles trop abondantes, trop liquides et (ou) trop fréquentes, de survenue brutale ou rapidement progressive, ayant débuté moins de 3 semaines auparavant.

• On distingue schématiquement deux formes

cliniques : la diarrhée hydroélectrolytique (mécanisme sécrétoire, par atteinte du grêle proximal) et le syndrome dysentérique (mécanisme

lésionnel avec invasion cellulaire, par atteinte iléo- colique).

• Les causes sont principalement infectieuses

et représentent un problème majeur de santé publique dans le monde, avec 5 à 10 millions

de morts par an dans le tiers monde et un risque particulier dans nos pays pour les sujets fragilisés ou âgés. Il ne faut pas méconnaître les causes médicamenteuses ou la révélation aiguë d’une maladie inflammatoire de l’intestin.

• L’interrogatoire du patient sur les signes et le contexte de la diarrhée permet dans

la majorité des cas d’en approcher l’étiologie.

• En cas de dysenterie ou au-delà de 3 jours

d’évolution (durée de la majorité des diarrhées aiguës infectieuses), une stratégie d’explorations paracliniques doit être proposée, qui pourra faire compléter le traitement symptomatique, toujours indiqué, par un traitement étiologique.

Orientation diagnostique

par un traitement étiologique. Orientation diagnostique Éléments du diagnostic Les diarrhées aiguës sont le plus

Éléments du diagnostic

Les diarrhées aiguës sont le plus souvent d’origine infec- tieuse. Les principales caractéristiques des diarrhées infec- tieuses, diarrhées hydroélectrolytiques et syndromes dys- entériques, sont résumées sur le tableau I.

1. Interrogatoire

Il permet d’approcher le diagnostic dans la majorité des cas, en orientant d’abord vers une diarrhée hydroélectrolytique ou vers un syndrome dysentérique. Il fera préciser par le patient [et (ou) l’entourage] les caractéristiques des selles :

fréquence, consistance, caractère fécal ou afécal, volume, horaire d’émission (le caractère nocturne est un signe d’or- ganicité), présence d’aliments non digérés, présence de glaires ou de sang (en cas de syndrome dysentérique), ainsi que leurs circonstances d’apparition (tableau II). Il recherchera ensuite des signes digestifs associés : vomis- sements, borborygmes, douleurs abdominales (syndrome rectal avec épreintes, ténesme, faux besoins en cas de syn- drome dysentérique, douleurs de la fosse iliaque droite en cas d’atteinte iléo-cæcale) ; des signes extradigestifs :

aphtes, arthralgies, uvéite, lésions cutanées ; des signes généraux : altération de l’état général, fièvre, signes de déshydratation.

2. Examen clinique

Il est de peu d’aide au diagnostic étiologique et ne retrouve en général qu’une sensibilité à la palpation du cadre colique. La prédominance des signes en fosse iliaque droite doit faire évoquer une atteinte iléo-cæcale. Le toucher rec- tal peut ramener des selles, du sang et (ou) des glaires. L’examen recherche des signes extradigestifs : adénopa- thies, arthrites, lésions cutanés-muqueuses et doit systé- matiquement rechercher des signes de gravité qui peuvent être généraux (signes de déshydratation intra- et extracel- lulaire) ou locaux (météorisme diffus ou localisé faisant suspecter une colectasie).

3. Examens complémentaires

Ils ont pour but de faciliter le diagnostic étiologique mais aussi et surtout de réaliser un bilan du retentissement et des complications de la diarrhée.

Le bilan du retentissement et des complications com-

prend la recherche d’une déshydratation par le dosage sérique de l’ionogramme, de la protidémie, de la créatini- némie et de l’hémogramme. Une hypokaliémie doit éga- lement être recherchée et sa présence conduit à un élec- trocardiogramme. La suspicion clinique d’une colectasie (colites à Shigella, à Clostridium difficile, rectocolite hémorragique) doit conduire à la réalisation d’un abdomen sans préparation (clichés debout de face, couché de profil, centré sur les coupoles diaphragmatiques). L’existence d’une anémie liée aux rectorragies doit faire réaliser un groupage sanguin et la présence d’une colectasie un bilan préopératoire complet.

