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Trisomie 21

Pédiatrie

B 260

Épidémiologie, diagnostic, évolution

Dr Claire GAY

Service de pédiatrie et génétique, CHU de Saint-Étienne, hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne cedex 02

Points Forts à comprendre

• La trisomie 21 est une anomalie du nombre

de chromosomes ou aneuploïdie avec présence de 3 chromosomes 21 au lieu de 2. Il s’agit

de la première aberration chromosomique décrite chez l’homme par Lejeune et collaborateurs en 1959.

• Le diagnostic anténatal est possible aboutissant le plus souvent à une interruption thérapeutique de grossesse.

• Les signes cliniques néonataux habituellement

évocateurs doivent conduire à une confirmation du diagnostic par le caryotype, à une annonce précoce aux parents et à un dépistage des malformations associées.

• L’évolution est marquée par le retard mental et de multiples complications.

Épidémiologie

La trisomie 21 est la plus fréquente des anomalies chro- mosomiques. Elle est responsable de nombreuses fausses couches spontanées précoces. Sa fréquence est identique dans tous les groupes ethniques soit 1 pour 700 naissances avec un léger excès de garçons (sex ratio = 0,6) ; en France, 1 000 enfants atteints de trisomie 21 naissent chaque année. Le seul facteur de risque identifié est l’âge maternel.

Risque de trisomie 21 en fonction de l’âge maternel

20

ans

1/1 500

30

ans

1/1 000

35

ans

1/400

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ans

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ans

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Diagnostic

Anténatal40 ans 1/100 45 ans 1/30 Diagnostic L’anomalie chromosomique peut être identifiée par caryo-

L’anomalie chromosomique peut être identifiée par caryo- type fœtal réalisé en raison : d’un âge maternel supérieur ou égal à 38 ans ; de l’existence d’un remaniement chro- mosomique chez les parents ou d’une trisomie 21 dans la fratrie ; de l’existence de signes d’appel à l’échographie fœtale : augmentation de l’épaisseur de la clarté nucale (> 3 mm) à la 12 e semaine d’aménorrhée ; malformation cardiaque, digestive ou urinaire, fémur court, dépistés à 20-22 semaines d’aménorrhée ; d’un risque supérieur à 1/250 calculé à partir du taux des marqueurs sériques mater- nels, β-hCG et α-fœtoprotéine et de l’âge maternel, dépis- tage proposé entre 15 et 17 semaines d’aménorrhée à toute femme enceinte. Le caryotype fœtal peut être réalisé sur cellules recueillies par amniocentèse pratiquée à partir de la 15-16 e semaine d’aménorrhée (après datation par échographie) ou par biop- sie de trophoblaste plus précoce (10-11 e semaine d’amé- norrhée), plus rarement par ponction du cordon in utéro dans des conditions de diagnostic prénatal plus tardives. Le diagnostic anténatal de trisomie 21 conduit le plus sou- vent à une interruption médicale de grossesse.

Néonatalplus sou- vent à une interruption médicale de grossesse. 1. Diagnostic clinique • Les signes dysmorphiques

1. Diagnostic clinique

• Les signes dysmorphiques sont souvent évidents mais non spécifiques, d’où la confirmation absolument néces- saire par le caryotype. Il existe une microcéphalie avec nuque plate, courte, avec excès de peau. La face est arrondie, « lunaire » et plate. Le nez est court à racine aplatie. Au niveau des yeux, il existe une obliquité des fentes palpébrales en haut et en dehors, un épicanthus, des taches punctiformes blanches de Bru- shfield à la périphérie de l’iris. Les oreilles sont petites, arrondies, à bord supérieur parfois horizontalisé, le conduit auditif externe est étroit. La bouche est petite avec des lèvres un peu épaisses, une langue assez volumineuse qui deviendra fendillée, et souvent extériorisée. L’abdomen est distendu du fait de l’hypotonie, une hernie ombilicale est fréquente. Les organes génitaux externes sont normaux ; une ectopie testiculaire est assez fréquente cependant. Les mains sont trapues avec des doigts courts, en particulier le pouce et l’auriculaire, hyperlaxes, avec clinodactylie (incurvation) fréquente du 5 e doigt, pli palmaire transverse

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unique, bilatéral dans 25 % des cas, unilatéral dans 15 % des cas. Les pieds sont petits et larges avec de façon carac- téristique un espace élargi avec pli plantaire assez profond entre le 1 er et le 2 e orteil. La peau est sèche et présente un livédo.

1 Trisomie 21. Pli palmaire unique.
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Trisomie 21. Pli palmaire unique.
2 Trisomie 21. Pli plantaire entre le 1 er et le 2 e orteil.
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Trisomie 21. Pli plantaire entre le 1 er et le 2 e orteil.

• L’hypotonie musculaire et l’hyperlaxité ligamentaire sont constantes.

