CAP16

Captulo
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Trastornos somatomorfos
Ronald L. Martin, M.D. Sean H. Yutzy, M.D.
Los trastornos somatomorfos fueron delimitados por primera vez como una clase de trastornos psiquitricos en la tercera edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III; American Psychiatric Association, 1980). Esta clase fue creada para facilitar el diagnstico diferencial de los trastornos caracterizados primariamente por sntomas fsicos que sugieren un trastorno fsico (por lo tanto, somatomorfo) en los cuales no existen hallazgos orgnicos demostrables o mecanismos fisiolgicos conocidos y para los que existen pruebas positivas, o una fuerte presuncin, de que los sntomas estn relacionados con factores o conflictos piscolgicos (American Psychiatric Association, 1980; p. 241). Con unas pequeas modificaciones, este grupo y el concepto subyacente han permanecido en el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). En contraste con los trastornos facticios y la simulacin, los sntomas de los trastornos somatomorfos no estn bajo un control voluntario. La estipulacin presente en el DSM-IV de que los sntomas no pueden explicarse totalmente por los mecanismos fisiolgicos conocidos distingue los trastornos somatomorfos de ciertos trastornos anteriormente denominados trastornos psicofisiolgicos, incluidos, en parte, en el DSM-IV bajo el epgrafe Factores psicolgicos que afectan el estado fsico. En general, cuando se afec-
tan las creencias o las preocupaciones, stas no son de una intensidad delirante. Esta exclusin se desprendi en el DSM-IV para el trastorno dismrfico corporal, debido a que esta diferenciacin es frecuentemente difcil de realizar en este trastorno. Otra condicin es que los sntomas no estn mejor representados por otros trastornos mentales. En el DSM-IV, los trastornos incluidos dentro de la rbrica somatomorfos son el trastorno de so matizacin, el trastorno somatomorfo indiferen ciado, el trastorno de conversin, el trastorno por dolor, la hipocondra, el trastorno dismrfico cor poral y la categora residual trastorno somatomor fo no especificado. Los criterios del DSM-IV para estos trastornos se describen en la Tabla 16-1. El agrupamiento somatomorfo se basa en una utilidad clnica compartida ms que en las asunciones referentes a una etiologa o a un mecanismo compartido. La finalidad de esta agrupacin por utilidad clnica refleja el temor a que al realizar el diagnstico no se descarte la patologa f s i c a u o r g n i c a oculta subyacente a los sntomas. En la terminologa del DSM-IV, algunas etiologas se definen como patologas orgnicas generales o efectos directos de una sustancia. Las patologas orgnicas generales incluyen todas aquellas patologas que no se incluyen en la seccin de los trastornos mentales de la dcima revisin del International Classification of Diseases (ICD-10; World Health Organization,
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TRATADO DE PSIQUIATRA
TABLA 16-1. TRASTORNOS SOMATOMORFOS EN EL DSM-IV: UNA COMPARACIN Trastorno somatomorfo en el DSM-IV Trastorno de somatizacin Requisitos temporales y de otro tipo Exclusiones por parte de otros trastornos psiquitricos
Descripcin general Historia de mltiples molestias fsicas: dolor como mnimo en cuatro localizaciones o funciones, dos gastrointestinales no dolorosas, una sexual o reproductora y una pseudoneurolgica (por conversin o disociativo).
Otras exclusiones No explicado por completo por un trastorno orgnico conocido o por el efecto directo de alguna sustancia.
Inicio antes de los 30 No especificado. aos. Se produce durante un perodo de varios aos de duracin. Bsqueda de tratamiento o alteracin significativa en las funciones sociales, laborales u otras reas importantes. Duracin mnima de 6 No suele estar causado meses. Alteracin por otro tipo de clnica significativa o trastorno mental. alteracin significativa en las funciones sociales, laborales u otras reas importantes.
Trastorno Una o ms molestias somatomorfo fsicas. indiferenciado
No explicado por completo por un trastorno orgnico conocido o por un mecanismo fisiopatolgico (p. ej., a causa de una lesin, medicacin, drogas o alcohol). No producido de forma intencionada o simulado. No explicado por completo por un trastorno neurolgico u orgnico conocido, por el efecto directo de una sustancia o por una conducta o experiencia culturalmente sancionable. No especificado
Trastorno de conversin
Sntomas o dficits que Asociacin de factores afectan a la funcin psicolgicos. Alteracin motora voluntaria o clnica significativa o sensorial que sugieren alteracin significativa un trastorno en las funciones neurolgico u orgnico. sociales, laborales u otras reas importantes.
No est limitado al dolor o a una disfuncin sexual. No se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno por somatizacin. No suele estar causado por otro tipo de trastorno mental. No suele estar causado por un trastorno por ansiedad, del estado de nimo o psictico y no cumple los criterios de una dispareunia.
Trastorno por dolor
Dolor como signo principal de la presentacin clnica. De suficiente gravedad para necesitar atencin mdica.
Alteracin clnica significativa o alteracin significativa en las funciones sociales, laborales u otras reas importantes. Los factores psicolgicos tienen un papel importante. Duracin mnima de 6 meses. Alteracin clnica significativa o alteracin significativa en las funciones sociales, laborales u otras reas importantes.
Hipocondriasis Preocupacin por miedo de tener, o la idea de que uno tiene, una enfermedad grave basada en la mala interpretacin de los sntomas corporales. Persiste a pesar de una evaluacin mdica adecuada y de comentarios que tranquilicen al paciente. Trastorno dismrfico corporal Preocupacin (que puede ser de intensidad delirante) sobre un defecto imaginario en la apariencia fsica o preocupacin excesiva sobre una anomala fsica mnima.
No se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno por ansiedad generalizada, obsesivocompulsivo o por angustia; un episodio depresivo mayor; ansiedad por separacin u otro trastorno somatoforme. No suele estar causado por otro tipo de trastorno mental (p. ej., insatisfaccin por la forma o el tamao del cuerpo que se produce durante la anorexia nerviosa).
No posee una intensidad delirante. No est restringido a la nica preocupacin sobre el aspecto fsico.
Alteracin clnica significativa o alteracin significativa en las funciones sociales, laborales u otras reas importantes.
No especificado
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
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TABLA 16-1. TRASTORNOS SOMATOMORFOS EN EL DSM-IV: UNA COMPARACIN (continuacin) Trastorno somatomorfo en el DSM-IV Requisitos temporales y de otro tipo Exclusiones por parte de otros trastornos psiquitricos
Descripcin general
Otras exclusiones
Trastorno Trastornos con Pueden tener una somatomorfo sntomas somatoformes. duracin inferior a 6 no especificado Ejemplos: pseudociesis; meses. trastornos de duracin inferior a los 6 meses que presentan fatiga o debilidad corporal, sntomas hipocondracos no psicticos u otras molestias fsicas.
No cumple los criterios No especificado. de un trastorno somatoforme especfico.
Fuente: Adaptado de Somatoform Disorders in the General Hospital Setting , en Handbook of Studies on General Psychiatry. Editado por Judd FK, Burrows GD, Lipsitt DR. Amsterdam, Elsevier, 1991. Copyright 1991, Elsevier Science Publishers. Utilizado con su permiso.
1992). Como ejemplo, todos los trastornos infecciosos, parasitarios, endocrinos, nutricionales, metablicos, inmunolgicos y congnitos que pueden afectar de forma virtual a cualquier rgano (incluyendo el sistema nervioso) son considerados patologas orgnicas generales. Esta terminologa se adopt para evitar la connotacin de que las patologas mentales o psiquitricas no posean causas orgnicas y para ser coherente con la visin de que los trastornos psiquitricos son tambin trastornos orgnicos. Las crticas sobre la categora de los trastornos somatomorfos han sido resumidas por Murphy (1990). Entre las crticas especficas cabe destacar la argumentacin de que la categora es superficial debido a que se define en base a la presentacin de sntomas fsicos. Es ms, los trastornos individuales no son cualitativamente distintos, se describiran mejor dimensionalmente que categricamente, se derivan de poblaciones hospitalarias ms que de poblaciones comunitarias o de asistencia primaria, y proporcionan una falsa impresin de entendimiento, conduciendo a una asuncin sencilla sobre estas entidades patolgicas (p. 13) (p. ej., los criterios diagnsticos son demasiado restrictivos para el uso clnico o estn insuficientemente operacionalizados). Otros autores (p. ej., Cloninger, 1987) mantienen que la agrupacin somatomorfo representa un avance importante sobre sistemas anteriores. La segregacin de estos trastornos hacia un grupo ha promovido intentos de clarificar conceptos y de conseguir una mayor consistencia en la terminologa y en las distinciones descriptivas entre los trastornos somatomorfos especficos. Se espera que esta clarificacin y consistencia genere una investigacin ms generalizable y por lo tanto con una mayor aplicacin clnica. Realmente, la comparacin entre la literatura anterior y posterior al DSM-III revela este esfuerzo para conseguir una mayor congruencia.
Se asume que los trastornos especficos en el grupo somatomorfo son heterogneos tanto en la focalizacin como en la presentacin de los sntomas. En la somatizacin, el trastorno somatomorfo indiferenciado, los trastornos por conversin y el dolor somatomorfo, el foco est en los mismos sntomas. En la hipocondra y el trastorno dismrfico corporal el foco est en las preocupaciones. En la hipocondra el problema reside en la interpretacin y las implicaciones de los sntomas corporales, mientras que en el trastorno dismrfico corporal en la aparicin de un defecto imaginario o exagerado. En varios sentidos, la hipocondra y el trastorno dismrfico corporal se parecen bastante ms a los trastornos obsesivo-compulsivos y a veces a los psicticos que a los trastornos somatomorfos que se centran en los sntomas. El concepto somatomorfo, que empez a utilizarse desde el ao 1980 cuando se public el DSMIII, no debe ser comparado con otros dos conceptos que poseen una larga historia: enfermedad psicosomtica y somatizacin. En las enfermedades psicosomticas, los cambios estructurales o fisiolgicos de una enfermedad estn asociados tericamente con factores psicolgicos. No obstante, en los trastornos somatomorfos estos cambios generalmente no son evidentes. Las enfermedades psic o s o m t i c a s c l s i c a s descritas por Alexander (1950) eran el asma bronquial, la colitis ulcerosa, la tirotoxicosis, la hipertensin esencial, la artritis reumatoidea, la neurodermatitis y la lcera pptica. Actualmente estas enfermedades se consideran patologas orgnicas, que pueden ser mencionadas en la categora factores psicolgicos que afectan al estado fsico del DSM-IV (ver el captulo 15 de este libro). El trmino somatizacin se atribuye a Stekel (Lipowski, 1988), el cual a principio de este siglo lo defini como un trastorno corporal que surge a
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causa de la expresin de una neurosis muy profundizada. Esta conceptualizacin de la somatizacin no debe confundirse con el uso descriptivo del trmino en el trastorno de somatizacin. Se han propuesto muchas hiptesis elaboradas sobre la somatizacin (Kellner, 1990; Lipowski, 1988). Como ya observ Kellner (1990) en su revisin, muchas de estas teoras postulan que los sndromes somticos representan la expresin somtica de alteraciones psicolgicas. No obstante, Kellner resume el punto de vista de Kirmayer y otros autores, que dicen que la somatizacin no es una entidad mdica discreta ni es el resultado de un nico proceso patolgico y que hace desaparecer las categoras diagnsticas (p. 151). Adems, Kellner destaca que los estudios empricos... sugieren que no existe una nica teora que pueda explicar de una forma adecuada la somatizacin, la cual no slo est determinada multifactorialmente sino que adems es un fenmeno extremadamente complejo (p. 150). Generalmente, las teoras sobre la somatizacin han sido difciles de demostrar e imposibles de refutar. Las estrategias teraputicas derivadas de estas teoras, como pueden ser la promocin de la expresin verbal de las emociones y de los conflictos psicolgicos en los pacientes alexitmicos (pacientes que presumiblemente presentan un dficit de su expresin), con la finalidad de que expresar las emociones somticamente sea innecesario, no se ha podido demostrar que sean especialmente efectivas. Histricamente, se han utilizado muchas convenciones diagnsticas para identificar y distinguir los trastornos somatomorfos. Estas convenciones frecuentemente se han solapado, entrado en conflicto o en contradiccin unas con otras. Por el bien de la consistencia, en este captulo se utilizan los criterios y la terminologa del DSM-IV, revisndose y contrastndose con otros sistemas cuando es necesario. La Tabla 16-2 describe las categoras que mejor se corresponden a los trastornos somatomorfos descritos en el DSM-IV con los descritos en el DSM, DSM-II, DSM-III, DSM-III-R, as como en el ICD-9 (World Health Organization, 1977a) y el ICD-10. En el DSM y el DSM-II no exista ninguna categora que se correspondiera con el trmino somatomorfo. En el DSM, en el cual nicamente se describa de forma especfica la reaccin por conversin, cualquier otra patologa actual descrita en el DSM-IV hubiera correspondido al diagnstico de Trastornos psiconeurticos. El DSM-II inclua la neurosis histrica de tipo de conversin bajo el epgrafe Neurosis. Tanto el DSM como el DSM-II contenan la categora Psicofisiolgico en la cual se incluan aquellos sndromes que alteraban a los rganos que estaban bajo el control del sis-
tema nervioso autnomo. La agrupacin somatomorfo no fue incluida en el sistema internacional hasta la aparicin del IDC-10. En el IDC-9, los trastornos que se correspondan a los trastornos somatomorfos del DSM-IV fueron incluidos bajo el epgrafe Trastornos neurticos. En el IDC-10, la categora somatomorfo est conceptualizada de un modo muy similar a la introducida en el DSM-III, recalcando como caracterstica principal los sntomas fsicos que no se pueden explicar de forma adecuada a partir de trastornos orgnicos. Adems, el IDC-10 incluye una especificacin de uso mdico, que requiere la presentacin repetida de los sntomas, demandas persistentes de exploraciones mdicas y resistencia a considerar una causa psicolgica a pesar de repetidos hallazgos negativos y confirmaciones por parte de otros mdicos de que los sntomas no tienen un origen fsico (World Health Organization, 1992, p. 161). En el IDC-10, los trastornos somatomorfos se dividen en trastorno de somatizacin, trastorno somatomorfo indiferenciado, trastorno hipocondraco (el cual tambin engloba el trastorno dismrfico corporal del DSM-IV), la alteracin somatomorfa autonmica (una categora no incluida en el DSM-IV que corresponde, en parte, a los trastornos psicofisiolgicos del DSM y del DSM-II), el trastorno por dolor somatomorfo persistente, otros trastornos somatomorfos y el trastorno somatomorfo no especificado. El trastorno por conversin no se incluye dentro de los trastornos somatomorfos, pero se engloba dentro de la categora trastorno disociativo (por conversin). Como ya comentaremos en este captulo dentro de la seccin del trastorno por conversin, esta opcin fue considerada cuidadosamente durante la preparacin del DSM-IV, pero se decidi conservar el trastorno por conversin dentro del grupo de los trastornos somatomorfos en base a que cumple los requisitos esenciales de presentacin con sntomas fsicos que sugieren una alteracin del estado fsico, aunque no existe una explicacin mdica o psicolgica adecuada. A pesar de las diferencias entre el DSM-IV y el IDC-10, existe un solapamiento suficiente para permitir generalizaciones en relacin con trastornos somatomorfos especficos, aunque no debemos olvidarnos de estas diferencias. La comparacin, y gracias a sus diseos, la compatibilidad entre el DSM-IV y el IDC-10 proporcionan pruebas de un aumento de la cooperacin internacional para desarrollar un lenguaje comn para poder conseguir una mejor comunicacin entre los mdicos e investigadores del mundo entero. Dada la heterogeneidad de la clase de los trastornos somatomorfos, la discusin extensa de la clase no es particularmente til. Los trastornos somatomorfos especficos se pueden discutir mejor
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TABLA 16-2.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS EN EL DSM-IV Y SUS CATEGORAS CORRESPONDIENTES EN ANTERIORES SISTEMAS DIAGNSTICOS DEL DSM Y EL ICD DSM (1952) DSM-II (1968) ICD-9 (1977) DSM-III (1980) Trastornos somatoformes DSM-III-R (1987) ICD-10 (1992) Trastornos somatoformes; tambin trastornos disociativos (por conversin) Trastorno por somatizacin
DSM-IV (1994) Trastornos somatomorfos
Trastornos somatoformes
Trastorno de somatizacin
Otros trastornos neurticos: trastorno por somatizacin; trastorno de Briquet.
Trastorno por somatizacin
Trastorno por somatizacin
Trastorno somatomorfo indiferenciad Trastorno de conversin Trastorno por dolor
Trastorno somatoforme atpico Trastorno de conversin
Trastorno somatoforme indiferenciado Trastorno de conversin
Trastorno somatoforme indiferenciado Trastornos disociativos (de conversin) Trastorno por dolor persistente
Reaccin por conversin
Neurosis histrica: de conversin Neurosis histrica: de conversin
Trastorno de conversin
Psicalgia, dolor Trastorno por Trastorno por psicgeno dolor psicgeno dolor somatoforme
Hipocondriasis Reaccin Neurosis psiconeurtica: hipocondraca otras Trastorno dismrfico corporal Trastorno somatomorfo no especificado
Hipocondriasis Hipocondriasis Hipocondriasis Hipocondriasis
Trastorno somatoforme atpico: dismorfofobia Trastorno somatoforme atpico
Trastorno dismrfico corporal
Incluido dentro del trastorno hipocondraco
Trastorno Otros somatoforme trastornos no especificado somatoformes
Fuente: Adaptado de Somatoform Disorders in the General Hospital Setting, en Handbook of Studies on General Psychiatry. Editado por Judd FK, Burrows GD, Lipsitt DR. Amsterdam, Elsevier, 1991. Copyright 1991, Elsevier Science Publishers. Utilizado con su permiso.
de un modo particular. As, con la excepcin del dolor somatomorfo, el cual se revisa en un captulo aparte de este libro (ver Captulo 26), procederemos a la revisin de los trastornos somatomorfos incluidos en el DSM-IV. Por conveniencia, los trastornos sern comentados en el orden en el cual aparecen en el DSM-IV.
Podemos tipificar a un paciente con un trastorno de somatizacin a travs del siguiente ejemplo:
Una mujer casada en su tercera dcada de vida fue remitida al psiquiatra por el internista, el cual estaba desanimado tras varios intentos fallidos de establecer una historia longitudinal clara de las numerosas molestias fsicas y de demostrar una explicacin mdica general plausible de los sntomas a travs del examen clnico y de los anlisis clnicos. Adems, la paciente presentaba una historia de molestias depresivas y ansiosas para las cuales el internista le haba recetado distintos antidepresivos y ansiolticos. Algunos de estos frmacos parecieron efectivos durante la primera fase del tratamiento, mostrndose inefectivos posteriormente, lo cual asociaba el paciente a la presencia subjetiva de una serie de efectos secundarios, ninguno de los cuales estaba relacionado con cualquier signo objetivo. Tras la presentacin inicial al psiquiatra, la paciente se centr en una molestia en particular que
TRASTORNO DE SOMATIZACIN
Definicin y descripcin clnica
La caracterstica principal del trastorno de somatizacin es la presencia de mltiples molestias fsicas que no se pueden explicar por completo mediante factores fsicos y que producen la demanda de asistencia mdica o un deterioro funcional significativo.
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haba desorientado tanto a la paciente como al mdico de cabecera. El psiquiatra observ la presentacin vaga y a veces dramtica de su larga y compleja historia clnica. Por otra parte, la paciente centr sus molestias no en sntomas somticos sino en una elaborada y a veces dramtica discusin sobre problemas conyugales, sociales y laborales. A medida que la historia clnica era cada vez ms clara, surgi un patrn crnico de mltiples molestias fsicas que nunca pudieron ser explicadas de forma adecuada con una base clnica.
El trastorno de somatizacin es el trastorno somatomorfo ms omnipresente. Por definicin, es un trastorno polisintomtico que afecta a mltiples sistemas corporales. Dos trastornos somatomorfos especficos, el trastorno por dolor y el tras torno por conversin, constituyen los criterios diagnsticos de los trastornos somatomorfos. El trastorno somatomorfo indiferenciado, en esencia, representa un sndrome similar al trastorno de somatizacin pero con unas manifestaciones menos importantes. Desde un punto de vista jerrquico, ninguno de estos trastornos puede ser diagnosticado si los sntomas ocurren durante el curso de un trastorno de somatizacin. Esta preempcin diagnstica tambin se aplica a la hipocondra, aunque la validez de sta ha sido cuestionada. As, el trastorno de somatizacin es un paradigma excelente para el estudio de los trastornos somatomorfos como una clase. El trastorno de somatizacin ha sido el trastorno somatorforme ms rigurosamente estudiado y el mejor validado en trminos de su fiabilidad diagnstica, estabilidad a lo largo del tiempo y prediccin del uso mdico, e incluso respecto a su heredabilidad. Su validez como sndrome discreto todava se discute (Bass y Murphy, 1990). Vaillant (1984), que observ que la mayora de las investigaciones sobre este sndrome haban surgido de cuatro universidades del medio oeste de los Estados Unidos, lleg a la conclusin de que el diagnstico reside en los ojos del observador (p. 543).
Diagnstico Historia
Los criterios del DSM-IV del trastorno de somatizacin son el producto de una aproximacin prolongada e inconsistente a un sndrome (aunque conocido por distintos nombres) caracterizado por mltiples molestias fsicas no explicadas (Martin, 1988). Originalmente designado como histeria, el sndrome fue descrito por primera vez hace 4.000 aos, siendo conceptualizado probablemente en Egipto (Goodwin y Guze, 1989). En la medicina egipcia se crea que el desplazamiento del tero
precipitaba los sntomas (Veith, 1965); su tratamiento consista en intentar atraer el tero errante hacia su posicin original. Freud se interes mucho sobre el concepto de histeria (Breuer y Freud 1893-1895/1955). Parece ser que muchos de los principios del psicoanlisis derivaron de observaciones sobre la histeria. Los tericos psicodinmicos postularon la operacin del mecanismo de conversin de defensa del ego en la histeria. Este mecanismo fue conceptualizado como el que converta la energa psquica en sntomas fsicos. Con el tiempo, los sntomas de conversin se asociaron con la histeria. Posteriormente, Stekel (1943) acu el trmino somat i z a c i n , que consider similar al concepto de conversin de Freud. En 1859, Paul Briquet describi en una monografa titulada Trait, Clinique et Thrapeutique lHystrie una forma de histeria que podra a la larga constituir la base del trastorno de somatizacin, como se conceptualiza actualmente. Briquet describi la histeria como un sndrome caracterizado por la presencia de molestias orgnicas dramticas y excesivas en ausencia de una patologa orgnica demostrable. Purtell y sus colaboradores (1951) recobraron el concepto de Briquet y aadieron una perspectiva cuantitativa al proporcionar una lista de sntomas asociados. Este sndrome de mltiples molestias inexplicadas fue refinado por Perley y Guze (1962). La histeria fue incluida como uno de los 14 trastornos psiquitricos canonizados en los influyentes criterios descritos por Feighner y sus colaboradores (1972). Los 14 trastornos incluan todos aquellos trastornos considerados suficientemente validados por los autores. Para la histeria, los criterios de Feighner exigan una enfermedad crnica o recurrente que se hubiese iniciado antes de los 30 aos de edad y que presentase una historia clnica sorprendente, vaga o complicada. Para su diagnstico era necesario que el paciente mostrase 25 sntomas mdicos positivos inexplicados (de una lista de 59) en 9 de 10 grupos (Tabla 16-3); la presencia de 20 sntomas en el mismo nmero de grupos haca el diagnstico probable. Para poder ser valorado como p o s i t i v o , el sntoma tena que haber causado la visita del enfermo al mdico o a otro profesional sanitario, tena que ser suficientemente incapacitante para afectar a su vida normal, tena que inducir al enfermo a que se medicase en una o ms ocasiones o tena que ser de importancia clnica a pesar de que no cumpliera los criterios anteriores. Un ejemplo de esto sera un breve episodio de ceguera al que el paciente no le hubiera dado importancia. Los sntomas no se puntuaban como positivos si se podan explicar a causa de una enfermedad orgnica conocida.
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Como ya expondremos en este captulo, el sndrome, tal y como fue definido por Feighner y sus colaboradores (1972), permanece como el estndar perfecto en el cual se ha podido validar mejor su estabilidad y predictividad. Los estudios clnicos, epidemiolgicos y de seguimiento que han utilizado los criterios de Feighner y sus colaboradores confirman la validez, la fiabilidad y la consistencia interna del sndrome definido por Feighner y sus colaboradores (Barsky, 1989). La estabilidad del trastorno se confirma por el hecho de que a los 68 aos del diagnstico existe una probabilidad del 90% de que el cuadro clnico permanezca esencialmente invariable y de que no se descubran nuevos trastornos mdicos o mentales que expliquen los sntomas originales (Barsky, 1989). Por este motivo se reproducen en la Tabla 16-3 los criterios de Feighner y sus colaboradores. A pesar de esta validacin, los mdicos no han utilizado al completo esta construccin (Cloninger, 1986). Esto se ha atribuido a dos motivos: la connotacin peyorativa del trmino histeria y la complejidad para acordarse de los numerosos sntomas divididos en varios grupos que no estn organizados de acuerdo a ningn sistema lgico. Estos criterios fueron desarrollados principalmente para un marco de investigacin. Era virtualmente necesario que el mdico siguiese una lista de sntomas para que ste pudiese evaluar de forma profunda el sndrome. La histeria, adems de su definicin como un sndrome caracterizado por mltiples molestias orgnicas, era frecuentemente confundida con las teatrales o voltiles caractersticas histricas de la personalidad como ya describieron Chodoff y Lyons (1958). Guze (1970) sugiri la utilizacin del trmino ms neutral de sndrome de Briquet. El DSM-III, que evit el uso de epnimos, renombr el sndrome de una forma descriptiva, denominndolo trastorno de somatizacin. Se realiz un intento para simplificar los criterios de Feighner para su inclusin en el DSM-III. Estos cambios fueron los siguientes: 1. El nmero necesario de sntomas fue disminuido a 14 para las mujeres (12 para los hombres) de una lista de 37 sntomas somticos comnmente identificados. Se observ que estos 37 sntomas eran los que mejor discriminaban el trastorno de somatizacin de otros trastornos. El nmero de sntomas necesarios para realizar el diagnstico en los hombres fue reducido con respecto al de las mujeres para intentar reducir el posible sesgo sexual debido a la imposibilidad de que los hombres presenten sntomas menstruales y gestacionales.
TABLA 16-3. LISTA DE SNTOMAS DE FEIGHNER PARA LA HISTERIA (TRASTORNO DE SOMATIZACIN) Grupo 1 Cefaleas Enfermizo la mayora de la vida Grupo 2 Ceguera Parlisis Anestesia Afona Ataques o convulsiones Inconsciencia Amnesia Sordera Alucinaciones Retencin urinaria Dificultades en la marcha Otros sntomas neurolgicos inexplicados Grupo 3 Fatiga Sensacin de nudo en la garganta Voz dbil Visin borrosa Debilidad Disuria Grupo 4 Respiracin dificultosa Palpitaciones Crisis de angustia Dolor torcico Mareos Grupo 6 Dolor abdominal Vmitos Grupo 7 Dismenorrea Irregularidades menstruales Amenorrea Menstruacciones abundantes Grupo 8 Indiferencia sexual Frigidez Dispareunia Otras dificultades sexuales Vmitos durante los 9 meses del embarazo o hiperemesis grvida Grupo 9 Dolor de espalda Dolor articular Dolor en las extremidades Dolor urente en los rganos sexuales, boca o recto Otros dolores corporales
Grupo 10 Nerviosismo Miedos Sentimientos depresivos Necesidad de abandonar el trabajo o incapacidad de realizar las tareas habituales a causa de Grupo 5 sentirse enfermo Anorexia Facilidad de llanto Prdida de peso Fluctuaciones importantes Sentimiento de desespero Pensamientos positivos del peso frente a la muerte Nuseas Necesidad de morirse Distensin abdominal Intolerancias alimentarias Pensamientos suicidas Intentos de suicidio Diarrea Estreimiento
Nota: Para el diagnstico de histeria definitivo es necesaria la presencia de 25 sntomas de nueve de los grupos; para el diagnstico de histeria probable es necesaria la presencia de 20 sntomas de nueve de los grupos. Fuente: Adaptado de Perley y Guze, 1962. Reimpreso de Cloninger CR. Somatoform and Dissociative Disorders , en The Medical Basis of Psychiatry. Editado por Winokur G, Clayton P. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1986, pp 123-151. Copyroght 1986, WB Saunders. Utilizado con su permiso.
2. El requisito de los grupos fue descartado a causa de que pareca que proporcionaba muy poca informacin adicional. 3. Los sntomas depresivos y de las crisis de angustia fueron eliminados de los criterios para
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evitar un solapamiento con los trastornos depresivos y por angustia. Debido a que los criterios del trastorno de somatizacin en el DSM-III, DSM-III-R y actualmente del DSM-IV se basan en los conceptos originales del sndrome de Briquet, y a que identifican una poblacin muy similar a la que estudi Feighner para la histeria, la posterior exposicin utilizar el trmino trastorno de somatizacin cuando se revisen los resultados de los diversos estudios (incluyendo los estudios que utilizaron los trminos histeria o sndrome de Briquet ), excepto cuando se especifique de otro modo en particular. Los criterios diagnsticos del trastorno de somatizacin en el DSM-III requieren la presencia de varios aos de duracin de los sntomas fsicos cuando el inicio del trastorno se produce en pacientes con una edad inferior a los 30 aos. Son necesarias condiciones similares a las definidas en los criterios de Feighner para considerar un sntoma como positivo . Se puede excluir una explicacin mdica si los sntomas no son atribuibles a un trastorno fsico o a una lesin fsica y que no sean causados por efectos secundarios de frmacos, drogas o alcohol (American Psychiatric Association, 1980, p. 243). El mdico no precisaba estar seguro de que el sntoma se hubiera producido, le bastaba con la informacin del enfermo. Los criterios del trastorno de somatizacin se modificaron discretamente en el DSM-III-R. Estos cambios incluyeron el acortamiento de la lista de sntomas a 35 y la necesidad de presentar 13 sntomas para su diagnstico en ambos sexos. Un sntoma no contaba si nicamente se presentaba durante una crisis de angustia. Se consideraba que un sntoma era vlido si no se hallaba una patologa especfica o un mecanismo fisiopatolgico. (Mientras en el DSM-III nicamente se tena que descartar un trastorno fsico o los efectos de la lesin, medicacin, drogas o alcohol que pudiera ser el causante de los sntomas). Adems, si se identificaba una patologa orgnica, la molestia o la alteracin social o laboral resultante deba ser mayor de la que se poda esperar a partir de los hallazgos fsicos. Por recomendacin de Cloninger (1986), se tuvo mucho cuidado en mantener la precisin de los criterios de la histeria de Feighner empricamente bien documentados cuando se simplificaron para el DSM-III, pero la concordancia diagnstica entre los criterios del DSM-III para el trastorno de somatizacin y los criterios de Feighner fue menos ptima. Como resultado de esto, surgi la cuestin de si los tipos de casos identificados por los criterios del DSM-III constituan una entidad patolgica vlida (Cloninger y col., 1986; Guze y col.,
1986). La idoneidad de estos criterios fue tambin cuestionada cuando el estudio E p i d e m i o l o g i c Catchment Area (ECA) realizado por el National Institute of Mental Health (NIMH), que utiliz los criterios del DSM-III, hall una tasa de prevalencia del trastorno de somatizacin en las mujeres a lo largo de la vida mucho menor (0,2%-0,3%) que en la poblacin en general, estimado en un 2% por Woodruff y sus colaboradores (1971), los cuales utilizaron los criterios de Feighner y sus colaboradores. Adems, muchos psiquiatras an consideran que tanto los criterios del DSM-III como los del DSM-III-R son demasiado extensos y complejos para su utilizacin en la prctica clnica habitual.
Criterios del DSM-IV

