Vous êtes sur la page 1sur 4

Nro.

Caso:________
PAIF SLIM PERIFERICA
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PARA VCTIMAS DE VIOLENCIA FAMILIAR


Lic. Ronald Mita Basado en la entrevista de Echuburrua
_____________________________________________________________________________________________
REMITIDO POR

DIA

MES

AO

HORA

PROBLEMTICA

Denunciante:
Nro. C.I.
Fecha Nac.
Edad (Ea)
Estado Civil:
Ocupacin

Grado de Instruccin

Tiempo de conviv.
Nro. de Hijos
Domicilio
Telfono y/o cel.
Nivel Econmico:

Descripcin de su problema actual (Data Tiempo-Agudizacin): _____________________


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Malestares y sntomas psicofisiolgicos presentes: ________________________________
_____________________________________________________________________________
El problema le afecta en su:
Vida social

Vida familiar

Tipo de proceso:
Valoracin

Vida laboral

Evaluacin

Vida personal

Orientacin

Vida sexual

Contencin

Fsicamente

Psicoterapia breve

Psicolgicamente

Terapia de pareja

TIPO DE ABUSO EXPERIMENTADO:


Tipo de agresin

ANTECEDENTES DE LA AGRESION
P GU

- El primer incidente: ________________


__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
- El incidente ms grave: _____________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
- El ltimo incidente: _________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

PSICO

Insultos
Amenazas
Humillaciones
Desvalorizaciones
Intimidaciones
Chantajes
Indiferencia
Mentiras
Criticas continuas
Discriminacin
Gritos
Manipulacin

Criticas continuas
Rechazo
Penurias Econmicas
Manip., patrimonial
Desp. Critica la comida
Aislamiento
Intromisin de terceros
Prohibicin al estudio
Prohibicin al trabajo
Prohib. visita familiar

P GU

P=primera; G=Grave; U=Ultima


FISICA

P GU

Puetes
Patadas
Sopapos
Mordiscos
Empujones
Fracturas
Pellizcos
Coscorrones
Rasguos
J. cabellos
Estrangula

Asfixia
Apretones
Escupidas
Quemaduras
Tortura
Mutilacin
Cortaduras

SEXUAL

Infidelidad
Obliga
Piropos obscenos
Manoseos impunes
Acosos sexuales
Chantajes
Fantasas
Embarazo no deseado
Acusa de infiel
Contagio de ETS
Burlas del cuerpo
Forz a desvestirse
Obliga a besar
Introduce objetos (genital)
Deseo despus de pelear

Desfiguramiento

OTROS - ESPECIFIQUE

Rompe objetos
Tirar objetos por vent.

Esconde la ropa
Rompe la ropa
Usar obj. como armas

Frases comunes que utiliza su pareja para agredirle TEXTUAL

Medio coactivo empleado:


TIPO
Arma blanca
Arma de fuego
Objeto contundente
Lanzamiento de objetos
Otros

BREVE RELATO
SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Asistencia mdica por lesiones: Varias veces_____


Dos a tres veces_____
Primera vez_____
Motivo: ______________________________________________________________________________________
En caso de abuso fsico presenta valoracin mdico forense

Si

No Daz: _____________________

En alguna ocasin ha sentido que su vida estaba en peligro? SI ___ NO ___ ; En caso afirmativo, cundo?
_____________________________________________________________________________________________
Frecuencia de abuso en el ltimo ao:
Cada mes____ Dos veces al mes___ Cada semana___

Tres veces por semana ___

Primera vez ___

Ha experimentado abuso durante el noviazgo?


SI____
NO____
Ha experimentado abuso durante el embarazo?
SI____
NO____
Ha experimentado abuso en presencia de sus hijos?
SI____
NO____
Por qu contina viviendo con la persona que le agrede?
El qu dirn_____ Estabilidad econmica_____

Hijos_____ No saber cmo proceder_____

otro__________

Qu evito para no denunciar los maltratos anteriormente?


__________________________________________________________________________________________
Denuncias: Varias veces_____
Dos a tres veces_____
Primera vez_____
BPF DNA SLIMs Fiscala Juzgado Parientes Amigos Otros __________________
Motivo: ____________________________________________________________________________________
Situacin del Caso: __________________________________________________________________________
Salidas del hogar:
Varias veces_____
Dos a tres veces_____
Primera vez_____
Motivo: ____________________________________________________________________________________
Ha contado el abuso a alguien? SI ____ NO ____
En caso afirmativo, a quien? __________________________________________________________________
Ha sufrido anteriormente algn otro tipo de delito?
- En la edad adulta SI ___ NO___
Por quien? _______________________
- En la infancia
SI ___ NO___
Por quien? _______________________
En caso afirmativo qu medidas realizaron por este incidente? _______________________________
Ha habido experiencias de maltrato en su familia de origen? SI ___ NO ___
Especificar: ____________________________________________________________________________
Ha recibido algn tratamiento psicolgico anteriormente por la experiencia de abuso? SI ___ NO ___
En caso afirmativo,
de qu tipo? ______________________________________
Cundo lo abandon? ______________________________
En alguna Institucin Publica o privada? ______________
Nmero de sesiones y fechas? _______________________
Ha tenido algn tipo de trastorno psicolgico anteriormente? SI___ NO___
En caso afirmativo, de qu tipo? ________________________________________________________
Ha recibido tratamiento psicolgico? SI ___ NO ___
En caso afirmativo, cul? Cuestionarios? Nro. De sesiones? Algn tipo de frmaco?
______________________________________________________________________________________
Ha habido en su familia algn tipo de trastorno psicolgico? SI ___ NO ___
En caso afirmativo, de qu tipo? _________________________________________________________
Mantiene relaciones sexuales actualmente? SI ___ NO ___
__________________________________________________________________________________________
Tiene problemas de salud importantes?
SI ___ NO ___
__________________________________________________________________________________________
Ha tenido o tiene problemas de abuso de drogas o alcohol? SI ___ NO ___
__________________________________________________________________________________________
Ha tenido algn intento o pensamientos persistentes de suicidio? SI ___ NO ___
Data, antecedentes: _____________________________________________________________________

