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B 229
Hémorragie méningée
non traumatique
Étiologie, diagnostic, évolution
Pr Michel DJINDJIAN
Service de neurochirurgie, CHU Henri-Mondor, 51, av. du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex
1. Forme typique
Étiologie • Le début est brutal, marqué par une céphalée intense,
continue, diffuse, inhabituelle, accompagnée de vomisse-
1. Anévrisme artériel intracrânien ments, le tout parfois à l’occasion d’un effort.
Dans 80 % des cas, l’hémorragie méningée non trauma- • L’examen clinique retrouve chez un patient obnubilé et
tique est due à la rupture d’un anévrisme. agité, un syndrome méningé, des signes d’irritation pyra-
• Description : l’anévrisme est une dilatation le plus sou- midale, un fébricule, une élévation de la pression artérielle
vent sacciforme de l’artère, fait d’un sac et d’un collet, et systémique.
siège au niveau des bifurcations intracrâniennes des gros • L’examen tomodensitométrique (SPC) confirme le dia-
vaisseaux de la base du crâne. L’anévrisme s’accompagne gnostic clinique et a supplanté la ponction lombaire tradi-
toujours d’une modification de la structure histologique de tionnelle. Si l’examen tomodensitométrique n’a pu être fait,
la paroi artérielle, avec une altération de la média et une celle-ci est indiquée ; elle ramène un liquide uniformément
disparition de la couche élastique (d’où la fragilité du fond rosé ou rouge dans les 3 tubes, éliminant une piqûre vas-
du sac et la croissance régulière des anévrismes). culaire. L’examen tomodensitométrique détecte la présence
• Siège : dans 90 % des cas, les anévrismes siègent sur la de sang en intracrânien et son importance ; il localise la
partie antérieure du polygone de Willis (région de l’artère rupture anévrismale dans un cas sur deux ; exceptionnel-
communicante antérieure surtout, de l’artère sylvienne, de lement il peut visualiser un anévrisme géant.
l’artère communicante postérieure, de la terminaison caro- Il apprécie enfin la taille du système ventriculaire pour
tidienne) ; dans moins de 10 % des cas, on les retrouve sur dépister une éventuelle hydrocéphalie.
le système artériel vertébro-basilaire ; enfin dans 20 % des • Artériographie : le diagnostic confirmé (par ponction
cas, ils sont multiples. lombaire ou examen tomodensitométrique) impose le trans-
• Terrain : c’est une pathologie de l’adulte ; rare avant 15 fert, en urgence, en milieu neurochirurgical pour la pra-
ans, l’incidence augmente avec l’âge, favorisée en partie tique d’une artériographie.
par l’hypertension artérielle. Réalisée idéalement dans les 24 heures qui suivent l’hé-
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Examen tomodensitométrique : Anévrisme artériel dit de l’artère com- Même cas. Traitement endovasculaire
hémorragie méningée diffuse de la base municante antérieure. L’anévrisme appa- par « coils », clichés de 3/4.
du crâne (vallées sylviennes, scissure raît entre les deux artères cérébrales anté-
inter-hémisphérique) et hydrocéphalie rieures.
par stase liquidienne (au niveau des ven-
tricules latéraux).
de Pacchioni qui empêchent la résorption correcte du Les indications du traitement endovasculaire sont actuel-
liquide céphalo-rachidien dans le sinus longitudinal supé- lement limitées à certaines formes d’anévrismes et à des
rieur. Elle peut survenir aussi bien dans les premières heures localisations précises ; en outre, le recul est encore insuf-
que dans les premiers jours ; à l’inverse elle peut se consti- fisant pour valider cette technique définitivement.
tuer tardivement et se comporter comme une hydrocépha-
lie chronique active. L’examen tomodensitométrique 2. Traitement des complications
montre une augmentation de la taille des ventricules. • L’hydrocéphalie aiguë nécessite la pose immédiate d’une
• L’ischémie cérébrale par vasospasme : elle apparaît dérivation ventriculaire externe, dès son diagnostic établi
d’une manière retardée (après le 5e jour), généralement au scanner, avant même toute artériographie.
associée à une hémorragie méningée importante. Elle se • Le vasospasme doit être prévenu pour éviter la chute du
manifeste par un déficit neurologique focalisé, des troubles débit sanguin cérébral, prélude à une ischémie cérébrale
de la conscience, une température oscillante. retardée. Le traitement repose sur la correction de l’hypo-
L’examen tomodensitométrique permet d’éliminer une volémie par des inhibiteurs calciques associés à un soluté
autre cause (un resaignement en particulier) et de décou- de remplissage.
vrir (quelques jours plus tard) une hypodensité dans le ter-
ritoire de l’artère porteuse de l’anévrisme, mais aussi quel- 3. Problèmes médicaux essentiels associés
quefois dans des territoires plus distants (ischémie focale • L’hypertension artérielle, fréquemment existante avant
ou diffuse). l’hémorragie ou associée, peut favoriser une re-rupture. Sa
Le doppler transcrânien révèle une accélération importante correction doit néanmoins être prudente et progressive pour
de la vitesse circulatoire dans le territoire suspecté. ne pas précipiter une ischémie cérébrale.
• L’épilepsie précoce peut être traitée par des médicaments
anti-comitiaux à action rapide qui seront interrompues à la
Pronostic fin de l’hospitalisation ou à court terme. ■