En un intento para que el DSM-IV tratase estos temas, la American Psychiatric Association c oordin la realizacin de una nueva revisin exhaustiva de la literatura y de los datos ya existentes. En base a esta revisin, Cloninger y Yutzy (1993) sugirieron una estrategia diagnstica que simplificaba los criterios del trastorno de somatizacin y pareca til en la prctica rutinaria. Se reanalizaron los datos obtenidos en 500 pacientes psiquitricos en rgimen ambulatorio, lo cual permiti el desarrollo de un algoritmo derivado de forma emprica capaz de diagnosticar un trastorno de somatizacin. Este algoritmo requiere la presencia de cuatro sntomas dolorosos, dos sntomas gastrointestinales no dolorosos, y algn sntoma sexual o reproductivo y un sntoma pseudoneurolgico (por conversin o disociativo). Esta tcnica es la que se ha adoptado de forma esencial en el DSM-IV (Tabla 16-4). Los criterios de reanlisis de los datos identificaron a casi los mismos pacientes que se diagnosticaron mediante los criterios de Feighner sobre la histeria y los criterios del trastorno de somatizacin del DSM-III (kappa = 0,79; sensibilidad = 81%; especificidad = 96%) (Yutzy y col., 1992). Estos nuevos criterios fueron ensayados en un estudio de campo multicntrico para examinar su concordancia con los criterios diagnsticos previos. Este estudio (Yutzy y col., en prensa) ha hallado una correlacin excelente entre la nueva estrategia diagnstica propuesta y los anteriores criterios diagnsticos: los del DSM-III-R (kappa = 0,84; sensibilidad = 84%; especificidad = 98%), los del DSMIII (kappa = 0,82; sensibilidad = 82%; especificidad = 98%) y los criterios originales de Feighner para la histeria (kappa = 0,79; sensibilidad = 80%; especificidad = 97%) (Yutzy y col., en prensa). Estos hallazgos apoyan la nueva estrategia diagnstica de los trastornos por somatizacin adoptada por el DSM-IV.
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TABLA 16-4.
CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV PARA EL TRASTORNO DE SOMATIZACIN 4. Un sntoma pseudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a dolor (sntomas de conversin del tipo de la alteracin de la coordinacin psicomotora o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin urinaria, alucinaciones, prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera, convulsiones, sntomas disociativos como amnesia, o prdida de conciencia distinta del desmayo). C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: 1. Tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) 2. Si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio. D. Los sntomas no se produce intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin).
A. Historia de mltiples sntomas fsicos que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin, y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin: 1. Cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto, durante la menstruacin, el acto sexual o la miccin) 2. Dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., nuseas, distensin abdominal, vmitos no durante el embarazo, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos) 3. Un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyaculadora, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales excesivas, vmitos durante el embarazo)
Diagnstico diferencial
El cuadro sintomtico que se halla en los trastornos por somatizacin normalmente es inespecfico y puede solaparse con una multitud de trastornos orgnicos. Segn Cloninger (1986), existen tres caractersticas que son tiles para discriminar un trastorno de somatizacin de una patologa orgnica: 1) alteracin de mltiples sistemas orgnicos, 2) inicio precoz y curso crnico con desarrollo de signos fsicos y anomalas estructurales y 3) ausencia de las anomalas caractersticas de las pruebas de laboratorio del trastorno orgnico que se sospecha (Tabla 16-5). Estas caractersticas deben tenerse en cuenta en aquellos casos cuya etiologa no queda clara tras un anlisis cuidadoso. El mdico tambin debe tener en cuenta que ciertos trastornos orgnicos pueden ser confundidos con un trastorno de somatizacin. Tanto la esclerosis mltiple (EM) como el lupus eritematoso sistmico (LES) pueden presentarse como alteraciones funcionales y sensitivas vagas y con sntomas fsicos poco claros. La porfiria aguda intermitente (PAI) puede presentarse con una historia de episodios dolorosos y varias alteraciones neurolgicas que en ocasiones conducen a su confusin con un trastorno de somatizacin. Adems de los sntomas somticos, los pacientes con un trastorno de somatizacin frecuentemente presentan molestias de naturaleza psicolgica o interpersonal. Wetzel y sus colaboradores
(en prensa) los denominan como sntomas psicoformes. Este grupo hall que los perfiles del Min nesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) en los pacientes con un trastorno de somatizacin imitaban a los de mltiples trastornos psiquitricos. Segn Cloninger (1986), existen tres trastornos psiquitricos que deben considerarse cuidadosamente en el diagnstico diferencial del trastorno de somatizacin: los trastornos por ansiedad (en particular, el trastorno por angustia), los trastornos del estado de nimo y la esquizofrenia. La distincin ms molesta es entre los trastornos por ansiedad y el trastorno de somatizacin. Los individuos con un trastorno por ansiedad generalizada pueden presentar mltiples molestias fsicas que son comunes en los pacientes con un trastorno de somatizacin. Los individuos con un trastorno por ansiedad muchas veces estn preocupados por enfermedades y molestias hipocondracas que son frecuentes en los trastornos por somatizacin. Por otra parte, los pacientes con un trastorno de somatizacin pueden presentar crisis de angustia. Aunque los parmetros habituales de edad de inicio y curso no son tiles para diferenciar un trastorno por ansiedad de un trastorno de somatizacin, puede ayudarnos la presencia de ciertos rasgos, sntomas y factores. En particular, la presencia de rasgos histrinicos de la personalidad, sntomas de conversin y disociativos, problemas sexuales y menstruales as como alteraciones sociales, apoyan el diagnstico de un trastorno de somatizacin
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TABLA 16-5.
CARACTERSTICAS TILES PARA DISCRIMINAR ENTRE EL TRASTORNO DE SOMATIZACIN Y LOS TRASTORNOS ORGNICOS
TABLA 16-16. TRASTORNOS ORGNICOS QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON UN TRASTORNO DE SOMATIZACIN Esclerosis mltiple (EM)
Afectacin de mltiples sistemas orgnicos. Inicio precoz y curso crnico sin desarrollo de signos fsicos producidos por las anomalas estructurales. Ausencia de analticas alteradas sugerentes de un trastorno orgnico.
Lupus eritematoso sistmico (LES) Profiria aguda intermitente (PAI)
(Cloninger, 1986). Adems debe considerarse el sexo del paciente, debido a que los hombres tienen muchas ms posibilidades de sufrir un trastorno por ansiedad que un trastorno de somatizacin. A pesar de su dificultad, es importante realizar un diagnstico diferencial preciso, debido a que el tratamiento mdico del trastorno de somatizacin es distinto al de los trastornos por ansiedad. Las personas con trastornos del estado de nimo (depresin o mana, pero especialmente depresin) pueden presentar molestias somticas. Son habituales en ellos las quejas por cefalea, un trastorno gastrointestinal o un dolor no explicado. Estos sntomas se resuelven cuando se trata el trastorno del estado de nimo, mientras que en el trastorno de somatizacin las molestias fsicas continan. Asimismo, las personas con un trastorno de somatizacin suelen estar afectas de sntomas depresivos. De hecho, como ya fue descrito por DeSouza y sus colaboradores (1988), los pacientes con un trastorno de somatizacin que cumplen los criterios de una depresin mayor presentan ms molestias depresivas que los pacientes con depresin mayor que presentan ciertas molestias somticas, pero que no cumplen los criterios de un trastorno de somatizacin. En este estudio, los pacientes con un trastorno somatizacin presentaban con ms frecuencia un sentimiento de culpa, disminucin de la concentracin, pensamientos confusos, disminucin de la autoestima, autodesprecio, deseos de muerte, planes suicidas, intentos de suicidio, aumento del apetito, as como antecedentes de consumo de drogas y de rasgos antisociales. Los individuos esquizofrnicos pueden presentar molestias somticas inexplicadas. Su evaluacin cuidadosa puede revelar delirios, alucinaciones y/o un trastorno formal del pensamiento. Rara vez los sntomas somticos sern lo suficientemente importantes para cumplir los criterios de un trastorno de somatizacin. No obstante, si esto es as, entonces pueden realizarse ambos diagnsticos. Debe destacarse que ocasionalmente un paciente con una importante sintomatologa por somatizacin pero sin evidencia de psicosis puede desarrollar posteriormente un cuadro clnico de esquizo-
frenia (Goodwin y Guze, 1989). No obstante, como ya se describir posteriormente en la seccin sobre el trastorno por conversin, las alucinaciones son frecuentes entre las mujeres con un trastorno de somatizacin (R.L. Martin, manuscrito en preparacin). Es importante que el relato de estos sntomas no nos conduzca al diagnstico de psicosis, por las consecuencias de un tratamiento a largo plazo innecesario con neurolpticos. Tambin es probable que en individuos con un trastorno antisocial y/o histrinico de la personalidad se asocie un trastorno de somatizacin. Estos trastornos se agrupan tanto en un mismo individuo como en una familia determinada (Cloninger y Guze, 1970; Cloninger y col., 1975) y es posible que muchos de estos casos tengan una etiologa comn.
Historia natural
Robins y ONeal (1953) observaron que el trastorno de somatizacin no era frecuente en nios menores de 9 aos. En la mayora de los casos, es tpco que los sntomas caractersticos se manifiesten durante la adolescencia y los criterios se satisfacen de manera plena aproximadamente a los 25 aos (Guze y Perley, 1963; Purtell y col., 1951). El trastorno de somatizacin es una enfermedad crnica que presenta fluctuaciones en su frecuencia y en la diversidad de los sntomas, pero la probabilidad de que remita es muy escasa o nula (Guze y Perley, 1963; Guze y col., 1986). La fase sintomtica ms activa se produce durante los primeros aos de la edad adulta, pero el envejecimiento no produce la remisin total (Goodwin y Guze, 1989). Pribor y sus colaboradores (en prensa) han hallado que el trastorno de somatizacin en los pacientes de edades superiores a los 55 aos no es distinto del que sufren los pacientes ms jvenes en lo que se refiere al nmero de sntomas de somatizacin o la utilizacin de los servicios sanitarios. Los estudios prospectivos longitudinales han confirmado que del 80 al 90% de los pacientes diagnosticados de un trastorno de somatizacin mantienen un cuadro clnico importante y que el diagnstico persiste durante varios aos (Cloninger y col., 1986; Perley y Guze, 1962; Guze y col., 1986).
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Segn Goodwin y Guze (1989), las complicaciones ms frecuentes e importantes del trastorno de somatizacin son las intervenciones quirrgicas repetidas, la dependencia de drogas, la separacin o el divorcio y los intentos de suicidio. Estos autores sugieren que los dos primeros son prevenibles si el mdico es capaz de reconocer el trastorno y trata al paciente de un modo adecuado. Generalmente, si se tiene en cuenta que el trastorno de somatizacin es una explicacin alternativa de ciertos dolores y de otros sntomas, las tcnicas invasivas pueden ser evitadas o pospuestas cuando las indicaciones objetivas son como mnimo equvocas. Goodwin y Guze no constataron un exceso de mortalidad en los pacientes con un trastorno de somatizacin. Los intentos de suicidio son frecuentes, pero son raros los suicidios consumados (Martin y col., 1985; Murphy y Wetzel, 1982). Es de suma importancia que el mdico no recete frmacos que desencadenen hbito o sean adictivos para los dolores recurrentes o persistentes. No se sabe con seguridad hasta qu punto pueden mejorarse la disfuncin conyugal o laboral mediante la psicoterapia.
Epidemiologa
An no est claro el riesgo a lo largo de la vida, la prevalencia y la incidencia del trastorno de somatizacin. El riesgo estimado a lo largo de la vida del trastorno de somatizacin en las mujeres es del 2% cuando se controlan las variables de edad de inicio y el mtodo diagnstico (Cloninger y col., 1975). Este riesgo coincide con el 2% observado previamente por Woodruff y sus colaboradores (1971). Cloninger y sus colaboradores (1984), utilizando historias clnicas completas, hallaron una frecuencia elevada (3%) del trastorno de somatizacin en 859 mujeres suecas que pertenecan a la poblacin general. No obstante, como ya se coment anteriormente, el estudio ECA (Robins y col., 1984), que utiliz entrevistadores que no eran mdicos, hall un riesgo a lo largo de la vida del trastorno de somatizacin entre las mujeres del 0,2 al 0,3%. Se supone que los estudios basados en entrevistas por parte de personal no mdico subestiman la prevalencia del trastorno de somatizacin. Probablemente el problema reside en el hecho de que en la determinacin de si un trastorno cumple o no los criterios diagnsticos del trastorno de somatizacin es importante que el entrevistador sea capaz de descartar una enfermedad mdica. Es de esperar que el entrevistador tenga una base de conocimientos mdicos suficiente como para interpretar correctamente los datos objetivos y las quejas referidas y que conozca el curso propio de las enfermedades (Cloninger, 1986). Los pacientes con un trastorno
de somatizacin frecuentemente atribuyen los sntomas a varios trastornos orgnicos. El personal no mdico normalmente no es lo suficientemente experto para evaluar de forma crtica estos sntomas, por lo cual tiende a aceptarlos. Adems, los pacientes pueden estar menos predispuestos a describir sus molestias fsicas al personal no mdico. Todos estos factores pueden conducir a diagnosticar por defecto el trastorno de somatizacin en los estudios que utilizan entrevistadores que no son mdicos. En un estudio realizado por Robbins y sus colaboradores (1981), el personal no mdico mostr una mayor especificidad diagnstica (99% frente al 97%) con respecto a los psiquiatras en relacin al trastorno de somatizacin. No obstante, la sensibilidad diagnstica fue menor en el personal no mdico (55% para la histeria definida por Feighner y del 41% para el trastorno de somatizacin definido en el DSM-III). Este dficit en la identificacin de los casos es responsable probablemente de la baja prevalencia del trastorno de somatizacin que se observa en los estudios poblacionales a larga escala que utilizan entrevistadores no mdicos. El trastorno de somatizacin se diagnostica de forma predominante en mujeres, siendo raramente diagnosticado en los hombres. Algunos autores han sugerido que esta diferencia sexual puede ser un artefacto, ya que los criterios del trastorno de somatizacin estn desviados hacia la mujer debido a que algunos sntomas son inaplicables en los hombres (p. ej., quejas del embarazo y la menstruacin). Asimismo, al observar que los hombres tienden a informar de menos sntomas de los que experimentan, cosa que no sucede en las mujeres, algunos autores sugieren que se desarrolle algn tipo de mecanismo para poder ajustar esta discrepancia (Temoshok y Attkisson, 1977). Como ya se coment previamente, el DSM-III redujo el nmero de sntomas necesarios para diagnosticar un trastorno de somatizacin, necesitndose 14 en las mujeres y 12 en los hombres. Esto compensa los sntomas ginecolgicos que no son aplicables en los hombres, pero no la desviacin de las respuestas en el nmero de molestias somticas. El trastorno de somatizacin ser mucho menos frecuente en los hombres que en las mujeres, a no ser que el nmero de molestias somticas necesarias para el diagnostico en los hombres se reduzca a la mitad (es decir, 7) de los 14 necesarios en las mujeres (Cloninger, 1986). En un estudio realizado con pacientes psiquitricos ambulatorios y sus familiares se cont el nmero de sntomas del trastorno de somatizacin. Se calcularon las frecuencias de los probandos y de los familiares de sujetos no somatizadores. La prevalencia del trastorno de somatizacin fue del 22% en las mujeres en rgimen ambulatorio al utilizar los criterios DSM-III de 14
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sntomas sin explicacin mdica en la mujer, comparado con el 2,9% de las mujeres parientes de sujetos no somatizadores. Aplicando el criterio del DSM-III de 12 sntomas inexplicados en los hombres, la prevalencia de este trastorno entre los familiares de los sujetos no somatizadores fue del 0,3%, siendo el trastorno 10 veces ms prevalente entre las mujeres que los hombres. Cuando se redujo la presencia de sntomas a 7 u 8 en los hombres, la prevalencia entre hombres y mujeres fue la misma. No obstante, segn Cloninger (1986), los hombres que presentan entre 7 y 11 molestias somticas presentan un cuadro mixto de ansiedad y de trastorno de la personalidad, adems de no agruparse en familias con individuos somatizadores tanto masculinos como femeninos.
Etiologa
La etiologa del trastorno de somatizacin es desconocida, pero podemos afirmar que es un trastorno claramente familiar. En una serie de estudios se ha comprobado que aproximadamente el 20% de los familiares de primer grado de sexo femenino de los pacientes con un trastorno de somatizacin cumplen los criterios de este trastorno (Cloninger y Guze, 1970; Guze y col., 1986; Woerner y Guze, 1968). Guze y sus colaboradores (1986) tambin pudieron demostrar la naturaleza familiar del trastorno de somatizacin mediante un estudio familiar c i e g o, as como documentaron la existencia de una asociacin entre el trastorno de somatizacin y la presencia de un trastorno antisocial en los familiares de ambos sexos. Adems, algunos estudios sugieren que los parientes de sexo masculino de las pacientes de sexo femenino que presentan un trastorno de somatizacin presentan un riesgo elevado de sufrir un trastorno antisocial de la personalidad y alcoholismo (Cloninger y col., 1975; Woerner y Guze, 1968). Como ya se coment anteriormente, Cloninger y sus colaboradores (1968) observaron que los hombres con mltiples molestias somticas eran clnicamente heterogneos y no se agregaban en familias con sujetos somatizadores de cualquiera de los dos sexos. Globalmente, esto sugiere que la somatizacin en las mujeres comparte una etiologa comn con la de la personalidad antisocial. Es probable que la somatizacin en los hombres se relacione ms bien con los trastornos por ansiedad (Cloninger y col., 1984, 1986). La agregacin familiar que se observa en el trastorno de somatizacin puede ser debida a factores genticos, a factores ambientales o a ambos. Bohman y sus colaboradores (1984), mediante un estudio de adopcin realizado en Suecia, hallaron que tanto los factores genticos como los ambientales
influan de un modo importante en los trastornos somatomorfos. Mediante la utilizacin de historias clnicas completas, este estudio identific dos tipos discretos de trastorno somatomorfo en la mujer. Un tipo, descrito como somatizacin de alta frecuencia, estaba caracterizado por cefaleas frecuentes, lumbalgias, trastornos gastrointestinales y molestias ginecolgicas asociadas a una patologa psiquitrica (Figura 16-1). La revisin de las historias psiquitricas revel un solapamiento con el trastorno de somatizacin. Los autores hallaron que las mujeres que fueron adoptadas antes de los 3 aos de edad tenan una probabilidad cinco veces superior a sufrir un trastorno somatomorfo de alta frecuencia si sus padres biolgicos sufran un trastorno antisocial de la personalidad o alcoholismo. Tambin se observ que el riesgo de sufrir un trastorno de somatizacin en el nio adoptado dependa del estatus social de los padres adoptivos. Estos hallazgos indican que tanto los factores biolgicos como los ambientales contribuyen al desarrollo de este trastorno. Bohman y sus colaboradores (1984) estudiaron las influencias genticas y ambientales a travs del anlisis entre hermanos, considerando
Somatizador
Control
1 baja laboral somtica/10 personas ao 1 baja laboral psiquitrica/10 personas ao
Figura 16-1. Distribucin y nmero de las bajas laborales en sujetos suecos frecuentemente somatizadores (frecuencia elevada) y en sujetos no somatizadores control. Reimpreso de Cloninger CR: Somatoform and Dissociative Disorders, en The Medical Basis of Psychiatry. Editado por Winokur G, Clayton P. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1986, pp 123-151. Copyright 1986, WB Saunders. Utilizado con su permiso.
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las posibles combinaciones entre las situaciones genticas y postnatales. Estos autores tambin hallaron que tanto las situaciones genticas como las ambientales contribuyen de forma independiente a la generacin de un trastorno de somatizacin. Los estudios neuropsicolgicos experimentales indican que los individuos que presentan un trastorno de somatizacin tienen dificultades para procesar la informacin relativa a los problemas de atencin y memoria (Almgren y col., 1978; Bendefeldt y col., 1976; Ludwig, 1972). Flor-Henry y sus colaboradores (1981) investigaron la funcin neuropsicolgica de los pacientes con un trastorno de somatizacin y la compararon con sujetos control normales, pacientes con depresiones psicticas y con pacientes esquizofrnicos. Todos los grupos de comparacin fueron iguales en lo que se refiere al sexo, edad, habilidades y coeficiente de inteligencia medido mediante la Wechsler Adult Intelli gence Scale (WAIS). En comparacin con los controles normales, los sujetos con un trastorno de somatizacin presentaban patrones bilaterales y simtricos de disfuncin del lbulo frontal. Los autores tambin observaron una disfuncin en el hemisferio no dominante, observndose las mayores alteraciones en las regiones anteriores del cerebro. Los pacientes con un trastorno de somatizacin presentaban una mayor alteracin en el hemisferio dominante que los sujetos normales y los pacientes con una depresin psictica. Este hallazgo concuerda con los hallazgos del trastorno antisocial de la personalidad. Los sujetos con un trastorno de somatizacin presentaban una menor desorganizacin del hemisferio no dominante que los sujetos esquizofrnicos. Este patrn de alteraciones neuropsicolgicas permiti la identificacin de los pacientes con trastornos por somatizacin a partir de los grupos de comparacin. Existen otras teoras que intentan explicar las caractersticas de los pacientes con un trastorno de somatizacin. En particular, Saphiro (1965) y Horowitz (1977) sugirieron que el procesamiento histrico de la informacin podra ser el responsable de muchas de las caractersticas clnicas. Este dficit en el procesamiento de la informacin podra ser la base de las molestias somticas, de los resultados en cuanto a vaguedad y circunstancialidad en el estado mental, as como de muchos de los problemas sociales, interpersonales y laborales que se presentan en estos pacientes y en sus familiares biolgicos (Cloninger, 1978; Flor-Henry y col., 1981; Horowitz, 1977). Ford (1983) y Quill (1985) postularon un modelo de comunicacin social basado en la teora de que los individuos con un trastorno de somatizacin aprenden a somatizar como un mtodo para expresar las emociones (p. ej., la angustia) en su constelacin familiar, bus-
cando apoyo y cuidados por parte de individuos importantes para ellos. Estas teoras deben ser sometidas a estudio para que puedan ser corroboradas.
Tratamiento
El trastorno de somatizacin es difcil de tratar y adems parece que no existe ninguna tcnica teraputica que sea superior a las otras (Murphy, 1982). Aunque los mdicos de atencin primaria pueden normalmente tratar de forma adecuada a los pacientes con un trastorno de somatizacin, se ha podido observar que es til la experiencia de un psiquiatra, al menos como consultor para proporcionar sugerencias teraputicas. En un estudio prospectivo, aleatorio y controlado, Smith y sus colaboradores (1986) observaron una reduccin de los costes sanitarios en los pacientes con un trastorno de somatizacin que recibieron una consulta psiquitrica previa a la consulta mdica, comparados con aquellos que no consultaron al psiquiatra. La reduccin de los gastos se reflejaba principalmente en la disminucin de las estancias hospitalarias. Estas ganancias fueron posibles sin que se observase una disminucin de la calidad mdica o de la satisfaccin del paciente, lo cual sugiere que muchas de las exploraciones y tratamientos que anteriormente se realizaban en los pacientes con trastornos por somatizacin son innecesarios. Smith y sus colaboradores sugieren que el tratamiento debe incluir de forma regular visitas programadas que no deben estar asociadas con la frecuencia de las molestias. Scallet y sus colaboradores (1976), mediante la revisin de los primeros estudios, informaron del porcentaje de xitos de diversos tratamientos. La mayora de estos estudios no estuvieron controlados y posean varios tipos de errores metodolgicos. No obstante, son interesantes los hallazgos de Luff y Garrod (1935), quienes observaron una tasa de mejora del 51% durante un perodo de seguimiento de 3 aos en los pacientes tratados de un modo eclctico . Como resumieron Scallet y sus colaboradores (1976), este tratamiento se basaba en la reeducacin, nueva confianza y sugestin (p. 348). Carter (1949) describi tambien la eficacia de estas tcnicas en el tratamiento de la crisis de conversin aguda. La tcnica eclctica es compatible con los principios generales del tratamiento recomendados ms recientemente por Quill (1985), Cloninger (1986) y Smith y sus colaboradores (1986). A partir de la revisin de estos informes emergen tres objetivos importantes: 1) el establecimiento de una alianza teraputica firme con el paciente; 2) la educacin del paciente en relacin a las manifestaciones del trastorno de somatizacin y 3) dar sentimiento de seguridad al paciente. La implementacin de estos
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principios, como describiremos con mayor detalle posteriormente, puede facilitar de un modo importante el manejo clnico del trastorno de somatizacin y prevenir complicaciones potencialmente importantes, entre las cuales destacan los efectos de procedimientos diagnsticos y teraputicos innecesarios, La revisin de la literatura reciente no ha podido documentar la superioridad de cualquier otra tcnica teraputica especfica (Kellner, 1989). En primer lugar debe establecerse una alianza teraputica firme, la cual es la base de cualquier relacin teraputica satisfactoria. Esto es particularmente importante en el tratamiento de los pacientes con un trastorno de somatizacin, pero frecuentemente es difcil de conseguir. Generalmente, estos pacientes ya han visitado a muchos mdicos durante el intento de descubrir explicaciones fsicas a sus sntomas. Muchas veces, durante esta bsqueda, frecuentemente se les ha dicho que no se ha podido hallar ninguna explicacin a estos sntomas, junto con el mensaje (directo o indirecto) de que su dificultad es de origen mental, psicolgica o psiquitrica , por lo cual el mdico no est particularmente interesado en continuar proporcionando cuidados a estos pacientes. Esto genera un patrn d e ir a comprar mdicos , con el riesgo consiguiente de la prctica de procedimientos diagnsticos y teraputicos innecesarios. Para evitar este fenmeno es necesaria la existencia de una alianza teraputica. El primer paso para establecer esta alianza es que el mdico reconozca el dolor y el sufrimiento del paciente. Esto comunica al paciente que el mdico se preocupa por l y es compasivo, as como que est interesado en proporcionar una ayuda. Posteriormente, el mdico debe realizar una revisin exhaustiva de la historia mdica del paciente, incluyendo la revisin cuidadosa de todos sus cursos clnicos. Este proceso generalmente fortalece la relacin teraputica incipiente. Demuestra al paciente la buena voluntad que tiene el mdico para tomarse tiempo y esforzarse en comprender el estado del paciente. Adems, este paso es crucial para descartar la presencia de trastornos orgnicos que pueden presentarse con anomalas motoras o sensitivas inespecficas que presentan signos transitorios o equvocos (p. ej., EM, LES, PAI, etc.) (Tabla 16-6). Asimismo, el conocimiento profundo del paciente permitir una mejor valoracin continua de los sntomas. Una vez que se ha establecido de una forma clara el diagnstico de un trastorno de somatizacin, deben realizarse evaluaciones diagnsticas en base a evidencias objetivas y no en base a molestias subjetivas. No obstante, el mdico debe tener siempre en mente que los pacientes con un trastorno de somatizacin no son inmunes a desarrollar una enfermedad orgnica.
La educacin es el segundo principio general. Cloninger (1986) est a favor de informar al paciente sobre su diagnstico y de la descripcin desde un punto de vista positivo de las mltiples facetas del trastorno de somatizacin. El informar al paciente de que no est loco, sino que sufre un trastorno mdicamente reconocido, as como que este trastorno no le producir un deterioro fsico o mental crnico o le causar la muerte, puede proporcionar cierta tranquilidad al paciente. No obstante, el mdico debe ser cuidadoso para conseguir un equilibrio entre la exposicin de un cuadro positivo del trastorno y la exposicin realista del pronstico, metas y tratamiento. El tercer principio es proporcionar un sentimiento de seguridad. Frecuentemente, los pacientes con un trastorno de somatizacin creen que el mdico no est estudiando suficientemente su enfermedad y por lo tanto cambian de mdico. Estos temores pueden superarse confirmando directamente que no se abandona la bsqueda de la posible existencia de una enfermedad orgnica no descubierta y que el cambio de mdicos dejara las decisiones en manos de personas que desconocen la complejidad del caso. El paciente debe llegar a entender que no existen pruebas de causas fsicas de las molestias pero que en cambio puede existir una relacin con el e s t r s . La revisin en profundidad de las molestias frecuentemente identifica una asociacin temporal de los sntomas con problemas interpersonales, sociales o laborales. La discusin de dichas asociaciones puede ayudar a que el paciente sea capaz de intuir de que estos problemas pueden precipitar algunos sntomas somticos o psicolgicos. En aquellos pacientes en los cuales es difcil la introspeccin, puede ser til la modificacin de la conducta utilizando tcnicas conductuales sencillas. Adems de estos principios generales, existen otros varios temas que merecen una consideracin en el tratamiento del trastorno de somatizacin. Como ya se mencion previamente, los pacientes con un trastorno de somatizacin frecuentemente presentan molestias asociadas con la ansiedad y sntomas depresivos. El uso de frmacos para estas molestias debe ser reducido al mnimo y ser cuidadosamente controlado. Wheatley (1962, 1964, 1965), en una serie de estudios a doble ciego realizados con mdicos de asistencia primaria, hall que los frmacos ansiolticos a dosis bajas proporcionaban cierta mejora de los sntomas. El frmaco recomendado por razones de seguridad, preferencia de los pacientes y efectividad en el alivio de los sntomas fue el clordiacepxido; pero los mejores resultados fueron obtenidos por los mdicos optimistas que utilizaban dosis bajas de cualquier ansioltico (Wheatley, 1965). El uso de la farmaco-
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terapia en los pacientes con un trastorno de somatizacin debe confrontarse con el conocimiento de que estos pacientes pueden tomar frmacos de un modo totalmente aleatorio e impredecible, pueden desarrollar dependencia y tomar una sobredosis durante un intento o amenaza de suicidio. El mdico debe desarrollar una relacin con la familia del paciente. Esto ayuda a conseguir una mayor apreciacin de la estructura social por parte del paciente, la cual puede ser crucial para entender y tratar el estilo de vida catico que frecuentemente se observa en estos tipos de pacientes. Cuando sea apropiado, el mdico debe imponer limites estrictos sobre las demandas excesivas, las manipulaciones y la bsqueda de atencin (Murphy, 1982; Murphy y Guze, 1960).
TABLA 16-7.
CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
A. Uno o ms sntomas fsicos (como fatiga, prdida del apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios). B. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: 1. Tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., consumo de una droga o medicacin). 2. Si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos para lo que cabra esperar por la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio. C. Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. E. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno psictico). F. Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacin).
TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO

El aspecto esencial del trastorno somatomorfo indiferenciado es la presencia de uno o ms sntomas mdicos clnicamente significativos que no tienen una explicacin orgnica, con una duracin de 6 o ms meses y que no se pueden explicar a travs de otro trastorno mental (Tabla 16-7; ver Tabla 16-1 para su comparacin con otros trastornos somatomorfos). De hecho, esta categora sirve para capturar sndromes que se asemejan al trastorno de somatizacin pero que no cumplen todos los criterios de stos. Los sntomas que se pueden observar son los mismos que se observan en el trastorno de somatizacin.
Diagnstico Historia
La categora del trastorno somatomorfo indiferenciado no exista antes de la aparicin del DSM-IIIR. Esta categora se aadi para incluir aquellos sndromes que en el DSM-III estaban incluidos bajo el epgrafe trastorno somatomorfo atpico. No sabemos si la categora del trastorno somatomorfo indiferenciado ha sido adoptada por todos los mdicos, pero una serie de estudios apoyan su existencia. Entre los trminos alternativos que se han propuesto estn los trastornos somatomorfos subsindrmicos, de forma frustrada o abreviados (Kirmayer y Robbins, 1991).
del trastorno somatomorfo indiferenciado. Debido a su baja utilizacin por parte de los mdicos atribuida a la ambiguedad de un trastorno indiferenciado, fue propuesto el trmino trastorno multisomatomorfo . No obstante, debido que a los pocos datos empricos disponibles parecan indicar la existencia de un curso variable y de unas fronteras poco claras que lo separaran de la normalidad y de otros trastornos mentales (especialmente los trastornos por ansiedad y depresivos), finalmente se adopt este trmino. A causa de esto, los nicos cambios han sido la sustitucin del estado mdico general estndar por la patologa orgnica del DSM-III-R. Tambin se aadi un umbral a su diagnstico, que requera la presencia de alteraciones o molestias clnicamente significativas. Ms que su exclusin en base a su presencia exclusiva durante el curso de otro trastorno mental, en el DSM-IV esta exclusin es en base a que no puede ser explicado por cualquier otro trastorno mental.
Diagnstico diferencial DSM-IV