1. DATOS A CONOCER DEL(A) AGRESOR(A) RELATADO POR LA VICTIMA


Denunciado:

Grado de Instruccin

Nro. C.I.

Tiempo de conviv.

Fecha Nac.

Nro. de Hijos

Edad (Ea)

Domicilio

Estado Civil:

Telfono y/o cel.

Ocupacin

Nivel socioeconmico :

En sus propias palabras como usted percibe a su agresor: _________________________________________


____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Porque cree usted que le agrede: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Porque ocurre la violencia (motivos supuestos desde la perspectiva de la persona afectada)
Agresor celoso
Infidelidad agresor(a)
Problemas econmicos
Castigo por no cumplir deberes
Sin motivo aparente

sospecha de infidelidad
Infidelidad de la victima
Incompatibilidad de carcter
Carcter dominante del agresor
Desobediencia al agresora(a)
Conflictos familiares
Alcoholismo del agresor
Intereses materiales/econmicos
Otro (especificar _____________________________________________

Ha tenido o tiene algn tipo de trastorno psiquitrico? En caso afirmativo, de qu tipo? Internacin y
que tiempo? ______________________________________________________________
Tiene algn problema relacionado con los celos? Si ___ NO ___
Ejemplo: _____________________________________________________________________________
Ha tenido o tiene problemas de tipo laboral? Si ___ NO ___
Especifique: __________________________________________________________________________
Ha maltratado fsica o psicolgicamente a los hijos? SI ___ NO ___
En caso afirmativo, de qu forma? A quien especialmente maltrata? Por que? __________________
____________________________________________________________________________________________
Otros:
Estado del agresor en momento de la violencia Sobrio Ebrio De chaqui Drogado Enfermo
Otro ________________________________________________________________________________________
En qu estado le agrede ms Sobrio Ebrio De chaqui Drogado Enfermo En cualquier estado
En qu momentos pierde el control y se torna ms violento:
Testigos de hechos violentos: Hijos Familiares Vecinos Compaeros de trabajo Otros:
____________________________________________________________________________________________
Medios empleados en el acto de violencia:
Amenazas Intimidacin Control Su propio cuerpo Objetos, armas
Presenta antecedentes de tratamiento: Psicolgico
Psiquitrico Otro Ninguno
Existi experiencia de violencia en su familia origen: Si No Rara vez Por quin?
____________________________________________________________________________________________
Como fue el crecimiento psicobiosocial: Hurfano Albergue Independiente Solo con el Padre
Solo con la madre Con los abuelos Con los hermanos Otros Familiares Otros:
____________________________________________________________________________________________
Que acciones desea seguir:
Separarse definitivamente
Separarse eventualmente Denunciarlo Sancionarlo
Garantas
Psicoterapia para el agresor Psicoterapia de pareja Psicoterapia familiar Otro:
____________________________________________________________________________________________

CITA PROXIMA PARA SEGUIMIENTO PSICOLOGICO


Requiere seguimiento psicolgico

Si

No

FECHA Y HORA DE LA ENTREVISTA

____________________________
Firma del (a) Usuario (a)

DIA

MES

AO

HORA

Lic. HEBERTH RONALD MITA YONIMA

PSICOLOGO RESPONSABLE
Servicio Legal Integral Municipal MD-6

ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESION DE GOLBERG


1
2
3
4

Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?


Ha estado muy preocupado por algo?
Se ha sentido muy irritable?
Ha tenido dificultad para relajarse?

Si hay 2 o ms respuestas afirmativas, continuar preguntando

5
6
7
8
9

Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?


Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea ? (sntomas vegetativos)
Ha estado preocupado por su salud?
Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?

1
2
3
4

Se ha sentido con poca energa?


Ha perdido usted su inters por las cosas?
Ha perdido la confianza en s mismo?
Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas?

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

SUBESCALA DE DEPRESIN

5
6
7
8
9
Pts.
DX:

(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar preguntando)
Ha tenido dificultades para concentrarse?
Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
Se ha estado despertando demasiado temprano?
Se ha sentido usted enlentecido?
Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas?
ANSIEDAD
DEPRESION

Examen mental y actitudes durante la entrevista psicolgica:


ASPECTO GENERAL: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
COGNITIVA: _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
EMOCIONAL: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
CONDUCTA: _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
RELACIONAL: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Otros datos a conocer:
PRUEBAS A APLICAR Y RESULTADOS: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________