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rev bras ortop.

2013;48(4):377-380

www.rbo.org.br

Relato de Caso

Alterao ocular grave associada fratura de escpula. Relato de caso


Evandro Pereira Palacio,a,* Missa Takasaka,b Tatiana Rocha Bastos,b Andrea Alonso Negrini,c Kauan Simes Val,c Patrcia da Silva Fernandes,c Roberto Ryuiti Mizobuchi,d e Alcides Durigam Jnior e
aProfessor bMdico

Assistente Doutor. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Marlia, Marlia, SP, Brasil. Residente. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Marlia, Marlia, SP, Brasil. cAluno de Graduao em Medicina. Faculdade de Medicina de Marlia, SP, Brasil. dProfessor Assistente Doutor. Chefe do Servio de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Marlia, Marlia, SP, Brasil. eProfessor Assistente Doutor. Chefe do Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Marlia, Marlia, SP, Brasil. Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Marlia, Marlia, SP, Brasil.

informaes sobre o artigo


Histrico do artigo: Recebido em 25 de junho de 2012 Aceito em 12 de setembro de 2012 Palavras-chave: Doenas retinianas Escpula Fraturas do ombro Tromboembolismo

r e s u m o
Objetivo: As fraturas de escpula so entidades raras e que frequentemente cursam com complicaes respiratrias graves, geralmente associadas a contuses do tecido pulmonar. Os autores descrevem um caso raro de tromboembolismo arteriolar ocular causado por fratura multifragmentria do corpo escapular em paciente vtima de acidente automobilstico. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondncia: Faculdade de Medicina de Marlia, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Avenida Monte Carmelo, 800, Fragata, Marlia, SP, Brasil. CEP: 17519-030. E-mail: palacio@famema.br (E.P. Palacio)
0102-3616/$see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.09.009

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Severe ocular embolism associated with fracture of the scapula. Case report. a b s t r a c t
Keywords: Retinal diseases Scapula Shoulder fractures Thromboembolism Objective: Scapula fractures are rare entities and occur along with severe respiratory complications, usually associated with lung tissue injuries. The authors describe a rare case of eye arteriolar thromboembolism due to scapular body fracture in a patient victim of a car accident. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduo
As fraturas de escpula so entidades incomuns, representam 0,4% a 1% de todas as fraturas 1,2 e esto associadas a traumatismos, diretos ou indiretos, de alta energia. O diagnstico pode no ser imediato, o que, muitas vezes, pode culminar em severas consequncias para o paciente, uma vez que tais traumas podem estar associados a contuses pulmonares graves.3,4 O quadro clnico caracterstico, com impotncia funcional e membro superior aduzido contra a parede torcica, alm de dor de grande intensidade palpao da topografia escapular. O sinal de Comolli edema triangular na face posterior do trax, sobre a escpula est frequentemente presente.5 O exame radiogrfico imperativo. Radiografias nas incidncias ntero-posterior verdadeira, perfil escapular e perfil axilar, quando bem feitas, so, na maioria das vezes, suficientes para se fechar o diagnstico de fratura. A tomografia computadorizada tem seu lugar, sobretudo quando h suspeita de envolvimento da superfcie articular glenoidal ou para planejamento cirrgico.6 A escpula, embora seja um osso desprovido de um canal medular verdadeiro, quando fraturada, perfeitamente capaz de liberar mbolos gordurosos, como qualquer osso longo, e pode causar as mesmas funestas consequncias.

No segundo dia de internao, horas antes da alta hospitalar, o paciente queixou-se de dor ocular e diminuio da acuidade visual bilateralmente. Sequencialmente iniciou quadro de hiperemia subconjuntival (fig. 3), com rebaixamento, ainda maior, da acuidade visual. Foi solicitada avaliao oftalmolgica de urgncia, que, por exame de fundo de olho, verificou edema e hemorragia retiniana. Feitas ento, por aquela especialidade, retinografia (fig. 4) e angiografia fluorescenica (fig. 5), verificaram-se manchas algodonosas (esbranquiadas), ocluses pr-capilares e focos hemorrgicos peripapilares, achados compatveis com a enfermidade oftalmolgica obstrutiva denominada retinopatia de Purtscher. Prescrito prednisona (60mg/dia, oral) por oito semanas, o paciente evoluiu com boa recuperao da acuidade visual, porm no total. Permanece atualmente em acompanhamento oftalmolgico semestral em regime ambulatorial, sem previso de alta. A fratura escapular encontra-se satisfatoriamente consolidada.

Relato de caso
Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CAAE: 04181612.1.0000.5413). Paciente do sexo masculino, 43 anos, solteiro, trabalhador rural, vtima de capotamento automobilstico. Foi trazido ao Pronto-Socorro do Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina de Marlia com relato de dor intensa na regio da cintura escapular direita e em hemitrax ipsilateral. Sem alteraes quanto ao protocolo ATLS. Durante o exame ortopdico, apenas ratificou as queixas lgicas iniciais. No exame radiolgico e tomogrfico apresentava fratura extraarticular, multifragmentria do corpo da escpula (AO/OTA: 09-A2.2) (figs. 1 e 2). Indicado o tratamento no cirrgico, o paciente foi imobilizado com suspensor de ombro e colocado em observao por 24 horas.

