LASER M. Martnez Morillo y F.

Sendra Portero CONCEPTO E INTRODUCCIN La palabra lser es un acrnimo de las palabras inglesas: Light Amplification by Stimulated Emisin of Radiation, es decir, amplificacin de luz mediante emisin estimulada de radiacin. Realmente representa el nombre de un dispositivo cuntico, que sirve para ge nerar ondas electromagnticas de la gama ptica. Tiene un antecedente inmediato en el acrnimo mser, correspondiente a Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation, con el que, en 1950, Townes, Gordon y Zeigev designaron el primer oscilador en la gama milimtrica construido por ellos. El lser proporciona una forma de emisin de radiacin luminosa de caractersticas especiales. La radiacin lser es monocromtica (una sola longitud de onda), posee una gran direccionalidad (escasa divergencia) y puede concentrar un elevado nmero de fotones en fase en reas muy pequeas. Estas caractersticas han permitido una gran diversidad de aplicaciones en el campo de la tecnologa actual y, en concreto, en la medicina. Las primeras aplicaciones mdicas del lser correspondieron a la ciruga. Comenz emplendose en la fotocoagulacin de tumores de la retina; pronto se aprovecharon las propiedades fototrmicas y fotoablativas de la elevada concentracin energtica en reas muy pequeas para la utilizacin reglada del lser quirrgico en ciruga. A partir de experiencias realizadas a principios de los setenta, se comenz a observar que la irradiacin lser de bajo nivel energtico, sin llegar a producir efecto trmico, poda tener una accin estimulante sobre ciertos procesos biolgicos, como la cicatriza cin o la resolucin del edema y la inflamacin. Esta modalidad atrmica de tratamiento constituye la laserterapia de baja intensidad o de baja potencia, de especial inters en medicina fsica, a la que se dedicar principalmente este captulo. CARACTERSTICAS FSICAS DE LA EMlSIN LSER Para la emisin de luz visible a partir de un foco, debe comunicarse a ste una energa (trmica,elctrica, qumica, etc.) que excite sus tomos. Generalmente se producir una desexcitacin inmediata con emisin continua de radiaciones, que: a) son heterocromticas (de distinta longitud de onda), b) no son coherentes (no se encuentran en fase), y c) se propagan en todas las direcciones del espacio. La radiacin lser posee todas las propiedades de la luz; sin embargo, se caracteriza por ser: monocromtica (todos sus fotones tienen igual longitud de onda),coherente (todos los fotones se encuentran en fase temporal y espacial) y direccional (el haz de radiacin presenta escasa divergencia, fruto de las dos caractersticas anteriores). La principal utilidad prctica de la radiacin lser reside en que concentra un gran nmero de fotones por unidad de superficie (fig. 20.1). Monocromaticidad La buena definicin de la frecuencia de la luz emitida, esto es, la monocromaticidad, es una de las principales caractersticas de la radiacin lser. Permite aprovechar las caractersticas fsicas y biolgicas que posee la radiacin de una longitud de onda determinada. Actualmente, existen lseres que emiten en el visible, infrarrojo, ultravioleta e, incluso, en

la banda espectral de los rayos X. Algunos lseres, como los de colorantes, permiten sintonizar la emisin dentro de una gama de frecuencias. Coherencia En contraposicin a la radiacin luminosa convencional, de componentes desorganizados o incoherente, la radiacin coherente es aquella en la que todos sus fotones estn en fase. Al coincidir en una misma direccin de propagacin, los estados vibracionales se suman. El resultado es un efecto de amplificacin en la intensidad luminosa emitida, caracterstica de la radiacin lser (fig. 20.2). Antes del advenimiento del lser, para obtener una luz coherente se utilizaban haces estrechamente colimados, mediante aperturas diminutas deno minadas pin- hole, de una luz lo ms monocromtica posible. Generalmente se utilizaban lmparas de sodio, que emiten un doblete de longitudes de onda casi idnticas (589,0 y 589,6 nanmetros), con el inconveniente de que la colimacin mediante pin- hole limita seriamente la potencia de salida del haz. Sin embargo, esta restriccin no tiene lugar con el lser, cuya intensidad se encuentra amplificada, lo que le proporciona su brillantez caracterstica. Direccionalidad La disposicin de una cavidad resonante, uno de los ms importantes requisitos tcnicos en la construc cin de los sistemas lser, proporciona otra de las caractersticas de esta radiacin, su escasa divergencia. Dado que slo se amplifican los fotones emitidos en el sentido de un eje del material emisor, la radiacin resultante posee una marcada direccionalidad de emisin, lo cual la hace idnea para diversas aplicaciones prcticas, en las que se requiere precisin en la iluminacin. EMISIN ESTIMULADA DE RADIACIN Toda vez que se conoca la naturaleza de la luz y su mecanismo ntimo de produccin desde los esquemas tericos desarrollados en el marco de la mecnica cuntica, una nueva posibilidad terica, la emisin estimulada de radiacin, dio un nuevo impulso a las investigaciones en el terreno de las ondas electromagnticas. Para que se produzca una emisin coherente, es necesario que los electrones corticales del material emisor se desexciten al mismo tiempo y siempre entre los mismos niveles. El fenmeno por el que puede alcanzarse esta situacin fue descrito por Einstein en 1917, quien lo denomin emisin estimulada de radiacin. Esta teora para explicar el equilibrio trmico de un gas, que simultneamente estuviera absorbiendo y emitiendo energa radiante, sugiere que sera necesario admitir la existencia de una cierta emisin de radiacin inducida, por lo que en el experimento estaran implicados tres procesos: absorcin, emisin espontnea y emisin estimulada. Walter Heitter recogi los resultados de sus estudios sobre emisin estimulada, a la que denomin emisin inducida, en su libro The Quantum Theory of Radiation, publicado en 1954. La emisin estimulada es un proceso en el que, al interaccionar con un tomo excitado un fotn cuya energa es idntica a la que este tomo emitira al desexcitarse espontneamente, se induce la inmediata desexcitacin y, con ello, la emisin de un fotn absolutamente idntico al primero en frecuencia, fase y direccin. La creacin del primer mser, a partir de las teoras de emisin estimulada de Einstein, se consigui gracias a los trabajos llevados a cabo simultneamente por Townes, Gordon y Zeiger, en Estados Unidos, y Basov y Prokhorov en la antigua Unin Sovitica. En 1954, stos propusieron nuevos mtodos para la gene racin y amplificacin de las ondas de

radiofrecuencia (microondas), y se dise el primer mser que funcionaba utilizando la radiacin inducida de un haz de molculas de amonaco emitiendo microondas en una sola frecuencia, con muy bajo factor de ruido y muy alta sensibilidad. En 1964, Basov y Prokhorov, junto con Townes, consiguieron el premio Nobel. Los mseres, gracias a sus caractersticas, se utilizan principalmente en radio, comunicaciones espaciales, astronoma por radar, etc. Sin embargo, pese al gran avance cientfico que supuso su desarrollo, no permitan obtener emisin estimulada en la regin del espectro electromagntico situada entre las microondas y el infrarrojo. Townes plante, entonces, la posibilidad de estudiar esa regin de frecuencias desde la luz visible. l y sus colaboradores propusie ron, en 1958, construir mseres capaces de trabajar en la regin ptica, utilizando cavidades reflectoras como resonadores. En julio de 1960, Maimann, de la Hughes Aircraft Co., observ, al iluminar intensamente un rubespecialmente tallado, que ste emita un haz casi paralelo de luz roja muy intensa y casi perfectamente monocromtica. Se trataba del primer sistema de emisin lser. El lser de rub diseado por Maimann contiene un medio activo slido (el cristal de rub) y proporcio na una emisin pulstil de color rojo. En 1961, Javan, Bennett y Herdiot, trabajando en la Bell Telephone Laboratories, consiguieron una emisin lser de forma continua, al excitar una mezcla de gases (helio y nen) mediante un campo de alta frecuencia. Posteriormente, se ha conseguido una gran variedad de sistemas de emisin lser, en cuanto a sus componentes (medio activo, sistema de bombeo, etc.) y a las caractersticas de la radiacin emitida. PRODUCCIN DE RADIACIN LSER Un sistema de emisin lser debe constar, necesariamente, de un medio activo, un sistema de bombeo y una cavidad resonante. Al desexcitarse los tomos del medio activo, se genera radiacin monocromtica de longitud de onda caracterstica, fenmeno que se estimula en presencia de otra radiacin de igual longitud de onda. El sistema de bombeo debe aportar la energa necesaria para producir la excitacin de los tomos. Por ltimo, la cavidad resonante, constituida por dos paredes reflectantes paralelas, consigue un gran flujo de fotones en la misma direccin. Uno de los espejos de la cavidad resonante, parcialmente reflectante, permite la emisin de un haz de radiacin con escasa divergencia. Al mismo tiempo, los fotones que se encuentran en resonancia, a su paso por el medio activo, estimulan la emisin de ms radiacin (fig. 20.3). Medio activo Toda unidad productora de radiacin lser est cons tituida por un medio activo, en cuyo seno tiene lugar la emisin estimulada. Para que ello sea posible, es indispensable que una radiacin, cuya frecuencia est en resonancia con la correspondiente a la transicin entre dos niveles del medio activo, incida en l. El resultado de la emisin estimulada ser una serie de fotones, todos de idntica frecuencia, que a su vez provocarn ms emisin de radiacin, de forma que se origina una especie de reaccin en cadena de produccin de fotones. Las ondas resultantes de estas transiciones inducidas poseen idntica frecuencia, fase, direccin de propagacin y estado de polarizacin que la radiacin inicial que provoc dichas transiciones. La emisin lser es posible cuando en el material del medio activo se implican slo dos niveles energticos, uno estable y otro de excitacin, aunque es frecuente que se utilicen materiales con un nivel metaestable, al que los electrones llegan por emisin

