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Hématologie

B 313

Anémies macrocytaires de l’adulte

Physiopathologie, étiologie, diagnostic et traitement

Dr Jacqueline ZITTOUN

Service d’hématologie-biologique, hôpital Henri-Mondor, 94010 Créteil cedex

Points Forts à comprendre

• Les anémies macrocytaires sont souvent la

conséquence d’une carence en vitamine B12 et (ou)

en folates. Elles sont alors arégénératives et le fait d’une anomalie de division cellulaire par anomalie de biosynthèse de l’ADN, en raison du rôle direct des folates et indirect de la vitamine B12 dans cette biosynthèse. La moelle est riche, mégaloblastique, contrastant avec une anémie périphérique, souvent associée à une leuconeutropénie et à une thrombopénie en raison de l’hématopoïèse inefficace.

• Une anémie macrocytaire ou plutôt une

macrocytose accompagne généralement un éthylisme chronique, cause la plus fréquente de macrocytose mais le mécanisme de cette macrocytose est plurifactoriel, une carence en folates étant souvent associée. Une anémie macrocytaire non régénérative peut révéler une hémopathie grave essentiellement une aplasie ou un syndrome myélodysplasique, la macrocytose pouvant résulter d’un trouble de maturation médullaire. Des anémies hémolytiques très régénératives peuvent être macrocytaires, le réticulocyte ayant un VGM supérieur au globule rouge mature.

Les anémies macrocytaires caractérisées par un volume globulaire moyen (VGM) supérieur à 100 fl ou µ 3 sont le plus souvent arégénératives avec un nombre de réticulo- cytes normal ou abaissé en raison d’une insuffisance de production médullaire : c’est le cas des carences en vita- mine B12 ou en folates, des anémies macrocytaires accom- pagnant une hémopathie maligne ou même encore de l’ané- mie macrocytaire de l’insuffisance thyroïdienne. Elles peuvent être régénératives avec un taux de réticulocytes élevé, le réticulocyte ayant un VGM supérieur au globule rouge mature. C’est le cas des hémolyses fortement régé- nératives ou encore des carences en vitamine B12 ou en folates en début de traitement vitaminique. Les principales causes d’anémie macrocytaire ou de macrocytose figurent sur le tableau I.

Anémies macrocytaires carentielles

Les folates (vitamine B9) et les cobalamines (vitamine B12), vitamines du groupe B, ont une fonction de coen- zymes qui, avec des enzymes spécifiques, transportent des radicaux monocarbonés, méthylène, formyl, méthyl… Les folates physiologiquement actifs sont des dérivés réduits de l’acide folique (acide ptéroyl monoglutamique), forme non physiologique mais utilisée en thérapeutique en raison de sa stabilité. Les coenzymes foliques, tétrahydro- folate (THF) et autres, sont des ptéroylpolyglutamates réduits. Ils ont un rôle actif : 1) dans la biosynthèse de l’ADN, via la biosynthèse du thymidylate (enzyme : thy- midylate synthase, coenzyme folique : méthylèneTHF) ; 2) dans la biosynthèse du noyau purine (enzymes : trans- formylase, coenzyme : 10 formylTHF) ; 3) dans la synthèse de la méthionine (enzyme : méthionine synthase, coen- zyme : méthylcobalamine, substrat donneur de méthyl :

méthylTHF) (cf. figure). Les cobalamines (Cbl) actives, méthylCbl et adénosylCbl sont des dérivés labiles, alors que l’hydroxoCbl, présente en petites quantités dans le plasma, et la cyanoCbl sont des formes stables utilisées en thérapeutique. La méthylCbl est impliquée avec les folates dans la synthèse de la méthio- nine, et l’adénosylCbl dans la conversion de l’acide méthyl- malonique en acide succinique, l’enzyme étant la méthyl- malonyl Co A mutase (cf. figure).