Tras cierta discusin, se han realizado muy pocos cambios menores en el DSM-IV sobre la categora Las consideraciones principales a tener en cuenta son si se mantienen o no los criterios de trastorno de somatizacin en el seguimiento. Los pacientes
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con un trastorno de somatizacin presentan de forma tpica historias errticas, por lo cual durante una exploracin se pueden observar un gran nmero de sntomas y los criterios necesarios para que se cumpla el sndrome claramente, mientras que durante otra exploracin se pueden observar muy pocos sntomas, que quizs nicamente cumplan los criterios de un sndrome abreviado (Martin y col., 1979). Otra consideracin es si los sntomas somticos que califican a un paciente para la realizacin de un diagnstico de trastorno somatomorfo indiferenciado son la manifestacin de un trastorno depresivo o por ansiedad. De hecho, se ha informado de tasas muy elevadas de trastornos por depresin o de depresin mayor entre los pacientes somatizadores atendidos por mdicos de familia (Kirmayer y col., 1993).
Tratamiento
Los datos existentes presentan problemas metodolgicos, como es el uso de diversos grupos que slo tienen en comn un cierto numero de molestias somticas crnicas. Ciertos estudios sugieren que con la psicoterapia mejor de apoyo que de tipo no directivo se acelera la mejora. No obstante, un numero sustancial de pacientes mejoran o se recuperan sin que hayan recibido ningn tipo de psicoterapia formal. Tambin parece ser beneficioso el uso juicioso de la farmacoterapia, siendo los frmacos antidepresivos tiles en los pacientes con sntomas depresivos y las benzodiacepinas y el propanolol en los pacientes con sntomas de ansiedad. Nos encontramos nuevamente en la situacin de que carecemos de datos empricos extensos para poder realizar unas recomendaciones definitivas.
Epidemiologa
Algunos investigadores han argumentado que el trastorno somatomorfo indiferenciado es el trastorno somatomorfo ms frecuente. Escobar y sus colaboradores (1991), utilizando un paradigma en el cual era necesaria la presencia de seis sntomas somticos en las mujeres y cuatro en los hombres, informaron que en los Estados Unidos el 11% de los sujetos blancos, hispanos y no hispanos, el 15% de los sujetos negros, y en Puerto Rico el 20% de los puertorriqueos cumplan estos criterios. Se evidenci una preponderancia entre las mujeres de todos los grupos tnicos excepto entre los puertorriqueos.
TRASTORNO DE CONVERSIN
Las caractersticas esenciales del trastorno de conversin son la presencia de sntomas o dficits no intencionados que afectan la funcin motora voluntaria o sensorial y que no pueden ser explicados por completo por trastornos neurolgicos u orgnicos de otro tipo, por los efectos directos de una sustancia o por una experiencia o conducta culturalmente sancionable. Los sntomas especficos mencionados como ejemplo en el DSM-IV son alteracin de la coordinacin o el equilibrio, parlisis y debilidad localizada, temblor, disfagia o sensacin de nudo en la garganta (es decir, g l o b u s histericus), afona y retencin urinaria; sntomas sensoriales como alucinaciones, sensacin de anestesia o de dolor, visin doble, ceguera y sordera; as como convulsiones con componentes motores voluntarios o sensoriales. Los episodios aislados suelen presentar nicamente un sntoma, pero a medida que transcurre el tiempo pueden presentarse otros sntomas de conversin. Parece ser que los factores psicolgicos estn relacionados con estos sntomas, ya que frecuentemente se producen en el contexto de una situacin conflictiva que puede ser resuelta de cierto modo mediante el desarrollo del sntoma.
Una mujer de unos 20 aos fue llevada a un servicio de urgencias por sus familiares tras una discusin con su marido que le oblig a abandonar su casa. Tras su llegada, la mujer mostraba una alteracin variable de la marcha, que a veces pareca tan inestable que requera la ayuda de otras persona, de los muebles o de la pared para deambular. Otras veces la marcha estaba discretamente afectada. Se pidi una interconsulta con el psiquiatra, pero antes de producirse se ob-
Etiologa
Si suponemos que el trastorno somatomorfo indiferenciado no es ms que una forma abreviada de un trastorno de somatizacin, las teoras etiolgicas que se revisaron para este diagnstico tambin son aplicables en este caso. Tiene un inters terico el estudio del porqu el sndrome se expresa por completo en algunos sujetos y parcialmente en otros. Algunos investigadores postulan teoras etiolgicas basadas primariamente en el concepto de somatizacin, del cual existe un gran nmero de definiciones. Como revisaron Kirmayer y Robbins (1991), la somatizacin puede ser contemplada como un patrn de conductas enfermizas por el cual la expresin corporal de la angustia es un medio simblico de regulacin social y de protesta o contestacin. Hasta la fecha, existen muy pocas, si es que existen, pruebas empricas sobre estas teoras.
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serv que la mujer sufri una convulsin , durante la cual se observaron convulsiones generalizadas que aparecan y desaparecan. No se produjo incontinencia, pero tras el episodio se objetiv un reflejo cutneo-plantar izquierdo dudoso. Sus ojos permanecan cerrados, responda de forma variable a las preguntas, algunas veces contestando de forma incoherente, mientras que otras veces no responda. Cuando no responda, no presentaba movimientos voluntarios, pero ofreca resistencia a la movilizacin pasiva, por ejemplo cuando se intentaban abrir los prpados para valorar el reflejo pupilar. Durante su estancia en urgencias se consult con el servicio de medicina interna. Se realiz una puncin lumbar, una resonancia magntica nuclear (RMN) y una analtica de rutina. La paciente fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos. No se hallaron alteraciones en las pruebas efectuadas. Al da siguiente, la paciente estaba completamente alerta, no mostraba alteraciones de la marcha y no presento ms episodios convulsivos. Tras preguntarle, esta paciente tena un recuerdo borroso del da anterior, pero no recordaba la pelea con su marido. La paciente admiti que no era feliz a causa de sus problemas conyugales, pero no presentaba sntomas suficientes para poder realizar un diagnstico de episodio depresivo. La paciente no estaba particularmente interesada en la exploracin de las causas psicolgicas. Neg que hubiese tenido problemas psiquitricos ni que hubiera sido tratada a causa de ellos, aunque sus familiares informaron que haba sufrido un episodio similar 4 aos antes tras una discusin con un novio. La exploracin neurolgica fue normal a excepcin de un reflejo cutneo-plantar izquierdo dudoso. Se lleg a la conclusin de que esta presentacin aparentemente neurolgica era causada por una mezcla de sntomas de conversin y disociativos, una combinacin que no es rara, aunque se inform a la paciente y a su familia de que vigilasen la aparicin de sntomas sugestivos de un trastorno neurolgico. La paciente fue trasladada al servicio de psiquiatra, del cual fue dada de alta a los 2 das con un plan teraputico que inclua el asesoramiento conyugal.
Este caso ilustra varios aspectos tpicos de la presentacin y el curso del trastorno de conversin que sern comentados a lo largo de esta seccin.
Diagnstico Historia
Una de las contribuciones ms importantes en el estudio del trastorno de conversin fue realizada por neurlogos como Charcot (Torack, 1978) y Breuer y Freud (1983-1985/1955), a finales del siglo diecinueve y a principios del siglo veinte; ms recientemente las han realizado Ziegler y Paul (1954) y Marsden (1986). Como se puede observar en la Tabla 16-2, el trastorno de conversin fue llamado reaccin por conversin en el DSM y neurosis
histrica de tipo conversin en el DSM-II. Tanto en el DSM como en el DSM-II, el proceso de conversin estaba restringido a la produccin de sntomas que afectasen a la motricidad voluntaria y al sistema nervioso sensitivo. Los sntomas que posean una base fisiolgica (que generalmente afectan al sistema nervioso autnomo) fueron aadidos dentro del grupo de trastornos psicofisiolgicos. Tambin se utilizaron otros trminos como puede ser el de histeria aguda . Desafortunadamente, algunos mdicos utilizaron los trminos trastorno de conversin o histeria de conversin como sinnimos de la histeria, un trmino reemplazado por trastorno de somatizacin en el DSM-III. Generalmente, la histeria se utilizaba para describir un trastorno ms penetrante, crnico y polisintomtico. Mientras que los sntomas de conversin son los sntomas ms sorprendentes de un trastorno de somatizacin, el trastorno de somatizacin est caracterizado por la presencia inexplicable de mltiples sntomas que afectan a varios rganos, mientras que para el trastorno de conversin es suficiente la presentacin de un nico sntoma, normalmente de tipo pseudoneurolgico (es decir, que sugiere la presencia de una enfermedad neurolgica). Estas diferencias en el uso de los trminos ha producido una gran confusin, tanto a nivel de la investigacin como a nivel de la practica mdica. A esta confusin se aadi el cambio introducido en el DSM-III, y mantenido en el DSM-III-R, donde dentro del trastorno de conversin se incluyeron trastornos caracterizados por la presencia de sntomas que producan cualquier prdida, o alteracin, del funcionalismo fsico que sugiriese un trastorno fsico (American Psychiatric Association, 1987, p. 259) desde el momento en que se haca evidente el mecanismo de conversin es decir, el sntoma era una expresin de un conflicto o necesidad psicolgica (American Psychiatric Association, 1987, p. 257). As, sntomas tan dispares como los que afectan los sistemas autonmicos o endocrinos como el vmito (que se asumi que representaba la repulsa y el disgusto) y la pseudociesis (como manifestacin de un conflicto inconsciente sobre el embarazo) fueron mencionados como ejemplos de sntomas de conversin.