espontnea desde el nivel de excitacin, y desde el cual se producir la emisin estimulada. Algunos emisores lser implican cuatro o ms niveles energticos (fig 20.4). Desde la construccin del primer lser de rub, se ha desarrollado un gran nmero de sistemaslser utilizando medios slidos, incluidos los semiconductores, lquidos y gaseosos. El material que constituye el medio activo es, bsicamente, el elemento que determina la longitud de onda de la emisin. Hay que tener presente que, para obtener un proceso de emisin lser, es necesario alcanzar las condiciones umbrales de funcionamiento que permitan la reaccin en cadena de fotones estimulados. Debe conseguirse que haya mayor nmero de electrones en el nivel energtico de excitacin que en el nivel de energa estable. Este fenmeno se conoce como inversin de poblacin. Sistema de bombeo Los emisores de radiacin lser emplean sistemas de bombeo para elevar los electrones a niveles energticos superiores. Estos sistemas aportan energa externa para aumentar el nmero de tomos excitados y as garantizar la inversin de poblacin. Existen diversos sistemas de bombeo. De forma simplificada, pueden dividirse en: Bombeo ptico (p. ej., lser de rub), en el que se emplea una fuente luminosa, del tipo de lmpara de flash de xenn u otro lser, generalmente de menor longitud de onda. Bombeo elctrico, cuyo fundamento consiste en hacer pasar una corriente elctrica a travs del material activo, habitualmente un gas (lser de He-Ne, p. ej.), o a travs de la unin PN de un semiconductor (p. ej., lser de As-Ga). Bombeo qumico, basado en la energa liberada en la creacin y ruptura de enlaces qumicos (p. ej., l ser de flor-hidrgeno). Cavidad resonante Una vez creada y mantenida la inversin de pobla cin en el medio activo, el hecho que completa el proceso de produccin lser es el empleo de una cavidad resonante, compuesta por dos espejos perfectamente paralelos, uno en cada extremo del material activo. El lser est construido de forma que el haz de radiacin, al reflejarse, pase sucesivas veces por el medio activo; de este modo, el nmero de fotones emitidos se amplifica a cada paso. Uno de los dos espejos es parcialmente reflectante y permite que parte del haz salga fuera de la cavidad. La cavidad resonante permite alcanzar tres objetivos esenciales: - Aprovechar al mximo la inversin de poblacin. - Realizar la amplificacin en una nica direccin. - Lograr la predominante monocromaticidad de la emisin. Cuando la inversin de poblacin ha producido la cada espontnea de unos cuantos electrones al nivel estable origina los fotones, con la frecuencia adecuada para iniciar la reaccin en cadena de emisin estimulada, en un medio que siempre mantiene un nivel de poblacin invertida gracias al sistema de bombeo- y en el que constantemente hay fotones de idntica frecuencia pasando a su travs, manteniendo la emisin estimulada hasta que cese el bombeo energtico. APLICACIONES DEL LSER EN MEDICINA Y BIOLOGA Las aplicaciones del lser en medicina se iniciaron poco despus del descubrimiento de

Maimann. En 1961, en el Hospital Presbiteriano de Nueva York, se practic con xito la primeraintervencin quirrgica con un lser de rub. Se trataba de la extirpacin de un pequeo tumor retiniano, que impeda la visin. El empleo de la radiacin lser con fines quirrgicos aprovecha una elevada concentracin de energa en una pequea superficie, para destruir o volatilizar los tejidos. El efecto trmico de la radiacin lser de elevada potencia, la coherencia, precisin en dimetro y tiempos de impacto del haz emitido, as como la posibilidad de transmisin por fibras pticas y sistemas microscpicos, son los fundamentos tcnicos de gran parte de las aplicaciones del lser en medicina. En la actualidad, existen indicaciones de su uso perfectamente establecidas en oftalmologa, ginecologa, ciruga general, etc. A mediados de los sesenta, se observaron efectos muy interesantes al utilizar radiacin lser a energas muy inferiores, que ni siquiera producen aumento de temperatura. En 1967, el profesor Inyushin, de la Universidad de Alma Atta, dirigi los primeros estudios sobre efectos biolgicos del lser en animales. En la dcada siguiente, Mester, en Budapest, practic una serie de experiencias que ponen de manifiesto los efectos estimulantes del lser de baja potencia, tanto en el mbito clnico como celular. Actualmente existen lseres que cubren desde el infrarrojo al ultravioleta, con una gran variedad en potencia de salida y grado de monocromaticidad. Algunos tienen la posibilidad de generar impulsos de duracin inferior al picosegundo. Otros, como los de colorantes y los de centros de color, permiten obtener una luz cuya longitud de onda puede variarse a voluntad del experimentador. Esta diversidad de prestacio nes ofrece la posibilidad de seleccionar el equipo adecuado a cada uso, quirrgico y no quirrgico. Lseres de alta potencia El efecto trmico de la radiacin lser de elevada potencia, del orden de watios, sobre los tejidos es la base del denominado lser quirrgico. Los reque rimientos bsicos de un lser quirrgico son: potencia elevada, emisin continua o alta tasa de impulsos y una longitud de onda que facilite una buena absorcin tisular. Las ventajas del lser quirrgico sobre otras tcnicas quirrgicas convencionales consisten en la obtencin de un mayor grado de hemostasia y asepsia, as como la tendencia a la curacin y cicatrizacin de las heridas de forma ms rpida y esttica, con reduccin por lo tanto del riesgo de trombosis vasculares. A su vez, el lser acelera la resolucin de los edemas y cataliza reacciones qumicas, que intervienen en la transmisin de calor y en la liberacin de determinadas sustancias. Los principales tipos de lser empleados en ciruga son: el lser de rub, el de dixido de carbono, el de argn y el de neodimio-YAG. LSER DE RUB Su longitud de onda es de 694 nm, lo que le confiere el color rojo caracterstico a su radiacin. En los primeros estudios sobre el lser como fotocoagulador oftalmolgico, se utilizaron lseres de rub, con resultados muy satisfactorios en el tratamiento del desprendimiento de retina. Ms tarde fue sustituido por el Lser de argn, de forma que en la actualidad su uso es muy reducido. LSER DE DIXIDO DE CARBONO (CO2) El lser de CO2 es uno de los lseres quirrgicos por excelencia, ya que posee una alta precisin y consigue que las prdidas sanguneas sean mnimas, en comparacin con otros instrumentos de corte. Emite una radiacin infrarroja con una longitud de onda de 10.600 nm.