TABLEAU I

Principales causes des anémies macrocytaires ou macrocytoses

Arégénératives Carences en vitamine B12 ou en folates Alcoolisme et hépatopathies Syndromes myélodysplasiques Aplasies médullaires, leucémies aiguës, myélome Médicaments cytotoxiques Insuffisance thyroïdienne Macrocytose physiologique du nouveau-né Régénératives Anémies hémolytiques Carences en vitamine B12 ou folates en début de traitement

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ANÉMIES MACROCYTAIRES DE L’ADULTE

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TUBE DIGESTIF SANG CELLULE Estomac H+ Cbl Cbl alimentaires P FI Thymidylate synthase liées à
TUBE DIGESTIF
SANG
CELLULE
Estomac
H+
Cbl
Cbl alimentaires
P
FI
Thymidylate synthase
liées à des protéines
(Cbl-P)
Thymidylate
Déoxyuridylate
Méthylène THF
Cbl R
Cbl FI
Dihydrofolate
(DHF)
ADN
R
Méthylène-
Dihydrofolate réductase
FormylTHF
tétrahydrofolate
Cbl FI
réductase
Intestin grêle
Folates alimentaires
Monoglutamates
MéthylTHF
MéthylTHF
Tétrahydrofolate (THF)
(ptéroyl polyglutamates)
Acide folinique
Homocystéine
Méthionine synthase
Méthionine
Cbl-FI
Cbl-TCII
Cbl
Iléon
MéthylCbl
Méthylmalonyl
AdénosylCbl
Succinyl CoA
CoA
MMCoA
Mutase

Métabolisme des folates et des cobalamines.

Mutase Métabolisme des folates et des cobalamines. Métabolisme des folates et de la vitamine B12 Les

Métabolisme des folates

et de la vitamine B12

Les folates alimentaires sont des ptéroylpolyglutamates réduits, très labiles et détruits par la chaleur. Ils sont retrou- vés dans le foie, les légumes verts, les fruits secs et frais, la levure. Ils sont scindés au niveau du jéjunum proximal en monoglutamates sous l’effet d’une enzyme, la polyglu- tamate hydrolase puis convertis en méthylTHF, forme cir- culante prépondérante ; le méthylTHF cède son radical méthyl pour la synthèse de la méthionine et devient alors le THF qui peut fixer des radicaux monocarbonés (cf. figure). Il existe une circulation entérohépatique impor- tante des folates, les folates biliaires étant réabsorbée par le même mécanisme que les folates alimentaires. Les pro- téines liant les folates sont présentes à la surface des cel- lules intestinales aussi bien que dans le lait, le foie et d’autres tissus mais leurs fonctions ne sont pas encore bien définies. Les réserves de l’organisme en folates, 10 mg environ, loca- lisées pour la grande partie dans le foie, ne sont suffisantes que pour 4 à 5 mois compte tenu de besoins quotidiens esti- més au moins à 200 µg et à deux fois plus au cours de la grossesse et l’adolescence. Les Cbl retrouvées essentiellement dans les produits ani- maux, viande, foie, poissons, sont liées à des protéines. Elles sont libérées des protéines par l’acidité gastrique et la pepsine et se combinent au facteur intrinsèque (FI), gly-

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coprotéine produite par les cellules fundiques de l’esto- mac, qui ne lie que les formes physiologiques de la vita- mine B12. Une deuxième protéine, liant les Cbl et les ana- logues inactifs, appelée haptocorrine ou protéine R, fixe la vitamine B12 dans le suc gastrique mais cette vitamine est libérée des protéines R par digestion pancréatique et se lie alors au FI. Le complexe B12-FI se fixe sur des récepteurs spécifiques présents au niveau de l’iléon dis- tal ; la vitamine B12 est alors absorbée, passe dans le sang portal où elle se lie à une protéine spécifique, la trans- cobalamine II (TCII) synthétisée dans les macro- phages, l’iléon, le foie. La TCII délivre la vitamine B12 à la moelle osseuse et aux autres tissus à renouvelle- ment rapide. Dans la cellule, la vitamine B12 est conver- tie en formes actives réduites, méthylCbl et adénosylCbl (cf. figure). La majeure partie de la vitamine B12 circu- lant dans le plasma est liée à une autre protéine, la TCI, glycoprotéine synthétisée surtout par les granulocytes d’où l’élévation de la vitamine B12 et de la TCI dans le sérum de patients atteints de syndromes myéloproli- fératifs.