Les indications du bilan étiologique doivent être bien

pesées dans la mesure où il est négatif dans environ 50 % des diarrhées aiguës, posant le problème du rapport coût/efficacité de ces investigations :

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DIARRHÉE AIGUË DE L’ADULTE

 

TABLEAU I

Caractéristiques des diarrhées aiguës infectieuses selon leur mécanisme

 

Diarrhées sécrétoires

Diarrhées invasives

Mécanisme

Élaboration d’une toxine ou effacement villositaire

Invasion cellulaire

Durée d’incubation

quelques heures

quelques jours

Atteinte du grêle proximal

+++

±

Atteinte iléale

±

++

Atteinte colique

±

+++

Aspect des selles

aqueuses

glairo-sanglantes et purulentes

Volume des selles

+++

±

Déshydratation

+++

±

Douleurs abdominales

±, péri-ombilicales

+++, avec syndrome rectal

Fièvre et manifestations systémiques

±

+++

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TABLEAU II

 

Étiologies des diarrhées aiguës en fonction des éléments de l’anamnèse

 

Élément de l’interrogatoire

Diagnostic évoqué

Composition des repas dans les 3 derniers jours

 

riz (restaurant chinois)

Diarrhée à Bacillus cereus Intoxication chimique Diarrhée à Vibrio parahaemolyticus, à virus de Norwalk Intoxication par le plancton Salmonellose

 

champignons

– poisson cru - fruits de mer

– aliments à base d’œufs crus

– steack haché de bœuf

Diarrhée à Escherichia coli entéro-hémorragique (O157:H7++)

– boisson ayant séjourné dans un récipient métallique artisanal

Intoxication par un métal lourd (plomb, arsenic, mercure Indigestion Intolérance alimentaire (lactose, polyols, amidon) Allergie alimentaire Diarrhées histaminiques

)

– repas particulièrement copieux

– aliment dont l’ingestion a déjà donné lieu à des épisodes d’inconfort digestif postprandial

fromages, boissons fermentées, poissons avariés, tomates, épinards, chocolat, porc Effort physique intense Voyage s’étant achevé dans les quinze jours précédents

Autres cas similaires dans l’entourage

Diarrhée de l’effort d’endurance prolongé, dite du marathonien Diarrhées du voyageur Escherichia coli entéro-toxinogène +++, entéro-invasif, Shigella, Salmonella, virus) Toxi-infection alimentaire collective (Salmonella +++, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens) Infection épidémique Diarrhée à Clostridium difficile, à astrovirus Diarrhée à Cytomégalovirus (CMV), à herpes simplex virus (HSV), à cryptosporidium, à Blastocystis hominis, à Isospora belli, à microsporidies Diarrhée médicamenteuse Diarrhée à Clostridium difficile ou à Klebsiella oxytoca (β lactamines) Rectocolite ulcéro-hémorragique, maladie de Crohn,

Colite ischémique

Collectivités de personnes âgées Immunodéficience, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

Début récent d’une prise médicamenteuse Début d’une antibiothérapie dans les jours précédents

Antécédents personnels ou familiaux de maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin, épisodes similaires Sujet âgé, terrain « vasculaire »

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– examens biologiques sanguins : l’hémogramme associé

à la mesure de la vitesse de sédimentation ou de la protéine C-réactive permet d’apprécier l’existence d’un syndrome inflammatoire. La pratique de sérologies est décevante puisque les sérologies des salmonelloses et shigelloses ne sont pas contributives au diagnostic, que la sérologie des yersinioses n’a de valeur que si le titre des anticorps s’élève nettement à 3 semaines d’intervalle et que la sérologie ami- bienne n’est positive qu’en cas d’atteinte tissulaire intesti- nale ou hépatique ;