Una caracterstica fundamental de este tipo de lser es el mnimo dao residual que produce sobre el tejido en que acta, por lo que reduce considerablemente la formacin de tejido cicatricial. Sus aplicaciones ms importantes se desarrollan en el campo de la ciruga general, ciruga plstica, ginecologa y neurociruga donde se emplean potencias que van desde los 4 a los 35 W LSER DE ARGN La aparicin del lser de argn ha desplazado el lser de rub en el rea oftalmolgica, pues su radiacin de color verde (414 nm de longitud de onda) presenta mayor absorcin intravascular. Los lseres de argn utilizados actualmente en oftalmologa permiten impactos de 10 a 100 ?m de dimetro, en tiempos de exposicin de 1/10 a 1/100 s. Sus aplicaciones ms importantes se desarrollan, adems de en oftalmologa, en dermatologa, gastroenterologa, neurociruga y otorrinolaringologa. Tanto la irradiacin del lser de argn (414 nm) como la del lser de CO2 (10 600 nm) interaccionan con los tejidos en condiciones ptimas. Aunque el lser de CO2 (5-50 W) tiene, por lo general, mayor potencia de salida que el de argn (1-15 W), ambos se emplean como hemos citado anteriormente en diversas aplicaciones quirrgicas. LSER DE NEODIMIO-YAG El lser de neodimio-YAG (Ytrio-Aluminio-Granate), si bien presenta una menor absorcin tisular que los anteriores, posee una potencia de salida mucho ma yor (20-120 W). Emite en el infrarrojo proximal, con una longitud de onda de 1.060 nm. Su radiacin pue de transmitirse por fibra ptica con escasa prdida de potencia, lo que lo hace idneo para ciruga endoscpica. Sus aplicaciones, por tanto, se desarrollan en ciruga endobronquial, gastroenterologa, urologa y neurociruga. Lseres de baja potencia Estos lseres trabajan a potencias inferiores a las de los quirrgicos, del orden de miliwatios, y no elevan la temperatura tisular, sino que su accin se basa, principalmente, en efectos fotoqumicos. La terminologa para designar este tipo de lseres ha sido muy variada; se utilizan expresiones como: soft-lser o mid-lser, lser fro o lser atrmico, al hacer referencia a sus caracterstcas. Incluso se han empleado trminos que se prestan a confusin, como lser mdico o lser teraputico, para distinguirlos del quirrgico. Actualmente suelen emplearse trminos ms adecuados para referirse al tratamiento con estos lseres, como laserterapia de bajo nivel, de baja energa o de baja potencia, o laserterapia trfica y/o bioestimulativa. Los principales lseres de este tipo son: el lser de helio-nen (He-Ne), el lser de arseniuro de galio (As-Ga) y el lser de CO2 desfocalizado. LSER DE He-Ne Se trata del primer lser de funcionamiento continuo y an sigue siendo uno de los sistemas lser ms empleados en la actualidad. De las lneas que es capaz de emitir, la lnea roja continua de 632,8 nm es, probablemente, la que ha sido ms utilizada, y tiene gran importancia en laserterapia bioestimulativa. El plasma de He-Ne, que constituye el medio activo, est compuesto de una mezcla de ambos gases nobles, con predominio del helio (85-90%) sobre el nen (10-15%}, contenida en un tubo de caractersticas especiales (fig. 20.5). La emisin de una descarga elctrica en el interior del gas provoca que muchos tomos de helio se siten en niveles metaestables. Estos niveles pierden la excitacin por colisin con otros tomos, principalmente. En la mezcla de gases, tienen lugar colisiones entre los tomos de helio en estado metaestable y

los de nen en estado fundamental, por lo que se produce entre ellos una transferencia de energa. Posteriormente, la desexcitacin de los tomos de nen puede producir una serie de emisiones; la de 632,8 nm es la ms intensa. La tensin de alimentacin del tubo en los lseres de He-Ne que se construyen actualmente es de 1500-2000V y la corriente es de algunas decenas de mA. De todas las radiaciones emitidas, slo una pequea parte tomar una direccin paralela al capilar central instalado en el tubo, la cual deber ser amplificada por una cavidad ptica o resonador ptico. La cavidad ptica est formada por espejos cncavos ajustables y la geometra del tubo est dispuesta de manera que pueda eliminar las prdidas por reflexin. Los espejos deben ser altamente reflectantes, pues el medio posee poca ganancia (2% por metro de longitud) y se ajustan para el tiempo de vida del tubo, con lo que se consigue una emisin de algunos mw. LSER DE ARSENIURO DE GALIO En 1978, apareci un nuevo concepto en la laserterapia mdica con la creacin del lser de infrarrojos por semiconductores. La comercializacin de estos lseres en el entorno mdico fue tan profusa que motiv que se les denominara, comnmente, l seres de infrarrojos. Se entiende por semiconductor aquella sustancia que, sin ser aislante, posee una conductividad inferior a la de los metales. Los ms empleados son el de silicio y el de germanio. Al combinar el galio con el arsnico, obtenemos un cristal de caractersticas elctricas similares. Para construir un diodo semiconductor, es preciso unir dos cristales del mismo semiconductor: uno de ellos con exceso de electrones en la banda de valencia (tipo N); el otro con defecto de electrones o, lo que es lo mismo, exceso de huecos (tipo P). Al aplicar una corriente, se producen sucesivas recombinaciones electrn-hueco, acompaadas de emisin de radiacin electromagntica. Aunque existen diversos semiconductores de As-Ga, el ms comn de ellos slo funciona de forma pulstil, a temperatura ambiente; consigue potencias medias de algunos mW con una emisin de 904,6 nm de longitud de onda. La forma tpica de un diodo lser de As-Ga es un paraleleppedo rectangular de aproximadamente 0,1 x 0,1 x 1 mm, cuyas caras planas estn perfectamente pulidas, por lo que tienden a reflejar haca el interior la luz coherente que se produce durante la recombinacin. La corriente debe aplicarse de forma que incida perpendicularmente sobre la unin de los cristales (fig. 20.6). LSER DE CO2 DESFOCALIZADO Anteriormente hemos descrito el lser de CO2 quirrgico, que trabaja a potencias elevadas (watios). Sin embargo, este tipo de lser tambin puede actuar a potencias inferiores (miliwatios), si se desfocaliza el haz; de este modo se obtiene su efecto teraputico y bioestimulante. La principal ventaja que presenta es que consigue dosis superiores que las de los equipos de As-Ga y He-Ne. Sarlak, Seifert y Kim, entre otros, utilizan este lser a potencias medias, que oscilan entre los 80-110 mW. El inconveniente es el elevado coste de estos equipos. LSERES DE BAJA POTENCIA: INTERACCIN CON LOS TEJIDOS La interaccin con la materia de las radiaciones electromagnticas, en general, y de la radiacin lser, en particular, se realiza en las interfases, mediante los fenmenos de reflexin y refraccin, y en el interior del medio, donde tiene lugar la transmisin, hecho que depende principalmente de los fenmenos de absorcin y dispersin.

La absorcin y transmisin de la radiacin lser depende, fundamentalmente, de dos factores: la longitud de onda de la radiacin y la naturaleza del absorbente. La atenuacin de radiacin visible o infrarroja en cualquier medio homogneo viene expresada por la ley de Lambert-Beer, mediante la funcin exponencial: I = I0 x e -?x donde I es la intensidad de la radiacin tras atravesar el medio, I0 la intensidad inicial, x el espesor de tejido y ? el coeficiente de atenuacin. Desde esta aproximacin simple, pero eficaz a efectos comparativos, hemos determinado los coeficientes de atenua cin para algunos modelos de tejido biolgico (tabla 20.1) al irradiarlos con tres emisores: lser de He-Ne, lser de As-Ga y una lmpara de infrarrojos colimada (IRC). Puede apreciarse cmo la radiacin roja del He-Ne presenta mayor absorcin que la del As-Ga e IRC (ambas infrarrojas), que adems mostraron valores de ? similares. Tabla 20.1 Coeficientes de atenuacin. ? (mm-1) He-Ne As-Ga IRC Tejido blando 0.535 0.263 0.256 Grasa 0.304 0.224 0.224 Msculo 0.356 0.286 0.250 Sangre 2.006 1.342 1.239 El dispositivo experimental y algunas curvas de atenuacin se presentan en la figura 20.7. La composicin del tejido tiene mucha influencia en la atenua cin de la radiacin. As, la sangre, por ejemplo, presenta mayor atenuacin que otros tejidos, tanto con la radiacin de He-Ne como con la de As-Ga. Los resultados no son extrapolables a la situacin de irradiacin in vivo; no obstante, dan idea de cmo puede influir la mayor o menor concentracin de tejidos diversos. Hay que tener en cuenta que se mide la intensidad de radiacin en el eje central del haz, interponiendo piezas de tejido con dos caras paralelas y espesor sucesivamente mayor, y no est considerndose la contribucin de la retrodispersin en cada punto. En cualquier caso, corno observacin de ndole general, hay que remarcar que a 1 cm de profundidad la transmisin es inferior al 10%. De hecho, se extingue entre 1-2 cm para la radiacin de He-Ne y entre 2-3cm para la de As-Ga. Ello no justifica efectos observables a ms profundidad, como se analizar ms adelante, pero plantea otra consideracin: si la accin en profundidad del lser de baja potencia est media da por una accin primaria superficial, que tiene lugar en un volumen donde los fotones se absorben, cmo de grande es ese volumen superficial? En este sentido, la dispersin, y concretamente la laterodis persin, desempea un papel importante. En una experiencia similar a la anterior, se ha fotografiado el haz emergente por la cara opuesta (fig. 20.8), empleando pelculas sensibles al IR. Aunque hay que hacer las mismas consideraciones al mtodo, se ha comprobado que la laterodispersin en los primeros milmetros de tejido es muy importante; se han obtenido dimetros de algunos centmetros. Este fenmeno es ms acusado en tejidos con inhomogeneidades, como el msculo ( = 3cm), frente a otros ms homogneos, como la grasa ( = 4 cm). Resumiendo, en las aplicaciones habituales de lseres de baja potencia, parte del haz se refleja en la piel (con la contribucin de la retrodispersin de los primeros milmetros) y el resto se absorbe en la superficie, y se dispersa en un radio de varios centmetros. Hay que aclarar que la potencia de emisin no contribuye a que la radiacin se transmita mejor a tejidos ms profundos; su importancia radica en el menor tiempo necesario para aportar cierta energa.