Les réserves de l’organisme en cobalamines sont élevées, de l’ordre de 2 à 3 mg et localisées essentiellement dans le foie ; elles sont suffisantes pour 3 à 4 ans, compte tenu des besoins quotidiens qui sont faibles de l’ordre de 1 à 2 µg. Comme pour les folates, il existe une circulation entéro- hépatique des cobalamines.

Physiopathologie de la macrocytose sanguine et de la mégaloblastose médullaire des carences vitaminiquesLes carences en folates ou en vitamine B12 sont respon- sables dans leur expression typique

Les carences en folates ou en vitamine B12 sont respon- sables dans leur expression typique d’une mégaloblastose médullaire. L’aspect des érythroblastes est typique : gigan- tisme cellulaire (mégaloblastes), asynchronisme de matu- ration nucléocytoplasmique à tous les stades de maturation des érythroblastes, avec un aspect réticulé, peu condensé, de la chromatine, contrastant avec la maturation normale du cytoplasme. Cet aspect morphologique est la traduction d’un trouble de synthèse de l’ADN via l’anomalie de syn- thèse du thymidylate, dépendant de la thymidylate synthase et du méthylèneTHF (cf. figure) : il s’ensuit un blocage de la phase S du cycle cellulaire et un avortement intramé- dullaire. Cette anomalie de la division cellulaire affecte les autres lignées médullaires mais aussi tous les tissus à renou- vellement rapide notamment les épithéliums digestifs. La carence en B12 bloque le métabolisme des folates au niveau des méthylfolates d’où le nom de piège des « méthylfo- lates » dans les carences en B12. Il s’ensuit un défaut de régénération du THF, de formation du méthylèneTHF et de polyglutamates intracellulaires.

Causes des carences vitaminiquesdu méthylèneTHF et de polyglutamates intracellulaires. Elles figurent sur les tableaux IIA et IIB. • Les

Elles figurent sur les tableaux IIA et IIB.

Les carences d’apport en folates sont fréquentes

Elles sont le fait des sujets âgés ou des sujets alcooliques, ou de personnes économiquement défavorisées.

• Les carences aiguës en folates surviennent chez des

sujets ayant un statut folique déficient et apparaissent à la faveur d’un épisode infectieux. Dans ces cas, ce sont géné- ralement la thrombopénie et (ou) la neutropénie qui révè- lent la carence folique. Ces carences surviennent surtout chez les malades en réanimation mais parfois chez des sujets « sains » et peuvent révéler une affection sous-jacente telle qu’une maladie cœliaque.

• Les carences médicamenteuses sont surtout le fait de

médicaments antifoliques. Le méthotrexate bloque le méta- bolisme des folates par blocage de la dihydrofolate réduc- tase (cf. figure). L’utilisation de fortes doses de métho- trexate implique de pratiquer un sauvetage par acide folinique, le formylTHF, forme réduite et active, afin d’évi- ter la toxicité hématologique de ce médicament. La pyri- méthamine et à un degré moindre le triméthoprime, ayant une action antifolique sur les germes ou les parasites, peu- vent parfois induire une pancytopénie avec anémie méga- loblastique. La sulfasalazine est responsable de malab- sorption de folates.