– coprologie : la coproculture est le principal examen dans

le diagnostic des diarrhées aiguës bactériennes. Si la tech- nique standard de l’examen permet en général le diagnos- tic, certaines recherches nécessitent des milieux spéciaux et devront être conduites en fonction des signes anamnes- tiques et cliniques : prise d’antibiotiques (Clostridium dif-

ficile, Klebsiella oxytoca), prédominance des douleurs en fosse iliaque droite (Yersinia enterolytica), diarrhée san- glante (Escherichia coli 0157:H7). L’examen parasitolo- gique des selles peut être utile chez le sujet immunocom- pétent (Giardia lamblia, Entamœba histolytica) mais sera surtout important chez l’immunodéprimé chez qui il doit être réalisé systématiquement. La recherche de virus dans les selles n’est pas un examen de pratique courante ;

– l’endoscopie digestive basse (rectosigmoïdoscopie plus

ou moins complétée par une iléocoloscopie) permet, en cas de diarrhée invasive, de prélever les sécrétions digestives

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pour examen bactériologique et parasitologique (écou- villonnage rectal), de visualiser la muqueuse colique et iléale et de réaliser des biopsies pour examens anatomo- pathologique, bactériologique, parasitologique et virolo- gique (cultures). L’endoscopie digestive haute n’a d’inté- rêt en première intention que chez l’immunodéprimé.

rêt en première intention que chez l’immunodéprimé. Causes des diarrhées aiguës 1. Diarrhées infectieuses

Causes des diarrhées aiguës 1. Diarrhées infectieuses

Bactériennes : il s’agit de la première cause de diarrhées aiguës. Un cas particulier est représenté par la diarrhée sous antibiotiques : si les colites à Klebsiella oxytoca sont relati- vement rares, liées à la prise de bêtalactamines, se manifes- tant par un syndrome dysentérique avec douleurs pseudo- chirurgicales, avec une muqueuse du côlon ascendant fragile et purpurique, et restitution ad integrum après arrêt de l’an- tibiotique, la diarrhée à Clostridium difficile est fréquente et ce germe est à l’origine de la majorité des diarrhées post- antibiotiques et des colites pseudomembraneuses (tous les antibiotiques peuvent être en cause mais bêtalactamines et céphalosporines sont responsables de 90 % des cas). Il agit par l’intermédiaire de deux toxines (A et B). Quelques jours après le début de l’antibiothérapie, une diarrhée hydroélec- trolytique apparaît, avec une fièvre, des douleurs abdomi- nales et une hyperleucocytose. Le tableau peut se compli- quer d’un syndrome dysentérique et d’une colectasie (avec

1 Stratégie diagnostique devant une diarrhée aiguë.
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Stratégie diagnostique devant une diarrhée aiguë.

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risque de perforation). Le diagnostic est évoqué par l’endo- scopie basse (colite à fausses membranes) et affirmé par la présence des cytotoxines dans les selles.

Virales : elles sont fréquentes. Si les adénovirus, les astro- virus et surtout les rotavirus sont responsables de la majo- rité des diarrhées aiguës du nourrisson et du jeune enfant et concernent peu l’adulte, le virus de Norwalk (et les autres calicivirus) peut donner des petites épidémies de diarrhées hydrolectrolytiques chez l’adulte. La transmission est hydrique et l’incubation comme la durée d’évolution sont courtes (1 à 3 j). Outre la diarrhée, on observe des vomis- sements, des myalgies, des douleurs abdominales et par- fois de la fièvre. Chez l’immunodéprimé, le cytomégalo- virus devra être évoqué et recherché (antigénémie, cultures de biopsies coliques perendoscopiques), de même que l’herpès simplex virus.

