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www.rbo.org.br

Artigo Original

Enxerto ideal para ligamento cruzado anterior: correlac o em ressonncia magntica entre LCA, isquiotibiais, tendo patelar e tendo quadrceps
Fabiano Kupczik a , Marlus Eduardo Gunia Schiavon b , Bruno Sbrissia b , Rodrigo Caldonazzo Fvaro b e Rafael Valrio c,
a

Mestre em Cirurgia, Ortopedista e Chefe do Grupo do Joelho do Hospital Universitrio Cajuru, Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUC-PR), Curitiba , PR, Brasil b Ortopedista do Grupo do Joelho do Hospital Universitrio Cajuru PUC-PR, Curitiba , PR, Brasil c Mdico Residente de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitrio Cajuru PUC-PR, Curitiba, PR, Brasil

informaes sobre o artigo

Histrico do artigo: Recebido em 13 de setembro de 2012 Aceito em 7 de novembro de 2012 Palavras-chave: Anatomia Espectroscopia de ressonncia magntica Ligamento cruzado anterior

r e s u m o
Objetivos: Mensurar em exames de ressonncia magntica (RM) o tamanho da origem, a inserc o e o comprimento do ligamento cruzado anterior (LCA) e seus possveis enxertos para cirurgia de reconstruc o em caso de leso. Alm desse, fez-se o cruzamento estatstico entre os dados para testar a hiptese de relac o proporcional entre essas medidas anatmicas. Materiais e mtodos: Foram feitos 52 exames de RM entre 2008 e 2011 e avaliados de maneira aleatria em um estudo epidemiolgico longitudinal retrospectivo. Para a mensurac o da largura do LCA foi usado o corte coronal oblquo, para o comprimento o corte sagital, para a inserc o tibial o corte coronal e para a inserc o femural o corte coronal oblquo. Resultados: O dimetro mdio do LCA foi de 4,80 mm (3,1-8,3 mm) e o comprimento de 3,8 cm (2,85-4,5 cm). A origem variou entre 9,7 mm e 15,4 mm. A inserc o mdia na tbia foi de 13,3 mm. O dimetro mdio do semitendneo foi de 4,38 mm e o dimetro mdio do grcil de 3,42 mm. O quadrceps apresentou dimetro de 7,67 mm e comprimento de 35,34 mm e o tendo patelar 4,54 mm de dimetro e 26,62 mm de comprimento mdio. Concluso: Os dados obtidos fornecem informac es pr-operatrias importantes para o cirurgio, facilitam o planejamento pr-operatrio, apresentam opc es viveis e evitam enxertos inadequados. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Trabalho realizado no Hospital Universitrio Cajuru, Pontifcia Universidade Catlica do Paran, Curitiba, PR, Brasil. Autor para correspondncia: Av. So Jos, 300, Cristo Rei, Curitiba, PR. CEP 80050-350. E-mails: valerio rafael@hotmail.com, fabkup@hotmail.com (R. Valrio).