• La maladie de Biermer est la cause la plus fréquente

des carences en vitamine B12 et correspond à une malab- sorption par gastrite atrophique probablement d’origine auto-immune. Le diagnostic est confirmé par une fibro- scopie qui montre une gastrite atrophique et l’histologie montre en général une infiltration de la lamina propria par

Hématologie

TABLEAU IIA

Causes des carences en folates

Carences d’apports Malnutrition, régime déséquilibré, ébullition prolongée des aliments Malabsorptions Maladie cœliaque, sprue tropicale, résection jéjunale, affections du grêle (lymphomes, etc.) Excès d’utilisation ou de pertes Physiologiques

. grossesse, allaitement, prématurité Pathologiques

. affections hématologiques, anémies hémolytiques

. myélofibrose, cancers, lymphomes, maladie inflammatoires

. dialyses, psoriasis

Alcoolisme et hépatopathie

Carences aiguës en folates Malades en réanimation, infections sévères chez des sujets carencés Médicaments

.

méthotrexate, pyriméthamine, triméthoprime : antifoliques

.

sulfasalazine : malabsorption

.

anticonvulsivants

T ABLEAU IIB Causes des carences en vitamines B12 Carences d’apports Végétariens stricts Malabsorptions Causes

TABLEAU IIB

Causes des carences en vitamines B12

Causes des carences en vitamines B12

Carences d’apports

Carences d’apports

Végétariens stricts

Végétariens stricts

Malabsorptions Causes gastriques :

Malabsorptions Causes gastriques :
maladie de Biermer, gastrectomie partielle ou totale Causes intestinales :

maladie de Biermer, gastrectomie partielle ou totale Causes intestinales :

. maladies inflammatoires : maladie de Crohn, pancréatites, sprue tropicale, maladie cœliaque diffuse, pullulations microbiennes, résection iléale étendue, infestation par le botriocéphale Causes médicamenteuses

pullulations microbiennes, résection iléale étendue, infestation par le botriocéphale Causes médicamenteuses

.

.

colchicine : malabsorption

protoxyde d’azote : inactivation de la B12

des lymphocytes et des plasmocytes et parfois une méta- plasie intestinale. Le tubage gastrique révèle une achlo- rhydrie et une absence de sécrétion de facteur intrinsèque. La maladie de Biermer est surtout le fait des sujets âgés, de sexe féminin, de groupe A, aux yeux bleus, mais cette affection peut se voir à tout âge et dans toutes les ethnies. Elle est souvent associée à d’autres maladies auto- immunes, myxœdème, maladie d’Hashimoto, vitiligo ; 90 % des malades ont des anticorps anticellules pariétales dans le sérum dirigées contre l’ATPase H+/K+ et 50 % ont des auto-anticorps antifacteur intrinsèque, qui bloquent la liaison de la vitamine B12 au FI. Le taux de gastrine sérique est très élevé. Il existe une incidence accrue d’adénocarci-

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ANÉMIES MACROCYTAIRES DE L’ADULTE

nomes gastriques au cours de la maladie de Biermer et plus encore de tumeurs carcinoïdes gastriques d’où la nécessité d’une surveillance endoscopique tous les deux à trois ans.

Signes cliniques des anémies carentiellessurveillance endoscopique tous les deux à trois ans. Ils sont liés à l’anémie, à son intensité

Ils sont liés à l’anémie, à son intensité et à la rapidité d’ins- tallation de cette anémie. Parfois, il existe une note hémo- lytique avec subictère due à l’érythropoïèse inefficace ; une glossite avec langue rouge, dépapillée et douloureuse et des discrets signes de malabsorption, diarrhée et perte de poids liées à l’atteinte des épithéliums intestinaux sont sou- vent associés. Chez beaucoup de patients asymptoma- tiques, la carence est découverte au cours d’un bilan d’une macrocytose. La carence en vitamine B12 peut causer une neuropathie progressive affectant les nerfs sensitifs périphériques et les cordons postérieurs et latéraux de la moelle épinière. Cette neuropathie affecte surtout les membres inférieurs entraî- nant une difficulté à la marche ; parfois des troubles psy- chiques révèlent une carence en vitamine B12. Ces troubles neuropsychiques peuvent exister en dehors de toute ané- mie et (ou) de macrocytose.