Parasitaires :

entamœba histolytica : la dysenterie amibienne s’observe

chez des patients en provenance de zones d’endémie. L’en- doscopie basse fait évoquer le diagnostic (lésions ulcérées) et la recherche du parasite dans l’écouvillonnage rectal l’af- firme. Les nitro-imidazolés (métronidazole : Flagyl, 1,5 g/j pendant 5 jours) sont le traitement de choix ;

giardia lamblia : il s’agit d’un parasite présent dans les

zones subtropicales mais également froides. Après 8 à 15 jours d’incubation (transmission par l’eau ou interhu- maine), le tableau associe diarrhée hydroélectrolytique, nausées et douleurs abdominales. La durée d’évolution est de 10 à 15 jours mais peut être prolongée. Le diagnostic est fait par l’examen parasitologique des selles mais peut nécessiter des biopsies duodénales (formes chroniques). Les nitro-imidazolés (métronidazole : Flagyl, 1,5 g/j pen- dant 5 j) sont le traitement de choix ; – cryptosporidium spp : chez l’immunocompétent, les signes sont comparables à ceux observés en cas d’infec- tion à G. lamblia. Ils peuvent être majorés (intensité et durée) chez l’immunodéprimé. D’autres protozoaires (Blastocystis hominis, Isospora belli, Balantidium coli, Cyclospora et Plasmodium falciparum) ou helminthes (anguillule, trichocéphale, trichine, bilhar- zie) peuvent également être responsables de diarrhées aiguës.

2. Diarrhées médicamenteuses

De nombreux médicaments peuvent être en cause, parti- culièrement chez le sujet âgé. L’amélioration des signes à leur arrêt comme la possible récidive lors de leur réintro- duction signent leur responsabilité. On retiendra plus particulièrement ceux responsables d’une diarrhée hydro- électrolytique (colchicine, misoprostol, laxatifs, anti- biotiques, antiacides avec magnésium, antimitotiques, biguanides, veinotoniques, olsalazine, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), acides biliaires) ou d’un syndrome dysentérique (AINS, antibiotiques, sels d’or).

3. Diarrhées toxiques

On évoquera la responsabilité de toxiques industriels (savons, détergents, acides, bases, organo-phosphorés, métaux lourds : arsenic, plomb, mercure) et de champi-

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gnons vénéneux dans un contexte d’ingestion accidentelle ou volontaire (tentative de suicide).

4. Mode aigu de révélation d’une maladie

inflammatoire cryptogénétique de l’intestin

Une poussée de colite inflammatoire (rectocolite hémor- ragique, maladie de Crohn) peut débuter brutalement, volontiers fébrile, et en imposer pour une diarrhée aiguë infectieuse, voire même être déclenchée par celle-ci. La recherche de lésions buccales (aphtes) ou périnéales, la coloscopie et l’histologie permettent en général de recti- fier le diagnostic. De même, chez le sujet âgé, une colite ischémique peut être révélée par une diarrhée aiguë.

5. Autres causes

On peut citer : les intoxications à l’histamine ou au planc- ton, les diarrhées allergiques, les indigestions…

Conduite à tenir en situation d’urgence

1. Règles hygiéno-diététiques et apports

hydriques

Elles sont conditionnées par la nécessité de compenser les pertes hydroélectrolytiques en prenant en compte l’intolé- rance alimentaire souvent présente. Dans la majorité des diarrhées aiguës infectieuses, outre le repos, on conseille la limitation initiale des apports à des solutés hydroélec- trolytiques iso-osmotiques comme la solution OMS (sachets à diluer dans un litre d’eau), le bouillon, le Coca- Cola…, puis l’introduction d’aliments sans résidus (riz) ou riches en fibres astringentes (carottes, coings, pommes, bananes mûres) avant la reprise progressive d’une alimen- tation normale. Dans tous les cas, il convient d’éliminer les aliments stimulant le péristaltisme intestinal : produits lai- tiers (du fait du déficit en lactase de la bordure en brosse), café, alcool, jus de fruits concentrés, fibres irritantes, épices, aliments gras. L’interdiction de la voie orale (vomis- sements incoercibles) ou son insuffisance, associée à des signes de déshydratation, pourront conduire à l’hospitali- sation et à la perfusion intraveineuse de solutés de réhy- dratation enrichis en potassium.

2. Antidiarrhéiques

Les ralentisseurs du transit comme le lopéramide (Imo-

dium : 2 gélules puis 1 gélule après chaque selle non mou- lée) ou le diphénoxylate (Diarsed) diminuent le volume et surtout le nombre des exonérations. Ils doivent être évités en cas de diarrhée invasive, du fait des risques de colecta- sie et d’iléus paralytique.