Durante el planteamiento de las modificaciones de los criterios del trastorno de conversin en el DSMIV, se consideraron cuidadosamente varias cuestiones, incluyendo aquellas sobre dnde debe incluirse en la nosologa el trastorno de conversin (es decir, debe permanecer dentro de los trastornos
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somatomorfos o debe ser agrupado dentro de los trastornos disociativos), as como dnde deben establecerse las fronteras (es decir, qu tipos de sntomas deben ser incluidos) (Martin, 1994). Aunque se pueden reconocer similitudes sintomticas, epidemiolgicas y quizs patogenticas entre los sntomas de conversin y los disociativos, esta revisin apoy el mantenimiento del trastorno de conversin dentro de los trastornos somatomorfos por la ventaja que supone el facilitar que se realice el diagnstico diferencial en los pacientes que presentan sntomas fsicos que sugieren un trastorno orgnico. La revisin de la literatura apoya la utilidad de restringir el trastorno de conversin a los sntomas que afectan las funciones motoras voluntarias y las funciones sensoriales. Como se define en el DSM-IV (Tabla 16-8), los sntomas o dficits no intencionados que afectan la funcin motora voluntaria o la funcin sensorial (American Psychiatric Association, 1994) son el eje central del trastorno de conversin. La mayora de estos sntomas sugieren una alteracin neurolgica (es decir, son pseudoneurolgicos), aunque tambin pueden sugerir otros trastornos orgnicos. No obstante, los sntomas pseudoneurolgicos son los sntomas clsicos. Por definicin, no se incluyen los sntomas limitados a la presencia de dolor o trastornos en la actividad sexual. En el trastorno de conversin, como en los otros trastornos somatomorfos, los sntomas no pueden ser explicados por completo por un trastorno orgnico conocido, y esto sea quizs la consideracin diagnstica ms imperativa. Adems, el sntoma tampoco debe poder ser explicado totalmente por u n a conducta o experiencia culturalmente sancionable. Son ejemplo de estas conductas las experiencias en el contexto de ciertas ceremonias religiosas como los episodios pseudoconvulsivos y ciertas respuestas culturalmente deseables como eran hace tiempo los desmayos que sufran las mujeres como respuesta a la excitacin. El DSM-IV especifica que los sntomas del trastorno de conversin no estn producidos de forma intencionada, pudiendo as distinguir los sntomas de conversin de aquellos producidos por la simulacin o los trastornos facticios. Esta discriminacin suele ser difcil pero es muy importante, debido a que el tratamiento y el pronstico de estos distintos trastornos son marcadamente diferentes. El juicio clnico es tambin necesario para determinar si los factores psicolgicos estn etiolgicamente relacionados con los sntomas. La inclusin de este criterio probablemente depende de la influencia de la conceptualizacin inicial de los sntomas de conversin cuando representaban la conversin de un conflicto psquico inconsciente hacia un sntoma fsico. Como revis Cloninger
TABLA 16-8. CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSMIV PARA EL TRASTORNO DE CONVERSIN A. Uno o ms sntomas o dficits que afectan a las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica. B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio y en la simulacin). D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia o por una comportamiento o experiencia culturamente normales. E. El sntoma o dficit provoca malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requiere atencin mdica. F. El sntoma o el dficit no se limita al dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Especificar el tipo de sntoma o de dficit: Con sntoma o dficit motor Con sntoma o dficit sensorial Con crisis y convulsiones De presentacin mixta
(1987), esta comprobacin es virtualmente imposible excepto en los casos en los cuales existe una relacin temporal entre un factor precipitador psicosocial y el sntoma o en los casos en los que situaciones similares produjeron en el pasado sntomas de conversin.
Debido a que los sntomas de conversin sugieren una enfermedad orgnica, suelen ser observados por primera vez por mdicos que no son psiquiatras. Probablemente sean los neurlogos los mdicos ms consultados por los mdicos de asistencia primaria a causa de estos sntomas, ya que la mayora sugieren una enfermedad neurolgica. Se ha estimado que el 1% de los ingresos neurolgicos muestran sntomas de conversin (Marsden, 1986). El problema diagnstico no surge nicamente a partir de que los sntomas de conversin puedan sugerir una enfermedad neurolgica u orgnica de otro tipo, sino tambin a partir de que los sntomas de estas enfermedades pueden ser diagnosticados errneamente como causados por la conver-
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sin. Una serie de estudios han hallado una proporcin significativa de pacientes con sntomas de conversin que han desarrollado enfermedades neurolgicas durante su seguimiento. Slater y Glithero (1965) hallaron una tasa del 50% durante un perodo de seguimiento que oscil entre 7 y 11 aos, mientras que Gatfield y Guze (1962) observaron una tasa del 21%. Aunque el estudio de Slater y Glithero ha sido utilizado con frecuencia para recusar la validez de la histeria (actualmente llamada trastorno de somatizacin), su importancia reside en que recalca la necesidad de que el diagnstico de un trastorno de conversin se haga de un modo provisional. Existen varias enfermedades neurolgicas cuyos sntomas pueden no concordar de entrada con unas bases neurofisiolgicas y neuropatolgicas, por lo cual pueden sugerir que son causados por la conversin. Las enfermedades que se deben incluir son la esclerosis mltiple (EM) (considerar la ceguera secundaria a una neuritis ptica con un fondo de ojo normal), la miastenia gravis, la parlisis peridica, la miopata mioglobinrica, la polimiositis, otras miopatas adquiridas (que se pueden manifestar como una marcada debilidad en presencia de reflejos osteotendinosos profundos normales) y el sndrome de Guillain-Barr, en el cual la debilidad precoz de los brazos y las piernas puede ser poco congruente (Cloninger, 1986). Segn la revisin realizada por Ford y Folks (1985), ms del 13% de la patologa neurolgica fue diagnosticada como funcional antes de que se descubriese la causa neurolgica que produca dicha patologa. Un hecho que complica el diagnstico es el hecho de que la enfermedad orgnica y la conversin (u otra patologa psiquitrica aparente superimpuesta) no son mutuamente exclusivos. Los pacientes con enfermedades orgnicas incapacitantes y aterradoras en ocasiones se expresan de un modo que puede parecer exagerado. Asimismo, los pacientes con enfermedades neurolgicas tambin pueden presentar pseudosntomas. Por ejemplo, los pacientes con crisis comiciales reales pueden presentar pseudoconvulsiones (Desai y col., 1982). Considerando estas observaciones, los mdicos deben evitar un diagnstico precipitado y apresurado de trastorno de conversin cuando se enfrentan a unos sntomas difciles de interpretar. La ocurrencia de sntomas aparentes de conversin obliga a la realizacin de un examen exhaustivo para descubrir una causa orgnica subyacente. Este examen puede incluir la realizacin de una exploracin fsica y psiquitrica, radiologa, anlisis de sangre y orina, todo ello segn lo que indiquen los sntomas y los signos. Los estudios longitudinales indican que el predictor ms fiable de que un paciente con sntomas
aparentes de conversin no presentar posteriormente un trastorno orgnico es los antecedentes previos de otros episodios de conversin o de otros sntomas inexplicados (Cloninger, 1986). Los pacientes con un trastorno de somatizacin manifestarn mltiples sntomas poliorgnicos, incluidos los del sistema nervioso motor voluntario y sensitivo. As, la presencia de sntomas aparentes de conversin en el contexto de un trastorno de somatizacin debe proporcionarnos cierta tranquilidad al considerar que ser poco probable que exista un trastorno orgnico subyacente. Aunque los trastornos por conversin pueden presentarse a cualquier edad, son ms vulnerables a su presentacin por primera vez los sujetos al final de la adolescencia o en las primeras etapas de la edad adulta (Cloninger, 1986), mientras que los sntomas de conversin que se producen a mediados o al final de la edad adulta deben hacernos sospechar la presencia de una enfermedad orgnica oculta. Debe recalcarse que el DSM-IV cita las alucinaciones entre los ejemplos de alteracin del sistema nervioso sensitivo. La presencia de alucinaciones sugiere una psicosis, especialmente una esquizofrenia, o un trastorno del estado de nimo con caractersticas psicticas. De hecho, tanto el DSM-III como el DSM-III-R prcticamente obligaban a que solamente se interpretasen las alucinaciones en un trastorno no psictico en las personas que haban sufrido un trastorno por estrs postraumtico y que revivan el suceso traumtico y en aquellas personas con un trastorno mltiple de la personalidad (trastorno disociativo de la identidad en el DSM-IV), en el cual una o ms personalidades escuchan voces, hablan o realizan actividades conjuntas con una o ms personalidades. Hace tiempo que se han descrito las alucinaciones como un sntoma de conversin (Andrade y Srinath, 1986; Fitzgerald y Wells, 1977; Goodwin y col., 1971; Modai y Cygielman, 1986). En el ensayo de campo realizado en el DSM-IV sobre el trastorno de somatizacin, una tercera parte de una gran muestra de mujeres no psicticas que presentaban molestias somticas no explicables mdicamente referan antecedentes de alucinaciones. De entre el 40% de estas mujeres que cumplan los criterios de un trastorno de somatizacin, ms de la mitad presentaban alucinaciones (R.L. Martin, manuscrito en preparacin). Las mujeres con otros sntomas de conversin tenan ms probabilidades de sufrir alucinaciones que aquellas mujeres que no presentaban sntomas de conversin, lo cual apoya la inclusin de las alucinaciones como un sntoma de conversin. Generalmente, las alucinaciones que se producen durante un trastorno de conversin difieren en bastantes caractersticas con respecto a las produ-
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cidas durante un trastorno psictico y suelen denominarse pseudoalucinaciones. Las alucinaciones del trastorno de conversin se producen habitualmente en ausencia de otros sntomas psicticos. Normalmente los enfermos saben que estas alucinaciones no son reales. Mientras que las alucinaciones en las psicosis generalmente afectan a una nica modalidad sensorial (especialmente auditivas y secundariamente tctiles), las alucinaciones por conversin frecuentemente afectan a ms de una modalidad. Estas alucinaciones pueden tener un contenido inocente, fantstico o infantil, describindose con ilusin como una historia interesante (p. ej., Vino una gran rana verde, se sent a mi lado y me empez a hablar). Las alucinaciones por conversin frecuentemente tienen un significado psicolgico (p. ej., O la voz de mi ex-novio diciendo que se haba equivocado). Debido a que las alucinaciones de las psicosis pueden compartir algunas de estas caractersticas, debe vigilarse que no aparezcan otros signos psicticos. No debe realizarse el diagnstico de un trastorno de conversin si las alucinaciones son probablemente causadas por un trastorno por estrs postraumtico o por un trastorno disociativo de la identidad (p. ej., un trastorno mltiple de la personalidad). Es notable la asociacin entre sntomas de conversin que afectan el funcionamiento motor voluntario y sensorial y los sntomas disociativos que afectan a la memoria y a la identidad. Tradicionalmente, estos sntomas han sido atribuidos a mecanismos psicolgicos similares. Estos dos tipos de sntomas frecuentemente se producen en el mismo individuo y a veces durante el mismo episodio de la enfermedad (considrese el ejemplo que se describe al principio de esta seccin). As, en los pacientes con un trastorno de conversin debe descartarse la presencia de sntomas disociativos, mientras que en los pacientes con un trastorno disociativo debe evaluarse la presencia de sntomas de conversin.
mente es breve, mostrando desde la mitad (Folks y col., 1984) hasta casi todos (Carter, 1949) los pacientes la desaparicin de los sntomas en el momento del alta hospitalaria. No obstante, entre el 20 y el 25% de los pacientes recaen antes del ao. Son factores asociados a un buen pronstico el inicio agudo, la presencia de un factor estresante en el momento de inicio, un breve intervalo entre el inicio y el ingreso hospitalario y un coeficiente intelectual elevado (Toone, 1990). La presencia de ciertos sntomas como la ceguera, la afona y la parlisis se asocian con un pronstico relativamente bueno, mientras que las convulsiones y el temblor estn asociados a un mal pronstico (Toone, 1990). Cuando se realiza un seguimiento longitudinal, algunos pacientes diagnosticados de un trastorno de conversin posteriormente cumplen los criterios de un trastorno de somatizacin (Kent y col., en prensa). Generalmente, los sntomas individuales de conversin son autolimitados y no producen cambios o invalideces fsicas. Ocasionalmente pueden producirse secuelas fsicas como la atrofia, pero esto suele ser raro. La morbilidad en trminos de afectacin conyugal o laboral parece ser menor que la producida por el trastorno de somatizacin (Kent y col., en prensa; Tomasson y col., 1991). En un estudio de seguimiento a largo plazo (hasta 44 aos de seguimiento) realizado en un nmero pequeo de personas ( N = 28) con un trastorno de conversin, se observ un aumento de la mortalidad por causas no naturales (Coryell y House, 1984). Ninguna de las muertes observadas en este estudio fue causada por suicidio.
Epidemiologa
Las conclusiones con respecto a la epidemiologa del trastorno de conversin estn comprometidas por las diferencias metodolgicas en relacin al establecimiento de las fronteras diagnsticas as como por los procedimientos diagnsticos utilizados en cada estudio. Se han publicado estimaciones que difieren ampliamente. Las tasas de prevalencia a lo largo de la vida de los sntomas de conversin tratados en la poblacin general varan desde 11/100.000 hasta 300/100.000 (Ford y Folks, 1985; Toone, 1990). Los sntomas de conversin se desarrollan mucho ms en las mujeres que en los hombres. Ms del 25% de las mujeres con enfermedades orgnicas o sanas postparto han presentado sntomas de conversin en algn momento de su vida (Cloninger, 1986). Se ha observado la presencia de sntomas de conversin entre el 5 y el 24% de los pacientes psiquitricos ambulatorios, entre el 5 y el 14% de los pacientes ingresados en un hospital general y del
Historia natural
El inicio de esta enfermedad se suele producir entre el final de la infancia y el principio de la edad adulta. El trastorno de conversin suele ser raro antes de los 10 aos (Maloney, 1980) y raramente se presenta despus de los 35 aos, pero en algunos casos publicados, esta enfermedad se ha iniciado despus de los 90 aos (Weddington, 1979). Cuando se inicia a mediados o a final de la edad adulta, existen muchas probabilidades de que exista un trastorno neurolgico u orgnico subyacente. El inicio suele ser agudo, pero puede estar caracterizado por un aumento gradual de la sintomatologa. El curso de los sntomas de conversin individuales general-
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1 y al 3% de los pacientes ambulatorios remitidos a consulta psiquitrica (Cloninger, 1986; Ford, 1983; Toone, 1990). Existe una asociacin con el estatus socioeconmico bajo, una menor educacin y una menor sofisticacin psicolgica y con la sobrerrepresentacin de las poblaciones rurales (Folks y col., 1984; Guze y Perley, 1963; Lazare, 1981; Stefansson y col., 1976; Weinstein y col., 1969). De un modo coherente con estos hallazgos, se ha observado que en los pases en vas de desarrollo existen tasas mucho ms elevadas (cercanas al 10%) de sntomas de conversin en los pacientes ambulatorios remitidos a consulta psiquitrica. A medida que aumenta el desarrollo de un pas se observa una disminucin de la incidencia a lo largo del tiempo, la cual se relaciona probablemente con un aumento en la calidad y la sofisticacin de la educacin (Stefanis y col., 1976). El trastorno de conversin parece que se diagnostica con ms frecuencia entre las mujeres que entre los hombres, con tasas que varan desde 2:1 (Ljundberg, 1957; Stefansson y col., 1976) hasta 10:1 (Raskin y col., 1966). En parte, esto puede estar relacionado con los patrones de remisin a consulta psiquitrica, pero tambin parece que existe un predominio entre las mujeres, en relacin con los hombres, a desarrollar sntomas de conversin.
Etiologa
En el trmino conversin existe de forma implcita una hiptesis etiolgica. De hecho, el trmino conversin deriva de la hiptesis de la conversin de un conflicto psicolgico en un sntoma somtico. Existen ciertos factores psicolgicos relacionados con la patognesis, o como mnimo con la fisiopatologa, del trastorno de conversin. No obstante, como comentaremos a continuacin, estas relaciones etiolgicas son difciles de demostrar. Segn la hiptesis de la ganancia primaria, la ansiedad se reduce tericamente al mantener alejado un conflicto o una necesisdad internos mediante la expresin simblica de un deseo inconsciente en forma de un sntoma de conversin. No obstante, los individuos que presentan sntomas de conversin activos frecuentemente continan presentando una ansiedad importante, que se refleja claramente en las pruebas psicomtricas (Ladder y Sartorious, 1968; Meares y Horvath, 1972). El simbolismo es raramente evidente y su evaluacin implica la realizacin de juicios altamente inferenciales y poco fiables (Raskin y col., 1966). Se ha observado que la interpretacin de los simbolismos en personas con un trastorno orgnico oculto contribuye a la realizacin de diagnsticos incorrectos. La ganancia secundaria, por la cual los sntomas de conversin permiten la evitacin de
actividades nocivas o la obtencin de una ayuda que anteriormente era imposible de obtener, tambin podra sospecharse en las personas que sufren trastornos orgnicos, las cuales tambin obtienen estos beneficios (Raskin y col., 1966; Watson y Buranen, 1979). Se ha descrito que los individuos con un trastorno de conversin presentan una despreocupacin incongruente con la naturaleza o las implicaciones inherente al sntoma (fenmeno denominado como la belle indifference). No obstante, la indiferencia hacia los sntomas no siempre est presente en el trastorno de conversin (Lewis y Berman, 1965) y tambin es observable en individuos que sufren un trastorno orgnico (Raskin y col., 1966), algunas veces en base a su negacin o a una postura estoica (Pincus, 1982). Los sntomas de conversin pueden presentarse de una forma dramtica o histrinica y pueden ser altamente sugestionables. Una minora de individuos con un trastorno de conversin cumple los criterios de un trastorno histrinico de la personalidad. Tambin se puede observar una presentacin dramtica en los individuos muy preocupados por sus trastornos orgnicos. Adems, incluso algunos sntomas con una base patolgica orgnica frecuentemente responden a la sugestin, al menos temporalmente (Gatfield y Guze, 1962). Las personas con un trastorno de conversin suelen referir antecedentes de trastornos sexuales (Lewis, 1974), informando muchos pacientes (una tercera parte) de la presencia de una historia de abuso sexual, especialmente incestuoso. (No obstante, dos terceras partes de los pacientes no tienen estos antecedentes). Los individuos con un trastorno de conversin suelen ser el hermano ms pequeo, o el menor en orden dentro de los hermanos del mismo sexo, aunque estos datos no son concluyentes (Stephen y Kamp, 1962; Ziegler y col., 1960). Existen datos muy limitados que sugieren que los sntomas de conversin son ms frecuentes en los familiares de individuos con un trastorno de conversin (Toone, 1990). En un estudio no ciego se detectaron unas tasas diez veces mayores en los familiares de mujeres afectas que las estimadas en la poblacin general y aproximadamente cinco veces superiores a las tasas de los familiares del sexo masculino (Ljundberg, 1957). Los datos acumulados a partir de los estudios realizados en gemelos muestran 9 pares concordantes y 33 discordantes de gemelos monocigotos y en los dicigotos no se ha observado ningn par concordante y 43 pares discordantes (Inouye, 1972). Tambin son frecuentes los factores familiares no genticos, particularmente el abuso incestuoso durante la infancia. Aproximadamente una tercera parte de los individuos con convulsiones no explicadas mdicamente sufrieron abusos sexuales durante su in-
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fancia, comparado con menos del 10% de aquellos que presentan crisis comiciales parciales complejas (Alper y col., 1993). Actualmente no se dispone de datos especficos sobre los antecedentes de abusos sexuales en los casos bien definidos de trastorno de conversin, aunque se han observado tasas ms elevadas de trastornos solapados. El 85% de los individuos con un trastorno disociativo de la identidad (p. ej., trastorno mltiple de la personalidad) refieren antecedentes de abuso sexual durante la infancia, aproximadamente la mitad de ellos presentan sntomas de conversin y tambin se detectan estos antecedentes en el 50% de los individuos con un trastorno de somatizacin, la mayora de los cuales son candidatos a presentar sntomas de conversin (Martin, 1994). Aunque no son etiolgicamente directos, se han sugerido varios factores que predisponen a un trastorno de conversin. En muchos casos son diagnosticables determinados trastornos de la personalidad que pueden predisponer a un trastorno de conversin. Asimismo, tambin estn relacionados ciertos factores psicosociales subyacentes. Frecuentemente existe una historia de abusos (especialmente sexuales e incestuosos). Los individuos de ambientes rurales y los que son psicolgicamente y mdicamente dbiles, parecen ser los ms predispuestos, al igual que aquellos que presentan un trastorno neurolgico. En este ltimo caso, la tendencia a la presencia de sntomas de conversin ha sido atribuida al modelamiento es decir, es posible que los pacientes con un trastorno neurolgico observen en otras personas, como en ellos mismos, la presencia de varios sntomas neurolgicos de modo que en algn otro momento pueden manifestar como un sntoma de conversin.
Tratamiento
Generalmente, el propsito del tratamiento es la eliminacin del sntoma. La necesidad de conseguir este objetivo depende de la angustia y la incapacidad asociada con el sntoma (Merksey, 1989). Si el paciente no est especialmente angustiado y la necesidad de volver a conseguir la funcin no es muy grande, puede que no sea necesaria una atencin directa. En ninguna situacin es recomendable la confrontacin directa. Este tipo de comunicacin puede causar que el paciente se sienta an ms aislado. Suele ser efectiva una tcnica conservadora consistente en dar apoyo y en conseguir la relajacin del paciente. Este apoyo no debe proceder necesariamente del psiquiatra, sino que puede ser llevado a trmino de forma efectiva por el mdico de cabecera. Una vez que se ha excluido la presencia de una enfermedad orgnica, el pronstico de los sntomas de conversin es bueno. Folks y sus co-
laboradores (1984) observaron que la mitad de 50 pacientes hospitalizados con sntomas de conversin mostraron una remisin completa en el momento del alta. Si los sntomas no desaparecen con esta tcnica y existe una necesidad inmediata de resolucin de los sntomas, pueden utilizarse una serie de tcnicas como el narcoanlisis (p. ej., entrevista bajo amobarbital), la hipnosis y la terapia conductual. Parece ser que es importante una rpida resolucin de los sntomas de conversin, ya que una larga duracin de los sntomas de conversin se asocia con un mayor riesgo de recurrencia y con la incapacidad crnica (Cloninger, 1986). En el narcoanlisis se administra al paciente por va intravenosa amobarbital u otra medicacin sedante-hipntica como el lorazepam a una dosis que produzca adormecimiento. A veces esto va seguido por la administracin de una medicacin estimulante como la metilanfetamina. Posteriormente se pide al paciente que hable sobre los factores estresantes y sus conflictos. Esta tcnica puede ser efectiva de forma aguda, produciendo como mnimo un alivio temporal de los sntomas y proporcionando una mejor informacin sobre el paciente. En la terapia hipntica, los sntomas pueden ser eliminados durante el estado hipntico mediante la sugestin de que los sntomas mejorarn progresivamente tras la sesin de hipnosis. Simultneamente pueden explorarse los factores estresantes y los conflictos. La terapia conductual, utilizando tcnicas de entrenamiento de relajacin y la terapia de aversin, ha sido propuesta por algunos investigadores como efectiva. A partir de la anterior exposicin sobre el tratamiento es evidente que no existe una tcnica concreta que se asocie con el alivio de los sntomas, a excepcin de la influencia de la sugestin. Ciertos rituales como el exorcismo y otros tipos de ceremonias religiosas han producido indudablemente curaciones inmediatas. Parece ser que la sugestin tiene un papel importante en los casos de histeria colectiva , en la cual los individuos expuestos a una t o x i n a desarrollan sntomas muy similares que parecen no tener un origen orgnico. Frecuentemente, la epidemia puede ser contenida si los individuos afectados son segregados. Normalmente suele ser efectivo el simple anuncio de que la toxina ya no est presente y que los sntomas estaban relacionados con la histeria colectiva. Existen informes anecdticos sobre la efectividad de los tratamientos somticos realizados con fenotiacinas, litio y terapia electroconvulsiva (TEC). Es indudable que en algunos casos la respuesta es debida a la sugestin. En otros casos puede ser que la desaparicin de los sntomas se deba a la resolu-
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cin de otro trastorno psiquitrico, especialmente un trastorno del estado de nimo. Hasta aqu, la exposicin sobre el tratamiento del trastorno de conversin se ha centrado en el tratamiento agudo dirigido a la eliminacin de los sntomas. Entre las tcnicas a largo plazo estn las estrategias que ya se han discutido previamente en el trastorno de somatizacin. stas se basan en una aproximacin pragmtica y conservadora que apoya y explora las mltiples reas de conflicto, particularmente las relaciones interpersonales. Debe conseguirse cierto grado de penetracin, como mnimo en los trminos de apreciar las relaciones entre los mltiples factores estresantes y los conflictos, as como en el desarrollo de los sntomas. Algunos autores han adoptado metas ms ambiciosas, basadas en la psicoterapia a largo plazo, intensiva y orientada a la introspeccin, especialmente de naturaleza psicodinmica. Los primeros informes sobre estas tcnicas datan del trabajo de Freud sobre Anna O. Existen tres estudios realizados sobre pacientes tratados mediante psicoterapia psicoanaltica que han publicado buenos resultados (Merksey, 1989).
Diagnstico Historia
Las primeras descripciones clnicas de un sndrome designado como hipocondra y que se caracteriza por una preocupacin sobre la funcin corporal datan de los escritos de la era hipocrtica (Stoudermine, 1988). Los griegos atribuyeron el sndrome a los trastornos de las vsceras situadas por debajo del cartlago xifoides, de ah el trmino hipocondra. An en el siglo diecinueve, el trmino hipocondra, a diferencia del concepto topogrfico inespecfico de uso ms reciente, se utilizaba de forma especfica para las molestias somticas que se producan por debajo del diafragma (Cloninger y col., 1984). Como ya observ Murphy (1990) en su revisin, en el ao, 1928 Gillespie encapsul un concepto de hipocondra que era esencialmente idntico a los conceptos modernos, destacando la preocupacin existente sobre la conviccin de sufrir una enfermedad de un modo superior al justificable , que implica una indiferencia a la opinin del entorno, incluyendo la falta de respuesta a la persuasin (p. 28). Gillespie considero la hipocondra como una entidad patolgica discreta. La primera edicin del DSM no incluy a la hipocondra como una enfermedad por separado, mencionando nicamente la preocupacin hipocondraca como uno de los sntomas malignos que se observan en la dep r e s i n p s i c t i c a pero no r e a c t i v a . Como se puede observar en la Tabla 16-2, el sndrome fue incluido en el DSM-II como una neurosis hipocondraca y en el ICD-9, el DSM-III y el DSM-IIIR como hipocondra. A lo largo del perodo moderno han existido controversias de si la hipocondra representa o no una entidad patolgica discreta e independiente como ya propuso Gillespie. Kenyon (1976), en un estudio frecuentemente citado, pero que presenta errores metodolgicos (ver Murphy, 1990), lleg a la conclusin de que la hipocondra era virtualmente siempre secundaria a otro trastorno psiquitrico, normalmente la depresin. Barsky y varios de sus colaboradores (Barsky y Klerman, 1983; Barsky y col., 1986, 1993) han estudiado ampliamente a pacientes con molestias hipocondracas, mediante el uso de una serie de criterios operacionales derivados del DSM-III. Estos autores llegaron a la conclusin de que entre la mayora de los pacientes con este tipo de molestias, muy pocos cumplan todos los criterios para su diagnstico. No obstante, no observaron una bimodalidad que sugiriese que la hipocondra representase una entidad continua ms que discreta.
HIPOCONDRA