Como se ha sealado anteriormente, la atenua cin depende de dos componentes: absorcin y dispersin., la contribucin de stos en la difusin luminosa en los tejidos es compleja de calcular pero est suficientemente claro que ambos dependen de la longitud de onda de la radiacin. La composicin de los tejidos y la concentracin de determinados pigmentos determina una mayor absorcin selectiva hacia ciertas longitudes de onda, mientras que la heterogeneidad y abundancia en interfases favorece una mayor dispersin. Es un hecho fsico constatado que el color de una sustancia corresponde al tipo de radiaciones que refleja (y que, por tanto, no absorbe). Para los colores complementarios, en cambio, la absorcin del color opuesto es mxima. As, el rojo absorbe intensamente la radiacin verde y el verde la radiacin roja. La melanina, presente en la epidermis, atena la transmisin de radiaciones de longitud de onda entre 300 y 600 nm. La hemoglobina absorbe totalmente las radiaciones inferiores a 580 nm. As, el lser de argn (de color verde) se absorbe intensamente por la hemoglobina, pero muy poco por el agua. Otros lseres de emisin en el IR, como el de CO2 (10.600 nm) o el de Nd-YAG (1.060 nm), presentan menor absorcin con la hemoglobina y ms con el agua. En la gama de emisin de los lseres utilizados en la serterapia de baja potencia (He-Ne y As- Ga), que va del rojo al infrarrojo cercano (632,8 y 904 nm), la absorcin por la hemoglobina y el agua disminuye drsticamente, por lo que su penetracin es mayor (fig. 20.9). EFECTOS BIOLGICOS DE LOS LSERES DE BAJA POTENCIA La laserterapia de baja potencia es un rea de la ciencia relativamente reciente, en la que predominan ciertos efectos teraputicos observados clnicamente (de forma emprica), como la analgesia en la zona irradiada, una accin antiedematosa y antinflamatoria, o la cicatrizacin de heridas de difcil evolucin o traumatismos en tejidos diversos. Parte de estos fenmenos teraputicos no tienen un fundamento biolgico claramente establecido. No obstante, existen autores que han desarrollado y buscado explicacin a las aplicaciones clnicas. Otros han estudiado en profundidad los efectos en las clulas, y han propuesto el trmino biorregulacin o bioestimulacin. Accin directa e indirecta Los efectos de la radiacin lser sobre los tejidos dependen de la absorcin de su energa y de la transformacin de sta en determinados procesos biolgicos. Tanto la longitud de onda de la radiacin como las caractersticas pticas del tejido considerado forman parte de los fenmenos que rigen la absorcin, pero el efecto sobre la estructura viva depende principalmente de la cantidad de energa depositada y del tiempo en que sta ha sido absorbida. Es decir, la potencia del lser desempea un papel fundamental. La absorcin de la radiacin lser se produce en los primeros milmetros de tejido, por lo que determinados efectos observables a mayor profundidad, incluso a nivel sistmico, no estaran justificados por una accin directa de la energa absorbida. Por ello, para describir el efecto biolgico de la radiacin lser, es habitual seguir un esquema segn el cual la energa depositada en los tejidos produce una accin primaria o directa, con efectos locales de tipo: fototrmico, fotoqumico y fotoelctrico o bioelctrico. Estos efectos locales provocan otros, los cuales constituyen la accin indirecta (estmulo de la microcirculacin y aumento del trofismo), que repercutir en una accin regional o sistmica (fig. 20.10). EFECTO FOTOTRMICO

En los lseres de alta potencia, el efecto fototrmico es el responsable directo y principal de la accin de corte del lser quirrgico, algunas de cuyas implicaciones bioqumicas han sido estudiadas. Los lseres de baja potencia, en cambio, no causan un aumento significativo de temperatura en el tejido irradiado. Estas potencias suelen ser del orden de varias decenas de mw y la mayora de los autores coinciden en que las condiciones habituales de su uso no hacen suponer que la temperatura desempee un papel importante en la accin biolgica. Cul es, entonces, la frontera en trminos de potencia del efecto fototrmico? En este sentido, Matsushita, en experiencias con Nd-YAG desfocalizado, seala que la irradiacin a 100 mW no produce aumento de temperatura mensurable, mientras que a 300 mW se aprecian incrementos de 3C y a 500 mW, en torno a la decena de grados. Aun sin tener todos los datos para calcular la densidad de energa, pue de entenderse que en laserterapia de baja potencia se est por debajo de esos niveles. Existen teoras interesantes (y controvertidas), que sealan la posibilidad de que tan bajos niveles de energa constituyan una forma de mensajes o energa utilizable por la propia clula, para la normalizacin de las funciones alteradas. Se tratara de un efecto fotoenergtico o bioenergtico. EFECTO FOTOQUMICO La interaccin de la radiacin lser de baja potencia con los tejidos produce numerosos fenmenos bioqumicos. Localmente, tienen lugar algunos, como la liberacin de sustancias autacoides (histamina, serotonina y bradicinina), as como el aumento de produccin de ATP intracelular y el estmulo de la sntesis de ADN, sntesis proteica y enzimtica. EFECTO FOTOELCTRICO Se produce normalizacin del potencial de membrana en las clulas irradiadas por dos mecanismos: actuando, de forma directa, sobre la movilidad inica y, de forma indirecta, al incrementar el ATP producido por la clula, necesario para hacer funcionar la bomba sodiopotasio. ESTMULO DE LA MICROCIRCULACIN La radiacin lser, debido a su efecto fotoqumico, tiene una accin directa sobre el esfnter precapilar. Las sustancias vasoactivas lo paralizan y producen vasodilatacin capilar y arteriolar, con dos consecuencias: - El aumento de nutrientes y oxgeno, que, junto a la eliminacin de catabolitos, contribuye a mejorar el trofismo de la zona. - El incremento de aporte de elementos defensivos, tanto humorales como celulares. AUMENTO DEL TROFISMO Y LA REPARACIN El estmulo de la microcirculacin, junto a otros fenmenos producidos en las clulas, favorece que se produzcan los procesos de reparacin, lo que contribuye a la regeneracin y cicatrizacin de prdidas de sustancia. Por otra parte, otros fenmenos celulares, como el aumento de la produccin de ATP celular, la sntesis proteica y la modulacin de la sntesis enzimtica, junto a la activacin de la multiplicacin celular, favorecen la velocidad y calidad de los fenmenos reparativos. INSTRUMENTACIN Y EQUIPOS Los equipos empleados principalmente en laserterapia de baja potencia son el lser de HeNe y el de semiconductores (As-Ga). Ambos se fabrican en unidades aisladas o combinadas, en tamao pequeo (porttil o consola) y tipo can.