• Les malformations sont fréquentes en association :

– les malformations cardiaques, présentes dans 40 à 50 %

des cas, doivent être dépistées par une échographie dans les premiers jours de vie, même en l’absence de signe clinique (souffle cardiaque, cyanose) : canal atrioventriculaire le plus fréquent, communication interventriculaire et interauricu- laire, persistance du canal artériel, tétralogie de Fallot ;

– les malformations digestives sont diagnostiquées à l’oc-

casion de signes cliniques : atrésie duodénale la plus fré-

quente (syndrome occlusif haut précoce), atrésie de l’œ- sophage (dépistée à la naissance par le passage systématique d’une sonde gastrique), imperforation anale, maladie de Hirschsprung, sténose du pylore secondaire ;

– malformations urinaires : hydronéphrose ou méga-ure-

tère ;

– malformations oculaires avec cataracte congénitale dans

3 à 4 % des cas à diagnostiquer de façon précoce pour un éventuel traitement chirurgical efficace ;

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– malformations ostéoarticulaires : pied bot, syndactylie, scoliose, instabilité atlas-axis.

2. Diagnostic cytogénétique

Le caryotype est indispensable pour préciser le type d’ano- malie.

• Trisomie 21 libre et homogène dans 92 % des cas, par non-

disjonction des chromosomes lors de la première ou de la deuxième division méiotique, le plus souvent maternelle.

• Trisomie 21 par translocation dans 5 % des cas : le chro-

mosome 21 surnuméraire est transloqué sur un autre chro- mosome, le plus souvent chromosome acrocentrique par translocation robertsonienne avec un chromosome 13, 14 ou 15, translocation héritée d’un parent dans 1 cas sur 2, ou avec un chromosome 21 ou 22, translocation générale- ment de novo.

3 Caryotype sanguin d’une trisomie 21 libre.
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Caryotype sanguin d’une trisomie 21 libre.
4 Caryotype sanguin d’une trisomie 21 par translocation
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Caryotype sanguin d’une trisomie 21 par translocation

21/21.

• Trisomie 21 en mosaïque, rare (3 % des cas) par acci-

dent mitotique après la fécondation au cours des premières divisions du zygote, avec proportion variable de cellules normales et de cellules trisomiques 21 d’où une expression clinique, elle aussi très variable.

• Trisomie 21 partielle, exceptionnelle, résultant parfois

du déséquilibre d’une translocation réciproque parentale, le phénotype de la trisomie 21 étant lié à la présence en triple exemplaire du segment distal du bras long du chro- mosome 21.

• Trisomie 21 associée avec une autre aneuploïdie : syn-

drome de Klinefelter (XXY), triploïdie X, plus rarement monosomie X, trisomie 18.

3. Autres anomalies biologiques

• Hyperuricémie.

• Diminution de la lobulation du noyau des polynucléaires neutrophiles.

• Augmentation d’activité d’enzymes codées par des

gènes localisés sur le chromosome 21 : superoxyde dis- mutase. Avec le résultat du caryotype, demandé en urgence et obtenu en quelques jours, il est important de faire une annonce du diagnostic précoce aux parents, moment déli- cat, par un pédiatre de préférence et, si possible, par celui qui suivra l’enfant ultérieurement. Avant le résultat du caryotype, on peut signaler l’hypotonie nécessitant la réa- lisation d’une prise de sang (voir : pour approfondir / 1)

Évolution Dysmorphie
Évolution
Dysmorphie

Elle se modifie avec l’âge, l’aplatissement de l’ensellure nasale et l’épicanthus s’atténuent, la protrusion de la langue peut parfaitement être rééduquée.

Croissance et pubertéde la langue peut parfaitement être rééduquée. En général, la taille des enfants porteurs de trisomie

En général, la taille des enfants porteurs de trisomie 21 est assez nettement inférieure à la moyenne : taille adulte des filles à 145 cm (134 à 157), taille adulte des garçons à 155 (145 à 165). Au début de la vie, une mauvaise prise de poids peut être liée à une cardiopathie ou à des mauvaises tétées en raison de l’hypotonie. Ultérieurement, une prise de poids excessive pose souvent problème ; elle est en général liée à des erreurs alimentaires. La puberté est habituellement normale avec cependant, semble-t-il, une fréquence un peu plus élevée de puberté plus précoce. Les filles sont fécondes avec un risque de 50 % d’enfant trisomique.

sont fécondes avec un risque de 50 % d’enfant trisomique. Vieillissement Il est plus précoce. La

Vieillissement

Il est plus précoce. La durée de vie est actuellement en aug- mentation.

La durée de vie est actuellement en aug- mentation. Retard mental Il est constant mais peut

Retard mental

Il est constant mais peut varier dans des limites assez larges selon les sujets, s’accentuant avec l’âge. Les acquisitions

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motrices se font avec retard, la marche est en moyenne acquise à l’âge de 2 ans. Le retard de langage est souvent important. L’affectivité, la sociabilité sont en général pré- servées. Le quotient intellectuel moyen est de 50 à l’âge de 5 ans et de 38 à l’âge de 15 ans.