La caracterstica esencial de la hipocondra no es la preocupacin sobre los sntomas sino el miedo o la idea de sufrir una enfermedad importante, que se basa en la mala interpretacin de los signos y las sensaciones corporales (Tabla 16-1). Esta preocupacin persiste a pesar de evidencias de lo contrario y de las informaciones tranquilizadoras proporcionadas por los mdicos. Es bastante habitual que exista cierto grado de preocupacin sobre las enfermedades. A travs de una revisin que realiz Kellner (1987), entre el 10 y el 20% de las personas normales y el 45% de las personas neur t i c a s presentan preocupaciones infundadas e intermitentes sobre las enfermedades, dudando el 9% de los pacientes de las informaciones tranquilizadoras proporcionadas por los mdicos. Kellner (1985), en otra revisin, estim que el 50% de los pacientes atendidos en los despachos de los mdicos sufran sntomas hipocondracos primarios o presentaban trastornos somticos menores con un componente hipocondraco (p. 822). Es difcil valorar cmo estas estimaciones se relacionan con la hipocondra como trastorno, debido a que no parecen distinguir entre la preocupacin sobre los sntomas (como sucede en el trastorno de somatizacin) y la preocupacin sobre la implicacin de los sntomas (como sucede en la hipocondra).
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Los criterios especficos para el diagnstico de la hipocondra se describen en la Tabla 16-9. Como ya se mencion anteriormente, el inters principal se centra en la preocupacin que posee el individuo de que sufre una enfermedad grave que se basa en una mala interpretacin de los sntomas corporales. Durante el desarrollo del DSM-IV existieron debates sobre si era necesario que algn sntoma estuviera presente. No obstante, en base a datos empricos, se determin que este requisito era vlido y que ayudaba a distinguir entre la conviccin de enfermedad de la hipocondra del miedo a la enfermedad de los trastornos fbicos (Cote y col., en prensa). Los sntomas corporales pueden ser interpretados de un modo amplio como una mala interpretacin de las funciones corporales normales. Se incluy el requisito de que la preocupacin persista a pesar de una evaluacin mdica y a la afirmacin de que no se sufre ninguna enfermedad para enfatizar el grado de conviccin de padecer una enfermedad. Tambin fue objeto de discusin la exclusin del delirio como criterio en la enfermedad. Este criterio se ha seguido manteniendo para poder discriminar la hipocondra de los trastornos delirantes de tipo somtico. Para distinguir la hipocondra de estados clnicos insignificantes existe el requisito de presencia de angustia o perturbacn de la vida cotidiana como sucede en los otros trastornos somatomorfos. Tambin se ha mantenido el criterio de 6 meses de duracin para distinguir la hipocondra de los sndromes transitorios, en los cuales se ha observado que el curso longitudinal es ms variable, lo que sugiere una heterogeneidad (Barsky y col., 1993). Como se expondr posteriormente con detalle, la hipocondra no puede ser diagnosticada si los sntomas se producen exclusivamente durante el curso de un trastorno por ansiedad generalizado, una crisis de angustia, un episodio depresivo mayor, una ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo.
TABLA 16-9. CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV PARA LA HIPOCONDRA A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas corporales. B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas adecuadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal). D. La preocupacin produce malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no acepta que la preocupacin por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.
El primer paso hacia la aproximacin de estos pacientes es valorar la posibilidad de que exista una enfermedad orgnica. La lista de enfermedades importantes que pueden producir el tipo de molestias que presentan los pacientes hipocondracos es muy extensa, aunque pueden considerarse algunas categoras generales (Kellner, 1985, 1987). Entre stas caben destacar enfermedades neurolgicas como la miastenia gravis y la EM, enfermedades endocrinas, enfermedades sistmicas como un LES que afecte a diversos rganos y las neoplasias ocultas. Una caracterstica diferencial que presentan los pa-
cientes con estas enfermedades es que aceptan mejor las advertencias y consejos de los mdicos (aunque piensen que puedan estar equivocados) que los pacientes con una hipocondra. Si tras la valoracin adecuada, la probabilidad de sufrir una enfermedad orgnica es baja, este tipo de trastorno debe considerarse que est relacionado con otro tipo de trastorno psiquitrico. Debe considerarse si los sntomas hipocondracos representan un trastorno hipocondraco primario o son secundarios a otra enfermedad psiquitrica. Como ya se mencion anteriormente, un criterio til es si la creencia es de una intensidad delirante. Los pacientes con una hipocondra como un trastorno primario, aunque suelen estar extremadamente preocupados, son generalmente capaces de aceptar la posibilidad de que sus preocupaciones son infundadas. Por otra parte, los pacientes delirantes no son capaces de aceptar esto. Los delirios somticos de enfermedades graves se suelen observar en algunos casos de trastorno depresivo mayor y en la esquizofrenia. Un mtodo til de discriminacin es la presencia de otros sntomas psiquitricos. Un paciente en el que la hipocondra es secundaria a una depresin puede mostrar otros sntomas depresivos como trastornos del sueo y del apetito, sentimientos de inutilidad, autorreproche y otro tipo de sntomas, aunque los pacientes particularmente ancianos pueden presentar tristeza u otras
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expresiones de un estado de nimo deprimido. Generalmente, los pacientes esquizofrnicos con delirios de sufrir una enfermedad grave tambin muestran otros signos de esquizofrenia como pueden ser la prdida de asociaciones, peculiaridades sobre el pensamiento y la conducta, alucinaciones y otro tipo de delirios. Una caracterstica que lleva a una confusin es que los pacientes hipocondracos frecuentemente desarrollan ansiedad o depresin asociadas a sus preocupaciones hipocondracas. En general, la caracterizacin de la cronologa del episodio ayuda a separar estos pacientes de aquellos con hipocondra. Los ensayos teraputicos tambin pueden tener un significado diagnstico. Los pacientes depresivos que son hipocondracos suelen responder a los frmacos antidepresivos o al TEC (frecuentemente necesario para revertir un estado depresivo de gravedad suficiente para que produzca sntomas profundos), con la resolucin de los sntomas hipocondracos y depresivos. Los pacientes esquizofrnicos pueden mostrar una mejora de los aspectos ms floridos de su enfermedad tras el tratamiento con neurolpticos. Aunque, tras una investigacin cuidadosa, un paciente esquizofrnico puede continuar presentando un delirio somtico, la preocupacin sobre este delirio desaparece tras un tratamiento neurolptico adecuado.
particularmente trastornos depresivos y por ansiedad, mientras que otros pacientes desarrollan sntomas hipocondracos transitorios en respuesta al estrs, especialmente los relacionados con enfermedades orgnicas graves.
Etiologa
Un problema que existe cuando se discute la etiologa de la hipocondra es el hecho de que se han utilizado varias definiciones. As, cuando se considera la hipocondra como un aspecto de los trastornos depresivos o por ansiedad, se ha propuesto que estas alteraciones crean un estado de hipervigilancia hacia las agresiones, incluyendo la percepcin excesiva de los problemas fsicos (Barsky y Klerman, 1983). La hipocondra se ha discutido extensamente en la literatura psicoanaltica, sugirindose varias teoras. Freud hipotetiz que la hipocondra representaba el retorno del objeto de la lbido hacia el ego, lo cual produce la catexis del cuerpo (Viederman, 1985). La teora de la catexis del cuerpo de Freud ha sido la base de una serie de interpretaciones psicoanalticas, incluyendo las relaciones trastornadas con el objeto y el desplazamiento de la hostilidad reprimida hacia el cuerpo por lo cual la ira puede ser comunicada de forma indirecta hacia las otras personas, as como la dinmica relacionada con el masoquismo, la culpabilidad, los conflictos de necesidades de dependencias y la necesidad de sufrir y ser amado al mismo tiempo (Stoudermine, 1988). Antes se crea que este mecanismo narcisista era el que haca inalizables a estos pacientes. Otras teoras psicolgicas se basan en la produccin de defensas contra los sentimientos de baja autoestima e insuficiencia, en las anomalas perceptivas y cognitivas y en los refuerzos que se obtienen al asumir el papel de enfermo.
Historia natural
Los pocos datos de que disponemos sugieren que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con un diagnstico de hipocondra empeoran, dos terceras partes presentan un curso crnico pero fluctuante y la dcima parte se recupera. Estos datos pertenecen a los pacientes con un sndrome completo. En los pacientes con nicamente algunas preocupaciones hipocondracas se observa un curso mucho ms variable.
Tratamiento Epidemiologa
Las estimaciones sobre la frecuencia de los sntomas hipocondracos que aseguran el diagnstico son algo comprometidas ya que el DSM-III-R no proporcionaba un umbral para cumplir los criterios, a excepcin de que la duracin fuera superior a los 6 meses. El estudio ECA (Robins y col., 1984) no estudi la hipocondra. Un estudio realizado en 1965 inform de unas cifras de prevalencias que variaron entre el 3 y el 13% segn las diferentes culturas (Kenyon, 1965), pero no est claro si esto representa el sndrome completo o nicamente sntomas hipocondracos. Como ya se observ anteriormente, muchos pacientes presentan estos sntomas como parte de otros trastornos psiquitricos, Los sntomas depresivos y por ansiedad secundarios a la hipocondra pueden mejorar con una intervencin farmacolgica apropiada. Desafortunadamente, parece ser que la hipocondra primaria no responde a las medicaciones psicofarmacolgicas conocidas. Sin embargo, parece ser que esta patologa se beneficia de la intervencin psiquitrica. Los pacientes que se remiten en un breve plazo de tiempo a una consulta psiquitrica parecen tener un mejor pronstico que aquellos que nicamente son sometidos a evaluaciones y tratamientos mdicos (Kellner, 1983). La remisin hacia la consulta psiquitrica debe realizarse con cierto grado de sensibilidad. Quiz la mejor manera para remitir al paciente al psi-
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quiatra es recalcar que las molestias que sufre el paciente son graves y que la evaluacin psiquitrica ser un complemento, y no un sustituto, de un cuidado mdico continuado. Se han utilizado una larga serie de tcnicas psicoteraputicas. stas pueden ser resumidas en terapias de apoyo, racionales, ventilatorias y educativas (Kellner, 1987). No obstante, no existen pruebas que demuestren la superioridad de cualquier tcnica sobre las otras. Debe ser considerada la tcnica propuesta por Stoudermire (1988) que incluye un tratamiento constante, generalmente realizado por el mismo mdico de cabecera, que se basa en visitas regulares y frecuentes y que no estn basadas en la evaluacin de los sntomas. Deben evitarse en todo lo posible las hospitalizaciones, las pruebas diagnsticas y las medicaciones que posean un poder adictivo elevado. El centro de inters de la visita mdica debe desplazarse gradualmente desde los sntomas a los problemas sociales o interpersonales. Este tipo de tcnica puede consumir mucho tiempo a un mdico de asistencia primaria ocupado, pero ofrece algunas esperanzas para conseguir el objetivo final en el tratamiento de los pacientes hipocondracos: prevencin de la adopcin del papel de enfermo y de la invalidez crnica (Kellner, 1987).
TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