Diagnostic hématologique et biologique d’une carence vitaminiqueexister en dehors de toute ané- mie et (ou) de macrocytose. 1. Diagnostic hématologique Le diagnostic

1. Diagnostic hématologique

Le diagnostic de carence vitaminique doit être suspecté devant une anémie macrocytaire ou même devant une macrocytose isolée. L’anémie peut être parfois normocy- taire surtout si une carence en fer est associée. Le taux de réticulocytes est bas, comparé au degré de l’anémie, et le nombre de globules blancs, surtout de polynucléaires neu- trophiles, et de plaquettes est souvent diminué. L’aspect du frottis montre une macrovalocytose plus qu’une macrocy- tose avec souvent des corps de Jolly dans les hématies témoignant d’un trouble de division cellulaire. Il existe par- fois une schizocytose plus ou moins importante. De nom- breux polynucléaires sont hypersegmentés avec un noyau comportant plus de 5 lobes. La moelle est riche, bleue en raison de l’hyperplasie des érythroblastes dont le cyto- plasme est riche en ARN. De nombreux érythroblastes sont mégaloblastiques (cf. plus haut). Les métamyélocytes sont souvent de grande taille avec un noyau en fer à cheval.

2. Diagnostic biologique

Le diagnostic d’une carence en B12 ou en folates est réa- lisé sur des dosages de vitamine B12 et de folates dans le sérum, ainsi que de folates dans les érythrocytes ; le taux de folates érythrocytaires est le témoin réel des réserves en folates. Une carence en folates est associée à une baisse simultanée des folates sériques et érythrocytaires alors que le taux de vitamine B12 est normal ; au contraire une carence en vitamine B12 est associée à un taux effondré de vitamine B12 et de folates érythrocytaires alors que le taux de folates sériques est normal voire élevé, ces dernières anomalies étant expliquées par le piège des méthylfolates. L’élévation de l’homocystéine plasmatique est un critère précoce de carence en B12 ou en folates et précède l’ané-

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mie. Une excrétion urinaire accrue d’acide méthylmalo- nique est observée spécifiquement dans les carences en vitamine B12. Des signes d’hématopoïèse inefficace sont retrouvés tels que l’élévation de la bilirubine libre, de la lacticodéhydrogénase (LDH) sérique ainsi que du fer sérique et de la ferritine.

Diagnostic étiologique d’une carence vitaminique(LDH) sérique ainsi que du fer sérique et de la ferritine. L’interrogatoire diététique est important en

L’interrogatoire diététique est important en cas de carence folique. Une malabsorption, notamment une maladie cœliaque, est confirmée par une biopsie du grêle, à la recherche d’une atrophie villositaire, éventuellement par un test au d-xylose ou un test de charge en acide folique. Une carence folique est souvent révélatrice d’une maladie sous-jacente. Les carences en B12 sont surtout le fait de malabsorption d’origine gastrique ou intestinale. Le test de Schilling, qui mesure l’absorption de vitamine B12 radioactive adminis- trée per os par mesure de la radioactivité urinaire de cette vitamine, est le plus utilisé. Il est pratiqué sans et avec adjonction de facteur intrinsèque. Une excrétion urinaire diminuée, < 10 % de la radioactivité ingérée et corrigée par du facteur intrinsèque exogène, est signe de malabsorption d’origine gastrique, alors que la non-correction par du fac- teur intrinsèque signe une malabsorption intestinale. Le diagnostic de maladie de Biermer, cas le plus fréquent de carences en vitamine B12 par malabsorption, doit com- porter une fibroscopie complétée par la recherche d’anti- corps anticellules pariétales et antifacteur intrinsèque dans le sérum, éventuellement par un tubage gastrique pour mesurer la chlorydrie libre et le débit de FI.