0102-3616/$ see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2012.11.003

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ACL ideal graft: MRI correlation between ACL and humstrings, PT and QT a b s t r a c t
Keywords: Anatomy Anterior cruciate ligament Magnetic resonance spectroscopy Objective: The objective of this study was to measure in MRI scans, the size of the origin, insertion and length of the anterior cruciate ligament and possible graft for reconstruction surgery in case of injury. Besides this, there was a cross between statistical data to test the hypothesis of proportional relationship between these anatomical extent. Materials and methods: 52 MRI examinations performed between 2008 and 2011, valued at random in a longitudinal retrospective epidemiological study. To measure the width of the ACL was used coronal oblique to the length of the sagittal section, for inserting the tibial coronal femoral insertion and was also used oblique coronal section. Results: The average diameter of the ACL was 4.80 mm (3.1 to 8.3 mm), a length of 3.8 cm (2.85 to 4.5 cm). The origin ranged from 9.7 mm to 15.4 mm. The average insertion on the tibia was 13.3 mm. The average diameter of the semi-tendinous was 4.38 mm and the average diameter was 3.42 mm gracilis. The quadriceps presented diameter of 7.67 mm, a length of 35.34 mm and 4.54 mm patellar tendon diameter and 26.62 mm in average length. Conclusion: These data provide important information for the pre operative surgeon, facilitating preoperative planning and providing viable alternatives and avoiding inadequate grafts. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduc o
Por causa da elevada incidncia de suas leses na populac o, o ligamento cruzado anterior (LCA) tem sido objeto de muitos estudos contemporneos.17 Ele faz a func o de principal estabilizador para translac o anterior da tbia e tem participac o secundria na restric o da rotac o interna do joelho.3,4,8 O LCA tem origem na porc o posterior do cndilo femural lateral, apresenta um curso intrarticular e extrassinovial e insere-se lateral e anteriormente espinha tibial medial. O modelo mais aceito hoje o de duas bandas, criado por Girgis et al.,6 no qual uma banda ntero-medial (AM) emerge mais proximal e posteriormente ao fmur, enquanto a banda pstero-lateral (PL) mais distal e anterior. As bandas so torcidas em seu trajeto no intercndilo e a inserc o na tbia segue a ordem que lhes d o nome: ntero-medial para AM e pstero-lateral para PL. Em func o da instabilidade provocada por sua leso e das possveis comorbidades consequentes a sua ruptura, como leso condral, meniscal e possivelmente osteoartrose precoce, o tratamento preconizado cirrgico, com a reconstruc o ligamentar.9,10 Atualmente, diversas fontes de enxerto tm-se mostrado ecazes na reconstruc o do LCA e a escolha pelo enxerto ideal individualizada no perl do paciente e sua leso, alm da experincia pessoal do cirurgio. Enxertos derivados do tendo quadricipital e dos exores surgiram como opc o ao enxerto patelar aps estudos relacionados a dor anterior no joelho e comorbidades do stio doador.1114 A escolha do enxerto ideal ainda controversa e a literatura demonstra que um dos principais fatores na tomada de deciso a largura nal do enxerto. Enxertos com largura menor do que 7 mm tendem a falhar com maior facilidade, enquanto enxertos mais largos so mais seguros.12,13,15

Alguns estudos tm tentado demonstrar possveis fatores preditores para o dimetro dos enxertos habitualmente usados em cirurgias de reconstruc o entre a mensurac o do LCA.12,1619 Em nossa reviso na literatura no encontramos qualquer artigo que tentasse estabelecer alguma relac o entre as caractersticas do LCA com os seus possveis enxertos. O primeiro objetivo deste trabalho mensurar em exames de ressonncia magntica o tamanho da origem, da inserc o e do comprimento do ligamento cruzado anterior na populac o de Curitiba. Tambm foram mensurados os possveis enxertos para reconstruc o do LCA. O segundo objetivo deste estudo fazer o cruzamento entre esses dados e testar a hiptese de relac o proporcional entre as medidas do LCA e seus possveis enxertos.

Materiais e mtodos
Aps aprovac o do Comit de tica por meio do site Plataforma Brasil sob o nmero do Certicado de Apresentac o para Apreciac o tica (CAAE) 01338212.5.0000.0100, coletamos exames feitos entre novembro de 2011 e janeiro de 2012. Foram revisados 52 exames de ressonncia magntica feitos entre 2008 e 2011 em um estudo epidemiolgico longitudinal retrospectivo. Critrios de incluso: (1) Pacientes esqueleticamente maduros e com idade inferior a 40 anos; (2) Ausncia de leses ligamentares ou degenerativas prvias. Critrios de excluso: (1) Pacientes com se aberta; (2) Cirurgia prvia; (3) Leso ligamentar prvia; (4) Hiperfrouxido ligamentar; (5) Doenc as degenerativas; (6) Uso contnuo de corticoides; (7) Hipoplasia intercondilar (largura do fmur distal/fossa condilar < 0,2). As variveis deste trabalho foram mensuradas em exames de ressonncia magntica por um nico mdico radiologista. Para tanto foi usado um Siemens Magnetom Avanto 1.5t .