Les antisécrétoires intestinaux comme le racécadotril

(Tiorfan : 3 gélules/j) ont été démontrés efficaces en cas de diarrhée hydroélectrolytique. L’oxyde de lopéramide (Arestal) possède des propriétés à la fois antisécrétoires et motrices.

Les adsorbants (Smecta, Actapulgite…), en augmentant

la consistance des exonérations, améliorent le confort du patient.

3. Anti-infectieux

L’usage présomptif d’antibiotiques n’est pas justifié, dans la mesure où la majorité des diarrhées bactériennes guérit spontanément en 3 à 4 jours et qu’ils peuvent prolonger le portage asymptomatique de Salmonella. Par contre, en cas de diarrhée du voyageur, un traitement empirique de 3 jours par fluoroquinolones réduit la durée des symptômes. Les antibiotiques ne sont en fait recommandés que dans cer- taines infections à Shigella (formes symptomatiques), Sal- monella (signes de gravité), Campylobacter [formes inva- sives et (ou) prolongées], Clostridium difficile (fièvre, colite pseudomembraneuse), Yersinia (formes très symptoma- tiques) et Vibrio cholerae). Le cotrimoxazole (Bactrim, Eusaprim) ou les fluoroquinolones comme la norfloxacine (Noroxine) ou la ciprofloxacine (Ciflox) sont actifs sur la plupart des bactéries en cause. Les antiseptiques intesti- naux peu absorbés tel le nifuroxazide (Ercéfuryl : 4 gélules/j) ont montré leur efficacité sur la réduction de la durée des diarrhées hydroélectrolytiques. Les probiotiques comme Saccharomyces boulardii (Ultra-Levure à forte dose, supérieure à 1 g/j) peuvent réduire la fréquence des rechutes en cas de diarrhée post-antibiothérapie.

4. Autres mesures thérapeutiques

Un traitement antiémétique (comme le métoclopramide :

Primpéran, 3 comprimés/j) ou antispasmodique musculo- trope (comme le phloroglucinol : Spasfon, 6 lyocs/j) pourra être indiqué. Le diagnostic d’une intoxication impliquera l’appel du centre anti-poisons. Le diagnostic d’une toxi- infection alimentaire collective nécessitera la saisie des autorités sanitaires (déclaration obligatoire). Outre cette mesure, la prévention des diarrhées aiguës infectieuses implique, dans l’attente de vaccins, l’amélioration des conditions d’hygiène collective et personnelle.

Hépato-gastro-entérologie

Points Forts à retenir

• La majorité des diarrhées aiguës est d’origine infectieuse et se présente sous deux tableaux

cliniques distincts : la diarrhée hydroélectrolytique et le syndrome dysentérique. Si la clinique pour un même germe n’est pas toujours univoque, un interrogatoire précis permet d’appréhender le diagnostic dans la majorité des cas.

• Si la plupart des diarrhées hydroélectrolytiques

va guérir spontanément en moins de 3 jours et ne justifient pas d’exploration complémentaire, certaines formes [signes de gravité et (ou) terrain fragilisé, durée supérieure à 3 jours] ainsi que tous les syndromes dysentériques vont nécessiter des examens simples (analyses de sang et de selles ±

endoscopie basse) pour préciser leur retentissement et leur cause.

• Les règles hygiéno-diététiques et le traitement

symptomatique sont toujours indiqués mais il faut savoir ne pas prescrire d’antibiotiques inutilement, ne pas prescrire de ralentisseur du transit en cas de syndrome dysentérique et dépister les cas

nécessitant une hospitalisation pour réhydratation.

POUR EN SAVOIR PLUS

Rambaud JC, Rampal P. Diarrhées aiguës infectieuses. Paris : Doin,

1993.

Bellanger J, Beaugerie L. Diarrhées aiguës infectieuses de l’adulte immunocompétent. Montrouge : Laboratoires Biocodex, 1995.

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