Traitement d’une carence vitaminiquepour mesurer la chlorydrie libre et le débit de FI. Le traitement vise deux objectifs :

Le traitement vise deux objectifs : corriger la carence et recharger les réserves, et traiter si possible la cause de la carence. La correction de la carence sera réalisée avec la vitamine appropriée sauf en cas d’urgence c’est-à-dire de pancytopénie sévère et d’anémie profonde mal tolérée :

dans ces cas, les deux vitamines sont administrées simul- tanément. Les transfusions ne sont pas nécessaires. La réponse précoce au traitement sera évaluée sur l’ascension des réticulocytes qui sera maximale entre le 5 e et le 10 e jour, par la normalisation du taux de globules blancs et de pla- quettes entre le 3 e et le 10 e jour et par celle du taux d’hé- moglobine entre le 1 er et le 2 e mois. La moelle redeviendra normoblastique en 48 heures mais les métamyélocytes géants et les polynucléaires hypersegmentés persisteront pendant plusieurs jours voire pendant plusieurs semaines. Le schéma thérapeutique figure sur le tableau III. La vita- mine B12 est utilisée par voie IM dans la majorité des cas sauf en en cas d’allergie ou traitement anticoagulant où elle sera remplacée par la B12 par voie orale aux mêmes doses et quotidiennement. L’acide folique est utilisé pour le trai- tement des carences sauf en cas d'accidents médicamen- teux par médicaments antifoliques ou lors de l’utilisation du méthotrexate à fortes doses, ou encore dans les carences aiguës en folates : dans ce cas elle sera remplacée par l’acide folinique injectable à des doses allant de 10 à 50 mg.

Hématologie

 

TABLEAU III

Schéma thérapeutique d’une carence vitaminique

 

Carence en vitamine B12

 

Carence en folates

Formes

Hydroxocobalamine

Acide folique

Cyanocobalamine

Acide folinique

Voie d’administration

Intramusculaire Très rarement orale

Orale : acide folique Orale ou injectable : acide folinique

Doses

1 000 µg tous les 2 j pendant 15 j à 1 mois

5 mg à 10 mg/j : acide folique Variable selon l’indication : acide folinique

Durée du traitement

1 000 mg/mois (à vie si malabsorption irréversible ou gastrectomie)

Fonction de la cause :

limitée (quelques mois) en cas de grossesse

 

ou de carence d’apports ;

longue durée si hémolyse congénitale, dialyse

Autres anémies macrocytaires

Anémie macrocytaire de l’alcoolisme et des insuffisances hépatiques ou thyroïdiennescongénitale, dialyse Autres anémies macrocytaires L’alcoolisme est la cause la plus fréquente de

L’alcoolisme est la cause la plus fréquente de macrocytose, généralement en l’absence d’anémie. Cette macrocytose est modérée, dépassant rarement 105 fl. Le mécanisme de cette macrocytose est peu clair quoique dans quelques cas il pourrait s’agir d’un excès de dépôts lipidiques sur la membrane de l’érythrocyte ; parfois s’ajoute une compo- sante carentielle, carence en folates par malnutrition. Dans ce cas, la macrocytose se corrige partiellement mais non totalement. Seul l’arrêt de l’exogénose améliore la macro- cytose. La macrocytose de l’alcoolisme doit être confirmée par un bilan hépatique qui est perturbé, notamment éléva- tion des gamma GT. Les hépatopathies s’accompagnent souvent d’anémie macrocytaire dont le mécanisme est multifactoriel : une carence en folates est fréquente par défaut de stockage hépatique et excès de pertes urinaires. L’anémie macrocytaire isolée, sans atteinte des lignées leu- cocytaires et plaquettaires doit faire évoquer systémati- quement une insuffisance thyroïdienne qui sera confirmée par des examens évaluant la fonction thyroïdienne. Elle sera corrigée après traitement substitutif.