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Figura 1 Mensurac o da largura do LCA (A); Mensurac o do comprimento do LCA (B); Mensurac o da inserc o tibial do LCA (C); Mensurac o da origem femural do LCA (D).

Todos os exames foram feitos com a tcnica de densidade de prtons com supresso de gordura. Para a mensurac o da largura do LCA foi usado o corte coronal oblquo. Foram trac adas duas linhas paralelas, uma no incio e uma no m do intercndilo, e uma linha perpendicular a elas. A medida era obtida da largura do LCA na metade dessa linha perpendicular. Para o comprimento do LCA foi usado o corte sagital, que demonstrava o LCA em seu maior comprimento. Para a inserc o tibial do LCA foi usado o corte coronal, que demonstrava a maior espessura. Para a inserc o femural foi usado o corte coronal oblquo (g. 1). Os tendes do semitendneo e do grcil foram medidos no seu maior dimetro no plano axial com o uso como nvel de corte do epicndilo medial (g. 2). Para a mensurac o do comprimento ltero-lateral do tendo quadricipital foi usado o corte axial em um nvel de corte de 3 cm proximal sua inserc o patelar. O dimetro nteroposterior do tendo foi mensurado no corte sagital com o uso do mesmo nvel de corte (g. 3).

Figura 2 Mensurac o da largura dos tendes do semitendneo e do grcil.

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Figura 3 Mensurac o do comprimento ltero-lateral do tendo quadricipital (A); Mensurac o do dimetro ntero-posterior do tendo quadricipital (B).

Para a mensurac o do comprimento ltero-lateral do tendo patelar foi usado o corte axial, com nvel de corte na metade do comprimento do tendo. O dimetro nteroposterior do tendo foi mensurado no corte sagital com o uso do mesmo nvel de corte. O comprimento do tendo foi mensurado no corte sagital, que demonstrava seu maior comprimento (g. 4).

Metodologia estatstica
Para a investigac o da associac o linear entre variveis estimou-se o coeciente de correlac o de Pearson e se considerou essa estimativa como evidncia para avaliac o da hiptese de correlac o nula na populac o. Valores de p menores do que 0,05 indicaram signicncia estatstica.

A mdia de dimetro do semitendneo foi de 4,38 mm, com variac o de 3,4 a 7,2 mm. O dimetro mdio do grcil foi de 3,42 mm, com variac o de 2,4 a 4,9 mm. Com relac o ao quadrceps, o dimetro foi de 7,67 mm, com variac o de 5,5 a 9,9 mm. O dimetro do tendo patelar mdio foi de 4,54 mm, com variac o de 3,5 a 6,6 mm. O comprimento do tendo quadrceps foi de 35,34 mm, com variac o de 26,9 a 45,8 mm. J o tendo patelar apresentou um comprimento mdio de 26,62 mm, com variac o de 22,4 a 35,7 mm.

Correlac o de dados
Os coecientes de correlac o entre as medidas do LCA e os tendes semitendneo e grcil esto expressos na tabela 1. Os coecientes de correlac o entre as medidas do LCA e o tendo patelar esto expressos na tabela 2.

Resultados
Foram examinados 52 estudos de ressonncia magntica que abrangeram 31 homens e 21 mulheres. A mdia de idade dos pacientes foi de 28 anos, com variac o de 18 a 36 anos. Para avaliac o da associac o linear entre pares de variveis foi estimado o coeciente de correlac o de Pearson entre as variveis sob avaliac o. Para cada par de variveis testouse a hiptese nula de correlac o linear igual a zero versus a hiptese opcional de correlac o linear diferente de zero. Na sequncia so apresentadas as estimativas dos coecientes estimados, bem como os valores de p dos testes estatsticos. A mdia de largura (dimetro) do LCA no terc o mdio do intercndilo foi de 4,80 mm (3,1-8,3 mm). O comprimento mdio do LCA nos cortes sagitais foi de 3,8 cm (2,85-4,5 cm). A origem do LCA variou de 9,7 mm a 15,4 mm, com mdia de 12,3 mm. A inserc o mdia do LCA na tbia foi de 13,3 mm, com variac o de 9,1 a 17,5 mm.

