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Néphrologie - Urologie

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Diurétiques
Principes et règles d’utilisation
Dr Jacques JULIEN
Service d’hypertension artérielle et de médecine interne, hôpital Broussais, 96, rue Didot, 75674 Paris cedex 14.

Points Forts à comprendre 1. Devenir du sodium


après la filtration glomérulaire
• Les diurétiques sont des médicaments induisant Près de 99 % du sodium filtré est réabsorbé. Au niveau du
une augmentation de l’élimination rénale de tube contourné proximal, les deux tiers du sodium du fil-
sodium et d’eau et donc une hypovolémie trat glomérulaire sont réabsorbés, mais les diurétiques ont
transitoire. Cette hypovolémie est salutaire dans peu d’action. Par ailleurs, la déplétion chronique met en
l'insuffisance cardiaque symptomatique chronique route des mécanismes d’adaptation qui favorisent la réab-
et aiguë où elle est recherchée. En utilisation sorption hydrosodée proximale, ce qui limite l’effet natriu-
chronique, les diurétiques induisent une baisse des rétique. L’anse de Henlé réabsorbe ensuite 25 % du sodium
résistances périphériques par un effet filtré.
vasorelaxant faisant intervenir les La régulation fine du bilan sodé a lieu au niveau du tube
prostaglandines. Cette baisse des résistances contourné distal, sous l’action de l’aldostérone.
périphériques est responsable de l’effet
antihypertenseur. L’hypovolémie est responsable 2. Mécanisme d’action des diurétiques de l’anse
d’un hyperaldostéronisme secondaire (élévation de
la rénine et de l’aldostérone plasmatique) qui Au niveau de l’anse de Henlé se situe l’action des diuré-
entretient les mécanismes hormonaux délétères tiques de l’anse (furosémide, acide étacrynique, buméta-
rencontrés dans l’insuffisance cardiaque. nide) qui inhibent le transport actif du chlore dans la
L’hyperaldostéronisme est antagonisé par les branche ascendante, empêchant ainsi la réabsorption du
inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les sodium et d’autres ions. Leur action est rapide et puissante,
antagonistes de l’angiotensine II. Ce schéma et indépendante de la fonction rénale.
physiopathologique justifie la combinaison de
médicaments agissant à des points d’impact
différents sur le système rénine-angiotensine-
aldostérone, dans l’insuffisance cardiaque et
également dans l’hypertension artérielle.
L’observance d’une restriction sodée dans
les apports alimentaires est le corollaire
indispensable de la prescription d’un traitement
diurétique, en particulier dans l’insuffisance
cardiaque. La restriction sodée maintient
la négativation du bilan sodé provoquée
par le diurétique.

Principes
Les diurétiques sont des agents pharmacologiques qui ont
pour but d’augmenter l'excrétion rénale de sodium et d’eau.
Mode d’action des différents diurétiques
Il existe trois types principaux de diurétiques : les thiazi-
diques, les diurétiques de l’anse et les épargneurs de potas-
sium dont le site d’action se place différemment au niveau 1
du néphron (fig. 1). Lieux d’action des diurétiques sur le néphron.

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3. Mécanismes d’action La diminution de la charge sodée dans les parois artérielles