La caracterstica esencial del trastorno dismrfico corporal es una preocupacin sobre ciertos defectos imaginarios en el aspecto corporal o una preocupacin excesiva sobre una anormalidad fsica mnima (Tabla 16-10). Esta preocupacin persiste a pesar de evidencias de lo contrario y de las informaciones tranquilizadoras proporcionadas por los mdicos. Las molestias ms comunes son una variedad de defectos imaginarios sobre la cara o la cabeza, como pueden ser defectos variables en el pelo (por exceso o por defecto), piel, forma de la cara o caractersticas faciales. No obstante, la preocupacin puede recaer sobre cualquier parte del cuerpo, incluyendo los genitales, senos, nalgas, extremidades y hombros, pudiendo tambin recaer en todo el cuerpo. De Leon y sus colaboradores (1989) observaron que los lugares ms afectados son la nariz, las orejas, la cara o los rganos sexuales. Por lo tanto, no es sorprendente que los pacientes con un trastorno dismrfico corporal se hallen ms frecuentemente entre las personas que quieren someterse a una intervencin de ciruga esttica. Como ejemplo, el siguiente caso ilustra algunas de las incertidumbres diagnsticas y teraputicas que presenta el trastorno dismrfico corporal, especialmente en relacin a su solapamiento con los trastornos depresivos y obsesivos-compulsivos:
El paciente, un varn de unos 25 aos, fue remitido a consultas externas de psiquiatra porque haca 4 aos que estaba preocupado por una mancha facial y una asimetra subjetivas. En los ltimos 3 aos haba sido tratado sin xito con imipramina, fenelzina, perfenacina y haloperidol. El paciente no presentaba ningn tipo de defecto facial. A causa de la preocupacin que se produca por el hecho de inspeccionar la mancha facial cada vez que el paciente pasaba cerca de un espejo, el paciente empez a evitar por completo los espejos. Tambin se hallaba ansioso o disfrico, presentando una sensacin de enfermedad y de muerte inminente en el pecho cuando se tocaba la cara y de un modo especial cuando se tocaba la zona donde se hallaba la mancha. Debido a su problema, se dej crecer la barba porque era incapaz de afeitarse l mismo, por lo cual iba una vez por semana al barbero para que le cortase la barba y el pelo, que slo necesitaba secarse con una toalla una vez lavado. El paciente se form la idea de que ya no tena ningn defecto facial, pero pidi una visita a un cirujano plstico. El paciente estaba turbado por su preocupacin y lo disimulaba frente a las otras personas. Aunque era una persona diligente en sus estudios y perfeccionista en general, el paciente no presentaba otras obsesiones o compulsiones evidentes. En el momento que se visit al paciente an no existan los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, como la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina. Con un tratamiento de 100 mg diarios de clorimipramina (el paciente no toleraba dosis ms elevadas a causa de una sequedad de boca muy importante) mostr cierta mejora ya que estaba menos disfrico cuando reflexionaba sobre la mancha, aunque la preocupacin persista. De un modo similar, el alprazolam lo embotaba. Tras la rotura de una relacin sentimental, el paciente se volvi muy disfrico y desarroll ideaciones suicidas. Recibi seis sesiones de terapia electroconvulsiva, tras las cuales sus sntomas depresivos y dismrficos corporales mejoraron espectacularmente. Aunque la idea de la mancha an permaneca, el paciente ya no estaba preocupado por ella. Por primera vez en muchos aos el paciente poda mirarse en un espejo y tocarse la cara sin que se sintiera molesto. Aunque el beneficio producido por la TEC fue transitorio, le proporcion una esperanza de que poda sentirse libre de su preocupacin. Desde el inicio del ltimo tratamiento se instaur una tcnica educativa. El paciente ley mucho sobre los trastornos dismrficos y obsesivo-compulsivos y sobre su tratamiento. El paciente, por iniciativa propia, consigui bromazepam (Lexatin), una benzodiacepina disponible en Europa pero no en los Estados Unidos. Se ha observado en algunos estudios, aunque no en todos, que este frmaco es efectivo en el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos (Hewlett, 1993). El paciente inform que con este frmaco, su preocupacin estuvo bajo control durante 6 aos. Actualmente tiene un trabajo estable y que realiza con xito. No obstante, si el paciente deja unos das de tomar este frmaco, su preocupacin y su sentimiento de enfermedad en el pecho vuelven.
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TABLA 16-10. CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV PARA EL TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL A. Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva. B. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral u de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., la insatisfaccin con el tamao y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).
Como en los otros trastornos somatomorfos, es necesario para que se diagnostique que la preocupacin produzca unas molestias o alteraciones clnicamente significativas que sean capaces de excluir a los individuos con sntomas triviales. Como ya comentaremos posteriormente, no se puede diagnosticar un trastorno dismrfico corporal si la preocupacin est causada por otro trastorno mental. Por otra parte, el DSM-IV elimin el criterio excluyente basado en si la preocupacin es delirante, la cual se incluan tanto en el DSM-III-R como en el ICD-10.
Diagnstico diferencial Diagnstico Historia

