MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIN DE SERVICIOS LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES

OBLIGATORIAS

BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD 1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos a. Plataforma Estratgica de la Seguridad Evidencia del compromiso de la alta Direccin de forma explcita a travs de una poltica de seguridad que cumpla lineamientos nacionales (Propsitos, sistema institucional de reporte de incidentes y eventos adversos, referente o equipo funcional lder del programa de seguridad de pacientes, estrategias de sensibilizacin y capacitacin institucionales, homologacin de conceptos de la seguridad de pacientes, integracin con otras polticas y con la planeacin estratgica, participacin del paciente y su familia) Evidencia del compromiso profesional con la atencin Segura a travs de una poltica que incluya: Propsitos, homologacin de conceptos de la seguridad de pacientes, metodologa de anlisis de causa de los incidentes y eventos adversos.

CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Evidencia de la existencia de un referente y/o equipo funcional para la Seguridad de Pacientes, cuyas funciones principales son relacionadas con la gestin de la seguridad de pacientes y socializacin en la entidad Evidencia de la existencia y operacin peridica de un Comit de Seguridad de Pacientes que repose en actas. El comit cuenta con unos integrantes mnimos permanentes, entre los que se cuenta un referente de la seguridad del paciente, un colaborador tomador de decisiones de los procesos misionales y de los procesos administrativos o en su defecto, un colaborador que pueda canalizar efectivamente las decisiones a tomar, un referente de la gestin de calidad de la IPS. Como invitados al comit se cuenta con representantes operativos de los servicios en donde ocurrieron las fallas que se van a analizar (incluir a representantes de los servicios tercerizados o preveedores relacionados con el evento adverso)

No aplica

No aplica el Comit de Seguridad pero s la evidencia de anlisis de causa a las fallas que se presenten.

b. Fortalecimiento de la Cultura institucional Evidencia de la socializacin del tema bsico de Seguridad del Paciente en Aplica si cuenta con personal de apoyo los colaboradores de la entidad (poltica de seguridad institucional, taxonoma, sistema de reporte de fallas en la atencin, metodologa institucional de anlisis de causas de los incidentes o eventos adversos)

c. Reporte, medicin, anlisis y gestin de los eventos adversos

Definicin y operacin del Sistema de Reporte de las fallas en la atencin en Debe contar con un registro de las fallas que se salud: Incidentes y/o Evento Adverso. Incluye sensibilizacin del sistema de presenten durante la atencin reporte en la institucin.

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Definicin e implementacin de un sistema de anlisis de causa (puede ser el Aplica el anlisis de causa por el profesional, no en Protocolo de Londres u otro sistema tcnico) de las fallas en la atencin en comit de seguridad salud. Incluye la definicin de acciones de mejoramiento o barreras de seguridad para las causas de mayor impacto y probabilidad. Para las IPS, ste anlisis debe realizarse en el marco del Comit de Seguridad d. Procesos Seguros Evidencia de la valoracin de los riesgos para procesos asistenciales priorizados Evidencia de la formulacin de acciones de mejoramiento o preventivas para evitar o disminuir los riesgos ms crticos de los procesos asistenciales priorizados Evidencia del seguimiento a la implementacin de las acciones de mejoramiento o preventivas formuladas para mitigar los riesgos ms crticos de los procesos asistenciales priorizados La institucion cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcion de guias de practica clinica para la atencion de las patologias o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada servicio. Evidencia de la adopcin o desarrollo institucional de las guas de manejo Clnico asociadas a las buenas prcticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia de su socializacin. Debe incluir tambin:protocolos de enfermeria, de acuerdo con los procedimientos mas frecuentes en el servicio; protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atencion de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos medicos usados con dichos gases; protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de caracter radiologico; protocolo para el manejo de la reanimacion cardiopulmonar, con la revision del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera este tipo de equipos; protocolo para la socializacion, manejo y seguridad de las tecnologias existentes en la Institucion y por servicio. Aplica Aplica

CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Aplica

Aplica para los servicios que ofrece

Aplica para los servicios que ofrece

2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente La Institucin evala semestralmente la adherencia a las guas de manejo No aplica Clnico asociadas a las buenas prcticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia el mejoramiento continuo de dicha adherencia