des diurétiques thiazidiques est responsable d’une moindre efficacité du tonus sympa-
Entre la branche ascendante de Henle et le segment de dilu- thique vasoconstricteur et de l’angiotensine II. Par ailleurs,
tion distal se situe l’action des thiazidiques : ils n’ont pas la diminution de la turgescence des cellules vasculaires per-
d’action sur la concentration urinaire proximale mais inhi- met une augmentation du diamètre interne des vaisseaux.
bent la réabsorption du NaCl, au niveau du tube contourné 3. Action sur le système rénine-angiotensine
distal. L’augmentation de la natriurèse s’accompagne d’une
Tous les diurétiques stimulent le système rénine-adolsté-
augmentation proportionnelle de la chlorurie et de la kaliu-
rone. Ils augmentent l’activité rénine plasmatique, les
rèse. Les diurétiques thiazidiques ont une courbe dose-
angiotensines I, II et III et l’adostérone ; par contraction
réponse plate qui les rend inefficaces dans l’insuffisance
des liquides extracellulaires, par diminution de la pression
rénale.
de perfusion intrarénale, par réponse sympathique à la sti-
4. Mécanisme d’action mulation des barorécepteurs rénaux, et par diminution de
des diurétiques épargneurs de potassium la concentration en Na au niveau de la macula densa. Une
L’action des épargneurs de potassium se fait au niveau du stimulation excessive du système rénine-angiotensine peut
tube contourné distal ; ils diminuent l’excrétion de K+ et limiter l’efficacité des diurétiques.
de H+ et augmentent la fraction de Na excrétée d’environ 4. Les autres propriétés des diurétiques
2 %. L’amiloride et le triamtérène agissent indépendam-
ment de l’aldostérone et diminuent la perméabilité au Les thiazidiques font baisser la calciurie et augmentent la
sodium luminal. Quant à la spironolactone, elle se lie spé- calcémie. Ils sont utiles dans le traitement de fond de la
cifiquement aux récepteurs de l’aldostérone en favorisant lithiase calcique récidivante idiopathique.
une natriurèse et la conservation plasmatique du K+. Son Les diurétiques de l’anse peuvent à l’inverse augmenter
efficacité diurétique est surtout intéressante dans les hyper- l’élimination calcique et le furosémide s’est montré effi-
aldostéronismes primaires et secondaires. cace dans le traitement des hypercalcémies aiguës.
Les principaux diurétiques, leur mode d’action, leur dosage
Conséquences de l’administration et la posologie moyenne sont indiqués dans le tableau I.
des diurétiques
1. Effets hémodynamiques généraux
Les diurétiques provoquent une natriurèse, entraînant une
Règles d’utilisation des diurétiques
contraction du volume plasmatique et extracellulaire, une
diminution initiale du débit cardiaque et une baisse de la Le maniement des diurétiques est simple si l’on connaît les
pression artérielle. On observe ensuite un retour vers les règles de leur utilisation. Celles-ci sont schématisées dans
valeurs initiales du volume plasmatique et du débit car- le tableau II.
diaque et l’apparition d’une diminution des résistances Connaître les effets secondaires
périphériques. Le degré de la baisse tensionnelle obtenue et les complications
est pour les thiazidiques d’une moyenne de 15 mmHg pour du traitement diurétique
la systolique et 10 mmHg pour la diastolique (20 à 40 %
des hypertensions artérielles peuvent être traitées par les Les principaux effets indésirables des diurétiques sont liés
diurétiques seuls). à leur mécanisme d’action. Ils peuvent donc être anticipés.
Ils peuvent être expliqués au patient. Leur anticipation et
2. Action hémodynamique intrarénale l’éducation du patient reposent sur des éléments simples.
On observe une diminution du flux sanguin rénal et de la
filtration glomérulaire sous thiazidiques, probablement en 1. Les accidents hydroélectrolytiques
rapport avec la contraction du secteur extracellulaire. En Ce sont les plus fréquents, car tous les diurétiques entraî-
revanche, le furosémide, en administration aiguë, unique, nant une déperdition sodée et hydrique peuvent provoquer
augmente le flux sanguin rénal et la filtration glomérulaire. une déshydratation ou une hyponatrémie. Les diurétiques
Dans les traitements chroniques, on observe un retour vers thiazidiques et de l’anse entraînent une déperdition chlo-
les valeurs initiales lorsque le volume intravasculaire rede- rée responsable d’une alcalose hypokaliémique. Enfin les
vient lui-même normal. La diminution de la filtration glo- diurétiques épargneurs de potassium peuvent provoquer
mérulaire peut être due à un mécanisme de rétrocontrôle des accidents d’hyperkaliémie, essentiellement en cas d’in-
intrarénal par lequel la charge de solutés du tube contourné suffisance rénale.
distal influence la filtration glomérulaire. Cette diminution • L’hypokaliémie : elle est fréquente, mais le plus souvent
du flux sanguin rénal est associée à une augmentation très modérée et sans conséquences cliniques. Sa recherche
modérée mais persistante et significative des taux d’urée implique un dosage de potassium plasmatique avant tout
et de créatinine malgré un retour à la normale des valeurs traitement, puis au bout de 15 jours à un mois de traite-
du volume plasmatique et du débit cardiaque. ment, puis annuellement. Si la kaliémie est inférieure à
Les prostaglandines vasculaires et rénales ont été partiel- 3,5 mEq/L, une compensation s’impose, en particulier chez
lement impliquées dans l’effet salidiurétique des diuré- les sujets coronariens, ayant présenté un trouble du rythme
tiques. ou traités par les digitaliques.