Como es evidente en la Tabla 16-2, el trastorno dismrfico corporal no haba sido mencionado en las nomenclaturas oficiales hasta la aparicin del DSMIII y bajo el trmino dismorfofobia. El sndrome, generalmente bajo la rbrica de la dismorfofobia, posee una larga historia en la literatura europea y japonesa, siendo mucho menos tratado en la literatura estadounidense (Phillips y Hollander, en prensa). Debido a que los sntomas no son realmente de una naturaleza fbica con una conducta de evitacin, este trastorno fue renombrado como trastorno dismrfico corporal en el DSM-III-R. Existe un debate continuo de si el trastorno dismrfico corporal es un trastorno discreto. Se ha argumentado que representa una variante de la fobia social, de un trastorno del estado de nimo, de un trastorno obsesivo-compulsivo, de la hipocondra, de un trastorno psictico (particularmente de un trastorno delirante) o el extremo del continuo de la preocupacin normal sobre la apariencia fsica. El ICD-9 no lo menciona como parte de ninguno de estos trastornos. El ICD-10 lo cataloga como un tipo de trastorno hipocondraco. Desde su inclusin en el DSM-III, cada vez se han realizado ms estudios por lo que este trastorno cada vez est mejor caracterizado. Por definicin, no se puede diagnosticar un trastorno dismrfico corporal cuando la preocupacin por el cuerpo es causada por otro trastorno mental. La anorexia nerviosa, en la cual existe una insatisfaccin con la forma y el tamao corporal, se menciona especficamente en los criterios como ejemplo de esta situacin. En el DSM-III-R, el transexualismo (trastorno por identidad sexual en el DSMIV) tambin se ha mencionado como un tipo de este trastorno. Aunque no se menciona de forma especfica en el DSM-IV, si la preocupacin se limita a un malestar o a un sentimiento de inoportunidad de las caractersticas sexuales primarias o sexuales, unido a una identificacin fuerte y persistente con el sexo opuesto, entonces no debe diagnosticarse un trastorno dismrfico corporal. Pueden existir problemas diagnsticos con las reflexiones congruentes con el estado de nimo que se producen en la depresin mayor, las cuales a veces producen una preocupacin sobre un aspecto poco atractivo que se asocia a una baja autoestima. Estas preocupaciones generalmente no se centran en una parte en particular del cuerpo como sucede en el trastorno dismrfico corporal. Las preocupaciones del trastorno dismrfico corporal se parecen a las obsesiones y a las rumiaciones que se observan en el trastorno obsesivocompulsivo. En el trastorno dismrfico corporal las preocupaciones estn limitadas al aspecto fsico. Las preocupaciones en el trastorno dismrfico corporal pueden alcanzar unas proporciones delirantes y los pacientes con este trastorno pueden mostrar ideas de referencia con respecto a los defectos de su aspecto, las cuales pueden conducir a considerar la presencia de una esquizofrenia. No obstante, en el trastorno dismrfico corporal no se observan otros delirios extraos, particularmente de persecucin o de grandeza, ni alucinaciones. Desde otra perspectiva, la esquizofrenia con delirios somticos no suele centrarse en un defecto que se produzca en un lugar especfico del cuerpo.
DSM-IV
En el DSM-IV, la caracterstica esencial del trastorno dismrfico corporal es una preocupacin por un defecto imaginario del aspecto fsico o una preocupacin excesiva sobre una anomala leve (Tabla 16-10). Esto representa un cambio menor a partir del DSM-III-R, que inclua la frase en una persona de apariencia normal. Debido a que una persona con algn defecto puede tener una preocupacin por otro defecto imaginario distinto o exagerado, esta frase se ha eliminado.
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Al contrario de la hipocondra, si la preocupacin es de proporciones psicticas, an es posible realizar el diagnstico de trastorno dismrfico corporal. De Leon y sus colaboradores (1989) sealaron las dificultades para determinar si una preocupacin dismorofofbica es delirante o no. Estos autores sugirieron que estos casos sean clasificados como una dismorfofobia primaria sin intentar distinguir entre su aspecto delirante o no delirante, siempre y cuando se pueda excluir la presencia de esquizofrenia, depresin mayor o trastornos mentales orgnicos. ste es el punto de vista que ha adoptado el DSM-IV. En el trastorno dismrfico corporal parece que existe una continuidad entre las preocupaciones y los delirios, por lo cual es muy difcil, si no imposible, definir una frontera entre el trastorno dismrfico corporal y el trastorno delirante de tipo somtico. Adems, parece ser que los pacientes se mueven a lo largo de este continuo. Algunos investigadores sugieren que la frontera entre estos dos trastornos es artificial. En estas situaciones se puede decidir realizar ambos diagnsticos si la preocupacin dismrfica es delirante. En este continuo tambin est la preocupacin normal sobre el aspecto fsico, lo cual aade an ms dificultades al diagnstico. Debido a que los pacientes con un trastorno dismrfico corporal frecuentemente se aslan, debe sospecharse la presencia de una fobia social. De este modo, ambas patologas pueden coexistir. No obstante, en la fobia social la persona tiene un sentimiento de autoconsciencia exagerada pero no suele fijarse en un defecto imaginario especfico. Las personas con un trastorno histrinico de la personalidad pueden ser presumidas y preocuparse excesivamente por su aspecto fsico. No obstante, en este trastorno, los pacientes se preocupan por mantener un aspecto bueno o excepcional, ms que preocuparse por algn defecto.
cupaciones originales. Por ltimo, en algunas personas los sntomas remiten si se reemplazan por otros sntomas. El trastorno dismrfico corporal es altamente incapacitante. Casi todas las personas con este trastorno muestran una importante alteracin en sus actividades sociales y laborales. Probablemente la tercera parte de los pacientes se encierran en sus casas. La mayora de los pacientes atribuyen sus limitaciones a la verguenza que tienen por su defecto. Se desconoce la proporcin de pacientes con un trastorno dismrfico corporal que se someten a intervenciones quirrgicas o a tratamientos mdicos. Son frecuentes los episodios depresivos superpuestos, as como las ideas suicidas y los intentos de suicidio. Actualmente se desconoce el riesgo de suicidio entre estos pacientes.
Epidemiologa
Se desconoce el riesgo a lo largo de la vida del trastorno dismrfico corporal en la poblacin general. Aunque el trastorno dismrfico corporal por si solo raramente se ve en el marco psiquitrico, Andreasen y Bardach (1977) estimaron que el 2% de los pacientes que quieren someterse a una intervencin quirrgica esttica sufren este trastorno. Generalmente, los pacientes con trastorno dismrfico corporal se ven en el marco psiquitrico nicamente despus de su remisin por parte de un cirujano plstico, un dermatlogo o un otorrinolaringlogo (De Leon y col., 1989).
Etiologa
Sorprendentemente, se ha estudiado muy poco las posibilidades etiolgicas a excepcin de las relaciones sugeridas con los trastornos subyacentes del estado de nimo, la esquizofrenia, el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social.
Historia natural
El inicio de la enfermedad puede tener dos picos: uno en la adolescencia o al inicio de la edad adulta y el otro, nicamente en las mujeres, durante la menopausia (De Leon y col., 1989). Se cree que los casos de inicio tardo se asocian con los trastornos del estado de nimo. El trastorno dismrfico corporal es generalmente un trastorno crnico, de intensidad oscilante pero que raramente remite de forma completa (Phillips y col., 1993). Son tpicas la presencia de mltiples preocupaciones a lo largo de la vida. (Phillips y col. 1993, en su estudio, han hallado una media de cuatro.) Algunas personas slo presentan una preocupacin a lo largo de su vida. En otras personas, las preocupaciones sobre nuevos defectos percibidos se aaden a las preo-
Tratamiento
Actualmente an quedan sin contestar muchas preguntas relacionadas con el tratamiento de este trastorno. Slo el hecho de reconocer que una molestia deriva de un trastorno dismrfico corporal puede tener un beneficio teraputico al interrumpir una procesin sin fin de evaluaciones repetidas por parte de otros mdicos y a una ciruga innecesaria. La ciruga se ha recomendado como tratamiento de este trastorno, pero no existen evidencias claras de que sea efectiva. Existen informes anecdticos sobre el beneficio de una serie de tratamientos, como la terapia conductual, la psicoterapia dinmica y la farmacoterapia, sta ltima con neurolpticos y antidepresivos, en especial los in-
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hibidores de la monoamino oxidasa (De Leon y col., 1989), y ms recientemente, con los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (Phillips y col., 1993). Se ha sugerido que la respuesta al tratamiento con neurolpticos es una prueba diagnstica que ayuda a distinguir entre un trastorno dismrfico corporal y un trastorno delirante de tipo somtico (Riding y Munro, 1975). Los sndromes delirantes frecuentemente responden a los neurolpticos, mientras que el trastorno dismrfico corporal, an cuando las preocupaciones corporales son psicticas, no responde a este tipo de medicacin. Se ha observado que el pimozide, un neurolptico, posee una efectividad especfica para los delirios somticos, pero este frmaco no parece ser ms efectivo que los otros neurolpticos para el tratamiento del trastorno dismrfico corporal. En la mayora de estudios que comentan la respuesta positiva producida por los frmacos antidepresivos (que tambin se aplica al TEC), no est claro si las respuesta est producida por la mejora de los sntomas dismrficos o a una mejora de los sntomas depresivos. Las nicas excepciones parecen ser los tratamientos con clorimipramina o con los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina. Phillips y sus colaboradores (1993) informaron que ms del 50% de los pacientes con un trastorno dismrfico corporal muestran una revisin parcial o completa tras un tratamiento con clorimipramina o fluoxetina, una respuesta no predicha en base a la coexistencia de una depresin mayor o un trastorno obsesivocompulsivo.
Diagnstico Historia
El DSM-III inclua el trastorno somatomorfo atpico, una categora residual mnimamente definida que requera nicamente que la preocupacin predominante del trastorno estuviera caracterizada por la presencia de sntomas fsicos no explicados orgnicamente o fisiopatolgicamente o por molestias que estuvieran aparentemente ligadas a factores psicolgicos. El nico ejemplo que proporcionaba era la dismorfofobia. En el DSM-III-R, la categora atpica fue renombrada y redefinida, requiriendo la presencia de sntomas somatomorfos, lo cual implica que no exista un mecanismo orgnico o fisiopatolgico y que tampoco existan criterios de cualquier trastorno somatomorfo especfico o adaptativo con sntomas fsicos. Entre los ejemplos que proporcionaba estaban los sntomas hipocondracos no psicticos o las molestias fsicas de duracin inferior a 6 meses que no estuvieran relacionadas con el estrs.
DSM-IV
Otra vez, el requisito bsico es la presencia de un trastorno con sntomas somatomorfos que no cumple con los criterios de un trastorno somatomorfo e s p e c i f i c a d o . El primer ejemplo descrito en el DSM-IV es la pseudociesis. En el DSM-III y en el DSM-III-R, los criterios de conversin fueron ampliados para incluir cualquier alteracin o prdida de funcionalismo corporal que sugiera un trastorno fsico que sea la expresin de un conflicto o una necesidad psicolgica. Por definicin, la pseudociesis fue incluida dentro de la categora de los trastornos por conversin. Con la restriccin en el DSM-IV de la conversin a la funcin motora voluntaria y sensorial, la pseudociesis fue excluida y relegada a la categora NE. Aunque parezca mentira, la pseudociesis se presta por s misma a una definicin bastante especfica (ver Tabla 16-11). Estos criterios se derivaron a partir de una revisin de la literatura existente (Martin, 1994). No obstante, dada su rareza, actualmente no se define como un trastorno somatomorfo especificado. Dos de los ejemplos que se proporcionan son similares a los sndromes somatomorfos especificados, como la hipocondra, el trastorno de somatizacin o el trastorno somatomorfo indiferenciado, aunque tienen una duracin inferior a los 6 meses, lo cual es un tiempo inferior al necesario para su catalogacin. Un ejemplo adicional se describe a partir de molestias por fatiga o debilidad corporal que no son causados por otro trastorno mental, y
TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO

El trastorno somatomorfo no especificado (NE) es la categora residual verdadera de los trastornos somatomorfos. Por definicin, los trastornos considerados dentro de esta categora se caracterizan por la presencia de sntomas somticos pero que no cumplen los criterios de ninguno de los trastornos somatomorfos especificados. El DSM-IV proporciona varios ejemplos, pero los sndromes incluidos de forma potencial en esta categora no estn limitados a estos ejemplos. Al contrario del trastorno somatomorfo indiferenciado, no es necesaria una duracin mnima. De hecho, algunos trastornos son relegados a la categora NE en base a que no cumplen los requisitos de tiempo de un trastorno somatomorfo especfico.
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TABLA 16-11.
CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV PARA EL TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO
En esta categora se incluyen los trastornos con sntomas somatomorfos que no cumplen los criterios para un trastorno somatomorfo especfico. Los ejemplos incluyen: 1. Seudociesis: creencia errnea de estar embarazada, con signos objetivos de embarazo como agrandamiento de la cavidad abdominal (sin protrusin umbilical), flujo menstrual reducido, amenorrea, sensacin subjetiva de movimientos fetales, nuseas, secreciones y congestin mamaria y dolores apropiados el da esperado del parto. Puede haber cambios de tipo endocrino, pero el sndrome no puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica causante de alteraciones endocrinas (p. ej., tumor secretor de hormonas). 2. Un trastorno que implique sntomas hipocondracos no psicticos de menos de 6 meses de duracin. 3. Un trastorno con sntomas fsicos no explicados (p. ej., cansancio o debilidad corporal) de menos de 6 meses de duracin que no sea debido a otro trastorno mental.
como antes, de menos de 6 meses de duracin. Este sndrome es similar a la neurastenia, un sndrome con una larga tradicin histrica, el cual fue incluido en el DSM-II, el ICD-9 y el ICD-10. En un principio el DSM-IV quiso incorporar como un trastorno somatomorfo la neurastenia, pero tras una revisin cuidadosa no fue adoptado. Se observaron dificultades para diferenciarlo de los trastornos depresivos, por ansiedad y somatomorfos. Asimismo ha existido una ausencia de estudios sistemticos que lo apoyasen. Finalmente, exista cierta preocupacin en que se convirtiese en una categora fondo de saco, cuya disponibilidad poda promover el cierre prematuro del proceso diagnstico hacia la averiguacin de la presencia de otros trastornos mentales as como de otros trastornos orgnicos.
presaba somticamente y conduca a su resolucin (ganancia primaria) y quizs exista una necesidad inconsciente de apoyo ambiental (ganancia secundaria). Con la restriccin de los sntomas de conversin a aquellos que afectan la funcin motora voluntaria y a la sensorial, la pseudociesis poda haber sido subsumida bajo los factores psicolgicos que afectan el estado mdico (FPAEM). Tambin se podra haber realizado el mismo argumento para incluirla dentro de los trastornos orgnicos, debido a que a partir de las revisiones de la literatura (Martin, 1994), en la mayora de los casos, sino en todos, parece que existe una alteracin neuroendocrina, y que a veces puede ser anterior, durante la falsa creencia de embarazo. No obstante, en la mayora de los casos no se puede identificar un trastorno orgnico general discreto (como puede ser un tumor secretor de hormonas). Este trastorno debera haberse incluido dentro de los trastornos somatomorfos especficos si no fuera tan raro; Whelan y Stewart (1990) informaron de 6 casos en 20 aos de prctica mdica en una unidad que atenda 2.500 partos por ao. As pues, parece que este sndrome es razonablemente discreto, ya que los criterios especficos que se derivan de la literatura se incluyen en la lista de los trastornos somatomorfos no especificados (ver Tabla 16-11).
Epidemiologa, etiologa y tratamiento

No se puede esperar que estos parmetros sean uniformes en una categora residual como es la de los trastornos somatomorfos NE, debido a que representa un agrupamiento de varios trastornos. La informacin epidemiolgica y etiolgica referente a la pseudociesis ya se ha revisado en la seccin anterior referente al diagnstico diferencial. En relacin al tratamiento, Small (1986), a travs de su completa revisin sobre los estados pseudocisicos coment que: De todo lo que se ha escrito sobre el tema pseudociesis, el tratamiento ha sido lo menos discutido. Whelan y Stewart (1990) recalcan dos principios. En primer lugar, la paciente debe ser aconsejada de forma directa y emptica de que ella (o raramente l) no est embarazada. Si esta simple advertencia no es efectiva, es recomendable la realizacin de procedimientos objetivos, como la ecografa, para demostrar a la paciente que no existe una evidencia visible de la existencia de un feto. De un modo alternativo es til la induccin de la menstruacin. Es remarcable que estos procedimientos directos son frecuentemente efectivos (Cohen, 1982). De acuerdo con Whelan y Stewart, el segundo principio, el cual va de la mano con el primero, se basa en la exploracin de las expectaciones, miedos y fantasas de la paciente para descubrir la razn de la necesidad
Como ya se mencion anteriormente, el DSM-IV enumera varios sndromes que si no fuera por su corta duracin seran diagnosticados como el trastorno somatomorfo especificado al cual se parecen. La pseudociesis merece una atencin especial. Aunque no se mencionaba en el DSM-II, seguramente se hubiera encuadrado dentro de los trastornos endocrinos psicofisiolgicos. En el DSM-III y el DSM-III-R fue enumerado de forma especfica como un sntoma de conversin. Su mecanismo presumible era una ambivalencia con respecto al embarazo, por lo cual el conflicto resultante se ex-
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de este falso embarazo. Tambin es til proporcionar una resolucin que salve las apariencias a la ausencia de embarazo de la paciente permitiendo que sta tome una actitud congruente con la existencia de un aborto. No obstante, an no se tienen suficientes datos sistemticos sobre la efectividad de estas y otras tcnicas. Sea cual sea el tratamiento, las recidivas son frecuentes. Los trastornos concomitantes, como la depresin mayor, deben ser tratados de la forma habitual. Un sndrome compatible con el diagnstico de trastorno somatomorfo especificado excepto por su duracin insuficiente (menos de 6 meses) debe ser considerado como situado dentro del espectro del trastorno que asemeja. As pues, deben revisarse las consideraciones epidemiolgicas, etiolgicas y teraputicas relacionadas con el trastorno especificado, ya que stas, al menos en parte, pueden aplicarse a los sndromes de duracin ms breve.
CONCLUSIONES
Los sndromes incluidos dentro de la rbrica de los trastornos somatomorfos han tenido un curso tortuoso a lo largo de la nosologa psiquitrica. De este modo, estos trastornos son extremadamente importantes ya que son los trastornos que se confunden con ms frecuencia con aquellos trastornos que poseen una base fsica identificable y frecuentemente tratable. Los desarrollos realizados en la ltima dcada son alentadores. Se han realizado muchos esfuerzos coordinados para establecer como mnimo una nomenclatura global que pueda ser utilizada globalmente. Mientras que el DSM-III y el DSM-III-R no eran totalmente compatibles con el ICD-10, el DSM-IV es compatible, aunque no idntico, con su homlogo, el ICD-10. A medida que se utiliza un lenguaje ms comn y con el uso de un vocabulario mas objetivamente (sino explcitamente) definido, ser posible la realizacin de investigaciones empricas que sern verdaderamente comparables con respecto a investigaciones posteriores. Con esto, podr ser posible obtener una mejor comprensin de estas patologas complejas y finalmente desarrollar tratamientos ms efectivos para ellas.
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Trastorno Una o ms molestias somatomorfo fsicas. indiferenciado

Trastorno por dolor

No cumple los criterios No especificado. de un trastorno somatoforme especfico.

DSM-IV (1994) Trastornos somatomorfos

Otros trastornos neurticos: trastorno por somatizacin; trastorno de Briquet.

Trastorno por somatizacin

Trastorno por somatizacin

Trastorno somatomorfo indiferenciad Trastorno de conversin Trastorno por dolor

Trastorno somatoforme atpico Trastorno de conversin

Trastorno somatoforme indiferenciado Trastorno de conversin

Reaccin por conversin

Neurosis histrica: de conversin Neurosis histrica: de conversin

Hipocondriasis Hipocondriasis Hipocondriasis Hipocondriasis

Trastorno somatoforme atpico: dismorfofobia Trastorno somatoforme atpico

Trastorno dismrfico corporal

Incluido dentro del trastorno hipocondraco

Trastorno Otros somatoforme trastornos no especificado somatoformes

Criterios del DSM-IV

Lupus eritematoso sistmico (LES) Profiria aguda intermitente (PAI)

1 baja laboral somtica/10 personas ao 1 baja laboral psiquitrica/10 personas ao

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV DEL TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO

TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO

Diagnstico diferencial DSM-IV

Criterios del DSM-IV

Definicin y descripcin clnica

Criterios del DSM-IV

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

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TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO

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