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SOLICITUD DE SEGUROS DE SERVICIOS MDICOS MERCANTIL

Pliza:
Datos de Identificacin: Persona Natural
No. CI./ Pasaporte: 1er. Apellido: 1er. Nombre: Sexo: Estado Civil: Nacionalidad:

Individual

Colectiva

Cotizacin Nro.:

Datos del Solicitante / Tomador

Venezolana
2do. Apellido: 2do. Nombre:

Extranjera

No Residente
Apellido de Casada:

Pasaporte

Fecha de Nacimiento:

F
Actividad Econmica:

Casado(a)
Especifique:

Divorciado(a)

Soltero(a)

Otro

Comercial
Profesin:

Profesional
Ocupacin: En caso de Pliza Colectiva (Fecha de Ingreso a la Empresa):

Datos de Identificacin: Persona Jurdica


Tipo de Persona: Nro. de RIF: Nro. de NIT:

Jurdica
Denominacin de la Razn Social: Siglas / Nombre Comercial: Fecha de Constitucin: Actividad Econmica:

Gubernamental

Nro. de Registro: Especifique:

Tomo Nro.:

Comercial Gubernamental Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurdica Ingreso Anual (en Bs.) Patrimonio (en Bs.)
Pas: Urbanizacin: CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local: Telf. (Cd.) Nro.: E-mail: Direccin de Cobro (especifique): Telf. Cel. (Cd.) Nro.: Otro Telf. (Cd.) Nro.:

Menor a

30.000,00

Igual o mayor a

30.000,00

Menor a 100.000,00
Estado:

Igual o mayor a 100.000,00


Ciudad: Av./ Calle /Transv.: Piso Nro. /Nivel: Of./Apto. Fax: (Cd.) Nro.:

Direccin de Habitacin: Persona Natural / Direccin de Empresa: Persona Jurdica

Datos del Grupo Asegurador de la Pliza


Aseg. Nro.

Apellidos y Nombres

Parentesco Titular

Nro. de CI o Pasaporte

Fecha de Nacimiento

Sexo

Estatura

Peso

Marque una (X) para Cobertura de Maternidad

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N 74. Miembro de la Cmara de Aseguradores de Venezuela N 74. Direccin: Av. Libertador con calle Isaas Ltigo Chvez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direccin Cable "Censeca", Tlex 24119. Direccin Internet: www.segurosmercantil.com M. 9002 (01-2008) 1 de 3

Cobertura y Anexos Bsica Suma Asegurada Deducible


Aseg. Nro.

Exceso

Pliza Nro.

Compaa

Otros Seguros Monto

Vigente Anulada

Causa de la Anulacin

Declaracin de Salud 1.- Gozan ustedes de buena salud? 2.- Usted u otra persona a incluir en el seguro tiene planeado tratamiento mdico o intervenciones quirrgicas? Explique: 3.- Ha presentado usted u otra de las personas a incluir en el seguro un reclamo bajo alguna pliza de hospitalizacin, ciruga y maternidad?, indique: Fecha, Compaa y Causa: 4.- Alguna de las personas a ser incluidas consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Herona, Cocana, Marihuana)? 5.- Ha tenido algn cambio de peso, ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguneas en los ltimos dos (2) aos? 6.- Ha sido paciente en algn hospital, clnica o sanatorio? 7.- Se ha practicado algn chequeo, consulta mdica por enfermedad o ciruga en los ltimos cinco (5) aos? Resultado: 8.- Prctica usted o alguno de sus familiares algn deporte o actividad peligrosa que atente contra su integridad fsica ? (Submarinismo, carreras motorizadas, alpinismo, hipismo, paracaidismo, vuelo en caro, espeleologa) 9.- Sufren o han sufrido alguna vez de (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda): a.- Enfermedades de la piel, ojos, odos, nariz o garganta (desviacin del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, Hipertrofia de Cornetes, Timpanocentesis, Timpanoplastia) b.- Enfermedades respiratorias (ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema, tuberculosis, pleuresa, neumona, bronconeumona) c.- Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensin Arterial, infarto al Miocardio, Arritmia Cardiaca, Aneurisma, Palpitaciones, Angina de Pecho, Fiebre Reumtica, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebitis, Varices) d.- Enfermedades Digestivas (Gastritis, lcera Pptica, Afecciones Hepticas, Clculos Vesiculares, Hemorroides, Alteraciones Pancreticas, Recto, Enfermedad Diverticular de Colon) e.- Enfermedades genito-urinarias (Albmina, sangre, pus, o Infecciones en la orina, clculos u otra alteracin en los riones, vejiga o prstata, varicocele, fimosis, parafimosis). f.- Enfermedades Venreas, Infecciosas o Parasitarias (Paludismo, Disentera, Chagas, Hepatitis, Meningitis, Amibiasis, Bilharzia) g.- Enfermedades de la Mujer (Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Prolapso Genital, Incontinencia Urinaria, Afecciones en las Trompas y Ovarios, Glndulas Mamarias, Osteoporosis, Enfermedad Inflamatoria Plvica, Plipos Endometriales) h.- Enfermedades Osteomusculares (Neuritis, Citica, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviacin de la Columna Vertebral, Problemas en las Articulaciones, Trastornos de los Ligamentos de las Rodillas y Meniscos) i.- Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipfisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol y Triglicridos)
M. 9002 (01-2008)

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No

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j.- Enfermedades del Sistema Nervioso (Epilepsia, Convulsiones, Parlisis, Retardo Mental o Trastorno Mental, Mareos, Polineuropatas, vrtigos) k.- Ganglios linfticos inflamados, quistes, tumores benignos, adenomas benignos de la mama, cncer, enfermedades hematolgicas l.- Defecto fsico, anomala o enfermedad congnita o adquirida, trastornos del desarrollo psquico y somtico m.- Ha tenido alguna alteracin en la menstruacin, en algn embarazo, en los rganos femeninos o en los senos? n.- Alguna de las mujeres a ser incluidas en la pliza est embarazada?

No

S S S S

No No No No

Si alguna de estas preguntas fue contestada afirmativamente identifique al Asegurado y detalle. En caso de enfermedades describa diagnstico, fecha, duracin, nombre y direccin de los mdicos que lo atendieron. Adjunte informe mdico o cualquier otro reporte, biopsia, certificaciones y documentos relacionados con el padecimiento declarado.

Ha padecido algn familiar de tuberculosis, diabetes, cncer, enfermedades del corazn o los riones, enfermedad mental o suicidio? Parentesco Causa del Fallecimiento Edad al Fallecer

Declaracin del Solicitante Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada. Declaro (amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la informacin suministrada es exacta, sin omisin de ningn detalle, hecho o circunstancia con el propsito de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo o con la intencin de cambiar su objeto. Autorizo(amos) la verificacin de la misma, as como a suministrar informacin a terceros para fines de evaluacin de riesgo. Queda entendido que la presente solicitud no otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotizacin de la Compaa. Lugar y Fecha Declaracin: __________________________________________________________________, ___________/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Razn Social / Apellidos y Nombres: Nro. de C.I./R.I.F.: Firma Tomador: Firma Asegurado:

Intermediario:

Apellidos y Nombres Intermediario:

Cdigo:

% Participacin:

Firma:

Aprobada por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N 8583 de fecha 6 de octubre de 2004 M. 9002 (01-2008) 3 de 3