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TABLEAU I
Principales familles de diurétiques
et leurs principaux représentants
(par souci de clarté, le tableau ne mentionne aucun générique,
dont le coût est toujours inférieur aux produits référencés, pour une efficacité comparable)

Nom Indication Indication Durée


Principe actif Présentation
commercial préférentielle secondaire d’action

Diurétiques de l’anse
Furosémide Lasilix cp 20 mg Urgences HTA avec insuffisance courte
cp 40 mg cardiologiques * rénale *, syndrome
gel 60 mg OAP, néphrotique
forme injectable Insuffisance cardiaque hypercalcémie, relance
HTA, états œdémateux * diurèse dans l’anurie
Bumétanide Burinex cp 1 mg et 5 mg, HTA et états œdémateux * courte
forme IV
Pirétanide Eurelix gel 6 mg HTA courte
Diurétiques thiazidiques et apparentés
Hydrochlorothiazide Esidrex cp 25 mg HTA * États œdémateux *, 24 h
lithiase rénale
Indapamide Fludex cp 1,5 mg HTA * 24 h
Xipamide Lumitens cp 20 mg HTA * États œdémateux * 24 h
Chronexan
Ciclétanine Tenstaten gel 50 mg HTA * 24 h
Diurétiques épargneurs de potassium
Spironolactone Aldactone cp 50, 75 mg HTA * États œdémateux > 48 h
injectable Insuffisance cardiaque *
Hyperaldostéronisme
primaire
Amiloride Modamide cp 5 mg HTA * (en combinaison) Syndrome de Liddle 24 h
Œdèmes cardiaques
et du cirrhotique *
Triamtérène Présent uniquement dans les associations à un thiazidique (cycloteriam, isobar, prestole)
Associations de diurétiques
Spironolactone cp HTA * Insuffisance Œdèmes rénaux et > 24 h
Aldactazine
Altizide (25 + 15 mg) cardiaque * hépatiques *
Hydrochlorothiazide cp HTA * Œdèmes cardiaques et > 24 h
Moduretic
Amiloride (50 + 5 mg) du cirrhotique *
Cyclothiazide cp ( HTA * Insuffisance cardiaque * > 24 h
Cycloteriam
Triamtérène (3 + 150 mg)
Hydrochlorothiazide gel HTA * > 24 h
Prestole
Triamtérène (25 + 50 mg)
Furosémide cp Insuffisance HTA 24 h
Logirene
Amiloride (40 + 5 mg) cardiaque *
Spironolactone cp Insuffisance HTA > 24 h
Aldalix
Furosémide (50 + 20 mg) cardiaque *

* Indications du dictionnaire Vidal.