Figura 1 - Imagem radiogrfica em perfil escapular na qual se evidencia fratura do corpo da escpula.

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Discusso
As fraturas de escpula tm baixa incidncia provavelmente por suas caractersticas anatmicas: bordas espessas, grande mobilidade e capacidade de recuo, alm de sua localizao entre camadas musculares. So necessrios traumas de energia considervel para que possam ocorrer. No caso em questo, alm das queixas clnicas de dor localizada, dficit funcional e exames de imagem Figura 2 - Imagem de reconstruo tomogrfica em 3D na qual se evidencia fratura multifragmentria do corpo da escpula. comprobatrios da fratura multifragmentria, chamou-nos a ateno a sbita queixa de dor ocular associada diminuio da acuidade visual, em paciente hgido, seno pela fratura escapular. Embora, tecnicamente, qualquer osso possa liberar mbolos gordurosos quando fraturados, a grande maioria desses raramente cursa com repercusses clnicas verdadeiras. Os profissionais ortopdicos, acostumados s rotinas das salas de emergncias, so cientes dos altos ndices de ocorrncia de tromboembolismo gorduroso, associados a casos de fraturas de ossos longos, como as de fmur ou tbia. Essas so reais e devem ser antecipadas. Contudo, dificilmente pensa-se em tal situao em se tratando de uma fratura escapular. No caso em questo, h que se considerar tambm outro ponto de grande importncia, que foge ao padro descrito Figura 3 - Imagem do derrame subconjuntival bilateral, 20 horas aps a fratura escapular. pela literatura: o local de ocorrncia da obstruo. Na prtica ortopdica, bastante comum a ocorrncia de ocluses vasculares pulmonares e cerebrais. Contudo, no identificamos relatos, nas diversas bases de dados osteomusculares, de origem nacional, sobre obstruo das arterolas retinianas por fraturas. Este o primeiro caso descrito. A retinopatia de Purtscher uma doena pouco descrita, mesmo na rea oftalmolgica, que apresenta mecanismo fisiopatolgico controverso. Embora sua associao ao tromboembolismo gorduroso seja irrefutvel, a enfermidade foi inicialmente associada a leses vasculares por causa de traumas cranianos graves. Contudo, mais recentemente tem sido descrita em associao com leses por air bags e pela prtica de bungee jumping.7 Figura 4 - Exame de retinografia, que evidencia imagens esbranquiadas, do tipo algodonosas, tpicas da retinopatia de Purtscher. caracterizada na fundoscopia de olho por manchas algodonosas, edema de retina e mcula associados a hemorragias superficiais.7,8 O consenso que h a ocorrncia de um mbolo gorduroso, que leva ocluso arteriolar e, consequentemente, a um infarto da microvasculatura na camada das fibras nervosas retiniana. A principal queixa dos pacientes a dor ocular associada perda da acuidade visual, ambas com intensidades variveis. Essas podem surgir aps algumas horas, ou at mesmo dias, do trauma inicial. Deve-se salientar que a anamnese e o exame fsico, quando bem feitos, so suficientes para se firmar o provvel diagnstico. temerrio e desnecessrio indicar o tratamento com antiagregante plaquetrio frente a toda e qualquer fratura, seja de escpula, esterno ou cabea do rdio, no intuito de prevenir tais quadros. Contudo, o mdico ortopedista no deve Figura 5 - Exame de angiografia fluorescenica, que evidencia ocluso peripapilar, presente na retinopatia de Purtscher. se furtar a valorizar as queixas de seus pacientes, ainda que essas digam respeito a outras especialidades.

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Conflitos de interesse
Os autores declaram que no h conflitos de interesse na feitura deste trabalho, conforme Resoluo n 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina.

R efer ncias

1. Wilson PD. Experience in the management of fractures and dislocations (based on an analysis of 4390 cases) by staff of the Fracture Service MGH, Boston. Philadelphia: JB Lippincott; 1938. 2. Newell ED. Review of over 2,000 fractures in the seven years. South Med J. 1927;20:644-8.

3. Fischer RP, Flynn TC, Miller PW. Scapular fractures and associated major ipsilateral upper-torso injuries. Curr Concepts Trauma Care. 1985;1(1):14-6. 4. Thompson DA, Flynn TC, Miller PW, Fischer RP. The significance of scapular fractures. J Trauma. 1985;25(10):974-7. 5. Landi A, Schoenhuber R, Funicello R, Rasio G, Esposito M. Compartment syndrome of the scapula. Definition on clinical, neurophysiological, and magnetic resonance data. Ann Chir Main Memb Super. 1992;11(5):383-8. 6. McAdams TR, Blevins FT, Martin TP, DeCoster TA. The role of plain films and computed tomography in the evaluation of scapular neck fractures. J Orthop Trauma. 2002;16(1):7-11. 7. Medeiros HAG, Medeiros JEG, Caliari LC, Silva JF. Retinopatia de Purtscher e Purtscher-like. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(2):114-19. 8. Rodrigues KFP, Garcia CAA, Querido VP, Segundo PS. Retinopatia de Purtscher-like e pancreatite aguda. Rev Bras Oftalmol. 2008;67(2):93-6.