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD La institucin realiza seguimiento mensual a los indicadores de calidad Aplica reglamentarios y a aquellos que aplican a las Buenas Prcticas de Seguridad de Pacientes que quedaron obligatorios en el Sistema nico de Habilitacin y que le apliquen 3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: infeccin Aplica el anlisis de causa del evento adverso por el asociadas a la atencin en salud, cuando se presente, identificando las profesional, no en comit de seguridad acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dichas infecciones. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Protocolo para la higiene de manos desarrollado o adoptado por la institucin Aplica y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. El protocolo incorpora los cinco momentos del lavado de manos recomendado por la OMS. Debe estar socializado Auditoras semestrales de adherencia a la higiene de manos para todos los No aplica servicios asistenciales y documentacin de acciones de mejora si aplica. Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos: Toallas Aplica desechables, solucin de alcohol glicerinado, jabn antibacterial, en concordancia con el protocolo institucional de higiene de manos Protocolo de venopuncion que incluye acciones para prevenir las flebitis No aplica infecciosas, quimicas y mecanicas. En protocolo de manejo de colocacion y mantenimiento de sondas vesicales se incluyen acciones para evitar la infeccion asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente. Gua para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la institucin, No aplica desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye medidas de aislamiento universales. Debe estar socializado Medicin semestral de adherencia a la gua de aislamiento de pacientes en No aplica los servicios priorizados y documentacin de acciones de mejora si aplica. Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o adoptado por la Aplica institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Debe estar socializado

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Medicin semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad en los servicios priorizados y documentacin de acciones de mejora si aplica. Medicin mensual del indicador de infecciones de sitio operatorio (ISO) si aplica Medicin mensual del indicador de infecciones de endometritis post - parto y documentacin de acciones de mejora si aplica. Medicin mensual de las neumonias nosocomiales asociadas a ventilador y documentacin de acciones de mejora si aplica. Medicin mensual de infecciones transmitidas por transfusion (ITT) y documentacin de acciones de mejora si aplica Medicin mensual de las flebitis infecciosas asociadas al uso de catter perifrico y documentacin de acciones de mejora si aplica. Medicin mensual de infecciones del torrente sanguineo (bacteremias) asociadas al uso de cateteres centrales y documentacin de acciones de mejora si aplica Medicin mensual de infeccion de vias urinarias asociada al uso de sondas y documentacin de acciones de mejora si aplica. 4. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS

PROFESIONALES INDEPENDIENTES No aplica Aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica

CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

No aplica

Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por Aplica para medicamentos ambulatorios administracin incorrecta de medicamentos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

Proceso para la dispensacin segura de los medicamentos en la farmacia No aplica desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye la dispensacin segura de dosis unitarias Medicin semestral de adherencia al proceso de dispensacin de medicamentos en la farmacia No aplica

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Proceso para la administracin segura de los medicamentos en los servicios de urgencias y hospitalizacin, desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye la utilizacin de mnimo cinco correctos al momento de administrar un medicamento a un usuario y restringe el uso de rdenes verbales. Incluye el manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de facil acceso, visible y con adecuada senalizacion

PROFESIONALES INDEPENDIENTES Aplica si el profesional independiente administra medicamentos en el servicio habilitado

CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Medicin semestral de adherencia al proceso de administracin segura de No aplica medicamentos a los usuarios y documentacin de acciones de mejora si aplica Protocolo para el uso racional de antibiticos en los servicios de internacin Aplica si el profesional independiente prescribe desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad antibiticos en el servicio habilitado que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. El protocolo concuerda con las guas de manejo clnico Medicin semestral de adherencia al protocolo de uso racional de antibiticos No aplica y documentacin de acciones de mejora si aplica Protocolo para la marcacin y fcil identificacin de medicamentos de alto No aplica riesgo en los servicios de internacin otros servicios desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Aplicacin de listas de chequeo para asegurar la entrega correcta de los No aplica medicamentos del proveedor al lugar de almacenamiento de la institucin Los registros de la historia clnica evidencian que se ha identificado el riesgo Aplica de alergias a medicamentos de los usuarios de los servicios de internacin y urgencias 5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por Aplica para la identificacin de pacientes de manejo identificacin incorrecta del usuario, cuando se presente, identificando las ambulatorio acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Protocolo para asegurar la correcta identificacin del usuario al ingreso del Aplica para la identificacin correcta del usuario al mismo y en los servicios asistenciales, desarrollado o adoptado por la ingreso al servicio institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye estrategias para verificar que el nombre del usuario ha sido registrado de forma completa y sin errores de escritura. Incluye el uso de mnimo dos identificadores recomendados por la OMS (Nombre, nmero de identificacin) en tableta de cabecera o pi de cama. Nunca el nmero der la cama, el nmero de habitacin o el diagnstico clnico. Tambin debe incluir el protocolo para internar pacientes con el mismo nombre o usuarios que carezcan de identificacin Medicin semestral de adherencia al protocolo de identificacin correcta del No aplica usuario y documentacin de acciones de mejora si aplica Uso de manillas de marcacin de los pacientes en servicios asistenciales No aplica priorizados. Siempre debe incluir el servicio de ginecobstetricia, pediatra y atencin mental 6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por Aplica si se realizan procesos quirrgicos error en la realizacin en la ciruga cuando se presente, identificando las ambulatorios acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Aplicar la lista de chequeo para ciruga segura, como mnimo la No aplica recomendada por la OMS o ladesarrollada o adoptada por la institucin. En todo caso debe incorporar los momentos preoperatorio, en quirfano antes de incidir al paciente, intraoperatorio y post operatorio e incluir la verificacin del adecuado funcionamiento de los equipos de anestesia y ciruga. No debe faltar el chequeo de la marcacin del rgano par que se va a operar y el conteo de los insumos que pueden convertirse en cuerpo extrao en el usuario (oblitos) 7. PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CADAS

