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Dermatologie

B 184

Infections uro-génitales à gonocoques et à Chlamydia

(en dehors de la maladie de Nicolas Favre)

Épidémiologie, diagnostic, évolution, traitement

Dr Michel JANIER

Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, hôpital Saint-Louis, 75475 Paris cedex 10

Points Forts à comprendre

Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœæ (ou gonocoque) sont les deux agents infectieux le plus souvent responsables d’infections uro-génitales basses chez l’homme et chez la femme. Le risque majeur est représenté par les infections ascendantes et leurs conséquences, en particulier chez la femme (salpingite, stérilité tubaire, grossesse extra-utérine). Si les infections gonococciques ont fortement diminué depuis dix ans dans les pays développés, les infections uro- génitales à Chlamydia trachomatis sont toujours un problème majeur de santé publique.

Épidémiologie

L’OMS estimait en 1995 à 90 millions le nombre de cas d’infection génitale à Chlamydia trachomatis dans le monde et à 60 millions le nombre de cas de gonococcie. L’incidence des infections à chlamydia est voisine dans tous les pays (entre 2 000 et 4 000 cas pour 100 000 habi- tants par an). L’incidence des gonococcies est, en revanche, répartie de manière très disparate, environ 500 cas pour 100 000 habitants par an dans les pays développés contre plus de 6 000 en Afrique Noire. L’incidence des gonococ- cies a très fortement diminué dans les pays développés depuis 1985. L’incidence des infections à Chlamydia tra- chomatis commence seulement à baisser. Ces baisses sont facilement explicables par les mesures de protection utili- sées contre l’infection par le VIH.

Diagnostic

Neisseria gonorrhœæ et Chlamydia trachomatis sont des bac- téries responsables d’infections génitales basses (urétrite chez l’homme, cervico-vaginite chez la femme). Leur mécon- naissance peut conduire à des complications (orchi-épididy- mite chez l’homme, salpingite et stérilité tubaire chez la femme, conjonctivite et pneumopathie chez le nouveau-né).

femme, conjonctivite et pneumopathie chez le nouveau-né). Urétrites masculines L’urétrite masculine est une

Urétrites masculines

L’urétrite masculine est une inflammation de l’urètre dont la définition est cytologique (au moins 10 polynucléaires neutrophiles sur l’examen du premier jet d’urine au gros- sissement 400 ou au moins 5 polynucléaires neutrophiles sur le frottis urétral au grossissement 1 000). La sympto- matologie clinique est variable : écoulement urétral puru- lent ou séreux ou symptômes moins spécifiques (prurit canalaire, brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie). On distingue classiquement les urétrites gonococciques et les urétrites non gonococciques (UNG).

1. Urétrite gonococcique

Le gonocoque est une bactérie gram-négative, intracellu- laire dont la transmission est toujours sexuelle. L’incubation est courte (environ 48 h, toujours moins de cinq jours). La symptomatologie est, le plus souvent, bruyante avec un écoulement urétral purulent, jaunâtre, une dysurie marquée (chaude-pisse, blennorragie). Dans les formes non com- pliquées, il n’existe ni adénopathie, ni fièvre et le reste de l’examen clinique est normal. Plus rarement, l’écoulement est clair, exceptionnellement, il n’existe aucun écoulement (seulement quelques signes fonctionnels, voire, rarement un portage asymptomatique). Anorectite et pharyngite chez les homosexuels. Le diagnostic est facilement fait par l’examen direct du frottis de l’écoulement étalé sur lame et coloré au Gram ou au bleu de méthylène. Les résultats sont immédiats. La sen- sibilité de cet examen est proche de 100 %. Seule la pré- sence de diplocoques intracellulaires apporte la quasi-cer- titude du diagnostic d’urétrite gonococcique. La certitude absolue est apportée par la culture sur milieux spéciaux (gélose chocolat ou milieu de Thayer-Martin au sang cuit, en atmosphère riche en CO 2 , avec et sans addi- tion d’antibiotiques) dont les résultats sont obtenus en 24 à 48 h. La culture permet, également, de faire un antibio- gramme et de rechercher la production d’une β-lactamase. Il n’existe pas de sérologie fiable des infections gonococ- ciques.