Las unidades de He-Ne emiten una radiacin roja (632,8 nm), que sale del equipo en forma de un haz prcticamente lineal, con muy poca divergencia. La parte fundamental es el tubo presurizado, en el que se encuentra la mezcla gaseosa de helio y nen. La potencia de salida es fija, dependiente de la dimensin del tubo y de la densidad de gas utilizada. En las unidades de consola oscila entre 1 y 15 mW. En las unidades tipo can, que permiten emplear tubos ms grandes, la potencia de salida puede superar los 30 mW. La radiacin lser sale al exterior del aparato por un orificio que suele tener acoplamiento para fibra ptica. Por lo general, estos equipos de He-Ne emiten de forma continua, aunque mediante un simple dispositivo puede interrumpirse el haz para aplicarlo a impulsos con la frecuencia deseada. Las unidades deben disponer de un temporizador para desconectar automticamente tras un tiempo prefijado. En los equipos porttiles y consolas, la radiacin se transmite por una fibra ptica que se acopla al orificio de salida de la radiacin lser y conduce sta hacia el extremo opuesto, que se utiliza como aplicador. Las fibras pticas estn constituidas por dos cuerpos cilndricos (interior y exterior) de cuarzo o plstico, transparentes, aunque de distinto ndice de refraccin. Mediante una serie de reflexiones interio res, la luz que incide por un extremo llega al otro, aunque con una prdida de intensidad del 20% aproximadamente, con las modernas fibras pticas. Hay que tener la precaucin de no doblar excesivamente la fibra ptica ni su ensamblaje, pues ambos son frgiles. Asimismo, es preciso limpiar su extremo peridicamente. La utilizacin de fibra ptica permite aplicaciones puntuales, colocando su extremo en contacto con la piel. Los equipos de He-Ne de mayor potencia se fabrican en forma de can. En estas unidades, el tubo se dispone en el interior de una carcasa alargada, que se articula a una consola con una base rodante, para facilitar su desplazamiento. La radiacin lser se emite por un extremo y puede aplicarse directamente o me diante fibra ptica. Algunos de estos equipos llevan, en la salida, undispositivo de espejos, que se desplazan mediante un pequeo motor elctrico, en sentido longitudinal y transversal, de forma que puedan realizarse barridos diversos sobre la zona que hay que tratar. Uno de los espejos tiene una vibracin entre 30 y 50 Hz y hace que el haz describa un recorrido lineal. Esta lnea es recogida por un segundo espejo, que vibra a una frecuencia de 1 a 10 Hz y desplaza el trazado lineal cubriendo una zona rectangular. Mediante unos dispositivos de control, puede modificarse la longitud de la lnea y su recorrido. Tambin puede realizarse la irradiacin de una zona mediante barrido puntual, programando la distancia entre cada punto y entre las lneas de puntos que hay que aplicar as como la irradiacin en cada punto. El mecanismo es similar al anterior, con la diferencia de que los espejos van a saltos. En las unidades de As-Ga, la emisin de la radiacin se produce desde el diodo, que est compuesto por dos capas semiconductoras, cortadas con precisin. Al aplicar corriente elctrica a cada lado, la radiacin lser se genera en la unin entre las dos capas (unin P-N). Estos lseres producen un haz de forma elptica, con una divergencia de 10 a 35 grados. El diodo de As-Ga ms comnmente usado produce una radiacin de 904 nm emitida a impulsos. La alta intensidad que debe atravesar el diodo produce una gran cantidad de calor mediante efecto Joule, lo que obliga a que el lser deba funcionar durante cortos perodos de tiempo, seguido de largos perodos de enfriamiento (ciclo de trabajo muy corto). De hecho, lo que controla la emisin es el ciclo de trabajo (duty cicle) que es el porcentaje de tiempo que puede estar funcionando el diodo durante un perodo. Normalmente se emplean valores del 0,1%. Hoy da se prefiere utilizar potencias de pico no muy elevadas, pero que

puedan trabajar con un ciclo de trabajo alto. Se dispone de diodos que pueden ofrecer potencias medias elevadas (hasta 200 mw), y algunos de los cuales con la posibilidad de emisin contina (con potencias de 100 mw) a temperatura ambiente. Igualmente, la posibilidad de emplear As-Ga dopado con diferentes materiales permite obtener diversas longitudes de onda (635, 780, 810, 830 y 904 nm). En las consolas y equipos porttiles (fig. 20.11), el diodo se encuentra situado en el extremo del aplicador, pieza de metal o de plstico resistente en forma de cilindro alargado, que se conecta a la consola mediante los cables que conducen la energa elctrica hacia el diodo. En el extremo del aplicador, suele colocarse una lente para corregir la divergencia de salida, especialmente si la potencia media no es muy elevada. Es importante que el fabricante aporte la superficie de depsito del aplicador. En cualquier caso, puede realizarse la estimacin del rea de depsito mediante un visor de infrarrojos (aunque es caro y debe efectuarse por personal experto). Existen equipos mixtos, de consola o porttiles, que tienen la posibilidad de producir tanto lser de He-Ne como de diodos. Igualmente, existen unidades tipo can para la aplicacin de un haz central de He-Ne y una corona de entre 4 y 6 diodos (fig. 20.12). DOSIMETR1A La aplicacin del lser de baja potencia es relativamente simple, pero deben conocerse ciertos principios de dosimetra para determinar la dosis depositada en cada tratamiento. sta es la nica forma de realizar estudios serios y poder comparar resultados con equipos diferentes, tanto experimental como c1nicamente. Todo generador lser emitir ms o menos fotones por unidad de tiempo segn cul sea su potencia de emisin. De esta forma, la energa es el producto de la potencia por el tiempo que dura la aplicacin: E (J) = P x t (W x s) Se denomina densidad de potencia a la relacin entre la potencia de emisin y la superficie de irradiacin: jw = P/S (W/cm2 ) En las radiaciones pticas, recibe el nombre de irradiancia y representa la concentracin de fotones sobre el punto o superficie irradiada por unidad de tiempo. La densidad de energa (fluence energy), tambin denominada exposicin radiante, representa la densidad de potencia o irradiancia durante el tiempo de aplicacin: j? = jw x t (W x s/cm2) = (J/cm2) En laserterapia se acostumbra establecer la dosis que hay que aplicar en trminos de densidades de energa, expresndola en (J/cm2). En todos los equipos, debe considerarse para su clculo la potencia de salida y el tipo de emisin: continua o pulsada. Emisin continua En este caso (lser de He-Ne y algunos lseres de semiconductores), la potencia de salida coincide con la de emisin (fig. 20.13). Conociendo la superficie que abarca el haz y la densidad de energa (j?) que quie re alcanzarse, puede calcularse el tiempo de duracin del tratamiento, segn la expresin: t = j? / jw = (j? x S) / P Emisin pulsada En este caso, la potencia de salida o potencia de pico no coincide con la potencia real de emisin (potencia media). Este tipo de emisin es caracterstica del l ser de As-Ga y se necesitan tres parmetros para definirla: a) potencia pico; b) duracin del pulso, y c)