La compensation peut se faire soit en augmentant les Cependant, l’hyponatrémie n’est pas rare et peut être grave,
apports alimentaires de potassium (fruits, légumes), soit accompagnée de manifestations neurologiques, lorsqu’elle
grâce à une supplémentation potassique (comprimés de est sévère (< 125 mEq/L). Elle est le plus souvent liée à
potassium), soit surtout par l’adjonction d’un diurétique l’utilisation abusive de diurétiques thiazidiques chez des
épargnant le potassium. sujets âgés, ayant une prise de boissons trop importante,
• La déshydratation et l’hyponatrémie : la majorité des en régime désodé, et (ou) une autre cause d’hyponatrémie
patients sous traitement diurétique au long cours conserve associée (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie).
une natrémie normale. Enfin, elle peut être favorisée par la diarrhée, un syndrome

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DIURÉTIQUES

TABLEAU II
Principales règles d’utilisation des diurétiques en fonction de l’indication.
Les niveaux 1 et 2 indiquent les éléments prioritaires à respecter
dans les règles d’utilisation
Niveau 1 Niveau 2 Précaution

Hypertension artérielle
1. Privilégier la tolérance Pour une bonne observance, Respect des contre-indications Descriptif du Vidal
du traitement, efficacité, choisir le traitement doit être
le diurétique le mieux adapté parfaitement toléré Utiliser des faibles doses Préférer les thiazidiques en
première intention
Utiliser des diurétiques Idem
de longue durée d’action
2. Respecter les contre-indications Allergies aux sulfamides Prendre en compte l’activité Utiliser la spironolactone
et à leurs dérivés génitale (spironolactone) chez la femme après la
(thiazidiques et diurétiques ménopause seulement
de l’anse) Adénome prostatique Traitement adéquat
de l’adénome ?
Hyperuricémie et goutte Choisir une autre famille
d’antihypertenseur ou
traiter la maladie goutteuse
3. Conseiller un régime L’observance du régime Le régime peu salé est Informer sur la richesse des
modérément salé conditionne l’efficacité nécessaire en cas d’HTA aliments en sel
du traitement sévère, et d’insuffisance
rénale
4. Attendre suffisamment pour Mesurer la pression artérielle Augmenter la dose si Si échec, changer de famille(s)
évaluer l’effet du traitement après 4 à 6 semaines de demi-dose initiale ou surtout d’antihypertenseur(s) et
traitement minimum (s’aider passer à une bithérapie reconsidérer le bilan
de l’automesure tensionnelle) étiologique en cas
de résistance au traitement
5. Organiser une surveillance Bilan simple avant K créatinine uricémie Respecter une insuffisance rénale
régulière de la tolérance et après l’initiation à 1 mois, 3 mois puis tous fonctionnelle modérée,
biologique du traitement du traitement les 6 mois et une hyperuricémie
asymptomatique
En cas : Ajouter un épargneur (modamide)
– d’hypokaliémie discuter la mise à l’allopurinol
– d’hyperuricémie franche
6. Reconsidérer le choix du Problème de tolérance Responsabilité Diminuer la dose ?
traitement en cas de problème du diurétique Changer de famille d’hypertenseur
de tolérance

Insuffisance cardiaque congestive


1. Privilégier l’efficacité L’effet sur les symptômes Les diurétiques sont un Les autres composants du
du traitement ; tolérance prime sur la tolérance élément fondamental du traitement ne doivent pas être
traitement négligés (IEC+++)
2. Éduquer le patient, effets Apprendre la surveillance Cause fréquente de l’OAP : Faire intervenir une diététicienne
indésirables, régime sans sel régulière du poids, rupture du traitement
les aliments salés à éviter, diurétique ou écart
la conduite à tenir en cas au régime désodé ;
de forte chaleur, de fièvre,
d’hospitalisation accepter l’effet Moduler les prises dans la journée
pollakiurique du traitement
3. Respecter les règles concernant Inhibiteurs de l’enzyme de Surveillance plus régulière
les associations médicamenteuses ; conversion (IEC)/épargneurs de la kaliémie
les pathologies associées de potassium
IEC chez un sujet Ne pas introduire d’IEC à
prétraité par les pleine dose chez un sujet déplété
diurétiques par les diurétiques

Digitaliques et risques Savoir compenser l’hypokaliémie


de l’hypokaliémie en combinant un épargneur de
potassium (modamide)