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INFECTIONS URO-GÉNITALES À GONOCOQUES ET À CHLAMYDIA

2. Urétrite à Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire obli- gatoire dont les sérotypes D à K sont responsables d’uré- trite à transmission sexuelle (les sérotypes L sont respon- sables de la maladie de Nicolas Favre). Chlamydia trachomatis est la bactérie le plus souvent responsable d’UNG (20 à 50 %). C’est également la première cause d’urétrite. L’incubation est variable (quelques jours à quelques mois, en moyenne 10 à 15 jours). Dans la majorité des cas, l’infection est totalement asymp- tomatique. Le portage asymptomatique de Chlamydia tra- chomatis atteint 10 % dans les populations les plus à risque (adolescents et adultes jeunes). Lorsqu’il existe des symptômes, il s’agit, le plus souvent, d’une urétrite avec écoulement transparent, modéré ou de symptômes urétraux sans écoulement. Chez l’homosexuel : anorectite et pharyngite (souvent simple portage). Le diagnostic d’urétrite à Chlamydia trachomatis est dif- ficile. L’examen direct sur lame est impossible. L’examen de référence est la culture sur milieux cellulaires (cellules HeLa 229 ou MacCoy) dont la spécificité est de 100 % mais dont la sensibilité n’est pas parfaite (80-90 %). En outre, cet examen est long (3 à 7 jours), coûteux et réservé à des laboratoires spécialisés. Enfin, il nécessite un grattage de l’épithélium urétral à l’aide d’un écouvillon de plastique (examen mal accepté par les patients). Les examens rapides (immunofluorescence sur lame ou techniques immunoenzymatiques) ont une spécificité et une sensibilité moindres. Enfin, les techniques d’amplification génomique de type Polymerase Chain Reaction (PCR) ou Ligase Chain Reac- tion (LCR) ont une excellente sensibilité et sont réalisables sur le premier jet d’urine. Malheureusement, elles ne sont pas, actuellement, disponibles en routine. Les sérologies de Chlamydia trachomatis n’ont aucun inté- rêt dans le diagnostic des infections génitales basses non compliquées à Chlamydia trachomatis (mauvaise spécifi- cité, mauvaise sensibilité et réactions croisées avec Chla- mydia pneumoniæ). D’autres pathogènes sont, également, responsables d’UNG (Trichomonas vaginalis parasite facilement mis en évi- dence par un examen direct à l’état frais, Ureaplasma urea- lyticum mis en évidence par des cultures sur milieux spé- ciaux et Mycoplasma genitalium mis en évidence seulement par des techniques de PCR) mais Chlamydia tra- chomatis est la première cause des UNG. C’est, également, au sein des UNG, le seul micro-organisme responsable de complications graves. En l’absence d’un laboratoire fiable, il est donc indispensable de traiter tous les patients atteints d’urétrite par une antibiothérapie efficace contre Chlamy- dia trachomatis.

antibiothérapie efficace contre Chlamy- dia trachomatis. Cervico-vaginites Neisseria gonorrhœæ et Chlamydia

Cervico-vaginites

Neisseria gonorrhϾ et Chlamydia trachomatis sont res- ponsables de cervicites muco-purulentes associant :

– une exocervicite avec un col érythémateux et friable ;

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– une endocervicite ;

– un écoulement muco-purulent par le col, responsable de

leucorrhées, motif habituel de la consultation. Dans les formes non compliquées, le reste de l’examen est normal : pas de fièvre, pas de douleur abdominale, pas d’adénopathie et toucher vaginal normal. Une anorectite et une pharyngite sont possibles.

1. Cervicite gonococcique

Les infections gonococciques basses sont fréquemment asymptomatiques. Le diagnostic repose non pas tant sur l’examen direct d’un frottis endocervical, sur lame avec coloration au bleu de méthylène et surtout au Gram (présence de polynucléaires, disparition des bacilles de Doderlein). Cet examen est dif- ficile à interpréter du fait de la présence à l’état normal de polynucléaires neutrophiles au col et de la richesse de la flore cervico-vaginale normale. La sensibilité du frottis ne dépasse pas 20 à 30 %. Signalons par ailleurs, qu’une recherche de gonocoque doit être systématiquement faite également à l’urètre, au rectum et au pharynx, et surtout sur les cultures sur milieux spéciaux à la recherche de Neis- seria gonorrhœæ (voir plus haut).

2. Cervicite à Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis est la première cause de cervicite muco-purulente. Elle est en tout point identique à la cer- vicite gonococcique. Le plus souvent, il n’existe aucun symptôme et les examens clinique et gynécologique sont parfaitement normaux (environ 10 % des femmes jeunes hébergent Chlamydia trachomatis dans leurs voies géni- tales de manière asymptomatique). Le diagnostic repose sur la recherche de Chlamydia tra- chomatis par culture sur milieux spéciaux (voir plus haut) aux deux sites (col utérin et urètre). Les examens rapides, immunofluorescence et immuno- enzymologie sont moins sensibles. Les PCR ne sont pas disponibles en routine mais ont une bonne sensibilité. La PCR du premier jet d’urine permet de remplacer avantageusement la culture à l’urètre.