frecuencia de pulsos (fig. 20.14). La potencia media puede calcularse de la siguiente manera: Energa de un impulso Ei = Pp x ti Potencia media Pm = Ei / (ti + tr) Donde Pp es la potencia de pico, ti es el tiempo de duracin del pulso y tr es el tiempo de reposo. Puesto que la frecuencia F es el nmero de veces que se repite un ciclo (ti + tr) por segundo, la potencia media ser: Pm = Pp x ti x F APLICACIONES TERAPUTICAS GENERALES Aunque se han publicado pocos ensayos clnicos, parece haber evidencia suficiente de que el lser de baja potencia produce reduccin del dolor y la inflamacin, y acelera la reparacin de heridas y quemaduras. El mecanismo ntimo de estos efectos an no est del todo aclarado, pero son cada vez ms numerosos los grupos de investigacin que abordan estas cuestiones desde aspectos bsicos (bioqumicos, histolgicos, etc.) y clnicos, tanto en experimentacin animal como en seres humanos. Cicatrizacin de heridas Las primeras evidencias de la capacidad del lser de baja potencia para contribuir a la cicatrizacin de heridas provienen de experiencias in vitro, en las que se demostr la proliferacin de fibroblastos de caractersticas normales en cultivos irradiados. Estos estudios fueron realizados por los equipos de Mester, con lseres de rub (694,3 nm) y HeNe (632,8 nm). Abergel, empleando He-Ne y As-Ga (904 nm),demostr el aumento de fibroblastos y la sntesis de procolgeno en cultivos. Adems, descubri que el efecto era mayor a dosis bajas, del orden de ?J/cm2 de As-Ga y entre 0,05 y 1,5 J/cm2 de He-Ne, aplicadas en 3-4 sesiones diarias. Posteriormente, confirm que el aumento en la sntesis de procolgeno se debe al incremento de ARN mensajero en las clulas irradiadas. Se han realizado mltiples estudios en animales para evaluar la cicatrizacin de heridas y quemaduras provocadas experimentalmente con resultados dispares. Mester y sus colaboradores, aun sin encontrar cambios histolgicos, objetivaron mejora clnica en reparacin de heridas irradiadas con lser de rub (1 J/cm2), especialmente si se aplicaban varias sesiones. Se han descrito experimentos en los que el grupo irradiado no presentaba mejora aparente y otros en los que la cicatrizacin se produca mucho ms rpido que en el grupo control. La variabilidad de resultados hace pensar en la mediacin de algn efecto sistmico. En este sentido, Mester ha descrito heridas que cicatrizaban con rapidez sin irradiarlas totalmente y Kana describi aumentos de cicatrizacin de segundas heridas irradiadas presentes en el mismo animal durante irradiacin de una primera. Algunos de los trabajos que presentaban ausencia de resultados positivos utilizaban como control heridas en el mismo animal irradiado, lo que podra atribuirse al efecto sistmico de forma similar a la experiencia de Kana. La experiencia clnica de la laserterapia de baja potencia en el tratamiento de heridas y lceras de cicatrizacin lenta comenz a mediados de los aos sesenta. Mester y sus colaboradores cuentan con una amplia serie de pacientes con lceras de difcil evolucin, habitua lmente en extremidades inferiores, a las que trataron con lser de argn

desfocalizado (488 nm) y de He-Ne (632,8 nm), a dosis de hasta 4 J/cm2 ; obtuvieron el 78% de curaciones, el 14% de mejoras y el 8% de ausencia de respuesta. Otros autores, como Trelles y Gogia, han demostrado empricamente la eficacia de lseres de He-Ne y AsGa en lceras trpidas, fracturas no consolidadas, heridas de difcil cicatrizacin y lesiones herpticas. Han aportado mltiples ideas y recomendaciones prcticas sobre las medidas de limpieza e higiene y otros aspectos coadyuvantes al tratamiento con lser. Nuestro equipo realiz un minucioso trabajo, tambin en el mbito clnico, en el que se estudi la aplicacin del lser de He-He en odontoestomatologa, concretamente en la cicatrizacin tras las exodoncias. Se irradi la zona de extraccin dentaria inmediatamente despus de la extraccin (fig. 20.15), en un grupo de 100 pacientes seleccionados aleatoriamente frente a otros 100, que se utilizaron como control. El grado de dificultad de las extracciones fue similar en ambos grupos; se encontraron diferencias significativas en el tiempo de cicatrizacin y en el porcentaje de pacientes que presentaron hemorragia postexodoncia: 3,38 das de media y 89% en el grupo control, frente a 1,97 das y 12% en el grupo irradiado. Se utilizaron dosis de 5.7 y 8.9 J/cm2, y no se encontraron diferencias entre ambas. Los estudios sobre la calidad de la cicatriz en heridas irradiadas han demostrado histolgicamente mayor epitelizacin y menor cantidad de tejido exudativo. En general, el examen macroscpico ha presentado mejor aspecto cosmtico y menor tejido cicatricial. Trelles ha constatado, en quemaduras experimentales en ratones, aumento de la vasculatura neoformada en el centro de la herida y menor retraccin en las lesiones irradiadas, lo que sugiere la utilidad clnica del lser en el tratamiento de quemaduras o heridas en la mano o cuello. Al irradiar nervios de rata seccionados y posteriormente suturados, con lser de As-Ga y He-Ne, se aprecia igualmente menor presencia de tejido fibroso y mayor tendencia a la regeneracin nerviosa, lo que sugiere la indicacin en el tratamiento posquirrgico de accidentes que afecten a los nervios. En este sentido, Rockind y sus colaboradores han demostrado que, tras realizar heridas contusas en el nervio citico de ratas e irradiarlas con lser de He-Ne (10 J/cm2) durante 20 das, el potencial de accin era el 43% mayor al final del tratamiento y estaba completamente restablecido al ao, mientras que los grupos control, dejados a su evolucin natural, no alcanzaron niveles normales ni al cabo de un ao. Dolor El dolor de tipo crnico ha sido tratado con lser de He-Ne y As-Ga con resultados positivos, tanto en la prctica como en la investigacin clnica. Numerosos estudios informan de mejoras de la sintomatologa dolorosa; la mayora de ellos son revisiones de series de pacientes tratados con resultados diversos. No existen muchos trabajos prospectivos diseados minuciosamente. Walker dirigi un estudio a doble ciego en el que se trataban pacientes con dolor crnico con lser de He-Ne, comparado con un tratamiento simulado. Cuando las zonas superficiales dolorosas se irradiaban con lser se produca una disminucin significativa del dolor, as como una menor necesidad de analgsicos, frente al tratamiento placebo. Curiosamente, Palmgreen ha descrito en un estudio aleatorizado en pacientes con artritis reumatoide, en los que se comparabaun grupo irradiado frente a otro con falsa irradiacin, mejora del dolor en ambos grupos, superior en el grupo irradiado, pero presente en el que la irradiacin slo actuaba como placebo. En el estudio citado anteriormente sobre irradia cin con lser de He-Ne en las extracciones dentarias, se encontr una diferencia importante en el porcentaje de pacientes que sentan

dolor posteriormente a la extraccin: 81% en el grupo control y 8% en el grupo irradiado. Los resultados fueron ligeramente superiores al emplear dosis de 8,9 J/cm2 que cuando se irradi con 5,7 J/cm2. Moore realiz un ensayo en 20 pacientes con neuralgia postherptica, empleando lser de As-Ga-Al (830 nm), en el que todos los pacientes demostraron reduccin en la intensidad del dolor entre el 40 y el 90 %, y reduccin del rea dolorosa entre el 49 y el 84%. Aunque se tienen evidencias del efecto analgsico del lser de baja potencia, es difcil medir objetivamente la modulacin del dolor y el mecanismo interno de actuacin no es muy bien conocido. Se piensa que puede deberse a: 1. Fenmenos locales, que favorecen la reabsorcin de sustancias alggenas, al mejorar la microcirculacin local, y elevan el umbral del dolor en los nervios perifricos, al interferir el mensaje elctrico durante la transmisin del estmulo. 2. Fenmenos sistmicos, que estimulan la produccin de opiceos endgenos del tipo de las betaendorfinas. Se ha observado que la irradiacin lser tiene actividad sobre los nervios perifricos: por ejemplo, en las experiencias de Nissan Rockind y sus colaboradores, sobre el restablecimiento del potencial de accin en nervios daados. En seres humanos se ha demostrado, en un estudio a doble ciego, que la exposicin del nervio radial superficial a dosis bajas de lser produca una disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa. Esta disminucin podra estar en relacin con el mecanismo de analgesia inducida por la radiacin lser, la cual ayudara a mantener el potencial de membrana, lo que dificultara la trans misin dolorosa focal. Benedicenti atribuye la accin analgsica inmediata y de poca duracin, principalmente, a efectos sobre la polarizacin de la membrana de la terminacin nerviosa, mientras que la analgesia de aparicin ms tarda, pero ms duradera, se debe a un aumento de las endorfinas. Ciertamente, una de las hiptesis que se emplean para justificar el efecto antilgico de la radiacin l ser de baja potencia es la posibilidad de que sta produzca un aumento de los niveles sricos de betaendorfinas (NSBE). En este sentido, se comentan, a continuacin, algunos estudios de nuestro grupo de investigacin, que demuestran la induccin de mo dificaciones de dichos niveles en experimentacin animal, as como la dependencia de la dosis y el tipo de lser empleado. Los primeros estudios se realizaron en conejo vulgar; se irradi la pata delantera derecha y se extrajo sangre para las determinaciones a los 15, 30 y 60 minutos (fig. 20.16). En ausencia de estmulo doloroso, se observ un aumento significativo de los NSBE al irradiar con He-Ne (1,8 J/cm2), mientras que con As-Ga (2,3 J/cm2) los niveles sricos slo experimentaron un ligero incremento. Posteriormente, se estudi un grupo de animales sometido a estmulo doloroso, mediante pinzamiento de la pata derecha delantera, sin que se obtuvieran resultados significativos, frente a un grupo sometido a estmulo doloroso ms irradiacin con He-Ne. Este grupo experiment un aumento de los NSBE entre 3 y 4 veces superior al nivel basal. Tras estas primeras experiencias, se comprob el efecto del lser de As-Ga a dosis superiores y la reproductibilidad del mtodo en otro animal de experimentacin, la rata Wistar. Se emplearon densidades de energa de 2,3 J/cm2, 4,7 J/cm2 y 7 J/cm2, y tiempos de extraccin sangunea de 10, 20, 30 y 60 minutos. Los resultados, tanto en condiciones basales como con estmulo doloroso, solamente mostraron respuesta significativa con dosis de 7 J/cm2, que presentan un aumento de los NSBE del orden de 12 veces los valores basales (fig. 20.17).