Attention aux nouveaux médica- Recours au dictionnaire Vidal


ments (antivitamines K, anti- pour détection et gestion
inflammatoires non stéroïdiens…) des interactions
Diabète, hypothyroïdie Renforcer la surveillance
4. Organiser une surveillance Clinique : poids, pression Biologique : Na K uricémie, Savoir baisser ou renforcer
stricte artérielle debout, signes de créatininémie ± natriurèse la posologie en fonction des
déshydratation des 24 h signes cliniques et biologiques
extracellulaire

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infectieux et les fortes chaleurs. On peut être préventif, avec (diarrhée,vomissements). Le bilan biologique initial com-
l’utilisation de faibles doses de thiazidiques chez le sujet prend un dosage de la créatinine, de la kaliémie, de l’uri-
âgé, l’abstention des thiazidiques en cas d’antécédent d’hy- cémie et de la glycémie à jeun.
ponatrémie et la surveillance clinique et biologique régu- La posologie minimale efficace est prescrite ; le patient doit
lière des sujets âgés sous diurétiques. En cas d’hyponatré- être averti de la nature et des effets du traitement et sa
mie sévère, le diurétique doit être interrompu et une coopération permet de faciliter la surveillance (en particu-
restriction hydrique peut être nécessaire en cas d’hyper- lier surveillance du poids régulière). Le bilan biologique
hydratation intracellulaire (hyponatrémie de dilution). est à recontrôler un mois après le début du traitement, puis
• Les accidents d’hyperkaliémie sont les plus dangereux tous les six mois à un an.
et se voient lors des traitements par les diurétiques distaux. `L’observance d’un régime sans sel modéré ou strict dépend
Trois facteurs augmentent leur fréquence et doivent inci- de l’indication thérapeutique : dans l’hypertension artérielle
ter à la prudence : l’insuffisance rénale, la néphropathie dia- (HTA), un régime modérément salé sera conseillé. Dès lors
bétique (possible tendance à l’hypokaliémie spontanée, liée qu’une insuffisance rénale est présente, et que l’utilisation
à l’hyporéninisme-hypoaldostéronisme) et l’administration de fortes doses de diurétiques est nécessaire, l’observance
simultanée d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion, et du régime sans sel sera indispensable ; de même, dans l’in-
d’un diurétique distal et (ou) de potassium, qui doit être suffisance cardiaque où le respect du régime sera la condi-
proscrite. tion nécessaire de l’efficacité du traitement. La non-obser-
vance du régime désodé est un paramètre de l’échec du
2. Effets métaboliques traitement. Les paramètres cliniques simples d’une part,
– L’effet hyperglycémiant des diurétiques est dose-dépen- tels que l’évolution des symptômes, de la courbe de poids
dant. Il est minime si l’on utilise des doses faibles. et la présence d’œdèmes des membres inférieurs, la sur-
– De même, l’augmentation du taux des triglycérides et du veillance des paramètres biologiques d’autre part (hyper-
cholestérol est à négliger, compte tenu du bénéfice poten- uricémie, élévation des protides totaux et de l’hématocrite,
tiel du traitement diurétique. insuffisance rénale fonctionnelle, natriurèse sur urines des