Évolution, complications

la culture à l’urètre. Évolution, complications Chez l’homme 1. Infections gonococciques Une infection

Chez l’homme

1. Infections gonococciques

Une infection gonococcique non diagnostiquée et non trai- tée peut se compliquer de :

• orchi-épididymite : grosse bourse douloureuse inflam-

matoire, atteinte unilatérale, fièvre élevée, augmentation de volume de l’épididyme. Le risque de l’orchi-épididy-

mite est l’obstruction épididymaire avec azoospermie uni-, plus rarement, bilatérale ;

• prostatite : fièvre, élevée, douleurs périnéales, prostate

ramollie et douloureuse au toucher rectal, dysurie majeure ;

• plus rarement, cowperite, tysonite, balanite ;

• septicémie gonococcique (voir encadré).

• Conjonctivite gonococcique : simple expression du manuportage.

Septicémie gonococcique

Elle associe une fièvre, en général, peu élevée, des arthralgies, des ténosynovites, des signes cutanés (pustules lenticulaires entourées d’un halo érythémateux siégeant aux extrémités dans les régions para- articulaires, en petit nombre, fugaces). Après quelques jours, survient toujours dans un contexte fébrile, une polyarthrite ou plus souvent une oligoarthrite asymétrique touchant surtout les poignets, les genoux, les chevilles, les doigts avec téno- synovite. Les signes inflammatoires locaux sont marqués mais les épanchements peu abondants. Le liquide articulaire est de type inflam- matoire-infectieux (> 10 000 polynucléaires neutrophiles/mm 3 ). Une monoarthrite du poignet ou du genou est, également, possible. Plus rarement, splénomégalie, hépatite, méningite, myocardite, endo- cardite. Le diagnostic repose sur l’existence d’un syndrome inflammatoire avec polynucléose et surtout l’isolement du gonocoque dans les hémo- cultures (sur milieux spéciaux) et dans les lésions cutanées et articu- laires. Le gonocoque n’est isolé que dans environ 50 % des cas. En revanche, il est retrouvé dans la grande majorité des cas à la porte d’entrée (urètre, anus, pharynx).

2. Infections génitales basses à Chlamydia

trachomatis

La fréquence des formes asymptomatiques rend compte d’une fréquence plus importante de complications qu’au cours des infections gonococciques :

• orchi-épididymite (Chlamydia trachomatis est respon-

sable de 50 % des orchi-épididymites aiguës avant 40 ans). Les sérologies sont ici intéressantes (titres élevés) ;

• prostatite (discuté) ;

• syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (encadré).

; • syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (encadré). Chez la femme 1. Infections gonococciques • Bartholinite :

Chez la femme

1. Infections gonococciques

• Bartholinite : abcès d’une petite lèvre, fièvre élevée.

• Salpingite : les salpingites gonococciques sont rares

actuellement. Douleurs pelviennes et fièvre élevée dans la salpingite aiguë. Vagues douleurs abdominales et fièvre discrète dans la salpingite subaiguë. Risque dans les deux cas d’évolution vers l’obstruction tubaire avec comme conséquences, stérilité tubaire et grossesse extra-utérine.

• Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : tableau de

cholécystite aiguë avec atteinte péritonéale dont le dia- gnostic est fait par laparoscopie.

• Septicémie gonococcique subaiguë : (voir plus haut). La

septicémie gonococcique est plus fréquente chez la femme que chez l’homme du fait de la plus grande fréquence de gonococcies génitales non diagnostiquées.

Syndrome de Fiessiniger-Leroy-Reiter

Il s’agit d’arthrites réactionnelles après une urétrite, survenant le plus souvent chez un homme (sex-ratio 50/1), souvent jeune. Et associant une conjonctivite (bilatérale). Des signes articulaires constants (polyarthrite additive asymétrique aiguë ou subaiguë touchant surtout les grosses articulations des membres inférieurs et volontiers associée à des talalgies, à une atteinte axiale et à des tendinites). Le liquide articulaire est inflammatoire (1 000 à 10 000 polynucléaires neutrophiles/mm 3 ) et stérile. Des signes cutanéo-muqueux, fréquents (80 % : balanite, lésions pso- riasiformes). Plus rarement, altération de l’état général et atteinte viscérale. Le diagnostic de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est un diagnos- tic d’élimination: syndrome inflammatoire, sérologie rhumatoïde néga- tive, groupe HLA B27 positif dans 70 % des cas, présence de Chla- mydia trachomatis dans une porte d’entrée (urètre, par exemple).