Inflamacin Durante la inflamacin, las prostaglandinas producen vasodilatacin, lo que contribuye a la salida de plasma en el espacio intersticial y a la formacin del edema. Tras examinar biopsias de heridas experimentales en animales, se ha comprobado que la produccin de prostaglandinas se altera por la irradiacin con lser de He-Ne a 1 J/cm2. Concretamente la PG E2 y la PG E? aumentan, con una duracin de respuesta de 4 y ms de 8 das, respectivamente. Este fenmeno, junto al estmulo de la microcirculacin, se ha interpretado como parte de las causas que favorecen la resolucin del proceso inflamatorio agudo. La eliminacin de la stasis local contribuye a la resolucin de la reaccin inflamatoria ms rpidamente de lo que el organismo hara por sus propios medios. Manhoffer en un estudio controlado sobre tres modelos experimentales de inflamacin, evalu el efecto del lser de He-Ne frente a luz difusa roja de longitud de onda comparable; concluy que, aunque en algunos casos hubo cambios respecto al grupo control, el efecto del lser y la luz roja resultaron comparables. Estos resultados subrayan la importancia de la luz de determinada longitud de onda como factor desencadenante de efectos teraputicos, aunque sera deseable un estudio en profundidad de aspectos dosimtricos y espectrales de las observaciones de Manhoffer, para evaluar adecuadamente los resultados. LASERTERAPIA DE BAJA POTENCIA EN PROCESOS OSTEOARTICULARES El pronstico de procesos crnicos osteoarticulares, como la artrosis o la artritis reumatoide, no es muy alentador. Los sntomas pueden aliviarse, pero con facilidad aparecen efectos colaterales de tratamientos prolongados (corticoides, AINE, etc), que acaban por complicar la situacin. Por ello, constantemente estn buscndose nuevas formas de tratamiento con efectos secundarios mnimos. En este sentido, la laserterapia de baja potencia ofrece ventajas, al ser un tratamiento atraumtico, no doloroso, que presenta riesgos mnimos, es fcilmente aplicable y seguro, y puede usarse junto con otras terapias. El problema que se plantea radica en que se ha empleado indiscriminadamente y de forma emprica, y no hay suficientes estudios protocolizados y aleatorizados, por lo que se generan dudas, como: qu esquemas de tratamiento emplear, qu longitud de onda es la idnea, qu dosis porsesin es adecua da, etc. No obstante, se exponen a continuacin algunos de los estudios ms importantes realizados en este sentido. Goldman y sus colaboradores realizaron un estudio en 30 pacientes con artritis reumatoide, empleando un lser de Nd-YAG (1.060 nm), aplicando 13 sesiones de 15J/cm2, en pulsos de 30 ns cada 5 minutos. Se irradi en las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, y en la otra mano se emple falsa irradiacin. En total, 21 pacientes notaron mejora en ambas manos, disminucin del eritema y el dolor (ms acentuada en la mano irradiada); slo hubo diferencias en la fuerza de prensin en la mano, irradiada y no se objetivaron cambios radiolgicos ni en la analtica sangunea. Palmgreen y sus colaboradores realizaron un minucioso ensayo aleatorizado, en el que trataron 35 pacientes con artritis reumatoide con lser (820 nm, 3.58 J/cm2) y falsa irradiacin durante 4 semanas, sobre varias articulaciones de la mano. Encontraron mejoras en el grupo irradiado en la inflamacin articular, la fuerza de prensin, la rigidez matutina, la amplitud de movimiento articular (distancia del pulpejo de los dedos a la palma de la mano) y el dolo r. En el grupo placebo no hubo respuesta, salvo en el dolor, donde

encontraron disminucin significativa de ste. Basford realiz un estudio en el que trat pacientes con artrosis del pulgar aplicando lser de He- Ne de 0,9 mW, durante 15 s, 3 sesiones semanales, sin encontrar diferencias entre el grupo control y el tratado, por lo que concluy que el tratamiento no es efectivo para la artrosis del pulgar. Este ejemplo ilustra perfectamente la necesidad de homogeneizar los tratamientos en trminos de dosis empleada. Si analizamos los datos que aporta (un lser de 0,9 mW en emisin continua durante 15 s), retomando los clculos expuestos en el apartado de dosimetra, supondra una energa de 0,0135 J: E = P x t = 0,0009 W x 15 s = 0,0135 J Si se considera un haz de 2 mm de dimetro (S = ? x 0,01 cm2), la densidad de energa sera 4,5 J/cm2 ; en cambio, si el haz tuviera 4 mm de dimetro (S = ? x 0,04 cm2), se obtendran 0,1 J/cm2. En todo caso, debera concluirse que el tratamiento no es efectivo bajo las condiciones descritas. Otros estudios informan sobre series de pacientes tratados de afecciones diversas, como lumbociticas, cervicobraquialgias, epicondilitis, periartritis escapulohumeral, etc., con resultados variables. LASERTERAPIA EN MEDICINA DEL DEPORTE El deporte ocupa un lugar cada vez ms importante en nuestra sociedad, orientada hacia el desarrollo del ocio y el tiempo libre, el culto a la esttica corporal o la alta competicin. Una parte importante de la patologa del deporte tiene como protagonistas los msculos y tendones, y es consecuencia directa de traumatismos accidentales o microtraumatismos, impuestos por la actividad forzada y repetida, que pueden verse favorecidos por la existencia de un terreno predispuesto y por las secuelas de eventuales lesiones fsicas. La patologa deportiva, por tanto, se centra en el dolor y la inflamacin producidos, fundamentalmente, por estmulos suprafuncionales, sobresolicitacin o sobrecarga. Otro problema diferente es el traumatismo o accidente deportivo. Generalmente, el tratamiento se realiza en tres perodos: cese de la actividad, reeducacin funcional y readaptacin al entrenamiento. El dolor constituye una seal de alarma, que en ocasiones es soportable y permite la prctica deportiva, lo que agrava y aumenta la sobresolicitacin; ello provoca un aumento del dolor. Los agentes fsicos desempean su papel ms importante en el primer perodo, esencialmente para control del dolor y de la respuesta inflamatoria. La verdadera eficacia del lser en medicina deportiva an no est claramente establecida, aunque parece centrarse en lesiones de partes blandas (tendino sas, insercionales, musculares), buscando los efectos analgsicos, antinflamatorios y trficos. Entre sus aplicaciones se incluye favorecer la cicatrizacin de heridas y laceraciones, as como el tratamiento de sndromes dolorosos que acompaan a diferentes patologas (sndrome del dolor miofascial, radiculalgias, condromalacia rotuliana, fascitis plantar, bursitis). Sin embargo, el lser por s solo no es suficiente; es un medio ms que debe utilizarse racio nalmente junto a otros tratamientos, dentro de un correcto plan teraputico. Una vez ms, aunque muchos hallazgos clnicos muestran resultados prometedores, es necesaria la realizacin de ms estudios controlados para determinar los tipos de lser y las dosis necesarias para obtener resultados reproducibles. Su empleo indiscriminado, sin un diagnstico adecuado, en manos de personas no cualificadas hace que deje de ser un

mtodo cientfico y caiga en el desprestigio que ste y otros agentes tienen para muchos mdicos. METODOLOGA DE APLICACIN Definiremos como aplicacin el acto de irradiar un solo punto o una zona concreta del organismo. Denominaremos sesin al conjunto de aplicaciones que se realizan en un acto de tratamiento. As, por ejemplo, si irradiamos una zona mediante cuatro depsitos puntuales que la rodeen, habremos efectuado cuatro aplicaciones, pero constituirn en conjunto una sesin. El nmero total de sesiones que se realizan constituyen un ciclo de tratamiento. En laserterapia de baja potencia, las modalidades fundamentales de aplicacin son la puntual y la zonal.