Anémie macrocytaire des hémopathies gravesElle sera corrigée après traitement substitutif. Les syndromes myélodysplasiques (SMD) sont un groupe de

Les syndromes myélodysplasiques (SMD) sont un groupe de maladies dues à une atteinte de la cellule souche myé- loïde et atteignant surtout le sujet âgé. Elles surviennent habituellement de novo mais sont parfois secondaires à une chimiothérapie et (ou) une radiothérapie. Elles sont carac- térisées par une moelle riche, hypercellulaire, contrastant avec une cytopénie périphérique en raison de l’hémato- poïèse inefficace.

Une anémie macrocytaire est très fréquente au cours des syndromes myélodysplasiques, anémie réfractaire avec ou sans excès de blastes, anémie sidéroblastique idiopathique acquise, leucémie myélomonocytaire chronique, souvent associée à une thrombopénie et (ou) une leucopénie. Le dia- gnostic est rapidement fait sur l’aspect du frottis de sang et de moelle. Les érythrocytes sont macrocytaires et non macrovalocytaires, les polynucléaires neutrophiles sont sou- vent hyposegmentés et dégranulés. Sur le myélogramme, la dysmyélopoïèse est évidente : dysgranulopoïèse avec pré- curseurs granuleux souvent dégranulés, voire excès de blastes, dysmégacaryocytopoïèse avec mégacaryocytes hypolobés, micromégacaryocytes et dysérythropoïèse avec excès de sidéroblastes en couronne. L’anémie sidéroblas- tique présente plus de 10 à 15 % de sidéroblastes en cou- ronne, une mégaloblastose fréquente et comporte un risque accru d’hémochromatose post-transfusionnelle. Les taux de vitamine B12 et de folates sont normaux. Des anomalies cytogénétiques sont fréquemment retrouvées surtout dans les SMD secondaires telles qu’une perte partielle ou totale du chromosome 5, 7 ou d’une trisomie 8. La perte d’une bande sur le chromosome 5 associée à une anémie macro- cytaire, un taux de plaquettes normal et la présence de micromégacaryocytes, appelés syndrome 5q-, sont de bon pronostic. Une anémie macrocytaire s’intégrant dans le cadre d’une aplasie médullaire, d’une leucémie aiguë ou d’un myélome sera confirmée sur les données de l’hémo- gramme, du frottis sanguin et du myélogramme voire de la biopsie médullaire en cas de suspicion d’aplasie médullaire.

médullaire en cas de suspicion d’aplasie médullaire. Anémies macrocytaires médicamenteuses Tous les

Anémies macrocytaires médicamenteuses

Tous les médicaments qui bloquent la biosynthèse de l’ADN induisent une anémie macrocytaire ; outre les anti- foliques, il faut citer les médicaments qui bloquent la syn- thèse des pyrimidines ou des purines tels que l’hydroxyu- rée, la cytosine arabinosine, la 6 mercaptopurine, le 5-fluorouracile et la zidovudine (AZT).

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Points Forts à retenir

• En dehors de l’éthylisme chronique responsable

de macrocytose en général sans anémie, les anémies macrocytaires de l’adulte sont essentiellement dues à une carence en vitamine B12 ou en folates, ou à un syndrome myélodysplasique surtout chez le sujet âgé. En cas de carence vitaminique, il est utile d’identifier la carence en cause et l’étiologie de cette carence. En effet, il importe de traiter une carence vitaminique par la vitamine adéquate, notamment une carence en vitamine B12 par vitamine B12 et non par acide folique qui normaliserait les anomalies hématologiques mais pourrait faire apparaître des signes neurologiques. L’attitude

thérapeutique sera différente selon la cause de la carence : traitement à vie en cas de malabsorption irréversible, traitement vitaminique limité en cas de carence d’apport.

• Le diagnostic de syndrome myélodysplasique doit

comporter, outre l’analyse du frottis sanguin, un myélogramme couplé à une culture de progéniteurs médullaires et surtout à une étude cytogénétique, cette dernière ayant une valeur diagnostique et pronostique.

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