Dermatologie

2. Infections uro-génitales

à Chlamydia trachomatis

• La complication majeure est la salpingite, beaucoup plus

souvent subaiguë ou chronique qu’aiguë, de diagnostic tar- dif et difficile sur de vagues douleurs abdominales, en par- ticulier, au moment des règles, avec un risque majeur de stérilité tubaire. Chlamydia trachomatis est responsable de 50 % des salpingites de la femme jeune et de 70 % des sté- rilités tubaires.

À l’examen, il existe une douleur latérale au toucher vagi- nal et un empâtement d’un cul-de-sac. Les sérologies de Chlamydia trachomatis montrent un titre élevé d’anticorps de classe IgG, la présence d’IgM anti- Chlamydia trachomatis et une ascension des anticorps à quinze jours d’intervalle :

• périhépatite de Fitz-Hugh-Curtis : (voir plus haut) ;

• bartholinite : rare ; • syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : rare chez la femme.

Chez le nouveau-nésyndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : rare chez la femme. Le nouveau-né peut se contaminer lors de l’accouchement

Le nouveau-né peut se contaminer lors de l’accouchement lorsque la mère est infectée par Neisseria gonorrhœæ ou Chlamydia trachomatis.

1. Gonococcies néonatales

• Ophtalmies néonatales avec conjonctivite purulente pou- vant conduire à la cécité.

• Prévention systématique lors de tout accouchement par

l’instillation conjonctivale de nitrate d’argent ou d’anti- biotiques.

2. Infections néonatales à Chlamydia trachomatis

• Conjonctivite : survenant chez environ un tiers des nou-

veau-nés de mère ayant une infection génitale à Chlamydia trachomatis. Il s’agit, en général, d’une conjonctivite bénigne.

• Pneumopathie néonatale : Chlamydia trachomatis est

l’étiologie principale des pneumopathies néonatales. Il s’agit de « pneumopathies atypiques » bilatérales dont le diagnostic repose sur la mise en évidence de Chlamydia trachomatis en culture et sur les sérologies.

Traitement

Grands principestrachomatis en culture et sur les sérologies. Traitement 1. Les MST sont souvent associées Ne jamais

1. Les MST sont souvent associées

Ne jamais oublier de rechercher d’autres MST (herpès géni- tal, condylomes, par exemple). Toujours associer un traitement antichlamydien lorsque l’on est en présence d’une infection gonococcique (asso- ciations fréquentes). Toujours proposer une sérologie de la syphilis et une séro- logie VIH. Toujours s’enquérir du statut vaccinal vis-à-vis de l’hépa- tite B et proposer une vaccination, éventuellement.

2. Prévention

Un épisode de MST est l’occasion d’insister sur la gravité potentielle des MST, sur les risques encourus, sur la néces- sité d’une prévention en modifiant les comportements sexuels (en particulier, préservatifs).

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3. Recherche des partenaires

Bien insister sur la nécessité de convoquer et de traiter l’en- semble des partenaires lorsque cela est possible.

4. Visites de suivi

Une visite de contrôle est indispensable au bout d’une semaine pour constater la guérison clinique et communiquer les résultats des examens biologiques aux patients. Des pré- lèvements bactériologiques pour constater la guérison micro- biologique ne sont, en général, pas nécessaires. Refaire une sérologie VIH deux à trois mois après la MST actuelle.

sérologie VIH deux à trois mois après la MST actuelle. Traitement des gonococcies Le traitement idéal

Traitement des gonococcies

Le traitement idéal des gonococcies doit être efficace, admi- nistrable en une prise unique, si possible par voie orale, être peu coûteux et bien toléré. La sensibilité du gonocoque aux antibiotiques varie en per- manence dans le temps et selon les pays. En France, actuel- lement, 10 à 20 % des gonocoques sont des Neisseria gonorrhœæ producteurs de pénicillinase (NGPP) et ont, également, acquis des résistances aux tétracyclines et à d’autres antibiotiques.

1. Antibiothérapie

• Antibiotiques recommandés

– Ceftriaxone : une injection unique intramusculaire de cef-

triaxone (Rocéphine) 125 mg. Cet antibiotique est actif non seulement sur les gonococcies génitales mais également sur les gonococcies pharyngées.