– L’uricémie : toute thérapeutique diurétique s’accompagne 24 heures) permettront d’évaluer l’observance et par
d’une élévation de l’uricémie liée à la déplétion sodée. là même l’efficacité du traitement.
L’hyperuricémie au long cours des traitements diurétiques En milieu hospitalier, les diurétiques doivent être inter-
n’expose que rarement aux crises de goutte (2 % de la popu- rompus 24 ou 48 heures avant un examen comportant une
lation traitée), mais n’est pas un facteur de risque vascu- injection de produit iodé (scanner, coronarographie, etc.).
laire potentiel. Dans ce cas, l’administration temporaire de bicarbonates
S’y associe une élévation modérée de la créatininémie, qui peut éviter la précipitation d’une insuffisance rénale fonc-
ne témoigne pas d’une insuffisance rénale organique, mais tionnelle vers l’insuffisance rénale organique.
d’une insuffisance rénale fonctionnelle qui doit être res-
pectée. Connaître les indications
3. Autres effets secondaires thérapeutiques
Rappelons que la tolérance générale des diurétiques est en Les diurétiques sont largement utilisés dans l’hypertension
règle excellente si les doses prescrites sont faibles. artérielle et l’insuffisance cardiaque, dans les conditions
L’on connaît cependant des accidents allergiques cutanés aiguës et chroniques.
sous thiazidiques ; une gynécomastie chez l’homme, des
troubles menstruels chez la femme sous spironolactone ; 1. Dans l’hypertension artérielle
des troubles digestifs et cutanés sous amiloride et triamté- Les diurétiques sont employés depuis plusieurs décennies.
rène. Ils sont efficaces en monothérapie et dans toutes les asso-
Enfin, les diurétiques diminuent la clairance rénale du ciations à d’autres antihypertenseurs. Ils peuvent être pres-
lithium et doivent être évités chez les patients traités au crits en première intention ou en deuxième intention.
long cours par le lithium. • On emploie en priorité des doses faibles de thiazidiques,
compte tenu de la gêne mictionnelle induite par les diu-
4. L’échec du traitement rétiques de l’anse, les plus rapidement actifs, de 12,5 à 25
Il doit faire rechercher une inobservance du traitement, du mg/jour, éventuellement en association à un épargneur du
régime désodé, et également une interaction médicamen- potassium (amiloride ou triamtérène). L’efficacité com-
teuse (anti-inflammatoires non stéroïdiens). plète du traitement n’est mesurable qu’après plusieurs
semaines de traitement. La spironolactone n’est pas
Connaître les règles de prescription employée avant la ménopause, en raison de possibles
La prescription des diurétiques tient compte de certaines troubles des règles. Chez l’homme elle est évitée en raison
règles de prescription : un bilan préthérapeutique soigneux des troubles hormonaux dose-dépendants qu’elle induit :
recherche les contre-indications relatives (adénome pros- tension mammaire, gynécomastie et troubles de l’érection.
tatique, antécédent d’hyponatrémie chez un sujet âgé sen- Les thiazidiques ne peuvent pas être employés en cas d’in-
sible, éruption cutanée sous sulfamide), une pathologie suffisance rénale, car ils deviennent inefficaces. On a alors
associée pouvant favoriser les troubles hydroélectrolytiques recours aux diurétiques de l’anse.