Complicationsde 50 à l’âge de 5 ans et de 38 à l’âge de 15 ans. 1.

1. Cardiopathies

En l’absence de cardiopathie congénitale, il peut se déve- lopper une insuffisance mitrale par prolapsus ou une insuf- fisance aortique. Un canal atrio-ventriculaire ou une com- munication interventriculaire peuvent bénéficier d’une chirurgie efficace avant l’âge de 1 an, mais le risque opé- ratoire est important. Une défaillance cardiaque doit béné- ficier d’un traitement médical adapté. Un syndrome d’Ei- senmeger peut se développer rapidement. Il existe un risque classique d’endocardite infectieuse.

2. Sensibilité accrue aux infections

Les infections ORL sont fréquentes mais aussi les infec- tions bronchopulmonaires. Favorisées par un déficit immu- nitaire et par l’hypotonie.

3. Leucémie aiguë

Le risque de leucémie myéloïde aiguë est multiplié par 20.

4. Vision et audition

• Outre la cataracte malformative, les troubles visuels sont fréquents : strabisme, astigmatisme, myopie ; une consul- tation régulière spécialisée est préconisée.

• Un trouble de l’audition est assez fréquent, souvent dif-

ficile à dépister, en partie lié aux infections ORL, et ris- quant d’aggraver le retard des acquisitions.

5. Insuffisance thyroïde

L’insuffisance est le plus souvent périphérique, initiale- ment asymptomatique, d’où la proposition d’un dosage hormonal systématique une fois par an.

6. Complications orthopédiques

L’hyperlaxité peut entraîner une luxation de l’épaule, de la rotule, une instabilité des hanches ; il y a un risque de luxa- tion atloïdo-axoïdienne.

Prise en charge; il y a un risque de luxa- tion atloïdo-axoïdienne. Une prise en charge adaptée est

Une prise en charge adaptée est donc nécessaire : dépistage

et traitement des affections médicales ; insertion familiale,

à la crèche, à l’école maternelle puis en structure éduca-

tive spécialisée en partenariat avec des services de soins et de guidance (CAMSP: Centre d’action médico-sociale pré- coce ; SESSD : Service d’éducation et de soins spécialisés

à domicile ; groupes associatifs GEIST : Groupe d’étude

et de recherche pour l’intégration des personnes porteuses

d’une trisomie 21).

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POUR APPROFONDIR

1 / Conseil génétique

Décret n° 95-559 du 6 mai 1995, article R. 162-16-7 :

« Les analyses de cytogénétique ou de biologie destinées à établir un dia- gnostic prénatal doivent avoir été précédées d’une consultation médicale de conseil génétique *, antérieure aux prélèvements permettant :

– d’évaluer le risque pour l’enfant à naître d’être atteint d’une maladie

d’une particulière gravité, compte tenu des antécédents familiaux ou des constatations médicales effectuées au cours de la grossesse ;

– d’informer la femme enceinte sur les caractéristiques de cette maladie,

les moyens de la détecter, les possibilités thérapeutiques et sur les résul- tats susceptibles d’être obtenus au cours de l’analyse ;

– d’informer la patiente sur les risques inhérents aux prélèvements, sur

leurs contraintes et leurs éventuelles conséquences. Le médecin consulté délivre une attestation signée certifiant qu’il a apporté à la femme enceinte les informations définies ci-dessus. Cette attestation est remise au praticien effectuant les analyses. Elle doit être conservée par l’établissement public de santé ou le laboratoire d’analyses de biolo- gie médicale dans les mêmes conditions que le compte rendu d’analyses. »

* Cette consultation peut être assurée par un médecin quelle que soit sa spécialité.

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Points Forts à retenir

• La suspicion clinique de trisomie 21

à la naissance doit être obligatoirement confirmée par le caryotype qui précise le type d’anomalie.

• Le pronostic vital est amélioré par une meilleure prise en charge des malformations et complications fréquemment associées.

• Une éducation précoce et adaptée

est nécessaire pour la meilleure insertion possible.

• Un diagnostic prénatal fiable est possible pour les femmes à risque.

POUR EN SAVOIR PLUS

De Grouchy J, Turleau C. Trisomie 21. Atlas des maladies chro- mosomiques. Expansion scientifique française 1982 : 338-5. Céleste B, Lauras B. Le jeune enfant porteur de trisomie 21. FAC psychologie. Nathan Université, 1997. Ingrand J. Les marqueurs sériques maternels et l’évaluation du risque de trisomie 21 fœtale. Diagnostic et prise en charge des affections fœtales. Paris : Vigot, 1996 : 13-44.