Cefixime : une prise orale unique de 400 mg de cefixime

(Oroken). Ce traitement a été moins bien évalué sur les gonococcies pharyngées.

– Ciprofloxacine: une prise unique orale de 500 mg de cipro- floxacine (Ciflox). Effets secondaires: photosensibilité.

– Spectinomycine : une injection intramusculaire unique

de 2 g de spectinomycine (Trobicine). Ce médicament est un peu moins efficace que les précédents mais a un coût très peu élevé. Il est inefficace dans le traitement des gono- coccies pharyngées. • Un traitement antichlamydien doit être systématique- ment adjoint au traitement antigonococcique du fait de la fréquence des associations (environ 30 %). Ces traitements sont efficaces sur les urétrites gonococciques, les cervicites gonococciques, les rectites gonococciques.

2. Traitement des autres atteintes

• La pharyngite gonococcique doit être traitée par cef- triaxone.

• La conjonctivite gonococcique de l’adulte doit être trai- tée, également, par ceftriaxone 1 g intramusculaire.

• Les septicémies gonococciques sont traitées par cef-

triaxone 1 g/24 h IM ou i.v. jusqu’à l’apyrexie avec relais une semaine par cefixime ou ciprofloxacine.

• L’ophtalmie gonococcique néonatale est traitée par cef- triaxone 25 à 50 mg/kg i.v. ou IM, dose unique (ne pas dépasser 125 mg).

• Les orchi-épididymites gonococciques sont traitées par

ceftriaxone 250 mg IM, dose unique avec relais par doxy- cycline pendant 10 jours.

• Les salpingites gonococciques sont traitées par une poly-

antibiothérapie comportant un antibiotique efficace contre

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le gonocoque et un antibiotique efficace contre Chlamydia trachomatis (pour le gonocoque, ceftriaxone ou autre céphalosporine de troisième génération).

ou autre céphalosporine de troisième génération). Traitement des infections génitales à Chlamydia

Traitement des infections génitales à Chlamydia trachomatis

Le traitement de référence est constitué par les tétracyclines pour une durée de sept jours dans les formes non compli- quées (urétrite, cervicite), de 10 jours pour les orchi-épi- didymites, de 15 jours pour les infections génitales hautes féminines.

• Schémas thérapeutiques possibles

– Tétracyclines 500 mg x 4 ou 100 mg x 2 de doxycycline

ou 100 mg/jour de minocycline. Aucune résistance de Chla- mydia trachomatis à ces antibiotiques n’a été décrite. Des échecs cliniques peuvent être constatés (mauvaise obser- vance thérapeutique ou recontamination). Effets secon- daires : troubles digestifs, photosensibilité (sauf pour la minocycline). Interdiction d’administrer ces antibiotiques pendant la grossesse et chez l’enfant de moins de 8 ans.

– Azithromycine : une prise orale unique d’1 g d’azithro-

mycine (Zithromax). Ce nouveau macrolide à demi-vie très

longue, à forte diffusion tissulaire est aussi efficace que 7 jours de tétracyclines. La tolérance est excellente (quelques troubles digestifs) mais le coût est élevé.

– Les anciens macrolides, érythromycine en particulier,

n’ont pas d’intérêt sauf en cas d’impossibilité d’adminis-

trer des traitements plus actifs. Ils conservent une indica- tion chez la femme enceinte et chez l’enfant.

– Ofloxacine : 300 mg x 2/jour pendant 7 jours. L’activité

de l’ofloxacine est moindre que celle des tétracyclines. Les indications sont exceptionnelles.

• Traitement des ophtalmies néonatales à Chlamydia tra- chomatis : érythromycine per os pendant 15 jours.

• Pneumopathies néonatales à Chlamydia trachomatis :

érythromycine per os pendant 15 jours.

• Le traitement du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

rejoint celui des polyarthrites rhumatoïdes et des spondy- larthrites ankylosantes (anti-inflammatoires non stéroï-

diens, chrysothérapie).

Points Forts à retenir

Neisseria gonorrhoea et chlamydia trachomatis sont des bactéries responsables d’infections génitales basses : urétrite chez l’homme, cervico-vaginite chez la femme. Leur méconnaissance peut conduire à des complications : orchi-épididymite chez l’homme, salpingite et stérilité chez la femme. Le nouveau-né peut se contaminer lors de l’accouchement. Les MST sont souvent associées. Le traitement repose sur l’antibiothérapie.