Tabela 1 Correlac o do LCA com os tendes do semitendneo e do grcil

Varivel LCA fmur Semitendneo Grcil LCA tbia Semitendinoso Grcil LCA largura Semitendinoso Grcil LCA comprimento Semitendinoso Grcil LCA, ligamento cruzado anterior. Coef. correl. Valor de p

0,317 0,364

0,022 0,008

0,064 0,072

0,654 0,611

0,119 0,122

0,400 0,390

0,346 0,334

0,012 0,015

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Figura 4 Mensurac o do comprimento ltero-lateral do tendo patelar (A); Mensurac o do dimetro ntero-posterior do tendo patelar (B); Mensurac o do comprimento do tendo patelar (C).

Os coecientes de correlac o entre as medidas do LCA e o quadrceps esto expressos na tabela 3.

Discusso
Ao correlacionar as medidas do LCA na populac o avaliada no estudo, encontramos os valores de comprimento mdio de 38,13 mm (28,5-45), origem femural mdia de 12,31 mm (9,715,4) e inserc o tibial mdia de 13,30 mm (9,1-17,5). Nenhum trabalho avaliou exatamente as mesmas medidas que este estudo, mas Dienst et al.4 encontraram os valores de comprimento mdio de 32 mm, com variac o de 22 a 41, e largura na origem femural com variac o de 7 a 12 mm. Duthon et al.7 encontraram tamanho mdio do LCA de 30 mm (7-12), origem femural entre 11-24 mm e inserc o tibial entre 8-12 mm. J o estudo de Zantop et al.20 encontrou o valor mdio da origem femural de 11 mm e a inserc o tibial aproximada de 13,2 mm. Na tentativa de buscar fatores preditores para os possveis enxertos usados em reconstruc o do ligamento cruzado anterior, alguns trabalhos tm se destacado na literatura.12,1619

Xie et al.17 analisaram 235 chineses para buscar uma correlac o entre fatores antropomtricos, atividade esportiva, idade e gnero e as medidas de comprimento e dimetro dos tendes exores. Encontraram que a correlac o mais importante que ocorre entre dimetro e comprimento do semitendneo e do grcil com altura, gnero e peso do indivduo. Na mesma linha de pesquisa, Tuman et al.18 zeram um estudo de coorte com 106 pacientes e concluram que a altura o fator predisponente mais importante para o dimetro dos exores, principalmente nas mulheres. O estudo de Bickel et al.21 encontrou correlac o importante entre as reas somadas ST e G com valores acima de 18 mm2 em cortes axiais de ressonncia nuclear magntica (RNM). Segundo eles, esse valor proporcionar um enxerto suciente em 88% dos casos. Em um estudo com o uso de imagens de ressonncia magntica na tentativa de predizer o tamanho do enxerto dos tendes exores, Wernecke et al.16 recomendam uma rea de 10 mm2 para o tendo do grcil e 17 mm2 para o tendo do semitendneo a considerar-se um enxerto qudruplo.

Tabela 2 Correlac o LCA e tendo patelar

Varivel LCA fmur T. patelar LL T. patelar AP LCA tbia T. patelar LL T. patelar AP LCA largura T. patelar LL T. patelar AP LCA comprimento T. patelar LL T. patelar AP Coef. correl. Valor de p

Tabela 3 Correlac o LCA e tendo do quadrceps

Varivel LCA fmur Quadrceps LL Quadrceps AP LCA tbia Quadrceps LL Quadrceps AP LCA largura Quadrceps LL Quadrceps AP LCA comprimento Quadrceps LL Quadrceps AP Coef. correl. Valor de p

0,438 0,283 0,233 0,173 0,415 0,099 0,451 0,476

0,001 0,042 0,096 0,221 0,002 0,487 0,001 < 0,001

0,223 0,272 0,082 0,269 0,367 0,309 0,094 0,370

0,113 0,051 0,563 0,053 0,007 0,026 0,510 0,007

AP, ntero-posterior; LCA, ligamento cruzado anterior; LL, lterolateral.