APLICACIN PUNTUAL Consiste en la aplicacin del haz lser sobre diversos puntos anatmicos de la zona. En el caso del He-Ne, puede efectuarse a distancia y directamente desde el equipo, o mediante fibra ptica, en contacto con la zona. En el caso del lser de IR (As-Ga), el tratamiento se realiza con el puntal en contacto con la zona (fig. 20. 18). Se recomienda respetar una distancia entre puntos de 1 a 3 cm y que el aplicador est en contacto con la piel y perpendicular a la zona, para aprove char al mximo el rendimiento del haz. Mediante este mtodo, tambin se realiza la irradiacin de puntos gatillo o de acupuntura (lserpuntura). La aplicacin puntual no debe realizarse cuando la zona es muy dolorosa o se requiere una tcnica asptica, como ocurre en las heridas abiertas. En estos casos, es necesario situar el puntal o la fibra a 0.5-1 cm de la superficie. Cuando se trate de superficies irregulares, como una articulacin, debe procurarse que sta quede abierta para permitir una mayor transmisin de energa a las zonas intrarticulares. Los puntales y los extremos de las fibras deben limpiarse y desinfectarse, introducindolos en desinfectantes no abrasivos el tiempo adecuado; hay que tener la precaucin de lavarlos posteriormente con suero fisiolgico. Como medida adicional, los puntales pueden protegerse con plstico o con un tubo de pirex ajustable a la boca del puntal. APLICACIN ZONAL En este caso, la zona se abarca de forma ms amplia, no por puntos. La terapia zonal puede hacerse con lser de He-Ne, adaptando lentes divergentes para incluir reas determinadas. Tambin pueden utilizarse lseres de can, en cuyo extremo suele haber varios diodos de As-Ga. Estos diodos estn dispuestos de forma circular y prximos entre s, de modo que, a una pequea distancia, se produce un rea circular completa de irradiacin. El mejor mtodo para estimar la superficie de irradiacin es mediante un visor de infrarrojos o fotografa infrarroja. Estos lseres permiten la emisin de una irradiancia considerable, con tiempos de aplicacin ms bajos. Por otro lado, presentan la ventaja de no tener que permanecer sosteniendo el puntal sobre la zona durante todo el tratamiento (fig. 20.19).

Para estimar la superficie de tratamiento, lo ms prctico es hacer una silueta de la zona en papel milimetrado. No deben dibujarse lneas o puntos sobre la piel, ya que pueden absorber parte de la energa luminosa. En caso de que vayan a tratarse zonas con heridas abiertas, puede colocarse una sbana esterilizada o plstico transparente sobre la herida. Conviene diferenciar la tcnica zonal de la de barrido, en la que el lser se aplica de forma oscilante, manual o automtica, barriendo una zona rectangular (fig. 20.20). El problema que presenta esta tcnica es que resulta difcil calcular la dosis. Por ltimo, recordemos que la zona que hay que irradiar debe estar completamente desnuda y limpia, con ausencia de sustancias reflectantes (cremas, pomadas, linimentos, etc.). Consideraciones respecto a la dosis La respuesta obtenida con diferentes tipos de lser y distintas dosis vara considerablemente de unos estudios a otros. Aunque por el momento no se dispone de una dosificacin precisa y especfica para cada tipo de proceso, la gama de densidades de energa utilizada oscila entre menos de 1 y 30 J/cm2 ; entre 1 y 12 J/cm2 es la gama que ms se cita en los estudios al respecto. En las afecciones de partes blandas, que interesan especialmente en traumatologa y medicina deportiva, los estudios actuales vienen preconizando en procesos agudos (dentro de las 72-96 horas de producido el dao) densidades de energa bajas, del orden de 4-6 J/cm2 por sesin, en 1- 2 sesiones diarias. En afecciones crnicas o conforme el proceso agudo va resolvindose, la recomendacin es ele var las densidades energticas; incluso puede llegarse a 30 J/cm2 y puede reducirse el nmero de sesiones a una sesin diaria o sesiones a das alternos. En general, los tratamientos de principios de los ochenta solan indicarse con dosis por sesin inferiores a la decena de J/cm2. Actualmente, lo habitual es que la superen. Ello puede estar en relacin con la obtencin de lseres de He-Ne con ms potencia media, lseres de diodos que soportan potencias de pico y frecuencias elevadas, incluso el trabajo en modo continuo, y sobre todo- el empleo de lseres de alta potencia desfocalizados (aunque siguen siendo equipos costosos). Algunos aspectos poco estudiados, en los que merecera la pena profundizar, pues no hay datos concluyentes, son: la longitud de onda ms eficaz para cada proceso, la eficacia teraputica de tratamientos a impulsos o continuos y la importancia de la frecuencia de los pulsos. Otro factor que debe considerarse a fin de mejorar la eficacia teraputica es el tipo de piel del paciente, sus caractersticas fisiolgicas y su grosor. Esta importante variable, no estudiada en la clnica, debe ser objeto de atencin, para optimizar las dosis y disponer de factores correctivos en funcin de la piel del paciente. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Una de las cuestiones que suelen plantearse es la capacidad del lser de inducir la aparicin de cncer. Es conveniente diferenciar entre dos fenmenos distintos, la oncognesis (produccin de cncer) y la estimulacin de un cncer ya existente en su crecimiento. Aunque se trata de radiaciones sin capacidad ionizante, que no han demostrado efectos mutagnicos ni transformaciones neoplsicas, sin embargo, exis ten estudios en los que se ha observado la proliferacin de clulas neoplsicas cuando son estimuladas. No obstante, hemos podido comprobar que no se observan modificaciones en las fases del ciclo de

clulas tumorales (de adenocarcinoma de colon humano) irradiadas in vitro con lser de He-Ne, con dosis nicas entre 0.042 y 1.68 J/cm2, aunque dejamos la puerta abierta a investigaciones con dosis ms elevadas e irradiaciones con dosis mltiples. En cualquier caso, como medida preventiva, no debe utilizarse el lser de baja potencia, agente potencialmente bioestimulativo, sobre pacientes con carcinoma activo o sobre ciertas lesiones con potencial malignidad (leucoplasia, ciertos nevos, etc). Debe evitarse la exposicin directa en los ojos, por la posibilidad de dao en la retina. Este es el mayor riesgo de la irradiacin con este tipo de lseres. La retina es una estructura muy sensible a la luz, sobre la que el cristalino focaliza y concentra an ms la energa. El lser puede producir lesiones iniciales reversibles o, si la intensidad es suficiente y la exposicin continuada, una lesin ms o menos definitiva. Por ello deben utilizarse gafas protectoras, tanto para el paciente como para el terapeuta. Aunque no se han publicado reacciones teratgenas, teniendo en cuenta que de forma natural aparece cierto nmero de malformaciones en recin nacidos, no se recomienda la irradiacin sobre el abdomen de embarazadas, especialmente en el primer trimestre, como medida de prudencia (al igual que en otras modalidades de electroterapia). Una contraindicacin formal es la irradiacin en zonas con tendenc ia a la hemorragia (p.ej., en pacientes hemoflicos), debido a la posibilidad de que el lser induzca una vasodilatacin de la zona. Dentro de las precauciones, se incluyen las siguientes: 1. Parece ser que el lser puede estimular algunos agentes infecciosos, como E. coli, por lo que es aconsejable tener cuidado en la aplicacin de laserterapia de baja potencia en tejidos infectados (p. ej., heridas abiertas infectadas). 2. La irradiacin sobre el cuello y regin precordial en pacientes con cardiopata podra producir modificaciones de la funcin cardaca. En este sentido, se recomienda no irradiar el tiroides. En estudios bioqumicos y de microscopa electrnica, se ha comprobado que el l ser ocasiona ligeros efectos degenerativos sobre las clulas foliculares, aunque no lo suficientemente importantes como para generar sintomatologa. 3. La irradiacin sobre zonas fotosensibles, en pacientes fotosensibles o procesos que cursan con fotosensibilidad, puede hacer aconsejable una pequea exposicin de prueba, aunque hay autores que consideran estas situaciones como una contraindicacin formal.