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: Lesin por Aplica para la atencin de pacientes de manejo cada asociada a la atencin de salud, cuando se presente, identificando las ambulatorio acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Clasificar el riesgo de cada a los usuarios que son internados en la institucin y que contemple como mnimo antecedentes de caidas e identificacion del pacientes que estn agitados, funcionalmente afectados, que necesiten ir frecuentemente al bano o que tienen movilidad disminuida y pacientes bajo sedacion

No aplica

Protocolo para la minimizacin de riesgos de cada derivados de la condicin Aplica para la atencin de pacientes de manejo del paciente desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la ambulatorio periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Dicho protocolo debe incluir que las camas y camillas tengan barandas, las escaleras antideslizantes, los baos agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia de obstculos en las pasillos de internacin y una adecuada iluminacin

Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de No aplica riesgos de cada de los usuarios y documentacin de acciones de mejora si aplica 8. PREVENIR LAS LCERAS POR PRESIN Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por No aplica presencia de lceras por presin cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad Clasificar el riesgo de lceras por presin a los usuarios que son internados No aplica en la institucin y que contemple como mnimo la valoracin de la movilidad, presencia de incontinencia, estado nutricional, alteracin de la sensibilidad e integridad de la piel

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Protocolo para la minimizacin de riesgos de aparicin de lceras por presin No aplica o escaras desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Dicho protocolo debe incluir esquemas de movilizacin de pacientes en riesgo, cuidados de la piel con soluciones adecuadas, valoracin permanente del estado de la piel y condiciones de higiene Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de No aplica riesgos de lceras por presin o escaras de los usuarios y documentacin de acciones de mejora si aplica 9. GARANTIZAR LA ATENCIN SEGURA DEL BINOMIO MADRE HIJO Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por Aplica para el control prenatal ambulatorio inadecuada atencin de la gestante en el control prenatal, parto o puerperio (incluye la mortalidad materna) o al recin nacido, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad

CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Evidencia de la existencia de una Gua o protocolo para la atencin prioritaria Aplica a la gestante sin exponerla a demoras injustificadas y a trmites administrativos innecesarios Medicin semestral de adherencia a la gua o protocolo para la atencin No aplica prioritaria de las gestantes y documentacin de acciones de mejora si aplica Guas clnicas para la atencin de la gestante en el periodo prenatal, atencin Aplica para el control prenatal ambulatorio del parto y puerperio desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Las guas deben incluir la definicin institucional de las habilidades y competencias que el equipo de salud que atiende las gestantes debe tener. La Gua debe incluir la obligatoriedad de registrar el partograma Medicin semestral de adherencia a las guas clnicas para la atencin de las No aplica gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y documentacin de acciones de mejora si aplica

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BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A PROFESIONALES INDEPENDIENTES VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Medicin mensual de la completitud del kit de emergencias obsttricas y de Aplica para el control prenatal ambulatorio los dems insumos requeridos para la atencin de la gestante adherencia a las guas clnicas para la atencin de las gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y documentacin de acciones de mejora si aplica Implementacin de la lista de Chequeo para garantizar una vigilancia estricta No aplica de la mujer en el postparto inmediato, para equipos medicos y de enfermeria. 10, PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y COMPONENTES Y A LA TRANSFUSIN SANGUNEA Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso y reaccion No aplica adversa asociada a disponibilidad y uso de sangre y componentes sanguineos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad que involucre a los bancos de sangre proveedores de los componentes sanguineos implicados en el caso.

CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES

Protocolo o Gua para la gestin segura de la sangre y los componentes No aplica sanguneos desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Debe incluir nalisis de los bancos de sangre proveedores, la recepcin segura de la sangre y componentes sanguneos, su adecuada identificacin, medicin de la eficiencia del suministro, rotacion de inventarios, almacenamiento seguro y los controles en su entrega. Sistema de hemovigilancia y trazabilidad. Tambin debe incluir uso de alternativas a la transfusin y manejo de pacientes que no aceptan la terapia transfusional.

Programa de seguimiento institucional a las transfusiones sanguineas que No aplica incluya anlisis del perfil epidemiologico en el servicio de transfusin, analisis de trazabilidad del producto y medicin mensual de Infecciones Transmitidas por Transfusion . Incluye indicadores de gestion y documentacin de acciones de mejora . Incluye seguimiento a pacientes politransfundidos

Medicin semestral de adherencia al protocolo o gua clnica para la gestin No aplica segura de la sangre y componentes y documentacin de acciones de mejora si aplica

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