AP, ntero-posterior; LCA, ligamento cruzado anterior; LL, lterolateral.

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No encontramos na literatura trabalhos que tentassem relacionar as caractersticas do LCA com seus possveis enxertos em exames de RNM. No existe um padro recomendado para altura do corte usado na mensurac o dos possveis enxertos para o ligamento cruzado. Na literatura encontramos estudos que usam os mesmos cortes, no entanto com pontos de referncia ou nveis divergentes.11,12,16,22 Para mensurac o dos tendes exores, Wernecke et al.16 usaram a porc o mais saliente do epicndilo medial como ponto de referncia para o corte axial, Ericksson et al.11 usaram um corte a 5 cm da articulac o do joelho e Bickel et al.,21 em seu estudo que envolveu adolescentes, usaram a linha sria como ponto de referncia. Por m, Rispoli et al.22 usaram o polo superior da patela como parmetro para seu corte axial. Em nosso estudo usamos como referncia o epicndilo medial, no mesmo contexto de Wernecke et al.16 Na mensurac o do tendo patelar empregamos o mesmo corte usado por Kartus et al.,12 que tm como referncia o ponto intermedirio entre o polo inferior da patela e a tuberosidade anterior da patela (TAT). Com relac o ao quadrceps, no foi possvel a mensurac o de seu comprimento por causa do fato de que os exames avaliados no dispunham de cortes proximais da coxa, local de sua origem. Estabelecemos um ponto de referncia a 3 cm de sua inserc o na patela para sua avaliac o por acreditar que o limite proximal muscular e no existe ponto preciso. Em nosso estudo a caracterstica morfolgica do LCA que isoladamente mostrou a maior correlac o com os possveis enxertos foi o comprimento do LCA. No entanto, no teve correlac o com a largura do ltero-lateral do tendo do quadrceps. Considerando a individualidade de cada possvel enxerto, encontramos resultados interessantes. Os tendes exores apresentam coecientes de correlac o fortes com a inserc o do LCA no fmur e seu comprimento. No entanto, a inserc o tibial e a largura do LCA no intercndilo no demonstraram correlac o. Para o tendo patelar, os padres mais dedignos tambm foram a origem femural e o comprimento do LCA. Esse ltimo parmetro o que melhor presume o dimetro ntero-posterior do tendo. Para o dimetro ltero-lateral os coecientes de origem femural e comprimento so equivalentes. Tanto a inserc o do LCA quanto a sua largura no intercndilo no evidenciaram correlac o. O tendo quadricipital demonstrou uma relac o importante com a largura do LCA no intercndilo. Essa varivel foi um bom indicador tanto para seu dimetro ltero-lateral (maior correlac o) quanto para o ntero-posterior. No entanto, o comprimento do LCA a varivel com maior correlac o com o dimetro ntero-posterior. A pesquisa dos fatores preditores de enxerto um campo ainda a ser explorado em nosso meio. Acreditamos que a individualizac o de cada caso com diferentes variveis, com a soma dos dados antropomtricos com os da RNM, pode nos guiar numa escolha de enxerto mais precisa e de menor risco. Necessitamos de trabalhos com casusticas maiores.

Concluso
Os valores das medidas encontradas na populac o estudada foram semelhantes aos valores encontrados na literatura, tanto em comprimento quanto em origem e inserc o. Acreditamos que num exame de ressonncia magntica com cortes rotineiros a melhor forma de predizer o dimetro dos tendes exores e do tendo patelar pelo comprimento do LCA. A largura do LCA o melhor preditor para o tendo do quadrceps. O comprimento do LCA a caracterstica isolada que tem maior correlac o com os possveis enxertos e a inserc o tibial no um parmetro convel. Nossos dados provm informac es pr-operatrias importantes para o cirurgio, facilitam o planejamento properatrio, fornecem opc es viveis e evitam enxertos inadequados.

Conitos de interesse
Os autores declaram no haver conitos de interesse.

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