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DIURÉTIQUES

bénazépril/Cibadrex, 20 mg de quinapril/Acuilix, 20 mg
Le sel dans l’organisme de lisinopril/Zestoretic), à l’exception du Captéa et de
l’Ecazide, qui contiennent 25 mg d’hydrochlorothiazide
• Le sodium est l’un des constituants fondamentaux de l’organisme.
• Il assure l’osmolalité des liquides extracellulaires où il est fortement
associés à 50 mg de captopril. Toutes sont prescrites en une
présent (néatrémie 140 mMol/L). prise par jour.
• L’alimentation assure les principaux apports, variant de 5 à 10 gr/24
heures ; 1 gr de NaCl = 17 mMol de Na. 2. Dans l’insuffisance cardiaque
• La mesure de la natriurèse avant, puis après la mise au traitement Les diurétiques de l’anse et la spironolactone sont les diu-
diurétique permet de contrôler et de quantifier la négativation de la
balance sodée ; élévation de la natriurèse comparée aux apports ali-
rétiques de choix de l’insuffisance cardiaque. En aigu, on
mentaires réduits, perte de poids, et stigmates biologiques d’hémo- fera surtout appel à un diurétique de l’anse, par voie intra-
concentration (créatinine, protides, acide urique, hématocrite, élevés). veineuse (OAP) et (ou) orale. En chronique, on fera éga-
lement appel aux diurétiques de l’anse et à la spironolac-
tone, cette dernière s’opposant à l’hyperaldostéronisme et
• Les diurétiques de l’anse sont utiles en cas d’insuffisance ses conséquences. Compte tenu de la fréquente utilisation
rénale et lorsqu’une déplétion importante est requise pour des IEC dans l’insuffisance cardiaque et du risque majoré
le traitement des formes sévères d’HTA. En l’absence d’in- d’insuffisance rénale fonctionnelle, la vigilance sera par-
suffisance rénale, on peut leur associer des épargneurs du ticulièrement grande, et la surveillance des paramètres cli-
potassium. niques (poids, pression artérielle debout) et biologiques
Les diurétiques peuvent être associés entre eux ; ils peu- (créatininémie, uricémie, kaliémie) sera très régulière.
vent également être associés à d’autres antihypertenseurs, 3. Autres indications des diurétiques
en cas d’inefficacité d’une monothérapie. Toutes les autres Les œdèmes cycliques idiopathiques et les phases de
classes thérapeutiques peuvent être associées, mais l’ac- décompensation œdémato-ascitique des cirrhoses sont
cent a été mis sur la potentialisation de l’effet des β-blo- d’autres indications des diurétiques. Enfin, le furosémide
quants, et surtout des inhibiteurs de l’enzyme de conver- est employé dans le traitement des hypercalcémies. ■
sion et des antagonistes de l’angiotensine II.
• Cas particuliers :
– Insuffisance rénale accompagnant l’HTA : les diurétiques
sont le plus souvent indispensables dès lors que la fonction
rénale est altérée. On fait alors appel aux diurétiques de
l’anse, dont les doses peuvent être accrues en fonction du Points Forts à retenir
degré de l’insuffisance rénale, et en évitant les thiazidiques
et les épargneurs de potassium.
– Hyperaldostéronisme primaire : la spironolactone est par- • Les diurétiques constituent une classe hétérogène
ticulièrement indiquée dans les rares cas d’hyperaldosté- de médicaments :
ronisme primaire : son emploi au long cours est rendu déli- – selon leur lieu et leur mode d’action ils sont
cat par la survenue de ses effets indésirables. classés en diurétiques hypokaliémiants ou
– Maladie réno-vasculaire et hyperaldostéronisme secon- épargneurs de potassium ;
daire : les diurétiques restent indiqués mais leur emploi – selon leur rapidité et leur durée d’action, ils
n’est pas logique en première intention, car ils peuvent seront choisis dans le traitement des urgences
aggraver l’hyperaldostéronisme secondaire déjà présent en (OAP), de l’insuffisance cardiaque et (ou) de
cas de maladie réno-vasculaire. Il est donc logique de les l’hypertension artérielle ;
adjoindre à un médicament bloquant le système rénine- – selon leur profil de tolérance, l’on acceptera des
angiotensine, en deuxième intention, lorsque le traitement effets indésirables dans des pathologies graves
de la maladie réno-vasculaire a été effectué (dilatation (l’insuffisance cardiaque), qui seront jugés
d’une sténose de l’artère rénale). inacceptables dans des pathologies
– Dans l’urgence hypertensive, les diurétiques sont utiles asymptomatiques telles que l’HTA ;
pour traiter les manifestations cardiaques présentes [œdème – leur maniabilité est grande lorsque l’on connaît
aigu du poumon (OAP), dissection aortique]. les règles simples de leur utilisation ; l’éducation
– Le tableau I présente les différents diurétiques et leurs du patient doit permettre d’éviter les accidents ;
combinaisons. Ne sont pas mentionnées dans ce tableau une attention particulière sera apportée à la
les associations fixes de diurétiques à d’autres antihyper- surveillance des sujets âgés et des insuffisants
tenseurs. Les plus utilisés sont les associations d’IEC et de cardiaques.
diurétiques, qui contiennent toutes 12,5 mg d’hydrochlo-
rothiazide (et 20 mg d’énalapril/Co-Renitec, 10 mg de

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